atlas tomodensitometrique des...

S. Felah, A. Daghfous, M. Daiki, M. Maarouf,

ATLAS TOMODENSITOMETRIQUE

DES TRAUMATISMES THORACIQUES

, g , , ,R. Ben Khélifa, L. Rezgui Marhoul

Service d’Imagerie Médicale Centre de Traumatologie et des Grands Brûlés de Tunis

OBJECTIFSOBJECTIFS

Rappeler les aspects séméiologiques des différentes

lésions traumatiqueslésions traumatiques

Illustrer les lésions traumatiques les plus fréquentes

Préciser la place de la TDM multicoupes dans le

traumatisme du thorax

INTRODUCTION 1INTRODUCTION 1Un traumatisme thoracique (TT) est présent dans 25

% des polytraumatismes

90 % sont des traumatismes fermés (TTF)

Il est associé à des lésions cérébrales (70 %), à desIl est associé à des lésions cérébrales (70 %), à des

lésions abdomino-pelviennes (40 %), et osseuses

périphériques (50 %)

La mortalité des patients présentant un TT est de

l’ordre de 20 %

INTRODUCTION 2INTRODUCTION 2La prise en charge des TT représente un défi pour le

radiologue qui a la responsabilité de l’interprétation

immédiate et exhaustive du bilan radiologique initial de

ces patients

Importance des post traitements et des différentes

reconstructions (MIP, VR…) au scanner afin de ne pas

méconnaître une lésion grave

BIOMECANIQUEBIOMECANIQUETrois mécanismes principaux interviennent séparément

ou en association dans la gravité des traumatismes

La contusion L'écrasement

La décélération

TOMODENSITOMETRIE:TDMTOMODENSITOMETRIE:TDM

Examen de base réalisé généralement dans le cadre

d’un Body scanner (en cas de polytraumatisme)

Il permet d’établir un bilan complet à condition que leIl permet d’établir un bilan complet à condition que le

patient soit hémodynamiquement stable

Technique rapide, sensible, évaluation exhaustive

TDMTDMProtocole

Acquisition sans injection Acquisition avec injection à un temps artériel avec positionnement du logiciel de détection du produit de contraste au niveau de la portion antérieure de la crosse contraste au niveau de la portion antérieure de la crosse de l’aorteDose de PDC injectée: 120 ml à une concentration de 300 mg/mlDébit d’injection 3ml/mn

TDMTDM

Étude en fenêtre médiastinale, parenchymateuse pulmonaire et osseuseIntérêt des reconstructions 2D et 3D pour l’étude des structures osseuses structures osseuses Reconstruction médiastinale: épaisseur effective 2.5 mm et intervalle de reconstruction de 1.25 mmReconstruction en fenêtre parenchymateuse et osseuse: 1.25 mm d’épaisseur tous les 0.6 mm

1. Traumatismes pariétaux

2. Lésions pleurales

LÉSIONS ÉLÉMENTAIRESLÉSIONS ÉLÉMENTAIRES

3. Lésions parenchymateuses

4. Lésions médiastinales

TRAUMATISMES PARIETAUXTRAUMATISMES PARIETAUX

Traumatisme de la cage thoracique

Traumatisme du diaphragmeTraumatisme du diaphragme

TRAUMATISMETRAUMATISME DE LA CAGE DE LA CAGE THORACIQUETHORACIQUE

Fracture des côtes / Volet costal

Fracture de la clavicule

Fracture de l’omoplateFracture de l’omoplate

Fracture sternale

Fracture rachidienne

FRACTURE DES CÔTESFRACTURE DES CÔTES80 % des TTF

Multiples dans 85 % des cas40 % seulement sont détectées par la radiographie

standardLa localisation des lésions donne des informations sur la direction, la sévérité du traumatisme et les complications possibles

Projection en rendu de volume +++: Analyse des organes en contact des côtes fracturées

FRACTURES DES CÔTESFRACTURES DES CÔTES

Reconstructions en mode VR (a,c) et en mode MIP ( b) du grilcostal: fractures étagées des premières côtes gauches avecfracture de la clavicule

a b c

FRACTURES COSTALES HAUTESFRACTURES COSTALES HAUTESTrois premières côtes

Deux premières côtes + clavicule

Elles peuvent s’associer à des lésions :

1. du plexus brachial2. vasculaires (A. sous clavière +++)3. trachéo-bronchiques4. oesophagiennes

FRACTURES COSTALES BASSESFRACTURES COSTALES BASSESLes fractures basses peuvent déterminer un traumatisme abdominal : foie, rein droit et surrénale droite ou rate, rein gauche et coupole gauche

Coupe axiale en fenêtre osseuse: fracture de l’arc postérieur de la 9ème côte gauche

