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Les méthodes d’apprentissage de l’accès veineux central sous échographie :

Que retenir à propos de la voie sus-claviculaire

7èmesjournées Charleroi-Reims

Présenté et soutenu par Nathalie ZAVISIC,

le samedi 24 novembre 2012

Les méthodes d’apprentissage de l’accès veineux central sous échographie : Que retenir à propos de la voie sus-claviculaire.7èmesjournées Charleroi-Reims

Introduction

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Intérêts de l’échographie pour la pose des accès vasculaires centraux

Techniques de ponction

Apprentissage et simulation

Approche du confluent de Pirogoff par voie sus-claviculaire

Présentation de l’étude


Introduction

� En France, il est posé chaque année plus de 300.000 cathéters centraux.

� L’ apprentissagede ce geste technique est incontournable dans la pratique de l’anesthésie-réanimation.

� La pose d’une voie veineuse centrale est un acte invasif qui est associé dans 5 à19 % des cas à des complications mécaniques sévères.

� L’enseignement classique des procédures techniques aux internes novices est réalisé par le mode du compagnonnagequi est construit en trois étapes

� La simulationpour l’apprentissage de procédures techniques est un outil pédagogique pertinent pour appréhender la formation à la coordination gestuelle et à la dextérité requise pour la ponction échoguidée. Elle permet par ailleurs, une réflexion sur l’éthique de l’apprentissage.

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Intérêt de l’échographie

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� Elle augmente le succès à la ponction

� Elle diminue le nombre de ponctions

� Elle diminue le taux d’échecs

� Elle diminue le taux de complications

� Elle permet de détecter des variations anatomiques,

Supériorité de la technique de ponction échoguidée vs la ponction à l’aveugle

Supériorité de la technique de ponction échoguidée vs la ponction à l’aveugle


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18 études randomisées 1646 patients

18 études randomisées 1646 patients


L’échographie est un « gold standard » pour la pose des accès vasculaires centraux

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� Agency for Healthcare Research and QualityUltrasound Guidance of Central Vein Catheterization. 2001

� American College of Surgeons. Statement on recommendations for uniform use of real-time ultrasound guidance for placement of central venous catheters. 2008

� Recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society of CardiovascularAnesthesiologists. 2011

� World Conference on Vascular Access. International evidence-based recommendations on ultrasound-guidedvascular access. 2012


Recommandations anglaises du N.I.C.E. 2002

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Plans de coupe en imagerie vasculaire

Coupe longitudinale « long axis »Coupe longitudinale « long axis » Coupe transversale « short axis »Coupe transversale « short axis »

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Approche hors du plan « out-of-plane »

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Intérêt lorsqu’il existe des structures vitales adjacentes à éviterIntérêt lorsqu’il existe des structures vitales adjacentes à éviter

French et al., Anaesthesia


Approche dans le plan « in plane »

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Approche pertinente lorsque le risque principal est de traverser la paroi inférieure de la veine

French et al., Anaesthesia


Une erreur à éviter ..

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Bobbia X. JMARU 2007

Mapar 2005


La forme de l’information détermine son niveau de rétention ..

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PassifPassif

ActifActif

Les gens se souviennent :Les gens se souviennent :


La simulation : un outil pédagogique à part entière !

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Il existe différents supports de simulation pour l’apprentissage en médecine :

� Simulation procédurale : « Part Task Trainer »� De haute fidélité� De basse fidélité ou fantômes

� Simulateurs haute fidélité « pleine échelle »� Réalité virtuelle basée sur des interfaces d’écran� Patient simulé ou patient standardisé� Programmes informatiques� Simulateurs tactiles

Ils permettent :

� Entraînement aux situations critiques� Amélioration des performances individuelles et collectives � Apprentissage de gestes techniques� Contribuent à la sécurité des soins


Simulation procédurale

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500 euros500 euros

5 €5 €

1500 €1500 €


Rappels d’anatomie

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Confluent de PirogoffConfluent de Pirogoff

Ponction dans l’angle clavi-sterno-mastoïdien

Ponction dans l’angle clavi-sterno-mastoïdien


A propos de la voie sus-claviculaire: selon des repèresanatomiques

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Décrite en 1965 par Yoffa, sa description initiale est basée sur des repères anatomiques pour la ponction, elle consiste en une ponction percutanée au niveau de l’angle clavi-sterno-mastoidien. Dans l’étude princeps le taux de succès dû a cette voie est de 97,7% et le taux de complications est de 0,8%.

