LA PERSONNE

AGEE

Dr Pascale LESCURE

Service meacutedecine geacuteriatrique

CHU CAEN

Eacuteleacutements

deacutemographiqueshellip

Chiffres cleacutes en France

Entre 1950 et 2000 accroissement de 18 millions de personnes

Accroissement de la population acircgeacutee gt 60 ans ou plus

Baisse de la nataliteacute ( indice de feacuteconditeacute agrave 267 en 1958 et 175 en 1998hellipmais 201 en 2010 chiffre record depuis baby boom il y a 35 ans)

Baisse de la mortaliteacute chez les sujetsgt 60 ans

Eacuteleacutements deacutemographiques

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Reacuteduction de la mortaliteacute infantile

Reacuteduction de la mortaliteacute des jeunes adultes

Diminution de la mortaliteacute aux acircges eacuteleveacutes surtout

depuis les anneacutees 50

Surmortaliteacute masculine (lrsquoune des plus eacuteleveacutee des

pays industrialiseacutes)

Femme Homme

2009 845 ans 778 ans

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Evolution de lrsquoespeacuterance de vie

agrave 60 75 et 80 ans

Causes de mortaliteacute

Quelques deacutefinitionshellip

Longeacuteviteacute

Dureacutee de vie maximale observeacutee pour une espegravece

Tregraves variable drsquoune espegravece agrave lrsquoautre

1 mois chez la drosophile

300 ans chez les tortues

Espegravece humaine 122 ans ( Jeanne Calment)

Espeacuterance de vie

Dureacutee de vie moyenne que peuvent espeacuterer vivre les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Espeacuterance de vie sans incapaciteacute nombre moyen drsquoanneacutees que peuvent espeacuterer vivre sans handicap les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee

Espeacuterance de vie sans incapaciteacute augmente plus rapidement que lrsquoespeacuterance de vie diminution du nb drsquoanneacutees de vie avec handicap dans la population acircgeacutee

Vulneacuterabiliteacute

Moindre capaciteacute de lrsquoorganisme acircgeacute de reacutepondre

et de faire face agrave des situations drsquoeffort de

stress drsquoagressions ou agrave des maladies

Qursquoest-ce qursquoune personne

acircgeacutee

Selon OMS gt 65 ans

Selon deacutefinition sociale acircge de cessation drsquoactiviteacute professionnelle 55-60 ans

Pour les services destineacutes aux personnes acircgeacutees gt 75 ans

Acircge moyen constateacute dans les institutions geacuteriatriques plus de 85 ans

Vieillissement

laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo

Larousse

ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte

Corpus Geacuteriatrique chap 1

Reacutesultante

facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque

facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque

Diffeacuterents des effets des maladies

Ce processus est complexe et encore mal compris

Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes

Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus

universel progressif endogegravene mais pas homogegravene

vieillissement

physiologiquehellip

Aspects physiologiques

Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre

Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)

=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Nutrition meacutetabolisme

Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse

darr compartiment hydrique

Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere

Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere

Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH

Digestif

hyposialie

Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees

Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer

Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile

Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Systegraveme cardiovasculaire

Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole

Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort

Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos

Travail cardiaque augmenteacute

Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)

Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif

Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle

Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs

Systegraveme respiratoire

Capaciteacute ventilatoire diminueacutee

Capaciteacute de diffusion diminueacutee

Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil urinaire

Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale

Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee

Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee

Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee

Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee

Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme

Appareil geacutenital

Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes

Muqueuse vaginale atrophieacutee

Spermatogenegravese diminueacutee

Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil locomoteur activiteacute physique

Masse osseuse diminueacutee

Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee

Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale

Masse et force musculaire diminueacutees

Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee

Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee

Systegraveme nerveux

Transmission synaptique ralentie

Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee

Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee

Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif

Temps de conduction nerveuse allongeacute

Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee

Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Œil vision

Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees

Champ visuel reacutetreacuteci

Transparence du cristallin diminueacutee

Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee

Film lacrymal production diminueacutee

Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute

Audition

Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive

Eacutequilibre

Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale

Goucirct

Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)

Odorat

Sensibiliteacute olfactive diminueacutee

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Peau phanegraveres

Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees

Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche

Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)

