les états de choc
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cours sur les différents états de chocTRANSCRIPT
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Etats de choc 4 Soluts de remplissage 5 Catcholamines
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1 Dfinition2 Clinique 3 Etiologies des tats de choc Choc hypovolmique Choc septique Choc cardiognique 4 Soluts de remplissage 5 Catcholamines
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Dfinition physiopathologique (1)C'est une insuffisance de perfusion tissulaire qui entrane une anoxie cellulaire avec dviation anarobie du mtabolisme
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cytoplasmemitochondrie
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XXXXXcytoplasmemitochondrieXXXXX13
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La survenue dune acidose lactique au cours du choc est un signe de gravitNormalement : lactatmie < 2 mmol.l-1Hypoperfusion tissulaire transitoirePrdictif de dcs
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Dfinition clinique ( 2 )C'est la survenue dune hypoTA dfinie par une pression artrielle systolique < 90 mmHg ou par une baisse dau moins 30 % de la TA chez un hypertendu connuRedistribution de la perfusion aux diffrents organes
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1 Dfinition2 Clinique3 Etiologies des tats de choc Choc hypovolmique Choc septique Choc cardiognique 4 Soluts de remplissage 5 Catcholamines
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Clinique- Marbrures ( genoux, extrmits )- Extrmits froides et cyanoses (mains, pieds, oreilles).
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1 Dfinition2 Clinique3 Etiologies des tats de choc Choc hypovolmique Choc septique Choc cardiognique 5 Catcholamines 4 Soluts de remplissage
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ETIOLOGIE DES CHOCS 1 - Hypovolmie :
a - vraie pertes liquidiennes - hmorragies
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Choc par hypovolmie vraie
Hmorragies externes : lsions artrielles, veineuses, cutans, musculaires
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Choc par hypovolmie vraie
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- de l'intensit de l'hypovolmie : > 50 % dcs Traitement des chocs par hypovolmie vraieEtiologiqueLe pronostic dpend
- du volume du remplissage Remplissage
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ETIOLOGIE DES CHOCS 1 - Hypovolmie :
a - vraie pertes liquidiennes - hmorragies
b - relative par vasoplgie ( choc distributif ) :
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Choc anaphylactique Collapsus succdant ladministration du mdicament. Associ des signes dallergie :
rythme, prurit dme de Quincke (dyspne inspiratoire) bronchospasme (dyspne expiratoire)
Choc chaud,vasoplgiqueDgranulation mastocytes et polynuclaires basophiles
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dose titre IV (par 0,1 mg) ou 0,5 mg IMtraitement curatif ( et tiologique (inhibe dgranulation des mastocytes/basophiles)Traitement du choc anaphylactique HS HYDRO-CORTISONE : 100 mg IV puis 100 mg toutes les 4 h.
PREVENTION DES RECIDIVES information au patient ADRENALINE :
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ETIOLOGIE DES CHOCS 1 - Hypovolmie :
a - vraie pertes liquidiennes - hmorragies
b - relative par vasoplgie ( choc distributif ) :
- Choc anaphylactique. - Choc neurognique :
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Choc neurognique Voie intraveineuse continue ( SE ) Dose entre 0.5 et 2 mg / h
Traitement curatif ( NORADRENALINE : traumatismes mdullaires coma dpass
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ETIOLOGIE DES CHOCS 1 - Hypovolmie :
a- vraie
b- relative par vasoplgie :
2 - Septique
- Choc anaphylactique- Choc neurognique
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Choc septique- Le diagnostic est clinique :
Li une infection grave, quel qu'en soit le germe.
- Avec ou sans dissmination hmatogne .
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Recherche du foyer infectieux : pulmonaire, digestif, rnal, cutan etc .
Recherche des dfaillances viscrales associes : cur, poumon, rein, foie et coagulation Choc septique - dmarche diagnostique -
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Le choc septique peut s'accompagner d'une dfaillance multiviscrale - Atteinte crbrale fonctionnelle : encphalopathie.
- Insuffisance respiratoire aigu : oedme lsionnel. - Insuffisance rnale aigu : fonctionnelle ou organique.
- Atteinte hpatique : ictre bilirubine mixte. - Atteinte digestive : ulcrations de stress et cholcystite alithiasique. - Troubles de l'hmostase : thrombopnie ou CIVD.
