V I H et SIDA-Maladies opportunistes-

résumé

Le virus et les fonctions des principales protéines

In Fields Virology, Lippincott-Raven 3 ed. 1996, p. 1886

ARN - 2 brins

p 11 : Protéase

p 32 : Intégrase

p 66/51 :Transcriptase inverse

p 7/9 :nucléocapside

Protéines de la

p 17 : Protéine de matrice

p 24 : Protéine interne majeure

gp 41 : GP transmembranaire

gp 120 : GP externe

Intégration du génome viral

Clivage des précurseurs gag et gag-pol

en ADNRétrotranscription de l'ARN

Protéines associées à l'ARN

et la nucléocapsideConnection entre l'enveloppe

Constituant de la capside

et la membrane de la cellule

Fusion entre l'enveloppe virale

et des corécepteursReconnaissance du CD4

5

VIRUS DE L’IMMUNODEFICIENCE HUMAINE

GlycoprotéineTransmembranaire (gp41)

Couche Lipidique

Nucleocapside (p17)icosaèdrique

Reverse transcriptase

Protéine majeureinterne (p24)

ARN et proteines internes (p7/p9)

Glycoprotéined’enveloppeexterne (gp120)

Le VIH est un rétrovirus

ARN viral

ADN viralet LTR

ADN cellulaire

Transcriptaseinverse(TI ou RT)

Intégrase

ADN proviral

Dynamique de la réplication du VIH-1

• production quotidienne de virus : 10 x109 virus

• demi vie du virus plasmatique : 6 heures

• destruction quotidienne des lymphocytes 10 x109 CD4

• destruction quotidienne des lymphocytes 10 x109 CD4

SOMMAIRE

Quantification des différentes formes du VIH

Cellules productrices

Cellules infectées latentes

ARN viraux

PCR ADN VIH : ADN proviral

PROVIRUS

PROVIRUS (+ ADN non

intégré)

ARNm(non épissés)

ARN VIHIntra-

cellulaires ARN VIH plasmatique

SOMMAIRE

Infections opportunistes les plus fréquentesInfections opportunistes les plus fréquentes

Parasites Parasites PneumocystisPneumocystis------------->poumons------------->poumons ToxoplasmeToxoplasme--------------->SNC,rétine,poumons,grl--------------->SNC,rétine,poumons,grl CryptosporidieCryptosporidie------------>T.D,voies biliaires------------>T.D,voies biliaires IsosporoseIsosporose----------------->T.D. ----------------->T.D. MicrosporidiesMicrosporidies------------>T.D.,urines------------>T.D.,urinesChampignonsChampignons CandidaCandida--------------->bouche,œsophage--------------->bouche,œsophage CryptococcoqueCryptococcoque----->SNC,poumons,ur,diss.----->SNC,poumons,ur,diss.Bactéries Bactéries MycoB TuberculosisMycoB Tuberculosis----->poumons,ggl,diss.----->poumons,ggl,diss. MycoB atypiquesMycoB atypiques -------->sang,poumons,ggl,T.D. -------->sang,poumons,ggl,T.D.Virus Virus CMVCMV----------------------->rétine,SNC,T.D.----------------------->rétine,SNC,T.D. Papovavirus (virusJCPapovavirus (virusJC)--->LEMP)--->LEMP HerpèsHerpès--------------------->peau,muqueuses--------------------->peau,muqueuses

PNEUMOCYSTOSEPNEUMOCYSTOSE

GENERALITESGENERALITES I.O. inaugurale la plus fréquenteI.O. inaugurale la plus fréquente Toux ,dyspnée,perte de poidsToux ,dyspnée,perte de poids Syndrome alvéolo-interstitielSyndrome alvéolo-interstitiel Dng par L.B.ADng par L.B.A LDHLDH TRT DE REFERENCETRT DE REFERENCE BactrimBactrimFF (TMP_SMX) (TMP_SMX) 6 comp/jr 6 comp/jr

ou 12 amp/jr /21 joursou 12 amp/jr /21 jours CORTICOTHERAPIECORTICOTHERAPIE Pa02 50-75mHg PPa02 50-75mHg P Prednisone 80mg/jr/5jrs-4Omg Prednisone 80mg/jr/5jrs-4Omg

/jr/5jrs,20/mg/jr/5 jrs/jr/5jrs,20/mg/jr/5 jrs Methylprednisolone 240mg/jr/`Methylprednisolone 240mg/jr/`3jrs-120mg/jr/3jrs-60 mg/jr/3 jrs3jrs-120mg/jr/3jrs-60 mg/jr/3 jrs

