le baromètre du renoncement aux soins dans le gard · c) des situations diverses qui questionnent...

LeBaromètredurenoncementauxsoinsdansleGard–Rapportd’étude–septembre2014

1

LeBaromètredurenoncementauxsoinsdansleGARDRapportd’étude

Auteurdurapport:

PhilippeWarin,directeurderechercheCNRS(UMRn°5194«PACTE»-UniversitéGrenobleAlpes),cofondateurdel’Observatoiredesnon-recoursauxdroitsetservices(Odenore).AveclacollaborationdeCatherineChauveaud,chargéed’études,cofondatricedel’Odenore.

Datederemisedurapport:

10septembre2014.Référencescontractuelles:

Convention n° 13 CUF 5621 entre la CPAM du Gard et la société FLORALIS, filiale del’UniversitéJosephFourier.


2

RemerciementsL’expérienceduBaromètredurenoncementauxsoinsdansleGardprésentéedanscerapportaétéinitiéeetcoordonnéeparlaCaisseprimaired’AssurancemaladieduGard.LaCaisseprimaireaparticipéfortementàlaproductiondesdonnées.Enparticulier,lesentretiensetlessynthèsesquiensontissuesontétéréaliséspardeuxchargéesderechercherecrutéesàceteffetparlaCPAM:MesdamesApollineBolzeetLizaRives.La coordination de l’ensemble du processus de travail a été assurée tout au long par MadameDeweine,responsableCommunicationMarketingàlaCPAMduGard.LespartenairesinstitutionnelsduBRSGontparticipéactivementàlaréalisationdecetteexpérience:leConseil généralduGard, laCaissed’Assurance retraite (CARSAT)du Languedoc-Roussillonet lesorganismes locaux de la Mutualité sociale agricole (MSA), Mutualité française, Caisse régionalesécuritésocialeminessud-est(CARMI),duRégimesocialdesindépendants(RSI),ainsiqueleCentrehospitalieruniversitairedeNîmes(CHU).Laproductiondesdonnéesquantitativesaétépossiblegrâceàl’engagementdeleursservicesetdeleurs agents. Les discussions intermédiaires indispensables pour la conduite de l’expérience ontassociéactivementl’ensembledesinstitutionsainsiquel’AgencerégionaledesantéduLanguedoc-Roussillon. De fait, le BRSG est une démarche collective. Ses résultats sont donc le produit del’implicationdechacun.Au moment de rendre ce rapport d’étude, nous tenons à remercier tous les acteurs pour leurscontributionsetàsoulignerlecaractèreexemplairedupartenariatquiaportécetteexpérience.


3

SommaireIntroduction 5

1–PrésentationduBaromètre 7

1–1.Unquestionnairemulti-sites 71–2.Unrepérageparrecensement 81–3.LapopulationrecenséeparleBRSG 10

A) Lesprincipalescaractéristiques 10B) LapopulationduBRSGselonlesterritoires 11

1–4.Uneenquêtequalitative 12

2–Surlanotionderenoncement 14

2–1.Une«notionfloue» 142–2.Renoncement/Nonrecours 152–3.Renoncement/Report 16

3–Lesrenonçants 18

3–1.Desfamilles,passeulementdespersonnes 183–2.Desménagesmodestes 20

4–Lesbesoinsdesoinsnonsatisfaits 22

4–1.Demultiplesbesoinsdesoins 234–2.Desrenoncementsdifférenciésselonlacouverturemaladie 254–3.Desrenoncementsassezpeudifférentsselonlesterritoires 264–4.Desdifférencesselonl’originedurepérage 274–5.Lagravitédesconséquencesdurenoncement 274–6.Unefortehomologieentrerenoncementetnon-recours 29

5–Lesraisonsdurenoncement 33

5–1.Lesraisonsfinancières 335–2.L’absenced’unecomplémentairemaladie 345–3.Unfaisceaud’autresraisonsetdesfacteursd’activationdurenoncement 355–4.Quelquesdifférencesselonlesterritoires 385–5.Desdifférencesselonl’originedurepérage 38

6–Surlesexplicationsdurenoncement 40

6–1.Unphénomèneétroitementliéàdesparcoursprofessionnelschaotiques 406–2.Lerenoncementaureposprescrit 42


4

6–3.Laconséquencederupturesfamilialesetd’autresévènementsdevie 436–4.Laconséquenced’unmanquedesoutienfinancierdelapartdeproches 446–5.Laconséquenced’unmanquedeguidancedelapartdesprofessionnelsdesanté 45

A) Manquedeguidanceetmanquedediscernement 45B) L’importancedesrelationsauxprofessionnelsdesanté 46C) Dessituationsdiversesquiquestionnentlespratiquesprofessionnelles 48D) Dumanquedeguidanceaumanquedeconfiance 50

6–6.Laconséquenced’unmanquedeguidancedelapartdesservicesadministratifsetsociaux52

7–Lerenoncementcommecomportementintégré 55

7–1.Desréactionspoursortirdurenoncement 557–2.Larecherched’alternativesàdéfautd’accéderàl’offredesoinsdisponible 56

A) L’automédication 56B) Lerecoursauxsubterfugesdumarché 57C) Laplanificationdessoinsetl’échelonnementdespaiements 59

Conclusion 60

Annexes 63

Annexe1:Questionnaireutilisépourlerepérage 63Annexe2:Guided’entretien 65Annexe3:Résumédesprofilsdesenquêtésselonleserviceayanteffectuélerepérage 69Annexe4:Estimationdelapauvretémonétairedesenquêtés 72Annexe5:Importancedestypesdesoinsnonsatisfaitsselonl’âge,lasituationdefamiliale

etlacatégoriesocioprofessionnelledesrenonçants 74Annexe6:Importancedestypesdesoinsnonsatisfaitsselonlacomplémentaire

santédesrenonçants 76Annexe7:Importancedesraisonsdurenoncementpartypedesoinsnonsatisfaits 77Annexe8:Importancedestypesdesoinsnonsatisfaitsselonleterritoirederésidence 78Annexe9:Importancedestypesdesoinsnonsatisfaitsselonl’originedurepérage 79Annexe10:Lagravitédurenoncement 80Annexe11:Raisonsdéclaréesdurenoncementetfacteursd’activation 84Annexe12:Importancedechaquetypederaisonsselonleterritoirederésidence 88Annexe13:Importancedechaquetypederaisonsselonl’originedurepérage 89Annexe14:Actionsdesenquêtéset/oudesprofessionnelspouréviter/sortir

dessituationsderenoncement 90Annexe15:Observationssurdesactionsd’information/d’interfacespouréviter/sortir

dessituationsderenoncement 97


5

IntroductionLe Baromètre du renoncement aux soins dans le Gard (BRSG) se présente comme une démarcheexpérimentale.VouluparladirectiondelaCaisseprimaired’Assurancemaladie(CPAM)duGard,leBRSG est une véritable innovation par rapport aux fonctionnements et pratiques professionnelshabituels. Guidé par l’intention d’agir pour l’accès aux soins des assurés sociaux, le BRSG attested’une volonté affirmée de (re)situer l’Assurancemaladie comme un acteur central de la santé enFrance.Pour mener à bien cette expérience, la CPAM du Gard s’est tournée vers d’autres acteursinstitutionnelsdudépartement,considérantquelapuissancedeladémarchedépenddupartenariatactifqu’ellesauraitinitier.Aussi,avantd’entrerdansledétaildecerapportquiprésentelesrésultatsdecetteexpérience–tantsur leplandesdonnéesproduitespar leBRSGquedespistesd’actions induitespar les résultats–convient-ilderappelerlesobjectifsduBaromètre.Le BRSG trouve son origine en 2012 lorsque l’Assurance maladie décide d’engager une missiond’étude consistant à interroger la pertinence, dans ses processus de production et de relationsclients, des modes de prise en charge des situations à risques auxquelles sont confrontésprincipalementlespublicslesplusvulnérables.Cette étude aboutit en septembre 2013 au lancement de la démarche PLANIR (Plan Locald’AccompagnementduNon-recours,des IncompréhensionsetdesRuptures),dans laquelle les100Caisses primaires d’Assurance maladie, sur l’ensemble du territoire national, élaborent un pland’actionsvisantàlutternotammentcontrelenon-recoursauxdroitsselonuneméthodologiedéfiniecertes par la Caisse Nationale mais qui appelle à une déclinaison adaptée à la spécificité del’environnementdel’organismelocaletàsacapacitéd’expérimentation.Alorsquel’actionpréconiséepourlimiterlenon-recoursauxdroitsestparticulièrementdéveloppéedansPLANIR,parcequ’ilnepeutêtrecontestéqu’elle relèveducœurdemétierduservicepublic,l’étapeinéluctablequivientà lasuite, lasatisfactiondesbesoinsdesoins,bienqu’abordéedanslerapportdemissionqui inviteà la créationd’observatoiresdu renoncementaux soins,est restéeàl’état de recommandation. Pourtant, un an plus tard, en juillet 2014, le texte de la Conventiond’objectifsetdegestionentre l’Assurancemaladieet l’Etatpour lapériode2014/2017précisequel’Assurancemaladie«veilleraàmieux identifieretaccompagner lessituationsderenoncementauxsoins».Dans lamiseenœuvrede sapropredémarchePLANIR, laCPAMduGardexaminedeplusprès lasituationd’assurésquin’utilisentpasunsecoursfinancierattribuéparlaCaissepourlaréalisationdesoinsdentaires(ils’agitd’unnon-recoursàundroit)etmetenévidence,ens’appuyantsurl’analysed’entretiensapprofondisréalisésauprèsdecesassurés,lagravitédurenoncementauxsoinschezlespersonnesconcernées1.

1BlanchetN.,Etudeauprèsd’assurésdelaCPAMduGardsollicitantuneaidefinancièrepourdessoinsdentaires,Odenore,2013.https://odenore.msh-alpes.fr/content/etude-aupr%C3%A8s-dassur%C3%A9s-de-la-cpam-du-gard-sollicitant-une-aide-financi%C3%A8re-pour-des-soins-dent


6

Ladécisionestalorsprised’élargircettepremièreapprochedurenoncementauxsoinsetdecréer,àl’échelleduGard,unbaromètredurenoncementauxsoinsenluiassignant4objectifs:

• Produiredelaconnaissancesurl’ampleuretlagravitédesdifficultésd’accèsauxsoinsetdunon-recoursauxsoinsdansledépartement.

• Associer à cette production de connaissances les acteurs de la santé, offreurs de soins ouinstitutionnels,etcréerunlieuderéflexioncollectiveautourdecetteconnaissance.

• Réunir les conditions d’une action coordonnée visant à identifier les situations de

renoncementetàlesprendreenchargedanslalimitedesmoyensdisponibles.

• Contribuer à la réflexion nationale sur les politiques d’accès aux soins et témoigner de lafaisabilité et de l’efficacité d’une action locale coordonnée entre les acteurs et de sesconséquencessurlespratiquesprofessionnelles.


7

1-PrésentationduBaromètreLeBRSGestunoutilbarométriqueausensoùilmesureetcaractérised’unpointdevuestatistiqueun phénomène (le renoncement aux soins) auprès d’une population donnée (les publics desinstitutions associées à l’expérimentation). Mais c’est aussi, en complément, une démarched’enquêtequalitativequiviseàcernerleplusprécisémentpossiblelesexplicationsdurenoncementetsesconséquences,maisaussiàreleverlessolutionsrecherchéesparlespersonnesconcernéesetàimaginercellesquepourraientporterlesacteursduBRSG.1–1.Unquestionnairemulti-sitesLa construction du BRSG a reposé sur l’utilisation d’une fiche de repérage de situations derenoncementàdessoins.Pourcela,desséancespréalablesdeprésentationdesobjectifsduBRSGpuisde travail collectifavec lesagentsdes services impliquésonteu lieuafindecoproduire l’outilnécessaire.Autraversdecettedémarcheparticipative,ils’estagiaussidefaciliteruneappropriationdeladémarcheparl’ensembledesparticipantsenpermettantunlargeéchangedepointsdevueetdepropositions.Lafichederepérageconstituel’outilcentralduBRSG.Elleaétéenpartieinspiréedecellecrééeparl’OdenoreetleCCASdeGrenoblepourlesbesoinsd’unBaromètrelocaldunon-recoursauxdroits2.Cettefichealaformed’unquestionnaire(ANNEXE1).Celui-ciestintroduitparunequestiongénéraleprochedecelleproposéedansl’Enquêtesantéetprotectionsociale(ESPS)del’Institutderechercheet de documentation en économie de la santé (IRDES) :Au cours des 12 derniersmois avez-vousrenoncéoureportédessoins?Laformulationaétémodifiéeparrapportàcelledel’IRDES3defaçonànepas induirede raisonsparticulières; lebutétantnotammentdecomparerplusieurs typesdecausesetdenepas se limiterauxseules raisons financières.Comme l’indiquent leschercheursdel’INSEE, les études sur les données françaises portent pour la plupart sur le renoncement pour cetype de raisons, à l’exception de quelques travaux qui discutent du renoncement à des soinsdentairesàpartird’échantillonsspécifiques(salariésdelarégionparisienne,patientsdesPaysdelaLoire)4.Lequestionnairecomprendplusieursmodules: identificationdu répondant, couverturemaladieetmédecintraitant,fréquencedesconsultationsetétatdesantéperçu,renoncement:typesdesoinsetraisons.Unmodulesupplémentaireconcerneleprofessionnelquifaitpasserlequestionnaire:lesactions entreprises suite au repéragede situationsde renoncement, et pour les professionnels desantélesbesoinsdesoinsavérésd’unpointdevuemédical.Le repérage des situations de renoncement a été réalisé au cours de 4 campagnes qui se sontdérouléesdu17au28novembre2013,etcourant2014du27janvierau7février,14avrilau25avril,26maiau6juin2014.Lesdonnéesproduitesontcruaufuretàmesuredescampagnesdufaitde2ChauveaudC.,MazetP.,WarinP.,«L’expérimentationdesbaromètresdunon-recours»,ODENORE,Workingpapern°17,mai2013.https://odenore.msh-alpes.fr/documents/wp17.pdf3Laquestiondel’Enquêtesantéetprotectionsocialeest:Aucoursdes12derniersmoisavez-vousrenoncéaumoinsunefoisàdessoinspourraisonsfinancières?4 Libert B., Dang Tran P., Derouet C. et al., «Etat dentaire et renoncement aux soins: influence des facteurs socio-économiquesetprofessionnels»,Documentspourlemédecindutravail,2001,n°88,pp.389-394.URCAMdesPaysdelaLoire, Analyse du phénomène de renoncement aux soins dentaires, 2002. Cités dans Chaupain-Guillot S., Guillot G.,Jankeliowith-LavalE.,«Lerenoncementauxsoinsmédicauxetdentaires :uneanalyseàpartirdesdonnéesde l’enquêteSRVC»,EconomieetStatistique,n°469-470,2014,pp.169-197.Résultatsdel’enquêteStatistiquessurlesressourcesetlesconditionsdevie(SRCV)réaliséeparl’Institutnationaldelastatistiqueetdesétudeséconomiques(INSEE)en2007.


8

l’implicationdenouveauxacteurs.CertainsontrejointencoursderouteleprocessusdetravailinitiéetcoordonnéparlaCPAMduGard.Notamment,leRSIetleCHUdeNîmesontparticipéàla4èmeetdernièrecampagne.Lenombredequestionnairespasséssurl’ensembledessitesétaitde590pourla1èrecampagneetde1464pourla4ème.La variation du nombre de repérages par institution ou service dépend de l’ancienneté de saparticipationauBRSG,maisausside l’importancedespublicsrencontrés lorsdescampagnesetdunombredeprofessionnelsmobiliséspourlesréaliser.

Tableau 1: Les campagnes derepérage

Nbcampagnes Nbrepérages Nb

renoncements%

renoncements

Effectifsdespersonnesreçuesau

moinsunefoisdansl’annéeparchaqueInstitution

EstimationduNbde

renonçantsparmilespersonnesreçuesau

moinsunefoisdansl’année

AccueilCPAM 4 723 239 33,1% 211708 70075Centred’examendesantéCPAM 4 888 182 20,5% 7500 1538ServicemédicalAssuranceMaladie 4 144 59 41% 8550 3506ServicesocialCARSAT 4 545 243 44,6% 6250 2788MSA 4 252 107 42,5% 64905 27585MutualitéFrançaise 3 772 157 20,3% 67661 13735ConseilGénéral 3 286 103 36% 244241 87927CARMI 2 477 104 21,8% 24030 5239CHU 1 272 146 53,7% 110000 59070RSI 1 257 66 25,7% 12100 3110Total 4616 1406 30,5% 7569455 274573

Entout,4616repéragesontétéeffectuésparlesdifférentesinstitutionspartenairesàl’issuedes4campagnes.Chaquecampagneaétéimmédiatementsuivied’untravaildetraitementetd’analysestatistiquedesdonnées collectées.Ce travail ademandé l’utilisationde logiciels courants (Excel et Sphinx).Aprèsvérificationetcorrectiondesfiches,desanalysesunietmulti-variéesontétéréalisées;cesdernièrespermettantderemarquerlespossiblesrelationsdesignificativitéentrelesvariables.Lesrésultatsontétéprésentéssousformed’untableaudebord(sériedetableauxetdegraphiques)organiséselondespropositionsfaitesparl’Odenore(chargédesaréalisation)etarrêtéesenComitédepilotageduBRSG.Placésousl’égidedeladirectiondelaCPAM,ceComitéaréunirégulièrementlesreprésentantsdesdifférentes institutions et les chercheurs de l’Odenore afin d’examiner l’avancementdu travail, dediscuter les résultats intermédiaires et de préciser le déroulement de chacune des étapes. Lacoordinationdel’ensembleduprocessusdetravailaétéassuréetoutaulongparMadameDeweine,responsableCommunicationMarketingàlaCPAMduGard.1–2.UnrepérageparrecensementLe BRSG rend compte du renoncement aux soins pour les publics accueillis par les institutionsengagéesdans ladémarche. Il est représentatifde l’importancedu renoncementpour cespublics,puisque les repéragesontétémenéssystématiquementauprèsde toutes lespersonnesaccueilliesourencontréesparlesprofessionnelsaucoursdescampagnes.LaméthodeduBRSGestdonccelle

5Parmices756945personnes,certainesontpuêtreaccueilliesparplusieursinstitutionspartenairesduBRSGaucoursdel’année.


9

durecensement.Parailleurs,ilaétédemandéàchaquepersonnerencontréesid’autrespersonnesauseinduménage(conjoint(e),enfants)ontrenoncéoureportédessoinsaucoursdel’année.Decepointdevue,leBRSGsedistinguedesautresenquêtesstatistiquessurlephénomène.Celles-ciprocèdentparsondage(dessondagesquisontd’ailleursrarementsinon jamaisdes«sondagessuréchantillonexhaustif»,quandlatailledel’échantillonestsupérieureà1/7e(environ15%)delataillede la population-mère). Dit autrement, la représentativité des données et donc des résultats duBRSGreposesurlaméthodedurecensementquiaétéchoisie.Etant donné que la mesure porte sur les publics des institutions partenaires et non sur unepopulationgénérale,etainsisurunéventailsocialpluslarge,iln’estpasétonnantd’obteniravecleBRSGun tauxde renoncementsdéclarésde30,5%.Ce taux est supérieur à ceuxobtenusdans lesautresenquêtespopulationnelles,quiindiquentdestauxderenoncementauxsoinsde:

• 4% pour les consultations chez un généraliste et de 7% pour les consultations chez undentisteparmilespersonnesde16ansouplus6.

• 15,4%pourlapopulationadulteen2008enFrance7.

• 16,2% en 2012 pour la populationmétropolitaine âgée de 18 à 64 ans et 32,6% pour lespersonnessanscomplémentairesanté8.

• 26% parmi les bénéficiaires majeurs des trois principaux régimes d’assurance maladieobligatoirequestionnésparl’Enquêtesantéetprotectionsociale(ESPS)en20129.

• 33%pour l’échantillon représentatifde lapopulationgénéraleprisen comptedans le7èmebaromètre CAS pour Europe assistance en octobre 2013 (+ 6 points par rapport à 2012).Commepourl’ESPS,cebaromètrequestionnesurlesrenoncementspourraisonsfinancières.

CommelemontreleTableau1,nousestimonsque274573personnesrenoncentàdessoinsparmiles756945personnesaccueilliesparlesservicesparticipantauBRSGquiontpufournirdesdonnéessur les effectifs de leurs publics. Rappelons que la population totale du Gard est de 749 347«personneslégalesdudépartementduGard»selonlesdonnées2011del’INSEE(voirTableau2)10.Ces données montrent, s’il le fallait, que le phénomène du renoncement à des soins n’est pasrésiduel.CequiestremarquépourledépartementduGardadequoiquestionneraussiàl’échellenationale,mêmesi leGardestle5èmedépartement(Francemétropolitaine)oùletauxdepauvretéestleplusélevé: 11,7% de la population est en dessous du seuil de 50% du revenumédian, après la SeineSaint-Denis (en tête avec 14,5%) suivie de l’Aude (12,3%), des Pyrénées-Orientales (12%) et de la6Chaupain-GuillotS.,GuillotG.,Jankeliowith-LavalE.,op.cit.,2014.7 IRDES, «Le renoncement aux soinspour raisons financières: uneapprocheéconométrique», n° 170,Novembre2011.http://www.irdes.fr/Publications/2011/Qes170.pdf8INSEE,Renoncementauxsoinspourraisonsfinancières,18décembre2012.http://www.insee.fr/fr/publications-et-services/default.asp?page=dossiers_web/dev_durable/reconcement_soins_raisons_financieres.htm9IRDES,«L’Enquêtesantéetprotectionsociale(ESPS)2012.Premiersrésultats»,Questionsdesanté,n°198,mai2014,p.5.http://www.irdes.fr/recherche/questions-d-economie-de-la-sante/198-l-enquete-sante-et-protection-sociale-esps-2012-premiers-resultats.pdf10 L’écartentre749347 (INSEE)et756945personnes (BRSG) s’expliquepar le faitquedespersonnesaccueilliespar lesinstitutionsaientpuenfréquenterd’autresaucoursdel’année,maisaussiparunpossibleaccroissementdelapopulationentre2011(annéederéférencedel’INSEE)et2014(annéeduBRSG).


10

Corse(11,7%);pourrappelletauxdepauvretémoyenenMétropoleestde7,8%11.PrécisonsaussiquedansleGard,AlèsetNîmesseclassentparmiles50villeslespluspauvres(auregarddumêmeindicateur)12.Regardcomplémentaire:Al’étrangerlestauxderenoncementsontégalementélevés.«En2010,uneenquêtetéléphoniqueréaliséedans lecadrede11pays industrialisésapermisdemettreenévidencequequelques10%delapopulationinterviewéeenSuisseavaientrenoncéaucoursdesdouzederniersmoisàdessoinspourdesraisonséconomiques13.CeciaétécorroboréparlesenquêteseffectuéesdanslecadreduBusSantédeGenèveen2011,puisen201214:enunan,surlecollectifinterviewéde765hommeset814femmesâgésde35à74ans,14.5%avaientrenoncéauxsoinspourdesraisonséconomiquesetdans74%decessituations il s’agissaitd’unrenoncementauxsoinsdentaires.Aprèstroisansdesuivi,cechiffredemeuraitstable(13.8%).Enfin,uneenquêtequalitativeauprèsde53personnesdansdesstructuresdesoinsdeGrenoble,GenèveetLausanne,apermisdereleveruncertainnombred’explicationsgénéralessurlerenoncement aux soins, allant d’un défaut d’assurancemaladie à la non-connaissance des aides sociales accordées pourfinancer des soins, l’absence demédecin traitant, des délais d’attente pour l’obtention des soins, voire l’impossibilité des’arrêter de travailler15. Ce renoncement en Suisse mais aussi en France, s’inscrit dans un contexte de précarité et derenoncement aux soins plus globauxqui concernenotamment plusieurs pays de l’EuropeCentrale et de l’Europede l’Est(Bulgarie,Hongrie,Lituanie,Pologne,RoumanieetUkraine)16.»BodenmannP.,etal,«Renoncementauxsoins:commentabordercetteréalitéenmédecinegénérale?»,RevueMédicaleSuisse,2014,p.5,àparaître.Unarticlerécentdanslarevuedel’INSEE,«Economieetstatistique»,recenselesprincipauxtravauxauxEtats-Unisetnotel’impactdel’absencedecouverturemaladie.Chaupain-GuillotS.,GuillotG.,Jankeliowith-LavalE.,op.cit.2014,p.171.1–3.LapopulationrecenséeparleBRSGNota:alorsqueletotaldequestionnairespassésetdoncderepérageseffectuésestde4616,selonlenombre de réponses obtenues aux questions posées les effectifs peuvent être moindres. Cetteremarquevautpourl’ensembledestableauxsuivants.

A) Lesprincipalescaractéristiques

ComparéeàlapopulationduGard,lapopulationduBRSGsedifférenciesurplusieursplans:

• DanslapopulationduBRSGlesfemmessontsurreprésentéesauregarddeleurpartdanslapopulationduGard:58%vs.52,8%.

• La proportion de personnes sans activité professionnelle au sens de l’INSEE (chômeursn’ayantjamaistravaillé,inactifsdiversautresqueretraités)esttrèsélevéedanslapopulationduBRSG:33,9%vs.18,5%pourlapopulationduGard.

11Observatoiredesinégalités,«Lapauvretédanslesdépartements»,2013.http://www.inegalites.fr/spip.php?article78912Observatoiredesinégalités,«Villesriches,villespauvres:lerevenudeshabitants»,2012.http://www.inegalites.fr/spip.php?page=article&id_article=166313 Schoen C.,Osborn R., SquiresD.et al., “Howhealth insurance design affects access to care and costs, by income, inelevencountries”,HealthAff(Millwood),2010,29(12),pp.2323-34.14WolffH.,GaspozJ.,GuessousI.,“HealthcarerenunciationforeconomicreasonsinSwitzerland”,SwissMedWkly,2011,18;141:w13165.GuessousI.,GaspozJ.-M.,ThelerJ.-M.etal.,“HighprevalenceofforgoinghealthcareforeconomicreasonsinSwitzerland:apopulation-basedstudyinaregionwithuniversalhealthinsurancecoverage”,PrevMed,2012,55(5),pp.521-7.15WarinP.,ChauveaudC.,MazetP.etal.,«Cequerenonceràdessoinsveutdire»,Rapportderecherchepour l'IRESP,2013.16TamborM.,PavlovaM.,RechelB.etal.,“TheinabilitytopayforhealthservicesinCentralandEasternEurope:evidencefromsixcountries”,Europeanjournalofpublichealth,2014,24(3),pp.378-85.


11

• LadistributionterritorialedelapopulationduBRSGdiffèretrèslargementdecelleduGard,notammentencequiconcerneleterritoireCévennes-Aigoual(ilaétéchoisidedécouperledépartement du Gard en quatre zones qui reprennent le découpage utilisé par le ConseilgénéralenUnitésterritorialesd’actionsocialeetd’insertion:CamargueVidourle,CévennesAigoual,UzègeGardRhodanien,GrandNîmes).

Tableau2:Lapopulationrecensée

PopulationduBRSG PopulationduGard

Nb %. Nb %Féminin 2663 58% 367796 52,8%Masculin 1929 42% 341904 48,2%Sexe 4592 100% 709700(1) Moinsde18ans 64 1,4% 155014 21,8%De18à24ans 328 7,1% 53752 7,6%De25à39ans 955 20,8% 122190 17,2%De40à59ans 1870 40,7% 198376 28,0%Plusde60ans 1379 30% 180372 25,4%Age 4596 100% 709704(2) Autre(exemple:personneâgéechezsesenfants) 123 2,7% 7620 2,5%

Encoupleavecenfantsàcharge 1150 25,4% 82807 27,3%Encouplesansenfantàcharge 1241 27,4% 85876 28,3%Seul-e- 1555 34,3% 97332 32,1%Seul-e-avecenfants 464 10,2% 29339 9,7%Situationfamiliale 4533 100% 302974(3) Agriculteursexploitants 62 1,3% 5451 0,9%Artisans,commerçantsetchefsd'entreprise 240 5,2% 25790 4,4%Autrespersonnessansactivitéprofessionnelle 1560 33,9% 107600 18,5%Cadresetprofessionsintellectuellessupérieures 104 2,3% 35174 6,1%Employés 1124 24,5% 95633 16,5%Ouvriers 245 5,3% 70944 12,2%Professionsintermédiaires 87 2% 75480 13,0%Retraités 1173 25,5% 165125 28,4%Catégoriesocioprofessionnelle 4595 100% 581197(4) GrandNîmes 1581 35,1% 183512 24,5%CamargueVidourle 879 19,5% 196452 26,2%UzègeGardRhodanien 487 10,8% 174313 23,3%Cévennes-Aigoual 1496 33,2% 195070 26%Autredépartement 64 1,4% Territoire 4507 100% 749347(5)

B) LapopulationduBRSGselonlesterritoires

L’importance statistique du renoncement relevé grâce au BRSG dépend donc des institutionsimpliquéesdansladémarcheetdecertainesd’entreellesenparticulier.L’analysemulti-variéequiaété réalisée à l’issue des 4 campagnes indique en effet une surreprésentation statistique desrenonçantsdéclarésparmilespersonnesrepéréesparlaCARSATetleCHU,etàl’inverseunesous-représentation des renonçants parmi celles identifiées par la Mutualité française et le centred’examensdesantédel’Assurancemaladie. Maiscettedifférences’expliqueaussiparlechoixdesacteursduBRSGdeprocéderàunnombresignificatifderelevéssur lesterritoiresruraux,éloignésdesgrandesagglomérationsdudépartement.Tableau3:Partdenonrenonçantsetderenonçantsselonlesterritoires

Nonrenonçants Renonçants Ensemble

N % N % N %GrandNîmes 1097 35,2% 479 34,8% 1576* 35,1%CamargueVidourle 590 18,9% 287 20,8% 877* 19,5%UzègeGardRhodanien 300 9,6% 186 13,5% 486* 10,8%CévennesAigoual 1090 35% 402 29,2% 1492* 33,2%Autredépartement 41 1,3% 23 1,7% 64 1,4%Total 3118 63,4% 1377 30,6% 4495* 100%*LesdifférencesquipeuventêtreconstatéesavecleTableau2oùleseffectifssontplusélevéss’expliquentparlesnonréponses.

Rappel:lesnonréponsesontétésupprimées.(1)Source:INSEERP2010exploitationprincipale.(2)Source:INSEERP2010exploitationprincipale.(3)Source:INSEE,RP2009exploitationscomplémentairesMénagesselonlastructurefamiliale.(4)Source:INSEERP2010exploitationcomplémentairePopulationde15ansouplusselonlacatégoriesocioprofessionnelle.(5)Source:INSEE2011populationlégaledudépartementduGard.


12

OnlevoitdansleTableau3,lespersonnesrésidantdansleGrandNîmesmaissurtoutsurleterritoiredesCévennesAigoual sont, enproportion, plus nombreuses.De fait, il n’est pas étonnant que lesrenonçantsrepérésparleBRSGrésidentd’abordleGrandNîmes(34.8%),puislesCévennesAigoual(29.2%),ensuitelaCamargueVidourle(20.8%),enfinleterritoired’UzègesGardRhodanien(13.5%).Toutefois, lapartde renonçantspar territoire tendà indiquerunphénomèneplusmarquédans lapartienord-estdudépartementquiestsurtoutrurale(UzègeGardRhodanien).Cetterépartitionnepermetcependantpasdeproduired’hypothèseparticulièresurunepossible(etrelative)«asymétriegéographique»durenoncementauxsoinsselon les territoires,en fonctionde leururbanisationetleurdensitéd’offresdesoins.Tableau4:Partdenonrenonçantsetderenonçantsparterritoire


N % N % N %GrandNîmes 1097 69,6%% 479 30,4% 1576* 100%CamargueVidourle 590 67,3% 287 32,7% 877* 100%UzègeGardRhodanien 300 61,7% 186 38,3% 486* 100%CévennesAigoual 1090 73% 402 27,0% 1492* 100%Autredépartement 41 64% 23 36% 64 100%Total 3118 69,4% 1377 30,6% 4495* 100%*LesdifférencesquipeuventêtreconstatéesavecleTableau2oùleseffectifssontplusélevéss’expliquentparlesnonréponses.1–4.UneenquêtequalitativeLeslimitesintrinsèquesd’uneapprocheparquestionnaireontconduitlaCPAMduGardàajouterunvoletqualitatifàladémarcheduBRSG.Lacompréhensiondessituations,deleurscausesetdeleursconséquences,nécessiteeneffetplusquelequestionnairederepéragequiaétécoproduit.Pour répondreà cebesoindeconnaissancesutilespour la compréhensionduphénomèneetpourl’action,113entretiensontétéréaliséspardeuxchargéesderechercherecrutéespourcettemissionparlaCPAM,MesdamesApollineBolzeetLizaRives.Les entretiens ont tenu compte d’un guide d’entretien (ANNEXE 2). Celui-ci a été bâti de façon àpermettre une conduite des échanges dite «semi-directive», c’est-à-dire menée selon desorientations précisesmais sans restreindre les entretiens à une série de questions prédéfinies. Leguide d’entretien visait donc à aborder plusieurs thèmesaprès une entrée en matière: unedescriptiondurenoncement,sonexplication,lesrelationsaumédecintraitantetauxprofessionnelsde santé en général, les conséquences du renoncement, les actions pour sortir de la situation, leniveaudeprécarité.Pourchaquethème,unelisteindicativedequestionsaétépréparée,assortiedeconsignesafindemeneraumieuxleséchangesaveclesenquêtés.Lesentretiensontétéréalisésauprèsdepersonnesquiavaientdonnéleuraccordlorsdupassageduquestionnaire et qui à cemoment là ontmentionné renoncer ou reporter des soins. En tout, 621personnessur1406ayantdéclarérenonceroureporterdessoinsontdonnéleuraccord.Sur ces 621 renonçants, 113 ont été rencontrés (soit 18%); ce qui indique la significativité del’enquête qualitative. Le choix des personnes s’est fait progressivement au vu des données dechacunedescampagnesde repérage,de façonàdiversifier lesprofils, les renoncements (typesdesoins et raisons), les lieux de résidence,mais aussi pour tenir compte des différentes institutionsparticipantauBRSG.Lechoixdesenquêtésaétéfaitétapeparétape,dansunsoucid’équilibresinondereprésentativité.


13

Lespersonnessélectionnéesonttoutesconfirméleuraccordlorsdelaprisederendez-vousparlesdeuxchargéesderecherche.Lesentretiensonteulieupourbeaucoupdansleslocauxdesinstitutionspartenairesouaudomiciledespersonnes,selonleurconvenance.Rarementpartéléphone.Ilsontétéd’uneduréemoyennede45-60minutes.Lesentretiensontétéenregistrésavecl’accorddespersonnes,puisretranscrits.Chaqueentretienadonnélieuàlarédactiond’unesynthèsedeplusieurspages,suivantunematricedéfinieàl’avance,demandantdeprocéderà:unrésuméduprofil,puisàlaprésentationàl’essentiel–maisenincluantdesverbatimparticulièrementsignificatifs–dessituationsderenoncementetdereportdesoins,desexplications,des conséquences,etdesactionspour sortirdu renoncement/report. La constructiondececorpusarespectél’anonymatdesenquêtés.L’ensemble de ces synthèses a donné lieu à une analyse par l’ODENORE, chargé de rédiger undocument de synthèse, et à des analyses complémentaires par la direction de la CPAM, lacoordinatricedeladémarcheduBRSGetleschargéesd’étude.Le Comité de pilotage duBRSG a eu à discuter des versions successives du document produit parl’ODENORE.