Capaciteacute de cicatrisation ralentie

Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre

de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes

Immuniteacute

Production drsquoanticorps conserveacutee

Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement

Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee

Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee

Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee

Effet du vieillissement sur les

valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques

Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes

VS souvent augmenteacutee

Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)

Paramegravetres biochimiques

Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie

Chute de la clairance de la creacuteatinine

Diminution albumineacutemie

Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques

Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline

TSH inchangeacutee

Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes

Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme

Conseacutequences

Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes

Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge

=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Absorption

darr vidange gastrique

uarr pH gastrique

darr motiliteacute gastro intestinale

darr flux sanguin splanchnique

darr efficaciteacute systegravemes transport actifs

Distribution transport

darr compartiment hydrique

darr masse maigre au profit de masse grasse

darr albumine

Meacutetabolisme

bull darr meacutetabolisme heacutepatique

bull darr masse heacutepatique

bull darr deacutebit sanguin heacutepatique

Excreacutetion reacutenale

bull darr flux sanguin reacutenal

bull darr filtration glomeacuterulaire

bull darr seacutecreacutetion tubulaire

bull darr reacuteabsorption tubulaire

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique

Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles

Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale

pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine

Conseacutequences

Modifications pharmacodynamiques

Effets variables selon les meacutedicaments et selon le

nombre de reacutecepteurs

Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux

psychotropes

Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux

anticholinergiqueshellip

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Eacuteleacutements

deacutemographiqueshellip

Chiffres cleacutes en France

Entre 1950 et 2000 accroissement de 18 millions de personnes

Accroissement de la population acircgeacutee gt 60 ans ou plus

Baisse de la nataliteacute ( indice de feacuteconditeacute agrave 267 en 1958 et 175 en 1998hellipmais 201 en 2010 chiffre record depuis baby boom il y a 35 ans)

Baisse de la mortaliteacute chez les sujetsgt 60 ans

Eacuteleacutements deacutemographiques

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Reacuteduction de la mortaliteacute infantile

Reacuteduction de la mortaliteacute des jeunes adultes

Diminution de la mortaliteacute aux acircges eacuteleveacutes surtout

depuis les anneacutees 50

Surmortaliteacute masculine (lrsquoune des plus eacuteleveacutee des

pays industrialiseacutes)

Femme Homme

2009 845 ans 778 ans

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Evolution de lrsquoespeacuterance de vie

agrave 60 75 et 80 ans

Causes de mortaliteacute

Quelques deacutefinitionshellip

Longeacuteviteacute

Dureacutee de vie maximale observeacutee pour une espegravece

Tregraves variable drsquoune espegravece agrave lrsquoautre

1 mois chez la drosophile

300 ans chez les tortues

Espegravece humaine 122 ans ( Jeanne Calment)

Espeacuterance de vie

Dureacutee de vie moyenne que peuvent espeacuterer vivre les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Espeacuterance de vie sans incapaciteacute nombre moyen drsquoanneacutees que peuvent espeacuterer vivre sans handicap les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee

Espeacuterance de vie sans incapaciteacute augmente plus rapidement que lrsquoespeacuterance de vie diminution du nb drsquoanneacutees de vie avec handicap dans la population acircgeacutee

Vulneacuterabiliteacute

Moindre capaciteacute de lrsquoorganisme acircgeacute de reacutepondre

et de faire face agrave des situations drsquoeffort de

stress drsquoagressions ou agrave des maladies

Qursquoest-ce qursquoune personne

acircgeacutee

Selon OMS gt 65 ans

Selon deacutefinition sociale acircge de cessation drsquoactiviteacute professionnelle 55-60 ans

Pour les services destineacutes aux personnes acircgeacutees gt 75 ans

Acircge moyen constateacute dans les institutions geacuteriatriques plus de 85 ans

Vieillissement

laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo

Larousse

ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte

Corpus Geacuteriatrique chap 1

Reacutesultante

facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque

facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque

Diffeacuterents des effets des maladies

Ce processus est complexe et encore mal compris

Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes

Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus

universel progressif endogegravene mais pas homogegravene

vieillissement

physiologiquehellip

Aspects physiologiques

Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre

Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)

