LES INFECTIONS OPPORTUNISTES AU COURS DU SIDA

Par Bonaventure NTACONAYIGIZE

DIU 2008

Bujumbura , le 10 Novembre 2008

Objectifs d’apprentissage

• A la fin de la formation, l’apprenant sera capable de:

- Reconnaître les principales infections opportunistes

- Pouvoir les prendre en charge- Appliquer les prévention primaire et

secondaire

Introduction• Les infections opportunistes (IO)

caractérisent une immunodéficience profonde.

• Elles sont le plus souvent inaugurales du sida dont elles déterminent la définition et la classification.

• Elles sont principalement responsables des décès liés aux sida.

• L ’introduction du traitement ARV a été associée à une diminution de décès et d ’incidence de IO.

Définition:

Ce sont des infections causées par des microorganismes qui n’auraient pas causé d’infections chez des personnes immuno compétentes

Plan

1. Infections courantes:Poumon : Pneumoystose, tubercculose Tube digestif : Cryptosporidiose, candidose, Peau : Kaposi, herpès Ganglions : Tuberculose, lymphome, mycobactéries Cerveau : Toxoplasmose, cryptoccocose, 2. Prévention

MANIFESTATIONS NEUROLOGOQUES : TOXOPLASMOSE CEREBRALES

Réactivation d’une infection ancienne à toxoplasma gondii

Circonstance d’apparition: Immuno dépression majeure CD4 moyenne : 50/mm3+++ Attention !!!: Diagnostic fréquent chez les patients non suivis, non connus VIH

MANIFESTATIONS NEUROLOGOQUES(Suite)

• Symptômes :

Contexte fébrile; Céphalées, déficit neurologique, crise comitiale; Encéphalite avec troubles de la conscience;►Très forte réduction de la prévalence avec la

trithérapie

AUTRES LOCALISATIONS DE LA TOXOPLASMOSE(Suite)

• Atteinte pulmonaire : rare, pneumopathie interstitielle.

• Atteintes cardiaques, musculaire: diagnostic histologique

► TTT: Pyriméthamine + sulfadiazine pdt 6 semaines ou cotrimoxazol IV 15 à 75 mg /kg/jr

MANIFESTATIONS NEUROLOGOQUES(Suite)

MENINGITE A CRYPTOCOQUE

• + La méningite à cryptocoque est présentant des manifestations neurologiques. (Moins de 100 CD4)

• Tableau clinique : d’installation progressive associant :

= Une fièvre modérée; = Signes méningés souvent discrets; = parfois uniquement des céphalées intermittentes

mais tenaces+++;

MENINGITE A CRYPTOCOQUE(Suite)

• Diagnostic : repose sur la mise en évidence de cryptococcus néofarmans dans le LCR:Soit après culture sur le milieu de Saboureau

, Soit à l’examen direct, après coloration à l’encre de chine, révélant des levures capsulées, réfringentes

Méningite à cryptococcose (Suite)

• Traitement= Amphotéricine B (fungizone)• Dose d’attaque: 0,5 à 0,7 mg /kg/jr pdt 6

semaines (42 jours). Ou Fluconazole ( Trifucan) 400 mg/jr per os pdt 12 semaines

• Entretien ( à vie): Triflucan = 200 mg per os /jr, Fungizone = 1 mg /kg / semaine per os

Manifestations neurologiques (Suite)

Tuberculose• Fièvre au long cours: quasi-constante;• Syndrome méningé discret;- Céphalées persistantes, rebelles aux antalgiques usuels ;- Parfois existent des signes d’atteinte basilaire avec

convulsions et déficits des nerfs crâniens;Diagnostic: Examen du LCR► Devant toute fièvre prolongée, une PL doit être pratiquée.► Diagnostic de certitude : mise en évidence de BAAR dans le LCR.► Le plus souvent la culture est nécessaire

Manifestations neurologiques (Suite)

Neurosiphyllis

• Clinique= Syndrome méningée aigu = + atteinte des nerfs crâniens (facial, auditif) = atteinte oculaire (uvéite, névrite optique);• Il existe des formes asymptomatiques

découvertes à l’examen systématique une sérologie syphilitique (TPHA, VDRL) chez le sujet VIH+ et en cas de positivité VIH, de vérifier le LCR;

• Traitement : Pénicilline G ; 12 à 24 Million U/jr en IV pendant 14 jours.