14

2-SurlanotionderenoncementAvant toute chose, il convient de préciser le terme principal, celui de renoncement. Il s’agit derappelersonusagedans lesenquêtessur lasantédespopulationsetdepréciser lesensqui luiestdonnédansleBRSG.2–1.Une«notionfloue»Lanotionderenoncementàdessoinsestusuelledanslesenquêtesvisantàcaractériserlesrapportsd’unepopulationàlasanté.Enparticulier,l’Enquêtesantéetprotectionsocialeconduiteparl’IRDESdepuis 1988 demande régulièrement aux enquêtés si au cours des douze derniers mois ils ontrenoncé à au moins un soin pour raisons financières. En questionnant des populations sur leurrenoncement à des soins, il s’agit d’identifier des besoins de soins non satisfaits alors que lespersonnes en ressentent la nécessité. Ce questionnement est central pour mesurer les inégalitéssocialesdesantédès lorsquedesdonnéessur l’accèsà l’offredesoinssontrapportéesà l’étatdesantédepersonnes.Malgré l’usage courant de la notion de renoncement à des soins dans les études à caractèreépidémiologique,celle-ci resteune«notion floue». Leschercheursde l’IRDESenconviennent,quionttôtfaitdesoulignerquerenonceràdessoinsnesignifiepaspourautantneconsommeraucunsoin,attirantparlàleregardsurlecaractèrerelatifdurenoncement.C’estdurestepourcetteraisonque l’EnquêteESPSacherchéàpartirde2010àestimer le renoncementen fonctiondes typesdesoinsconcernés.Cesprécisionssontévidemmentutiles;leBRSGentientcompteetenrendcompteégalement,commelemontrentenparticulierles113entretiensréalisésquiindiquentbiensouventcombienlerenoncementportesurdespréconisationsdesoinsoud’appareillages.Ainsi,nousnousensommestenusdèsledépartàl’hypothèsesuivante,quelesrésultatsobtenusontconfirmée:

ð Lespersonnesquidéclarentrenonceràdessoinstrèsgénéralementsesoignentenpartie.Cela étant, les précisions apportées aux questionnaires, quels qu’ils soient, ne permettent pas detenircomptedetoute lacomplexitéduphénomène.Ainsi,grâceaucroisementd’approchessocio-anthropologiques et micro-économiques, des travaux qualitatifs menés également par l’IRDESrendent-ils compte du renoncement sous d’autres dimensions. En particulier, l’approchecompréhensiveduphénomèneapermisd’introduiredansl’analyselesnotionsderenoncementditbarrièreetderenoncementditrefus17.Lapremièrerenvoieaux impossibilitésdiverses; lasecondetémoigne de préférences ou de désaccords. Ces formes de renoncement se retrouvent dansbeaucoupdesrésultatsduBRSG.Cesbrefsrappelspermettentdesoulignerquelanotionderenoncementestloind’êtreunenotionunivoque pour les enquêtés et par conséquent unidimensionnelle dans l’analyse qui peut en êtrefaite.Ducoup,aulieud’ignorercettecomplexité,ladémarcheduBRSGaétéaucontraired’entenircompte en cherchant à définir plusieurs dimensions à partir desquelles il est possible de rendrecompte sur différents plans de l’importanceduphénomène.A cet égard, la constructionduBRSGs’estfaiteentenantcompted’unedoubledistinction,d’unepartentrerenoncementetnon-recours,etd’autrepartentrerenoncementetreport.

17DesprésC.,«Lerenoncementauxsoinspourraisonsfinancières,approchesocio-anthropologique»,Etudesetrecherchesn°199,DREES,mai2012.


15

2–2.Renoncement/Non-recoursConcernantladistinctionentrerenoncementetnon-recours,ils’estagidetenircomptedufaitquepar définition le renoncement est déclaratif. Il est question de besoins de soins perçus par lespersonnes, qu’elles considèrent ne pas satisfaire. Comme nous avons pu l’indiquer18,traditionnellement on demande aux personnes si elles ont renoncé à des soins sur une périodedonnée. Cela suppose qu’elles aient pris conscience d’un besoin de soins auquel elles auraientrenoncéet que le système de santé soit susceptible d’y répondre : il s’agit par conséquent d’unbesoindesoinsidentifiémaisnonsatisfait.Entermesd’analyse,lerenoncementrenvoiedoncenpremierlieuàlaquestiondel’identificationdubesoindesoinsquidéclencheunedemandedesoins19.Pourentrerdansunparcoursdesoins,ilfauteneffetpouvoirqualifieruntroublecommesymptômesupposantunepriseenchargemédicale.Or,cetravaildequalificationetd’interprétationmeten jeutoute lacultureducorpsdes individus: lamanièredontlerapportaucorpsestsocialisé,lamanièredontlasantéestvalorisée,lamanièredese représenter la maladie, le système de prise en charge, les soins ou le milieu médical sont icidéterminants. Mais il faut aussi donner à ce symptôme une certaine priorité dans les actions àentreprendrepoursoidansunesituationdeviespécifique.De son côté, la notion de non-recours à des soins renvoie à un besoin de soins avéré sur le planmédical, mais non satisfait. On n’est plus dans l’ordre du déclaratif mais dans celui du normatif,puisquelenon-recoursestétabliauregarddecequiestconsidérédupointdevuemédical(àpartirdel’étatdeconnaissancesdelamédecine)commeunétatdesanténontraitémédicalement.Les deux notions ne se superposent pas nécessairement: les «renonçants» ne sont passystématiquement des «non-recourants». Cette remarque est essentielle. Elle permet de noterl’existencededeuxsituationsparadoxales:

• Unepersonnedéclare renonceràdes soins,pourtantdupointdevuemédicalellen’apasbesoindecessoins:Renoncement(Re)maispasNon-recours(NR).

• Unepersonnenedéclarepasrenoncer,pourtantdupointdevuemédicalsonétatdesanténécessitedessoins:pasdeRenoncement(RE)maisNon-recours(NR)

L’une des particularités et par conséquent l’un des intérêts du BRSG est d’avoir cherché lors durepérage des situations de renoncement à les caractériser en termes de non-recours. Cela a étépossibleenintroduisantunmoduledequestionsàdestinationdesprofessionnelsdesantéimpliquésdanslescampagnesderepérage(médecinsducentred’examensdesantéetduservicemédicaldel’Assurancemaladie,descentresdesantéFilierisetdescentresdesantémutualistes).Cemoduledequestions a été évidemment construit de façon à respecter la confidentialité de l’informationmédicale.En procédant ainsi, l’approche du BRSG ouvre une perspective inédite. Même si elle resteexpérimentale, son intérêtestdepermettredevérifierautantquepossible la réalitémédicaledesbesoinsdesoinsquelespersonnesdisentnepassatisfaire.Sicettedistinctionentrerenoncementet18WarinP,«Renoncementàdessoinsetprécarité»,inActesducolloqueRenoncementauxsoinsdu22novembre2011,organiséparlaDREESetlaDirectiondelaSécuritésociale.http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/actes_renoncement_soins_2012.pdf19FaizangS.,PouruneanthropologiedelamaladieenFrance,unregardafricaniste,Paris,Editionsdel’EHESS,1989.ParizotI.,«Trajectoiressocialesetmodesderelationsauxstructuressanitaires»,inLebasJ.etP.Chauvin(dir.),Précaritéetsanté,Paris,Flammarion,1998,pp.33-43.


16

non-recours a étédès le départ proposépar l’Odenore, c’est aussi en fonctiond’un autreobjectifd’étude à terme, celui d’estimer le coût du renoncement. Dès lors que la comparaisonrenoncement/non-recours serait peu discordante, l’hypothèse de travail pourrait être faite qu’enprocédant à des enquêtes sur le renoncement suffisamment détaillées sur les types de soins etl’ancienneté du manque de soins, il serait possible d’estimer le coût supplémentaire quereprésenteraitunepriseenchargetardivedecesbesoinsdesoins.2–3.Renoncement/ReportSelonl’acceptiongénéraleduterme,unrenoncementsignifieunesituationdurable,sinondéfinitiveouirréversible.Lesenspremierestdoncfort,sibienquel’usagedumotrenoncementestdélicatlorsdesenquêtes.Cen’estpasunhasardsibiensouventd’autrestermessontemployéspouratténuerlesensimmédiat,nommentceluidereport.Lapréparationdelafichederepérageadonnélieuàdesdébatsàcepropos.Aufinal,lestermesderenoncement et de report ont été retenus dans la formulation de la questionmaîtresse. Ce choixrepose sur l’idéeque si lespersonnes sont conduitesen toutétatdecause (par contrainteouparchoix,pourreprendreladistinctionprécédenteentrerenoncementbarrièreetrenoncementrefus)ànepassatisfairedesbesoinsdesoinsqu’elleséprouvent,leurintentionouleursouhaitpeutêtred’yrépondredèsquepossible.Onconsidèreainsiquelespersonnessontdansunesituationdereportetnonderenoncementdèslorsquelessoinsneparaissentpasdurablementoudéfinitivementhorsdeportée.Ilauraitétécertainementpréférablededistinguerlestermesetlesquestionsdanslequestionnaire.Maiscelan’étaitpaspossibledanslamesureoùl’outildevaitêtreimpérativementconcisdefaçonàpouvoirêtremisenœuvreparlesprofessionnelsdansleurspratiquescourantes.Celaétant,levoletqualitatifduBRSG,autraversdesentretienssemi-directifs,apermisdepréciserleschosesetdepercevoirlanuanceentrerenoncementetreport.Surceplan,l’apportprincipalduBRSGestdemontrerladifférencedenatureentrerenoncementetreport.Alorsquelesdeuxtermessontgénéralementcomparésparrapportàuneduréesupposéeetconstituentlesdeuxbornesd’uncontinuumdesituationspossibles, lesentretienspermettenteneffetde lesdistinguer.Si le reportestbeletbienperçupar lespersonnescommeunesituationproblématiquede laquelle ils croient(ou veulent croire) pouvoir sortir tôt ou tard, le renoncement apparaît comme le comportementd’une personne qui a pris compte du fait d’être sortie durablement voire définitivement de lapossibilitédebénéficierdel’offredesoinsdélivrésparlesystèmedesanté.Aussi,leBRSGconduit-ilàparlerdurenoncementàlafoiscommesituationetcommecomportement.Cetteremarqueestfondamentale.Elleapporteladéfinitionsuivantedurenoncement:

ð Lerenoncementàdessoinsest lecomportementproduitpar l’impossibilitéd’accéderàdesactesdesoinsreconnusaumomentettantquelebesoinestressenti.

Aussi, parlerons-nous tout au long du rapport de renoncement de façon générale pour décrire etcaractériserlessituationsdenonsatisfactiondebesoinsdesoinsressentis.Maisnousconsidèreronsqu’il y a renoncement dès lors que les personnes se trouvent en tout état de cause dansl’impossibilitédurableoudéfinitived’accéderàl’offredesoinsdontellesauraientbesoin.L’organisation du rapport tient compte de cette définition en concentrant dans un chapitre final,intitulé Le renoncement comme comportement intégré, les observations qui vont au-delà desdescriptionsdesituations.


17

PourlesacteursduBRSGcommepourtousceuxquiveulentagirsurlephénomène,cenesontpaslesmêmesenjeuxàtraiterselonqu’ils’agitdetraiterdesituationsoud’agirsurdescomportements.Le renoncement/situation renvoie au bien-être des personnes sur le plan de la santé et à sesmultiplesincidences,tandisquelerenoncement/comportementinterrogelesensmêmedelanotiondeprotection sociale, etpose laquestionde la cohésion socialeoudu«faire société»quanddespersonnesn’accèdentpasoupluscommed’autresauxprofessionnelsdusystèmedesanté.


18

3-LesrenonçantsCechapitreprésentelescaractéristiquessocialesdesrenonçants.Ilmontrequ’ils’agitbiensouventde familles dans lamesure où le phénomène impacte plusieursmembres d’unmêmeménage ausensdel’INSEE20.Ilindiqueaussienquoilespersonnesquirenoncentsontmodestes.3–1.Desfamilles,passeulementdespersonnesLeprofil des renonçantsdiffèrequelquepeude celui desnon renonçants : ce sontdavantagedesfemmes(62,9% des renonçants vs. 58% pour l’ensemble des enquêtés), le plus souvent dans latranche d’âge des 40-59 ans(45,4% des renonçants), majoritairement seul(e)s ou seul(e)s avecenfants(50,9% des renonçants). On peut également noter que les plus de 60 ans seraientrelativementmieuxpréservésdurenoncementauxsoins.Celadit,lephénomènedurenoncementneparaît pas particulièrement corrélé à ces critères de genre, d’âge ou de situation familiale (faiblesignificativitédesrelationsstatistiques).En revanche, le renoncement se présente assez nettement comme un phénomène «familial»(ausens où il peut aussi impacter des enfants à charge) : 34,4% des renonçants déclarent un autrerenonçantdanslafamille.C’estlecaspour5,2%desnonrenonçants.Au-delà de cette statistique, la quantification des données produites par les entretiens précise ladimension familiale du renoncement. Dans 36 entretiens sur 80 (déduction faite des 33 enquêtésvivant seuls), doncprèsde lamoitié, lesenquêtés signalentuneouplusieurs autrespersonnesenrenoncement.Orparmices36enquêtés,27ontunouplusieursenfants(ilyaaussiexactement27autresenquêtésquiontdesenfantsmaisquidéclarentun renoncementpoureux seuls).Aussi, lerenoncementapparaît-ilenpartiecommeunesituationpartagéeauseindesfamilles.Tableau5:Comparaisondesprofilsdesnonrenonçantsetrenonçants


N % N % N %Féminin 1776 55,8% 880 62,9% 2656* 58%Masculin 1404 44,2% 520 37,1% 1924* 42%Sexe 3180 100% 1400 100% 4580* 100%Moinsde18ans 47 1,5% 17 1,2% 64 1,4%De18à24ans 240 7,5% 88 6,3% 328 7,2%De25à39ans 622 19,5% 330 23,6% 952* 20,7%De40à59ans 1229 38,6% 635 45,4% 1864* 40,7%Plusde60ans 1045 32,9% 330 23,5% 1375* 30%Age 3183 100% 1400 100% 4583* 100%Autre(exemple:personneâgéechezsesenfants) 100 3,2% 22 1,60% 122* 2,7%Encoupleavecenfantsàcharge 802 25,6% 346 25% 1148* 25,3%Encouplesansenfantàcharge 925 29,5% 312 22,5% 1237* 27,4%Seul-e- 1033 32,9% 516 37,3% 1549* 34,3%Seul-e-avecenfants 276 8,8% 188 13,6% 464 10,3%Situationfamiliale 3136 100% 1384 100% 4520* 100%Oui 140 5,2% 442 34,4% 582 14,6%Non 2562 94,8% 844 65,6% 3406 85,4%Autrepersonnedufoyerquiontrenoncéàdessoins? 2702 100% 1286 100% 3988 100%*LesdifférencesquipeuventêtreconstatéesavecleTableau2oùleseffectifssontplusélevéss’expliquentparlesnonréponses.

20 Selon l’INSEE, est considéré comme un ménage l'ensemble des personnes (apparentées ou non) qui partagent demanièrehabituelleunmêmelogement(quecelui-cisoitounonleurrésidenceprincipale)etquiontunbudgetencommun.http://www.insee.fr/fr/methodes/default.asp?page=definitions/menage-enq-menages.htm


19

Un autre signe du caractère familial du phénomène est le fait que bon nombre de parents quidéclarent renoncer eux-mêmes à des soins cherchent à tout prix à éviter cette privation à leursenfants. En l’espèce, les entretiens rendent compte d’une parentalité activelorsque les enquêtésdisentclairementdonner(ouavoirdonné)laprioritéàleursenfants.Parmiles54enquêtésayantunouplusieursenfants,30 le soulignentavec force21,mêmesiparfois ils sontcontraintsde fairedeschoix également pour leurs enfants et de renoncer ou de reporter certains soins, notammentspécialisés présentant apparemment une certaine urgence ou gravité (notamment en pédiatrie,orthodontie,orthopédie).Lasolidaritéseretrouveaussidansdescasdereportdusauchoixde lapersonnedes’occuperenprioritéde lasantédeson/saconjoint(e)oud’unproche.C’estparexemple lecasdecettefemmequi«repousse»denombreuxsoinspourelle,carsesoignerpourraitlarendremoinsdisponiblepours’occuperdesonmariatteintd’uncancer(57-nousindiquonsparlasuitedecettefaçonlesn°dessynthèsesd’entretien).Cecasestintéressantdanslamesureoùlereportdesoinsestaussisignificatifd’unmécanismededéprise22 chez cette femmeâgéede 78 ans. Phénomènequi se retrouve chezd’autrespersonnesâgéesquiparfoisacceptentdesepasserdecertainssoins,vuleurâge,pourenpréserverd’autresjugésindispensables(58).Ilyaaussi lecasdefamillesauxmoyens limités,quidéveloppentunesolidaritéenvers lesgrands-parents(13,15)ouquiorganisentunelogiquedurecoursauxsoinsquiestcenséebénéficieràtoutela famille (c’est le cas de la consultation et de l’achat demédicaments pour l’un des enfants quiserontprescritsetpartagésaveclesautres)(15,45).Nousreviendronssurcetypedecomportement.Lasolidaritévientaussidesenfants.Certainsrenoncentpournepasêtreàlachargedeleursparents(4, 7, 19, 54), pour éviter qu’ils ne se privent davantage.On a alors à faire à un processus dit deparentification ou de parentalisation23. Mais parfois le renoncement des jeunes s’explique par lemanqued’assistanceetd’éducationdelapartdesparents(12). Ici,c’estunmanquedeparentalitéquiconduitàunrenoncementquasi-habituel.Les synthèses d’entretiens apportent un autre cas de figure, celui d’unemère isolée qui renonce,pour elle et ses enfants, à tout examen ou consultation qui provoque chez elle une peur dudiagnostic(22).Danscecas,lerenoncementesttransmisdanslafamille.Ilestconsidéréicicommeunefaçondeseprotégerdumalheur(dimensionreligieuseexplicite).3–2.Desménagesmodestes

21Sereporterauxsynthèsesd’entretiensn°:1,4,6,8,11,17,21,25,26,38,43,45,47,53,55,62,63,64,72,78,79,80,82,83,84,90,92,109,110,111.22La«déprise»estunenotionquiestutiliséeensociologiedelavieillesseetquiaétéproposéeparJean-FrançoisBarthe,SergeClémentetMarcelDruhleen1988(BartheJ.-F.,ClémentS.,DrilheM.,«Vieillesseouvieillissement?Lesprocessusd’organisationdesmodesdeviechez lespersonnesâgées»,LesCahiersde la recherchesur leTravailSocial,1988n°15,Caen,p.11-31).Celle-ciaparlasuiteétérepriseetutiliséenotammentparVincentCaradec.Cedernierladéfinitcommesuit:«ladéprisedésigneleprocessusderéorganisationdesactivitésquiseproduitaucoursdel’avancéeenâge,aufuretàmesurequelespersonnesquivieillissentdoiventfairefaceàdescontraintesnouvelles»(CaradecV.,«L’épreuvedugrandâge»,Retraiteetsociété,2007/3n°52,p.11-37).23Enpsychosociologie,cettenotionsignifie«unprocessusrelationnelinterneàlaviefamilialequiamèneunenfantouunadolescentàprendredesresponsabilitésplusimportantesquenelevoudraientsonâgeetsamaturationdansuncontextesocioculturelethistoriqueprécisetquileconduitàdevenirunparentpourses(ouson)parent»,J.-F.LeGoff,1999,L’enfantparentdesesparents:parentificationetthérapiefamiliale,Paris,L’Harmattan.


20

Les résultats statistiques du BRSG indiquent que plus du tiers des renonçants sont, au sens del’INSEE,despersonnessansactivitéprofessionnelle,autresquedesretraités.Même si dans la population du BRSG peu de personnes sont agriculteurs exploitants, on notenéanmoinsuneproportionplusimportantederenonçantsdanscettecatégoriesocioprofessionnellequechezlesautres:ilya1renonçantpouràpeine1.5non-renonçant.Cerapportestde1à2pourlespersonnessansactivitéprofessionnelle(autresquedesretraités)etilestde1à4pourlescadresetprofessionsintellectuellessupérieures.Par ailleurs, les renonçants sont surreprésentés parmi les employés et les personnes sans activitéprofessionnelle,etàl’inverseilssontsous-représentésparmilesretraitéscommeparmilesouvriers.Tableau6:Comparaisondesnonrenonçantsetrenonçantsselonlescatégoriessocioprofessionnelles


N % N % N %Agriculteursexploitants 37 1,2% 25 1,8% 62 1,4%Artisans,commerçantsetchefsd'entreprise 169 5,3% 69 4,9% 238* 5,2%Autrespersonnessansactivitéprofessionnelle 1038 32,6% 518 37% 1556* 34%Cadresetprofessionsintellectuellessupérieures 83 2,6% 21 1,5% 104 2,3%Employés 724 22,7% 397 28,4% 1121* 24,5%Ouvriers 190 6% 55 3,9% 245 5,3%Professionsintermédiaires 65 2% 22 1,6% 87 1,8%Retraités 877 27,6% 293 20,9% 1170* 25,5%Total 3183 100% 1400 100% 3125* 100%*LesdifférencesquipeuventêtreconstatéesavecleTableau2oùleseffectifssontplusélevéss’expliquentparlesnonréponses.Laquantificationproduiteàpartirdes113entretiensindiqueenmêmetempsqueplusde90%desenquêtés sont précairesou très précaires selon le score EPICES (score de précarité des Centresd’examensdesantéfinancésparl’Assurancemaladie)24,avecpourlestrèsprécaires(66enquêtéssur113)desscoressouventélevés(lemaximumde100pourl’enquêté20)(ANNEXE3).Al’opposé,unenquêtéaunscoreEPICESégalà0(27)25.On aperçoit ici la particularité des renonçants repérés lors des campagnes et enquêtés lors desentretiens. La population du BRSG est, rappelons-le, représentative des publics accueillis par lesinstitutions partenaires. Cela étant, il faut se garder d’accoler aussitôt renoncement à des soins àpauvretéetafortioriàexclusion.Les113entretiensmontrenteneffetque:

• 24personnesprécairesoutrèsprécaireset1nonprécaireselonlescoreEPICESsignalentdesproblèmesd’endettement(notammentpour de l’immobilier) : les difficultés financières nesontdoncpasduesqu’àdefaiblesrevenus.Précisonsaussitôtàl’appuidequelquesentretiens(ex:81)quelefaitd’êtrepropriétairedeson logement ne sécurise pas nécessairement sur le plan financier. Outre des impôtssupplémentaires qui grèvent davantage le budget des ménages, le statut de propriétairepeutempêcherl’accèsàcertainesaidesfinancièresalorsmêmequelespersonnesdisposentderevenusmodestes.

24CETAF,«LescoreEPICES:l’indicateurdeprécaritédesCentresd’examendesantéfinancésparl’assurancemaladie».http://gemsto.free.fr/gemstoprecarite18dec07epicescalcul.pdf25Lescorevariede0à100 :0=absencedeprécarité,100=précarité laplusélevée.Unscore<30.17estnonprécaireEPICES,≥30.17estprécaire,≥48.52=trèsprécaire.


21

• 17 enquêtés précaires ou très précaires et 1 non précaire annoncent des difficultés enmatière de droits sociaux, qui sont perdus, interrompus ou en attente: les difficultésfinancièrespeuventainsiprovenird’unmanqueàpercevoirenprestationssociales,sachantqu’aujourd’hui en France les aides financières représentent en moyenne près de 35% durevenubrutdisponibledesménages.

La caractérisation des renonçants en fonction de la composition des ménages, des revenusdisponibles26etdesrestespourvivre27indiquésouestiméslorsdesentretiensconfirmecependantlamodestie de leurs ressources financières (ANNEXE4). Toutefois, les données issues des entretiensdoiventêtreinterprétéesavecprudence.Lafiabilitédesdonnéesapportéeslorsdesentretiensetparconséquent lecalculavecexactitudedu revenudisponibledesménagesnesontpasassurés.Nouspréféronsdoncparlerderevenusdisponiblesestimés.Deplus,nousnoussommesréféréà lagrille«Revenudisponiblecorrespondantauseuildepauvreté2011selonletypedeménage»de2011del’INSEE28(iln’existepasànotreconnaissanced’élémentsplusrécents).Celaétant,66entretienssur113 renvoient à des personnes qui sont très probablement en dessous du seuil de pauvretémonétaire29.Puisquedans13 casnousnedisposonspasdedonnées suffisantespourétablir cetteestimation, c’estdonc66%desenquêtésparentretien (tousontdéclaré renonceràdes soins)quiseraientensituationdepauvretémonétaire.Atitredecomparaison,rappelonsqu’avecuntauxdepauvreté fixé à 60% du niveau de viemédian, ce sont 14,3% des personnes qui sont pauvres enFrance(soit8,7millions)30.

26Selonlesdéfinitionsdel’INSEE.Source:INSEE,«Prestationssociales».http://www.insee.fr/fr/methodes/default.asp?page=definitions/prestations-transf-sociales.htm27Idem.28INSEE,«Revenudisponiblecorrespondantauseuildepauvreté1011selonletypedeménage».http://www.insee.fr/fr/themes/tableau.asp?reg_id=0&ref_id=NATnon0441029«Unindividu(ouunménage)estconsidérécommepauvrelorsqu'ilvitdansunménagedontleniveaudevieestinférieurau seuil de pauvreté. L'Insee, comme Eurostat et les autres pays européens, mesure la pauvretémonétaire demanièrerelativealorsqued'autrespays(commelesÉtats-UnisouleCanada)ontuneapprocheabsolue.Dansl'approcheentermesrelatifs, leseuildepauvretéestdéterminéparrapportà ladistributiondesniveauxdeviedel'ensembledelapopulation.Eurostatet lespayseuropéensutilisentengénéralunseuilà60%de lamédianedesniveauxdevie.LaFranceprivilégieégalement ce seuil, mais publie des taux de pauvreté selon d'autres seuils (40%, 50% ou 70%), conformément auxrecommandationsdurapportduCNISsurlamesuredesinégalités.»INSEE,«Pauvretémonétaire».http://www.insee.fr/fr/methodes/default.asp?page=definitions/pauvrete-monetaire.htm30Observatoiredesinégalités,LapauvretéenFrance,octobre2013,http://www.inegalites.fr/spip.php?article270


22

4-LesbesoinsdesoinsnonsatisfaitsCettepartieviseàprésenter lestypesdesoinsnonsatisfaitsetàcaractériser lesconséquencesdurenoncement.Nous l’avonsdit plushaut, renoncer àdes soinsne signifie paspour autantne consommer aucunsoin.Ainsi, les chercheursde l’IRDESont-ils raisonde rappelerque le renoncementest avant toutcorréléàunemoindreconsommationdesoins31.LeBRSGapporteuneconfirmationexpliciteausensoùrenonçantsetnonrenonçantsconsultentautantunmédecinenl’espaced’unsemestre.Tableau7:Médecintraitant,dernièreconsultationetétatdesantéperçu


N % N % N %

Nesaispas 9 0,3% 8 0,6% 17 0,4%

non 65 2% 67 4,8% 132 2,9%

Oui 3101 97,7% 1329 94,6% 4430 96,7%

Médecintraitant 3175 100% 1404 100% 4579 100%

Aucoursdes6derniersmois 2722 85,8% 1153 82,4% 3875 84,7%

Entre6moiset1an 272 8,6% 129 9,2% 401 8,8%

Entre1anet2ans 99 3,1% 67 4,8% 166 3,6%

Depuisplusde2ans 80 2,5% 51 3,6% 131 2,9%

Dernièreconsultationchezunmédecin 3173 100% 1400 100% 4573 100%

Trèsbon 434 13,6% 87 6,2% 521 11,4%

bon 1307 41,3% 447 31,9% 1754 38,4%

Moyen 1080 34,1% 592 42,3% 1672 36,6%

Mauvais 281 8,9% 217 15,5% 498 10,9%

Trèsmauvais 65 2,1% 57 4,1% 122 2,7%

Etatdesantégénéralperçu 3167 100% 1400 100% 4567 100%

Ditautrement,lerenoncement–afortioris’ils’agitpourlespersonnesplutôtd’unreportdesoins–nes’apparenteenaucuncas(oubienexceptionnellement)àuneprivationtotaledesoins.Aucundes113 entretiens n’a permis de rencontrer une personne qui serait totalement écartée dumoindreaccèsàunsoin.Par conséquent, le BRSG n’apporte pas d’éléments de présomption d’une éventuelle exclusiondudroitàlasanté,malgrélestrèsgrandesdifficultésd’uncertainnombredepersonnespoursesoigner.Pour autant, dans la mesure où notre Constitution reconnaît le droit à la santéparmi les droitssociaux32,lespersonnesquirenoncentàdessoins(pourdesraisonssubies,commeilapparaîtdans

31CélantN.,DourgnonP.,GuillaumeS.,PierreA.,RocherauT., SermetC.,«L’Enquête santéetprotectionsociale (ESPS)2012.Premiersrésultats»,Questionsd’économiedelasanté,n°198,mai2014,p.5.32«Lesdroitssociauxenglobentdesdroitsdetypeclassique(droitdegrèveetlibertésyndicale),maiségalementdesdroitsà prestations de la part de la collectivité, dits droits-créances (droit d'obtenir un emploi, droit à la santé, à la sécuritématérielle,aureposetauxloisirs,droitàl'instruction,àlaformationprofessionnelleetàlaculture,droitàl'égalitéetàlasolidarité devant les charges qui résultent des calamités naturelles, droit de l'individu et de la famille à bénéficier desconditionsnécessairesà leurdéveloppement)etdesdroits-participations(participationdestravailleursà ladéterminationcollectivedesconditionsdetravailainsiqu'àlagestiondesentreprises).IlssontreconnusparlePréambulede1946entantque«principes sociauxparticulièrementnécessairesànotre temps»et complétésdanscemêmetextepardesprincipespolitiques et économiques également considérés comme tels (droit d'asile, égalité des femmes et des hommes,nationalisation des services publics nationaux et des monopoles de fait). Les droits-créances bénéficient également auxétrangersdontlarésidenceenFranceeststableetrégulière.»-Source:siteInternetduConseilconstitutionnel.


23

les entretiens) voient leur droit à la santé en partie non réalisé et se retrouvent donc dans unesituationd’exclusionpartielleauregarddeladéfinitionquedonneleConseilnationaldespolitiquesde lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale (CNLE) de l’exclusion sociale: «le conceptd’exclusion sociale dépasse celui de pauvreté puisqu’il correspond à la non-réalisation des droitssociauxdebasegarantisparlaloi»33.4–1.Demultiplesbesoinsdesoins

LesdonnéesstatistiquesduBRSGmontrentquelerenoncementporteessentiellementsurlessoinsetactesdentaires:c’estlecaspour53,3%desrenonçants.Mais37,5%renoncentàdesspécialistes:gynécologue, optalmologue, psychiatre, cardiologue, dermatologue. Par ailleurs, 18,3% déclarentrenoncer à l’achat de lunettes ou de lentilles adaptées et 17,5% à des consultations chez unophtalmologiste. Enmême temps, 10,6%déclarent renoncer à des consultations chez unmédecingénéraliste et autant (10,7%) à des soins spécifiques, allant par exemple de l’achat de semellesorthopédiquesàdessoinsdecure.

Notons que selon l’Enquête ESPS de 2012, «le renoncement aux soins dentaires pour raisonsfinancièresconcerne18%desbénéficiairesdel’Assurancemaladieâgésd’aumoins18ans,10%pourlessoinsd’optique,5%pourlesconsultationsdemédecinset4%pourlesautrestypesdesoins»34.Souventlespersonnesdéclarentrenonceràplusieurssoins,commelemontreleGraphique1(c’estpourcelaqueletotalestsupérieurà100%).Lerenoncementestdonccumulatifausensoùilportesur plusieurs besoins non satisfaits. Au moment du repérage, les 1406 renonçants déclarentrenoncer en tout à 2314 soins, soit enmoyenneprès de deux besoins de soins non satisfaits parpersonne. Les entretiens montrent cependant que le renoncement porte bien souvent sur un

33Lien:http://www.cnle.gouv.fr/La-pauvrete-et-l-exclusion-sociale.html34IRDES,«L’Enquêtesantéetprotectionsociale(ESPS)2012.Premiersrésultats»,Questionsdesanté,n°198,mai2014,p.5.http://www.irdes.fr/recherche/questions-d-economie-de-la-sante/198-l-enquete-sante-et-protection-sociale-esps-2012-premiers-resultats.pdf

Graphique1:Lesrenoncementspartypesdesoins(%derenonçants,plusieursrenoncementspossibles)

Repos prescrit (arrêt maladie) 2,0%Consultations chez un psychiatre 2,8%

Appareillages auditifs 3,3%Consultations chez un cardiologue 3,6%

Kiné 5,0%Consultations chez un dermatologue 5,1%

Actes chirurgicaux 7,3%Achats de médicaments 7,8%

Consultations chez un gynécologue ou soins gynécologiques 8,5%Analyses ou examens médicaux 8,7%

Consultations chez un médecin généraliste 10,6%Autre 10,7%

Consultations chez un ophtalmologiste 17,5%Achats de lunettes ou lentilles adaptées 18,3%

Soins et actes dentaires 53,3%


24

nombredesoinsplusimportant,alorsmêmequesouventlesrenonçantsontdemultiplesproblèmesde santé parfois graves et/ou anciens. Autrement dit, si les personnes ne sont pas dans unrenoncement total, ne satisfaisant aucun de leurs besoins, un grand nombre cumule toutefoisplusieursprivationsenmatièredesanté.LeBRSGapporteégalementdesprécisionssurl’importancedurenoncementselonl’âge,lasituationfamilialeetlacatégoriesocioprofessionnelledespersonnes(ANNEXE5).Achaquetranched’âge,lerenoncementporteplusparticulièrementsuruntypedesoins.Ainsi:

• Le renoncement à l’achat d’appareils auditifs et lunettes ou lentilles adaptées estsurreprésentéparmi les60ansetplus:pour l’unet l’autredecesdeuxtypesdesoins, lespersonnes de cette tranche d’âge représentent respectivement 55,1% et 55,6% desrenonçants.Anoterquecettetranched’âgearriveentêtepourceseultypedesoins.Pourtouslesautrestypesdesoins,cesontlespersonnesde40-59ansquiconstituentleprincipalgroupe de renonçants (mais elles sont les plus nombreuses dans la population du BRSG),avectoutefoisdesécartsnotables : les40-59ansreprésentent39,7%desrenonçantsàdesconsultations chezundermatologuemais59,4%deceuxqui renoncentàunarrêtmaladieprescrit.

• Lesfemmesde40à59ansreprésentent40,8%desrenonçantesàdesconsultationsoudessoinsgynécologiques,mais lephénomèneestsurreprésentéchezlesfemmesde25-39ans.Enmême temps, lesgroupesdes femmesencoupleavecenfantsà chargeetdes femmesvivantseulesreprésententchacun28,8%desrenonçantes,alorsquelesfemmesseulesavecenfantsconstituent20,8%dutotaldecellesquidéclarentrenonceràcetypedesoins.Ici, lesentretiensmontrentdesrenoncementssouventanciens,expliqués,outre lesraisonsfinancières,parfoisparunecertainenégligenceetsouventparunehiérarchienécessairedesbesoinsdesoinspourelles,leurconjointouleursenfants,quirelèguentcesconsultationsausecondplan.Quelquescasquestionnentsur lemanquedevigilancedesmédecinstraitants(qui peuvent aussi pratiquer des soins gynécologiques), alors que les femmes présententcertainsrisques.

Les personnes vivant seules renoncent plus que les autres à tous les typesde soins, sauf pour lessoins gynécologiquesetpour les reposprescrits.Mais l’importancedu renoncementvarie selon letype de soins: les renonçants aux soins qui vivent seuls renonçent pour 41,8% à consulter uncardiologueetpour33,3%àdessoinsdekinésithérapie.Al’inverse,quelquesoitletypedesoins,lescouplessansenfantàchargerenoncentmoinsquelesautres.Selonlescatégoriessocioprofessionnelles,onaperçoitlaprépondérancedespersonnessansactivitéprofessionnelleparmi les renonçants, saufpour lesappareillagesauditifs,où les renonçants sontà53,1% des retraités et pour les consultations d’un cardiologue où ce sont d’abord des employés(34,5%).Enmêmetemps,lesrenonçantsàdureposprescritsontà59,4%desemployés.Les personnes qui renoncent à l’achat de médicament sont à 42,4% des personnes sans activitéprofessionnelleetlesfemmesquirenoncentàdesconsultationsoudessoinsgynécologiquessontà45,6% des femmes sans activité professionnelle. Le type de soins pour lequel cette catégoriesocioprofessionnelle est la moins représentée est l’achat de lunettes ou de lentilles adaptées,puisquelespersonnessansactivitéprofessionnellereprésentent28,9%desrenonçantsenquestion.Cela étant, nous verrons plus loin en parlant du renoncement comme comportement intégré quecelapeuts’expliquerparlefaitquelesplusmodestesrenoncentdurablementoudéfinitivementàcetyped’appareillagepourserabattresurdeslunettes-loupe.


