LES INFECTIONS

BACTERIENNES CHEZ LES

NEUTROPENIQUES

Dr Thabet Lamia

Laboratoire de Biologie Médicale,

Hôpital Aziza Othmana ,Tunis

INTRODUCTION

Fréquence des infections chez les neutropéniques

Préoccupation majeure pour les Hématologistes et Microbiologistes

Risque infectieux majeur:

PNN<100/mm3

Durée >7- 10 j

Diagnostic clinique: difficile

Absence ou pauvreté des Symptômes

Fièvre: fréquemment le seul signe d’infection

INTRODUCTION CLASSIFICATION DES NF

Fièvre microbiologiquement documentée(30%)

germes pathogènes avec ou sans foyer

Fièvre cliniquement documentée(10%)

foyer(S) sans germe

Fièvre d’origine inconnue( 60%)

pas de foyer, pas de germe

Pas de diagnostic microbiologique

= 70% des cas

La lettre de l’infectiologue, 2003

INTRODUCTION

Urgence thérapeutique

Absence du DG microbiologique: 70% des cas

Antibiothérapie probabiliste

Connaître l’écologie de chaque centre

Picazo.International Journal of antimicrobial Agents 2005,120-22

NATURE DES INFECTIONS Infections bactériennes ++++

95% résultats d’Hémoculture ( cordonnier. Pathologies infectieuses en réanimation 2002:452-76

Causes de fièvre Nombre des patients

Infections microbiologiquement documentées 418 32.5%

- bactériémies 314 24%

- Infections bactériennes non bactériémiques 61 5%

-Infections virales

12 1%

- Infections fongiques 23 2%

- Infections mixtes 8 0.5%

Infections cliniquement documentées 332 26%

Fièvre inexpliquées 493 38%

Fièvre non infectieuses 47 3.5%

Total 1290 100%

Tableau: Etiologies retenues lors de 1290 épisodes fébriles chez des patient

neutropéniques(Patients inclus dans 2 études de EORTC)

EPIDEMIOLGIE DES INFECTIONS

BACTERIENNES DANS LES NEUTOPENIES

71

29

67

33

59

41

37

63

31

69

33

67

31

69

0

10

20

30

40

50

60

70

80

19

73

-6

19

77

-80

19

80

-83

10

83

-86

19

89

-91

19

91

-93

19

93

-94

Fig :Etudes EORTC: Epidémiologie des bactériémies de 1973 à 1994

Pourcentage GN

Pourcentage GP

53,4

70,662,4

53,4

37,6

01020304050607080

po

urcen

tag

e d

e

résis

tan

ce

Cefta

zid

ime

Cefs

ulo

din

e

Am

ikacin

e

cip

roflo

xacin

e

imip

énèm

e

P

Beryl A.oppenheim.JAC 1998,41:7-11

EPIDEMIOLGIE DES INFECTIONS

BACTERIENNES DANS LES NF

Année

d’étude

Nombre de souches

bactériennes

isolées

Pourcentage des

souches GRAM négatif

Pourcentage des

souches GRAM

positif

1987-89 102 52% 48%

1989-90 54 30% 70%

1991-92 101 39% 61%

Tableau : Evolution du type de bactéries isolées dans le sang et les foyers

infectieux au cours des études sur les neutropénies fébriles réalisées

entre 1987 et 1992 par le Groupe d’étude français sur les aplasies fébriles

Marie JP et al.J Antimicrob Chemother 1998,41:57-64

BACTERIES ET NEUTROPENIES

Cocci Gram positif :

-Staphylocoque coagulase négative +++

- Streptocoques non groupables

Rolston. The spectrum of GRAM positive bloodstream infections in patients

with hematologic malignancies. IJ Infectious Diseases 2005

Tableau :Répartition des Cocci Gram positif isolés dans les

hémocultures dans trois services d’Hématologie clinique

Hématologie France:

690 Hc de 1996 -2002 Elouennass. MMI 2004, 34:62-69

Aziza Othmana:

138 Hc de 2003-5

CNGMO :

379 Hc de 2002-4

SCN 48,2%

42,7%

62%

S.epidermidis 36,4% 39%

S.hominis 3,9% 7%

S.haemolyticus 1,3% 13%

S.aureus 4,9% 8,7% 2%

Streptococacae 8,2% 7,3% 2%

S. mitis 3,2%

Autre

streptocoques

5%

Enterococcus

spp

1,3 % 0,7 % 1%

CGP 62,6 % 61% 76%

Staphylocoques coagulase négative(SCN)

Flore cutanée

Fréquence augmentée : KTVC

KTVC: adhérence et production de biofilm

Peu virulents faible mortalité

Staphylococus.epidermidis: ++++

Multirésistance: méthicilline, aminosides, FQ, sensibilité GP

Poyart.Press Med 2004;33:460-6

Staphylocoques coagulase négative(SCN)

France(2001):

première cause de bactériémie(50%)