Manifestations pulmonaires

> Plus de 50 % des PVVIH ont des complications pulmonaires

Les atteintes pulmonaires sont représentées par:

Des Affections survenant précocement: - Tuberculose, - Pneumopathie bactérienne. Affections survenant tardivement: - Pneumocystose, - mycobactéries.

Manifestations respiratoires(Suite)

Tuberculose• 70 % des co – infectés vivent en Afrique• VIH : puissant facteur d’évolution de la TB

infection vers la TB maladie: - VIH- : 5- 10 % - VIH+ : 50 %• Il existe 2

mécanismes physiopathologiques: - Réveil des bacilles endogènes +++ - Contamination par bacilles exogènes

Manifestations respiratoires(Suite)

Pneumopathies bactériennes• Deuxième complication du VIH en

Afrique : 25 -30 %• Manifestations cliniques classiques• Récidives très fréquentes +++• Évolution favorable sous antibiothérapie

adaptée

Pneumopathies bactériennes:Pneumonie (Suite)

Manifestations respiratoires(Suite)

Pneumocystose:• Survient à des taux de CD4 < 200 /mm3• Clinique :

– Toux sèche;– Douleurs thoraciques diffuses;– Polypnée;– Fièvre;– RX.Thoracique : miliaire en verre poli +++;

Pneumocystose (Suite)

Traitement :

– Trimétoprime MT (20 mg/kg/jr +SMZ (100mg/kg/jr)

– Pentamidine (3 mg/kg/jr)– Dapsone (100mg/jr) + Triméthoprime (20mg/

kg/jr)– N.B : La prévention primaire et secondaire :

Cotrimoxazole ou pentamidine aérosol

Manifestations digestives

• Le tube digestif  est fréquemment atteint au cours de l’infection par l’infection par le VIH

• ( organe le plus riche en cellules immunocompétentes = réservoir du VIH;)

• Les manifestations digestives sont fréquentes et très diverses- souvent révélatrices de l’infection;

• Dominées par les diarrhées, les infections, puis les tumeurs;

• Le TAR : diminue leur incidence;• Les atteintes sévères surviennent au stade

avancé.

Manifestations digestives(Suite) Candidoses :

• Examen physique : Langue blanche, langue noire.• Muguet (langue blanche): Enduit blanchâtre, crémeux, pseudomembraneux, facilement détachable par raclage Siège : langue, joue, voile du palais Gencive : respectée

Manifestations digestives(Suite)

Manifestations digestives(Suite)

Manifestations digestives

Cryptosporidiose :

• Agent Pathogène : Cyptosporidium parvum : protozoaire intracellulaire ( sous classe des coccidies)

• Clinique : - Forme intestinale : diarrhée liquidienne (10 à20 selles) profuse avec tendance à la chronicité et à la

déshydratation; Forme biliaire : Cholécystite lithiasique ou cholangite sclérosante avec ictère).

Manifestations digestives(Suite)

Isosporose :• Agent pathogène : isospora belli et isospora

hominis (coccidies) • Clinique : - Diarrhée d’intensité variable, aqueuse, ou glairo-sanglante; Douleurs abdominales; Fièvre.