�L’étude randomisée prospective de Dronen et al. inclut 76 patients, compare la voie sus- et sous-claviculaire. Le taux de succès et le taux de complications sont comparables dans les deux groupes. Le taux de malposition de cathéter est plus élevé pour la voie sous-claviculaire.�L’étude de Sterner et al. inclut 500 patients, résultats similaires.�En 2011, paraît une étude prospective randomisée monocentrique qui compare les voies sus et sous-claviculaire et la voie jugulaire interne. Les résultats démontrent que le taux de succès et de complications pour cette voie d’abord sont comparables aux deux autres voies.

Connaissance des différentes voies d’abords est la clef de voûte pour le succès de pose des cathéters veineux centraux

Connaissance des différentes voies d’abords est la clef de voûte pour le succès de pose des cathéters veineux centraux


Dissection du confluent de la région sus-claviculaire

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Muscle sterno-cléido-mastoïdien

Muscle sterno-cléido-mastoïdien

Confluent de PirogoffConfluent de Pirogoff

PlèvrePlèvre

Dissection par voie sus-claviculaire, accès au confluent de Pirogoff. Par le Pr M. Labrousse. Laboratoire d’Anatomie de la Faculté de médecine de Reims


Intérêt de la voie sus-claviculaire

� La veine est en position superficielle par rapport à la peau

� Le tronc veineux brachio-céphalique est de calibre large

� La partie terminale de la veine sous-clavière et le confluent de Pirogoff sont fixés par des fascias adjacents, pas de changement de position anatomique lors de la ponction

� Evite l’ombre échographique réalisée par la clavicule lors de la ponction par voie sous-claviculaire

� Empêche le « pinch-off syndrome » décrit pour la voie sous-clavière

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A propos de la ponction échoguidée de la voie sus-claviculaire

� En 2001, paraît un « case report » sur la pose échoguidée de deux cathéters par voie sus-claviculaire auprès de patients en insuffisance rénale chronique.

� En mars 2011, l’équipe de Breshan et al. publie une étude prospective sur la ponction échoguidée par voie sus-claviculaire du confluent de Pirogoff. Ils incluent 35 enfants. Taux de succès de 100%.

� En novembre 2011, l’équipe de Rhondali et al. évalue l’approche sus-claviculaire de la veine sous-clavière. Ils incluent 42 enfants. Taux de succès de 100%.

� En 2012, l’équipe de Breshan et al. publie une analyse rétrospective portant sur la pose de 183 cathéters par voie sus-claviculaire chez des enfants de moins de 10 kilogrammes. Taux de succès est de 98,9 %.

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Ponction par voie sus-claviculaire

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JI

A

JI

Artère sous-clavière

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Confluent de Pirogoff par voie sus-claviculaire

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Confluent de Pirogoff


Pose échoguidée d’un cathéter central par voiesus-claviculaire

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Objectif de l’étude

� Evaluer l’intérêt et la pertinence d’une formation à la ponction échoguidée construite en différentes étapes, de durée brève

� Formation délivrée à huit internes d’anesthésie-réanimation n’ayant pas d’expérience dans la pratique de voies veineuses centrales sous échographie

� Voie d’abord : approche sus-claviculaire de la veine sous-clavière/confluent de Pirogoff.

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Première partie de l’étude : Quatre étapes

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Modèle en agar-agar,cuisse de dinde,

mannequin

Modèle en agar-agar,cuisse de dinde,

mannequin

� Rappels d’anatomie vasculaire de la région cervicale

� Principes de ponction sous échographie

� Présentation vidéo de la ponction par voie sus-claviculaire

Cours théoriqueCours théorique

� Entraînement à la sono-anatomie sur patient simulé.

� Apprentissage des réglages de l’échographe

� Orientation de la sonde

� Reconnaissance des structures vasculaires cervicales et du confluent de Pirogoff

Sono-anatomieSono-anatomie

� Cathéters programmés, en dehors du contexte de l’urgence, hors période de garde

� Deux tentatives de ponction par interne avant la reprise de la main par un sénior4 ponctions sur

le vivant

4 ponctions sur le vivant


Résultats : Données concernant la population étudiée

� 34 patients consécutifs ont été inclus. Deux patients ont du être exclus de l’étude car le confluent n’était pas identifiable en échographie. Ont été inclus 10 femmes et 22 hommes.