25

4–2.DesrenoncementsdifférenciésselonlacouverturemaladieEvidemment,l’absencedecomplémentairepénalisefortementlespersonnes:50,4%despersonnessans complémentaire renoncent à des soins, alors que c’est le cas de 29% des bénéficiaires de laCMU-C et de 27,7% des bénéficiaires d’une complémentaire sans ACS ; les bénéficiaires de l’Aidemédicale d’Etat (AME) mis à part vu le très petit effectif. En revanche, l’ACS ne protège pasparticulièrement du renoncement, puisque 43,6% de ses bénéficiaires déclarent renoncer oureporter des soins. Ce résultat confirme le fait que le phénomène pénalise pour beaucoup desménagesmodestes,vivantau-dessusdesseuilsouvrantdroitauxminimasociaux.Desoncôté,leCentretechnique,d’appuietdeformationdescentresd’examensdesantéfinancésparl’Assurancemaladie(CETAF)avaitestiméen2011à«36,6%lesbénéficiairesdelaCMU-Cquiontrenoncé à des soins pour des raisons financières au cours de l’année écoulée. Et 23,8% desbénéficiaires dudispositif ont renoncépour d’autresmotifs, notamment 12,8%à caused’obstaclesliésàlaresponsabilitéduprofessionneldesanté.»35Tableau8:Lacomplémentairesanté Nonrenonçants Renonçants

N % N %

Nesaispassiaunecomplémentaire 27 72,8% 12 27,2%

Pasdecomplémentaire 191 49,6% 194 50,4%

AME 9 81,8% 2 18,2%

CMU-C 758 71% 310 29%

AutreCSavecACS 162 56,4% 125 43,6%

AutreCSsansACS 2016 72,8% 754 27,2%

Total 3163 69,4% 1397 30,6%

Cela étant, des variations selon la couverture maladie apparaissent d’un type de soin à l’autre(ANNEXE6).Tableau9:Principauxbesoinsdesoinsnonsatisfaitsselonlacomplémentairesanté

Soinsetactesdentaires

Achatslunettesetlentilles

Consultationsdespécialistes

Consultationsdegénéralistes

Nesaispassiaunecomplémentaire 27,8% 5,6% 11,1% 11,1%

Pasdecomplémentaire 29,8% 8,5% 21,2% 9,4%

CMU-C 33,0% 8,1% 21,9% 8,6%

AutreCSavecACS 33,6% 14,3% 23,3% 4,5%

AutreCSsansACS 33,1% 12,5% 23,2% 5%

Total 32,5% 11,1% 20,8% 6,4%Lestauxsontétablissurletotaldesobservations,soitlenombredebesoinsdesoinsnonsatisfaitscitésparlesrenonçantsclassésselonleurcomplémentairesanté.Ici les résultats présentent l’importance (en %) de chaque type de soins dans le total des«observations»parrenonçants(nombredebesoinsdesoinsnonsatisfaitscités).Cesobservationsportentcomme ici sur lesbesoinsdesoinscitésou–nous leverronsplus loin–sur les raisonsdurenoncementévoquéesparchaquerenonçant.

35Alternativeséconomiques,n°307,novembre2011.


26

Nousavonsditplushautque les1406 renonçantsontdéclaré renonceren toutà2314 soins : letotaldesobservationsestdoncde2314.Parconséquent, lesrésultatsprésentésdanslesTableauxsuivants–9,10et11–portentsurlapartdessoinsetactesdentaires,achatsdelunettesetlentillesadaptées,consultationsdespécialistesetconsultationsdegénéralistesdansletotaldesbesoinsdesoinsnonsatisfaits.Lestauxderenoncementsontdefactoinférieursàceuxprésentéslorsqu’ils’agitdupourcentagederenonçants:parexemple,alorsque53,3%desrenonçantsdéclarentdesbesoinsdesoinsetactesdentairesnonsatisfaits(cf.Graphique1), lesmêmessoinsreprésentent32,5%del’ensemble des besoins de soins non satisfaits. Calculés sur le nombre de besoins de soins nonsatisfaits, on s’aperçoitque ce tauxd’unpeuplusde30%est lemêmeque lesdéclarants aient laCMU-CouuneautrecomplémentairesantéavecousansACS.Ditautrement,lesbénéficiairesdelaCMU-Cnecitentpasplusquelesautrescetypedesoins.On peut également constater que les consultations chez un généralistereprésentent 10% desbesoinsdesoinsnonsatisfaitsdespersonnessanscomplémentaireetseulementunpeuplusde5%de ceux concernant les personnesqui ont une complémentaire autreque la CMU-C, avecou sansACS. Concernant le renoncement à des consultations de spécialistes, celui-ci porte avant tout surl’ophtalmologie.Par rapport aux constats qui apparaissent dans plusieurs entretiens (mais aussi dans d’autrestravaux)relatifsà lastigmatisationdesbénéficiairesde laCMU-Cetauxrefusdesoinsnotammentessuyés de la part de dentistes, ce résultat signifierait que le renoncement à des soins et actesdentaireschezlesbénéficiairesdelaCMU-Crelèveraitderaisonsquiseraientcommunesauxautresgroupes de renonçants. Le croisement des données entre types de soins auxquels on renonce etraisonsdurenoncementmontredurestequelerefusdesoinsestlaraisonlamoinsévoquée(0,8%desmotifsévoqués)etquecemotifderenoncementcité33foisporte11foissurlessoinsetactesdentaires(ANNEXE7).4–3.DesrenoncementsassezpeudifférentsselonlesterritoiresSil’ontientcompteànouveaudecesquatretypesdesoins(soinsetactesdentaires;consultationsophtalmologiques et appareillages; consultations de spécialistes; consultations d’un généraliste),forceestdeconstaterqueleBRSGnefaitpasapparaîtrededifférencesnotablesentreterritoiresauregard de l’ensemble des besoins de soins non satisfaits (ANNEXE 8). On peut toutefois releverl’exception du territoire d’UzègeGard Rhodanien en ce qui concerne la part des consultations despécialistesdansletotaldesrenoncementsdéclarés:elleyest10,1%alorsqu’elleestplusdudoublesurlesautresterritoires.Tableau10:Principauxbesoinsdesoinsnonsatisfaitsparterritoire

Soinsetactesdentaires Achatslunettesetlentilles



Autredépartement 32,6% 14,0% 11,6% 9,3%

CamargueVidourle 31,7% 10,9% 23,1% 7,9%

CévennesAigoual 33,0% 12,9% 23,7% 5,9%

GrandNîmes 32,5% 9,4% 24,2% 5,9%

UzègeGardRhodanien 31,7% 11,4% 10,1% 6,0%

Total 32,4% 11,1% 22,8% 6,4%Lestauxsontétablissurletotaldesobservations,soitlenombredebesoinsdesoinsnonsatisfaitscitésparlesrenonçantsclassésselonleterritoirederésidence.


27

Autrement dit, le renoncement serait peu diversifié du point de vue géographique si l’on tientcompte,làaussi,dutotaldesbesoinsdesoinsnonsatisfaits.Ainsi,lerenoncementàteloutelbesoinau regarddu total des renoncementsque lespersonnesdéclarent serait globalementde lamêmeimportance,quecelles-cirésidentdanslesterritoireslesplusurbanisésoudanslessecteurslespluséloignésde l’offredesoins.Géographiquementparlant lerenoncementseraitdoncunphénomènerelativementisomorphe,c’est-à-diresanslocalisationparticulière.4–4.Desdifférencesselonl’originedurepérageUn autre traitement statistique également bâti à partir de l’ensemble des besoins de soins nonsatisfaitsindiqueenrevanchedesdifférences:ils’agitdeladistributionselonlesinstitutionsquiontparticipéaurepéragedessituations(ANNEXE9).Le renoncementàdes soinset actesdentaires concerne46,1%desbesoinsde soinsnon satisfaitsdéclarésàl’accueildelaCPAMetseulement21,7%deceuxidentifiésparlaCARMI;pourl’achatdelunettesoude lentilles, lapartdans letotaldesbesoinsnonsatisfaitsestde19,7%pour leServicemédical de l’Assurancemaladie et de 2,9%pour le CES, tandis que la part du renoncement à desconsultationschezunophtalmologistereprésente2,6%desbesoinsdesoinsrepéréspar leServicemédicalet14,7%deceuxobservésàlaCARMI.S’ilestdifficiled’interprétercesrésultats,onpeuttoutefoisfaireuneobservationméthodologique.Lesdifférencesainsi remarquéespourraientdonner lapossibilitéauxacteursduBRSGde focaliserl’approchedurenoncementàuntypedesoinsenpartantdecertainsservicesenparticulier.Tableau11:PrincipauxbesoinsdesoinsnonsatisfaitsparinstitutionpartenaireduBRSG

Soinsetactesdentaires Achatslunettesetlentilles



AccueilCPAM 46,1% 9,4% 19,4% 6,9%

CARMI 21,7% 12,0% 33,5% 1,4%

CESCPAM 43,4% 2,9% 20,1% 9,1%

CHU 26,2% 10,2% 22,3% 0,8%

Conseilgénéral 27,4% 10,6% 27,9% 6,3%

MSA 25,4% 11,6% 19,1% 13,9%

Mutualitéfrançaise 32,5% 13,5% 28,3% 3,4%

RSI 26,6% 10,9% 21,2% 10,2%

ServicemédicalCPAM 38,2% 19,7% 9,2% 2,6%

ServicesocialCARSAT 31,5% 14,7% 18,8% 2,9%

Total 32,4% 11,1% 22,8% 6,4%Lestauxsontétablissurletotaldesobservations,soitlenombredebesoinsdesoinsnonsatisfaitscitésparlesrenonçantsclassésselonl’institutionquilesarepérés.4–5.LagravitédesconséquencesdurenoncementLesentretiensindiquentquelaplupartdesrenonçantssontconduitsàhiérarchiserleursbesoinsenfonctiondeleururgencemaisaussienfonctiondeleursressources.Lerenoncementapparaîtalorscommeuncalculderisquesetdepriorités.C’estpourcelaquelespersonnesparlententermesdereports en ce qui concerne les soins qui leur paraissent les plus importants. Toutefois lerenoncement,mêmeenvisagécommesimplereport,peutavoirdesconséquences.


28

Les conséquences extrêmement graves sont heureusement exceptionnelles. Dans toutes lessituationsrencontréeslorsdesentretiens,uneseuleestparticulièrementdramatique.C’estcelledecette jeune femmequiparcequ’ellenepouvaitpas se faire soignerparmanquedemoyensetdecouverturesociale,arenoncéàsonenfant(75).Incertainedanssapossibilitéd’assumerlesbesoinsd’unenfantetnevoulantpasdel’aidesociale,ellea«choisi»d’avorter.Sans atteindre ce niveau de gravité, le renoncement a, dans bien des cas, différentes incidences.Souvent,ilcontribueàdétériorerl’étatdesantégénéralouàaggraverdespathologies.Auregarddeleurs besoins de soins non satisfaits, les enquêtés énoncent fréquemment des conséquencesmédicales;assezprécisesdeleurpointdevue,ellesseraientàvérifierd’unpointdevuemédical.Onrelèveaussidesrelationsdecausalitéentrerenoncementetdétériorationdel’étatpsychique.C’estparticulièrementvraiquandlesdifficultéspouraccéderauxsoinsnécessairesmenacentlemaintienou la reprise d’un emploi, réduisent l’autonomie des personnes et hypothèquent parfois leurmaintienàdomicile,accélèrentl’usuredescorpsetabîmentl’imagedesoi,etc.On peut être surpris par la gravité du renoncement au regard de l’usure des corpsdécrite parplusieursenquêtésetdontcertainsauteursontpuparler36.Pourcespersonnes,laplupartdesactifsprécairesauxmétiersdifficilessur leplanphysique,nepasparveniràsatisfairecertainsbesoinsdesoins aggrave leurs maux et maladies, souvent des maladies ostéo-articulaires qui menacent leurpoursuited’activité(ex:113).Dansleurcas,lapertedel’emploiestperçuecommeuneconséquenceprévisibledu renoncementàcertainssoins.Cessituationsprésententunegravité incontestable,etpour les personnes qui souffrent, et pour la collectivité qui ne parvient pas ainsi – et dans denombreuxautrescas–à tenirunepolitiquede santéau travail.A cetégard, les sites internetdesconfédérationssyndicalesapportentdenombreuxélémentsdémontrantladifficulté,notamment,àreconnaîtrelesaccidentsdutravailetlesmaladiesprofessionnelles;l’importanceducontentieuxenlamatièreenestunindice.Quelles que soient les situations, le renoncement est donc souvent vécu comme une source dedégradationnonseulementphysique,maisaussisocialeetmoraleausensoùilpeutaussiimpacterles conditions de vie (matérielles et affectives), comme l’imagede soi – de son corps – et ainsi lerapportauxautres.Parfois, le faitdenepouvoir satisfairesesbesoinsdesoinsestvécucomme lesigned’un«déclassementsocial».L’analysedesentretiensmontrequecesconséquencesphysiques,psychiquesetsocialesontà leurtourdeseffetspsychologiques(ANNEXE10):

• Descraintes, liéesaux (possibles) conséquencesmédicalesousocialesduesaumanquedesoins.C’estlecaspour71desenquêtésparentretien,soit63%d’entreeux.

• Unsentimentdehonteouunemésestimedesoi.C’estcequiapparaîtdans20entretiens.

• Un abandon de soi quand les personnes tendent à ignorer leurs besoins de soins. Celasemblelecaspour20enquêtés.

Parlerdecettefaçondelagravitédurenoncementpermetdesoulignerl’importanceetladiversitédesenjeux individuelset familiaux liésauphénomène.Laquestionparaîtd’autantplus lourdequeles situations sans gravité apparente ne signifient pas pour autant que les besoins de soins nonsatisfaitssontbéninspourlespersonnesoumêmed’unpointdevuemédical,niquelespersonnes

36VolkoffS.(dir.),Lasantédesmalades,Centred’étudesdel’emploi,2009.VolkoffS.,«L’intensificationdutravaildisperselesproblèmesdesanté», indeTerssacG.,Saint-MartinC.,ThébaultC. (Coord.),Laprécarité :unerelationentre travail,organisationetsanté,Toulouse,Octarès,CollectionLetravailendébats,2008,pp.29-40.


29

viventdesconditionsdeviefaciles.Parfoismême,lerenoncementàdessoinsn’apparaîtpascommeproblématiquedufaitquesesoignerrevêtpourlespersonnesuneimportancetouterelativevulesdifficultésauxquellesellesontparailleursàfaireface.C’estparexemple lecasdecethommequi,sortantdelarue,n’ad’autreprioritéquederéglerlaquestiondulogement(74).Lalittératuresurlesexclus–notammentlestravauxdupsychiatreJeanFurtossurlasouffrancepsycho-socialeetl’auto-exclusion37 et des recherches en santé publique38 – ont montré comment l’accumulation desdifficultésalimenteundénidesespropresbesoins.4–6.Unefortehomologieentrerenoncementetnon-recoursVu cette discussion sur la gravité du renoncement, il paraît important d’essayer de vérifier si lesbesoins de soins non satisfaits sont avérés d’un point de vue médical, de façon à ne pas sur-dimensionnerlephénomèneetsesconséquences.L’unedesspécificitésduBRSGaété–rappelons-le–d’obtenirdesdonnéessur lenon-recoursauxsoins. Cela permet de comparer les besoins de soins non satisfaits déclarés par les personnesrencontrées lors des campagnes de repérage et les besoins de soins manquant selon lesprofessionnelsdesantéquiontparticipéàcerepérage.La comparaison entre renoncement et non-recours à des soins a pu être établie pour les 167personnes qui ont déclaré renoncer à des soins parmi les 287 personnesrencontrées par lesprofessionnelsdesantélorsdescampagnesderepérage.Autotal,parmices167renonçants,90,3%sont en non-recours selon les professionnels de santé, c’est-à-dire ont un ou plusieurs besoins desoinsnonsatisfaits,avérésd’unpointdevuemédical.Tableau12:Comparaisonentrerenoncementetnon-recours Pasderenoncement Renoncement Ensemble

Nesaispas 0,0% 3,2% 2%

Besoinsdesoinsnonavérésmédicalement 95,1% 6,5% 38%

Besoinsdesoinsavérésmédicalement 4,9% 90,3% 60%

Lacomparaisonindiquedonctrèspeudesituationsdiscordantes(griséesdansleTableau12):

• Dans4,9%descasoù lespersonnesnedéclarentpasrenoncer, lesprofessionnelsdesantémentionnentunnon-recours.

• Etdans6,5%descasoùlespersonnesdéclarentrenonceràdessoins,lesprofessionnelsnerelèventaucunnon-recours.

Autrementdit,àlafoislapopulationquiignore(oufeintd’ignorer)sesbesoinsdesoinsetcellequiendéclare sans raisonmédicaleapparente sont trèsminoritaires.Commeévoquédans le chapitrerelatifà lanotionderenoncement,untel résultatpeut inciteràdévelopper leBRSGdefaçonàenfaireunoutil d’estimationdu coût financier du renoncement. Toutefois, cetteperspective est loin

37FurtosJ.,Delaprécaritéàl’auto-exclusion,Paris,LesEditonsdelarued’Ulm,2009.38ChauvinP.,ParizotI.(dir.),Vulnérabilitésociale,santéetrecoursauxsoinsdanslesquartiersdéfavorisésfranciliens,Paris,EditionsdelaDIV,2007,pp.78-80.ChauvinP.,ParizotI.,«Précarité»,inFassinD.HaurayB.(dir.),Santépublique:l'étatdes savoirs, Paris, La Découverte, 2010, pp. 279-290. JoubertM., «Crise du lien social et fragmentation de l‘accès auxsoins»,RevuePrévenir,1995,n°28,pp.93-104.


30

d’êtresimple.L’unedesdifficultésestdes’assurerdelacorrespondanceentrerenoncementetnon-recoursencequiconcernelestypesdesoins.Surceplan,leBRSGapportedesélémentsintéressants.Ilpermeteneffetdecomparerlestypesdesoins auxquels les personnesdéclarent renoncer et ceuxque les professionnels de santé estimentnécessaires.Enrapprochantlesdonnéesdurenoncementetdunon-recourspourles167personnesenquestion,onaperçoitunefortehomologieentrerenoncementetnon-recours.Lessoinscitésenpremiersontlesmêmes,qu’ils’agissederenoncementoudenon-recours:soinsetactes dentaires, consultations chez un ophtalmologiste, achat de lunettes ou de lentilles,consultationsousoinsgynécologiques,autressoins.Surtout,ilsapparaissentquasimentselonlemêmeordred’importance.Pources167personnes:

• Lessoinsetactesdentairesviennententêtedesrenoncements(pour52,1%d’entreelles)etdesnon-recours(pour46,1%).

• Ensuitelerenoncementportesurl’achatdelunettesoudelentilles(pour18,6%)alorsquelenon-recoursconcernelesconsultationsetsoinsgynécologiques(pour15%despersonnes).

• Les soins venant en3ème et 4ème positions sont lesmêmesdepart et d’autre: autres soins(15,6% des renonçants et 12,6% des non-recourants) puis consultations ophtalmologiques(15,6%et12%).

Le BRSG indique par conséquent assez peu d’écarts entre renoncements déclarés et non-recoursavérésàdessoins.

Graphique2:Lestypesdesoinsauxquelsles167personnesnerecourentpas(%derenonçants,plusieursrenoncementspossibles)

Repos prescrit (arrêt maladie) 0,6%

Consultations chez un psychiatre 1,8%

Kiné 3,6%

Consultations chez un médecin généraliste 3,6%

Appareillages auditifs 3,6%

Consultations chez un cardiologue 4,2%

Consultations chez un dermatologue 4,2%

Achats de médicaments 4,2%

Actes chirurgicaux 5,4%

Analyses ou examens médicaux 5,4%

Achats de lunettes ou lentilles adaptées 10,8%

Consultations chez un ophtalmologiste 12,0%

Autre 12,6%

Consultations chez un gynécologue ou soins gynécologiques 15,0%

Soins et actes dentaires 46,1%


31

Graphique3:Lestypesdesoinsauxquelsrenoncentles167personnes(%derenonçants,plusieursrenoncementspossibles)

Cesgraphiquesappellentdeuxcommentaires:

• La catégorie «Autresoins » qui regroupe des soins très particuliers, non différenciés dansl’enquête, arriveen troisièmeposition, aussibienen termesde renoncementquedenon-recours.Celaconfirmeladiversitéassezfortedesbesoinsdesoinsdéclarésnonsatisfaitsetdes besoins non satisfaits avérés d’un point de vue médical. Mais cela indique aussi unesélectiondesbesoinsdesoins«par la forcedeschoses» : lespersonnes renonceraientdefaçon significative – et c’est confirmé par les professionnels de santé – à une diversité desoinsspécifiques,àcôtéouenplusdessoinslespluscourants.

• En même temps, ils est important de remarquer que les consultations de médecinsgénéralistes apparaissent dans les derniers types de soins évoqués, que ce soit pour lesrenoncements(5,4%)oupourlesnon-recours(3,6%),alorsmêmeque10,6%del’ensembledes renonçants ont cité le renoncement ou le report de ce type de consultation lors durepérage. Le croisement des données entre renoncement et non-recours permet ainsi derelativiser l’importancedubesoindece typedeconsultation. Lesdonnées sontégalementcomparablespourlesbesoinsd’acteschirurgicaux.

Enfin,ajoutonsd’unpointdevueméthodologiquequ’undéveloppementfuturduBRSGauraitpeut-êtreintérêtàquestionnerlespersonnescommelesprofessionnelsdesantéparticipantaurepéragesurlespathologiesdéclaréesouavérées.Decettefaçon,ilseraitpossibledecaractériserdavantagela gravité médicale du renoncement et d’apporter des données supplémentaires utiles à uneestimationducoûtdesbesoinsdesoinsquiseraientnécessaires,et,afortiori,quiauraientpuêtreévitéssilespersonnesavaientpuaccéderauxsoinsplustôt.

0 10 20 30 40 50 60

SoinsetactesdentairesAchatsdelunettesoulentillesadaptées

AutreConsultationschezunophtalmologue

ConsultationschezungynécologueousoinsgynécologiquesAnalysesouexamensmédicaux

AchatsdemédicamentsConsultationschezundermatologue

ActeschirurgicauxKiné

ConsultationschezungénéralisteConsultationschezuncardiologueConsultationschezunpsychiatre

Reposprescrit(arrêtmaladie)Appareillagesauditifs

52,118,6

15,615,6

128,4

6,6665,45,44,84,2

32,4


32

Surceplan,précisonsjustequedanslecadred’unerechercheréaliséeparl’Odenorepourl’Institutderechercheensantépublique(IRESP)39,ilaétépossibled’utilisersansdifficultéetdefaçonfiabledansdesenquêtesparentretienlaclassificationinternationaledesmaladies(CIM10).ClassificationCIM10:

MaladiesettroublesmentauxSymptômes(douleur,toux,vertige,sansautresindications)MaladiesdigestivesMaladiesdel’oreilleMaladiesdusystèmenerveuxTumeursMaladiesdelaboucheetdesdentsMaladiesgénito-urinairesMaladiesendocriniennesetdumétabolismeMaladiesostéo-articulairesMaladiesdel’appareilcirculatoireMaladiesdel’appareilrespiratoireMaladiesdelapeauMaladiesinfectieusesetparasitairesMaladiesdel’œiletportdelunettes/lentillesFacteurs influant sur l’état de santé etmotifs de recours aux services de santé:motifs liés à la reproduction, à desmaladiestransmissibles,àl’expositiondeconditionssocio-économiquesetpsycho-socialesprésentantunemenacepourlasanté,…

39 Warin P., Chauveaud C. Mazet P. et al. Ce que renoncer à des soins veut dire, Rapport de recherche pour l’IRESP,ODENORE,novembre2013.https://odenore.msh-alpes.fr/content/cereso-ce-que-renoncer-aux-soins-veut-dire


33

5–LesraisonsdurenoncementCechapitreportesur lesraisonsdurenoncement. Ilcroise lesdonnéesstatistiqueset lecorpusdedonnéesqualitativesduBRSG.Lesraisonsfinancièressontmisesenavant.Toutefois,cenesontpaslesseulesetdesfacteursd’activationagissentégalement.5–1.LesraisonsfinancièresLesraisonsfinancièresinterviennentpourbeaucoupdanslerenoncementauxsoins.Lesrésultatsdesquatre campagnesde repéragesontexplicites: le resteàcharge tropélevéestévoquépar56,6%des répondants et l’impossibilité d’avance de frais par 20,8% d’entre eux. La raison financière durenoncementestmêmeamplifiéedanslesentretiens:leresteàchargetropélevéestévoquépar94enquêtéssur113(82%)etl’avancedefraispar43d’entreeux(38%).Souventlesdeuxraisonssontsignaléesensemble.Le renoncement à des soins pour raisons financières paraît donc étroitement lié à la participationfinancièredespatients,quandbienmêmelesenquêtésnesontpasprécaires(selonlescoreEPICES)comme c’est le cas, par exemple, pour certains retraités (ex: 56, 58, 67, 81, 102). Le phénomènepeutdoncenpremièreinstanceêtrerenvoyéauchoixdepolitiquepubliqueretenupourréduireledéficit de l’Assurancemaladie. Ce choix, on le sait, n’est pas propre à la France: la participationfinancièredespatientsestcourammentpratiquéeenEurope40.Sansapporter icid’appréciationsurce choix, force est de constater qu’il agit dans un contexte général de hausses des charges et debaisse,sinondestagnation,desrevenusdesménages.Ditautrement,surunplanmacroéconomique,le renoncement à des soins apparaît comme l’effet d’un choix public en temps de crise. Trèsempiriquementdenombreuxentretiensl’indiquent,notammentquandlespersonnes,quisontloind’être dans des situations de pauvreté, témoignent du renchérissement du coût de la vie et desdifficultésàhonorer leschargesqui lespoussentà fairedeschoixetsouventàsepriver (ex type:62). Dans ces conditions, les restes à chargemais aussi les avances de frais constituent des freinsindéniables à l’accès aux soins. Pour autant, il faut le souligner, les enquêtés ne refusent pas leprincipede laprévoyance individuelleetnes’érigentpasenayants-droitexigeant lagratuitéparcequ’ils cotisent. Cependant, comme le montrent certains entretiens, ils ne supportent pas leursdifficultés à se faire soigner pour des raisons financières alors que selon eux d’autres personnesprofiteraientd’unemeilleurepriseenchargetoutenétantexonéréesdescontributions.Regardcomplémentaire:«Les personnes les plus précaires consacrent une part plus importante de leur revenu à se soigner que le reste de lapopulation. L’outil demicro-simulationOmar41permetd’estimer le resteà chargemoyenannueldesménages selon leurniveau de vie. Il prend en compte l’ensemble des remboursements (Assurance maladie et couverture maladiecomplémentaire).Ceresteàchargeétaitde178eurosen2008pourlespersonnesappartenantau1erdécileetde576eurospour celles appartenant au dernier décile. Néanmoins, si l’on s’intéresse au taux d’effort par niveau de vie, il apparaîtclairementquecesontlesménageslespluspauvresquiontletauxd’effortleplusimportant.Ainsi,celuidespersonnesdu1erdéciledeniveaudevieestde1,6%,alorsqu’iln’estquede0,7%pourle10èmedécile.»

40HauteAutoritédeSanté,Laparticipationdespatientsauxdépensesdesantédanscinqpayseuropéens–Documentdetravail, Mission Etudes et Recherches, septembre 2007. Chambaretaud S., Hartmann L., «Participation financière despatientsetmécanismesdeprotectionenEurope»,PratiquesetOrganisationdesSoins,40(1),2009,pp.31-38.ElbaumM.,«Participationfinancièredespatientsetéquilibredel’assurancemaladie»,Lettredel’OFCE,n°301,septembre2008.41LardellierR.,LegalR.,RaynaudD.,VidalG.,«Dépensesdesantéetrestesàchargedesménages: lemodèledemicro-simulationOmar»,DREES,Documentdetravail,Sériesourcesetméthodes,n°34,2012.


34

Observatoirenationaldelapauvretéetdel’exclusionsociale,Leseffetsd’unecriseéconomiquedelonguedurée,Rapport2013-2014,Paris,2èmesemestre2014,p.61.Onpeutaussiremarquerl’impactdecertainesmesuresgénéralessurlerenoncementauxsoins.Ainsiparexemple, l’accroissementdu tauxd’imposition faitquedes retraités rencontrentdavantagededifficultésfinancièrespoursesoigner.C’estlecasdecettefemme(56)quiaperdul’avantaged’uneAidepersonnaliséeaulogement(APL)dufaitd’êtresubitementimposéeen2013etquinedisposeainsi plus de ressources suffisantes pour accéder aux soins nécessaires. Dans lemême ordre, cethomme,veuf,quiperdlebénéficedel’ACSdufaitquesafilleaobtenuuneboursepoursesétudes(63).Descontreexemplesapparaissentnéanmoins.Lecasdecethommequirenonceàunactemédicaluniquementparpeurdesesconséquences,etquiinsistesurlefaitquecen’estpaspouruneraisonfinancière (personne seule, vivant chez samère, 36). Sa situation ressembleà cellede cette jeunemèrequiélèveseulesonenfant,résidantchezsonpèredepuissaséparation:danssoncaslereportdesoinsestdûàladifficultédes’arrêterdetravailler,àdescraintesdudiagnosticetàunmanquedeguidancedelapartdumédecintraitant;lesraisonsfinancièresnesemblentpasnonplusentrerenlignedecompte(55).5–2.L’absenced’unecomplémentairemaladieEnbonnepartie liéeàdesraisonsfinancières, l’absencedecomplémentairemaladieentreaussienlignedecompte.Tableau13:Comparaisondesnonrenonçantsetrenonçantsselonlerégimed’Assurancemaladie,lacomplémentairesanté,lesraisonsd’uneabsencedecomplémentaire


N % N % N %

Autre 344 10,8% 76 5,4% 420 9,2%

Général 2446 77% 1115 80% 3561 77,9%

MSA 190 6% 116 8,3% 306 6,7%RSI 197 6,2% 88 6,3% 285 6,2%

Régime 3177 100% 1395 100% 4572 100%

Nesaispas 27 0,9% 12 0,9% 39 0,9%

Non 191 6% 194 13,9% 385 8,4%

Ouil'AME 9 0,3% 2 0,1% 11 0,2%

OuilaCMUC 758 24% 310 22,2% 1068 23,5%

OuiuneautreCSavecACS 162 5,1% 125 8,9% 287 6,3%OuiuneautreCS 2016 63,7% 754 54% 2770 60,7%

Complémentairesanté 3163 100% 1397 100% 4560 100%

Autre 16 6,6% 25 9,8% 41 8,3%

Celaneserviraitàrien,jenesuisjamaismalade 16 6,6% 6 2,4% 22 4,4%

J'aid'autresprioritésfinancières 14 5,8% 14 5,5% 28 5,7%

J'aiun100% 55 22,8% 26 10,2% 81 16,4%

Jemanqued'informations 14 5,8% 16 6,3% 30 6,1%

Jen'enaipaslesmoyens 58 24,1% 94 37% 152 30,6%

Lesdémarchessonttropcompliquées 11 4,6% 16 6,3% 27 5,5%

Négligence 22 9,1% 14 5,5% 36 7,3%Detoutefaçonjeseraimalremboursé(e) 3 1,2% 9 3,5% 12 2,4%Encours 32 13,4% 34 13,5% 66 13,3%Raisondel’absencedecomplémentairesanté 240 100% 254 100% 495 100%


35

A l’issue des campagnes de repérage, il apparaît qu’en majorité renonçants et non renonçantsdisposent d’une complémentaire santé sans ACS: c’est le cas pour 54% des renonçants et pour63,7% des non renonçants. Cela étant, les renonçants sont un peu moins souvent ouvrants ouayants-droità laCMU-Cque lesnonrenonçants (22,2%vs.24%).Enrevanche, ilsontplussouventunecomplémentairesantéavecACS(8,9%vs.5,1%).Surtout, 8,4% de la population du BRSG n’a pas de complémentaire santé, avant tout pour desraisons financières:6%chez lesnon-renonçants,maisplusdudoubleenproportion (13,9%)parmilesrenonçants.Anoter,selon l’Enquêtesantéetprotectionsociale(ESPS)2012de l’IRDES,que5%des Français seraient sans couverture maladie42. Ce résultat est important puisque l’on note unerelation très significativeentre le renoncementet le faitdenepasavoirdecomplémentaire santépourdesraisonsfinancières.Enmêmetemps,parmilesenquêtésparentretien,12renonçantssur113signalentuneabsencedecomplémentaire.On est ici très proche des estimations nationales. Ainsi, rappelons que parmi lesménageslespluspauvres(moinsde870eurosparunitédeconsommation),12%despersonnesnebénéficient pas d’une complémentaire santé, contre seulement 3% au sein desménages les plusriches (1 997 euros et plus par unité de consommation)43. Récemment le rapport de la SénatriceAlineArchimbaudprécisequesurles4,7millionsdebénéficiairespotentielsdelaCMU-C,quipermetàceuxgagnantmoinsde716eurosparmois(pourunepersonneseule)d’obtenirunepriseenchargedelapartcomplémentairedeleursdépensesdesanté,700000n’ontpasfaitvaloirleurdroit,soituntaux de non-recours de 15%. Pour l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé(ACS), quis’adresseauxpersonnesgagnantmoinsde967eurosmensuellement(pourunepersonneseule),cetauxderenoncementoscilleentre62%et73%,sions’enréfèreauxestimationsdelaDirectiondelarecherche,desétudes,del’évaluationetdesstatistiques(DREES)44.L’absencede complémentaire santéest généralementdueaumanquedemoyens financiers,maisaussiàdesdifficultésadministrativesquiprovoquentdesinterruptionsoudesrupturesdedroits.Encas de perte d’une complémentaire santé, généralement liée à une rupture professionnelle et/oufamiliale, les personnes témoignent des conséquences en termes de report (temporaire) sinon derenoncement (durable sinondéfinitif) tantqu’ellesne retrouverontpas aumoins l’avantaged’uneassurancecomplémentaire(ex:66,67).

5–3.Unfaisceaud’autresraisonsetdesfacteursd’activationdurenoncementParmi les1406renonçants,56,6%citent les restesàcharge tropélevés,maisaussi lesavancesdefraispour20,8%d’entreeux.Celaétant,l’absencedemoyensdetransport,leurcoût,desdifficultésphysiques de se déplacer, l’éloignement géographiqueet surtout des problèmes dedisponibilitéentrent en ligne de compte pour 18,7% des renonçants. La négligencevis-à-vis desbesoinsouparcoursdesoinsestcitéepar7,1%d’entreeux.Etlefaitquelessoinsapparaissentpeu

42IRDES,L’Enquêtesantéetprotectionsociale(ESPS)2012.Premiersrésultats,Questionsdesanté,n°198,mai2014.http://www.irdes.fr/recherche/questions-d-economie-de-la-sante/198-l-enquete-sante-et-protection-sociale-esps-2012-premiers-resultats.pdf43Observatoiredesinégalitéssociales,«Unecouverturesantéàdeuxvitesses»,2011.http://www.inegalites.fr/spip.php?article145044ExtraitdesdonnéesdurapportremisauPremierministrele25septembre2013.Source:BelliardD.,«40propositionspourlasantédespluspauvres»,Alternativeséconomiques.http://www.alternatives-economiques.fr/page.php?controller=article&action=htmlimpression&id_article=65004&id_parution=633


36

oupasurgentspar6%.Unelassitudepar3,8%.CommelemontreleGraphique4,lesraisonspeuventsecumuler(letotalestsupérieurà100%).

Quelsquesoientlestypesdesoinsauxquelsonrenonce,lesraisonsdéclaréeslorsdurepéragesontassez voisines. On observe cependant quelques écarts significatifs. Ainsi, en proportion, lerenoncement par manque d’accessibilité de l’offre concerne surtout les consultations chez unspécialiste (dermatologue, ophtalmologiste, cardiologue); celui par manque de disponibilité, laréalisationd’examensoudes séancesde kinésithérapie; ou celui parnégligence, les consultationsd’unmédecingénéraliste.Dansquelques situations, leproblèmeestd’abordde connaîtreunmédecin,notammentquand lapersonneestdepuispeudansleGard.C’estlecasdecesfemmes(ex:60,69,72,78,82)récemmentarrivées dans le département, suite à des séparations, qui ne connaissent pas de médecins etsemblent même perdues pour en rencontrer un en première consultation ou dans des délaisacceptables au regard des besoins, ou pour accéder à des praticiens appliquant des tarifsconventionnés.Les entretiens confirment que souvent des raisons autres que financières ou liées à l’absence decomplémentairesexpliquent,toutouenpartie, lerenoncement.C’est lecasdans31entretienssur113,soitplusde27%descas45(ANNEXE11).Onpeutclassercesautresraisonsselonleurfréquence:

• Dans 23 entretiens: un éloignement par rapport à l’offre de soins (absence demédecins/spécialistes à proximité; manque de moyens pour se déplacer et coût destransports;difficultésphysiquespoursedéplacer).