=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Nutrition meacutetabolisme

Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse

darr compartiment hydrique

Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere

Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere

Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH

Digestif

hyposialie

Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees

Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer

Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile

Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Systegraveme cardiovasculaire

Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole

Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort

Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos

Travail cardiaque augmenteacute

Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)

Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif

Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle

Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs

Systegraveme respiratoire

Capaciteacute ventilatoire diminueacutee

Capaciteacute de diffusion diminueacutee

Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil urinaire

Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale

Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee

Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee

Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee

Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee

Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme

Appareil geacutenital

Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes

Muqueuse vaginale atrophieacutee

Spermatogenegravese diminueacutee

Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil locomoteur activiteacute physique

Masse osseuse diminueacutee

Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee

Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale

Masse et force musculaire diminueacutees

Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee

Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee

Systegraveme nerveux

Transmission synaptique ralentie

Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee

Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee

Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif

Temps de conduction nerveuse allongeacute

Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee

Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Œil vision

Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees

Champ visuel reacutetreacuteci

Transparence du cristallin diminueacutee

Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee

Film lacrymal production diminueacutee

Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute

Audition

Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive

Eacutequilibre

Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale

Goucirct

Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)

Odorat

Sensibiliteacute olfactive diminueacutee

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Peau phanegraveres

Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees

Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche

Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)

Capaciteacute de cicatrisation ralentie

Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre

de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes

Immuniteacute

Production drsquoanticorps conserveacutee

Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement

Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee

Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee

Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee

Effet du vieillissement sur les

valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques

Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes

VS souvent augmenteacutee

Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)

Paramegravetres biochimiques

Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie

Chute de la clairance de la creacuteatinine

Diminution albumineacutemie

Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques

Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline

TSH inchangeacutee

Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes

Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme

Conseacutequences

Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes

Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge

=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Absorption

darr vidange gastrique

uarr pH gastrique

darr motiliteacute gastro intestinale

darr flux sanguin splanchnique

darr efficaciteacute systegravemes transport actifs

Distribution transport

darr compartiment hydrique

darr masse maigre au profit de masse grasse

darr albumine

Meacutetabolisme

bull darr meacutetabolisme heacutepatique

bull darr masse heacutepatique

bull darr deacutebit sanguin heacutepatique

Excreacutetion reacutenale

bull darr flux sanguin reacutenal

bull darr filtration glomeacuterulaire

bull darr seacutecreacutetion tubulaire

bull darr reacuteabsorption tubulaire

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique

Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles

Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale

pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine

Conseacutequences

Modifications pharmacodynamiques

Effets variables selon les meacutedicaments et selon le

nombre de reacutecepteurs

Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux

psychotropes

Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux

anticholinergiqueshellip

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Chiffres cleacutes en France

Entre 1950 et 2000 accroissement de 18 millions de personnes

Accroissement de la population acircgeacutee gt 60 ans ou plus

Baisse de la nataliteacute ( indice de feacuteconditeacute agrave 267 en 1958 et 175 en 1998hellipmais 201 en 2010 chiffre record depuis baby boom il y a 35 ans)

Baisse de la mortaliteacute chez les sujetsgt 60 ans

Eacuteleacutements deacutemographiques

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Reacuteduction de la mortaliteacute infantile

Reacuteduction de la mortaliteacute des jeunes adultes

Diminution de la mortaliteacute aux acircges eacuteleveacutes surtout

depuis les anneacutees 50

Surmortaliteacute masculine (lrsquoune des plus eacuteleveacutee des

pays industrialiseacutes)

Femme Homme

2009 845 ans 778 ans

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Evolution de lrsquoespeacuterance de vie

agrave 60 75 et 80 ans

Causes de mortaliteacute

Quelques deacutefinitionshellip

Longeacuteviteacute

Dureacutee de vie maximale observeacutee pour une espegravece

Tregraves variable drsquoune espegravece agrave lrsquoautre

1 mois chez la drosophile

300 ans chez les tortues

Espegravece humaine 122 ans ( Jeanne Calment)