VOLET COSTALVOLET COSTALdouble trait de fracture sur

au moins 3 côtes adjacentes,

ou à un trait bilatéral sur l’arc antérieur

de 3 côtes de part et d’autre du sternum de 3 côtes de part et d’autre du sternum

Intérêt des reconstructions 3 D

Attention aux traits de fracture postérieurs masqués par l’omoplate Intérêt de soustraction de l’omoplate

EMPHYSEME SOUS CUTANEEMPHYSEME SOUS CUTANE15 % des TTF

Peut être le résultat de fractures costales , de rupture

trachéo-bronchique ou secondaire à l’extension d’un trachéo-bronchique ou secondaire à l’extension d’un

pneumo médiastin.

Se traduit par des hyperclartés adjacentes au tissu

adipeux et aux tissus musculaires adjacents.

EMPHYSEME SOUS CUTANEEMPHYSEME SOUS CUTANE

Coupes axiales en fenêtres parenchymateuse et médiastinale :emphysème sous cutané ( ), pneumothorax associés à unpneumomédiastin et à des contusions pulmonaires

FRACTURE DES CARTILAGES FRACTURE DES CARTILAGES COSTAUXCOSTAUX

Facteur de gravité: souvent associés à des contusionsmyocardiques

Risque de lésion des vaisseaux mammaires internes

Intérêt des reconstructions coronales avec MIP pourbien visualiser les cartilages chondro-costaux et leslésions vasculaires

FRACTURE DE LA CLAVICULEFRACTURE DE LA CLAVICULEDiagnostic le plus souvent clinique

Reformatage 3D: fracture déplacée de la clavicule gauche ( )

Les fractures para sternales ou les dysjonctions sterno-claviculaires avec déplacement postérieur

peuvent se compliquer de lésions vasculaires, trachéales ou oesophagiennes

LESIONS TRAUMATIQUES DE LESIONS TRAUMATIQUES DE L’OMOPLATEL’OMOPLATE

Bien authentifiées en TDM +++ ainsi que l’hématome

et l’ œdème adjacents

Penser aux lésions associées

du plexus brachial

Une lésion rare et grave est la dissociation scapulo-

thoracique

Coupe axiale en fenêtre osseuse et reconstruction

en VR: Fracture de l’omoplate et des

premières cotes gauches

FRACTURE STERNALEFRACTURE STERNALE

5 % des TTF

Associée généralement à une mortalité élevée

( lésions gros vaisseaux + contusions myocardiques)( lésions gros vaisseaux + contusions myocardiques)

Intérêt de la TDM en reconstructions

sagittales ou volumiques+++

Analyse l’hématome rétrosternal

et montre un éventuel saignement actif

Coupe sagittale en fenêtre osseuse: fracture manubrio

sternale

FRACTURE STERNALEFRACTURE STERNALE

Coupe axiale thoracique en fenêtreosseuse fracture manubrio-sternale ( ) etmédiastinale: hémomédiastin antérieur

FRACTURE RACHIDIENNEFRACTURE RACHIDIENNE

30 % des TT graves

multiples 10 %

Traumatisme à haute cinétique +++Traumatisme à haute cinétique +++

TDM reformations ++

FRACTURE RACHIDIENNEFRACTURE RACHIDIENNE

Reconstructions 3 D (a) et sagittale (b): Fracture tassement de T12 avec recul du mur postérieur

et fragments endo-canalaires

a b

RUPTURE DU DIAPHRAGMERUPTURE DU DIAPHRAGME

3 % des traumatisés thoraciques ++

30 % de mortalité si non diagnostiquée

52 – 100 % de cas, lésions vitales52 – 100 % de cas, lésions vitales

90 % de cas, rupture à gauche au niveau de la portion

postéro-latérale du diaphragme

Elle est bilatérale dans 4.5 % des cas

RUPTURE DU DIAPHRAGMERUPTURE DU DIAPHRAGME

Le diagnostic est difficile et passe souvent inaperçu à l’admission surtout s’il s’y associe de l’épanchement pleural

Les signes TDM:

-Discontinuité directe dans 70 % de cas-Discontinuité directe dans 70 % de cas

-Herniation des viscères intra-abdominaux ou de la graisse péritonéale

-Signe du collet ( strangulation au passage des organes en intra-thoracique)

LESIONS PLEURALESLESIONS PLEURALES

Pneumothorax

Hémothorax

Hémo pneumothorax

PNEUMOTHORAXPNEUMOTHORAX40-50 % des TT

Souvent associé à des traumatismes extra-thoraciques sévères (52 % des traumatisés crâniens ont un pneumothorax)

Secondaires à:

-une compression alvéolaire-une compression alvéolaire

-des fractures costales

-des lacérations pulmonaires

-un barotraumatisme

Ne pas méconnaître les petits décollements pleuraux: risques d’aggravation sous ventilation artificielle

PNEUMOTHORAXPNEUMOTHORAX30 à 50 % des petits pneumothorax sont méconnus sur un

cliché radiographique de face

Intérêt de la TDM en coupes axiales et en fenêtres parenchymateuses avec éventuelles reformations

Coupe axiale thoracique en fenêtre parenchymateuse (a):pneumothorax antérieur droit

Reconstruction coronale thoracique en fenêtreparenchymateuse (b): petit décollement pleural( tête deflèche ) associé à un emphysème sous cutané et à unpneumomédiastin

a b

HEMOTHORAXHEMOTHORAX23 à 51 % des TTF

Secondaire à une lacération:

-de la plèvre par des côtes fracturées-de la plèvre par des côtes fracturées-des artères mammaires internes, intercostales, des gros vaisseaux médiastinaux -des veines médiastinales-des viscères abdominaux (rate) avec présence d’une brèche diaphragmatique

HEMOTHORAXHEMOTHORAX

Coupe axiale en fenêtre médiastinale: hémothorax avec hémomédiastin en rapport

avec une dissection de l’isthme aortique

HEMO PNEUMOTHORAXHEMO PNEUMOTHORAX

Coupe axiale en fenêtre parenchymateuse : pneumothorax antérieur bilatéral associé

à un épanchement liquidien déclive bilatéral

LESIONS PARENCHYMATEUSES LESIONS PARENCHYMATEUSES PULMONAIRESPULMONAIRES

Les contusions pulmonaires

Les lacérations pulmonaires

CONTUSIONS PULMONAIRESCONTUSIONS PULMONAIRES17 à 70 % des TT

Elles correspondent à des alvéolites hémorragiques avecœdème

Elles apparaissent dans les 5 heures qui suivent le Elles apparaissent dans les 5 heures qui suivent le traumatisme

-Atteignent leur sévérité vers 48h à 72 heures et régressent le plus souvent

-Mais peuvent évoluer vers un syndrome de détresse respiratoire aigue ou SDRA

CONTUSIONS PULMONAIRESCONTUSIONS PULMONAIRESIntérêt de la TDM +++

Les contusions pulmonaires apparaissent comme des

opacités en verre dépoli ou des condensations mal limitées,

confluentes sans répartition anatomique particulière et sans confluentes sans répartition anatomique particulière et sans

bronchogramme aérique

Une de leur principale caractéristique est leur caractère

migrant

CONTUSIONS PULMONAIRESCONTUSIONS PULMONAIRES

Coupes axiales et coronales en fenêtre parenchymateuse:Hyperdensités multifocales en verre dépoli en rapport avec

des foyers de contusion.

LACERATIONS PULMONAIRESLACERATIONS PULMONAIRESTT sévère

Rupture des espaces alvéolaires avec formation de cavités

remplies de sang ou d’air ou des deux

Perforation pulmonaire par des fractures costales ou des Perforation pulmonaire par des fractures costales ou des

décélérations

Durent plus longtemps que les contusions ( se résolvent en

3 à 5 semaines)

LACERATIONS PULMONAIRESLACERATIONS PULMONAIRES

Intérêt de la TDM avec reconstructions en MIP lésions

volontiers kystiques:

- pneumatocèle : hyperclarté ovoïde < 5 mm à

plusieurs cm de diamètreplusieurs cm de diamètre

- hématome: si l’espace créé par les lacérations se

remplit de sang

- pneumatocèle et hématome: niveau hydro-aérique

LACERATIONS PULMONAIRESLACERATIONS PULMONAIRES

Coupes axiales thoraciques en fenêtre parenchymateuse montrant les lésions de pneumatocèles ( ) et des lésions mixtes avec un niveau hydro-aérique ( ) en rapport avec des lacérations pulmonaires

LESIONS MEDIASTINALESLESIONS MEDIASTINALESPneumomédiastinOrigine thoracique Origine extra thoracique

HémomédiastinHémomédiastinRupture aortique

Lésions du péricardeContusion myocardiqueRupture du canal thoracique

PNEUMOMEDIASTINPNEUMOMEDIASTINOrigine thoracique

Macklin effect : Principale cause de pneumomédiastinRupture alvéolaire avec dissection de l’interstitium pulmonaire et

diffusion de l’air le long des gaines conjonctives jusqu’au médiastinmédiastin

Coupe axiale thoracique en fenêtre parenchymateuse: pneumomédiastin


Association fréquente à un emphysème sous cutané (59 %) et à un pneumothorax ( 51 % )