TRTS ALTERNATIFSTRTS ALTERNATIFS PentamidinePentamidine IV 3-4mg/Kg IV 3-4mg/Kg

(pancréatite,diabète,hypoT,I;rénale(pancréatite,diabète,hypoT,I;rénale

torsades)torsades) Pentamidine aérosol (300mg)Pentamidine aérosol (300mg) Atovaquone 250mgX3/ttes les 8 Atovaquone 250mgX3/ttes les 8

heuresheures Dapsone(100mg)-TriméthropineDapsone(100mg)-Triméthropine

(20mg/kg)`(20mg/kg)` Clindamycine (900mg/8h)-Clindamycine (900mg/8h)-

Primaquine 15-30mg/jr)Primaquine 15-30mg/jr) Trimétrexate (Neutrexin) 30-Trimétrexate (Neutrexin) 30-

45mg/m2/jr +Acide folinique45mg/m2/jr +Acide folinique

Signes cliniquesSignes cliniques

Pneumonie interstitielle, en 3 à 5 jours (fièvre, toux Pneumonie interstitielle, en 3 à 5 jours (fièvre, toux sèche, dyspnée, asthénie)sèche, dyspnée, asthénie)

RadiologieRadiologie::

Syndrôme interstitiel Syndrôme interstitiel

(infiltrat focalisé rare)(infiltrat focalisé rare)

PronosticPronostic

fatal sans traitementfatal sans traitement

Pneumopathie à Pneumocystis carinii6

Diagnostic biologiqueDiagnostic biologique

GB: normauxGB: normaux

Fibroscopie bronchique avec lavage bronchoalvéolaireFibroscopie bronchique avec lavage bronchoalvéolaire

PNEUMOCYSTOSE:PROPHYLAXIESPNEUMOCYSTOSE:PROPHYLAXIES

– INDICATIONSINDICATIONS

Prophylaxie1aireProphylaxie1aire si CD4 inf à si CD4 inf à 200/mm3 ou 15%200/mm3 ou 15%

Prophyaxie 1aire si chimioProphyaxie 1aire si chimio Prophylaxie 2aire après toute Prophylaxie 2aire après toute

PCPPCP quelque soit taux de CD4 quelque soit taux de CD4 Interruption de la prohylaxieInterruption de la prohylaxie Sous trt ARV lorsque CD4 entre Sous trt ARV lorsque CD4 entre

200et 300/mm 3 depuis 3- 6mois200et 300/mm 3 depuis 3- 6mois

TRTS PROPHYLACTIQUESTRTS PROPHYLACTIQUES 1ère intention BACTRIM F1ère intention BACTRIM F Efficacité(CD4<100/Efficacité(CD4<100/

mm3,prophylaxie1aire toxo.mm3,prophylaxie1aire toxo. Intolèrance cutanéeIntolèrance cutanée Autres prophylaxiesAutres prophylaxies Aérosol de PENTAMIDINEAérosol de PENTAMIDINE Dapsone 100mg/jr ou 200mg/semDapsone 100mg/jr ou 200mg/sem (deficit G6PG,anémie )(deficit G6PG,anémie )

TOXOPLASMOSE TOXOPLASMOSE Infection ubiquitaire 70% Infection ubiquitaire 70%

population séro toxo population séro toxo positivepositive

Réactivation endogène des Réactivation endogène des kystes présents organismekystes présents organisme

Clinique Clinique

signes focaux , fièvre dans signes focaux , fièvre dans 50% cas ,céphalées , 50% cas ,céphalées , epilepsieepilepsie

Dng par imagerieDng par imagerie Dng differentiel lymphome Dng differentiel lymphome

Traitement (Traitement (bloque bloque synthèse des folates synthèse des folates indispensable au dvt indispensable au dvt des des

trophozoites )trophozoites )AdiazinAdiazine Malocidee Malocide

Alternatives Alternatives thérapeutiquesthérapeutiques

Dalacine +MalocideDalacine +Malocide AtovaquoneAtovaquone

Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome8

TOXOPLASMOSE : PROPHYLAXIESTOXOPLASMOSE : PROPHYLAXIES

PROPHYLAXIE PRIMAIREPROPHYLAXIE PRIMAIRE

Fonction de la sérologie toxo et du Fonction de la sérologie toxo et du taux de CD4taux de CD4

Sérologie toxo négative :règles Sérologie toxo négative :règles diététiquesdiététiques

Efficacité du TMP-SMZEfficacité du TMP-SMZ (Bactrim (Bactrim Forte) +++Forte) +++

Association dapsone (50-100mg/jr)Association dapsone (50-100mg/jr) +pyriméthamine (50mg/sem)+pyriméthamine (50mg/sem) Autres alternativesAutres alternatives Pyriméthamine 50à 100mg/jrPyriméthamine 50à 100mg/jr Macrolides (clarithromycine ou Macrolides (clarithromycine ou

azithromycine)azithromycine)