Espeacuterance de vie

Dureacutee de vie moyenne que peuvent espeacuterer vivre les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Espeacuterance de vie sans incapaciteacute nombre moyen drsquoanneacutees que peuvent espeacuterer vivre sans handicap les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee

Espeacuterance de vie sans incapaciteacute augmente plus rapidement que lrsquoespeacuterance de vie diminution du nb drsquoanneacutees de vie avec handicap dans la population acircgeacutee

Vulneacuterabiliteacute

Moindre capaciteacute de lrsquoorganisme acircgeacute de reacutepondre

et de faire face agrave des situations drsquoeffort de

stress drsquoagressions ou agrave des maladies

Qursquoest-ce qursquoune personne

acircgeacutee

Selon OMS gt 65 ans

Selon deacutefinition sociale acircge de cessation drsquoactiviteacute professionnelle 55-60 ans

Pour les services destineacutes aux personnes acircgeacutees gt 75 ans

Acircge moyen constateacute dans les institutions geacuteriatriques plus de 85 ans

Vieillissement

laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo

Larousse

ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte

Corpus Geacuteriatrique chap 1

Reacutesultante

facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque

facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque

Diffeacuterents des effets des maladies

Ce processus est complexe et encore mal compris

Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes

Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus

universel progressif endogegravene mais pas homogegravene

vieillissement

physiologiquehellip

Aspects physiologiques

Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre

Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)

=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Nutrition meacutetabolisme

Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse

darr compartiment hydrique

Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere

Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere

Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH

Digestif

hyposialie

Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees

Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer

Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile

Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Systegraveme cardiovasculaire

Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole

Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort

Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos

Travail cardiaque augmenteacute

Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)

Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif

Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle

Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs

Systegraveme respiratoire

Capaciteacute ventilatoire diminueacutee

Capaciteacute de diffusion diminueacutee

Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil urinaire

Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale

Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee

Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee

Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee

Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee

Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme

Appareil geacutenital

Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes

Muqueuse vaginale atrophieacutee

Spermatogenegravese diminueacutee

Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil locomoteur activiteacute physique

Masse osseuse diminueacutee

Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee

Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale

Masse et force musculaire diminueacutees

Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee

Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee

Systegraveme nerveux

Transmission synaptique ralentie

Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee

Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee

Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif

Temps de conduction nerveuse allongeacute

Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee

Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Œil vision

Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees

Champ visuel reacutetreacuteci

Transparence du cristallin diminueacutee

Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee

Film lacrymal production diminueacutee

Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute

Audition

Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive

Eacutequilibre

Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale

Goucirct

Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)

Odorat

Sensibiliteacute olfactive diminueacutee

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Peau phanegraveres

Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees

Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche

Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)

Capaciteacute de cicatrisation ralentie

Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre

de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes

Immuniteacute

Production drsquoanticorps conserveacutee

Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement

Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee

Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee

Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee

Effet du vieillissement sur les

valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques

Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes

VS souvent augmenteacutee

Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)

Paramegravetres biochimiques

Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie

Chute de la clairance de la creacuteatinine

Diminution albumineacutemie

Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques

Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline

TSH inchangeacutee

Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes

Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme

Conseacutequences

Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes

Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge

=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Absorption

darr vidange gastrique

uarr pH gastrique

darr motiliteacute gastro intestinale

darr flux sanguin splanchnique

darr efficaciteacute systegravemes transport actifs

Distribution transport

darr compartiment hydrique

darr masse maigre au profit de masse grasse

darr albumine

Meacutetabolisme

bull darr meacutetabolisme heacutepatique

bull darr masse heacutepatique

bull darr deacutebit sanguin heacutepatique

Excreacutetion reacutenale

bull darr flux sanguin reacutenal

bull darr filtration glomeacuterulaire

bull darr seacutecreacutetion tubulaire

bull darr reacuteabsorption tubulaire

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique

Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles

Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale

pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine

Conseacutequences

Modifications pharmacodynamiques

Effets variables selon les meacutedicaments et selon le

nombre de reacutecepteurs

Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux

psychotropes

Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux

anticholinergiqueshellip

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Eacuteleacutements deacutemographiques

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Reacuteduction de la mortaliteacute infantile