� Indication des cathéters centraux :

� Ont été posés : 11 cathéters tunnélisés, 4 cathéters d’hémofiltration et 16 cathéters simple ou double voie.

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Résultats : Critère de jugement principal

� Le succès était défini par la présence d’un reflux sanguin veineux.

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Résultats : Evolution du taux de succès

� Taux de succès inférieur lors de la quatrième ponction vs. la première ponction séniorisée.

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Résultats : Concernant le taux d’échec

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Taux d’échecTaux d’échec

� 1 échec toutes voies d’abords confondues

� 3 échecs de montée du guide

� 1 agitation du patient

� 1 complication empêchant la visualisation du confluent de Pirogoff

� 1 échec toutes voies d’abords confondues

� 3 échecs de montée du guide

� 1 agitation du patient

� 1 complication empêchant la visualisation du confluent de Pirogoff

ComplicationsComplications � 2 ponctions artérielles � 2 ponctions artérielles


Résultats : Données concernant la qualité et l’utilité dela formation délivrée

� Les différentes étapes de la formation sont complémentaires.

� L’apprentissage d’une procédure technique peut se faire à partir de différents moyens pédagogiques

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50 % des internes auraient augmenté le nombre de ponctions séniorisées

50 % des internes auraient augmenté le nombre de ponctions séniorisées


Résultats : Concernant la place de la simulation

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Intérêt pédagogique de la simulationIntérêt pédagogique de la simulation


Résultats : Concernant la ponction par voie sus-claviculaire

� La reconnaissance du confluent de Pirogoff n’est pas l’étape la plus difficile

� La difficulté principale est la coordination gestuelle nécessaire à la réalisation d’une ponction échoguidée

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Discussion

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Importance de l’apprentissage

de la coordination

gestuelle pour les procédures techniques

Importance de l’apprentissage

de la coordination

gestuelle pour les procédures techniques

D’après Sites et al.. Figure empruntée au Pr M. Carles


Discussion

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−

+_

� Variabilitéinter-individuellede l’apprentis-sage

� Trop faible nombre de ponctions séniorisées

� Variabilitéinter-individuellede l’apprentis-sage

� Trop faible nombre de ponctions séniorisées

D’après Sites et al.. Figure empruntée au Pr M. Carles


Discussion

� Comment optimiserla performance et la qualité de l’apprentissage de la ponction échoguidée

� Quels sont les modèles de simulation à utiliser

� Quellechronologie de l’apprentissage pour des internes en début de cursus

� Quelle voie d’abord est à privilégier pour l’apprentissage de l’échographie d’internes novices en échographie

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Limites de l'étude

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Formation délivrée de durée trop courte.D’après l’équipe de Oliveira et al. le nombre de ponctions nécessaires pour orienter correctement l’aiguille dans le plan et pouvoir ponctionner une cible placée dans un modèle est nettement supérieur.

Il n’existe pas de données de la littérature comparables concernant les temps de ponctions.

Le faible nombre de ponctions séniorisées ne permet pas de construire une courbe d’apprentissage.

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CONCLUSION

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Réflexion sur les moyens pédagogiques les plus pertinents. La simulation est une méthode pédagogique d’intérêt dont il reste à définir les modalités et le choix du support.

Reconnaissance du confluent de Pirogoff est facile. La difficulté est principalement due à l’acquisition de la coordination gestuelle lors de la ponction échoguidée

L’enseignement peut se faire par des supports qui sont complémentaires les uns des autres. Malgré l’apprentissage des connaissances théoriques et pratiques le compagnonnageau lit du malade reste indispensable.

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Les méthodes d’apprentissage de l’accès veineux central sous échographie :

Que retenir à propos de la voie sus-claviculaire

Tous mes remerciements envers le Dr DESRUENNES (Institut de Cancérologie Gustave Roussy, Villejuif) qui m’a transmis ses connaissances sur l’approche sus-claviculaire du confluent de Pirogoff et qui m’en a enseigné la technique de ponction.

MERCI DE VOTRE ATTENTION MERCI DE VOTRE ATTENTION

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