45Sereporterauxsynthèsesd’entretiensn°:6,27,29,31,33,35,36,41,43,44,45,47,50,51,53,55,56,57,60,67,72,78,79,81,82,84,86,91,92,99,102.

Graphique4:Lesraisonsdurenoncement(%derenonçants,plusieursrenoncementspossibles)

Refus de soins d'un praticien (discrimination ou saturation) 1,1%Non connaissance de praticiens 1,3%

Impossibilité physique de se déplacer 1,6%Craintes liées au travail (pression...) 1,7%

Coût de transport élevé 2,1%Démarches trop compliquées (besoin d'accompagnement) 3,3%

Absence de moyens de transport 3,4%Lassitude 3,8%

Peur des médecins, du diagnostic 3,8%Eloignement géographique 4,1%

Choix personnel de ne pas se faire soigner 4,5%Perte de revenu due à un arrêt de travail 4,6%

Délais de RV trop longs 5,5%Autre 6,0%

Peu ou pas urgent 6,0%Négligence 7,1%

Problème de disponibilité (pas le temps) 11,6%Avance des frais 20,8%

Reste à charge trop élevé 56,6%


37

• Dans16entretiens:unenégligencedesapropresanté.

• Dans13entretiens:unmanquededisponibilité(liéautravail,autempsconsacréàautrui).

• Dans8entretiens:despeurs(dessoins,delapertedutravailsiarrêtmaladie).

• Dans8entretiens:unelassitudedessoins.

• Dans5entretiens:deschoixpersonnels(philosophiques,religieux).Ces raisons souvent se cumulent, notamment l’éloignement et le manque de disponibilité. Maisd’autres facteurs entrent souvent en lice. On parle alors de «facteurs d’activation»durenoncement,quipeuventégalementêtreordonnésselonleurfréquence:

• Dans 65 entretiens: un manque de «discernement»: quand l’enquêté(e) manque des«possibilités» et/ou «capacités» nécessaires pour maîtriser ses droits, engager desdémarchesadministratives,avoiruneidéeclairedesesbesoinsetdesonparcoursdesoins.

• Dans49entretiens:uneabsenced’aidesdeproches: absencedesoutiens financiersde lafamilleoud’amis,ouvolontédenepasdemanderleuraide.

• Dans 36 entretiens: unmanque de «guidance» dans l’accès aux droits et/ou dans leparcours de soins: quand les professionnels sont insuffisamment vigilants, incitatifs etaccompagnants.

• Dans24entretiens:unsentimentd’abandon.

• Dans13entretiens:unecrainte:dudiagnostic,desactesmédicaux,desolliciterl’aided’untiers.

• Dans 10 entretiens: une méfiance explicite dans la médecine: dans les actes,services/professionnels,médicaments.

• Dans4entretiens:unproblèmeadministratif:dossiersanssuite,égaré,etc.

• Dans 3 entretiens: une non reconnaissance: d’un handicap, maladie professionnelle, ouinvaliditémanifestementavéré.

Là aussi les facteurs d’activation se cumulent, au point de faire apparaître les traits d’un «profiltype».Ainsi,lerenonçantseraitunepersonne:

• Perduedanslesdémarchesadministratives.

• Passoutenuefinancièrementpardesproches;

• Pasoupeueuguidée/conseilléeparlesprofessionnelsdusanitaireetdusocial.

• Souventdansunétatd’anxiétéoudedépression.


38

5–4.QuelquesdifférencesselonlesterritoiresLesraisonsdurenoncementsontdansl’ensembleassezprochesquelsquesoientlesterritoires,saufcellerelativeàl’accessibilitédel’offredesoinsquiregroupe:l’absencedemoyensdetransports,lecoût des transports, l’éloignement géographique, l’impossibilité physique de se déplacer, et lesproblèmesdedisponibilité (ANNEXE12). L’accessibilitéde l’offreestunedifficultésurtoutsignaléeparlespersonnesrésidantdanslesterritoireslesmoinsurbanisés,CévennesAigoualetUzègeGardRhodanien.Anoterquelesrenonçantsrésidantendehorsdudépartement(ilssonttrèspeudanslapopulationduBRSG:36entout)n’évoquentpasplusquelesautresdesdifficultésd’accessibilitédel’offre.Regardcomplémentaire:«Selon [une enquêtede2012de l’UFCQue choisir, 17millions d’individus souhaitant consulter ungénéraliste sont dansl’obligation de payer un supplément en raison d’un dépassement d’honoraires et/ou pour s’épargner un trajet tropimportantdufaitd’unefaibledensitémédicale.Cechiffremonteà52millionspouruneconsultationophtalmologique».Alternativeséconomiques,n°318,novembre2012,p.49.Parmi lesmotifsdesdifficultésd’accessibilitéde l’offredesoins, lesproblèmesdedisponibilitéontsouvent une part prépondérantedans l’ensemble des observations ; ces problèmes ont souvent àvoiravec laquestiondeshoraires.C’estenparticulier lecasdans leGrandNîmesoùcemotifpèsepour8,4%de l’ensembledes raisonsavancéespar les renonçants,alorsque l’ensembledesmotifsrelatifsàunproblèmed’accessibilitéreprésenteentout9,1%dutotaldesraisonscitées.Al’inverse,lesmotifsplusdirectementafférentsauxdéplacementscomptentbeaucoupplusdanslesterritoiresdeCévennesAigoualetUzègeGardRhodanien,etdansunemoindremesureenCamargueVidourle,soitlesterritoireslesplusexcentrésdesagglomérationsquiconcentrentl’offremédicale.Laquestiondesrendez-voustroplongs,quiapparaîtdanscertainsentretiensetsemblerevêtiruneimportance non négligeable, ne paraît pas particulièrement importante d’un point de vuestatistique:cemotifnereprésenteque3,7%dutotaldesraisonsavancéespar les renonçants lorsdescampagnesderepérage.Pourautant,cetteraisonnedoitpasêtresous-estimée.Tableau14:Lesprincipalesraisonsdurenoncementparterritoire

Restesàchargetropélevés Avancesdefrais

Accessibilitédel’offre(dontproblèmesdedisponibilité)

Négligenceetrelativisationdesbesoins

Autredépartement 36,1% 8,3% 13,9%(8,3%) 7,4%

CamargueVidourle 37,4% 16,3% 13,5%(9,0%) 9,3%

CévennesAigoual 38,3% 12,0% 18,9%(6,6%) 9,7%

GrandNîmes 40,8% 13,9% 9,1%(8,4%) 9%

UzègeGardRhôdanien 32,8% 15,6% 17,9%(7,6%) 6,2%Total 38,1% 14,0% 15,3%(7,8%) 8,9%

Les taux sont établis sur le total des observations, soit l’ensemble des raisons citées par les renonçants classés selon le territoire derésidence.5–5.Desdifférencesselonl’originedurepérageLes raisons du renoncement diffèrent selon l’institution ou le service qui a repéré les situations(ANNEXE13).


39

Tableau15:LesprincipalesraisonsdurenoncementparinstitutionpartenaireduBRSG

Restesàchargetropélevés Avancesdefrais

Accessibilitédel’offre(dontproblèmesdedisponibilité)

Négligenceetrelativisationdesbesoins

AccueilCPAM 57,0% 11,5% 7,3%(5,0%) 9,7%

CARMI 24,6% 7,9% 33,0(7,9%) 9,5%

CESCPAM 44,2% 24,2% 8,4%(7,2%) 8,3%

CHU 26,2% 11,0% 16,1%(11,4%) 8,9%

Conseilgénéral 28,9% 13,9% 20,2%(9,2%) 9,3%

MSA 33,3% 12,4% 19,4%(7,0%) 9,7%

Mutualitéfrançaise 35,2% 9,3% 26,3%(14,8%) 15,3%

RSI 35,7% 9,5% 15,5%(10,7%) 8,4%

ServicemédicalCPAM 50,6% 4,9% 12,4%(6,2%) 7,4%

ServicesocialCARSAT 39,8% 20,2% 11,3%(3,4%) 4,2%

Total 38,1% 14,0% 15,3%(7,8%) 8,9%Lestauxsontétablissurletotaldesobservations,soitl’ensembledesraisonscitéesparlesrenonçantsclassésselonl’institutionquilesarepérés.Les données produites par le BRSG permettent de remarquer une forte prégnance des restes àcharge trop élevés en ce qui concerne les personnes questionnées par les services de la CPAM,notamment l’Accueil (57% de l’ensemble des motifs avancés par les personnes qui ont déclarérenoncer). A l’inverse, les raisons financières (restes à charge et avances de frais) sont nettementmoins évoquées en cequi concerne les repérages réaliséspar la CARMIet le CHUdeNîmes. Celapeut s’expliquer du fait de l’absence de dépassement d’honoraires et d’avance de frais pour lesconsultationsquis’ydéroulent(danscecas,lerenoncementdéclaréparlespersonnesrepéréesparla CARMI et le CHU concernerait d’abord d’autres consultations). Ces résultats permettent deremarquer la diversité de la population constituée par le BRSGdans lamesure où les groupes derenonçants repérés par chaque institution ne paraissent pas exposés avec lamême intensité auxproblèmesfinanciers.Il en va différemment avec les difficultés d’accessibilité à l’offre de soins. Cette raison est moinssignalée au niveau des repérages réalisés par la CPAM et plus en ce qui concerne la Mutualitéfrançaise et le CHU. Certains entretiens, nous le verrons, inciteraient à penser que les centres desantémutualistesetlesserviceshospitalierssontpourbonnombredepersonnesunesolutionfaceauxdélaisderendez-voustroplongs.CettehypothèseestconfirméeparlesdonnéesstatistiquesduBRSG, puisque si en moyenne ce motif représente 3,7% de l’ensemble des raisons citées par lesrenonçants(ANNEXE7),ilpèseplusdudoubledanslecasdeceuxrepérésparleCHU(7,2%dutotaldesraisonsquecesrenonçantsévoquent)etparlaMutualitéfrançaise(7,4%).Unautrerésultatvadanslemêmesens: lesproblèmesdedisponibilitésontdavantagecitésparlesrenonçantsrepérésparleCHU(11,4%dutotaldesraisonsavancées)etsurtoutparlaMutualité(14,8%contre7,8%enmoyenne).


40

6–SurlesexplicationsdurenoncementLesraisonsdurenoncementdoiventêtreexpliquées,enparticulierlesraisonsfinancières.Carsavoirquebeaucouprenoncentàcausederestesàchargetropélevésoudefraisqu’ilsnepeuventavancern’apporteensoipasd’élémentsd’explicationdecessituations.Orsansélémentsd’explicationdesraisonsdunon-recours,ilestdifficiled’agirdessus.Quellesque soient les raisons–etona vuquebien souventelles se combinent – les explicationsapparaissent dans le détail des situations sociales découvertes grâce aux entretiens. Le matériauqualitatifaccumuléindiquequelerenoncementesttoutd’abordétroitementliéàdesruptures(ouincidents/accidents)danslestrajectoiresdeviedespersonneset/oudesfamilles,etqu’ilestsouventlié aux relations avec lesprofessionnelsde santéainsi qu’aux capacitésdespersonnesà sedirigerdansl’offredesoinscommeversd’éventuellesaides.6–1.UnphénomèneétroitementliéàdesparcoursprofessionnelschaotiquesParmi les 113enquêtéspar entretien, 88d’entreeux (soit 78%) sontdes actifs sans emploi46, destravailleurs47oudesretraitésprécairesoumodestes48,destravailleurshandicapés49,despersonnesinvalides,enmi-tempsthérapeutiqueouenarrêtmaladie50.Beaucoup ont connu des trajectoires professionnelles chaotiques. Ainsi les situations difficiles sesuccèdent et souvent se cumulent. C’est par exemple le cas de cet homme (70), qui a perdu sonemploi,n’aplusl’Allocationd’aideauretouràl’emploi(ARE)etplusderessources,etquiattendunereconnaissanced’invalidité:en findedroits, son restepourvivreestde«-220euros»parmois;heureusement ilbénéficied’unereconnaissanced’Affectation longuedurée (ALD).Oupourcelui-ciquiaperdusonemploipuis son logement,etquigrâceàuneassociationest sortide la rue:ainsiaccompagné, ilreconstruitsesdroits,mais l’obtentionduRevenudesolidaritéactive(RSA)etdelaCMU-Cne luipermetpasd’envisager lessoinsdentairesou l’achatde lunettesauxquels il renoncedepuislongtemps(73).D’autres,eninvalidité,peuventaccéderauxseulssoinsprisenchargeà100%parl’ALDetrenoncentaureste(ex:80)oureportentdessoins(ex:81).Lecumuldedifficultésestaussi le lot de cette femme, commebiend’autres enquêtés: l’entreprise créée avec sonmari faitfaillite, cet échec précipite un divorce, qui occasionne un déménagement dans le Gard où cettefemmeretrouveunemploipeurémunéré,quil’épuisephysiquement,maisparténacitéetdevantlebesoin de subvenir aux besoins de son fils étudiant, atteint d’obésité, elle refuse de s’arrêter detravailler(90).Certains enchaînements de situationsse répètent d’un entretien à l’autre, même si lors descampagnesde repérage lapertede revenusdueàunarrêtde travailn’estcitéequepar6,4%despersonnes déclarant renoncer. Les difficultés par rapport à l’emploi ou au travail pèsent sur lescapacitésfinancièresdepersonnes,notamment:

• Chômage=>endettement(ex:79).

46Sereporterauxsynthèsesd’entretiensn°:1,2,8,14,20,23,24,26,31,37,43,63,64,69,74,79,93,95,104,106,107,108,111,113.47Sereporterauxsynthèsesd’entretiensn°:4,6,7,11,12,15,19,21,22,33,42,45,49,54,66,68,73,75,76,83,84,90,91,94,96,98,109,110.48Sereporterauxsynthèsesd’entretiensn°:9,10,13,16,29,30,34,39,52,86,99,101,102,112.49Sereporterauxsynthèsesd’entretiensn°:17,21.50Sereporterauxsynthèsesd’entretiensn°:3,5,25,32,35,38,40,41,43,44,46,48,51,53,65,71,80,85,88,92.


41

• Accident=>invalidité=>baissederevenus(ex:80).

• Arrêtmaladie=>demisalaire(ex:85).

• Arrêtmaladie=>licenciement=>baissederevenus=>renoncementàunecomplémentaire

santé(ex:104).Cesenchaînementssontparfoisbeaucouppluscomplexes,commedanslecasdecettefemme,puisdecethomme:

• Mi-temps thérapeutique => demande d’aménagement de poste => refus et à l’inverseaffectationàunpostepluscontraignant=>arrêtmaladie,perteaccidentelled’unenfant=>dépression=>invaliditéreconnue=>licenciement=>pertederevenus(87).

• Arrêt maladie => interruption de l’activité professionnelle => liquidation judiciaire del’entreprise familiale => chute des revenus => renoncement pendant 3 ans à unecomplémentairesanté/recoursfréquentsauxaidessociales(108).

La précarité des situations professionnelles amène ainsi des personnes à perdre le bénéficied’unecomplémentaire, parfois d’entreprise, au moment du licenciement et à rester sanscomplémentaireensuite.C’estparexemplelecas:decejeunehommequiparailleursnepeutpascomptersurl’aidefinancièredeproches(73);decethommequiélèveseulsafille(91);decelui-ciàl’époqueoùilavaitencore3enfantsàcharge(94);oudecettefemmedontlemariauchômageaperdu la complémentaire d’entreprise qui garantissait toute la famille et qui aujourd’hui paiedifficilementunecomplémentaireprivéeaveclesressourcesréduitesduménage(79);ouencoredecelle-ci qui après le licenciement qui a suivi son arrêt maladie est contrainte de mettre fin à sacomplémentairealorsmêmequesonétatdesantéexigedessoins,sonrevenulamettantpouruntempsau-dessusduseuildelaCMU-C,qu’elleaaujourd’hui(104).Dans bon nombre de cas, les parcours professionnels chaotiques entrainent des ruptures decotisationsetl’interruptiondubénéficed’unecomplémentairesanté(ex:96).Parfoisdessituationsquelquepeuparadoxalesapparaissent:c’estparexemplelecasaveccethommequi,unefoissansemploipourraisonsdesanté,apuobtenirunecomplémentairesanté(CMU-C),alorsqu’iln’enavaitpas lorsqu’il travaillait comme intérimaire (113), ou avec cette femmemodeste qui une fois à laretraiteaperdulaCMU-Cdufaitd’unepensionsupérieureauplafondpourquelqueseuros(99).Au travers de ces cas particuliers, les entretiens révèlent d’une façon générale que tout ce quientraine des pertes de droits est une cause directe de renoncement, sinon agit comme facteuraggravant.Aussi,retrouverunstatutpermettantd’accéderàunecomplémentaire,gratuiteouaidée,estsouventlapriorité,commepourcettejeunefemmequivientdetrouveruntravailde15heuresparsemaine(75).La situation de cette enquêtée présente ici un autre intérêt, puisqu’elle nous alerte aussi sur lavulnérabilitéde certains statutsprofessionnels.Cette jeune femmeest auto-entrepreneur. Ellen’apasétévigilanteninonplusinforméesursesdroits.Sansactivitéaumomentdel’enquêteetn’ayantpascherchéàvérifiersonéligibilitéauRSAactivitélorsqu’elletravaillait,elleestpourl’instantsanscomplémentaire. Au-delà de son cas, le statut de micro-entrepreneur paraît particulièrementvulnérable (également: 105). Les acteurs du BRSG pourraient être entreprenants auprès de cegroupe d’actifs comme auprès d’autres groupes également vulnérables en matière d’accès aux


42

droits, comme les intérimaires, les jeunesen formationprofessionnelle, etc. Pour rappel, il y avaitprèsde900000auto-entrepreneursenmai2013,dont410000déclarantunchiffred’affaires.6–2.LerenoncementaureposprescritLes remarques sur l’usuredes corps introduitesplushautdans les commentaires sur la gravitédurenoncement suggéraient les difficultés de s’arrêter de travailler pour maladie. De nombreuxentretiensconfirmentcetteautrecausederenoncement,enfaisantapparaîtreunrenoncementaureposprescritouàsapossibilité.C’estexplicitedans17%des113situationsétudiées51;cequilaissepenserquecetteraisonestminoréeaumomentdurepérage (1,1%de l’ensembledescitationsdemotifs).Celasemblemêmerécurrentdanscertainsmilieuxsociaux.Ainsi,cetexploitantagricole,quiexpliquesonrenoncementpourdes raisons financièresetd’éloignement, sanscachersonmanqued’attention à sa santé depuis son divorce, est catégorique: «Dans mon milieu, c’est mêmesystématique»,etd’ajouterquelespersonnesattendentlederniermomentpoursefairesoignerdufaitdeladifficultéàs’arrêterdetravailler(84).A lire attentivement ces entretiens on s’aperçoit, là aussi, de la complexité du phénomène. Lesconditionsdetravail,lafragilitédessituationsprofessionnellesetlafaiblessedesrevenusconduisentà renoncer ou à reporter «in extremis» le recours à des soins. L’arrêt de travail pour maladieapparaîtalorscommeunobstaclecertain,maisdansbonnombredecas, lespersonnessesententtellementuséesphysiquementque recourir àdes soinsn’aplusvraimentde sens tantellesont lesentimentquecelaneserviraitàrien–arriveraittroptard–quandbienmêmeellesenauraientlapossibilité.Ainsi cette femme (42), comme d’autres, refuse-t-elle les arrêts maladie que lui conseille sonmédecintraitantdufaitdesonétatdesantédégradé;orcettefemmeuséeparletravailnepeutpass’arrêterpoursesoignercarelleperdraunepartiedesonfaiblerevenu,sinonsonemploi.Lecasdecethommeestprochedusien,puisquecelui-cicraintd’êtrelicenciésisonarrêtmaladieseprolonge,alorsqu’ilaétéreconnu«travailleurhandicapé»parlamédecinedutravail(51).Mêmeunesimpleconsultationpeutêtresourcededifficultésprofessionnelles:c’estlecasdecettefemmequiredoutede devoir passer une visite à la médecine du travail pour un problème cardiaque, car si elle estdéclarée inapte elle sait que son employeur la licenciera (21). Sans compter toutes les personnes,comme cette jeune femme avec un enfant travaillant dans un supermarché (55), qui ne pensentmêmeplusàdebrefsarrêtsdetravaildanslamesureoùinférieursà3joursilsnedonnentpluslieuauversementd’indemnitésjournalières,etpeuventmêmemenacerleuremploi.Regardcomplémentaire:Nousretrouvonsiciuneraisonquiestapparuenettementdanslarecherchecoordonnéeparl’ODENOREpourl’Institutderechercheensantépublique(IRESP)sur«Cequerenonceràdessoinsveutdire»etmenéeavecdeséquipesdel’INSERMetdesCHUdeGrenoble,GenèveetLausanne.Cerapportindiqueenparticulierque«lerenoncementauxsoinstientdansbonnombredecasaurefusdes’arrêterdetravaillerdûàlaprécaritédesstatutsprofessionnelsetdesemplois(plutôtsouscetangle en France), mais aussi au risque de tensions au travail en période de crise (plutôt sous cet angle en Suisse). Enépidémiologie,destravauxontdéjàmontréquelasantéestenpremièrelignelorsquelesconditionsdetravailetl’emploiseprécarisent,etque leseffets sontmultiples52.D’autresontparailleursnoté l’importancedes initiativesenentreprisequi,

51Sereporterauxsynthèsesd’entretiensn°:4,11,17,19,21,28,30,31,33,35,38,41,42,55,71,90,98,100,113.52AppayB.,Thébaud-MonyA.(dir.),Précarisationsociale,travailetsanté,Paris,Éditionsdel’Iresco,1997.LebasJ.,ChauvinP.,Précaritéetsanté,Paris,Flammarion,1998.HélardotV.,«Précarisationdutravailetdel’emploi:quellesrésonnancesdanslaconstructiondesexpériencessociales?»,Empann°60,2005,pp.30-37.


43

tenant compte du poids de l’environnement professionnel sur les déterminants de santé, visent à prévenir les formes destressautravail53;celles-cipouvantmanifestementagircommefacteurderenoncementauxsoins.»WarinP.,ChauveaudC.,MazetP.etal,op.cit.,2013.6–3.Lerenoncement,conséquencederupturesfamilialesetd’autresévènementsdevieLes entretiens montrent souvent que des séparations et dans certains cas des décès réduisentsubitementlesressourcesfinancièrespoursefairesoigner.Orcessituationssontfréquentes.Lesséparations,enparticulier,entrainentparfoislasuppressiond’uneassurancecomplémentairedufaitd’unebaissederevenus(ex:86)ou lapertedesonbénéficecommeayant-droit (ex:110),ouconduitàcotiserànouveaucommeouvrant-droit(ex:90).Deplus,ellesengendrentfréquemmentdes replis sur soi, qui parfois semblent être dus à une perte d’autonomie (séparation avec le/laconjoint(e) qui administrait les affaires du couple). Ces ruptures peuvent agir aussi sur lespsychologiesetcontribueràdégraderl’attentionquelespersonnesportentàleursanté;sibienquelerenoncementàdessoinsapparaîtparfoiscommel’effetd’unabandondesoi,desapropresanté54.Dansd’autressituations,cenesontpaslesconséquencesfinancièresd’undivorcequiexpliquentlerenoncement, mais la conjugaison d’autres raisons qui en découlent. C’est le cas de cette jeunefemme (60):undéménagement suiteà la séparationqui l’éloignede sonmédecin, la charged’unenfantquiaccapareson temps,unétatdépressifquioccasionneunabandondesoietaiguisedespeurs(60).D’autressituationsdedivorceentrainentd’autresdifficultés:c’estlecasdecettefemmeetdeses5enfantsdont4demoinsde14ansqui,fuyantunmariviolent,seretrouventdansleGardoùellene connaîtaucunmédecinalorsqu’elleet sesenfantsaccumulentdesproblèmesde santéchroniques. Cette femme manque apparemment de repères pour trouver de l’aide; elle vienttoutefois de s’adresser au Conseil général pour un hébergement d’urgence, étant à bout deressourcesetdeforces(69).Dansd’autresentretiens,c’estparfoisladégradationdelasantédu/delaconjoint(e)quiaggravelasituationfinancièreduménageetconduitparvoiedeconséquenced’autresmembresdelafamilleàrenoncer à des soins. C’est notamment le cas de cette enquêtée qui se voit, en plus, réclamer leremboursement des six derniers mois de salaires de son mari reconnu invalide, par l’ancienemployeur de celui-ci (La Poste), alors qu’elle a rencontré à plusieurs reprisesmédecin conseil etassistante sociale de la CPAM (92). Demême,mais c’est plus rare, la perte de revenus peut êtreoccasionnéeparlanécessitédel’undesparentsdes’arrêterdetravaillerpours’occuperd’unenfantmaladeouhandicapé;lesaidesocialesnecompensantpascemanqueàgagner.Parfois le renoncement est lié à la fin de l’activité professionnelle qui crée une rupture dans lesrelationssocialesliéesautravail.Danscecas,despersonnes–surtoutseules–sereplientsurelles-mêmes et avec l’âge un mécanisme de déprise apparaît. Le renoncement est la conséquencepsychologique d’un abandon de soi (ex: 81). Le comportement de procrastination grandit; lespersonnesreportentplusfacilementquitteàneplussedécider.Enfin, sans que les personnes soient précaires, ce sont d’autres situations personnelles quiconduisentàsepriverouàretarderdessoins,commedanslecasdecethommequisubitunefortebaissederevenusdufaitd’importanteschargeslorsdelaventedesonentreprise(97),oudecelui-ci

53Enparticulier,cetterevuede littérature internationale:BambraC.,GibsonM.,SowdenA.andal., “Tacklingthewidersocial determinants of health and health inequalities: evidence from systematic reviews”,Journal of Epidemiology andCommunautyHealth,2010/64:284-291.54Parexemplelessynthèsesd’entretiensn°:35,38,39,41,63,64,65,69,71,72,80,82,83,84,86,87,91,99,106,112.


44

qui rencontre des difficultés financières du fait d’impositions nouvelles liées à des droits desuccession(100).6–4.Laconséquenced’unmanquedesoutienfinancierdelapartdeprochesSur113entretiens,5455,soitprèsdelamoitiéindiquentquelesenquêtésnepeuventouneveulentcompter sur l’aide financière de proches (famille ou amis) pour payer des frais de soins, niprobablement pour éviter d’autres privations (notamment en matière d’habillement, loisirs,vacances),voiremêmepour«mangeràsafaim»(9casrelevésparmiles113entretiens:18,19,20,34,42,49,69,71,113).Sid’unefaçongénéralelesménagesmodestesdépensentmoinsquelesplusaisésenmatièredeloisirsetculture,ici,lefaitquedesenquêtésdisentaussisepriverdurementsurl’alimentation – alors que c’est le principal poste de dépenses des ménages modestes après lelogement–indiquequenousavonsaffaireparfoisàdespersonnes/ménagesentrèsgrandedifficultéfinancière56.Cemanquedesoutienpeutconduiredespersonnesà:

• S’endetterdavantageauprèsdebanquesoude l’employeurpoursesoigner (4,39,44,45,87,107,112).

• Se restreindre sur tout pour pouvoir préserver la colocation qui permet de recevoir sesenfants(14).

• «Jonglerenpermanence»(ex:41,45,101),etc.A l’inverse, d’autres entretiens montrent le caractère indispensable de ces aides pour se fairesoigner, ponctuellement (ex: 67, 94) ou régulièrement (ex: 80), et plus globalement pour ne pasbasculerdansdesprivationssignificativesd’une«pauvretéenconditionsdevie»57(ex:65,84,88).L’absence de solidarité ou la peur de solliciter autrui pour se déplacer est aussi source derenoncement,notammentquand l’éloignementest grandavec l’offrede soins (ex: 25,29,47,93,contreexemples:39,57,58).Regardcomplémentaire:Nousretrouvonsd’unecertainefaçonlesrésultatsd’autrestravauxmenésparl’ODENORE:Le résultat obtenu dans la recherchemenée avec l’équipe «Santé-Précarité» alors dirigée par le docteur Jean-JacquesMoulinauCETAF,pourl’Agencenationaledelarecherche(ANR)sur«Lenon-recoursauxsoinsdesactifsprécaires»(n=1,2millionsdeconsultantsdesCentresd’examensdesantéde l’Assurancemaladie).Cette recherche indiquaitune fortecorrélationentrenon-recours et isolement (notamment absenced’aideen casdebesoin), puisque ce facteur augmentejusqu’àdeuxfoislaprobabilitédenon-recoursàdessoins58.

55Sereporterauxsynthèsesd’entretiensn°:1,3,5,7,8,9,10,11,12,14,17,20,21,23,25,26,28,30,31,33,34,37,40,42,43,44,45,46,47,48,53,56,57,59,68,69,70,73,74,76,82,86,90,91,92,95,98,99,101,107,109,100,111,113;56INSEE,Lesinégalitésentreménagesdanslescomptesnationaux.http://www.insee.fr/fr/themes/document.asp?ref_id=ip1265#inter157GodefroyP.,PonthieuxS.,«PauvretéenconditionsdevieenFranceetprivationsmatériellesdans lespaysde l’Unioneuropéenne»,inONPES,Lestravauxdel’Observatoire2009-2010,2010,pp.289-315.http://www.onpes.gouv.fr/IMG/pdf/Godefroy.pdf58ChauveaudC.,RodeA.,WarinP.,«Lenon-recoursauxsoinsdesactifsprécaires»,Odenore,WorkingPapern°2, juin2010.http://odenore.msh-alpes.fr/documents/OdenoreWP2_1.pdf


45

Maisaussilarecherchepourl’IRESP,danslamesureoùnousretrouvonsautraversdesentretiensréalisésdansleGardavecdespersonnesquinepeuventpascompter sur l’aidedeproches.Cequinousamèneauconstatalorsmentionné, selonlequelnousreviendrionsà«laprécaritéavantlesprotections»pourreprendrel’analysedusociologueRobertCastel59.Nonseulement, lespersonnesperdent leurdroità la santédu faitdemoyens insuffisants,maisenplusellesnepeuventpass’appuyer sur «une panoplie de formes d’aide rapprochées» qui, avant les protections apportées par l’Etat social,permettaientdesurvivre60.Surceplan,unentretienréaliséavecunejeunefemme(19)estédifiant.Celle-cietsesamiess’entraidentde façonétroite,nepouvantcompterquesurelles-mêmes:«Avant les jeunes ilsallaientboireunverreenville.C’étaitavant!Maintenant,onseretrouvepourallerpayer ledocteur».«Hiersoiravecdeuxcopines,onapassé lasoiréeautourd’unetableàcalculernosfacturesetànousorganiserpourvoircommentfinirlemoiscommeilfaut».Ilnes’agitpasde tomberdansonsesaitquelpathos.Mais simplementd’indiquerauxacteursduBRSGcequinoussembleêtrel’arrièreplansocialgénéraldurenoncement,telqu’ilestperceptibledanslessynthèsesdesentretiensréalisés.Decepointdevue,lesentretienscorroboréspard’autresrésultats font apparaître le renoncement aux soins comme la conséquence d’une doublecontrainteliéeàlafragilitéàlafoisdessituationsprofessionnellesetdessystèmesd’entraide.Celaétant,cetensembledeconstatsindiquecependantquenoussommesfaceàdesraisonsquiseconjuguentsouvent,sur lesquelles lesacteursduBRSGn’ontpasnécessairementlapossibiliténi lacapacitéd’intervenir.Cetteremarqueestcapitale.Elle indique la limitede l’expérienceduBRSGetplusglobalementdetouteactionvisantàluttercontrelerenoncementauxsoins:

ð Quelsacteursdirectementconcernéspar lephénomènedurenoncementauxsoins,seulsouen partenariat, peuvent améliorer les situations professionnelles, garantir davantage deressources, produire des solidarités, stabiliser des trajectoires personnelles, redonner uneestimedesoi,etc.?

Dit autrement, leBRSGproduit de la connaissance surunphénomènedont les raisons sontd’unecomplexité qui, en termes de réponses, dépassent pour une part les missions, moyens etfonctionnementshabituelsdesesacteurs.Maistouteactioncontrelerenoncementauxsoinsn’estpasaprioriinenvisageable,d’autantqueleBRSGétantportéparplusieursinstitutionspeutêtreunpointd’appuiprivilégiépourrechercherdesréponsescollectivement,sinondesréponsescommunes.Aussi est-il important demettre en avantmaintenant, des raisons qui relèvent explicitement d’unmanquedeguidancedanslesparcoursdesoinsdansl’accèsauxdroitsetauxservices,surlequellesacteursduBRSGontprobablementlapossibilitéd’agir.6–5.Laconséquenced’unmanquedeguidancedelapartdesprofessionnelsdesanté

A) ManquedeguidanceetmanquedediscernementNous avons parlé plus haut du manque de guidance dans le parcours de soins en examinant lefaisceau d’autres raisons que financières et les facteurs aggravants. La notion de manque deguidance renvoie au manque de vigilance, d’incitation et d’accompagnement de la part desprofessionnelsde santé commedesprofessionnelsde l’administratif et du social. Partantde cettedéfinition,laguidanceattendueenl’occurrencedesprofessionnelsdesantérenverraitàlafois:

• A l’organisation du parcours de soins et l’orientation du patient vers le professionnel desantéleplusapteàrépondreàsesbesoinsdesantéetàsespossibilitésfinancières.

59CastelR.,Lesmétamorphosesdelaquestionsociale,Paris,Fayard,1995.CastelR.,HarocheC.,Propriétéprivée,propriétésociale,propriétédesoi.Entretienssurlaconstructiondel’individumoderne,Paris,Fayard,2001.60 Schultheis F., FrauenfelderA.,DelayC., «Les classes populaires aujourd’hui : conditions de travail etmodesde vie»,SCALADiscussionPapern°14/2009,ResearchCentreforAgeing,WelfareandLabourMarketAnalysis,p.8.


46

• Auconseildanslaplanificationdessoinsàréaliser.

• Al’orientationéventuelleverslesdispositifsd’assuranceetd’aidesociale.

Sil’onreprendlestextes,l’idéemêmedeguidanceestaucœurdesconceptsdesoinsprimairesetdepremierrecoursdéfinissurleplaninternational.Regardcomplémentaire:Pourrappel,leconceptde«soinsprimaires»,définilorsdelaConférenceinternationalesurlessoinsdesantéprimairesd’AlmaAltaen1978porteuneambitiondejusticesocialequiestdegarantiràtousdessoinsdebase:«Danssonacceptionopérationnelle, le concept de soins primaires renvoie aux notions de premier recours, d’accessibilité, de continuité, depermanence et de coordination des soins en lien avec les autres secteurs, c’est-à-dire aux missions assurées par lesprofessionnels des soins ambulatoires.» En particulier, par «premier recours», «on entend des structures ou desintervenantsdusystèmedesoinsassurantlepremiercontactduparcoursdesoins,autourdequatremissionsessentielles,notamment pour les plus démunis: la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients; ladispensation et l’administration desmédicaments, produits et dispositifsmédicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique;l’orientationdanslesystèmedesoinsetlesecteurmédico-social;l’éducationpourlasanté.»WarinP.,ChauveaudC.,MazetP.etal.,op.cit.,2013,p.26.Lemanque de guidance n’agit pas seul au sens où il paraît d’autant plus peser comme raison durenoncement que les personnes qui disent le subir, par ailleursmanquent de discernement. Ellesn’ontapparemmentpaslesressourcescognitiveset/ourelationnellessuffisantespouravoiruneidéeclairedeleursbesoinsetmaîtriserparelles-mêmesleursparcoursdesoinsainsiquel’ensembledeleursdémarchesadministratives.Aussi,doit-onintégrercettenotiondemanquedediscernementsil’onveutpercevoiraumieuxlesconditionsdanslesquelleslemanquedeguidancesefaitressentir.Les entretiens renvoient des avis parfois critiques sur les professionnels de santé. Il est importantd’enrendrecompte,maisilfauttoutautantêtreattentifàl’importanceaccordéeauxsoutiensqu’ilsapportent. Aussi, avons-nous cherché à caractériser lemanquede guidance au regarddediversessituationsetàindiquersesconséquencesentermesdeconfiancedétériorée,avantdesoulignerquebien souvent les relations aux médecins vont au-delà de la prise en charge de la maladie. Ces«relationsaidantes»paraissentd’autantplusimportantesqu’ellesconstituentàl’évidenceunatoutmajeurpouragirsurlessituationsderenoncement.

