LES INFECTIONS NEONATALES BACTERIENNES

Dr Ndeye Ramatoulaye Diagne-Guèye Pédiatre Centre Hospitalier National d’Enfants Albert

Royer

Epidémiologie des infections materno-foetales

Incidence des infections materno-foetales: 4 à 10 ‰ naissances vivantes, variable en fonction des pays

Infections septicémiques 2,2 ‰ naissances en Australie 3,5 ‰ en Espagne et en Amérique latine, 2 à 4 ‰ en France.

Stoll BJ et al. J Pediatr 1996 ;129 : 72-90

Dans le monde

+++Fréquentes chez le prématuré, 19 ‰ chez le nouveau-né de moins de 1 500 g Grande variabilité selon les centres: 13 à 27 ‰.

Pays en développement

Facteurs favorisants les infections néonatales bactériennes

Immunité néonatale immature Immunité à médiation cellulaire

Au sang du cordon, les tests de la fonction T sont normaux. Cependant: production de lymphotoxines, de facteurs inhibiteurs de

migration (MIF= migration inhibitory factor), d’acide adénosine monophosphorique (AMP) cyclique et la phagocytose sont déficientes.

Immunité à médiation humorale IgA et IgM ne traversent pas la barrière placentaire Complément bas: 50 % pour le CH5O chez le nouveau-né à terme.

Propriétés antibactériennes du liquide amniotique Le liquide amniotique contient plusieurs facteurs s’opposant à la

croissance bactérienne.

Larsen et al. Am J Obstet Gynecol 1974

Peptide de faible poids moléculaire, contenant du zinc et dont l’activité est inhibée par le phosphate.

Chez les femmes ayant une infection, cette activité est moins fréquemment retrouvée que chez les sujets contrôles. Cette activité antibactérienne est démontrée contre Escherichia col i , streptocoque B (respectivement 68 % et 36 % des femmes sont inhibitrices pour ces germes), staphylocoque, Streptococcus faecalis, Candida.

L’activité antibactérienne du liquide amniotique est

majorée en cas de fièvre et présence de

méconium. Le risque infectieux est fonction de la

concentration bactérienne.

Une concentration élevée de LDH est également bien corrélée avec l’infection amniotique.

Pas de corrélation entre le compte leucocytaire et le taux de lactico-déshydrogénase (LDH) dans le liquide amniotique et la concentration de germes

Un taux abaissé de glucose dans le liquide amniotique inférieur à 0,7 à 1 mmol/L est très en faveur d’une infection bactérienne.

En résumé: ces facteurs sont fonction Du niveau de défense immunitaire du foetus, plus

immature chez le prématuré que chez le nouveau-né à terme ;

Du caractère pathogène du germe et sa virulence ; De l’importance quantitative de la contamination ; De l’existence ou non d’anticorps spécifiques

d’origine maternelle; De la durée de la contamination.

Mauvais suivi des grossesses

7% de naissance sans aucune consultation prénatale pas de dépistage, ni de prise en charge d’une pathologie maternelle.

Taux d’accouchement à domicile élevé:

37% d’accouchement à domicile en 2005.

Selon l’EDS IV au Sénégal (2005)

Voies de contamination

Hématogène

Contamination par voie ombilicale: bactériémie maternelle. Ascendante

Cutanée, digestive ou pulmonaire: infection du liquide amniotique.

Pernatale

Contamination lors du passage dans la filière génitale. Voie post-natale

Au cours du maternage

Diagnostic

Clinique

Bactériologie Liquide gastrique: au mieux avant H3; positive si inoculum 10/ml

reflète la colonisation anténatale du liquide amniotique et ne préjuge pas d’une infection

Placentoculture Hémocultures Ponction lombaire: signes infectieux associés à des signes neurologiques Antigènes solubles (Streptocoque B et Escherichia coli): sang, urines,

LCR.

Biologique

Hématologie Hémostase

Fibrinogène: taux > 3.8 g/l dans les 2 premiers jours de vie, puis 4g/l.

!!! CIVD taux bas. NFS

Hyperleucocytose (GB>25000/mm3 ou leucopénie GB<5000/ mm3

Myélémie>10%

Thrombopénie: <150000

Marqueurs de l’inflammation CRP: > 20mg/l: s’élève lentement entre 6 à 12 h, culmine après 24-48h. Procalcitonine: marqueur précoce, sensible et spécifique

d’infection bactérienne !!! Pic physiologique les 3 premiers jours de vie

Interleukine 6 et 1: peu utilisées en routine.

