les contusions abdominales - tout un programme... | … · examen clinique complet: un examen...
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Une contusion abdominale peut tuer:
– En quelques minutes, par choc ou hémorragie
foudroyante
– En quelques heures, par hémorragie interne plus
lente
– En vingt-quatre heures , quarante-huit heures, par
péritonite généralisée ou hémorragie en deux temps.
Henri Mondor(Diagnostics urgents,1928)
Plan • I. GENERALITES
• DEFINITION
• RAPPEL ANATOMIQUE
• PHYSIOPATHOLOGIE– CIRCONSTANCES
– MECANISMES
– LESIONS
– CONSEQUENCES
• II. PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE
• II. PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE
• IV. PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT
• V. ORGANIGRAMME DECISIONNEL
• VI. CONCLUSION
I. Généralités : Définition
on appelle contusion abdominale un traumatisme fermé de l’abdomen.
Il faut les différencier des plaies abdominales qui sont des traumatismes ouverts
I. Généralités : anatomie
• Viscères pleins (hémopéritoine)
• Viscères creux (péritonite)
• Mésentère , mésos(dévascularisation)
I. Généralités : anatomie
• Rachis dorsolombaire: billot
• Régions frontières: thorax et pelvis
• Espaces
- intra péritonéal
- rétro péritonéal
(duodénopancréas, aorte, VCI)
- pelvi-sous-péritonéal
(vessie, rectum,vaisseaux)
I. Généralités : Physiopathologie
circonstances:
accident de la circulation+++,
chutes++,
tentative d’autolyse,
accidents sport, du travail,
rixes etc.
I. Généralités : Physiopathologie
mécanismes:
CHOC DIRECT:
écrasement des organes entre la force extérieure et
le plan postérieur.
Les lésions occasionnées dépendent de l’impact et de
la résistance du plan postérieur.
I. Généralités : Physiopathologie
mécanismes:CHOC INDIRECT PAR DECELERATION :
Après l’arrêt brusque du corps, les organes continuent leur mouvement avec E=mC².
La décélération peut être:- horizontale (collision frontale)- verticale (chute d’un lieu élevé).
Cette force est responsable d’arrachement et d’étirement de pédicules vasculaires et de mésos.
CEINTURE DE SECURITE MAL MISE
I. Généralités : Physiopathologie
Lésions rencontrées
- contusion, éclatement, hématome
- fracture, avulsion
- rupture
- perforation, chute d’escarre
- arrachement vasculaire, mésentère
I. Généralités : Physiopathologie
Polytraumatisme:association de plusieurs lésions dont l’une au moins engage le pronostic vital
Attention: lésions associées– Régions frontières
• Traumatismes thoraco-abdominaux• Traumatismes abdomino-pelviens
– Lésions à distance:• Cranio encéphaliques• Rachidiennes• Autres
I. Généralités : Physiopathologie
conséquences:
CHOC hémorragique
Décompensation: cercle vicieux
hypothermie, acidose, trouble coagulation
Défaillance multi viscérale
I. Généralités : Physiopathologie
• Le syndrome du compartiment abdominalCorrespond aux conséquences physiologiques d’une augmentation de la pression intra abdominale mesurée par la pression intra vésicale
Conséquences:
- Diminution débit cardiaque
- Diminution compliance thoracique
- Dysfonctionnement rénal
- Augmentation pression intra crânienne
- Compression veineuse mésentérique
II. Prise en charge pré hospitalière
Trois objectifs:
– lever une détresse vitale immédiate (remplissage vasculaire, oxygénothérapie, ...)
– Éviter d’aggraver les lésions initiales
– Convoyer le blessé vers une structure hospitalière.
III. Prise en charge hospitalière
L’ Interrogatoire précise:
• Pour l’accident: date, heure, lieu, mécanismes, moyens et délai de transfert
• Pour l’accidenté: état civil, antécédents , préciser l’existence de douleurs abdominales, de vomissements, d’hémorragies digestives, d’hématurie, l’état de jeun, soins reçus…
III. Prise en charge hospitalièreExamen clinique complet:
un examen général avec recueil des
constantes du patient: température, pouls,
tension artérielle, saturation, fréquence
respiratoire, diurèse horaire, état de
conscience, coloration des muqueuses, poids,
taille
III. Prise en charge hospitalière
- Un examen physique:
- Inspection: rechercher- Des traces d’impact(hématome, éraflure), marque de
la ceinture de sécurité (seatbelt mark sign)
- Distension abdominale anormale
- Palpation: chercher - une douleur provoquée
- Une défense, une contracture
- Un hématome péri rénal (palper la région lombaire)
III. Prise en charge hospitalière
- Percussion: matité des flancs, sonorité pré hépatique
- Auscultation et touchers pelviens(rectal et vaginal)
- Rechercher systématiquement une hématuriemacroscopique ou microscopique
- Examen systématique des autres appareils:lésions associées (poly traumatisme)
III. Prise en charge hospitalièreBiologie:
- Groupage sanguin+++
- Numération formule sanguine+++
- bilan coagulation +++
- Ionogramme sanguin
- Amylasémie et transaminases
- Alcoolémie
- Si nécessaire gaz du sang
Au terme de ce bilan clinique et biologique,
TROIS SITUATIONS POSSIBLES
• 1. URGENCE OPERATOIRE EXTREME
• 2. EXAMEN CLINIQUE ANORMAL
• 3. EXAMEN CLINIQUE NORMAL
Première situation: urgence opératoire extrême devant:
- UN CHOC HEMORRAGIQUE NON CONTROLE: pâleur, sueurs froides,
agitation, pouls filant, TA basse ou imprenable, oligurie, polypnée, échec
du remplissage+++
- DES SIGNES DE PERITONITE: contracture
Chirurgie en urgencePas d’imagerie
Deuxième situation:tableau clinique moins alarmant
• Pas d’état de choc ou choc corrigé par le remplissage
• Pas de péritonite
• Mais examen clinique anormal: douleur, défense localisée, matité des
flancs, … , sans certitude diagnostique.
