Le Clinicien n°25 - Septembre 2012 - Page 1

Le ClinicienFormation continue du réseau des médecins généralistes communautaires en Afrique et à Madagascar N°25 Septembre 2012

Actualités médicales

La lutte contre le paludisme a pris un essor nouveau avec l’utilisation du test de diagnostic rapide (TDR) qui permet de confirmer ou d’infirmer l’origine paludique d’une fièvre. Le diagnostic presque automatique fièvre = palu est ainsi remis en question avec, pour conséquence, la nécessité d’une identification des fièvres qui tienne compte de l’état clinique, du contexte épidémique, des variations saisonnières.

Dans cette lutte de tous les jours, les MGC jouent un rôle majeur en première ligne. C’est, en particulier, ce que démontre l’étude faite par le Réseau Fièvres Paludisme (RFP) des MGC malgaches, réalisée sur une année et dont nous avons rendu compte dans les précédents « Cliniciens ».

Cette étude a été retenue pour être présentée en septembre à Marseille aux XVIII èmes actualités du Pharo intitulées « vers l’élimination du paludisme », sous forme d’une communication affichée (poster). C’est un honneur pour les MGC de terrain sans qui un tel travail descriptif n’aurait pu se faire. Et c’est la raison pour laquelle, en avant première, nous publions ce poster intégralement en page 3 dans la rubrique « Actualités médicales ».

La démarche clinique devant une fièvre, présentée dans ce poster, est fondamentale pour une utilisation raisonnée et cohérente des TDR. Chaque MGC doit s’en convaincre car c’est sa compétence de clinicien qui le différencie d’un non-médecin et le rend plus efficace.

Espérons que la diffusion des TDR permettra –ce qui n’est malheureusement pas acquis – à chaque MGC de pouvoir appliquer ce raisonnement clinique rigoureux devant une fièvre et de sauver ainsi de nombreuses vies en attendant la nouvelle étape que nous espérons tous, celle du vaccin antipaludique.

Dominique Desplats

La prise en charge de l’otite moyenne aiguë de l’enfant

BactériologieDeux germes prédominent :

le sptreptococcus pneumoniae (90% des OMA avant 2 ans), qui présente de plus en plus une sensibilité diminuée à la pénicilline. L’haemophilus influenza (90% des OMA après 2 ans), qui présente aussi des résistances aux antibiotiques. Beaucoup plus rarement sont incriminés le moraxella catarrhalis ou le staphylocoque.

CliniqueLe plus souvent, les OMA sont découvertes dans un contexte de rhinopharyngite, associée à une otalgie ou un équivalent (pleurs, insomnie, irritabilité), une othorée jaunâtre, des signes généraux (fièvre, vomissements, diarrhée), voire d’autres signes (conjonctivite).L’otoscopie montre initialement un tympan congestif puis une disparition des reliefs et un aspect bombant et blanc jaunâtre. Parfois il existe une perforation tympanique d’emblée, révélée par une otorrhée.

Diagnostic différentiel• Otite externeElle concerne essentiellement l’adulte et est favorisée par la baignade et le nettoyage intensif du conduit. L’examen révèle une inflammation du conduit, responsable d’une douleur intense

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ou d’une sténose. Le tympan est parfois difficile à voir, mais est en règle normal.Le traitement est local, à base de gouttes auriculaires antibio-corticoïdes (type Polydexa).

• MyringiteL’otoscopie montre des phlyctènes tympaniques. La douleur est en générale intense. Le traitement est identique à celui de l’OMA

• Otite séromuqueuse (OSM)Il n’y a pas se signes infectieux ou inflammatoires. Le contexte est chronique, les reliefs du tympan sont visibles. Initialement, la surveillance est suffisante (voir clinicien n° 22).

• Otalgie réflexeAttention au contexte : tympan normal, avec pharyngite, douleurs dentaires, angine.

TraitementAntibiothérapie systémique. Recommandations de l’AFSSAPS 2005.