Reconstruction coronale et axiale en fenêtre parenchymateuse: pneumomédiastin, pneumothorax et emphysème sous cutané

LESIONS DE L’ARBRE TRACHEOLESIONS DE L’ARBRE TRACHEO--BRONCHIQUEBRONCHIQUE

Rares (<3 %) mais mortellesDiagnostic méconnu dans 30 à 40 % des casTDM avec protocole d’extraction bronchique


TDM avec protocole d’extraction bronchiqueLa fibroscopie bronchique reste l’examen de

référence+++RUPTURE OESOPHAGIENNERUPTURE OESOPHAGIENNE

- Rare- TDM avec opacification orale+++: fuite de PDC

PNEUMOMEDIASTINPNEUMOMEDIASTINOrigine extra thoracique

• Fracture du massif facial• Rupture laryngée• perforation d’une anse intestinale• perforation d’une anse intestinale

HEMOMEDIASTINHEMOMEDIASTINPenser à la rupture post traumatique de l’aorte thoracique +++Sinon rechercher:

- fractures sternales- fractures vertébrale postérieures

Coupe axiale en fenêtre médiastinale: Hémomédiastin associé à un hémothorax en

rapport avec une dissection de l’isthme aortique

RUPTURE DE L’AORTERUPTURE DE L’AORTE1 à 2 % des TTF

10 à 30 % des patients qui décèdent après TT ont une

rupture aortique

70 % des décès surviennent sur les lieux de l’accident70 % des décès surviennent sur les lieux de l’accident

Mécanisme: décélération +++

90 % des lésions sont localisées sur la face antéro-

médiale de l’isthme

RUPTURE DE L’AORTERUPTURE DE L’AORTE

TDM examen clé pour le diagnostic, elle montre:Flap intimal ++ ( image linéaire hypodense endoluminale)Disparité de calibre de l’aorte ( )Pseudoanévrysme aortique +++ ( )Pseudoanévrysme aortique +++ ( )Thrombus endoluminal au site de la dissectionHématome péri-aortique ou mural ++Latéro-déviation de la trachée et

de l’oesophage +++


a b

Reformations coronale (a) sagittale (b) en fenêtre médiastinale et axiale (c): flap intimal au niveaude l’isthme aortique et au niveau de l’aorte thoracique descendante en rapport avec une rupturepost traumatique en double foyers de l’aorte thoracique,

a b

c


Reconstruction coronale thoracique enfenêtre médiastinale: Endoprothèse aortiqueen place sans fuite péri-prothétique

Prothèse aortique

HEMOPERICARDEHEMOPERICARDE

TT pénétrants +++ tamponnade

Si traumatisme fermé, rechercher une dissection

aortique rétrograde ou une dissection coronaire avecaortique rétrograde ou une dissection coronaire avec

rupture secondaire dans le péricarde

Diagnostic: échographie ou TDM qui montrent en plus

un œdème péri portal, une distension de la VCI, des

veines sus-hépatiques et rénales

HEMOPERICARDEHEMOPERICARDE

Coupe axiale et reconstructions sagittale et coronale en fenêtre médiastinale (a,b,c): hémopéricarde

a b c

PNEUMOPERICARDEPNEUMOPERICARDE

Rare

TDM: l’air souligne l’ombre cardiaque et est délimitée à sa

portion supérieure par la ligne de réflexion péricardique à la portion supérieure par la ligne de réflexion péricardique à la

racine des gros vaisseaux

CONTUSION MYOCARDIQUECONTUSION MYOCARDIQUE15 % des TT

Volontiers méconnue

Décélération ou secondaire aux gestes de réanimation

(massage cardiaque externe intempestif)(massage cardiaque externe intempestif)

Diagnostic sur un faisceau d’arguments cliniques (arythmies),

ECG, biologiques( augmentation de la troponine) et des signes

radiologiques indirects ( fracture sternale ou des cartilages

costaux, dyskinésie à l’échographie)

Prédomine sur le ventricule droit ( directement rétrosternal)

RUPTURE DU CANAL THORACIQUERUPTURE DU CANAL THORACIQUELésion rare

Traumatisme pénétrant +++

Associée à une fracture vertébrale +++

Diagnostic difficile surtout s’il s’y associe un épanchement

hématique

CONCLUSIONCONCLUSIONLa connaissance des différentes lésions élémentaires

thoraciques est indispensable pour guider au mieux la priseen charge thérapeutique

L'examen TDM du thorax permet une analyse exhaustive etL'examen TDM du thorax permet une analyse exhaustive etsynthétique de chacun des compartiments thoraciques etparticipe à la prise en charge diagnostique des patientstraumatisés

atlas tomodensitometrique des...

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