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Latteinte respiratoire aigu du choc septique 3 - opacits radiologiques alvolaires bilatrales, panchement pleural.1 - Polypne, dyspne, sueurs, balancement thoraco-abdominal
2 - Hypoxie - Hypocapnie (rarement hypercapnie)
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FONCTIONNELLEORGANIQUE
UREE URINAIRE/PLASMA > 10 < 10
CREATININE U/P > 20 < 20
RAPPORT Nau/Ku < 1 (Nau 1 (Nau>20 meq.l-1)
DIURSE Oligurie (
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GAZ DU SANG (fmorale, radiale) : pH < 7,40
IONOGRAMME SANGUIN : indoss anioniques
IA = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-) IA < 20 20 < IA < 30 IA > 30 Pertes en CO3H- Lactates Lactates Phosphates/Sulfates Corps ctoniquesLacidose mtabolique du choc septique
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- Ictre bilirubine mixte ( conjugue et libre ).
- Cytolyse : lvation isole des transaminases :
- Rarement insuffisance hpato-cellulaire.Latteinte hpatique du choc septique
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Thrombopnie isole ( plaquettes < 100000/mm3 )
Thrombopnie associe une CIVD :
Diminution de la protine C active Diminution du fibrinogne ( < 2g/l ) Baisse du TP et du facteur V ( < 50 % ) D-dimres positifsLes anomalies de la coagulation au cours du choc septique
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- augmentation de l'index cardiaque : > 3,5 l.min-1.m2- rsistances systmiques basses : < 1500 d.s-1.cm-5.m2- pressions de remplissage basses : PcP < 10 mmHg
Les anomalies hmodynamiques au cours du choc septique Etat hyperkintique et vasoplgique30 % des patients ont une insuffisance ventriculaire gauche aigu, parfois svre, en gnral transitoire et rversibleFEVG < 35 % - PCP > 18 mmHg -
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Choc septique Principes de traitement TRAITEMENT DES DEFAILLANCES ASSOCIESDfaillance cardiaque, respiratoire, rnale, hmatologique.
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Traitement minralo-corticode substitutif pendant 7 jours :
Hmisuccinate dhydrocortisone IV 200 mg/j 9-a-fludrocortisone 50 mg/j per os
Choc septique Principes de traitement
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ETIOLOGIE DES CHOCS 1 - Hypovolmie :
a- vraie b- relative par vasoplgie :
2 - Septique
3 - Cardiognique
- Choc anaphylactique,- Choc neurognique :
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Choc cardiognique Diagnostic - Marbrures, le plus souvent aux genoux.- Extrmits froides, cyanoses.- HypoTA avec diffrentielle pince.- Tachycardie, polypne, oligoanurie.
CHOC FROIDSIGNES NEURO, parfois au premier plan- Prostration , torpeur- agitation, angoisse, dlire
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Index cardiaque < 2,5 l.min-1.m2 Pression capillaire pulmonaire > 18 mmHgRsistances artrielles systmiques > 2000 d.s-1.cm-5.m2 Les caractristiques hmodynamiques du choc cardiognique
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Infarctus du myocarde tendu ou compliqu
2) Troubles du rythme ou de la conduction
Insuffisances ventriculaires gauche aigus Insuffisances ventriculaires droites aigus ( choc obstructif ) Embolie pulmonaire grave ( >70 % )
2) Tamponnade
Principales tiologies du choc cardiognique
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Lasilix (Furosmide) IV 20-80 mg/j ( 4x20 ) en cas de fonction rnale normale Lasilix (Furosmide) IV 120-1000 mg/j ( SE ) en cas dinsuffisance rnaleChoc cardiognique Principes de traitement
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- Choc vagal, plus frquent si IDM postrieur - Troubles du rythme, auriculaires et ventriculaires, BAV - Complications mcaniques : IM aigu par rupture de cordage rupture du septum interventriculaire, de la paroi libre Infarctus du myocarde compliqu de choc diagnostic d'limination : indique une ncrose > 40%
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Bradycardie sur bloc auriculo-ventriculaire :
Dgnratif, mdicamenteux ( - ) ou par hyperkalimiePost-opratoire ou sur valvulopathie calcifie.Troubles du rythme compliqus de choc Tachycardies sur myocarde altr : - supra-ventriculaire : TA/FA, flutter, Wolff-Parkinson-White - Tachycardie ventriculaire - Torsades de pointe sur bradycardie, hypokalimie, allongement du QT, imprgnation mdicamenteuse
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- Choc avec IVD aigu, - Hypoxie et hypocapnie, - ECG comparatif, - Radio de thorax peu altre.Embolie pulmonaire complique de choc
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ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE et TDM THORACIQUE SPIRALE Apprcie l'tendue de l'obstruction > 70%
Embolie pulmonaire complique de choc Echographie cardiaque :
Dilatation des cavits droites, septum paradoxal, parfois visualisation du thrombus
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Le plus souvent par hmopricarde post-traumatique, post-opratoire ou secondaire aux anticoagulants.