Reacuteduction de la mortaliteacute des jeunes adultes

Diminution de la mortaliteacute aux acircges eacuteleveacutes surtout

depuis les anneacutees 50

Surmortaliteacute masculine (lrsquoune des plus eacuteleveacutee des

pays industrialiseacutes)

Femme Homme

2009 845 ans 778 ans

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Evolution de lrsquoespeacuterance de vie

agrave 60 75 et 80 ans

Causes de mortaliteacute

Quelques deacutefinitionshellip

Longeacuteviteacute

Dureacutee de vie maximale observeacutee pour une espegravece

Tregraves variable drsquoune espegravece agrave lrsquoautre

1 mois chez la drosophile

300 ans chez les tortues

Espegravece humaine 122 ans ( Jeanne Calment)

Espeacuterance de vie

Dureacutee de vie moyenne que peuvent espeacuterer vivre les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Espeacuterance de vie sans incapaciteacute nombre moyen drsquoanneacutees que peuvent espeacuterer vivre sans handicap les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee

Espeacuterance de vie sans incapaciteacute augmente plus rapidement que lrsquoespeacuterance de vie diminution du nb drsquoanneacutees de vie avec handicap dans la population acircgeacutee

Vulneacuterabiliteacute

Moindre capaciteacute de lrsquoorganisme acircgeacute de reacutepondre

et de faire face agrave des situations drsquoeffort de

stress drsquoagressions ou agrave des maladies

Qursquoest-ce qursquoune personne

acircgeacutee

Selon OMS gt 65 ans

Selon deacutefinition sociale acircge de cessation drsquoactiviteacute professionnelle 55-60 ans

Pour les services destineacutes aux personnes acircgeacutees gt 75 ans

Acircge moyen constateacute dans les institutions geacuteriatriques plus de 85 ans

Vieillissement

laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo

Larousse

ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte

Corpus Geacuteriatrique chap 1

Reacutesultante

facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque

facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque

Diffeacuterents des effets des maladies

Ce processus est complexe et encore mal compris

Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes

Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus

universel progressif endogegravene mais pas homogegravene

vieillissement

physiologiquehellip

Aspects physiologiques

Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre

Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)

=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Nutrition meacutetabolisme

Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse

darr compartiment hydrique

Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere

Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere

Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH

Digestif

hyposialie

Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees

Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer

Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile

Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Systegraveme cardiovasculaire

Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole

Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort

Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos

Travail cardiaque augmenteacute

Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)

Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif

Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle

Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs

Systegraveme respiratoire

Capaciteacute ventilatoire diminueacutee

Capaciteacute de diffusion diminueacutee

Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil urinaire

Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale

Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee

Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee

Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee

Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee

Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme

Appareil geacutenital

Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes

Muqueuse vaginale atrophieacutee

Spermatogenegravese diminueacutee

Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil locomoteur activiteacute physique

Masse osseuse diminueacutee

Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee

Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale

Masse et force musculaire diminueacutees

Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee

Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee

Systegraveme nerveux

Transmission synaptique ralentie

Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee

Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee

Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif

Temps de conduction nerveuse allongeacute

Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee

Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Œil vision

Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees

Champ visuel reacutetreacuteci

Transparence du cristallin diminueacutee

Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee

Film lacrymal production diminueacutee

Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute

Audition

Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive

Eacutequilibre

Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale

Goucirct

Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)

Odorat

Sensibiliteacute olfactive diminueacutee

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Peau phanegraveres

Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees

Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche

Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)

Capaciteacute de cicatrisation ralentie

Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre

de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes

Immuniteacute

Production drsquoanticorps conserveacutee

Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement

Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee

Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee

Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee

Effet du vieillissement sur les

valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques

Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes

VS souvent augmenteacutee

Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)