Manifestations dermatologiques

• Prédominance du prurigo• L’hygiène défectueuse accentue la présentation de

certaines affections comme la gale, le prurigo, etc• Le zona occupe une place importante souvent le premier

signe de primo –infection• Attention particulière chez les enfants• La maladie de Kaposi doit faire rechercher d’autres

localisations (digestives, pulmonaires, etc..)• Herpès surtout au niveau génital

Manifestations dermatologiques : Zona Thoracique

Manifestations dermatologiques : Prurigo

Manifestations dermatologiques Maladie de Kaposi cutanée

Manifestations dermatologiques Molluscum contagiosum

Manifestations dermatologiques Zona

Prophylaxie des infections opportunistes

Objectifs :• Décrire les moyens recommandés pour prévenir

certaines IO chez les PVVIH• Discuter du début de la prescription de la

prophylaxie• Échanger sur les recommandations nationales

concernant la prophylaxie

Prophylaxie des infections opportunistes(Suite)

Prophylaxie:• Définir les motifs de la prophylaxie• Faire un bilan clinique et biologique avant

de débuter la prophylaxie• Rechercher des contre indications à la

chimioprophylaxie • Assurer le suivi du patient

Prophylaxie des infections opportunistes(Suite)

Moyens recommandés:

• Mesures d’hygiène• Chimioprophylaxie primaire • Chimioprophylaxie secondaire

Moyens recommandés:(Suite):

Mesures d’hygiène:• Hygiène corporelle• Consommation d’aliments bien cuits• Lavage soigneux des fruits et légumes• Éviction des contacts avec les animaux• Conseil d’une alimentation riche• Éviction de la recontamination • Usage de moustiquaires

Chimioprophylaxie primaire:

• Les IOs les plus importantes chez les PVVIH dans les PVD sont : la tuberculose, la cryptococcose, autres infections respiratoires

• Diverses infections bactériennes• L’OMS recommande l’utilisation de l’INH*

et du CotrimaxazoleINH:stratégie non encore adaptée au Burundi

Chimio prophylaxie primaire(Suite)

Indications :• Toute personne dont l’infection à VIH est

symptomatique ( Stade clinique OMS 2,3 et 4)

• CD4 inférieur à 350 /mm3 si disponible chez les asymptomatiques

• Durée : à vie si pas d’ARV• Posologie : 960 mg chez l’adulte et 150

mg /m2 chez l’enfant

Chimio prophylaxie primaire(Suite)

Contre indications :• Antécédents prouvés d’allergie au

cotrimaxazole• Tests hépatiques perturbés• Insuffisance rénale• Anémie• Grossesse au premier trimestre

Chimio prophylaxie primaire(Suite)

Indications d’arrêt:• Réactions cutanées graves de type

Syndrome de Stevens Johnson,• Insuffisance rénale et hépatique,• Réaction hématologique grave,• Patient sous ARV avec CD4 > 350 mm3,• Si grossesse : 1er trimestre.

Chimio prophylaxie secondaire

But : • Prévenir des rechutes des IOs chez les

PVVIH ayant été traités dans un but curatif pour certaines IO et considérées comme guéries.

Chimio prophylaxie secondaire (suite)

Maladies visées:

• Cryptococcose : Fluconazole, R/200mg/jr ou amphotéricine B, R /0,5-1 mg//kgx1/S;

• Toxoplasmose : R/ pyrimétamine 25 mg+ suladiazine 2g+acide folini ou cotrimaxazole forte 1cé /jr;

• Pneumocystis carinii: Cotrimoxazole forte, 1 comprimé/jour 7jr , en cas d’allergie au cotrimaxozole : dapsone 100 mg /jr;

• Candidose oesophagienne : Fluconazole

Chimio prophylaxie secondaire(Suite)

• Herpès simplex : Acyclovir;• D’autres mesures préventives sont

nécessaires : La vaccination contre le pneumocoque;La vaccination contre l’hépatite B.

Conclusion

• De nombreuses personnes apprennent qu’elles sont infectées par le VIH par diagnostic d’une IO

• A mesure que le nombre de CD4 diminue, le risqque de contracter une IO augmente

• Les IOs peuvent être bactériennes, virales, fungiques ou dues aux protozoaires

• Tous les systèmes sont susceptibles d’être atteints

• La prévention aide à gérer la survenue des IOs