Fibrinogène: > 3,8g/l avant H48

> 4g/l après H48 de vie

Cinétique évolution CRP , PCT et IL6

Tableau récapulatif des critères biologiques

CRITERES EN FAVEUR D’UNE INFECTION MATERNO-FOETALE

BACTERIENNE: ANAES

Critères majeurs (grade A)

Fondés sur une preuve scientifique Un tableau évocateur de chorio-amniotite Un jumeau atteint d'une infection materno-fœtale La température maternelle avant ou en début de travail 38°C La prématurité spontanée < 35 SA Une durée d'ouverture de la poche des eaux 18 h La rupture prématurée des membranes (RPM) avant 37 SA En dehors d'une antibioprophylaxie maternelle complète

un antécédent d'infection materno-fœtale à SB un portage vaginal de SB chez la mère une bactériurie à SB chez la mère pendant la grossesse

Critères mineurs (grade B)

Fondés sur une présomption scientifiqueUne durée d'ouverture prolongée de la poche des eaux 12 h mais < 18 h

Une prématurité spontanée < 37 SA et 35 SA

Des anomalies du rythme cardiaque fœtal ou asphyxie fœtale non expliquée

Un liquide amniotique teinté ou méconial

En résumé: 4 situations

IMF certaine: confirmée par un prélèvement central positif

IMF possible: clinique et évolution de l’enfant évocatrices, prélèvements centraux négatifs, périphériques positifs ou non

Colonisation néonatale: prélèvements périphériques positifs, sans signes cliniques ou biologiques

Absence d’IMF: absence ou amélioration des signes cliniques, absence d’anomalie biologique, prélèvements bactériologiques négatifs

BACTERIES RETROUVEES AU COURS DES INFECTIONS NEONATALES

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Epidémiologie bactérienne IMF et AGHôpital Antoine Béclère –1993-97; J. Pédiatr. Puériculture, 2000

Répartition (%) des germes selon le terme

A terme Prématurés

n (n=170) (n=175)

Strepto B 55 17 (p<0.01)E. coli 21 21 (NS)Autres strepto 16 19 (NS)Autres BGN 3.5 18 (p<0.01)Staphylocoques 3 8 (p<0.05)Anaérobies 1 11 (p<0.01)Listeria 0 1.1 (NS)

Lyon 2006

24

Epidémiologie IMF et AG ( USA) BJ Stoll, N. Engl. J. Med., 2002

PN<1500g (n=84) tout terme (3xUSA)

Strepto B 10.7 40.7E. coli 44 17.2

Autres entérobact. 1.2 1.2Haemophilus 8.3 2.2Pseudomonas 2.2 1.2Streptococcus sp 7.2 7.4S. aureus 1.2 5Entérocoques 0 3.9Listeria 2.4 1.1Anaérobies 3.6 1.2

Germes retrouvés dans les pays du Sud (Zaidi et al. The paediatric infectious disease journal, 2009)

Germes selon le lieu de naissance dans les pays du sud (Zaidi et al. The paediatric infectious disease journal,2009)

Au CHNEAR

Etude réalisée en 2007 par B Niang en 2011: 109 cas d’infections néonatales

Entérobactéries: 70,8% Streptococcus pneumoniae: 12,9% des cas

Un cas de méningite néonatale récidivante à Salmonella entérica: JPP, 2011

FACTEURS EN FAVEUR DE CERTAINS GERMES

Streptocoque B

Facteurs de risques décrits: infection génitale Fièvre intra partum : retrouvé dans 30% des cas S.