Paramegravetres biochimiques

Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie

Chute de la clairance de la creacuteatinine

Diminution albumineacutemie

Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques

Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline

TSH inchangeacutee

Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes

Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme

Conseacutequences

Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes

Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge

=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Absorption

darr vidange gastrique

uarr pH gastrique

darr motiliteacute gastro intestinale

darr flux sanguin splanchnique

darr efficaciteacute systegravemes transport actifs

Distribution transport

darr compartiment hydrique

darr masse maigre au profit de masse grasse

darr albumine

Meacutetabolisme

bull darr meacutetabolisme heacutepatique

bull darr masse heacutepatique

bull darr deacutebit sanguin heacutepatique

Excreacutetion reacutenale

bull darr flux sanguin reacutenal

bull darr filtration glomeacuterulaire

bull darr seacutecreacutetion tubulaire

bull darr reacuteabsorption tubulaire

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique

Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles

Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale

pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine

Conseacutequences

Modifications pharmacodynamiques

Effets variables selon les meacutedicaments et selon le

nombre de reacutecepteurs

Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux

psychotropes

Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux

anticholinergiqueshellip

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Reacuteduction de la mortaliteacute infantile

Reacuteduction de la mortaliteacute des jeunes adultes

Diminution de la mortaliteacute aux acircges eacuteleveacutes surtout

depuis les anneacutees 50

Surmortaliteacute masculine (lrsquoune des plus eacuteleveacutee des

pays industrialiseacutes)

Femme Homme

2009 845 ans 778 ans

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Evolution de lrsquoespeacuterance de vie

agrave 60 75 et 80 ans

Causes de mortaliteacute

Quelques deacutefinitionshellip

Longeacuteviteacute

Dureacutee de vie maximale observeacutee pour une espegravece

Tregraves variable drsquoune espegravece agrave lrsquoautre

1 mois chez la drosophile

300 ans chez les tortues

Espegravece humaine 122 ans ( Jeanne Calment)

Espeacuterance de vie

Dureacutee de vie moyenne que peuvent espeacuterer vivre les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Espeacuterance de vie sans incapaciteacute nombre moyen drsquoanneacutees que peuvent espeacuterer vivre sans handicap les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee

Espeacuterance de vie sans incapaciteacute augmente plus rapidement que lrsquoespeacuterance de vie diminution du nb drsquoanneacutees de vie avec handicap dans la population acircgeacutee

Vulneacuterabiliteacute

Moindre capaciteacute de lrsquoorganisme acircgeacute de reacutepondre

et de faire face agrave des situations drsquoeffort de

stress drsquoagressions ou agrave des maladies

Qursquoest-ce qursquoune personne

acircgeacutee

Selon OMS gt 65 ans

Selon deacutefinition sociale acircge de cessation drsquoactiviteacute professionnelle 55-60 ans

Pour les services destineacutes aux personnes acircgeacutees gt 75 ans

Acircge moyen constateacute dans les institutions geacuteriatriques plus de 85 ans

Vieillissement

laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo

Larousse

ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte

Corpus Geacuteriatrique chap 1

Reacutesultante

facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque

facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque

Diffeacuterents des effets des maladies

Ce processus est complexe et encore mal compris

Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes

Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus

universel progressif endogegravene mais pas homogegravene

vieillissement

physiologiquehellip

Aspects physiologiques

Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre

Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)

=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Nutrition meacutetabolisme

Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse

darr compartiment hydrique

Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere

Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere

Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH

Digestif

hyposialie

Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees

Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer

Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile

Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Systegraveme cardiovasculaire

Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole

Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort

Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos

Travail cardiaque augmenteacute

Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)

Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif

Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle

Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs

Systegraveme respiratoire

Capaciteacute ventilatoire diminueacutee

Capaciteacute de diffusion diminueacutee

Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil urinaire

Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale

Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee

Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee

Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee

Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee

Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme

Appareil geacutenital

Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes

Muqueuse vaginale atrophieacutee

Spermatogenegravese diminueacutee

Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil locomoteur activiteacute physique

Masse osseuse diminueacutee

Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee

Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale

Masse et force musculaire diminueacutees

Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee

Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee

Systegraveme nerveux

Transmission synaptique ralentie

Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee

Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee

Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif

Temps de conduction nerveuse allongeacute

Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee

Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Œil vision

Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees

Champ visuel reacutetreacuteci

Transparence du cristallin diminueacutee

Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee

Film lacrymal production diminueacutee

Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute

Audition

Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive

Eacutequilibre

Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale

Goucirct

Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)

Odorat

Sensibiliteacute olfactive diminueacutee

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Peau phanegraveres

Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees

Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche

Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)