Méti R: 63%, Genta et FQ R: 63%, 5% Teico

CNGMO(89-99):

S.epidermidis: première cause de bactériémie(75%)

Méti R=56%, Genta R:50%,FQ R:66%, Teico R:10%

Hématologie Aziza othmana(2003-05):

SCN: 42,7% des bactériémies

Méti R =51%, Genta R:34%,FQ R:67%, Teico R:0%

Ben Hassen et al. Path.Biol 2001,49:634-40

Streptococcus Flore buccale, oropharyngée et digestive

Streptocoques viridans ++++: S.mitis

Fréquence variable dans les bactériémies : France :24,5% en 2001

CNGMO :1,37% en 98-2003

Hématologie Aziza othmana :7,3% en 2003-05

Facteurs de risque: -Aracytine à forte dose

-Décontamination digestive( colimycine sans glycopeptides)

Moussa.Path Biol 2002;50:169-77,Cordonnier.CID 2003,36:149-58

Streptococcus Gravité +++:

25% choc toxique/SDRA

SDRA: très précoce, J 2 début infection

Mortalité importante: 7-20%

Résistance aux antibiotiques: - Augmentation de la Rce à la pénicilline:

varie de 40% à 56% selon les études en France

CNGMO: 11 à 31%

- Pas de résistance à la vancomycine

Tunkel.CID 2002,34:1524-29.Jerry. IJAA 200:129-35

Enterocoques

Flore digestive

E.faecalis(80%), E.faecium(15%)

Colonisation +++

Infections: rares

CNGMO (2002-04): 1% bactériémies

Hématologie Aziza othmana(03-05): 0,7% bactériémies

Hôpital Necker (2001): 0,5% bactériémies

Enterocoques

Problèmes de résistance:

- Naturelle

-Acquise: multirésistance: bétalactamines,aminosides,glycopeptides

Epidémies d’Infections nosocomiales à EVR

EVR: problème thérapeutique et épidémiologique

Pas de résistance à la vancomycine en Tunisie

Moussa. Path Biol 2002;50:169-77, Guiseppe todeschini. J of infec 2005

BACTERIES ET NEUTROPENIES

Bacilles Gram négatif:

-Entérobactéries: Escherichia.coli +++

-Pseudomonas. aeruginosa

Forte mortalité

Tableau :Répartition des BGN isolés dans les hémocultures

dans trois services d’Hématologie clinique

Hématologie France:

690 Hc de 1996 -2002 Elouennass. MMI 2004, 34:62-69

Aziza Othmana:

138 Hc de 2003-

2005

CNGMO :

379 Hc de 2002-2004

Entérobactéries 16,2% 24,6%

8 %

Escherichia.coli

8,7%

8,7%

P.aeruginosa

6,8 %

10,9 %

4%

Autre BGN 8,3 % 3,5 % 8%

Total BGN

31,3%

39 %

20%

Entérobactéries

8– 25% des bactériémies :

16 % en France (1996-2002)

8% au CGMO(02-04)

25% Hématologie Aziza Othmana(03-05)

Escherichia.coli: incidence de R aux FQ en France

Hématologie Aziza Othmana:

problème de BLSE:

45% des souches de E.coli et 84,8% des K.pneumoniae

résistance associée aux aminosides et FQ

Kremeny.Int J Infect Dis 2002.6:69-73

Pseudomonas.aeruginosa

5 à 11% des bactériémies:

5% en France en 2001

7% CNGMO en 2002/03

10,9% Hématologie Aziza Othmana en 2003/05

Résistance:

S. Klai, Ben Hassen; MMI 2005, 35:530-5

France

(2001)

Aziza

Othmana(2005)

CNGMO

(2003)

Ceftazidime 12% 41,7% 49%

Imipénème 8% 45,5% 42

Ciprofloxacine 13% 45,4% 75%

Facteur de mauvais pronostic: mortalité élevée

PRONOSTIC EN FONCTION DU GERME

Risque relatif de décès par bactériémie en fonction du germe

( Crit Care Med 2001)

Germes Nombre

de

patients

Risque relatif

de décès

SCN 1591 1

Staphylococcus. aureus 361 2.8

Streptococcus SPP 401 2.1

Enterococcus 91 1

Enterobacterie 736 3.2

Pseudomonas SPP 137 5

Anaérobie 170 1.7

Levures 47 3.4

Bactéries émergentes

Gram positif Gram négatif

-Leuconostoc,

pediococcus,Lactobacillus

-C.jeikeium,Bacillus cereus

-C.tertium, C.septicum, C.difficile

-Stomatococcus mucilaginosus

-S.maltophila, A.

Xyloxidans, B.cepacia

-capnocytophaga,

fusobacterium

nucleatum,bartonella

Saprophytes, naturellement multirésistantes ATB

Identification difficile

doivent être impérativement reconnues car nécessité ATB appropriée

Poyart. Press Med 2004;33:460-6.

