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Le remplacement valvulaire aortique par voie percutanée. GARAPON C, IADE & DEPOIX JP, MAR.

C.H.U - Bichat. Département d’anesthésie-réanimation, 75018, Paris. France.

Plan :1) Qu’est ce que le rétrécissement aortique ?

2) Traitement habituel3) Quelques chiffres

4) cardiologie interventionnelle a) personnel, lieu de la prise en charge b) indications c) les patients 5) Voies d’implantation a) description b) prothèses valvulaires 6) Anesthésie et surveillance : TAVI fémoral, apical, sous clavier. a) anesthésie générale ou ALR ? b) Monitorage, c) procédure cardiologique d) Gestion de l’instabilité hémodynamique 7) Complications 8) Conclusion

GlossaireTAVI : Transcatheter Aortic Valve ImplantationF.TAVI : Femoral TAVIA.TAVI : Apical TAVIALR : anesthésie locorégionaleRAo : rétrécissement aortiqueCEC :circulation extra corporelleHTAP : hypertension tension de l’artère pulmonaire.

20e Journée d’enseignement d’anesthésie et de réanimation. Infirmiers. Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE) 2011© 2011 AFISAR. Tous droits réservés

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A.TAVI

1) Qu’est ce que le rétrécissement aortique ?

Le rétrécissement aortique (RAo) est la valvulopathie la plus fréquemment rencontrée dans les pays occidentaux puisqu’elle concerne 2 à 4 % des patients âgés de plus de 65 ans. Dans 40 ans, une personne sur six aura plus de 75 ans.

Le RAo est une dégénérescence de la valve aortique causée par un processus biopathologique actif comprenant une inflammation chronique avec dépôt de lipoprotéines, une activation des ostéoblastes et une calcification extracellulaire avec formation osseuse.

On parle alors de RAo calcifié. Le RAo congénital ou rhumatismal est beaucoup plus rare.

L’obstruction progressive de la valve aortique due à l’immobilité des cusps sigmoïdes (au nombre de 3) va entraîner une augmentation de pression dans le ventricule gauche avec hypertrophie, ischémie myocardique, puis dysfonction ventriculaire.

Le RAo est considéré comme sévère quand la surface aortique est inférieure à 1 cm², le gradient moyen supérieur à 40 mmHg ou la vitesse du sang à travers la valve supérieure à 4 m/sec.

En France 11000 remplacements valvulaires aortiques sont effectués chaque année et 31,8% des RAo diagnostiqués ne sont pas opérés.

5000 sont contre indiqués à la chirurgie avec circulation extra corporelle (CEC)

2) traitement habituel

En l’absence d’un remplacement de la valve aortique l’espérance de vie de ces patients ne dépasse pas 2 à 3 ans.

Le traitement de référence est encore aujourd’hui la chirurgie de remplacement valvulaire aortique avec circulation extracorporelle, indiquée quand le patient devient symptomatique ou lorsque que la fonction ventriculaire gauche se dégrade. Ce risque opératoire peut avoisiner 25% en cas d’altération sévère de la fonction ventriculaire gauche, de comorbidités importantes, insuffisance rénale, pathologie respiratoire chronique ou de réintervention chirurgicale. C’est pourquoi, prés d’un tiers des patients ayant un RAo n’ est 20e Journée d’enseignement d’anesthésie et de réanimation. Infirmiers. Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE) 2011© 2011 AFISAR. Tous droits réservés

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pas proposé à la chirurgie de remplacement valvulaire aortique. C’est dans ce contexte que la cardiologie interventionnelle a développé des techniques alternatives.

Tout d’abord, la dilatation isolée du RAo, mais les gains obtenus et surtout la re-sténose rapide font réserver cette technique à l’urgence, ou pour permettre une chirurgie non cardiaque urgente. Plus récemment l’implantation percutanée de prothèse biologique a été proposée comme traitement du RAo

3) Quelques chiffres

Chez l’homme, la première implantation d’une prothèse biologique aortique, par voie artérielle fémorale rétrograde (TAVI) a été réalisée en 2002 à Rouen.

La technique ayant beaucoup progressé, permet à présent de proposer le TAVI comme une alternative thérapeutique pour les patients chez qui le risque de chirurgie avec CEC paraît excessif. C’est toujours une décision impliquant cardiologue, chirurgien et anesthésiste. L’accord du patient est requis.