Capaciteacute de cicatrisation ralentie

Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre

de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes

Immuniteacute

Production drsquoanticorps conserveacutee

Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement

Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee

Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee

Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee

Effet du vieillissement sur les

valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques

Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes

VS souvent augmenteacutee

Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)

Paramegravetres biochimiques

Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie

Chute de la clairance de la creacuteatinine

Diminution albumineacutemie

Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques

Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline

TSH inchangeacutee

Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes

Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme

Conseacutequences

Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes

Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge

=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Absorption

darr vidange gastrique

uarr pH gastrique

darr motiliteacute gastro intestinale

darr flux sanguin splanchnique

darr efficaciteacute systegravemes transport actifs

Distribution transport

darr compartiment hydrique

darr masse maigre au profit de masse grasse

darr albumine

Meacutetabolisme

bull darr meacutetabolisme heacutepatique

bull darr masse heacutepatique

bull darr deacutebit sanguin heacutepatique

Excreacutetion reacutenale

bull darr flux sanguin reacutenal

bull darr filtration glomeacuterulaire

bull darr seacutecreacutetion tubulaire

bull darr reacuteabsorption tubulaire

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique

Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles

Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale

pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine

Conseacutequences

Modifications pharmacodynamiques

Effets variables selon les meacutedicaments et selon le

nombre de reacutecepteurs

Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux

psychotropes

Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux

anticholinergiqueshellip

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Evolution de lrsquoespeacuterance de vie

agrave 60 75 et 80 ans

Causes de mortaliteacute

Quelques deacutefinitionshellip

Longeacuteviteacute

Dureacutee de vie maximale observeacutee pour une espegravece

Tregraves variable drsquoune espegravece agrave lrsquoautre

1 mois chez la drosophile

300 ans chez les tortues

Espegravece humaine 122 ans ( Jeanne Calment)

Espeacuterance de vie

Dureacutee de vie moyenne que peuvent espeacuterer vivre les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Espeacuterance de vie sans incapaciteacute nombre moyen drsquoanneacutees que peuvent espeacuterer vivre sans handicap les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee

Espeacuterance de vie sans incapaciteacute augmente plus rapidement que lrsquoespeacuterance de vie diminution du nb drsquoanneacutees de vie avec handicap dans la population acircgeacutee

Vulneacuterabiliteacute

Moindre capaciteacute de lrsquoorganisme acircgeacute de reacutepondre

et de faire face agrave des situations drsquoeffort de

stress drsquoagressions ou agrave des maladies

Qursquoest-ce qursquoune personne

acircgeacutee

Selon OMS gt 65 ans

Selon deacutefinition sociale acircge de cessation drsquoactiviteacute professionnelle 55-60 ans

Pour les services destineacutes aux personnes acircgeacutees gt 75 ans

Acircge moyen constateacute dans les institutions geacuteriatriques plus de 85 ans

Vieillissement

laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo

Larousse

ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte

Corpus Geacuteriatrique chap 1

Reacutesultante

facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque

facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque

Diffeacuterents des effets des maladies

Ce processus est complexe et encore mal compris

Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes

Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus

universel progressif endogegravene mais pas homogegravene

vieillissement

physiologiquehellip

Aspects physiologiques

Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre

Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)

=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Nutrition meacutetabolisme

Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse

darr compartiment hydrique

Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere

Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere

Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH

Digestif

hyposialie

Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees

Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer

Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile

Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Systegraveme cardiovasculaire

Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole

Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort

Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos

Travail cardiaque augmenteacute

Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)

Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif

Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle

Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs

Systegraveme respiratoire

Capaciteacute ventilatoire diminueacutee

Capaciteacute de diffusion diminueacutee

Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil urinaire

Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale

Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee

Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee

Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee

Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee

Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme

Appareil geacutenital

Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes

Muqueuse vaginale atrophieacutee

Spermatogenegravese diminueacutee

Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil locomoteur activiteacute physique