Ferreira et al The Pediatric Infectious Disease Journal 2009)

Symptômes Détresse respiratoire Choc septique Séquelles sévères en cas de méningite (S. Ferreira et al

The Pediatric Infectious Disease Journal 2009)

Eschérichia coli

Infection urinaire chez la mère

Listéria monocytogenes

Infection maternelle 2mois à 15 jours

avant l’accouchementPrésence de pustules ou

vésiculesPrésence de granulations

blanc-jaunâtre au niveau du pharynx

Aspect de miliaire à la radiographie du thorax

Germes nosocomiaux

Présence de germes nosocomiaux dans l’entourage du n-né

E. Lekic, et al. The Pediatric Infectious Disease 2009

Prise en charge des infections néonatales bactériennes

Curative

Principes généraux Epidémiologie bactérienne Variations locales des résistances microbiennes Premiers résultats bactériologiques connus (prélèvements

vaginal et périphériques du nouveau-né) Traitement de première intention

Antibiotiques utilisés dans les infections néonatales à germes habituels

Antibiotiques utilisés dans le traitement des infections néonatales à germes inhabituels

PROFIL DE SENSIBILITE DES GERMES AUX ANTIBIOTIQUES

Au NordThaver et al. The Pediatric Infectious Disease Journal, 2009

Au CHNEAR (Sénégal)

Etude réalisée en 2007 (B. Niang, 2011)Entérobactéries: résistance à la famille de bétalactaminesStreptococcus pneumoniae: sensibilité diminuée aux

bétalactamines

Choix des antibiotiques (ANAES)

SB et autres streptocoques (cocci à gram +) : pénicilline ou ampi/amoxicilline + aminoside. Réserver le céfotaxime aux méningites à SB

Listeria (cocco-bacilles à gram +) et entérocoques : ampi/amoxicilline + aminoside.

E. coli : céfotaxime + aminoside ; Anaérobies : pénicilline ou ampi/amoxicilline +

métronidazole Pas de germe pressenti selon l’écologie locale :

ampi/amoxicilline + aminoside ou ampi/amoxicilline + céfotaxime + aminoside ;

Quand débuter l’antibiothérapie, quand l’arrêter?

Nouveau- né symptomatique sans raison apparente

ou avec une anamnèse infectieuseParaclinique: hémoculture, NFS, CRP, prélèvements gastrique et périphérique, PL ( immédiate si l’état de l’enfant le permet ou différée)Traitement antibiotique probabiliste IV en URGENCEÉvaluation à 48 heures

Infection certaine: bactériémie ou méningite

Traitement ATB adapté à la localisation et au germe identifié :

8 jours IV pour les infections systémiques (7 jours post hémoculture stérile)

15 à 21 jours IV pour les méningites

Infection probable Hémoculture(s) et PL négatives PGP + et/ ou signes cliniques infectieux et/ ou anomalies NFS et/ ou CRP anormale

Traitement ATB à continuer; durée du traitement à adapter selon la clinique et la biologie.

Pas d’infection

Arrêt du traitement ATB à 48 heures

Préventive Prévention primaire

Nouveau-nés: cible difficile à atteindre dans les pays en développement: problèmes logistiques ou socio-culturels.

Darmstadt GL,et al; Lancet 2005;

Ahmed S et al J Trop Pediatr. 2001;

Bhandari N, Lancet. 1996;

de Zoysa I, et al Soc Sci Med. 1998 Mise en place de programme incluant les soins à domicile dans la

1ère semaine de vie.

Martines J, et al Lancet. 2005

Mise à contribution de la communauté pour une meilleure adhésion aux programmes de santé.

Haines A, et al. Lancet. 2007

Respect des précautions universelles pour la prévention des infections

Manuel de Référence sur les soins essentiels du nouveau-né. Mars 2008, Basics Sénégal.

Streptocoque du groupe B

Administration, dans les 12 heures qui précèdent l’accouchement, d’ampicilline à la posologie de 2 g, puis 1 g toutes les 6 heures. Ce protocole est utilisé dans les cas suivants:

Prématurité rupture prolongée de la poche des eaux et/ou antécédents

d’infection maternofœtale à ce germe.

Isolement d’un germe ampicilline-résistant Alternative :amoxicilline/acide clavulanique ou céfotaxime. Contexte septique maternel

Le choix de l’antibiothérapie est plus difficile mais repose sur l’identification des germes dans le prélèvement vaginal.

La combinaison céfotaxime/amoxicilline est utilisable.

Conclusion

Les infections materno-fœtales sont un problème de santé publique mondial. Elles sont le plus souvent secondaires à une contamination anténatale par le liquide amniotique, colonisé à partir d’un germe provenant de la flore vaginale.

La connaissance de l’épidémiologie et de l’évolution des résistances dans chaque région est essentielle pour établir des règles d’antibiothérapie probabiliste.

La meilleure stratégie reste la prévention: meilleur suivi des grossesses.