En 2009, 20000 implantations mondiales par TAVI

¾ par voie fémorale et ¼ par voie apicale

En 2010 ,1500 implantations percutanées en France

4) Cardiologie interventionnelle

a)personnel

2 cardiologues interventionnels

1 cardio anesthésiste

1 échographiste

1 chirurgien cardiaque

1 perfusionniste disponible pour les A.TAVI avec console d’assistance circulatoire percutanée prête

3 infirmiers de cardiologie interventionnelle

1IADE

L’implantation valvulaire aortique se déroule le plus souvent dans une salle de cardiologie interventionnelle, (66,4%, comme à l’hôpital Bichat) parfois en salle d’opération de chirurgie cardiaque. (21,3%). L’impératif est de pouvoir disposer d’une « ambiance salle d’opération » avec un matériel de radiologie performant. C’est le concept de salle hybride (12,3%) développé pour les procédures d’implantation percutanée de prothèses cardiaque ou vasculaire.

b) Indications

Le TAVI a pour but essentiel de traiter le rétrécissement aortique isolé. Néanmoins, quelques patients avaient déjà bénéficié d’un remplacement valvulaire aortique par bioprothése et l’indication de l’implantation « valve in valve » a été posée en raison d’une


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dysfonction de la bioprothése qui est devenue fuyante ou sténosante. Ces patients sont à haut risque de mortalité au cours d’une réintervention avec CEC. (Euroscore à 24.5).

En fait les indications de TAVi sont les contre indications à la chirurgie avec CEC :haut risque de mortalité, antécédents de radiothérapie du thorax, de pontage coronarien, aorte calcifiée, cirrhose.Le refus de chirurgie n’est pas une indication au TAVI

Il existe néanmoins des contre- indications. Elles sont soit d’ordre anatomique cardiaque : bicuspidie, taille de l’anneau aortique, implantation basse des coronaires ; ou liées à l’état clinique du patient : insuffisance mitrale organique, thrombus du VG, comorbidités, lésions coronaires associées.

Le jugement clinique reste important

c) patients

La population est âgée (81+/-8ans) ,66% ont une pathologie coronarienne, 48% une insuffisance rénale, 34% une maladie pulmonaire sévère. La fonction ventriculaire gauche est souvent altérée avec une fraction d’éjection ventriculaire inférieure à 30%. Euroscore à 24%.

5) Voies d’implantations

a) descriptionDeux voies d’abord sont régulièrement employées : la voie artérielle fémorale rétrograde (66%) et la voie antérograde transapicale ventriculaire gauche. (29%) Une troisième voie d’abord sous clavière peut être utilisée.(5%) Le choix de la voie d’abord dépend de la taille et de la morphologie des artères ilio-fémorales et de l’aorte ainsi que de la présence de pathologies thoraciques, comme un antécédent de radiothérapie, de chirurgie cardiaque, une maladie péricardique, un anévrysme de l’apex ventriculaire gauche, ou une aorte porcelaine. En l’absence de contre-indications, l’abord artériel fémoral rétrograde est utilisé en première intention.L’abord fémoral peut être chirurgical ou réalisé 2 à 3 cm au dessus de l’arcade fémorale par voie percutanée. Dans l’abord transapical, le chirurgien cardiaque aborde la valve aortique de façon antérograde après une mini thoracotomie antérolatérale gauche. L’abord sous clavier est réalisé chirurgicalement, il est le plus souvent gauche.Il existe des contre indications à la voie fémorale : diamètre iliaque trop petit, aorte tortueuse, calcification majeure ; pour la voie apicale : patch au niveau du VG, péricardite calcifiée, BPCO sévère ; L’existence d’un pontage aorto-coronarien mammaire interne contre indique l’abord sous clavier.


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b) prothèses valvulaires

Deux prothèses valvulaires sont disponibles : La prothèse Edwards-Sapien® constituée de trois feuillets en péricarde bovin suturés sur un stent métallique. La prothèse est sertie sur un cathéter à ballonnet. Le déploiement est assuré par gonflage du ballonnet. Tailles de prothèses disponibles : 23 et 26 mm


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La prothèse CoreValve -Medtronic®, constituée de trois feuillets en péricarde porcin suturés sur une armature métallique auto-expansible. La prothèse se déploie par retrait progressif de la gaine qui la recouvre. Tailles disponibles : 26 et 29 mm. La prothèse Edwards-Sapiens® a été la première valve utilisée, ce sont désormais les caractéristiques anatomiques qui guident le choix de l’une ou l’autre des prothèses.