Le traitement antibiotique doit être systématique chez les enfants.• Quel antibiotique en 1re intention ?

Amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin)Cepodoxime proxétil (Orélox)Cefuroxime-axétil (Zinnat)

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L’otite moyenne aiguë (OMA) purulente est une surinfection bactérienne de l’oreille moyenne (OM), avec présence d’un épanchement purulent ou muco-purulent dans la caisse du tympan.

Edito

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Education thérapeutique La gastro-entérite aiguë du nourrisson : l’avis du pédiatre

DéfinitionTrès fréquente au cours des trois premières années de vie, la gastro-entérite aiguë est définie comme une maladie se traduisant par une modification de la consistance des selles, devenant molles ou liquides et une augmentation de leur fréquence (+/- 3 en 24 h), accompagnée ou non de fièvre et de vomissements. Dans prés de 80% des cas, l’agent causal est le rotavirus.

Réhydrater sans attendreDés l’apparition de la première selle liquide, les parents doivent donner à l’enfant du SRO (Soluté de Réhydratation Orale) et ne pas attendre. Il faut prendre le temps d’expliquer aux parents comment donner le SRO. Commencer par de petites quantités : une cuillère à café, soit 5 ml toutes les minutes au départ pour être sûr que l’enfant l’accepte bien. Si c’est le cas, on augmente progressivement les doses et on le propose ensuite régulièrement au biberon. Les enfants sont souvent nauséeux et le fait de commencer à la cuillère permet de leur apporter un peu de sucre qui a un effet antiémétisant. La réhydratation dépend du rythme des selles : plus elles sont importantes et fréquentes, plus il faudra proposer à boire souvent à l’enfant. Le SRO doit être poursuivi jusqu’à ce que les selles soient normales. En général, on dit aux parents d’attendre 2 selles normales. Dernier point, on ne met rien dans le SRO : ni jus de fruit, ni sirop, ni soda. (Voir recette en encadré)

Réalimenter normalement dès la 4eme heureFinie l’époque où l’enfant souffrant de gastro-entérite ne devait pas s ‘alimenter. Les modalités de réalimentation dépendent de l’âge de l’enfant et du mode d’alimentation. Il faut, en plus du SRO, maintenir l’allaitement maternel.Chez les enfants plus grands, on peut proposer en plus du SRO une alimentation solide ou semi-liquide, en privilégiant tout ce

que l’enfant aime manger. Rien n’est vraiment interdit à part, éventuellement, les jus de fruits ou les agrumes.

Eviter les médicamentsLes parents doivent comprendre qu’en dehors du SRO, on ne donne pas de médicaments sans un avis médical, hormis du paracétamol en cas de fièvre. Les antivomitifs, antidiarrhéiques ou antispasmodiques n’ont pas leur place dans la prise en charge du nourrisson.

Détailler les signes d’alertePrendre le temps d’expliquer aux parents les signes d’alerte qui doivent les amener à consulter en urgence :

lorsque l’enfant «n’est pas comme avant» : les troubles du comportement (enfant trop calme, baisse de la vigilance ou de l’attention) peuvent être les signes d’une déshydratation ;l’enfant qui vomit, qui a de la diarrhée et qui ne veut pas boire ;l’enfant qui a des selles liquides en permanence. Les recommandations américaines conseillent de consulter lorsqu’il y a plus d’une selle liquide par heure pendant 6 heures ;quand la diarrhée est sanglante ;quand l’enfant est très douloureux ;quand la température est très élevée, car la diarrhée peut être secondaire à une autre cause : appendicite, otite ou n’importe quelle autre infection ;le nourrisson de moins de 3 mois.

Surveillance continue les 12 premières heuresLa plupart des diarrhées se décompensent dans les 12 premières heures. Passé ce temps, il est rare que l’enfant se déshydrate ensuite de manière importante. Si la diarrhée commence en fin de journée, les parents doivent continuer à surveiller l’enfant la nuit : aller lui proposer à boire régulièrement, vérifier sa couche et la changer en cas de selles.

