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Les erreurs possibles au laboratoire de microbiologie

Comment les viter ?

SARM ?

Dr M-E ReverdyPraticien Hospitalier

Centre de Rfrence des StaphylocoquesMicrobiologie Hpital E. Herriot Lyon

Sur le plan de l'hygine SARM =BMR =

dclaration

Sur le plan cliniqueSARM

incidence thrapeutiqueincidence conomique

Pourquoi suspecter des erreurs ?

"Outlier " tablissement avec taux de BMR

anormalement bas ou lev Origine possible

recrutement ? mais classement par type d'tablissements et de

sjours nombre de prlvements effectus hygine l'analyse microbiologique ?

CNR 2003-2004 Total Labos Ville CClin Sud-Estnb % nb % nb %

souches reuescomme SARM 710 364 346

non exploitables 107 15,1 79 21,7 28 8,0

Analyses des non exploitablespas de subculture 12 1,7 7 1.9 5 1.4contamines 47 6,6 24 6,6 23 6,6

erreurs sur sensibilit oxacilline 22 3,1 22 6,9

doublons ou plus 26 3,7 26 7,1

Pourquoi suspecter des erreurs ?analyse microbiologique ?

Comprendre les erreursSARM et laboratoire

Critres d'inclusion pour rseau BMR : "Prlvements vise diagnostique : pas de prlvements de dpistage "

Mais au laboratoire sans prcision clinique prlvement considr tord vise

diagnostique plutt que dpistage ex: ulcres, escarres ect

parfois antibiogrammes cibls sur certains services avec pathologies plus lourdes

"outlier" : Pyo HEH, 10 semaines, 244 isolats/117 antibiogrammes (48%)

Qualit du ddoublonnage

"1 seule souche d'une mme espce par patient" risque de confusion avec autres protocoles de ddoublonnage

Comprendre les erreurs les erreurs qui n'en sont pas !

Si trop de SARM dclars : erreurs possibles identification de S. aureus

rsistance l'oxacilline

Si trop peu de SARM dclars dtection de la rsistance l'oxacilline

identification de S. aureus

Comprendre les erreurs

Les contaminants (6.6%) La population analyse a des caractristiques

de SARM S. aureus sensible oxa + entrocoque S. aureus sensible oxa + SCN rsistant oxa S. aureus sensible oxa + corynbacterie S. aureus sensible oxa + Acinetobacter

S. aureus + bacille Gram ngatif SCN + entrocoques ect

Causes d'erreur qualit des risolements technicien inexpriment, polyvalent, isol

Comprendre les erreursQualit de l'identification de S. aureus

Morphologie /pigmentation /hmolyse : microcoque, S. simulans, S. intermedius, corynbactries,

ect

examen microscopique : Cocci Gram positif le pige

Corynebactrie parfois cocciforme Acinetobacter ! Cocci Gram ngatif qui se dcolore mal !!

S.aureus Acinetobacter

Comprendre les erreurs Qualit de l'identification de S. aureus

Milieux de culture spcifiques ? Non : milieu d'orientation !

Chapman (fermentation mannitol + hypersal)faux positifs :

S. haemolyticus, S. saprophyticus, ect , entrocoques, Bacillus, Proteus

faux ngatifs : un peu dessch, sel = inhibition de S. aureus

Baird Parker (lcithinase, lipoproteinase)S. schleiferi

Comprendre les erreurs Qualit de l'identification de SARM

Milieux slectifs : spcifiques ? pas toujours !

ORSA (mannitol + hypersal + oxacilline) faux positifs : tous les SCN R oxa, mannitol +,

ncessite toujours analyse complmentaire faux ngatifs : SARM avec R htrogne oxa

tests agglutination souvent ngatifs nouveaux chromognes pour SARM base de

cfoxitine (colonies vertes ou roses) leurs limites

Bacillus cereus, entrobactries R C3G

Caractres biochimiques spcifiques ? Non ! Clumping factor

S. intermedius, S. lugdunensis , S.schleiferi/schleiferi autoagglutination si on part d'un milieu hypersal et pour S.saprophyticus, Microcoque, Acinetobacter

Coagulase S.intermedius, S. schleiferi coagulans, S. hyicus P.aeruginosa, Serratia, Bacillus subtilis

DNAse S.intermedius, S. schleiferi coagulans, S. hyicus

Proteine A S. schleiferi coagulans, S. hyicus, S.intermedius,

Comprendre les erreursQualit de l'identification de S.aureus

les faux amis de S. aureus existent

bonne connaissance des milieux de culture utiliss

il est recommand dutiliser deux tests pour lidentification de S. aureus : la dtection de la coagulase et un test dagglutination. Toute discordance entre les deux devra conduire une identification biochimique

rf : Y Brun, M Bes, Les Staphylocoques, in Prcis de Bactriologie Clinique" J Freney et al ,ed Eska

Contrle de puret d'un antibiogramme SA sensible + contaminant R oxacilline = faux positif

Rsistance htrogne l'oxacilline = faux ngatif tester la cefoxitine qui est un meilleur substrat

Interprtation de l'antibiogramme : rsistance oxacilline n'est plus systmatiquement associe

une multi rsistance aux autres antibiotiques, et vis versa ne pas "transformer en SARM" toutes les souches multiR

l'inverse ne pas ngliger une rsistance isole

Comprendre les erreurs Qualit de l'antibiogramme

0

20

40

60

80

100

120

0,5 1 2 4 8 16 32 64

SASM

SARM

0

20

40

60

80

100

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0,5 1 2 4 8 16 32 64

SASM

SARM

0

20

40

60

80

100

120

0,5 1 2 4 8 16 32 64

SASM

SARM

moxalactamcefoxitine

oxacilline

cefoxitine plus stableque latamoxef

Conclusion

sed

perseverare diabolicum !!L. A. Snque