B) DessituationsdiversesquiquestionnentlespratiquesprofessionnellesCelaétant,assezsouventlesenquêtésreprochentauxmédecinsgénéralistesdefaireleminimumetparfois de pousser à la consommation d’actes, et pour les spécialistes de pratiquer des tarifsinabordables.C’est lecasdans38entretienssur113soitunsurtrois61.Certainespersonnesont lesentimentd’êtrevictimesd’unemédecinemarchande«spéculative»,quicherchelerendement,enprocédantà«desconsultationsà lachaine»(25),etunerentabilitémaximalequandlerapportaumédecinestdevenu«plus commercial» (67).Certainsdisentdevoirdéfendre leursdroits liés à laCMU-Couàl’ALD(ex:70,103)pouréviterdesrestesàchargeindus.Souventlespersonnesrelientcequi leursembleêtre lesouciduprofit (médecinemercantile)aumanquedepraticiensquipeutconduire à des consultations qui paraissent d’autant plus hâtives que les délais d’attente ont étélongs. Cette observation se retrouve notamment dans les entretiens réalisés avec des personnesvivantendehorsdesterritoireslesplusurbanisésdudépartement(ex:97).

61Sereporterauxsynthèsesd’entretiensn°:2,4,6,11,13,20,22,25,28,29,34,38,42,44,49,52,56,64,65,66,67,68,71,77,79,81,84,88,90,95,96,97,99,102,104,106,109,112.


47

Cette forme de ressentiment a conduit plusieurs enquêtés à changer de médecin traitant ou àrechercherunautrespécialiste,ens’appuyantsouventsurlebouche-à-oreille;certainsàmettrefinà des soins dont ils ne voient que le coût et pas les effets ou l’utilité (ex: 106), d’autres à sedétournerdelamédecineallopathique(ex:84,102),certainsàsereportersurl’hôpital(ex:89,90,94). A ce propos, des personnes recourent aux urgences hospitalières pour la gratuité des soins.Commecettefemmequia«préféréallerauxurgencespournepaspayer»dessoinsgynécologiques(38),etcelle-cipouraccéderauserviced’ophtalmologie(56),oucettemèredefamilleobligéedeserendreàl’hôpitalavecsesenfants(45).Parfois, mais c’est plutôt rare dans les entretiens, les personnes limitent volontairement leursrecoursauxmédecins,moinsparméfianceoudéceptionqueparrefusde lamarchandisationde lamédecineetdesformesdesurconsommationquiendécoulent.Danscescas,ils’agitmoinspourlespersonnesderenonceràdessoinsquederecourir raisonnablementà lamédecine (ex:102,109).Socialement, ces enquêtés sont parmi les plus favorisés de l’échantillon, sur le plan économiqueet/ousocioculturel.Vis-à-visdesmédecinstraitants,lesenquêtésplutôtcritiquesconsidèrentqueleursbesoinsdesoinsnesontpassuffisammentprisencompte.Cespersonnessouventregrettent,sinonreprochent,auxmédecins demoins, voire de ne plus considérer leursmaux dans leur globalité pour s’en tenir enprioritéauxsymptômes.Enclair, lesconsultationset lesprescriptions leurparaissent insuffisantes.Cespersonnessignifientainsiquelesmédecinsneleurapportentpasl’attention,voiredesconseilssinondessoutiens,quipourraientagirsurlesfacteursd’activationdurenoncement.Decepointdevue, il apparaît que les personnes n’ont finalement pas le sentiment d’être soignées quand lesmédecins traitantsou les spécialistes sont insuffisamment incitatifsetaccompagnants.Cemanquede guidancepeut aussi avoir des conséquences psychosociologiques et ainsi agir sur la gravité durenoncement.Vis-à-visdesdentistes,ophtalmologistesetspécialistes,lasituationseprésentepourbeaucoupsousl’anglefinancier.Dansdenombreuxcas,lespersonnesnedonnentpassuiteàdesdeviscarellesnepeuventpayer62.Enl’espècelaquestiondeshonoraireslibresestposée,maisaussietsurtoutcelledu coût croissant des appareillages. Dans un rapport de 2013, la Cour des compte préconisaitnotamment de mieux réguler le marché de l’optique correctrice et des audioprothèses. La Courpointaiteneffet«l’opacitédecemarchéet lesmargesélevéesquiysontpratiquées(275eurosenmoyenne par paire de lunettes, selon l’UFC Que choisir). Dans lemême temps, la Sécurité socialeprendencharge2%decesdépenses (200millions surun totalestiméà5,3milliards), laissantauxassurances complémentaires de santé l’essentiel de l’effort»63. Plus récemment, le 15 juillet 2014,l’institution a publié un rapport sur les «dépassements» d’honoraires à la demande de laCommissiondesAffairessocialesduSénat64.Alorsquecesdépassementsontreprésenté2,4milliardsd’eurosen2012,laCourdescomptesencourage«leContratd’accèsauxsoinsentréenvigueurle1erdécembre 2013, qui propose aux 30000 médecins du secteur 2 de limiter leurs dépassements enéchange d’une prise en charge de leurs cotisations sociales estimées à 4300 euros par an enmoyenne). En mars 2014, seuls 10700 praticiens avaient adhéré à ce dispositif»65 jugé peucontraignant par la Cour (la limite du dépassement étant fixée à 1,5 fois le tarif de la Sécuritésociale).

62Parexemplelessynthèsesd’entretiensn°:26,38,39,42,43,44,58,65,66,68,74,79,96,105,106;63Alternativeséconomiques,n°328,octobre2013,p.28.64 Cour des comptes, Les relations conventionnelles entre l’Assurance maladie et les professions libérales de santé,communicationàlaCommissiondesAffairessocialesduSénat,15juillet2014.http://www.ccomptes.fr/Publications/Publications/Les-relations-conventionnelles-entre-l-assurance-maladie-et-les-professions-liberales-de-sante65Alternativeséconomiques,n°338,septembre2014,p.31.


48

Maislaquestionestaussiquelespersonnesnesontpaspourautantorientéesversdesservicesdesoinsoudesprofessionnelsconventionnés.Oualors, commecelapeutarriver,ellespeuvent l’êtresansbeaucoupdedélicatesselorsquelepraticienrenvoielepatientà«l’hôpitaldespauvres»(ex:103).Entoutcas,bienpeudecellesquinedisposentpasdecomplémentairereçoiventalorsledébutd’un conseil de la part de ces professionnels ou de leurs assistants. Et quand des personnes sontdirigéesvers leCES, ilpeutarriverqu’on leurconseilledeconsulterdesspécialistesmais sans leurdonnerd’orientationpluspréciseoumettreenplaceunaccompagnement,sibienquelapersonneestrenvoyéeàelle-même(ex:74,107,108).Il faut bien se rendre compte que selon les tempéraments des personnes, ces parcours difficilespeuventalorsaboutiràdesreplissursoi,desformesd’oublioud’abandondesbesoinsdesoins;soità un renoncement du fait du caractère vraisemblablement durable sinon définitif de cescomportements(ex:105).D’unefaçongénérale, lemanquedeguidanceparticipeauxparcoursdesoins erratiques que l’on observe dans les entretiens. Ainsi des enquêtés, déçus par l’hôpital serendent-ils ensuite dans des cliniques et supportent des restes à charge élevés que parfois ilsn’imaginaientpasàdéfautdecomprendre ladifférenceentrepublicetprivé (68). Lesparcoursdesoinssontd’autantpluserratiquesetsouventdifficilesàréorienterquelespersonnesvéhiculentdesreprésentationsbrouilléesdusystèmedesanté.Sur ce plan, les entretiens montrent en effet que les personnes établissent souvent une relationentrehonorairesélevésetqualitédessoinssibienqueplusieurspensentsansélémentaucunquelesecteurconventionnéetlesdispositifsditsdesoinsprimairesoffrentmoinsdegarantie:«C’estvraiqu’onn’apasdesspécialisteschevronnés.Ilyenaoùcen’estpaslapeine»(85);«Aprèssivousêtessûrquelegarsilestautop,jepréfèremettreunpeud’argent»(89).Al’inverse,d’autrespersonnesconsidèrentquecesdispositifs(centresmutualistes,maisonsmédicales,…),commel’hôpital,offrentunequalité de soins supérieure et que«aupire» elles pourront toujours consulter en évitant lesavancesdefrais66;ellesyrecourentsansdifficulté,assuréesdelaqualitédessoins.Decepointdevue,laquestiondumanquedeguidancerelèveaussidumanquedecommunicationpubliquesurlesystèmedesanté.Laquestionestd’autantplusimportantequ’ilarrivedeconstaterquelespersonnesnesontplusenmesured’apprécierleursbesoinsdesoinsdufaitdufoisonnementdes messages de «bonnes conduites» en matière de santé. Notamment, des messages depréventionportantsouventsurdesfacteursmodifiablestelslanutritionoulesactivitésphysiquesetparfoissur lesdépistageset lavaccination,sontbrouilléspar lesnombreuxmessagescommerciauxdepromotiondetraitementssansprescriptionsuravismédical,plusoumoinscertifiésd’unpointdevuesanitaire(voirlecasdespublicitéssurInternetpourdifférentstypesdeproduitsparfoisissusdecontrefaçonsetquiinquiètentlesresponsablesdelasantépublique67).

C) DumanquedeguidanceaumanquedeconfianceLesentretiensvontparfoisau-delàetfontapparaîtreunproblèmedeconfiance,au-delàdumanquede guidance. A la différence du manque de guidance qui est d’autant plus marqué quand lespersonnesmanquentdediscernement,d’autonomieetderéactivité,lemanquedeconfiancesembleàl’inverseplusfortquandlespersonnessemblentêtreenmesuredemaîtriserlesévénements,carellesontplusdemoyensoudecapacitésàprononcerunjugementsignifiantuneformederupture.

66Parexemplelessynthèsesd’entretiensn°:55,56,79,82,89,90,101,104.67Acetégard,voirlerécentrapportdel’Institutderechercheanti-contrefaçondemédicaments(IRACM),«Contrefaçondemédicaments et organisations criminelles», septembre 2013: http://www.iracm.com/wp-content/uploads/2013/09/A-Rapport-Etude_IRACM_Contrefacon-de-Medicaments-et-Organisations-Criminelles_FR_FINAL-copie-2.pdf


49

Cemanquede confiance surgitdansdemultiples situationsoù lespratiquesdesprofessionnelsetparconséquentlesrelationsaveceuxsontjugéespourlemoinsdéfectueuses,sinoninacceptables.Ainsiest-celecasextrême(etrare)depersonnesqui:

• viventundramequimetencauseleurconfiancedanslamédecineetlessystèmesdesoins,commedanslecasdecettefemmequiaperdusonfilslorsd’uneinterventionchirurgicaleetquirecourtàl’Officenationald’indemnisationdesaccidentsmédicaux(87).

Oulecasplusfréquentdepersonnesqui:

• s’estimentvictimesd’uneinfectionnonmaîtriséeparlemédecintraitant(12)oucontractéesurunsitechirurgical(17).

• Se sentent abandonnéespar leurmédecin traitantdansdesdémarchesde reconnaissanced’une maladie professionnelle (10, 21), ou de recours juridictionnel suite à des accidents(80).

• N’acceptentpas lesvisitesdesuivioubliéesqui lespriventd’autressoins(50), lespossibleserreurs ou contradictions dans des prescriptions (27, 28, 44), ou les soins apparemment«honteux»(37,81)lorsque–selonlesenquêtés–lesmédecins(chirurgiensenl’occurrence)n’ontpasréalisédesactesconformes,maisaussiparcequ’àcaused’interventionsratéeslespersonnesonthontedeleurcorps(commecettefemmequiattribueàceratagesonabsencedeviesexuelle,étantd’ailleursenprocèscontrelechirurgien:81).

• Sontscandalisées,maisimpuissantes,devant:o unspécialistequiconfisqueleurcartevitaleletempsquelaconsultationsoitpayée

(etquidecefaitontàpayerl’hôpitalàlasuited’uneurgence:19),ouunautrequilarefuse(110),

o desmédecinsquinégocientleurshonorairesetquifacturentenplusunevisitepost-opératoirepourtantinclusedansleprixannoncé(88),

o des praticiens qui doutent de leur solvabilité et ainsi provoquent un sentimentd’humiliation (33, 50, 103), ou qui refusent explicitement une demande deconsultationdufaitde laCMU-C,oudissuadentcespatientsen leurproposantdesrendez-voustrèslointains,etc.68,provoquantparfoisune«honted’êtreàlaCMU-C»ettoujoursuneformedecolère,

o des spécialistes qui refusent le tiers payant, alors que cette patiente présente lejustificatifACSdanslecadredesonparcoursdesoins(39),

o des praticiens qui facturent à la CPAMun plus grand nombre d’actes que réalisés(92),

o unautrequimenacedepoursuitecettefemmeendifficultéfinancièresubitesuiteàundivorceetquirefusetoutétalementdupaiement(82)69,

o desremboursementsdefraisd’orthodontieplusieursmoisaprèslessoins(92).o etc.

Detellessituationslaissentdestracesdurablesetprofondes.Ellesdissuadentsouventlespersonnesàvenirlesconsulterdenouveau.Or,c’estaussiautraversdelapertedeconfiancequ’ellesinduisent,sans parler des humiliations et vexations qu’elles provoquent, que le sentiment d’injustice – ici,commedansbiend’autressituations–trouveunterreausupplémentaire.68Parexemplelessynthèsesd’entretiensn°:74,83,84,88,95,96,99,105,108,109,113.69Enréactioncettefemmeaalertél’ordredesmédecins.


50

D) L’importancedesrelationsauxprofessionnelsdesantéDansdenombreuxentretiens,lesenquêtéssoulignentl’importancepoureuxdel’attentionqueleurportent les médecins généralistes et les spécialistes. Sans cette attention, les personnes seraienttotalementdépasséesetsanscapacitéàprogresserdansunparcoursdesoins:

• C’est lecasparmid’autresdecettefemme,d’origineétrangère,mèredecinqenfantsdontplusieursavecdespathologiessévères(76).Maîtrisantmallefrançaisetsansrepèrespoursedirigerd’elle-mêmeversdesspécialistes,ellesefietotalementàsonmédecintraitant;celui-ciaaussil’avantagedeparlersalangue.Cetteproximitéfondeunerelationdeconfiance.

• C’estaussilecasdecettefemme,maispourdesraisonsdifférentes.Depuissondivorce,ellereconnaîtsatendanceàseconfierdavantagesursonmédecintraitant,quisaitlaguiderversdesspécialistes(82).

• Elleneseraitpasdémentieparcetteautreenquêtée,unetrèsjeunefemmeseuleavectroisenfants,quiconsidèrequesonmédecintraitantestsa«copine»,laissantentendredanssonrécit que celle-ci lui accordebeaucoupdedisponibilité pour la conseiller et l’aider au-delàdesbesoinsdesoinsimmédiats(83).

• C’estcequeconstateaussicetteautrejeunemère(110).Ouencorecettefemmeplusâgée,vivantseule,dépressive,pourquisonmédecintraitantcomptebeaucoup:«Ellemeconnaîtbien,jemesensrassuréeavecelle»(86).

Lesentretiensapportentdenombreuxautresexemplesquivontdanscesens,mettantenavantlescomportementsdesprofessionnelsdesanté:

• De cet ORL (58) ou ces dentistes (63, 67) qui proposent un étalement des paiements etguidentleurspatientsversdesorganismessociaux,oucegastroentérologueensecteur2quin’appliquepasd’honoraireslibresetétalelesencaissements(59).

• De ce généraliste qui guide aussitôt sa patiente vers un cardiologue pour lui obtenir unrendez-vous rapidement après une alerte détectée lors d’une consultation au Centred’examensdesantédel’Assurancemaladie(61).

• De cet autre médecin généraliste qui, lui aussi, a directement aidé son patient – peuautonomesurleplanadministratif–àconstituerunedemandedeCMU-C,etlepharmacienquiluiaexpliquéquelsétaientsesdroitsentantquebénéficiaire(112).

• DecemédecindelaCARMIquireprendledossierd’unepatienteinsatisfaitedesonmédecintraitant,établitavecelleunparcoursdesoinscorrespondantàsesbesoinsetprendcontactpourelleaveclesspécialistesnécessaires(88).

• Decemédecinhospitalierquiprocèdeauxexamensnécessairessansavancedefraisetdirigesapatiente,nouvelledanslarégion,versunCentredepréventionspécialisé,suppléantainsiauxapparentes lacunesdumédecintraitant,sanstoutefoisaller jusqu’àalerter lesservicessociaux, notamment de la CPAM, sur la situation sociale difficile et l’absence d’autonomieadministrativedecettepersonnesanscomplémentairesanté(93).

• Etc.


51

Toutenreconnaissantsouventunegrandeconfiancedanslesmédecinsgénéralistesouspécialistes,nombreux sont ceux qui, cependant, admettent ne pas leur parler spontanément de tous leursbesoins de soins (notamment gynécologiques, ophtalmologiques, etc.) ou de leurs difficultés(notamment financières) à se soigner (ex: 92, 100, 106, 108), voiremêmedeproblèmesde santéhandicapant(ex:111).Dansdenombreuxcasmême,lesenquêtéssontsurprisparlaquestion.Pourbeaucoup,ilneleurviendraitpasàl’espritdeparleràleurmédecintraitantdeleurrenoncementàdessoinsdentairesparexemple,n’imaginantpasquecedernierpuisse lesconseilleren lamatière(ex:73,101).Nipourd’autresdeparlerde leursbesoinsdesoinsàdesacteurs, institutionnelsouassociatifs,quilesaidentsurd’autresplans(ex:74).Agir sur les représentations fait ainsi partie de la guidance qui pourrait contribuer à prévenir lephénomènedurenoncement.Maiscelanesedécrètepas.Lapatientèlepeutêtretrèshétérogèneetil est très difficile pour les professionnels de santé de pouvoir remarquer dans l’exercice de leurpratique quelles sont les problématiques sociales, psychologiques, psychiques des patients qu’ilsaccueillent. Parfois les médecins – comme d’autres professionnels – sont confrontés aussi à dessituations de crise, voire de violence70. Aussi, ont-ils probablement besoin d’être préparés et detrouver des relais pour prendre en comptedes situations complexesqui ne relèvent plus de leursseules compétences. Dans ce sens, les recommandations récentes du Collège de la MédecineGénérale pour enregistrer la situation sociale d’un patient adulte71 peuvent conduire à des outilsutilesdedétectiondesdifficultésvécues.Néanmoins, lespratiquesde«reporting»quipourraientainsiêtremisesenplacenécessitentunoudesdestinatairesqualifiésetcompétentspourprendreencharge tout ou partie les difficultés rencontrées. De ce point de vue, on peut noter la diffusiond’outils précis au service d’une prise en charge globale, médicosociale, des patients dans desdispositifs de soins primaires, comme le montre l’expérience suisse des médecins de premierrecours72.Aussi l’importante question de la formation des professionnels de santé doit probablement êtreposéedanscesens,commeellevientdel’êtredansunrapportrécentduDéfenseurdesDroitsoùaété faite la proposition (déjà apparue dans d’autres rapports) d’intégrer dans la formation desmodulessurlesproblématiquesdel’accèsauxsoins73.L’enjeuestcependanttrèscomplexe,carlesrelationsauxpatientssontlargementaffairedepsychologie.Surceplan,notonssimplementquedesenquêtésreconnaissentparfoisêtreeux-mêmesnégligentsdansleurparcoursdesoins(ex:55,92)ou se trouver dans des prédispositions (essentiellement d’ordre psychologique) qui compliquentleursrapportsauxpraticiens(exemple:59).Cesdifférentesattitudesàl’égarddesmédecinspeuventêtretraverséespardespeursdelamaladieetlalassitudedessoins(ex:103).

70 L’observatoire de la sécurité des médecins mis en place en 2003 par l’Ordre national des médecins note une netteaugmentationdunombredeviolencesàleurégard:798signalementsen2011,925en2013.http://www.conseil-national.medecin.fr/node/142171Collègede laMédecineGénérale,Groupedetravailuniversitaireetprofessionnel,Pourquoietcommentenregistrer lasituationsocialed’unpatientadulteenmédecinegénérale?,documentprovisoire,mars2014.http://www.lecmg.fr/photos/doc_iss_02_04.pdf?PHPSESSID=4a88a3ooml42ainemj0fphdas572Onpeutsignalernotamment lequestionnaireDIPCare-Q(Deprivation inprimarycare/Questionnaire,ouquestionnairesur la précarité au cabinet du médecin de premier recours), considéré par les professionnels comme simple et fiable.Notamment:VaucherP.etal.,“Detectingandmeasuringdeprivationinprimarycare:development,reliabilityandvalidityofaself-reportedquestionnaire:theDiPCare-Q”,BMJOpen,2012.73LeDéfenseurdesDroits,LesrefusdesoinsopposésauxbénéficiairesdelaCMU-C,del’ACSetdel’AME,RapportremisauPremierministre,mars2014.http://www.defenseurdesdroits.fr/sites/default/files/upload/rapport-ddd-les-refus-de-soins-opposes-aux-beneficiaires-de-la-cmu-acs-ame-201403.pdf


52

6–6.Laconséquenced’unmanquedeguidancedelapartdesservicesadministratifsetsociauxLe manque de guidance relevé pour les professionnels de santé concerne aussi les servicesadministratifs et sociaux.D’autantquede trèsnombreuxenquêtés,parmanquedediscernement,ont des difficultés à comprendre leurs droits, à organiser leurs demandes et à entreprendre desdémarches.Des entretiens rendent compte de situations complexes où la difficulté à obtenir un droit bloqued’autres démarches,mettant en avant lesmultiples plans sur lesquels les personnes doivent agir,avecplusoumoinsdediscernementetdesoutiendelapartdeprofessionnelsoudeproches.Danscecas (ex:71), renonceràdessoinsestenpartie laconséquenced’un imbrogliodecirconstancesque les personnes ne parviennent pas ou plus à maîtriser. Force est de constater que lecloisonnement entre services administratifs et/ou sociaux aggrave le tout dans la mesure où lespersonnesn’ontpasuninterlocuteurprincipalquipourraitlesguider.Lefaitestquelerenoncementestparfoisessentiellementliéàunmanquedediscernementmêmesidesraisonsfinancièresentrentenpartieenlignedecompte(ex:77,85).Lemanqued’accompagnementadministratifprovoqueaussidessituationscomplexes,commecellevécuesparcethommequi,admisauxurgencesduCHU,découvrequ’il«aétéradié»delaSécuritésocialealorsmêmequesescotisationsontétéininterrompuestoutaulongdesonséjourdanssonpaysd’origineaudébutdesaretraite(101).Lemêmehommeseraparailleursobligéderembourserunesommeimportantequeluiaverséeparerreursonorganismecomplémentaire,lecontraignantàemprunter auprès de sa banque. A chaque fois, cet homme s’est débrouillé par lui-même, sanspenser ou oser revenir vers l’assistante sociale du CHU qui lors de son admission s’en étaitapparemmenttenueàluiprésenterdepossiblesassurancescomplémentaires.Parfois, il s’agitplus simplementd’unequestiond’informationqu’il estnécessairede répéterpouréviterdesrupturesdedroits:commepourcettefemmeâgée,isolée,quiaperdul’avantagedel’ACSn’ayant pas su ou compris qu’il fallait en renouveler la demande (99). Ces cas ne sont pas isolés(ANNEXE 14). Ils conduisent à réfléchir aux procédures d’informations ciblées qu’il serait utile demettreenœuvreetauxdispositifsd’alertequipourraientaider lesorganismessociauxà interveniravantlafind’undroit.Plusieurssituationsrelatéeslorsdesentretiensinterrogentaussisurlesrelationsaveclesusagersquin’ontpuêtremisesàprofitsurlechampouàleurissuepourprocéderàuneinformationparticulièresans parler d’un inventaire des droits. C’est par exemple le cas de ce travailleur indépendant quin’obtientpasderéponseàsesdemandesquantàlareconnaissancedanslecadred’unaccidentdutravail d’une blessure importante occasionnée dans son activité professionnelle: il continue detravailler,payantdesapochedesséancesdekinéquinefontquelesoulagermomentanément(98).Aussi,comprend-onledépitdespersonnesquis’estimentléséeslorsqu’ellesdécouvrenttardivementce dont elles n’ont pas bénéficié alors que leurs besoins étaient pourtant importants. C’est cequ’expliquecethommequis’estdémenéseulplusdedeuxanspoursubvenirauxdifférentsbesoinsdesafemmeatteinted’uncancer,etquiapprend,aprèssondécès,qu’ilauraitpubénéficierd’uneaideàdomicile.Celaluiauraitévitéd’interrompreuneactivitéprofessionnellequ’iln’apasretrouvéedepuis;ilestmaintenantauRSA(95).Commentsefait-ilqu’àaucunmomentunprofessionnelouunservices’occupantdesafemmen’aitpasprisencomptelasituationdecethomme?Ducôtédesservicesadministratifsetparfoissociauxontrouveégalement,commedanslesrelationsaux professionnels de santé, des défaillances, par manquement aux règles et procédures ou parexcès de demandes abusives. Des entretiens questionnent parfois les contrôles opérés parl’Assurance maladie (services administratifs ou médicaux), qui paraît alors plus soucieuse des


53

possibles fraudes que des droits non ouverts ou interrompus74. D’autres interrogent lesfonctionnementsdesservices.Surceplan,lasynthèsedel’entretien46rendcompted’unesituationexemplairedes incohérencesque le systèmede l’Assurancemaladiepeutengendreretdesdégâtsengendrés pour les assurés sociaux et leurs familles. Que cette synthèse d’entretien parle de«cafouillages»estensoisignificatif.Après5moisd’arrêtmaladie,cettefemmereprendletravailen mi-temps thérapeutique. Convoquée par le médecin conseil de l’Assurance maladie, on luiconseille,vulagravitédesamaladiechronique,demonterundossierinvalidité.Leschosesprennenttournure puisque le service social, averti, prend rapidement contact avec elle pour préparer leditdossier.Quelquestempsaprès,cettefemmeestdenouveaucontrôléeparlemêmemédecinconseil.Le diagnostic changeet remet en cause la demande de reconnaissance d’invalidité. Aussitôt lapersonnecontactel’assistancesocialequi larassure,pensantàuneerreur.Aufinal l’avisrenduestnégatif. La demande de reconnaissance en invalidité est annulée et une fin immédiate de l’arrêtmaladieestprononcée.Cettefemmeestd’autantplusdéboussoléequependantsonarrêtmaladie,elleauraitreçuuncourrierdelaCPAMluiassurantunepriseenchargesur3ans.On retrouve aussi dans les relations aux services administratifs et sociaux des situations qui sontressenties comme scandaleuses. C’est le cas de cette très jeune femme, élevant seule ses troisenfantsavectrèspeuderessourcesquisevoitrépondreparlesassistantessocialesqu’ellesollicite,qu’avantdedemanderdel’aideelledoittrouverunlogementmoinsonéreuxetsolliciterd’abordsesproches.Lesentretienssignalentd’autrestypesdedifficultésencore,commecellesliéesàl’organisationdesservicessur lesterritoires.C’est lecaspourcethomme,pompierprofessionnel,quia leplusgrandmalàfaireétablirunecartevitaleàsaconjointe,biélorusse,dufaitdela«fermeturedubureaudelaMutualitéde la fonctionpubliqueàNîmes».Si lamultiplicationdetellessituationsétaitavérée, lerenoncement aux soins apparaîtrait aussi comme la conséquence du non respect des principesfondamentauxduservicepublic,commeiciceluidelacontinuité.C’estaussileproblèmedecetautreenquêté, auRSI, dont la femmedoit suspendre ses consultations traitements n’étant pasprise encharge ni rembourséealors même qu’elle est ayant-droit et que les cotisations sont à jour. Cethomme découvre que le sous-traitant à qui le RSI confie le suivi des remboursements n’aapparemmentpasdefichieràjour(97).D’uncasàl’autreons’aperçoitquelespersonnespeuventmanquerdediscernement.Pourautant,ilne s’agit que d’un facteur d’activation car bon nombre de situations indiquent que même despersonnesavertiesouentoutcasenmesured’agirparelles-mêmessubissent,souventàleurinsu,desdifficultésadministrativesquientraventleuraccèsàdessoins.De telles situations contribuent également à entamer la confiance dans les professionnels et lesinstitutions.Orcettepertedeconfiancepeutentrainerdesreplis.Lespersonnesnecherchentplusàouvrirlesdroitspourlesquellesellespourraientêtreéligiblesets’installentainsidansdunon-recoursdéfinitif: ainsi des personnes ne font plus de demande de CMU-C, d’ACS, de reconnaissance demaladieprofessionnelle,d’invaliditéoudehandicap,etc.75Cenon-recoursdéfinitifprovientsouventdesrefusreçuslorsdepremièresdemandes.Cesrefussontincomprisdespersonnes,cequineveutpasdirequ’ilsn’aientpasétéexpliqués.Ainsi,cettefemmequiavaitessuyéunrefusdelaCAFlorsd’unedemanded’aidesociale,s’abstientdes’adresseràlaCPAMpouruneaidefinancièrepoursoinsdentaires,malgrélesconseilsdesesproches(90).Dufaitdecesrefusadministratifs, lespersonnesse considèrent comme non éligibles et ne cherchent plus à demander une aide. Tout en mêmetemps,unsentimentd’illégitimité,unecraintedurefus,l’absenced’information,etc.,expliquentcecomportement de non-recours (ex: 94). Quelle que soit la situation, le résultat final est que les

74Parexemplelessynthèsesd’entretiensn°:33,35,36,40,75.75Parexemple,lessynthèsesd’entretiensn°:77,78,79,81,83,104.


54

personnesne recourentpasauxdroitsauxquellesellespeuventprétendre, sur lemomentouplustard.Cesobservations,quirecoupentlesrésultatsdenombreuxautrestravauxdel’Odenore,attirentl’attentionsurl’importancedelacommunicationinstitutionnelledesdécisions.


55

7-LerenoncementcommecomportementintégréAu-delàdessituationsdenonsatisfactiondebesoinsdesoinsquientravelebien-êtrephysiquedespersonnes76,lerenoncementestaussiuncomportementdereplidurablesinondéfinitifparrapportàl’offredesoinsfournieparlesystèmedesanté.Decepointdevue,lephénomènedurenoncementinterroge le sensmêmede lanotiondeprotection socialequanddespersonnes sontà l’écartdesactesaccessiblesauplusgrandnombre.Pour aborder la question du renoncement comme comportement, il convient de faire état enpremier lieu du constat selon lequel les personnes réagissent en général comme elles le peuventpour sortir de cette situation. De cette façon, l’ambivalence du phénomène apparaît au sens où,même si les personnes ne se résignent pas (ou très peu d’entre elles) et donc ont toujours pourobjectifdesefairesoigner,ellesrecherchentassezsouventdesalternativesquileurpermettentderépondreuntantsoitpeuà leursbesoinsdesoins, toutenétantdurablementàcôtédesactesdesoinsqui leurseraientnécessaires.Danscecas, lerenoncementapparaîtcommeuncomportementintégré au sens où les personnes s’installent dans des alternatives à défaut d’accéder aux soinspossiblesdansnotresystèmedesanté.7–1.DesréactionspoursortirdurenoncementTouteslespersonnesrencontréeslorsdesentretienssontattachéesàleursanté.Celle-cileurparaîtd’autant plus prioritaire quand elles renoncent à plusieurs soins et a fortiori depuis longtemps, etlorsque les conséquences leur paraissent graves. L’analyse des entretiens montre comment 96personnessur113sedémènentpoursatisfaireleursbesoins(ANNEXE15).Chacunréagitetagitenfonctiondesescapacitésetdesesressources,selonsondiscernementdesrouagesadministratifsetdel’offredesoins.Poursortirdurenoncement,beaucoupsedirigentversdes services administratifs ou sociaux de façon à s’informer de leurs droits et si possible pour enouvrir ou en retrouver. Parfois des personnes engagent des procédures juridictionnelles afind’obtenir la reconnaissance d’une maladie professionnelle, d’un handicap, d’une invalidité. Cessituationsplutôtraresattestentd’unejudiciarisationdurenoncement,commeilenvadansd’autresdomaineslorsquedesusagerss’estimentlésésparunacteurpublicouprivé77.GlobalementlaCPAMestassezpeuidentifiéecommepossiblerecours,alorsmêmequedansuncassur deux des actions d’information, d’orientation, d’accompagnement pouvant déboucher sur desaides financières ou non financières auraient permis de prévenir ou d’amortir les difficultés. Desactions que la CPAM aurait pu, seule ou avec d’autres acteurs, entreprendre, sous réserve depréciser – c’est principal – lesquelles et si celles-ci constituent une nouvelle offre de servicesaccessibleàtous.L’analysedesexplicationsdurenoncementprésentéesplushautrendcomptedecequimanqueoudysfonctionne. Outre les actions d’information sur les possibilités (aides et prises en charge,

76Pourrappel,dès1946l’Organisationmondialedelasanté(OMS)adéfinilasantécomme«unétatcompletdebien-êtrephysique,mentaletsocial,(qui)neconsistepasseulementenuneabsencedemaladieoud’infirmité».Source:ministèredel’Enseignement supérieur et de la Recherche, Stratégie nationale de recherche, Rapport de l’Atelier n°4 «Santé et bien-être»,Paris,mars2014.77CommailleJ.,«Lajudiciarisationdelasociétéfrançaise.Compterendudeconférence»,Futuribles,2006.https://www.futuribles.com/fr/base/document/la-judiciarisation-de-la-societe-francaise/


56

démarches à accomplir, tiers-payant, etc.), on aperçoit dans lamoitié des cas combien lamise enplaced’interfacesdans letraitementdesdossierset lesparcoursdesoinsseraitutile(ANNEXE15).Cetyped’actionàmoyenoulongtermeengageplusieursacteurs(administratifs,sociaux,médicaux)et demande de faire évoluer les pratiques. Si souvent les organismes sociaux sont concernés, onconstatedenombreuses foisaussi l’absencede relaisentreprofessionnelsdesanté.Enparticulier,ces situations pointent tout l’enjeu du développement de soins primaireset notamment d’unemédecine de premier recoursévoqué plus haut. Enjeu qui est au cœur du rapport sénatorial surL’accèsauxsoinsdesplusdémunis78etdelaperspectiveduServicePublicTerritorialdeSanté(SPTS,enprojetdanslaLoisanté2014).EnjeuquiattendnotammentlaconcrétisationdelavolontédelaministredesAffairessocialesetdelaSantéexpriméelorsdelaprésentationdelaStratégienationaledelasantéenseptembre2013d’amener«denouvellespratiquesetunetransformationculturelle»dansnotresystèmedesanté79.Ce commentaire n’a évidemment pas de portée évaluative. Une évaluation de processus ou depratiques demanderait une analyse fine de ceux-ci, mais aussi de comparer les résultats desentretiens avec les éléments contenus dans les dossiers administratifs. Cependant, même si lessituations de renoncement aux soins n’apparaissent pas directement liées aux procédures etpratiquesdesacteursduBRSG, l’examendesactions tentéespour sortirouéviter le renoncementindique clairement par endroits que des fonctionnements propres à un acteur particulier ou àplusieurs(employeurscompris)ontdesraisonsd’êtreaméliorés.7–2.Larecherched’alternativesàdéfautd’accéderàl’offredesoinsdisponibleDufaitdel’impossibilitédurabled’accéderauxsoinsnécessaires,lerenoncementfaitparfoispartiedesconditionsdevieetpousselespersonnesàtrouverdesalternatives.De cepointde vue, trois sériesd’observationsmontrent commentunepartiede lapopulationduBRSG a intégré les difficultés sinon l’impossibilité de se faire soigner en fonction des besoinsressentis.Lerecoursà l’automédicationet laplanificationdessoinssontdesalternativesconnues;plussurprenantestlerecoursauxsubterfugesqueproposelemarché.