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6) Anesthésie et surveillance :

a) anesthésie générale ou ALR ?

Dans notre équipe (Hôpital Bichat. PARIS), le TAVI fémoral a d’abord été réalisé avec anesthésie générale, puis, plus récemment, avec anesthésie locorégionale et sédation. Au début, l’anesthésie générale était motivée par la mise en route d’une technique nouvelle où l’immobilité du patient était une obligation. La procédure était longue, l’ETO souhaitée par le cardiologue interventionnel et l’éventuelle prise en charge d’une complication en faisait pour nous une indication incontournable. L’expérience grandissante de l’équipe a permis de revoir cette indication et de se tourner vers l’anesthésie locorégionale.

Nous préférons l’ALR à l’anesthésie locale seule de la zone inguinale, qui nous parait insuffisante. Avec l’amélioration de l’expérience clinique des équipes, les techniques d’abord des vaisseaux fémoraux ont beaucoup évolué. Les introducteurs sont de plus petit diamètre. De fait, l’abord chirurgical est devenu très rare.

De nombreuses équipes réalisent encore les TAVI fémoraux avec anesthésie générale sur les arguments suivants : retentissement hémodynamique de la mise en place de la prothèse, nécessité de l’ETO, risque de complications graves de la procédure essentiellement hémorragique, rythmique ou cardiogénique. La gestion de l’instabilité l’hémodynamique per-opératoire est considérablement simplifiée par l’ALR, comme en témoigne le recours aux catécholamines bien moindre dans le groupe ALR (29% des patients). En effet, l’ALR permet de s’affranchir des effets secondaires cardio-vasculaires des médicaments anesthésiques et ainsi du risque d’arrêt cardiaque à l’induction, réputé irrécupérable chez les patients ayant un RAo serré. L’hypotension artérielle, plus fréquente dans le groupe des patients ayant eu une AG (89% des patients) était observée malgré une titration de la profondeur de l’anesthésie par surveillance du BIS.

Anesthésie générale : TAVI apical, sous clavier

L’anesthésie générale est induite dans la grande majorité des cas par la séquence sufentanil, ou remifentanyl, étomidate et atracurium. L’hypnose est entretenue par le desflurane ou par le propofol en anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC), tandis que l’analgésie est assurée par des réinjections de sufentanil ou par le rémifentanil en mode AIVOC.La profondeur de l’hypnose est ajustée par le BIS. L’intubation est oro-trachéale par sonde simple lumière.

Les patients sont extubés en salle de cardiologie interventionnelle si les conditions de normothermie, de stabilité hémodynamique et de décurarisation sont remplies. Les patients sont ensuite pris en charge en unité de soins intensifs de cardiologie ou de chirurgie cardiaque. L’analgésie post-opératoire est assurée par du paracétamol et du tramadol intra-veineux.

ALR associée à une sédation

.


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L’ALR consiste en la réalisation de blocs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique comprenant 2 points de ponction (schéma), selon la technique de « perte de résistance », le premier point de ponction se situe au niveau du 1/3 externe-2/3 interne de la ligne joignant l’épine iliaque antéro-supérieure et l’ombilic. L’aiguille est introduite perpendiculairement à la peau jusqu’à l’aponévrose du muscle oblique externe, qui se traduit par un ressaut au franchissement, 5 ml de ropivacaïne sont injectés. L’aiguille est ensuite enfoncée jusqu’au franchissement d’une deuxième aponévrose, celle du muscle oblique interne et 5 ml sont injectés. Le deuxième point de ponction se situe au ¼ externe-3/4 interne de la ligne joignant l’épine iliaque antéro-supérieure et l’épine du pubis. L’aponévrose est franchie et 20 ml sont injectés en éventail. Ces blocs sont complétés par une infiltration sous-cutanée des zones de ponction fémorale (40ml). Pour chaque patient, la quantité totale injectée de ropivacaïne à 2mg/ml est de 140mg

Le bloc assure l’analgésie post-opératoire pour une durée de 6 heures.

La sédation est assurée par du rémifentanil en AIVOC. : 20µg/ml (1 à 3ng)

Il a parfois fallu avoir recours à de petits bolus de propofol (5mg) afin de maintenir une sédation adéquate.