Explorations para cliniques
surveillance clinique répétée concomitante
Explorations para cliniques
• Radiographie abdomen sans préparation(ASP)
RECHERCHER:
- un pneumopéritoine, ou un
rétro pneumopéritoine
- une distension intestinale,
- une grisaille (épanchement)
Peu de renseignements
Échographie abdominale et rénale++:
Peut montrer:
- Un épanchement péritonéal, rétro
péritonéal ou pleural,
- Des lésions splénique, rénales, ou
hépatique.
- Avantages: Disponible, peu cher,
reproductible
- Limites: Gênée par la distension gazeuse,
n’explore pas l’intestin ni le
mésentère
C’est l’examen de première intention
Tomodensitométrie:
- Explore les parenchymes, non gênée
par les gaz
- Montre les épanchements intra et
rétro péritonéaux
- Analyse les lésions associées
- Apprécie valeur fonctionnelle des
parenchymes
Examen de référence
Ponction lavage du péritoine(PLP)
• Technique:– Courte incision médiane sous ombilicale– Introduction cathéter intra péritonéal– Instillation de 500 à 1000ml de sérum physiologique– Recueil du liquide par déclivité
• Positivité– Taux de GR > 100 OOO/mm³– Taux de GB > 1000/mm³– Présence de bile, de liquide digestif, de particules alimentaires, d’urine,de
pus ou de germe.
– Passage du liquide de lavage par un drain pleural ou la sonde vésicale
• Intérêt face au scanner?
Artériographie
• Examen invasif avec ponction d’une artère périphérique et injection de produit de contraste
• Explore l’aorte abdominale, les artères digestives et rénales, les bifurcations iliaques et fémorales et les axes vasculaires en aval
• Visée diagnostique et thérapeutique (embolisation)
coelioscopie
• Visée diagnostique et thérapeutique?
• En cours d’évaluation
• Contre-indications– Traumatisme crânien
– Patient instable
Troisième situation: examen clinique normal
• Hospitalisation
• Surveillance en milieu chirurgical (minimum 48 heures)
– Courbes de fréquence cardiaque, de pression artérielle, de
température, de diurèse, d’hématocrite
– État de conscience
– Examens cliniques répétés ( de demi-heure en demi-heure)
BUT: Guetter des signes d’hémorragie secondaire
ou de péritonite chirurgie
IV. PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT
1. REANIMATION du choc hémorragique
– Voie veineuse de gros calibre
Remplissage vasculaire ( macromolécules)
– sonde urinaire* (urètre intact)
– oxygénothérapie
– Transfusion sanguine
– Réchauffer le patient
IV. PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT
2. TRAITEMENT CONSERVATEUR– Non opératoire ( surveillance)
– Indication: Hémorragie par atteinte d’un viscère plein (foie, rate) chez un patient stable ou stabilisé avec absence d’autre lésion intra abdominale
– Conditions:• Examens cliniques, biologiques et radiologiques répétés
• Possibilté d’intervention urgente en cas de nécessité
IV. PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT
3. EMBOLISATION
- obstruction artificielle d’un vaisseau
– Indication:Saignement artériel objectivé par l’artériographie surtout avec lésions associées (traumatisme pelvien) nécessitant une embolisation
IV. PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT
4. Traitement chirurgical
• Indications:• Choc hémorragique non contrôlé d’emblée ou
secondairement
• Péritonite
• Voie d’abord large(exploration complète)• Laparotomie médiane xipho-pubienne
• coelioscopie ?
• PRINCIPES• Hémostase – arrêt contamination - réparation
OrganigrammeContusion abdominale
Prise en charge pré hospitalière
Prise en charge hospitalièreRéanimation, examen clinique, biologie
Patient instable examen anormal examen normalPéritonite Patient stable
Chirurgie en urgence Imagerie surveillance RAS Embolisation Échographie ++
Tomodensitométrie +++ Hémorragie(instabilité)
Péritonite
Lésions ChirurgieEmbolisationCoelioscopie
Traitement conservateur
CONCLUSION
• MEILLEURE CONNAISSANCE DES PHENOMENES PHYSIOPATHOLOGIQUES
• PROGRES DE L’IMAGERIE
• TRAITEMENT CONSERVATEUR
• PRISE EN CHARGE PRE HOSPITALIERE