A)L’automédication

Trèssouventlespersonnesclassentleursbesoinsparimportance,reportantouévacuantcequileurparaîtêtredes«broutilles»(55)quipeuventpassertoutesseulesouparsimpleautomédication.Cetype de comportement est courant quels que soient les groupes de renonçants considérés. Deuxenquêtesmenées en 2000 et 2010 par OpinionWaymontrent que l’automédication (déclarée) aprogresséen10ans,passantde79%à85%des1000personnesinterrogées.Ledéveloppementdecette pratique qui concerne régulièrement ou occasionnellement les personnes, en particulier lesfemmes,sembleêtreliéauxpublicitéscommercialespourlesmédicamentsenventelibre,lafamilledesantalgiquesentête(lefameuxrecoursauDolipranequandcelanevapas).LesinformationssurInternetontaussiun impactcroissantpuisqu’en2010,18%(12%en2000)desenquêtésd’OpinionWaydisentqu’aveccesinformationsilsneconsultentpasouauderniermomentunmédecin80.Asontour, la santéestdevenueunproduitdeconsommationquinourrit Internet,magazines, jusqu’auxsérietélé.78ArchimbaudA.,L’accèsauxsoinsdesplusdémunis.40propositionspourunchocdesolidarité.Rapportparlementaire–MissionauprèsdelaministredesAffairessocialesetdelaSanté,septembre2013.79«Stratégienationaledesanté,feuillederoute».http://www.social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/SNS-version-longue.pdf80Source:siteDoctissimo.http://www.doctissimo.fr/html/medicaments/dossiers/automedication/14725-automedication-internet-medical.htm


57

Maiscommelemontrentlesentretiens,dansbiendescas,lesenquêtésdéclarentrecourirdeplusenplusfréquemmentàl’automédication,nonpasàcauseducaractèrejugébénindeleurbesoindesoin ou par commodité, mais par contrainte à défaut de pouvoir consulter et acheter desmédicaments. La plupart se passe de consulter, quelques-uns s’adressent directement à unpharmacien(ex:98).AvecladiminutiondesremboursementsparlaSécuritésociale(passéde80%ducoûttotaldessoinsen1980à75,5%en2011;ainsileremboursementdessoinsdevilleachutéà63%enmoyenne)etconséquemment la part croissante laisséeauxorganismes complémentairesqui répercutent leursprixet/ouabaissentcertainspaniersdesoinsprisencharge,l’automédicationestunepratiquequisegénéralise. Cela représente un marchéen expansion, estimé à plus de 2 milliards en 2011. Desacteursde l’industriepharmaceutique sontattentifs à cetteévolutionqu’il s’agitdemaîtriserd’unpoint de vue sanitaire; c’est par exemple le cas de l’Association française de l’industrie pour uneautomédication responsable (AFIPA)81. Quand la principale voie pour diminuer le déficit de laSécurité sociale consiste en des mesures qui accroissent le reste à charge pour les patients,l’encadrementdespratiquesd’automédicationquireprésententpourbeaucouplasolutionlamoinsonéreusedevienteneffetuneprioritédesantépublique.Cela étant, la question de l’encadrement des pratiques d’automédication laisse entier le fait qu’àdéfautd’accéderàuneoffredesoinsdanslecadredecequel’onappelleun«parcoursdesoins»,unepartiedelapopulations’habitueenquelquesorteàrenonceràcelle-cietàs’écarterdecelui-ci.L’automédication apparaît alors comme la conséquence d’un comportement intégré derenoncement,c’est-à-direuncomportementperçucommenormaletdevenucoutumier.Encesens,l’avis de décembre 2013 de l’Autorité de la concurrence «relatif au fonctionnement de laconcurrencedans lesecteurde ladistributiondumédicamentàusagehumainenville»82peutêtreperçucomme l’institutionnalisationd’uneautrereprésentationdessoinsetd’uneautre logiquedesatisfactiondesbesoinsdesoins.CaroutrelesréservesdelaministredelaSantéliéesàlasécuritédes médicaments (vente par internet de contrefaçons) et de leur dispensation (vente demédicamentsparlesenseignesdelagrandedistribution)83,onpeutsoulignerauvudesrésultatsduBRSG que favoriser l’automédication peut d’une certaine façon constituer pour une partie de lapopulationuneréponsedéguiséeauxdifficultésd’accéderàuneoffredesoinsgarantie.

B)Lerecoursauxsubterfugesdumarché

En lien avec ces observations sur le recours à l’automédication, le BRSGmet en avant une autreréalité assez voisine: le recours aux produits bas de gamme mis sur le marché de la grandedistribution.Nombredepersonnes,commecettefemmeavecpeudemoyenssuiteaudécèsdesonmari(72),ontintégré l’idée du prix inabordable de certains soins et par conséquent ne consultent plus. Cessituationsderenoncementetnonplusdereportsontsouventlefaitdepersonnesayantdesbesoinsd’appareillages,qui saventà l’avancequ’ellesn’aurontpas lesmoyens,préférantainsiéconomiserdèsledépartlecoûtd’unepremièrevisiteàlaquelleellesnepourrontpasdonnersuiteentermesdesuividesprescriptionsoupropositions.

81Source:siteLemondedelasanté.http://lemondedelaesante.wordpress.com/2012/07/11/internet-favorise-t-il-le-developpement-de-lautomedication-chez-les-francais/82Autoritédelaconcurrence,Avisn°13-A-24du19décembre2013.http://www.autoritedelaconcurrence.fr/pdf/avis/13a24.pdf83Source:ministèredesAffairessocialesetdelaSanté.http://www.social-sante.gouv.fr/actualite-presse,42/communiques,2322/marisol-touraine-opposee-a-la,16852.html


58

Parmi l’ensemble des enquêtés, 16 d’entre eux reconnaissent recourir à des produits très bas degammeproposésparlagrandedistribution,notammentàdeslunettes-loupestandisqued’autressetournent, avec plus ou moins de satisfaction, vers les montures prises en charge pour lesbénéficiaires de la CMU-C84. C’est dire que par rapport aux besoins de soins ophtalmologiques etd’appareillageauxquelslespersonnesdéclarentrenonceroureportermassivement,unepartienonnégligeabled’entreeux(environ20%auregarddesentretiens)recherchentunesolutiondefortuneendehorsdetoutparcoursdesoins.D’autresplusnombreuxn’observentplustoutoupartiedesprescriptionsmédicales,procèdentàdel’automédicationaulieudeconsulter.Parfoisdespersonnesexpliquentdevéritables«systèmesdedébrouille»,commecettefemmequirécupèrechezdesprochesdesmonturesde lunettesenbonétat (83). Toutes subissent de plein fouet les différents mécanismes du reste à charge et deshonoraires libres, et renoncent par conséquent à accéder à des actes de soins reconnus parl’Assurancemaladie.Ellesconstituentalorslepubliccibled’unmarchédiscountenpleineexpansion:Citypharma,Prado-Mermoz,Lafayette,…cassentlesprix,maisaussilesreprésentationssocialesdelasanté.Regardcomplémentaire:Lapressesefaitl’échodel’expansiondecemarchédelasanté.Ainsi,leréseaudepharmacieslow-costLafayette,fondéen2005àToulouse,compteaujourd’huienFrance53pointsdeventeetouvriraen2014cespremierscommercesenIle-de-France,avecunobjectifde150pointsdeventeen201785.Cequemontrentd’essentiel lesentretiens,c’estquecespersonness’accommodentdu faitnepaspouvoir se faire«soignernormalement»dans lamesureoùelles trouventdes solutions,mêmesicelles-cinelessatisfontpasdutout.Autrementdit,ellesintègrentlefaitdenepaspouvoiraccéderàcequelesystèmedesantépeutoffrir.Danscecas,lerenoncementestsymptomatiqued’unesociétéduale,diviséeentreceuxquiaccèdentauxdroitsetservicesquistructurentlaprotectionsociale,etceuxquiensontplusoumoinsexclusetquisontlivrésàeux-mêmesouauxmarchésopportunistesquisedéveloppententempsdecrise.La conséquence probable est que ces renonçants considèrent alors la santé comme un objet deconsommation, avec toutes les conséquences que cela peut avoir, notamment sur leursreprésentations du soin et du besoin de soin. On le voit par exemple, lorsque certains qualifientcertainssoinsde«soinsdeluxe»(11)poursignifierqu’ilssonthorsdeleurportée,inaccessiblesauxpersonnesdeconditionsmodestes.Oubien,lorsqu’ilsdisent,commecettefemmeseulede65ans,quesesoigner«c’estunconfortqu’onnepeutpassepermettre»,alorsqu’elleestimequ’àsonâge«la santé est la plus grande des richesses» (13). Pour elle, si la santé «devient un type deconsommation comme un autre» c’est aussi du fait que la santé est un marché sur lequel, lesmédecins pour commencer, fixent les prix. Cet homme, lui, se sent stigmatisé en tant quebénéficiairede laCMU-Cetparledes«rayonsCMU»chez lesopticienspoursignifierquedansunsystèmedesantédeplusenplusmarchand,ilsubitdoublementlemarchédiscount:enn’accédantpasàdesactesoudesproduitsagréésparl’Assurancemaladieetensubissantl’imagedégradéedecelui qui ne peut faire autrement. D’une certaine façon, le renoncement comme comportementintégré deviendrait un phénomène de classe (observation faite également dans la recherchementionnéedel’Odenorepourl’IRESP,menéeenFranceetenSuisse).

84Sereporterauxsynthèsesd’entretiensn°:11,13,14,16,18,19,20,23,38,39,43,66,68,70,83,86,94,100,106,109.85Relevédanslegratuit20minutes,du21mars2014,p.13.


59

Les subterfugesdumarché, ce sont aussi les offres de complémentaires santé à travers lesquellesassurancesetmutuellesselivrentbataille.Ainsidesenquêtésn’hésitentpasàchangerd’organismescomplémentaires après avoir fait l’objet d’une démarche commerciale apparemment efficace(exemple:30).Legainparaîtaléatoire;lesrestesàchargedemeurenttropélevéspoursesoigner.Icià l’évidence, lesassurés sociauxmanquentdediscernement: l’Assurancemaladien’a-t-ellepasunrôleàjouerenlamatière?Surtoutlorsqued’elles-mêmes,lespersonnesnesedirigentpasversellepourêtreconseillées,n’osantpascommecettefemmeàlaretraite,vivantseule,unedémarchealorsqu’ellebénéficied’uneouverturededroitsàl’ACS(34).

C)Laplanificationdessoinsetl’échelonnementdespaiementsLorsque lebesoinparaîtbeletbienexister,certainsenquêtésenviennentàplanifier lessoinsetàdemander des arrangements pour le reste à charge (42), ou bien à établir des priorités quitte àrenoncer à certains besoins jugés moins prioritaires au regard de considérations visant à lesobjectiver(commel’âge,danslecasdecethommeâgéde84ans:58).Bonnombrecherchentainsiàgarantir les «soins essentiels» (ex: 88). Les personnes en ALD souvent se limitent aux soinstotalementprisencharge(ex:93).Lecasdeceretraitévivantseulavecdepetitsmoyens,sansaidedeproches,etavecdesbesoinsdesoins dentaires et oculaires importants (30) est symptomatique de ce que d’autres entretienspermettentaussidepercevoir,notammentpourcemêmetypedesoins,àsavoiruneplanificationobligéedes consultationsetdesachatsd’appareils, selonunordredeprioritéafind’en répartir lecoût dans le temps86. Planifier les dépenses de santé (ou vouloir les planifier en procédant à desréservesd’argent)estunesolutionfréquentechez lesenquêtésmodestes.C’estvraidurestepourd’autres typesdedépense.Danscecas, lesenquêtésparlentdavantagedereportdesoinsquederenoncement.Parfoislerenoncementestcertainementplusprobable;maisparlerdereportpermetauxpersonnesdegarderl’espoirdesoinsàvenir.Cetteplanificationdesbesoinspeutêtre rapprochéed’unautrecomportementtypiquequi ressortdansplusieursentretiens:lademanded’échelonnementdespaiements,d’encaissementretardé,denonapplicationd’honoraireslibres(spécialistes)87.Maisparfoislespersonnesplanifientlesdépensesetrefusentl’idéededemanderunéchelonnementdespaiements(ex:66,106),oun’ontpuaccepterles soins du fait d’un étalement trop faible (67, 73). Pour d’autres, la solution consiste à négocieraveclesmédecinspourobtenirdesprescriptionsdemédicamentsremboursés;c’estparexemplelecasdecettefemmequirenonceàs’arrêterdetravaillermalgrélesconseilsdesonmédecintraitant(42).L’unetl’autredecesdeuxcomportements(planificationdessoinsetéchelonnementdespaiements)indiquentquelerenoncementàl’idéedepouvoirsefairesoignerentempsetenheureestintégréparunepartiedelapopulationquichercheainsiunesolution,souventàdéfautdevouloiroupouvoirsolliciterl’aidedeprochesouunprêtbancaire,etdesavoirouvouloirdemanderuneaidesociale.Cespersonness’accommodentainside leursituation,sibienquelerenoncementà l’offredesoinsnécessaireaumomentvouludevientparnécessitéunehabitude.

86Parexemplelessynthèsesd’entretiensn°:31,34,40,41,45,48,49,53,64,66,67,68,70,73,80,81,83,87,88,90,91,92,96,100,104,105,106,107,109.87Sereporterauxsynthèsesd’entretiensn°:25,28,33,40,41,49,52,54,59,62,68,75,79,83,88,94,100.


60

ConclusionAudépart,nousavonsdiscutélanotionderenoncementpourdistinguerlerenoncemententantquesituationdéclaréeetcommecomportementintégrédurablementsinondéfinitivement.Autermedecerapportquiaessayéderendrecomptedel’expérienceduBaromètredurenoncementauxsoinsdans le Gard, lancée et coordonnée par la CPAM du département, cette distinction sembleparticulièrementheuristique.Ellepermetdeclasserlesformesderenoncementetdecaractériserlesrenonçants,maisaussid’ordonnerlesenjeuxpourl’action.Aussi,sansentrerdanslarépétitiondesprincipaux résultats, notamment statistiques, il nous semble importantde rappeler lesdimensionsessentielles du phénomène que le BRSG a mis en avant. De cette façon, les apports de cetteexpérience peuvent-ils être appréciés. Sans être exhaustif, plusieurs dimensions sont à retenir enpremier:

• Lerenoncementauxsoinsestunesituationvécue,dereportsinond’abandond’unbesoindesoins ressenti et bien souvent exprimé; mais c’est aussi un comportement produit parl’impossibilitéd’accéderàdesactesdesoinsreconnus,quiconduitàtrouverdessolutionsendehorsdesoffrespourtantpermisesparlesystèmedesanté.

• Le renoncement aux soins est bien souvent l’affaire de plusieurs membres d’une même

famille.

• Lerenoncementetlenon-recoursauxsoins(besoinsdesoinsnonsatisfaitsavérésd’unpointde vuemédical) présentent une structuration très ressemblante quant aux types de soinsconcernés.Autrementdit,bienquelaconnaissancedurenoncementreposesurdesdonnéesdéclaratives,lesbesoinsexprimésneparaissentpasexorbitantsmédicalementparlant.

• Le renoncement aux soins relève de la combinaison de raisons multiples (loin d’être

uniquement financières), dont l’explication principale renvoie à l’accumulation d’à-coupsdanslestrajectoiresfamilialesetprofessionnelles.

• Lerenoncementauxsoinspeutdonner lieuàdesactions,enparticulieren intervenantsur

les «facteurs d’activation» sur lesquels les institutions peuvent avoir prise. Puisqu’il estimpossible,quelquesoitl’acteurmobilisé,depouvoiragirsurtouteslesraisonsetafortiorisur l’ensemble de leurs explications, deux facteurs, inter-reliés, revêtent des enjeuxparticulièrement fortspour les acteursduBRSG: lemanquedeguidanceet lemanquedediscernement.Lephénomènepourraiteneffetêtreamortisinonsolutionnéenpartiesi lesprofessionnels de santé, administratifs et sociaux étaient davantage soutenus dansl’accompagnement des personnes en situation de renoncement, en particulier celles quimanquentd’uneautonomiesuffisantepourmaîtriserlesressourcesdisponibles.

• Si comme nous venons de l’indiquer, l’action sur le renoncement est à porter au local en

impliquant divers professionnels, les réponses relèvent aussi d’un niveau beaucoup plusmacro,directementliéauxchoixpublics.C’estmanifestelorsquel’onobserve,notamment,l’importance des effets des restes à charge dans les explications du renoncement pourraisonsfinancières.Lerenoncementdécouleicid’évolutionsapportéesaumodedepriseencharge financière des actes de soins. La recherche de solutions porte aussi sur d’autresniveauxquandparexemple lessituationsetcomportementsderenoncementconduisentàréfléchirauxavantagesdesdispositifsdesoinsprimairespourl’accèsauxdroitsetauxsoins.


61

Enconclusiondecerapport, il importeaussidetirerquelquesfilspour lasuiteduBRSGentermesd’actions concrètes à mener pour réduire voire prévenir les situations et comportements derenoncement.Decepointdevue,lesapportsquantitatifsetqualitatifsBRSGpeuventaideràposerlestermesdediscussionsàvenirsurlessolutionsàapporter.Enpointantcertainesrécurrencesdansles explications du renoncement, en particulier le manque de guidance et le manque dediscernement, nous soulevons des dimensions du phénomène qui interpellent directement lesorganisations et les pratiques professionnelles. Nous sommes là à l’étage des pratiquesprofessionnellesquimériteraientd’êtreoutilléesetrelayéespourpermettred’agirauplusviteetaumieuxdèsqu’unesituationderenoncementestdétectée.Celanécessitepourdifférentsacteursdepouvoirtravaillerdeconcertàpartird’engagementsclairementsignifiés.Evidemmentlesdispositifsd’action qui pourront apparaître devront tenir compte des contraintes de moyens et decompétences,maisaussidéfinirunmodedefonctionnementcollectifefficace.Réfléchir aux actions sur le renoncement demande donc de se projeter vers différents acteurs aucontactdirectdespopulations.Maiscelasupposetoutenmêmetempsd’établirdespriorités:toutne peut être réglé. De ce point de vue, le BRSG peut aider à définir des orientations, non pas enindiquantquellesdoiventêtre lespriorités,maisenapportantdesélémentsdeméthode.Eneffet,lesrésultatsduBRSGindiquentqu’unteltravaildedéfinitiondesprioritéspourraitêtreentreprisàpartir de différents angles, qui apportent chacun une justification particulière aux actions quipourraientêtreenvisagées:

• Unangle statistique, dès lors que l’on tient comptedes profils socioéconomiques qui plusqued’autresparaissentexposésaurenoncementàdessoins.Lavariablederéférencepeutêtreaussiuntypedesoinsouuneraisondurenoncement(parexemple,agirenprioritésurlessituationsderenoncementàdesactesetsoinsdentairesousurcellesdueséminemmentau manque d’accessibilité de l’offre ou à des droits manquants). Les critères peuventévidemment être croisés. Ce peut être le cas, par exemple, si le choix des acteurs estd’intervenir pour réduire le renoncement à des actes et soins gynécologiques pour lequelcertaines femmes plus que d’autres déclarent des besoins non satisfaits. Sous cet angle,l’actionàentreprendresefondesurlaloistatistiqueduplusgrandnombre.

• Unangleexplicatif,dèslorsquel’onprivilégiel’entréeparlestrajectoiresdeviequiagissentsurlerenoncement.Ainsi,enretraçantlestrajectoiresdeplusd’unecentainedepersonnesila été possible de faire état d’enchaînements de situations à partir desquelles il seraitéventuellement possible d’agir de façon précoce : perte brutale d’un emploi (chute desrevenus, perte ou fin d’une complémentaire); arrivée dans le département suite à uneséparation(dégradation des ressources, non connaissance de l’offremédicale locale) ; etc.Souscetangle, l’actionsur lerenoncementreposesurunprinciped’équitédans lamesureoùelleviseinfineàcompenseruneinégalitédeschances.

• Unangledémonstratif,quandons’entientaurenoncementcommecomportementintégré.

De ce point de vue, l’action sur le renoncement peut partir d’indicateurs tels le recours àl’automédicationou à des artefacts, de façon à agir sur ceuxqui agissent durablement oudéfinitivement en dehors de l’offre de soins accessible au plus grand nombre. L’angledémonstratif peut être aussi celui de la gravité des conséquences médicales, sociales,psychologiques du renoncement aux soins. D’un côté comme de l’autre, l’action tientcomptedes implicationsmultiplesdurenoncementpour les individuset incidemmentpourla société. Sous cet angle, l’action sur le renoncement vise à éviter ses effetsdélétères enintervenantenpriorité sur tout ceque renonceràdes soins induit commedégradationdel’intégrationdel’individudanslasociétéetparvoiedeconséquencedelacohésionsociale.


62

D’autrescritèrespourraientprobablementserviràdéfinirdesprioritésd’actionsciblées.Celaétant,quellequesoit l’entréechoisie, lesactionsàmenerdemanderonttoujoursd’élaborerdesoutilsderepérage particuliers pour orienter aumieux les efforts sur les populations que l’on privilégie. Eneffet, les critères qui peuvent ressortir d’un travail d’étude du type de celui que nous venons deprésenteraidentàdéfinirdespopulationsprioritaires,maisévidemmentpasàidentifierprécisémentlespopulationscilbes.Defait,aucuneactionnepeutêtreengagéesansuneimplicationdeservicesetdeprofessionnelsdanslerepéragedespersonnescorrespondantauxcritèreschoisis.Ilrestedoncàproduireun travailméthodologiquespécifiquepouraffiner lescritèressélectionnés,maisaussiàconcevoir un important travail d’organisation pour mettre en place le repérage nécessaire despopulationscibles.Cerepéragenepeutsefaireex-nihilo,c’est-à-diresanslaparticipationdeservicesoudeprofessionnelsaucontactdirectdedifférentspublics.Or, et c’est là un autre enjeu essentiel pour les actions qui se dessineraient, la participation desservicesetprofessionnelsnepeutpasavoirlieuàn’importequelprixdanslamesureoùcesacteursnesontpasnécessairementenmesuredeporterseulscesactions.Ilfautdoncmettreenplacedesdispositifs chargés de la réponse, au-delà de ceux mobilisés pour le repérage des populationsconcernées.Cesdispositifspeuventévidemmentmettreàcontributionlesservicesetprofessionnelsimpliquésdanslerepérage.Si cette vision des choses est juste, alors on peut avancer pour conclure que l’action sur lerenoncement,qu’elleconcerneunouplusieursacteursenpartenariat,appelle lamiseenplacededispositifs–probablementplutôt inéditspour lesacteursduBRSGetpour ceuxquipourraient lesrejoindre–quiarticulent,d’unepart, repérageetcaractérisationdurenoncementet,d’autrepart,interventionpourapporterlessolutionsconcrètes.De ce point de vue, les dispositifs d’action qui pourront être imaginés auront un caractèresystémique au sens ils devront organiser et coordonner plusieurs interventions pratiques dans un«design»institutionneld’ensemble. La complexitésera fonction des objectifs que les acteurspartenairessefixent:cibler lesmêmespopulationsciblesoupas,graduerounon les interventionsselonlesspécificitésretenues,etc.L’effortméthodologiqueàproduireresteimportant.Ildemandepourlemoinsunevolontéforteetunegrandecapacitéd’innovation.Sil’onconsidèrequecerapportprésente lapremièreétaped’unedémarchequiaencoreà s’écrire, forceestdeconstaterque lesacteursduBRSGontdéjàcesatouts.


63

ANNEXESAnnexe1:Questionnaireutilisépourlerepérage.


64

Annexe2:Guided’entretien.


65

Annexe3:Résumédesprofilsdesenquêtésselonleserviceayanteffectuélerepérage.

N° Service Profilsocialdesenquêtés

1 Accueil Mariée,2enfants,précaire,endettement

2 Accueil Encouple,précaire

3 Service Actionsanitaire/social

Marié, cadre au chômage, précaire, endettement, handicap lourd, perte de droits ou enattente

4 Servicesocial Mèreisolée,2enfants,précaire,endettement,

5 Servicesocial Femmeseule,invalide,trèsprécaire

6 Servicesocial Mariée,2enfants,maridépendant,précaire,endettement

7 C.E.S Homme,seul,trèsprécaire

8 Accueil Pèreisolé,1enfant,trèsprécaire,pertededroitsouenattente

9 C.E.S Marié,retraité,trèsprécaire,pertededroitsouenattente

10 Accueil Encouple,pertededroitsouenattente,trèsprécaire

11 Accueil Encouple,1enfant,trèsprécaire

12 Accueil Encouple,précaire

13 Accueil Femmeseule,retraitée,précaire

14 Accueil Hommeseul(polygame,6enfantsvivantavecleursmères),diplômé,RSA,trèsprécaire

15 Accueil Encouple,4enfants

16 Servicesocial Femmeseule

17 Servicesocial Encouple,2enfantsàlachargedelamère,trèsprécaire

18 Accueil Femmeseule,trèsprécaire


20 Accueil Hommeseul,trèsprécaire,endettement,pertededroitsouenattente


22 Accueil Mèreisolée,3enfants,trèsprécaire

23 Accueil Encouple,trèsprécaire

24 Accueil Mèreisolée,1enfant,trèsprécaire

25 Accueil Mèreisolée,1enfant,trèsprécaire,endettement

26 Servicesocial Encouple,2enfants,trèsprécaire

27 CES Encouple

28 Servicemédical Encouple,3enfants

29 Servicesocial Femmeseule,précaire

30 Servicesocial Hommeseul,précaire,pertededroitsouenattente

31 Accueil Encouple,1enfant,précaire

32 Servicesocial Encouple,1enfant

33 CES Encouple,3enfants,précaire,pertesdedroitsouenattente

34 Servicemédical Femmeseule,trèsprécaire

35 Servicemédical Hommeseul,divorcé,2enfants,précaire,endettement,pertededroitsouenattente

36 Servicemédical Hommeseul,précaire,pertededroitsouenattente


66

37 Servicemédical Encouple,trèsprécaire

38 Servicemédical Mèreisolée,1enfant,trèsprécaire

39 Servicesocial Femmeseule,trèsprécaire

40 Servicemédical Encouple,précaire,endettement,pertesdedroitsouenattente

41 Servicemédical Femmeseule,1enfant<14ans,précaire

42 Servicesocial Encouple,1enfant>14ans,trèsprécaire

43 Servicesocial Encouple,trèsprécaire,pertededroitsouenattente

44 Servicesocial Encouple,trèsprécaire,endettement

45 Conseilgénéral Encouple,4enfantsdont2<14ans(unhandicapé),trèsprécaire,endettement

46 Servicesocial Encouple,(?)enfants,précaire,endettement

47 Servicesocial Femmeseule,précaire

48 MSA Femmeseule,trèsprécaire,

49 Conseilgénéral Encouple,trèsprécaire

50 Conseilgénéral Encouple,2enfants<14ans,trèsprécaire

51 Servicemédical Encouple,1enfant<14ans,endettement

52 MSA Encouple,précaire,

53 Servicemédical Encouple,2enfants,dont1>14ans,trèsprécaire,endettement

54 Conseilgénéral Femmeseule,1enfant>14ans,trèsprécaire

55 Centremutualiste Femmeseule,1enfant<14ans,trèsprécaire

56 Conseilgénéral Femmeseule,pertededroits,trèsprécaire

57 Conseilgénéral Encouple,(dépassepour0,1pointleseuilduquintileprécaire)

58 MSA Encouple,précaire

59 Centremutualiste Encouple,trèsprécaire

60 Accueil Femmeseule,1enfant<14ans,pertededroitsouenattente,précaire

61 CES Encouple,1enfant<14ans

62 Accueil Encouple,2enfants<14ans,trèsprécaire

63 Accueil Hommeseul,1enfant>14ans,endettement,trèsprécaire

64 Conseilgénéral Femmeseule,1enfant>14ans,hébergesamère,trèsprécaire

65 Servicemédical Femmeseule,2enfants>14ans,précaire

66 Accueil Encouple,1enfant>14ans,pertededroitsouenattente,trèsprécaire

67 Accueil Encouple

68 Conseilgénéral Encouple,2enfants<14ans,trèsprécaire

69 Conseilgénéral Femmeseule,8enfants,dont5àdomicileet4àcharge<14ans,trèsprécaire

70 Servicesocial Encouple,pertededroitsouenattente,trèsprécaire

71 Accueil Femmeseule,1enfant>14ans,pertededroitsouenattente,trèsprécaire

72 Centremutualiste Femmeseule,2enfants>14ans,trèsprécaire

73 CES Hommeseul,trèsprécaire

74 CES Hommeseul,trèsprécaire

75 Conseilgénéral Encouple,pertededroitsouenattente,précaire

76 Conseilgénéral Encouple,5enfants,dontcertains>14ans,trèsprécaire


67

77 CES Encouple

78 Conseilgénéral Encouple,1enfant,

79 Conseilgénéral Encouple,2enfants<14ans,précaire,endettement

80 CARMI Encouple,2enfants>14ans,précaire

81 CARMI Femmeseule,trèsprécaire

82 Centremutualiste Femmeseule,3enfants>14ans,précaire(pour0,01point)

83 CARMI Femmeseule,3enfants<14ans,trèsprécaire

84 MSA Hommeseul,trèsprécaire,endettement

85 Mutualité Encouple,2enfants<14ans,trèsprécaire


87 MSA Encouple,endettement,précaire(pour0,01point)


89 Centremutualiste Encouple

90 CHU Femmeseule,1enfant>14ans,trèsprécaire

91 CHU Hommeseul,1enfant>14ans,trèsprécaire,endettement

92 CHU Encouple,3enfants<>14ans,précaire,endettement

93 CHU Femmeseule,trèsprécaire

94 CHU Encouple,1enfant>14ans,trèsprécaire

95 CHU Hommeseul,précaire

96 RSI Encouple,1enfant>14ans,précaire,endettement

97 RSI Encouple,pertededroitsouenattente

98 RSI Encouple,4enfantsdont1aumoins>14ans,précaire,endettement

99 RSI Femmeseule,trèsprécaire

100 RSI Encouple,précaire

101 CHU Hommeseul,trèsprécaire,endettement,pertededroitsouenattente

102 CHU Encouple

103 CHU Encouple,trèsprécaire,endettement

104 CHU Femmeseule,précaire

105 CES Femmeseule,précaire


107 CES Hommeseul,trèsprécaire,endettement

108 CHU Encouple,enfantàcharge(adulteavecAAH),trèsprécaire

109 Accueil Femmeseule,1enfant>14ans,trèsprécaire

110 Accueil Femmeseule,2enfants<14ans,trèsprécaire

111 Accueil Hommeseul,2enfants>14ans,trèsprécaire

112 Servicesocial Hommeseul,trèsprécaire

113 Servicesocial Hommeseul,trèsprécaire


68

Annexe4:Estimationdelapauvretémonétairedesenquêtés.

N° Compositionménage

Revenusdisponiblesestimés

Seuilà60%2011(INSEE)

Sousleseuildepauvreté

Restepourvivre

1 Couple,2enfants<14ans 2080€ 2052€ non nc2 Couple 2000€ 1466€ non nc3 Couple 2300€ 1466€ non nc4 Famillemonoparentale,2enfants 1800€ ? ? nc5 Personneseule 635€ 977€ oui nc6 Couple,2enfants<14ans 1900€ 2052€ oui 300€7 Personneseule 840€ 977€ oui 100€8 Famillemonoparentale,1enfant+14ans 460€ 1466€ oui nc9 Couple 830€ 1466€ oui 204€10 Couple 1200€ 1466€ oui 300€11 Couple,1enfant 1800€ 1759€ non 760€12 Couple 1200€ 1466€ oui 200€13 Personneseule 900€ 977€ non nc14 Personneseule(polygame,6enfants) 635€ 977€ oui 100€15 Couple,4enfants 2200€ ? ? nc16 Personneseule 976€ 977€ oui nc17 Couple,2enfantsàchargedelamère 1065€ 1466€ oui nc18 Personneseule 830€ 977€ oui nc19 Personneseule 830€ 977€ oui 3€20 Personneseule 1000€ 977€ non 50€21 Personneseule(filleàlachargedupère) 1400€ 977€ non 250€22 Famillemonoparentale,3enfants>14ans nc ? ? nc23 Couple 970€ 1466€ oui nc24 Famillemonoparentale,1enfant<14ans 630€ 1270€ oui nc25 Famillemonoparentale,1enfant>14ans 1120€ 1466€ oui 200€26 Couple,2enfants>14ans 2310€ 1954e non nc27 Couple 6700€ 1466€ non +1000€28 Couple,3enfants(2àcharge)>14ans 3000€ 2443€ non nc29 Personneseule 630€ 977€ oui 250€30 Personneseule 780€ 977€ oui nc31 Couple,1enfant>14ans 2750€ 1954€ non nc32 Couple,1enfant>14ans 2500€ 1954€ non nc33 Couple,3enfants(âges?) 2120€ ?(âgesenfants) oui 400€34 Personneseule 770€ 977€ oui nc35 Personneseule 700€ 977€ oui -250€36 Personneseule ? 977€ ? ?37 Couple 1344€ 1466€ oui 100€38 Famillemonoparentale,1enfant>14ans 1080€ 1466€ oui nc39 Personneseule 900€ 977€ oui 250€40 Couple 3100€ 1466€ non 1100€41 Famillemonoparentale,1enfant<14ans 1360€ 1270€ non 528€42 Couple,1enfant>14ans 1190€ 1954€ oui 300€43 Couple 590€ 1466€ oui -140€44 Couple 2000€ 1466€ non 530€45 Couple,4enfants,dont2<14ans 2075€(horsPF) ? ? Découvertchronique

46 Couple,(?)enfants 2400€ ? ? 400€47 Personneseule 1400€ 977€ non 200€48 Personneseule 950€ 977€ oui nc49 Couple ? 1466€ ? ?50 Couple,2enfants<14ans 830€ 2052€ oui nc51 Couple,1enfant<14ans 2150€ 1759€ non nc52 Couple 1318€ 1466€ oui nc53 Couple,2enfants,dont1>14ans 2600€ 2443€ non 500€


69

54 Famillemonoparentale,1enfant>14ans 750€ 1466€ oui 100€55 Famillemonoparentale,1enfant<14ans 1000€ 1270€ oui(maispasloyer) 200€56 Personneseule 1200€ 977€ non nc57 Couple 2200€ 1466€ non nc58 Couple 1700€ 1466€ non nc59 Couple 1858€ 1466€ non nc60 Famillemonoparentale,1enfant<14ans 804€ 1270€ oui nc61 Couple,1enfant<14ans 2500€ 1759€ non nc62 Couple,2enfants<14ans 2400€ 2052€ non nc63 Famillemonoparentale,1enfant>14ans 1000€ 1466€ oui nc64 Famillemonoparentale,1enfant>14ans 1000€ 1466€ oui 189€65 Famillemonoparentale,2enfants>14ans 1030€ 2443€ oui nc66 Couple,1enfant>14ans 851€ 1954€ oui nc67 Couple 2000€ 1466€ non 1000€68 Couple,2enfants<14ans 1800€ 2052€ oui 200€69 Famillemonoparentale,4enfants<14ans 1300€ ? oui(probable) 200€70 Couple Attentedroits 1466€ oui(probable) -220€71 Famillemonoparentale,1enfant>14ans 336€Attentedroits 1466€ oui -249€72 Famillemonoparentale,2enfants>14ans 900€ 2443€ oui nc73 Personneseule 716€ 977€ oui nc74 Personneseule 440€ 977€ oui nc75 Couple 500€ 1466€ oui 0-100€76 Couple,5enfants,>14ans 2000€ >2443€ oui 800€77 Couple 1610€ 1466€ non 815€78 Couple,1enfant<14ans 2480€ 1759€ non 800€79 Couple,2enfants<14ans 2300€ 2052€ non 250€80 Couple,2enfants>14ans 1660€ 2443€ oui 400€81 Personneseule 1300€ 977€ non 500€82 Famillemonoparentale,3enfants>14ans 2558€ ? ? 710€83 Famillemonoparentale,3enfants<14ans 1250€ ? oui(probable) 300-400€84 Personneseule 430€ 977€ oui 120€85 Couple,2enfants<14ans 2800€ 2052€ non 1348€86 Personneseule 1000€ 977€ non nc87 Couple 2400€ 1466€ non nc88 Personneseule(maiscohabiteavecproches) 790€ 977€ oui 635€89 Couple 1950€ 1466€ non nc90 Famillemonoparentale,1enfant>14ans 1227€ 1466€ oui 286€91 Famillemonoparentale,1enfant>14ans 1200€ 1466€ oui 428€92 Couple,3enfants<>14ans 2427€ ? ? 1250€93 Personneseule 380€+APL 977€ oui(probable) 70€94 Couple,1enfant>14ans 1250€ 1954€ oui 500€95 Personneseule 499€ 977€ oui 110€96 Couple,1enfant>14ans nc 1954€ oui(probable) nc97 Couple nc 1466€ ? nc98 Couple,4enfants,dont1aumoins>14ans 2400 ? oui(probable) 732€99 Personneseule 700€ 977€ oui 320€100 Couple nc 1466€ ? nc101 Personneseule 962€ 977€ oui nc102 Couple 4300€ 1466€ non 1000€103 Couple 1243€ 1466€ oui 784€104 Personneseule 500€ 977€ oui 100€105 Personneseule nc 977€ ? nc106 Personneseule nc 977€ ? nc107 Personneseule 400€ 977€ oui nc108 Couple,1enfantadulte(AAH) 629€ 977€ oui nc109 Famillemonoparentale,1enfant>14ans 743€ 1466€ oui nc110 Famillemonoparentale,2enfants<14ans 716€ ? oui(probable) 313€111 Famillemonoparentale,2enfants>14ans 900€ 2443€ oui 510€112 Personneseule 358€ 977€ oui 230€113 Personneseule 439€ 977€ oui 118€


70

Annexe 5: Importance des types de soins non satisfaits selon l’âge, la situation familiale et lacatégoriesocioprofessionnelledesrenonçants(distribuéesurles3modalitéslesplusfréquentes).Lesrésultatsportentsurl’ensembledesrenoncementsdéclarés.