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• Quelle durée ?Enfant de moins de 2 ans : 8 joursEnfant de plus de 2 ans : 5 jours

En cas d’allergie aux béta-lactamines :érythromycine-sulfafurazole (Pédiazole), si l’enfant à moins de 6 ans ;pristinamycine (Pyostacine), si l’enfant à plus de 6 ans.

Remarque : en cas de conjonctivite associée, le germe responsable est probablement de l’haemoplhilus influenzae. Un traitement par Orélox doit être proposé en 1re intention.

Evolution et suiviIl faut inciter les parents à consulter de nouveau en cas de persistance de la fièvre, d’otalgie 48 heures après le début du traitement, ou s’il existe une aggravation clinique (signes généraux) ou une récidive dans les quatre jours qui suivent l’arrêt du traitement.Attention ! Un traitement antibiotique efficace n’évite pas la persistance d’un épanchement post-otitique 4 à 6 semaines après la fin du traitement, qu’il convient de respecter !

Traitements associésDésinfection rhinopharyngée : elle limite la recontamination à partir du rhinophatynx.

Antalgique et antipyrétique : paracétamol+/- codéine en 1re intention (il faut limiter l’utilisation des AINS).

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Gouttes auriculaires en cas d’otorrhée associée : Oflocet auriculaire (1 dosette 2/j pendant 10 j).

Que faire en cas d’échec ? Les causes d’échec sont liées à un traitement antibiotique inadapté, une mauvaise observance, une co-infection virale, ou une réinfection depuis le réservoir bactérien rhinopharyngé. Un avis ORL est dans ce cas souhaitable. Si la tolérance est mauvaise, la paracentèse doit être réalisée d’emblée, avant d’instaurer un traitement par Amoxicilline à forte dose.

ComplicationsLes complications aiguës, qui nécessitent un avis ORL, sont essentiellement représentées par les mastoïdites, qui se manifestent par l’absence d’amélioration clinique ou la majoration de l’otalgie, ou par l’apparition d’une otorrhée ou d’un comblement du sillon rétroauriculaire qui est le siège d’une tuméfaction fluctuante. L’avis chirurgical est alors indispensable.Plus rarement peuvent survenir des méningites, des thrombo-phlébites du sinus latéral, ou des paralysies faciales.Le risque majeur à long terme est l’évolution vers une otite chronique.

Dr Charlotte Sain-Oulhen, Dr Frédéric Tankere, Service ORL, Groupe hospitalier La Pitié Salpêtrière, Paris.

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S’il y a bien une pathologie pour laquelle l’éducation thérapeutique a une place primordiale, c’est la gastro-entérite du nourrisson : le fait d’appliquer correctement les conseils de réhydratation permet le plus souvent d’éviter la déshydratation aiguë, complication principale et parfois dramatique.

Recette de l’OMS à faire soi-même :- 1 litre d’eau stérile,- 6 cuillères à thé de sucre,- 1 cuillère à thé de sel.

Interview du Pr Bertrand Chevalier (Revue Impact Médecine)

Parole de MGC L’empathie permet de respecter le patient en évitant trop de proximité et trop de distance.

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Actualités du réseau

SANTE SUD MALIB.P. E 686BamakoMaliTél / fax : 223.22.20.227santesud@afribone.net.ml

SANTE SUD MADAGASCARLot IVC 31 4Ambatomitsangana101 AntananarivoMadagascar :Tél / Fax : 261.20.22.35.956sante-sud@moov.mg

SANTE SUD200 bd National, Le Gyptis Bt. N13003 Marseille – FranceTél : 33 (0) 4 91 95 63 45Fax : 33 (0) 4 91 95 68 05contact@santesud.orgwww.santesud.org

Faites circuler le Clinicien, n’hésitez pas à le photocopier !AIMS02BP866 ParakouBéninTél : 229.23.10.06.92aims_mas@yahoo.fr