Le but étant d’avoir un patient calme, coopératif avec une ventilation spontanée

. En cas d’agitation ou de complications liées à la procédure, une anesthésie générale peut être réalisée sans délai.

En raison de sa brièveté, il est intéressant de remarquer que la stimulation ventriculaire rapide est bien tolérée chez les patients ayant une sédation.

La durée de la procédure est d’environ 90 minutes quelle que soit l’anesthésie choisie.


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b) Monitorage

En salle de cathétérisme interventionnel : Le patient est surveillé de la façon suivante : électrocardiogramme 5 brins, oxymétrie de pouls, patchs de défibrillation, pression artérielle, invasive (radiale posée avant l’induction) si l’AG est prévue, index bispectral (BIS).. . . L’échographie transoesophagienne (ETO) est utilisée chez tous les patients ayant une AG... Une échographie transthoracique (ETT) est réalisée pour les patients avec ALR et sédation.

Un capnomask pour la sedation permet la surveillance des effets depresseurs ventilatoires du remifentanil.

Pour la voie veineuse, une seule voie périphérique suffit, car la voie de l’introducteur veineux fémoral (mis pour la sonde de stimulation) est utilisée si nécessité d’expansion volémique ou d’injection de médicaments vasoactifs

c) procédure cardiologique

Technique d’implantationUne sonde d’entraînement électrosystolique endocavitaire est insérée par voie veineuse fémorale. Elle permet une stimulation ventriculaire rapide à 180-200/min durant la dilatation aortique et le déploiement de la valve. Cet entraînement électrosystolique ventriculaire rapide, en diminuant l’éjection ventriculaire permet le bon positionnement de la bioprothése valvulaire.L’artère fémorale est ponctionnée et le système Prostar® d’autosuture mis en place. Un guide est inséré pour franchir le rétrécissement aortique. La valve native qui reste en place est dilatée au ballonnet, puis la bioprothése est positionnée et déployée au cours d’une stimulation rapide. C’est un moment à haut retentissement hémodynamique qui est anticipé par l’équipe d’anesthésie. Le recours aux catécholamines est fréquent. L’échographie cardiaque guide le cardiologue tout au long de la procédure. Elle permet d’analyser l’étiologie des épisodes d’instabilité hémodynamique (insuffisance mitrale, hémopéricarde…). Enfin, après implantation, contrôle de la position de la valve, de distance par rapport aux coronaires, recherche d’une insuffisance aortique .L’ETO est le plus souvent utilisée, mais l’ETT peut suffire.

L’intégrité de l’aorte et des axes artériels est vérifiée par une angiographie avant l’ablation et la fermeture de l’artère fémorale par le système Prostar®.

Evolution de la pression artérielle lors de l’entrainement

électroventriculaire rapide. Les flèches indiquent le début et la fin de

l’entrainement.


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Déploiement de la prothèse Cribier Edwards par inflation du ballon de valvuloplastie

1) Déploiement de la prothèse CoreValve par retrait progressif de la gaine

2) Aortographie montrant le bon positionnement de la bioprothèse sans régurgitation

et une perméabilité de l’artère coronaire gauche


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Gestion de l’anticoagulation et de l’antibioprophylaxie

Les patients recoivent 300 mg de clopidogrel et 75 mg d’acide acétylsalycilique le matin de la procédure. Une dose de 70 UI/kg d’héparine est administrée après mise en place du Prostar®. En fin d’intervention l’anticoagulation est antagonisée par la protamine selon un ratio de 1:1. En post-opératoire, les antiagrégants plaquettaires sont continués (clopidogrel : 3 mois, acide acétylsalycilique à vie). Une anticoagulation curative par héparine n’est pas recommandée.

Une antibioprophylaxie est systématique. Il s’agit le plus souvent du céfamandole remplacé par vancomycine/gentamycine en cas d’allergie.

d) Gestion de l’instabilité hémodynamique

L’objectif hémodynamique spécifique au TAVI est de maintenir une pression artérielle systolique (PAS) proche de 120-130 mmHg lors des phases de dilatation aortique, de positionnement et de déploiement de la prothèse. Le diagnostic étiologique de l’instabilité hémodynamique est facilité par l’utilisation de l’échocardiographie. L’hypotension artérielle est corrigée par administration intraveineuse de néosynéphrine (50µg) et/ou de noradrénaline (5µg). Lorsqu’il existe une dysfonction ventriculaire gauche associée, l’hypotension artérielle est corrigée par administration d’adrénaline (5µg) Au delà de 4 bolus intraveineux d’adrénaline ou de noradrénaline, une perfusion intraveineuse continue est instaurée. Les épisodes d’hypertension artérielle (PAS supérieure à 160mm Hg) sont traités par nicardipine. Une transfusion de concentrés globulaires est envisagée si l’hémoglobine est inférieure à 8g/dl.

