POURPOUR l’utilisation dul’utilisation du

cathéter artériel cathéter artériel pulmonairepulmonaire dans la prise en charge desdans la prise en charge des

états de chocétats de choc

DESC Réanimation médicaleDESC Réanimation médicale

Clermont-Ferrand, Juin 2008Clermont-Ferrand, Juin 2008

Loïc Bornard, DESAR - CHU de NiceLoïc Bornard, DESAR - CHU de Nice

Paramètres fournis par le CAP

1. Pressions

2. Débit cardiaque continu. +++pour mesurer des variations du débit qd épreuve de remplissage, début ou modif d’agent inotrope +

3. SvO2 : seule méthode permettant d'évaluer de façon continue la finalité principale du DC = la délivrance d'O2 aux tissus

Permet d’apprécier l'existence d'un déséquilibre entre les besoins et les apports en oxygène

N’a pas de valeur « normale » surveillance continue préférable

• pression veineuse centrale (PVC)

• pression auriculaire droite (POD)

• pression ventriculaire droite (PVD)

• pression artérielle pulmonaire (PAP)

• pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO)

• pression capillaire pulmonaire (PCP)

Paramètres fournis par le CAP

« Intensive care physicians' insufficient knowledge of right-heart catheterization at the bedside: Time to act ? »

Gnaegi A. ;Critical Care Medicine. 25(2):213-220, February 1997

Enquêtes aux USA et en France sur l’utilisation et la réalisation des mesures avec un CAP:

50% des médecins interrogés ne savent pas bien interpréter les mesures effectuées.

Mortalité et CAP

Use of pulmonary artery catheters in patients with acute myocardial infarction. Analysis of experience in 5841 patients in the SPRINT registry. Zion, Chest 1990

Rétrospective, descriptive sur 3263 IDM dont 371 CAP.Si insuffisance cardiaque Surmortalité hospitalière dans le groupe CAP (p<0.001)Si hypotension ou choc cardiogénique Pas de différence de mortalité dans le groupe CAP

MAIS,CAP utilisés chez les patients les plus gravesPas de différence de mortalité après ajustement et analyse en sous

groupes surmortalité attribuable à une plus grande sévérité, sans lien avec le CAP

- Aucun essai clinique multicentrique, randomisé en double aveugle concernant l’utilisation du CAP dans une pathologie

- L’idée d’une surmortalité imputable au cathéter de Swan Ganz provient de quelques études rétrospectives anciennes. (Sans SvO2 ni débit cardiaque continu)

Plusieurs études prospectives, plus récentes, avec de puissantes analyses statistiques concluent à une «relative innocuité » de la technique.

Pulmonary artery catheterization and mortality in critically ill patients

Murdoch, British Journal of Anaesthesia 2000Prospective, monocentrique, 4182 patients de 19901996Analyse statistique complexe, nombreuses variables recueillies prospectivementAprès ajustement, sur la sévérité initiale Pas de surmortalité attribuable au CAP

Données poolées de 12 essais cliniques entre 1970 et 1996.Concerne 1610 patients.

Pas de surmortalité chez les patients porteurs de CAP

Mortalité et CAP

The incidence of major morbidity in critically ill patients managed with pulmonary artery catheters : a meta-analysis

Ivanov, Critical Care Médicine 2000LE CAP N’ENTRAINE PAS DE

SURMORTALITE

CAP et « diagnostic » du choc

- Meilleur outil pour évaluer la performance ventriculaire droite et monitorer les effets des agents thérapeutiques, méthode de référence en 2008

Utility of Right Ventricular Tissue Doppler Imaging: Correlation with Right Heart Catheterization. Rajagopalan Echocardiography 2008

- HTAP avec les signes suivants: débit cardiaque bas, SvO2 basse, POD élevée,

- Possibilité de diagnostic d’une IT = onde positive sur courbe de POD en protosystole (onde T)

- Possibilité de diagnostic d’une IM = grande onde v de régurgitation mitrale liée à la régurgitation mais surtout à la faible distensibilité de l’OG en phase aïgue.30% des IM (surtout chronique) n’entraînent pas d’onde v.

CAP et Remplissage vasculaire

CAP et Remplissage vasculaire (RV)

POD et PAPO ne sont pas des critères prédictifs fiables de réponse au RV:- Même si la mesure est correcte en téléexpiratoire, zone III de West

-Osman D, Teboul JL, CCM 2007 150 épreuves de remplissage chez 96 chocs septiques

- Comme tous les indices statiques de précharge tel la PVC, la STDVG en écho, et l’examen clinique.

- CEPENDANT, en présence de valeurs (très) basses, une efficacité du RV peut être raisonnablement attendue:

- PAPO < 5 mmHg (accord fort)- PAPO < 7 mmHg (accord faible)

flux sanguin

flux sanguin

gonflage du ballonnet

interruption du flux dans un secteur dépendant d’une artère pulmonaire de gros calibre

OG

CAP

veine pulmonaire de gros calibre

PAPO

CAP et Remplissage vasculaire (RV)

POD et PAPO ne sont pas des critères prédictifs fiables de réponse au RV:- Même si la mesure est correcte en téléexpiratoire, zone III de West

-Osman D, Teboul JL, CCM 2007 150 épreuves de remplissage chez 96 chocs septiques

- Comme tous les indices statiques de précharge tel la PVC, la STDVG en écho, et l’examen clinique.

- CEPENDANT, en présence de valeurs (très) basses, une efficacité du RV peut être raisonnablement attendue:

- PAPO < 5 mmHg (accord fort)- PAPO < 7 mmHg (accord faible)

- Indices dynamiques de précharge dépendance sont des critères fiables (ΔPP, ΔPAS, Δdown, ΔVES…), MAIS valables seulement en VC

CAP et Remplissage vasculaire (RV)

PAPO pour évaluer la TOLERANCE au remplissage

CAP et choc septique

- Prospectif randomisé de 1997 à 2000- traitement précoce de malades en choc septique avec stratégie thérapeutique guidée par SVcO2 continue (objectif = SVcO2>70%) entre autres.

« Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock » E. Rivers; NEJM 2001

réduction de la mortalité hospitalière

de 46,5% à 30,5% (p=0,009)

CAP et choc septique

Prise en charge hémodynamique du choc septique, conférence de consensus SRLF 2006

SvO2 < 70% facteur prédictif de mortalité dans le choc septique.

Hemodynamic variables related to outcome in septic shock. Varpula M, Intensive Care Med 2005

CAP et choc cardiogénique-Outil de monitorage intéressant pour le suivi de l’évolution en continu.

Article revue Congestive heart failure, Poppas AJRCCM 2001

Alternatives au CAP

Echocardiographie:

- Apprentissage, opérateur dépendant

- Patient Pas toujours échogène, surtout en VC

- Pas une méthode de monitorage continu

- Coût important à l’achat (déficit CHU)

Aucune étude n’a montré un bénéfice (mortalité) à l’utilisation d’un outils de monitorage dans les états de choc

AU TOTAL

• elle est associée à une stratégie d’optimisation hémodynamique pré-définie (utilisation de cathéter mesurant la SVO2 et le débit cardiaque en continu).

• elle s’adresse à des situations cliniques précises et des groupes de patients homogènes (choc septique en phase initiale, patients à haut risque chirurgical), par des cliniciens entraînés.

• Absence de causalité démontrée entre surmortalité et utilisation du cathétérisme artériel pulmonaire

• Développement de méthodes de monitoring non invasif fiables (dans les limites de leurs conditions de validité) milite en défaveur de son utilisation systématique au cours du traitement des chocs