Typesdesoins Age Situationfamiliale Catégoriesocioprofessionnelle

Achats de lunettes oulentillesadaptées(277)

De40à59ans(143;51,6%)Plusde60ans(77;27,8%)De25à39ans(40;14,4%)

Seul-e-(109;39,4%)En couple avec enfants à charge (72 ;26,0%)En couple sans enfant à charge (59 ;21,3%)

Autres personnes sans activitéprofessionnelle(80;28,9%)Employés(74;26,7%)Retraités(74;26,7%)

Achats de médicaments(118)




Acteschirurgicaux(111)De40à59ans(44;39,6%)Plusde60ans(28;25,2%)De25à39ans(27;24,3%)

En couple avec enfants à charge (38 ;34,2%)Seul-e-(36;32,4%)En couple sans enfant à charge (22 ;19,8%)


Analyses ou examensmédicaux(133)

De40à59ans(63;47,4%)De25à39ans(33;24,8%)Plusde60ans(28;21,1%)



Appareillagesauditifs(49)Plusde60ans(27;55,1%)De40à59ans(17;34,7%)De25à39ans(3;6,1%)

Seul-e-(19;38,8%)En couple sans enfant à charge (17 ;34,7%)En couple avec enfants à charge (11 ;22,4%)

Retraités(26;53,1%)Autres personnes sans activitéprofessionnelle(9;18,4%)Artisans, commerçants et chefsd'entreprise(6;12,2%)

Autre(164)De40à59ans(72;43,9%)Plusde60ans(42;25,6%)De25à39ans(41;25,0%)


Employés(58;35,4%)Autres personnes sans activitéprofessionnelle(47;28,7%)Retraités(39;23,8%)

Consultations chez unpsychiatre(40)


Seul-e-(15;37,5%)En couple avec enfants à charge (10 ;25,0%)Encouplesansenfantàcharge(8;20,0%)


Consultations chez uncardiologue(55)



Employés(19;34,5%)Autres personnes sans activitéprofessionnelle(15;27,3%)Retraités(11;20,0%)

Consultations chez undermatologue(73)



Autres personnes sans activitéprofessionnelle (32 ;43,8%)Employés(20;27,4%)Retraités(13;17,8%)

Consultations chez ungynécologue ou soinsgynécologiques(125)


En couple avec enfants à charge (36 ;28,8%)Seul-e-(36;28,8%)Seul-e-avecenfants(26;20,8%)


Consultations chez unmédecingénéraliste(168)




Consultations chez unophtalmologiste(259)




Kiné(78)De40à59ans(32;41,0%)De25à39ans(23;29,5%)Plusde60ans(16;20,5%)




71

Repos prescrit (arrêtmaladie)(32)


En couple avec enfants à charge (11 ;34,4%)Seul-e-avecenfants(9;28,1%)Seul-e-(7;21,9%)

Employés(19;59,4%)Artisans, commerçants et chefsd'entreprise(5;15,6%)Cadres et professions intellectuellessupérieures(2;6,3%)

Soins et actes dentaires(803)





72

Annexe 6: Importance des types de soins non satisfaits selon la complémentaire santé desrenonçants.Lesrésultatsportentsurl’ensembledesrenoncementsdéclarés.


73

Annexe7:Importancedesraisonsdurenoncementpartypedesoinsnonsatisfaits.Lesrésultatsportentsurl’ensembledesrenoncementsdéclarés.Letotalde4098s’expliquedufaitquepourchaquetypedesoinsnonsatisfaitsplusieursraisonspeuventêtreévoquées.Sienmoyenne les1406renonçantsdéclarentrenonceràdeuxtypesdesoins,pourchacundecestypes ilsévoquentenmoyenneégalementdeuxraisons.


74

Annexe8:Importancedestypesdesoinsnonsatisfaitsselonleterritoirederésidence.Lesrésultatsportentsurl’ensembledesrenoncementsdéclarés.


75

Annexe9:Importancedestypesdesoinsnonsatisfaitsselonl’originedurepérage.Lesrésultatsportentsurl’ensembledesrenoncementsdéclarés.


76

Annexe10:Lagravitédurenoncement.N° Etatsanté

perçuConséquencesmédicales Conséquences

professionnellesConséquencesautres

Conséquencespsychosociologiques

1 Moyen

Choix de l’intérim pouraménagerpériodesderepos

2 Moyen Hypothèqueunepossibilitédematernité

Craintes

3 Mauvais Accroissement du handicapauditif

Hypothèque la possibilité deretravailler

Craintes

4 Mauvais Craintes,abandon5 Mauvais 6 Moyen Craintes,abandon7 Moyen 8 Moyen Hypothèque la possibilité de

retravaillerCraintes

9 Mauvais Craintes,abandon10 Trèsmauvais Aggravation maladie

pulmonaireHypothèque la possibilité deretravailler

Craintes

11 Trèsbon Craintes,abandon12 Bon 13 Moyen Aggravation maladie ostéo-

articulaire

14 Moyen Honte15 Moyen 16 Mauvais 17 Mauvais Aggravation d’une infection

post-opératoire Craintes

18 Moyen 19 Moyen Aggravation maladie

pulmonaireHypothèque la possibilité detrouverunmeilleuremploi

Honte

20 Moyen 21 Moyen Aggravation maladie du

systèmenerveuxMaintien dans l’emploimenacé

Craintes

22 Moyen 23 Moyen Craintes24 Moyen Hypothèque la possibilité de

trouverunmeilleuremploi

25 Mauvais Aggravationmaladieoculaire Craintes26 Bon Aggravation problèmes

dentairesHypothèque la possibilité deretravailler

Honte,abandon

27 Bon 28 Mauvais Aggravation problèmes

dentairesMaintien dans l’emploipossiblementmenacé

Craintes

29 Mauvais Aggravation problèmesdentairesetoculaires

Conséquencesurl’autonomie Craintes

30 Bon 31 Moyen Arrêt maladie hypothèque la

possibilitéderetravaillerCraintes

32 Moyen Retard implant dentaireimplique risque d’infectionavec conséquence sur soinsoncologiquesparailleurs

Craintes

33 Moyen 34 Moyen Aggravation problèmes

oculaires, dégradation suivigynécologique

Craintes

35 Moyen Hypothèque la possibilité deretravailler


77

36 Mauvais Hypothèque la possibilité deretravailler

Craintes

37 Moyen Aggravation douleurs ostéo-articulaires


Craintes

38 Bon (? cf.entretien)

Aggravation état santégénéral,multipathologies

Oblige à obtenir mi-tempsthérapeutique (baisse derevenus)

Craintes

39 Moyen

Aggravation état santégénéral,multipathologies

Conséquencesurl’autonomie Craintes,honte

40 Trèsmauvais Aggravation état santégénéral,multipathologies

Hypothèque la possibilité deretravailleràpleintemps

Craintes

41 Moyen Aggravation état santégénéral

Craintes

42 Moyen Aggravation état santégénéral

Menace la poursuite del’activitéprofessionnelle

Craintes

43 Moyen Aggravation état santégénéral, notamment étatdentaire


Craintes,abandon

44 Moyen Aggravation problèmesdentairesetoculaires


Craintes

45 Trèsbon Cas de renoncementgénéralisé dans famille. Doncnotamment: Conséquencesprobables sur vierelationnellesetaffectivesdesenfantsadolescents

Craintes,honte

46 Moyen Aggravation maladie ostéo-articulaire


Craintes

47 Moyen 48 Moyen 49 Moyen Honte50 Bon 51 Mauvais 52 Mauvais Conséquencesurl’autonomie 53 Bon Aggravationfatigueoculaire Fatigue au travail accrue.

Manque soins dentaires peutmenacer le maintien dansemploi(accueil)

54 Moyen Aggravationfatigueoculaire Menace la poursuite del’activitéprofessionnelle

Craintes

55 Moyen Aggravation douleurs ostéo-articulaires; non consultationpour des «alertes»cardiaques

Craintes

56 Moyen Aggravation état dentaire,répercussions sur capacité às’alimenter

Craintes

57 Moyen Aggravationfatigueoculaire Abandon58 Bon 59 Moyen Aggravation état santé

général

60 Moyen Aggravationétatpsychique Abandon61 Moyen 62 Moyen 63 Moyen Aggravation état santé

généralHypothèque la possibilité deretravailler

Craintes

64 Moyen Aggravation problèmesdentaires et état santégénéral


65 Moyen Aggravation douleurs suite àblessureetétatsantégénéral

Hypothèque la possibilité deretravailleràpleintemps

Craintes

66 Moyen Aggravation problèmes Craintes,honte


78

dentaires67 Bon 68 Moyen 69 Moyen Aggravation état santé

général, aggravation étatpsychique


Craintes,honte

70 Mauvais Aggravation état santégénéral, aggravation étatpsychique

Impassefinancière Craintes,honte

71 Bon Aggravation état santégénéral

Hypothèque la possibilité deretravaillerImpassefinancière

72 ? Aggravation état santégénéral, aggravation étatpsychique

Craintes,honte,abandon

73 Bon 74 Moyen Aggravation état santé

général

75 Bon Craintes,honte76 Bon Aggravation état santé

général, surtout de sesenfants

Hypothèque les parcoursscolairesdesenfants

77 Moyen 78 Moyen Aggravation problèmes

dentairesCrainte sur capacité à sesoigner si situationprofessionnellesedégrade

Craintes

79 Bon Aggravation problèmesdentaires


Craintes,honte

80 Mauvais Aggravation état santégénéral nécessitant soinsparticulierssuiteàaccident

Craintes

81 Mauvais Aggravation état psychiquesuite à opération chirurgicaleratée. Aggravation problèmesdentaires

Honte,abandon

82 Moyen 83 Bon Aggravation problèmes

dentaires

84 Bon Honte,abandon85 Mauvais Menace la poursuite de

l’activitéprofessionnelleCraintes

86 Trèsmauvais Aggravation dépression,aggravationétatsantégénéral

Craintes,honte,abandon

87 Mauvais Aggravation dépression,aggravation état santégénérale


Craintes

88 Trèsmauvais Aggravation état santégénéral

Menace l’autonomie de lapersonne, le maintien àdomicile

Craintes

89 Bon 90 Mauvais Aggravation douleurs ostéo-

articulairesMenace la poursuite del’activitéprofessionnelle

Craintes

91 - Risque d’aggravation maladieendocrinienne


Craintes

92 Bon Risque d’aggravation étatsantégénéral

Craintes

93 Mauvais Aggravation état santégénéral


Craintes

94 Bon Craintes95 Moyen Aggravation état santé

général; aggravationproblèmes dentaires,

Craintes


79

problèmedemastication96 Moyen Aggravation état santé

général; aggravationproblèmes dentaires,problèmedemastication

Entrave l’activitéprofessionnelle

Craintes,honte

97 Trèsbon 98 Moyen Aggravation douleurs ostéo-

articulairesEntrave l’activitéprofessionnelle

Craintes


Menace l’autonomie de lapersonne, le maintien àdomicile

Craintes

100 Moyen Entrave l’activitéprofessionnelle


Craintes

102 Bon 103 Moyen Aggravationfatigueoculaire Honte104 Trèsbon 105 - Aggravation état santé

généralMenace la poursuite del’activitéprofessionnelle

Honte

106 - Aggravation problèmesdentaires, problème demastication; aggravationfatigueoculaire


Honte

107 Bon Aggravation état santégénéral; aggravationproblèmes dentaires,problèmedemastication


108 Mauvais Aggravation état santégénéral; aggravationproblèmes dentaires,problèmedemastication


Craintes,honte

109 Bon 110 Trèsbon 111 Moyen Aggravation douleurs ostéo-

articulairesHypothèque la possibilité deretravailler

112 - 113 Mauvais Aggravation douleurs ostéo-

articulaires, aggravation étatgénéral

Entrave la possibilité deretravailler

Craintes


80

Annexe11:Raisonsdéclaréesdurenoncementetfacteursd’activation.

N° Autresrenonçants

Raisonsfinancières/Raisonsnonfinancières Facteursd’activation

1 oui Resteàchargetropélevé,avancesdefrais Manque de discernement, méfiance dans lamédecine,pasd’aidedeproches

2 non Avancesdefrais Craintes,manque de discernement,manque deguidance,problèmesadministratifs

3 oui Resteàchargetropélevé pasd’aidedeproches4 oui Resteàchargetropélevé Abandon,manquedeguidance5 non Resteàchargetropélevé,avancesdefrais

EloignementManque de discernement, abandon, pas d’aidedeproches

6 non Abandon, manque de guidance, pas d’aide deproches

7 non Absencedecomplémentaire,avancesdefraisEloignement,manquededisponibilité

Manquedediscernement,pasd’aidedeproches

8 non Resteàchargetropélevé,avancesdefraisNota:passignalésursafiche,maisévidentdansl’entretien.CethommealescoreEPICESleplusélevé-DemandeCMU-Cencours

Abandon,manquedediscernement, pasd’aidedeproches

9 oui Resteàchargetropélevé Manquedediscernement,pasd’aidedeproches10 oui Absencedecomplémentaire,resteàchargetrop

élevé,avancesdefraisNonreconnaissance,pasd’aidedeproches

11 oui Resteàchargetropélevé,avancesdefraisNégligence

Abandon, pas d’aide de proche, manque deguidance,manquedediscernement

12 oui Absencedecomplémentaire,resteàchargetropélevé,avancesdefrais

Manquedediscernement

13 non Resteàchargetropélevé,avancesdefrais Manquedeguidance14 non Resteàchargetropélevé Pasd’aidedeproches15 oui Resteàchargetropélevé Pasd’aidedeproches16 non Resteàchargetropélevé,avancesdefrais Abandon17 oui Resteàchargetropélevé,avancesdefrais Abandon, manque de discernement, pas d’aide

deproches18 non Abandon,manquedediscernement19 non Absencedecomplémentaire,resteàchargetrop

élevé

20 non Absencedecomplémentaire,resteàchargetropélevé,avancesdefrais

Abandon, manque de guidance, pas d’aide deproches,manquedediscernement

21 non Resteàchargetropélevé Abandon22 oui Resteàchargetropélevé Craintes,manquedeguidance23 oui Resteàchargetropélevé Manquedediscernement24 non Resteàchargetropélevé Craintes, manque de guidance, manque de

discernement25 non Resteàchargetropélevé

EloignementAbandon,manquedeguidance,méfiancedanslamédecine,pasd’aidedeproches

26 oui Resteàchargetropélevé,avancesdefrais Manquedediscernement,manquedeguidance,pasd’aidedeproches

27 non Choixpersonneldenepassefairesoigner Méfiancedanslamédecine28 non Resteàchargetropélevé 29 non Resteàchargetropélevé,avancesdefrais

EloignementCraintes,manquedediscernement

30 non Resteàchargetropélevé Manque de discernement, problèmesadministratifs

31 non ResteàchargetropélevéLassitude

Abandon,manquedeguidance

32 non Resteàchargetropélevé Craintes,abandon,manquedediscernement33 non Resteàchargetropélevé

ChoixpersonnelCraintes,manque de discernement,manque deguidance,pasd’aidedeproches

34 non Resteàchargetropélevé Manquedediscernement,manquedeguidance,pasd’aidedeproches


81

35 non ResteàchargetropélevéPeurs

Craintes,manquedeguidance,méfiancedanslamédecine

36 non Peurs Craintes,pasd’aidedeproches37 non Resteàchargetropélevé Manque de guidance,méfiance dans la

médecine38 non Resteàchargetropélevé,avancesdefrais Manquedeguidance,abandon39 non Resteàchargetropélevé,avancesdefrais

EloignementManquedeguidance,manquedediscernement,pasd’aidedeproches

40 non Resteàchargetropélevé Manquedediscernement,pasd’aidedeproches41 oui Resteàchargetropélevé

PeursManquedeguidance,manquedediscernement

42 oui Resteàchargetropélevé Manquedeguidance,manquedediscernement,pasd’aidedeproches

43 oui ResteàchargetropélevéNégligence

Manque de discernement, méfiance dans lamédecine,pasd’aidedeproches

44 non AvancesdefraisNégligence

Manquedeguidance,pasd’aidedeproches

45 oui ResteàchargetropélevéManquededisponibilité,éloignement

Abandon, manque de discernement, pas d’aidedeproches

46 non ResteàchargetropélevéPeurs

Manque de discernement, non reconnaissance,pasd’aidedeproches

47 non Resteàchargetropélevé,avancesdefraisManquededisponibilité,éloignement


48 non Resteàchargetropélevé Manquedediscernement,pasd’aidedeproches49 oui Absencedecomplémentaire,resteàchargetrop

élevéEloignement

Manquedeguidance,manquedediscernement

50 oui Lassitude,négligence,éloignement Manquedediscernement51 oui Resteàchargetropélevé

Manquededisponibilité,éloignementCraintes,pasd’aidedeproches

52 oui ResteàchargetropélevéManquededisponibilité,éloignement


53 oui Resteàchargetropélevé Manquedediscernement54 non Resteàchargetropélevé,avancesdefrais Abandon,manquedediscernement55 non Peurs,négligence,manquededisponibilité Manquedediscernement,manquedeguidance56 non Resteàchargetropélevé

EloignementAbandon,manquedediscernement,manquedeguidance,pasd’aidedeproches

57 non Négligence,manquededisponibilité Pasd’aidedeproches58 non Resteàchargetropélevé 59 non Avancesdefrais Craintes,méfiancedanslamédecine60 non Resteàchargetropélevé,avancesdefrais

Peurs,négligence,manquededisponibilité

Abandon,manquedediscernement,manquedeguidance

61 non Négligence,manquededisponibilité 62 non Resteàchargetropélevé 63 non Resteàchargetropélevé 64 non Resteàchargetropélevé,avancesdefrais Manquedediscernement65 non Resteàchargetropélevé Manquedediscernement66 oui Absencedecomplémentaire,resteàchargetrop

élevéManquedediscernement

67 non ResteàchargetropélevéEloignement


68 oui Resteàchargetropélevé Manquedediscernement,manquedeguidance,pasd’aidedeproches

69 oui Resteàchargetropélevé Abandon, manque de discernement, méfiancedanslamédecine,pasd’aidedeproches

70 non Resteàchargetropélevé Manquedediscernement,pasd’aidedeproches71 oui

(probablement)Resteàchargetropélevé Abandon, non reconnaissance, manque de

discernement,manquedeguidance72 non Avancesdefrais

EloignementAbandon,manquedediscernement


82

73 non Resteàchargetropélevé,avancesdefrais Manquedediscernement,pasd’aidedeproches74 non Resteàchargetropélevé Manquedediscernement,pasd’aidedeproches75 non Absence complémentaire, reste à charge trop

élevéManquedediscernement

76 oui Resteàchargetropélevé Manquedediscernement,pasd’aidedeproches77 non Resteàchargetropélevé Manquedediscernement78 oui Resteàchargetropélevé,avancesdefrais

NégligenceManquedediscernement

79 non Resteàchargetropélevé,avancesdefraisNégligence

Manquedediscernement,manquedeguidance

80 oui Resteàchargetropélevé 81 non Lassitude,négligence Manquedediscernement,manquedeguidance,

pasd’aidedeproches82 oui Resteàchargetropélevé

NégligenceManquedeguidance,pasd’aidedeproches

83 non Resteàchargetropélevé,avancesdefrais

Manquedeguidance

84 non Choix personnel de ne pas se faire soigner,Lassitude,éloignement

Méfiancedanslamédecine

85 non Resteàchargetropélevé,avancesdefrais


86 non Absencedecomplémentaire,resteàchargetropélevéLassitude

Craintes, abandon, manque de discernement,manquedeguidance,pasd’aidedeproches

87 non Négligence,lassitude Abandon,manquedediscernement88 non Resteàchargetropélevé,avancesdefrais 89 oui Resteàchargetropélevé Méfiancedanslamédecine90 oui Avancesdefrais Manquedeguidance,pasd’aidedeproche91 non Absencedecomplémentaire,resteàchargetrop

élevé,avancesdefraisEloignement

Pasd’aidedeproches

92 oui ResteàchargetropélevéChoixpersonnels

Manquedeguidance,pasd’aidedeproches

93 non Absencedecomplémentaire,resteàchargetropélevéEloignement


94 oui ResteàchargetropélevéNégligence


95 non Resteàchargetropélevé Méfiancedanslamédecine96 oui Absencedecomplémentaire,resteàchargetrop

élevé,avancesdefraisManquedediscernement

97 oui Resteàchargetropélevé,avancesdefrais Problèmesadministratifs98 non Resteàchargetropélevé,avancesdefrais

Manquededisponibilité

99 non Resteàchargetropélevé,avancesdefraisLassitude,éloignement

Manque de discernement, abandon, craintes,pasd’aidedeproches

100 Resteàchargetropélevé Manquedediscernement,pasd’aidedeproches101 non Resteàchargetropélevé,avancesdefrais Manque de discernement, problèmes

administratifs,pasd’aidedeproches102 non Négligence,choixpersonnels,éloignement 103 Resteàchargetropélevé

Peurs,lassitudeManquedeguidance,craintes

104 non Resteàchargetropélevé,avancesdefrais Manquedediscernement105 non Resteàchargetropélevé,avancesdefrais Manquedeguidance106 non Resteàchargetropélevé

Eloignement

107 non Resteàchargetropélevé,avancesdefrais Manquedediscernement108 oui Resteàchargetropélevé,avancesdefrais

Manquededisponibilité

109 non Resteàchargetropélevé,avancesdefraisEloignement,manquededisponibilité


83

110 non AvancesdefraisEloignement

Manquedeguidance

111 non Resteàchargetropélevé,avancesdefraisManquededisponibilité,négligence

Pasd’aidedeproches

112 non Resteàchargétropélevé Manquedediscernement,pasd’aidedeproches113 non Resteàchargétropélevé

PeursPasd’aidedeproches


84

Annexe12:Importancedechaquetypederaisonsselonleterritoirederésidence.Lesrésultatsportentsurl’ensembledesrenoncementsdéclarés.


85

Annexe13:Importancedechaquetypederaisonsselonl’originedurepérage.Lesrésultatsportentsurl’ensembledesrenoncementsdéclarés.


86

Annexe 14: Actions des enquêtés et/ou des professionnels pour éviter/sortir des situations derenoncement.N° Actionspouréviterousortirdurenoncement1 Besoind’actesdechirurgiepourunpoucequihandicapecettefemmedanssonactivitéprofessionnellemanuelle.

Consultationd’un chirurgien sur recommandationMT. Vu le coûtpasde suite; pas cherchéd’aide financières.JamaisdevisiteMédecinedutravailvial’entreprised’intérim.Consultationallergologue,renvoiversdermatologue:pasdeconsultation(coûtetdisparitiondubesoin).Aeuconnaissancedel’ACSsuiteaudécèsdupèreetl’aobtenue,enaidantsamèreàobtenirlaCMU-CauprèsdelaCPAM.Obtention d’uneAJPP lors d’une 1ère demande (liée à opération de son enfant). Refus d’une demande suivantepour 2ème opération. Coût opération supportée car chirurgien a accepté de ne pas pratiquer de dépassementd’honoraires.

2 Nonréalisationd’unexamendecontrôledemandéparleMT.CraintedurésultatmaisaussidossierentransitentreCPAM.Nombreusesdémarches(vaines)auprèsdesCPAMdeMarseilleetd’Alès.Rechercheparelle-mêmed’unecomplémentaire accessible financière. Découvre l’ACS lors de l’entretien: documentation reçue lors del’entretien.

3 Problèmesauditifsapparusen2007;diagnostiquésparMédecinedutravailen2009:aménagementdupostede

travail par l’entreprise. Au chômage, renonce à renouveler appareillage auditif à cause du coût/reste à charge.Chutedesressourcesobligeaussisonépouseàrenonceràsoinsdentaires,maisaussisafillereconnuetravailleurhandicapée(audition)àrenonceràappareillage.Depuis,démarcheauprèsdelaMDPHpouraidefinancièrepourfraisd’appareillageauditif: touscomptesfaitsdesaide(MDPH+CPAM+mutuelle),nedonnepassuite:resteàchargetropélevé.Pourtant,besoinderetrouverunemploicardroitsauchômagevontprendrefinettropjeunepourlaretraite:or,pasd’appareilauditifpasdepossibilitédetravailler.

4 Renoncementdesonenfantàsoinsd’orthodontie(casde«parentification»):coût.Autrerenoncement:àactede

chirurgie recommandé par MT, car autre avis médical négatif. Avait économisé en conséquence. Projetinterrompu:dépression,arrêtmaladiequiconduitàALD. SuiviadministratifarrêtmaladieparASCPAMpermetd’ouvrir une ACS (inconnue auparavant). L’entretien permet de faire connaître la possibilité d’aide financièrespoursoinsdentaires.

5 Besoinsimportantsdesoinsoptiquesetdentaires:renoncementàcauseducoût(trèsfaible«restepourvivre»).

Demande d’aide administrative à une AS: ALD accordée. L’AS constitue aussi dossier ACS: mutuelle et finrenoncementsoinsoptiquesetpeuàpeusoinsdentaires (resteàchargeélevé).Manifestement,neconnaîtpasaideCPAMpourfraisdentaires.

6 Renoncement à suivi gynécologiquemalgré besoins ayant demandé opération.Minimum de soins en dentaire,maisbesoinsdéclarésnonsatisfaits :problèmescirculatoiresetasthmenontraités.Pas lesmoyensd’acheter lesmédicaments, mais du fait du mari accidenté (suivi hebdomadaire en hôpital psychiatrique), passe sa santépersonnelle au secondplan.A sollicitéAS CCAS et CPAMpour aide financières (obtenues) suite à accident detravaildumari.ConseildesASdesefairesuivrepsychologiquement:conseilnonsuivi.Etatdépressif:caché/nonperçuparMT(installédanssonimmeuble).

7 Démarchesadministrativesinachevéespouravoirmutuelle(tropcompliquées,négligence),renoncementàsoinsdentaires par crainte du reste à charge. Egalement renonce à consultation MT. Apparemment CPAM estintervenuedansl’établissementdeformation,jeunenormalementinformé(pasdetracesdecetteactiondanslasynthèse).

8 Agressionsau travail (gardiennage); trèsaffecté.Apparemmentdesdémarchesde sapartpour reconnaissanceinvalidité;refusmalgréapparemmentavisfavorableenpremièreinstancedumédecinconseilAssurancemaladie.Nesaisquoifaireaveclecourriernotifiantlerefus.Démarcheretraiteencours.

9 Droits à la retraite non ouverts.A consulté au centremédical CPAM: préconisations soins dentaires.Manqued’informationssurprisesencharge.Connaît l’existencede l’aide financièrepoursoinsdentaires,mais ignore lesdémarchesàentreprendre(regrettenepasavoirétéconviéparunconseillerCPAM;onnesaitpassilapersonneasollicitéunrendez-vous).A demandé au MT où s’adresser pour IRM gratuite, après que MT l’ait adressé à un prestataire payant. Lespécialisteaacceptédeprolongerlagratuitépourexamenssuivants.


87

10 Casparticulierd’unepersonneatteinted’unemaladieprofessionnellequi,parsesconséquencesfinancières,induit

des renoncements à des soins dentaires et oculaires, à des consultations de spécialistes liées à samaladie et àl’achatdesmédicamentsquiluiseraientpourtantnécessaires.Nombreusesactionspourêtrereconnumaladedel’amiante(contaminationdanslecadreprofessionnel)etobtenirréparation,sansrésultat:aconsultéautoutdébutunspécialiste,aalertél’entrepriseetsollicitélesservicesdelamédecine du travail (non réponse),a été convoquépar lemédecin conseil de la CPAM (probablement suite àarrêtdetravail).Aufinal,«dossierconsolidé»avecstatutd’invaliditéà3%.Contestationde ladécision,avec lesoutiendupneumologue libéral et de lamédecinedu travail: retour devant lemédecin conseil de la CPAM, etnouvelleexpertiseàl’hôpital,confirmationdelagravité.Cependantlasituationrestebloquée.Estprêtàrecourirenjustice.Par ailleurs, lui et sa femme ont subi des refus de soins de la part de dentistes (rappel: absence decomplémentaire).

11 Devantunrefusderemboursementdel’Assurancemaladiedûàdes«impayés»,cettefemmeademandéàsondentistedelasoignerbénévolement,achètedeslunettes-loupes.Pourdesraisonsfinancières,ellerenonceàdessoinsdedermatologie,n’achèteplusdemédicaments(franchise),espacelesconsultationschezleMT,renonceàdessoins«deluxe».L’entretienpermetdefaireconnaîtrelapossibilitédel’ACS.

12 Renoncementparhabitude,ouhabitudedenepasconsulté.Aidéparsonamieapuêtresonayant-droitpourlaCMU-C,prendlamesuredesesbesoinsdesoins.

13 Renonce à des soins de kinésithérapie et de rhumatologie ; achète une optique très bas de gamme necorrespondantpasàsesbesoins.Afaitunedemanded’ACS,d’abordrefuséepuisacceptée(n’apascompris).

14 Aobtenu l’annéedernièreuneaideduCCASpouraccueillir sesenfants.Renonceàachatde lunettesetà soinsdentaires.VafaireunbilandesantéenCESsuiteàconvocation.

15 Aeuconnaissanceparbouche-à-oreilledel’ACS.Ouverturedel’ACS,maisnesaitpassisesparents–àcharge–financièrepourlessoinspeuventenbénéficier.N’apasréponduauxcourrierspourbilandesantédel’Assurancemaladie.

16 Al’issuedel’entretienprendrendez-vousàlaCPAMpourunbilandesanté(pensaitqu’ils’agissaitdecelaetnond’unentretien).

17 Reconnutravailleurhandicapésuiteàaccidentdelaroute.Infectioncontractéelorsd’uneinterventionchirurgicaleliéeàcelui-ci,impossibilitédelefairereconnaîtremalgrédesdémarchessanssoutiens,cethommesubitdesfraisdesoinssupplémentaires,alorsqu’ilseprivedéjàdeconsultersonMT;orbaissederessourcesdufaitd’unarrêtdetravaillongueduréesuiteàinterventionchirurgicale.Dufaitdel’arrêtdetravail,areçuuncourrierduservicesocialdelaCPAM:demanded’aideobtenue.Vaprendrerendez-vousàlaMDPH.EpouseenALD.

18 Renonceàoptiqueetse«suffit»d’unappareillagedentairerudimentaire.Audécèsdesonmari,priseenchargeparuneASduCG:dossierCMU-Ccarfinayant-doitsurmutuelleprofessionnelle.LorsdudépôtdedossierCMU,l’accueilCPAMaprisrdvpourexamendesanté.Aujourd’hui,attendjustificatifpensionderéversionpoursavoirsidroit à CMU-C reconduit. A pu obtenir médicaments pour dépressionmalgré expiration CMU-C, pharmacienconciliant.AttendrenouvellementpourCMU-Cpourautresconsultations.

19 EnALDpourmaladiepulmonaire.Ademandédélaidepaiementaupneumologuequiaacceptécontresaisiedelacartevitale;entre-tempshospitalisation,obligationdepayerlesfraisenl’absencedelaCV,jamaisremboursés.Renonceàdessoinsdentairesetoptiques.Lespremiersindispensablespoursarecherched’emploistable.N’a pas la CMU-C pour un dépassement de 4 €. Agent CPAM a cherche une «dérogation»; pas possible.L’entretienBRSGluiapprendlapossibilitéd’aidefinancièresCPAM.

20 Situationsocialetrèscomplexe.SuiteàunbilandesantéenCESapurencontreruneAS.SansMT.EstrevenuàCPAM,accueilaorientépouraccompagnementindividualisé.Dossierencourspoursoinsdentaires.

21 Maladie cardiaque qui peut déboucher sur une inaptitude au travail qui lui ferait perdre son emploi. Reconnuetravailleur handicapée (50%) pour problème à l’épaule; son MT l’a aidée pour dossier travailleur handicapé.Souffred’unemaladieprofessionnelle(«maladie51»):s’estadresséeàCPAM,deuxansd’attente,aabandonné.

22 VisiteàlaCPAMpourlaCMU-C,ouverturedudroit.


88

23 VisiteàlaCPAMpourmettreàjourlacartevitale.Ontdemandérenseignementssurpossibilitéspriseencharge(luiauchômagedepuis2010,sanscomplémentaire).Dossierconstitué,aujourd’huiCMU-Couverte.Entre-tempsavaientreçudossierACS:pasdonnésuitecarpasd’indicationsurleresteàcharge.Pourautant,renoncementàdes soins se poursuit (examens, soins dentaires) car ne connait pas le reste à charge; manque flagrant dediscernement,pourtantengagentdesdémarchesversCPAMetCAF.TrèsréticentspourserendreenCES.

24 ALDpourdiabète,maisrenonceàoptiqueetsoinsdentaires.RetardpourrenouvellementCMU-C,perduedansladémarche.Estrestée9moissanscartevitale(passageRSIauRégimegénéral);nombreuxallers-retoursàlaCPAMpourouverturedeCMU-C.EnquêteBRSGpermetunentretienindividualisétrèsutile.

25 AAHà60%dufaitdedeuxpathologiesinvalidantes.DifficultéàsefairesoignerpourdégénérescenceoculaireauCHUMontpellier,carimpossibilitédeconduireaprèslessoins.TrajetspasprisencompteparCPAM:ademandéunereconnaissanceALD,refusée.DufaitdelarevalorisationdesonAAH,cettepersonneaperdusesdroitsauRSAetlaCMU-C;ACSaccordée,maiscomplémentairebasique, capacité financièreà se faire soigner réduite, conséquences: report sinonabandondecertainssoins(dentaires);demandedepaiementfractionné(optique).

26 Besoins de soins dentaires importants et très onéreux. Incapacité à les payer. Priorité donnée aux soinsorthodontiquesd’undesenfants.Parleboucheàoreilles’estadresséeàlaCPAMpouraidefinancièrepoursoinsdentaires.Apparemmentpasd’examensdesdroitsàCMU-CouACS.

27 Casd’unhommequi renoncementS’estadresséà laCPAMaprèsquesonMT luiait signifiéune«absencededroits»volontairementàdesactesdentaires(apparemmentliéeàpériodedechômage).Rétablis.

28 Renseignementprisauprèscliniquedentairemutualiste,desamutuelle:conseilléepourmettreenconcurrencelesdevis.

29 Cette retraitée a rencontré à plusieurs reprises AS CPAM et CG30 pour aide transports pour consultationsmédicales.Pasdesolution;renvoiàelle-même(«trouverdanssonquartierdesstructurespourserendreàAlèsouNîmes»).

30 DémarcheàlaCPAMpourdossierretraiteetAAH,dirigésurACS,encoursdeconstitution.Critiquelaloudeurdudossierdedemande(piècesjustificatives).

31 Apparemmentrien.SaufdemandeàsonMTdemettrefinàl’arrêtdetravail:souffrancepsychologiquedenepastravailler.

32 Rdv avec AS CPAM pour explication statut d’invalide: explications techniques et accompagnement moral. AobtenurdvASdufaitdel’ouvertureinvalidité;apparemmentpasprévenueparmédecinconseilCPAM.Une intervention chirurgicale, en plus des soins en oncologie, a repoussé actes dentaires urgents. Le coût aaugmentéau-delàdudevisaccessibleobtenuvialeCHU.Setrouveendifficultépourpayerdevisréévalué.Afaitdemanded’aideàCPAM,délaisde2moisalorsquel’implantesturgentpouréviterinfectionavecconséquencesgravespourcettefemmequisoigneuncancer.

33 Venue au CES pour bilan santé: nombreux conseils et prescriptions. Mais découragement face à celles-ci:inquiétudesurétatdesantéetcraintedenepouvoirpayerlessoinsnécessaires.DemandedeCMU-C,s’estimeéligible.RevenueàlaCPAMpourconnaîtreavancementdelademande:réponsedel’accueil,contrôleencourssurd’éventuelsautresrevenusdanslepaysd’origine.

34 - 35 Rencontremédecinconseildanscadrearrêtdetravail:MCrecommandereprisedutravail,contrairementavisMT

etchirurgien(guidance).Manquedediscernementsursuites.Trèsfaiblesressources,pourtantCSsansACS.Etneconnaitpasaidepoursoinsdentaires.AucuneinfotransmiseparMC.

36 Rencontremédecinconseildanscadrearrêtdetravail:MCrecommandereprisedutravail,contrairementavisMTetchirurgien(guidance).Manquedediscernementsursuites.

37 Rencontre médecin conseil dans cadre arrêt de travail:MC amis en relation avec service social CPMA pourrecherched’aidefinancières.