Rôle du laboratoire de Microbiologie

Rôle déterminant dans le diagnostic des infections chez les neutropéniques

Diversité des microorganismes pathogènes

Difficulté du diagnostic

Collaboration étroite entre cliniciens et microbiologistes

Surveillance de la colonisation

Coproculture quantitative: Degré de colonisation des patients par des bactéries susceptibles

de transloquer et d’en déterminer la sensibilité ATB

-Ensemencement d’un échantillon calibré sur milieux sélectifs+disques d’ATB

détection rapide des BMR:

EBLSE ou Case

Pseudomonas multirésistant

EVR

-Identification et étude de la sensibilité ATB des germes prédominants: BGN>10 7UFC/ml, CGP>10 3UFC/ml

Autres: -Prélèvements NEZ: SMR, Pneumocoque Peni R

-Prélèvements: gorge, oreille, bouche

Poyart. Press Med 2004;33:460-6.

Hémocultures

Diagnostic des bactériémies

Examen obligatoire et indispensable : NF

Prélèvement de préférence avant ATB

2 flacons par épisode infectieux

Surveillance en temps réel de la croissance bactérienne(automates)

Détection de la quasi-totalité des germes

Koeck. Revue Françaises des laboratoires,2001:43-47

Hémocultures: Diagnostic des ILC Importance capitale

Méthode Dg récente: (sans ablation de cathéter)

« Différence de temps de positivité »

entre HC prélevées sur cathéters et HC en périphérie

- Prélèvements des 2 HC en même temps

- Incubation dans un automatesurveillance permanente de la croissance bactérienne + détermination précise des temps respectifs de positivité

- Délai différentiel de positivité supérieur 2 heures

Dg ILC avec spécificité=100% et sensibilité=96%

Abelkefi. Annales Françaises d’anesthésie et Réanimation 2003, 22:773-77

ECBC: peu fiable, contamination

Méthodes invasives(LBA, PDP)

- plus contributives pour DG

-Analyse microbiologique: qualitative, quantitative(UFC/ml)

ECBU: Seule numération bactérienne prise en compte

LCR

Autres(ponctions,biopsies…..):Prélèvements

précieux, BM si forte suspicion d’infection

Prélèvements au niveau de tout site infection

Autres prélèvements

Poyart. Press Med 2004;33:460-6.

Défi actuel :

bon Choix de l’antibiothérapie:

- Connaissance de la flore bactérienne de l’unité et du patient lui-même orientation du ttt ATB dans l’attente du DG bactériologique

-Scores prédictifs

Score prédictif des Streptocooques

dans NF(1)

Etude CLIOH: 513 épisodes fébriles

Facteurs significativement associés au risque Streptocoque:

-Ara-C fortes doses

-Décontamination digestive (colimycine sans glycopeptides)

-Antifongiques non absorbables (polyènes)

-Diarrhée

Score Strepto: chaque facteur a le même poids(valeur: 1).

Construction d’un score de 0 à 4.

(Cordonnier et al. J haematology 200 5, 90:1102-9

Score prédictif des Streptocooques

dans NF(2)

Nb de

Paramètres

présents

Nb.pts Taux

d’inf

Strep

Odds

ratios

Taux

d’inf

BGN

Odd

ratios

0 86 1, 2 1 8,1 1

1 212 3,3 2,9 13,7 1,8

2 164 13,4 13,2 9,1 1,1

≥3 51 19,6 20,7 5,9 0,8

Cordonnier et al, CID 2003

Score prédictif des infections à BGN

dans les NF (1)

Etude CLIOH: 513 épisodes fébriles

Facteurs influençant la survenue d’une infection à BGN

• Age > 45

• Administration récente de bétalactamines

• Frissons

• Signes urinaires

• Absence de décontamination digestive avec colimycine + aminosides

Score BGN:

chaque facteur a le même poids(valeur: 1).

Construction d’un score de 0 à 5.

(Cordonnier et al. J haematology 2005, 90:1102-9

Score prédictif des infections à BGN

dans les NF (2) (Cordonnier et al. J haematology 2005)

Nb de

paramètres

présents

Nb pts Taux

d’infection à

BGN(%)

Risque(IC)

O 41 0 -

1 205 4,4 1

2 191 12,6 3.8

3 71 25,4 8.9

≥4 5 80 105

Conclusion(I)

Gravité des infections dans les NF

Absence du DG microbiologique :70%

Connaissance de la flore bactérienne de l’unité et du patient lui-même

orientation du ttt ATB

dans l’attente du DG bactériologique

Conclusion(II)

Protocoles ATB empiriques: couvertures de la majorité des bactéries responsables d’infections chez le neutropénique

Mais risque de bactéries inhabituelle ou multirésistante

Rôle du laboratoire: -DG( adaptation de ATB)

-Surveillance épidémiologique(actualisation des protocoles ttt)

Collaboration étroite entre hématologistes et microbiologistes

Diagnostic plus performant