BéninEn juin 2012, la phase expérimentale de médicalisation des zones rurales du Nord Bénin s’est achevée avec l’installation de 15 MGC dans la région du Borgou et de l’Alibori. Le partenariat entre Santé Sud, l’AIMS et la Faculté de médecine de Parakou, soutenu par le Ministère de la santé et l’Ambassade de France dans le cadre du PASDS, s’est révélé fructueux.L’Institut Régional de Santé Publique (IRSP) de Ouidah a réalisé une évaluation longitudinale de cette expérimentation et indique dans son rapport final : « Le projet de médicalisation des aires de santé rurales dans les départements du Borgou et de l’Alibori a introduit un changement majeur dans l’offre de soins aux populations rurales en parvenant à concilier le désir des jeunes médecins d’exercer leur métier de façon convenable et l’aspiration des populations à bénéficier de soins de qualité à un coût abordable. Ce changement mérite, à tout point de vue, d’être perçu comme changement positif en raison de l’impact attendu sur le système de santé, à savoir renforcer la première ligne de soins ».Cette première phase du PASDS va être prolongée par une deuxième phase d’extension en vue d’installer 15 nouveaux MGC sur deux ans.Les MGC finalisent actuellement les statuts de leur association qui devrait bientôt voir le jour. Elle se nommera l’AMCB (Association des Médecins Communautaires du Bénin) et nous lui souhaitons le meilleur pour l’avenir de la MGC au Bénin.

MadagascarMalgré la crise actuelle du pays, le réseau des MGC continue à se développer sur trois pôles (Antananarivo, Tulear et Mahajunga) en collaboration avec le Ministère de la santé dans le cadre de la politique des 3P (partenariat public-privé). Une réflexion est en cours sur la cession par l’Etat de 4 CSB en gestion privée pour y installer des MGC, à titre expérimental.A signaler également la mise en place, en juillet, d’une expérience pilote appelée Datasantémada qui consiste à mettre en œuvre une informatisation professionnelle mobile et connectée auprès de 5 MGC en situation isolée. Cette phase test doit permettre l’élaboration d’un système d’informatisation en réseau des MGC malgaches.

MaliLe programme de médicalisation des CSCOMs ruraux de la région de Ségou a permis l’installation de 23 médecins de campagne juste avant les graves événements de mai dernier qui portent un coup sévère à l’intégrité et à la stabilité du Mali. C’est dire le rôle important que doivent jouer ensemble la délégation locale de Santé Sud et l’AMC pour maintenir le réseau des médecins de campagne qui exerce actuellement un rôle majeur auprès de la population malienne.

Mali : 143 / Madagascar : 56 / Bénin : 15

Soit 214 médecins généralistes communautaires présents sur le terrain.La population bénéficiaire totale peut être évaluée à

214 x 12 500 = 2,7 millions de personnes(en moyenne, chaque médecin est responsable d’une population comprise entre 10 et 15 000 habitants).

Situation actuelle du nombre de MGC en activité, installés dans le cadre des programmes de Santé Sud

Rédaction et présentation : Dr. RA. Rakotoarivelo, Dr. D. Desplats, A. Deflorenne

Une formation pour les MGC référents-maîtres de stage a été mise au point par le groupe des compagnons MGC sous la direction du Dr Alain Libert. Elle comprend 6 modules d’une journée :

Module 1. Médecine générale et médecine générale communautaire : principes et difficultés.Module 2. Le MGC, médecin clinicien.Module 3. La dimension communautaire de la MGC.Module 4. Le MGC organisateur, manager.Module 5. La formation continue en groupe de pairs et l’évaluation des pratiques professionnelles.Module 6. Synthèse : la parole aux référents-maîtres de stage.

Cette formation a été testée par Alain Libert et l’équipe locale à Antananarivo sous forme d’un séminaire avec neuf référents MGC. L’appréciation des participants fut très positive.

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Une formation pour les MGC référents-maîtres de stage

Lisez et faites connaître« le Guide du médecin généraliste communautaire»Ce livre indispensable est en ligne sur le site www.santesud.org.Vous pouvez le commander ou le télécharger gratuitement !