.7) Complications

. Les complications vasculaires liées à l’introduction des cathéters. C’est la complication la plus fréquente. Ce sont le plus souvent des complications mineures (hématomes) nécessitant rarement une transfusion sanguine. Les complications majeures ont parfois nécessité une réparation de l’artère lésée soit chirurgicale, soit par technique percutanée (ballonnet, endoprothése).Les complications cardiaques. Le plus fréquent est le bloc auriculo ventriculaire qui peut nécessiter la mise en place d’un pace maker définitif. La fréquence de cette complication peut dépendre du type de prothèse utilisé (plus fréquent avec la prothèse CoreValve). Des arythmies par fibrillation auriculaire ne sont pas exceptionnelles.Les accidents vasculaires cérébraux sont rares. Moins de 4% dans notre expérience, quelque soit le type de prise en charge anesthésique utilisé.

D’autres complications plus rares, sont observées. Complications infectieuses (pneumopathie, infection urinaire), thrombose veineuse profonde, insuffisance rénale aiguë qui peut être déclenchée par les injections de produit de contraste nécessaires à la 20e Journée d’enseignement d’anesthésie et de réanimation. Infirmiers. Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE) 2011© 2011 AFISAR. Tous droits réservés

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procédure. Ces complications ne sont pas propres à la technique, mais imputables à la prise en charge de patients fragiles au cours d’une procédure difficile. En dehors des complications vasculaires majeures, la transfusion sanguine est très rare. Les décès en cours de procédure sont exceptionnels, liés à une perforation de ventricule gauche ou à une rupture de l’anneau aortique. Après l’implantation les décès observés sont le fait d’une décompensation cardiaque non améliorée par le remplacement valvulaire parfois à une défaillance multi viscérale.

8Conclusion

De nombreuses équipes réalisent les F.TAVI avec AG

Dans notre equipe pratiquement tous les F.TAVI sont réalisés avec ALR/Sédation

Enjeu principal des prises en charges moins invasives, la durée de séjour hospitalier des patients avec ALR est nettement raccourcie. Alors même que l’incidence des complications toutes confondues n’est pas différente. Bien sûr L’ALR, en procurant une meilleure qualité d’analgésie post-opératoire, fait partie de la démarche de réhabilitation post-opératoire précoce. La durée de prise en charge est plus courte dans le groupe ALR. La durée de séjour en unité de soins intensifs n’a, par contre, pas été modifiée mais il s’agit là d’un séjour qui paraît difficilement compressible puisque le patient, quelque soit le type d’anesthésie dont il a bénéficié nécessite une surveillance cardiologique étroite de quelques jours.

Les patients traités par TAVI ont un risque calculé de mortalité particulièrement élevé en cas de remplacement valvulaire aortique avec CEC.

Le TAVI paraît donc être une alternative séduisante à la chirurgie conventionnelle avec CEC.

Le TAVI est une technique émergente pour le traitement du RAo. Les premiers résultats sont encourageants chez la population à haut risque chirurgical avec une mortalité à 30 jours, de 6.3% par voie fémorale à 10.3% par voie apicale dans notre groupe, le taux de survie à 30 jours est de 91%.

La place de l’équipe d’anesthésie est prépondérante, dans la prise en charge, quel que soit le type d’anesthésie réalisée. En cours de procédure, la survenue de complications doit être anticipée et traitée rapidement. Il est possible d’avoir recours aussi bien à une AG qu’à une ALR sans qu’on soit en mesure d’affirmer à l’heure actuelle que l’une ou l’autre des techniques diminue le risque. Néanmoins, l’ALR a allégé la prise en charge de ces malades sans augmentation de la morbidité péri-opératoire. Mais il faut garder à l’esprit que l’ALR doit être transformée en AG à tout moment pour traiter une complication, mais aussi si le patient le désire.


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