Signes aigus d'IVD + Pouls paradoxal.
Lchographie fait le diagnostic.Choc par tamponade aigu
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Aigus bnficiant d'un geste chirurgical.1/ Rupture de cordage mitral==> OAP avec souffle systolique2/ Endocardite aigu3/ Valve artificielle : thrombose ou incontinence 4/ Insuffisance valvulaire post-traumatique
Importance de l'chographieCHOC CARDIOGNIQUE Valvulopathies aigus
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CHOC CARDIOGNIQUE Infarctus du coeur droitLe plus souvent associ un IDM infrieur (thrombose coronaire droite)Signes dIVD aigus associssus-dcalage ST en V3R, V4R et VEPressions de remplissage droites > gauches
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SOLUTES DE REMPLISSSAGEMoyens
cristallodes (substance dissoute sous forme de sels) : soluts sals (SF, Ringer-Lactate, srum sal hypertonique) effet volume + pouvoir osmotique
collodes (substance en suspension, non dissoute) : albumine, glatines et hydroxythyl-amidons effet volume + pouvoir oncotique
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CristallodesIsotonique (srum sal 0,9%) ou hypotonique (Ringer-Lactate) : diffusion rapide travers les membranes vasculaires vers le secteur interstitiel dmes interstitiels +++
Hypertonique : srum sal 7,5% (Hyperhes). But : Transfert deau depuis le secteur intra-cellulaire vers le secteur plasmatique effet remplissage et limite la formation des dmes
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CollodesAlbumine : origine humaine. 4 ou 20%. Produit driv du sang (rgles de suivi transfusionnel).
Glatines : collagne dorigine bovine. Dure daction courte (2 3h), pouvoir de remplissage modeste. Exemple : Plasmion, Haemacel, Glofusine
Hydroxythyl-amidons : polysaccharides dorigine vgtale (mas). Dure daction longue (de 4 18h). Exemple: Voluven, HEAfusine
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Cristallodes vs CollodesMme pouvoir de remplissage mais volume de perfusion 2 4 fois suprieur pour les cristallodes (sauf srum sal hypertonique)efficacit prolonge pour les collodes
Cristallodes hypotoniques (RL) : risque dhyponatrmie CI quand pathologies intra-crniennes (risque ddme crbral)
Collodes : plus rapidement efficaces, avec pouvoir dexpansion lev pour les HEA mais : Risque allergique : < 1/1000Troubles de lhmostase (> 33 ml/kg)cot lev (albumine> HEA>Glatines)
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Dfinition : Catcholamines = mdiateurs du systme nerveux sympathique. Les mdicaments qui ont les mmes effets sont appels sympathomimtiques. Effet pharmacologique fonction du rcepteur stimul : stimulation des rcepteurs b1 sur le muscle cardiaque dbit cardiaque par FC, inotropisme : adrnaline, dobutamine (Dobutrex)par vit de conduction : isoprnaline (Isuprel), dobutamine (Dobutrex)
stimulation des rcepteurs a sur les vaisseaux PApar vasoconstriction : noradrnaline (Levophed), adrnaline, nosynphrine, phdrine, Utilisation dans lACC, les tats de choc, les troubles de conduction (BAV)
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Les catcholamines comme traitement symptomatique des tats de chocRcepteurs pharmacologiques
compliqu