89

38 Rencontremédecinconseildanscadrearrêtdetravail:alertesurproblèmedepoids.Problèmeconnupourcettefemmeetsafille:paslesmoyensdetraiter(effetsurdépression).RencontreMTpourdiabète:montagedossierALD.EntretienBRSG:découverteACS(personneavecCS–horsCMU-C–sansACS;possiblementéligibleCMU-C).Nota:paseurdvavecASCPAMsuiteàarrêtsdetravail(accidentdutravail).Totalementisoléeetdémuniefaceàl’employeuretdanslesdémarchesauprèsdelaCPAM:IJverséesmaispascomplémentsalaire.

39 Aprèsaccidentdutravail,jugée«inapte»parSécuritésociale,maispasd’ouverturededroits.Lorsd’unedernièrehospitalisation,ASaessayéouverturededroitAPA;vu lesbasrevenus,auraitétéoirentéeversaidesocialetemporaire.

40 Arrêtmaladiesuiteàaccidentdutravail:demandeIJ,pasversées.Lors visite MC fait part problèmes remboursement soins et IJ non versées. Renvoi vers accueil Villeneuve:multiplesdémarches,apportsdejustificatifs…Pasderéponse.

41 Rencontremédecin conseil dans cadre arrêt de travail: apparemment pas de conseil ou orientation pour aidefinancièresalorsquecettefemmerenonceàdifférentssoinsparmanquedemoyensetaunecomplémentairesansACS.

42 Estvenue ilya3ansàCPAMpour renouvelerCMU-C, tropderevenus,passageàACS.Parailleursaideservicesocialpourretraitedumari,etpouraidefinancièresoinsdentaires (venueaprès lettred’avertissementreçududentistenonpayé).EntretienBRSGdébouchesuraccueilpourexplicationdesmodalitésdepaiementcommebénéficiaireACS.

43 Difficultépourreconnaissance invalidité.AidéeparAShôpital.Depuisvubaisseressources (chômagedumari)ademandébénéfice complémentàCPAM:dossier jamais reçu.Horsmari arriveà findedroits, et vademanderRSA.CoupleavecCSavecACS.

44 AdemandéconsulterMCCPAMpourrepriseactivité.Pasderéponse,dépression.S’estadresséàCPAMpourconnaîtreraisonnonpriseencomptedesonaccidentdutravail:apprendexistenceservice socialet reçoit explication sur reconversion professionnelle, sur reconnaissance invalidité, sur offressecteurs1et2.SuiviASinterrompu,impossibilitéderecontacter(passageparunserveur).

45 AvertieparlaMGENdelapossibilitéACSlorsquecouplearefaitdossierPCHpourenfanthandicapé.ApparemmentéligibleàCMU-C;nelaconnaissaitpasavantd’avoiraccompagnéuntiersàCPAM.Rencontrede2AS(CGetMDPH)pourrenouvellementPCH.PossibilitésACSouCMU-Cselonaidereçue.

46 Cas:5moisenarrêtmaladie.Reprendletravailavecmitempsthérapeutique.ConvoquéepourrdvMC:devantgravitémaladiechronique,MCconseillemontagedossierinvaliditépourgarantirtempspartiel.ContactéeparASviaMCpour montage dossier. Nouveau contrôle par même MC: changement de diagnostic, met en cause demandeinvalidité. Revoit AS qui pense à un «cafouillage»: impuissante, avis renduMC: fin immédiate arrêtmaladie,demandeinvaliditéannulée.Anoterquependantsonarrêtmaladie,areçucourrierCPAMassurantd’unepriseenchargesur3ans.

47 Pasdelienavecrenoncement,maiscettefemmede77ans(seule)arencontréASlorshospitalisation(fracturecolfémur):demandeaidefinancièreàCPAMpouraménagementbaignoire(devisde7000€),orientationsurEgérie.Réponseenattente.

48 RencontreavecAS(CPAM)pouraidefinancementsoinsdentaires.RencontreparailleurslecaséchéantASMSApouraided’urgence(facturesénergie)

49 Questionne l’enquêtrice BRSG sur les complémentaires (couple sans complémentaire; avait la CMU-C quandenfantsàcharge).L’enquêteapprendaucouplel’existencedesCESetpossibilitébilansanté.Remiseprospectus.

50 -51 SerendàCPAMpourdécomptedesIJetsuividesonarrêtdetravail, inquiétude.N’évoquepassesdifficultésde

financementsoinsdentaires;pasdequestioncôtéservice.Pourtantcethommeabesoind’évoquersasituation:craintlelicenciementsiarrêtmaladieestprolongé.

52 Coupleâgé,aideàdomicile(viaMSA)aprèshospitalisation,puisinterruption,pasdenouvellesdel’AS.Apparemmentpasexamendroitsàl’APA,pasexamenaidepourtransports.NeconnaîtpasACS(CSsansACS).


90

53 Pré-visitederepriseavecmédecinedutravail:conseilmanagementdeposte;paspossiblepourentreprise(TPE).

AccompagnementASdepuisvisiteMC:ASorientesurprocédurereclassementprofessionnel (très longue); suitatelier avec CAP emploi et CPAM, début stage CARSAT en avril. Dossier MDPH avec AS (travailleur handicapéreconnujusqu’en2017).Cela dit, CS sans ACS, «ne sait pas où s’adresser» pour aide optiques et dentaires. Site Ameli.fr: sans utilitépratique.

54 AprèsperteCMU-C,pasCS;arevuASpouraidefinancièrepoursesoigneretaditêtresansCS:ouvertureACS.Sesoignemoinsdepuisqu’elleaACS: resteà charge.Apparemmentmal informéesur choixOCet surdroits liésàACS.Nota:pascertainquel’éligibilitédesafilleétudiantecommeayant-droitACSaitétévérifiée.

55 -56 RencontreavecAS(probablementduCG30)pourdemanded’aidefinancièrepoursoinsdentaires.Conseildel’AS:

se tourner vers dentiste près àmensualiser le paiement. Pas orientée vers CPAM. Vois cette AS surtout pourréouvertureAPL,problèmeprincipalpourcettefemme:paiementloyeretcharges(nepeutplussechauffer).

57 -58 Sur lesconseilsdesonORLcethommeâgéde84ansaprisrendez-vousavec laCAMARCApourdemanderune

aidefinancièrepourl’achatd’unappareilauditif.SeditprèsàrencontreruneASsibesoin.

59 Lors de l’entretien BRSG, la personne cherche à confirmer l’existence de l’ACS dont elle a su l’existence par leboucheàoreille.CettepersonnesefaitsoignerdansunemaisonmédicaleetestàlaMSA.

60 SuiteàdéménagementdeLyonàNîmes,déplacementà laCPAMpourtransférer/renouvelerdossierCMU-C etcarteVitale.

61 -62 Lorsd’unepériodedechômage,bienconseilléeà l’accueilantenneCPAMsurCMU-CetsurpossibilitéACSdès

quesituations’améliorerait.Curieusement,déclarenepassavoirversquisetournerpouraidepoursoinsdentaires.

63 LorsdépôtdocumentpourprolongementarrêtmaladierencontreASquiaproposérendez-vous:peuencouragéetsurtout découragé par les pièces à fournir (sa femme défunte s’occupait des démarches administratives) aabandonné.Auraitbénéficiéplustarddel’ACS,ensuiteperdulebénéficedufaitd’unebourseaccordéeàsonenfant.

64 ArencontréuneASduCG30pouraccéderàunecomplémentairesanté(actuellementCSsansACS),réponsesurune facture d’électricité. Apparemment AS pas au fait de la CMU-C et ACS, a fortiori aide CPAM pour soinsdentaires.A adressé dossier demande de CMU-C: réponse CPAM sur répondeur vocal, pas pris en compte; situationinchangéalorsquecettefemmeesttrèsprobablementéligible.

65 AdemandéuneaideàlaCPAMpoursafille:«paseuderéponse».Avertiparsondentistedel’aideCPAMpourfinancerdessoinsdentaires.S’estaussirenseignéeàl’accueilCPAMpourACS:apparemmentréponseimmédiatesursanonéligibilité.Aréalisébilandesanté:trèssatisfaite.

66 S’estrendueàlaCPAMpourunedemandedeCMU-C.Enattente.Acrucomprendrequ’àl’accueil,unedemanded’aidepoursoinsdentairesaétéfaite.Pascertaine,apparemmentpasderécépissé.

67 Lors d’une période de chômage, demande d’ACS. Pas éligible mais aide exceptionnelle pour soins dentaires(perçueunefoisquelasituationfinancièreduménages’étaitredressée)

68 PersonneignorantlesdispositifsCMU-CetACS(auneCSsansACSetestestiméesousleseuildepauvreté),etpluslargementtouslessystèmesd’aide.Typiquedespersonnesnonrepéréesparlesservicessociaux.Pasdedemanded’ACSencours.

69 Femmeseuleavecdesenfantsàchargetotalementperdueparrapportàsesdroits,maisaveclaCMU-C.Sanssuivisocial.LorsrenouvellementCMU-Caexpliquébesoinsdeconsultationspourelleetenfants:propositiond’unbilande santé, rdv n’a pas débouché (problème d’accueil). A demandé aide alimentaire au CG puis hébergementd’urgence.


91

70 FinIJsignifiée,enattentedereconnaissanced’invalidité.Ensituationdefindedroits,plusderessources.

71 Soins d’abord pour imaginer formation et activité. Démarches pour reconnaissance invalidité et reconversion

professionnelle.DossiersàMDPHetCPAM,enattentedepuisplusieursmois.Auparavantouverture IJ grâceàvigilanceagentaccueilCPAM.Autresproblèmes,autresdémarches:pasdecoordination.Aapprisparbouche-à-oreillel’existencedel’ACSqu’elleaobtenue.Sasituationdevraitàl’évidenceluiouvrirdroitàlaCMU-C.PourtantencontactaveclaCPAM,lapropositionneluiapasétéfaite,apparemmentréponsepartielle.S’esttournéeverssonOC(GMF)àdéfautdesavoirversquid’autre.DirigéeparGMFversAviva.

72 -73 LorsvisitemissionlocaleorientationsurCES:bilan.Riendeplus.

74 Demanded’aidepourhébergement/logementàassociation,poursortirdelarue.Pasdeconnexionavecbesoins

desoins.Pourdemanded’aidepourachatoptique,visiteàCPAM:orientationversCES.Pasderelaiversservicesocial,alorsquepersonnetrèsprécaire.

75 NotelessuspicionsCAFetCPAMvis-à-visdelavéracitédelasituationdéclarée.AaccueilCPAMpaspropositionrdvavecAS.

76 L’aideduMTestàremarquer:intermédiaireutilepourtouteslesdémarches

77 Lorsd’unbilandesanté,informationreçuesuraidefinancièrespoursoinsdentaires.

78 AntérieurementdemandedeCMU-C: refuséepourquelqueseuros, alorsque situationprofessionnelle instableentreemploietchômage.Al’époque,laCPAMn’apasinformésurACS.Depuiscettepersonnenechercheplusàsavoirsielleestéligibleàuneprestationouuneautre:lerefus«sec»aengendréunnon-recours«définitif».

79 Demanded’aideàCPAMaprès licenciementmari: refus;rencontreAScarsituation financièreaggravée: refuscarjusteaudessusplafond:abandondetoutedemande(non-recoursdéfinitifalorsquelasituationfinancièresedétériore).Connaissancevaguedel’ACS(actuellementcomplémentairesansACS).

80 Demandeaided’urgenceàASpourpaiementfacturecantine,électricité.

81 Suiteàinterventionchirurgicaleratée,cettefemmeaintentéunprocès.Afaitdanslepasséunedemanded’aidedefinancementdesoinsdentaires:refusée.N’ajamaisréitérésademande.

82 -83 Demanded’aideàAS:réponsequecettefemme(seuleavec3jeunesenfants)trouveunlogementmoinsonéreux

etdemanded’aborddel’argentàsesproches.

84 Rien:castypique(exploitantagricole)deceuxquinefontrienpouréviter/sortirdurenoncementàdessoins:nil’habitudedesesoigner,nilapossibilité(temps,argent).Enpluspardemotivationsuiteàdivorce.

85 Démarched’obtentiond’unecartevitaleconcernantlaconjointe,étrangère.Complexité(mutuelleplusexigeantequelapréfecturesurlesconditions)etdifficultéd’avoiruninterlocuteurdirect.

86 Dans le passé demande secours à AS CG pour factures. Etat psychique qui empêche cette femme de fairedemandeACS (sanscomplémentaire)depeursd’unéchecquiaggraveraitsadépression.Seditmal informéedesesdroits,nesaitpasàquis’adresser.

87 Démarcheauprèsdel’officenationald’indemnisationdesaccidentsmédicaux(ONIAM)suiteaudécèsdufils.Encours.Etatpsychiquedégradéetétatdesantégénéralprécaire(cancerenrémission):souhaiteraitbilandesanté,maisparaîtcompliquéavecMSA.

88 En findedroitCMU-Ca rencontréuneAS.L’aorientésurunOCsans luiparléde l’ACS.Lorsdedémarchesà laCPAM,agentd’accueilluisignalepossibilitéd’ACS:obtenueetouverte;améliorationduniveaudecouvertuire.

89 Recours régulierauCESmais jamaisdemanded’aide financièrepour réalisationacteschirurgicauxnécessaires;pasdansleshabitudes.

90 Par la CAF, rencontre d’une AS pour demandes d’aide: refus car emploi rémunéré (agent d’entretien, femmeseuleavecenfantatteintd’obésité).Non-recoursdéfinitifauxaidesociales.


92

91 Castypiqued’unassurésanscomplémentaire,trèsprécaire,avecmaladieendocriniennedemandantdessoins

réguliers,repéréparaucunservice.AucunealerteversservicesCPAMdelapartduMT.

92 Rencontremédecinconseiletservicesocialpourdossierinvaliditédumari:ALDobtenue.Maisconflitavecancienemployeur(public)quiréclameremboursementdedernierssalaires:problèmed’informationincomplète.

93 - 94 -95 Apprendaprèsledécèsdesafemmelapossibilitéd’uneaideàdomicilepourpersonnemalade.

96 Aappris lapossibilitédesoinsdentairesauCHU,comptes’y rendreetdevoiràcetteoccasionpossibilitédere-

accéderàlaCMU-C(sanscomplémentaireaumomentdel’entretien).

97 -98 -99 AprèsperteCMU-Cunefois laretraite,demanded’ACS:obtenue.Ornesavaitpas lanécessitéderenouveler la

demande:aperduavantageACS.

100 Serenddansuncentremutualisteaprèsenvoirapprislapossibilitéparunamimédecin:accèsàlunetterie.

101 Lorshospitalisation,découvresuspensiondesesdroits.ASCHUproposedescontratspourunecomplémentaire:pourtantsituationprécaire,possibleéligibilitéACSsinonCMU-C.MédecinsconseillentdeserapprocherdeNîmesvulourdeurdessoins,pasdejonctionavecservicesocial,sedébrouilleavecdesproches.

102 -103 -104 LorssortieCHUn’apasrencontréeAS:maladielourde,femmeseule,CMU-C.Cettefemmeavaitbesoind’uneaide

àdomicile:aquestionnélaCPAM,apparemmentpasderéponse.

105 -106 AprisconnaissancedelaCMU-CgrâceauxcourriersdelaCPAM.Aided’unagentpourledossier.107 Pournouvelles lunettess’est renduàCPAMpour fairevaliderdevis (CMU-C).Aété informéàcetteoccasionsur

bilan de santé CES. Lemédecin conseil lui a suggéré de consulter un spécialiste, sans autre conseil ou offredeservice.

108 LorsbilansantéauCES, lemédecinconseilledessoinsdentairesàcettefemmeengrandedifficultéetalorssansOC. Soins engagésdepuis ouverturede la CMU-C.Traitementde lademande très long: CPAMenattented’undocumentduTAliéàliquidationjudiciairedel’entreprisefamiliale.

109 -110 Surconseilsdeproches,démarcheàlaCPAMpourdemanderCMU-C;obtenue.

111 -112 -113 Demande de reconnaissance d’invalidité, refus, recours devant le tribunal. A rencontré AS de la CPAM pour

demandeaideàdomicile:obtenue.


93

Annexe 15: Observations sur des actions d’information/d’interfaces pour éviter/sortir dessituationsderenoncement.N° Actionsenvisageablespouréviterlerenoncement,auvudesbesoinsidentifiésdanschaqueentretien1 Informations:

- surlesaidesocialespourfinancerdesactesdesoins(ici,chirurgicauxetactesdentaires).- sur les conditions applicables du tiers payant (ici, soins en rapport avec un accident de travail ou une

maladieprofessionnelle).- surlesprofessionnelsdesanté(notammentspécialistes)conventionnés.Interfaces:- conventionsavecentreprisesdetravailintérimairepourrepérerlestravailleurslimitésdansl’emploidufait

debesoinsdesoinsnonsatisfaits.

2 Informations:- surlesdémarchesadministrativesencasdechangementdelieuxderésidenceentraînantunchangement

d’organismegestionnaire.- surlesaidesocialespourfinancerdesactesdesoins(ici,examens).- surlesconditionsapplicablesdutierspayant.Interfaces:- assurercirculationdossiersentreorganismes.Autre:- médecintraitantactifpouréviterrendez-vousnonhonorés,reports.

Nota:voirpratiquemédecins1errecoursenSuisse–recherchepourIRESP.

3 Informations:- surlesaidesocialespourfinancerdesactesdesoins(ici,fraisd’optique).Interfaces:- Avec MDPH, … pour information sur aide sociales pour financer actes de soins (prothèses auditives) et

orientation vers service social CPAM, lors de la reconnaissance du handicap et du statut de travailleurhandicapé.

4 Informations:- surlesaidesocialespourfinancerdesactesdesoins(ici,acteschirurgicaux).Interfaces:- participation du spécialiste (psychiatre) à structure ou démarche de premier recours pour amener la

personne vers actes chirurgicaux (le psychiatre motive mais n’accompagne pas dans les démarchesnécessaires).Nota:valantaussipour6et8(étatsdépressifs).Uneétuderécentedel’IRDESasoulignél’importancedusuiviambulatoireetdumédecingénéralistedanslapriseenchargedespatientsdépressifs.D’autantquelaFrance dépense 22,6 milliards d’euros chaque année dans le champ de la santé mentale et despsychotropes,alorsque40%despatientsdépressifsnesontpassoignés.C’est-à-direquel’améliorationdelapriseenchargeconstitueunenjeusanitaire,maisaussiéconomique.IRDES,«Lapriseenchargedeladépressiondanslesétablissementsdesanté»,Questionsd’économiedelasanté,n°191,octobre2013.

5 Informations:- surprisesenchargepossiblesdanslecadreALD.Castypiqued’unepersonnenoninforméeparsonmédecin

traitant.Interfaces:- accompagnementsocialadaptéaveccommeicicumuldeprécarité:invalidité,éloignement,isolement.Par

exempleàpartird’un«n°vert»réservé.

6 Interfaces:- participation du spécialiste (angiologue) à structure ou démarche de premier recours pour amener la

personneversacteschirurgicauxet soinsnécessaires.Apparemmentpasde retoursduspécialistevers lemédecin traitant pour guider (encourager) le parcours de soins. Rappel: seul cas parmi les 9 derenoncementpar«négligence».

7 Interfaces:- CPAM avec Centres de formation/apprentissage pour informer ces publics jeunes sur prises en charge

possiblesetdroitssociauxengénéral.


94

Nota:voirétudeencoursODENORE«Etudiants/complémentaire»–pourFondsCMU.

8 Interfaces:- EntreAssurancemaladie,MDPH,CARSATsurcascomplexe(ici,aprèsfinIJquandpersonnedeplus60ans

nepeutreprendreuneactivité).

9 Informations:- surprisesenchargepossiblesetdroitssociauxengénéral.ApartirdesCES(icifréquentépendant3ans,et

trèsprécairescoreEPICES)Interfaces:- entreCES/servicesocialCPAMouautrepouraidepourfraisdesantéetaccèsàaidesociales(ici,minimum

vieillessepourretraitéquisedéclare«sansdroits»).

10 Information:-Interfaces:-Nota:Lecasvaau-delàdecetyped’action;ilposelaquestiondutraitementdessituationsadministrativesdesvictimesdemaladiesprofessionnellesàconséquenceslourdespourlacollectivitéentermesd’indemnisation

11 Information:- surlesaidepossiblesdèsdétectionde«situationsd’impayé».Interfaces:- entreservicesremboursementetservicesocial.Ladifficultéfinancièrequisetraduitparunimpayécomme

indiced’alerte.

12 Information:- surl’assurancemaladiedanslesétablissementsscolaires.Interfaces:-

13 Information:

- surlesrefusdedroitsetau-delàsurletraitementdesdemandes.Interfaces:-

14 Information:-Interfaces:-


16 Information:- sur les offres de complémentaire en fonction des besoins aumoment de l’ouverture de l’ACS. Personne

avecune complémentaire sanspriseen chargedentaireetoptique.Apparemmentnonconnaissancedescentresmutualistes.

Interfaces:-

17 Information:-Interfaces:- possibilitéd’unsuivisocialgroupédedossiersd’unmêmeménage(hommereconnuhandicapéetsafemme

enALD).- entreserviceremboursementetmédecinconseilencasd’arrêtdetravaillongueduréesuiteàintervention

chirurgicale.


19 Information:-Interfaces:-entreserviceshospitaliersetCPAMquandunpatientseprésentesanscartevitale, car retenueparmédecinlibéral.


21 Information:-


95

Interfaces:-

22 Information:-Interfaces:-entreMTetCESaprèsinterruptionexamensalorsquekystesdétectés.

23 Information:-surlesavantagesetlimitesdelaCMU-Caumomentdel’ouverture;besoind’explicationsendirect.Interfaces:-entreCaissesdeSécuritésocialespourexamensdroitspotentielsencasdechômagedurable.

24 Information:-suravancementdossierencasdechangementderégime(RSIàRégimegénéral).-suravancementrenouvellementcartevitale.

25 Informations:- surlesaidesocialespourfinancertransportspourmotifmédicaletactesdentaires.Implicationdel’ASqui

suitlafamillecommeréférentprincipal.

26 Informations:- surlesdroitsCMU-C/ACSàlaréceptionCPAMd’unedemanded’aidefinancièrespoursoinsdentaires.Interfaces:- entre médecins libéraux et CPAM quand devis refusé (présomption de non solvabilité). Puis orientation

CPAMverscentresmutualistes.

27 Interfaces:- entrePôleemploietCPAMpouréviterinterruptionsdedroitsAssurancemaladie.

28 Informations:

- surrégimegénéral,àapporterauxétudiantsen find’étude(casdesonfils indépendant,pas informéparLMDEsurrupturesdedroitsàlasortierégimeétudiants).

29 Interfaces:- entreservicessociauxpoursolutionàisolementpersonnesseuleséloignéesdel’offredesoins.Danslecas

présent:demandefaiteparpersonne,pasdesolution,personnelaisséeàelle-même.



32 Informations:- sur conséquence décision invalidité et plus que cela: accompagnement des personnes qui reçoivnet ces

décisions(d’autantquandellesluttentcontredesmaladiesgraves).Interfaces:- entremédecinsconseiletASquanddécisioninvalidité:systématiserlaprisederdvavecASviaMC.

33 Interfaces:

- entremédecinsconseiletservicessociauxpourvérifieréligibilitéàCMU-CvuprécaritédelasituationNota: Le cas va au-delà de ce type d’action; il pose la question du fondement d’un contrôle de situation(apparemment iciàpartird’uneprésomptiondefraude,«aufaciès».EcartdequalitéentreaccompagnementparleCESettraitementadministratif.

34 Interfaces:- entreMTetCPAMquandcommeicilapatienteparledesesproblèmesfinanciersauMT.Nota:Lecasvaau-delàdecetyped’action;ilposelaquestiond’unréexamenrégulierdel’éligibilitéàlaCMU-Cdes bénéficiaires de l’ACS. Cas typique d’une assurée (retraitée précaire, seule et isolée) qui ne fera pas dedémarchespontanée.

35 Informations:- sur les droits CMU-C/ACS lors consultationmédecin conseil (cas arrêtmaladie, chute de salaire), surtout

quandcommeicicomplémentairesantésansaide.IdemsuraidepoursoinsdentairesCPAM.


96

Interfaces:- entreMCetservicesocialCPAMdanscasarrêtmaladie(vérificationdroitsCMU-CouACS).- entreMCetMTetspécialistessicommeicidissonancedesavis.

36 Interfaces:

- entreMCetMTetspécialistessicommeicidissonancedesavis.

37 Interfaces:- orientation parMC vers autresMT ou spécialistes quand ceux consultés sont comme icimanifestement

«incompétents».Quellepossibilitédecontrôledespratiques?

38 Informations:- surCMU-CetACSlorsdevisitemédicaleMCpourarrêtmaladie.Nota:Lecasvaau-delàdecetyped’action;ilposelaquestiondurdvavecservicesocialaprèsvisiteMCpourarrêtmaladie.Interfaces:- entreMC/servicesocialCPAMpouraidepourfraisdesantéetaccèsàaidesociales.- entre service social CPAM et employeur (et/ou DDTFP) quand IJ: s’assurer du versement complément

salaire.Complémentnonversé:baisseressourcespoursesoigner.

39 Interfaces:- danscecas,entreMT(guidance),AShôpitauxd’uncôtéetservicesocialCPAM/CGdel’autre,dèsrepérage

précarité, pour vérification droits potentiels à prestations légales ou aide sociales. Les services sociauxproduisentunrepéragesystématique.

40 Interfaces:- danscecas,entreMC,serviceadministratifpourgestionIJ.

41 Interfaces:- danscecas,entreMCetservicesocialCPAMpourexamendroitàACSvoireàCMU-C,etàautresaide.

42 Informations:- sur les droits CMU-C/ACS lors ouverture: ici sur passage par médecins conventionnés pour éviter

dépassementhonoraires.Lapersonnen’apascomprislorsouvertureACS.Interfaces:- danslecasprésent,lapersonnedirigéeparl’enquêtriceBRSGversl’accueilpourexplicationACS.Explication

reçue, mais occasion non saisie pour vérifier situation (retour à CMU-C pas improbable du fait duchangementdesituation:retourdumariaudomicile).

43 Interfaces:

- dans le cas présent, au sein CPAM pour traiter demande de complément pension invalidité; iciapparemment sans réponse alors que la situation financière se dégrade (passage au RSA, fin de droitschômage)etquelecouplerenonceplusenplusàsefairesoigner(aveceffetsurpossibilitéreprisedutravailparlemari).

44 Informations:

- surlesdroits(reconversionprofessionnelle,…)etautres(ici:secteursconventionnés)dèsquecontactparCES,MC,ouservicesocialavecpersonneenarrêtmaladie/accidentdutravaillongueduréenedonnantpaslieuàreconnaissanceinvalidité.

45 Interfaces:

- entreservicesocialCG/MDPHetCPAMpouraiderfamille(avecenfanthandicapé)àchoisirenfonctiondesbesoinsdesoinsnonsatisfaitsdans lafamilleetrevenustrèscontraints, lemeilleurchoixentreCMU-CetACS.Examenglobaldesaidesociales.

46 Sereporterauxélémentsdelasituation(tableau4):casexemplairededysfonctionnement.

47 Interfaces:- entreservicesocialhôpitaletservicesocialCPAM/CESpourexamendroitsetbesoinsdesantélorsrepérage

pendanthospitalisationpersonneâgée(seule,éloignée).

48 Interfaces:- entreservicesocial(iciMSA)etservicesocialCPAMpourvérifierdroitsàCMU-CouACSetvoirintérêtaide


97

poursoins,quandcommeiciASMSArégulièrementsollicitéespouraided’urgence.

49 Informations:- surCM-CetACS,aidefinancièressurCES.IciassuréRSI.Nota:cecasconfirmed’autresrésultatsOdenoresurméconnaissancedesdroitschezassurésRSI.

50 Informations:-Interfaces:-

51 Informations:- surdroitsetaideencasd’arrêtsmaladieprolongé/répétéetversementIJ.

52 Interfaces:

- entre service social hôpital et ici MSA pour examen aide APA, ACS ou CMU-C, aide transports à partirrenseignementsaccueilhôpital.

53 Informations:- surdroitsACS,aidefinancièresoptiquesetdentaires:casd’unepersonnesuivieparASCPAMviaMCpour

procédurereclassementprofessionnel.ExamencompletdesituationlorsorientationMCversservicesocial.

54 Informations:- surdroitsliésàACSetsuréligibilitédesenfantsétudiantscommeayant-droit.

55 Informations:

- Cette usagère de centres mutualistes, aux revenus modestes, ne connaît pas l’existence de l’ACS.ApparemmentaucunCentrenes’estpasenquisdesasituation,nidesonparcoursdesoins«désordonné»(pasdemédecinréférent,consultationsdansplusieurscentres).

56 Interfaces:- danscecas,entreASduCGetservicesocialCPAM,pourexamendroitsàACSsinonàCMU-Cetpouraide

enmatièredetransport;aussiinformationdesASsurcentresmutualistes(pourletierspayant).


58 Interfaces:-entrespécialistesetservicessociauxquandleresteàchargeesttropélevé,afind’examinerlapossibilitéd’uneaidefinancière

59 Informations:- systématiquesurdroitsàl’ACSdanslesmaisonsmédicales(structuresmédicalespolyvalentesdeproximité)

etparl’organismesocial(iciMSA).

60 Interfaces:-entreservicesadministratifsetservicessociauxCPAMlorsd’unaccueild’unnouvelassurédemandanttransfertde son dossier CMU-C suite à déménagement. Saisir cemoment pour examen des droits et informations surprofessionnelsdesanté.

61 Informations:-

Interfaces:-

62 Informations:- suraidepoursoinsdentaires.Castypiqued’uneassuréebieninforméesuraidelégales(CMU-CetACS)et

passuraidefacultativequinefaitpasl’objetd’informationgénéraleparticulière.

63 Informations:- automatiquesurCMU-CouACSlorschangementsituationfamilial(icidécèsdelaconjointe)Interfaces:- entreservicesadministratifs/sociauxpoursuiviattentionnédel’assurérestantaprèsdécèsduconjoint

64 Informations:

- communication réponse à demande CMU-C par message téléphonique: rappel et/ou confirmation par


98

courrierInterfaces:- danscecas,entreASduCGetservicesocialCPAM,pourexamendroitsàACSsinonàCMU-CNota:commepour56,iciASCGapparemmentpasenmesured’informeretaccompagnerversCMU-CetACS

65 Interfaces:- entreservicesadministratifs/sociauxpoursuiviattentionnédel’assuréquandcommeiciprésomptionforte

deprécarité

66 Interfaces:- entre services accueil et administratifs/sociaux pour vérification des droits CMU-C quand comme ici la

personneestsansCSetprésomptionfortedeprécarité

67 - 68 Interfaces:

- entreMT,spécialistesetservicessociauxsur«présomption»deprécaritéfinancière(indice:pasdesuiteàdesdevisrelativementpeuélevés).

69 Interfaces:

- entre service social CG-CES et service social CPAM comme dans ce cas de très grande précarité, pourexamendesdroitsàdesaide.

70 Interfaces:- entreCESetservicesocialCPAMcommedanscecasdetrèsgrandeprécarité,pourexamendesdroitsàdes

aide.

71 Interfaces:- entre services sociaux CPAM, CAF, MDPH, SAMETH comme dans ce cas de très grande précarité, pour

coordonnerl’examendesdroitsàdesaide.

72 Interfaces:- entreservicessociauxencasdudécèsd’unconjoint(e),commeicipourcettefemmeavecenfant,defaçon

àévaluer la situationet lebesoind’aide financièrenon financière.Cas typiquedespersonnes«horsdesradars»des services sociaux,qui se retrouvent suite àundécèsdansdes situations complexesdu type:baissedemoyensmaispas éligibles àdes aidedu fait de lapropriétédu logement, etc. Ici, femmeavecimportantesdifficultésphysiquepoursedéplacer.

73 Interfaces:- entre services sociaux entre CES et service social si lors bilan calcul d’éligibilité à aide donne estimeune

possibleouverturededroits:miseenplaced’unsimulateur.

74 Interfaces:- entreassociationshébergementd’urgenceetservicessociauxpourexamensdesdroits.EntreCESetservice

socialdanscas,commeici,depersonnestrèsprécaire,lorsbilansanté.

75 Informations:- automatiquesurCMU-C,ACSetautresdroits(RSAactivité…)lorsdemandedestatutd’auto-entrepreneurInterfaces:- entre CPAM et établissement d’enseignement/formation pour information de base sur les droits: cas

typiqueicid’unejeunefemmerécemmentencoreétudiante,trèsmalinforméecommebeaucoup(Cf.EtudeOdenorepourfondsCMU)

76 Interfaces:- entre MT et CPAM quand patient pas autonome dans parcours de soins et démarches administratives.

PossibilitépourMTdesignalerdescascommeceluidecettefemmeetfamille.


78 Informations:- automatiquesurACSquandrefusdeCMU-C.Cassurprenantpuisquel’examendesdroitsCMU-CetACSest

lié.


99

79 Interfaces:- entre services sociaux et administratifs dès lors qu’une personne se présente pour demande d’aide

d’urgence (ici pourpaiement factures) suiteàbaissebrutalede revenus (suiteà licenciement).Mêmesirefus car (comme ici) au-dessus des plafonds: informer des possibilités si chute ressources s’accentue,réexaminersituationsenconservantdonnéespremieraccueil,…

80 Interfaces:- entre services sociaux dès lors qu’une personne se présente pour demande d’aide d’urgence (ici pour

paiementfactures)suiteàbaissebrutalederevenus81 Information:-

Interfaces:-

82 Informations:- surlesprofessionnelsensecteur1,lescentresmutualistes….sousformedecommunicationpublique.

83 Interfaces:

- entremédecinsetservicessociauxdèslorsqu’unepersonnedemandeunétalementdepaiement,commeicipourcettefemmetrèsprécaire.



86 Interfaces:

- entreMTetCPAMquandpatientpasautonomedansparcoursdesoinsetdémarchesadministratives,enplusicienétatdépressifpermanent.PossibilitépourMTdesignalerdescascommeceluidecettefemme,précaire.


88 Interfaces:- entre services administratif/social en cas d’invalidité (multi-pathologie) ici personne seule, modeste, de

façonàvérifierintégralitédesaide.



91 Interfaces:- danslecasprésent,entreMTouautrespraticiensetservicesadministratif/socialCPAMlorsquelepatient

sansOCexigedessoinscoûteuxetréguliers.

92 Interfaces:- danslecasprésent,entreCESetservicesocialCPAMetemployeurlorsouverturedroitsàALDafind’éviter

«indus»desalaires.

93 Interfaces:- danslecasprésent,entrespécialistehospitalieretservicessociauxCHUetCPAMpoursolutionnerabsence

de complémentaire et organiser probable suivi social d’une personne seule, très précaire, atteintesd’addictions.


95 Interfaces:- dans lecasprésent,entrepôlecliniqueCHUetservicesocialCHUvoireCPAMpouraideàconjoint (seul)

s’occupantduprochemalade.


100


97 Interfaces:

- danslecasprésent,entreRSIetsonsous-traitantpouractualiserlesfichiersd’assurésafindeprocéderauxprisesencharge.


99 Information:

- danslecasprésent,infoparservicesadministratif/socialsurrenouvellementdroitàACS.Infocibléesurpopvulnérable:commeici,femmeâgée,seule,isolée.

100 Information:

- dans le cas présent sur ACS par organisme complémentaire (ici RSI) lorsque difficulté de paiement decotisation.

101 Interfaces:- danslecasprésent,entreservicesocialCHUetservicesadministratif/socialCPAMlorsadmissionpersonne

avecdroitsinterrompus.- entrepôlescliniquesetservicesocialCHUquandétatsanténécessiterapprochementaveclieudesoins.

102 Information:-

Interfaces:-


104 Interfaces:- dans lecasprésent,entreservicesocialCHUetservicesadministratif/socialCPAMquandpersonneseule,

modeste,abesoinaideàdomicileaprèsopérationlourde.


106 Information:-

Interfaces:-

107 Information:- dans le cas présent, info par CES sur spécialistes à consulter de façon à réduire problème de reste à

charge/avancedefrais.

108 Interfaces:- dans le cas présent, entre service administratif CPAM et TA pour obtention accélérée d’un document

nécessaireàl’ouvertureCMU-C.


110 Information:-

Interfaces:-


112 Interfaces:- danslecasprésent,entreMTouautrespraticiensetservicesadministratif/socialCPAMlorsquelepatient

manquentmanifestementd’autonomiedanssesdémarchesadministratives.113 Information:-

Interfaces:-