PROPHYLAXIES 2AIRESPROPHYLAXIES 2AIRES

Réduction du traitement d ’attaque Réduction du traitement d ’attaque à demi- dosesà demi- doses

Suprématie de la prophylaxie 2aire Suprématie de la prophylaxie 2aire par Adiazine -Malocide (risque de par Adiazine -Malocide (risque de rechutes très négligeable- prophyrechutes très négligeable- prophy

laxie 1aire PCP) laxie 1aire PCP) Peu d ’études pour interruption de Peu d ’études pour interruption de

la prophylaxie sous ARVla prophylaxie sous ARV

LEMP

26

a et b LEMP typiqueIRM encéphalique Coupes

axiales T2 TSE.Plage hyper intense de la

substance blanche frontale droite, suivant les

circonvolutions , sans effet de masse (a).

Contrôle à 1 mois. Même coupe (b). Aggravation très

rapide  des lésions quiprogressent en tâche d'huile vers l'avant et

l'arrière.

c  LEMP atypiqueIRM encéphalique. Coupe

Frontale  FLAIR.Lésions mal limitées en

hyper signal de la substance blanche

profonde etsous corticale.d

F. Héran

a b

c

Candidoses oro-pharyngées16

Œsophagite à Candida17

INFECTIONS A CMVINFECTIONS A CMV

Réactivation de l ’infection à CMV induite par immunodépression Réactivation de l ’infection à CMV induite par immunodépression spécifique cellulaire (50% -80% adultes sains séro CMV+)spécifique cellulaire (50% -80% adultes sains séro CMV+)

Survenue infections à CMV CD4<50/mm3 :fond d ’œil/mois-ag viral Survenue infections à CMV CD4<50/mm3 :fond d ’œil/mois-ag viral intracellulaire (agnémie pp65)-(enquete Predivir)intracellulaire (agnémie pp65)-(enquete Predivir)

Manifestations cliniquesManifestations cliniques

Rétinite:Rétinite:fond d ’œilfond d ’œil

Atteintes digestivesAtteintes digestives:(oesophagite,colite) anomalies endoscopiques:(oesophagite,colite) anomalies endoscopiques

inclusions intracytoplasmiques ou intranucléaires de CMVinclusions intracytoplasmiques ou intranucléaires de CMV

Atteintes neurologiquesAtteintes neurologiques:encéphalite (tr cognitifs,tr de la cons-:encéphalite (tr cognitifs,tr de la cons-

cience,fièvre)myèloradiculite (tr sensitifs ou moteurs MI,trou-cience,fièvre)myèloradiculite (tr sensitifs ou moteurs MI,trou-

bles sphinctériens ) Interet de la P.L. et PCR CMVbles sphinctériens ) Interet de la P.L. et PCR CMV

Atteintes pulmonaires (rares) Atteintes pulmonaires (rares)

TRAITEMENTS INFECTION CMVTRAITEMENTS INFECTION CMV

MEDICAMENTS TRTD’ATTAQUE TRTENTRETIEN SURVEILLANCE

GANCICLOVIR

CYMEVAN

FOSCARNET

FOSCAVIR

5mg/kg/jr X2 IV

90 mg/jrX2 IV

1litre sérum phy en Y

5mg/Kg/jr

90-120mg/Kg/jr

NFS

créatinémie

CIDOFOVIR

VISTIDE

5mg/kg /sem/2sem

IV

Probenecide 2gr 3h

AV et 1gr 2 et 8 h AP

5mg/sem/2sem créatinémie

VALGANCICLO-

VIR.

VALCYT

4 comp/jr en 2 prises 2 comprimés /jr en

1 prise

NFS

23

Cryptococcus neoformans var. neoformans, à partir de colonies muqueuses, présence d’une capsule

Encre de Chine Fuchsine sérum

MALADIE DE KAPOSIMALADIE DE KAPOSI Décrit en 1872 par Moritz Décrit en 1872 par Moritz

KAPOSIKAPOSI 4 formes cliniques europe 4 formes cliniques europe

ouest (cutanée MI), ouest (cutanée MI), africaine (ganglionnaire ), africaine (ganglionnaire ), immunodéprimé , VIH+immunodéprimé , VIH+

Agent viral HHV8 1994Agent viral HHV8 1994 Séroprévalence :Europe Séroprévalence :Europe

USA 2% ,Méditerranée 10 USA 2% ,Méditerranée 10 à20% Ouganda 51%à20% Ouganda 51%

Transmission sexuelle, Transmission sexuelle, salive mère à enfantssalive mère à enfants

Tumeur vasculaire Tumeur vasculaire angiomateuse angiomateuse

Lésions cutanées et/ou Lésions cutanées et/ou viscéralesviscérales

TraitementsTraitements

HAARTHAART

LocalLocal

Chimiotherapie Chimiotherapie