Masse osseuse diminueacutee

Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee

Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale

Masse et force musculaire diminueacutees

Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee

Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee

Systegraveme nerveux

Transmission synaptique ralentie

Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee

Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee

Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif

Temps de conduction nerveuse allongeacute

Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee

Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Œil vision

Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees

Champ visuel reacutetreacuteci

Transparence du cristallin diminueacutee

Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee

Film lacrymal production diminueacutee

Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute

Audition

Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive

Eacutequilibre

Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale

Goucirct

Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)

Odorat

Sensibiliteacute olfactive diminueacutee

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Peau phanegraveres

Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees

Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche

Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)

Capaciteacute de cicatrisation ralentie

Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre

de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes

Immuniteacute

Production drsquoanticorps conserveacutee

Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement

Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee

Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee

Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee

Effet du vieillissement sur les

valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques

Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes

VS souvent augmenteacutee

Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)

Paramegravetres biochimiques

Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie

Chute de la clairance de la creacuteatinine

Diminution albumineacutemie

Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques

Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline

TSH inchangeacutee

Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes

Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme

Conseacutequences

Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes

Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge

=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Absorption

darr vidange gastrique

uarr pH gastrique

darr motiliteacute gastro intestinale

darr flux sanguin splanchnique

darr efficaciteacute systegravemes transport actifs

Distribution transport

darr compartiment hydrique

darr masse maigre au profit de masse grasse

darr albumine

Meacutetabolisme

bull darr meacutetabolisme heacutepatique

bull darr masse heacutepatique

bull darr deacutebit sanguin heacutepatique

Excreacutetion reacutenale

bull darr flux sanguin reacutenal

bull darr filtration glomeacuterulaire

bull darr seacutecreacutetion tubulaire

bull darr reacuteabsorption tubulaire

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique

Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles

Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale

pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine

Conseacutequences

Modifications pharmacodynamiques

Effets variables selon les meacutedicaments et selon le

nombre de reacutecepteurs

Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux

psychotropes

Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux

anticholinergiqueshellip

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Evolution de lrsquoespeacuterance de vie

agrave 60 75 et 80 ans

Causes de mortaliteacute

Quelques deacutefinitionshellip

Longeacuteviteacute

Dureacutee de vie maximale observeacutee pour une espegravece

Tregraves variable drsquoune espegravece agrave lrsquoautre

1 mois chez la drosophile

300 ans chez les tortues

Espegravece humaine 122 ans ( Jeanne Calment)

Espeacuterance de vie

Dureacutee de vie moyenne que peuvent espeacuterer vivre les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Espeacuterance de vie sans incapaciteacute nombre moyen drsquoanneacutees que peuvent espeacuterer vivre sans handicap les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee

Espeacuterance de vie sans incapaciteacute augmente plus rapidement que lrsquoespeacuterance de vie diminution du nb drsquoanneacutees de vie avec handicap dans la population acircgeacutee

Vulneacuterabiliteacute

Moindre capaciteacute de lrsquoorganisme acircgeacute de reacutepondre

et de faire face agrave des situations drsquoeffort de

stress drsquoagressions ou agrave des maladies

Qursquoest-ce qursquoune personne

acircgeacutee

Selon OMS gt 65 ans

Selon deacutefinition sociale acircge de cessation drsquoactiviteacute professionnelle 55-60 ans

Pour les services destineacutes aux personnes acircgeacutees gt 75 ans

Acircge moyen constateacute dans les institutions geacuteriatriques plus de 85 ans

Vieillissement

laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo

Larousse

ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte

Corpus Geacuteriatrique chap 1

Reacutesultante

facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque

facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque

Diffeacuterents des effets des maladies

Ce processus est complexe et encore mal compris

Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes

Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus

universel progressif endogegravene mais pas homogegravene

vieillissement

physiologiquehellip

Aspects physiologiques

Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre

Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)

=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Nutrition meacutetabolisme

Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse

darr compartiment hydrique

Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere

Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere

Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH

Digestif

hyposialie

Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees

Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer

Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile

Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Systegraveme cardiovasculaire

Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole

Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort

Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos

Travail cardiaque augmenteacute

Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)

Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif

Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle

Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs

Systegraveme respiratoire

Capaciteacute ventilatoire diminueacutee

Capaciteacute de diffusion diminueacutee

Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil urinaire

Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale

Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee

Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee

Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee

Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee

Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme

Appareil geacutenital

Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes

Muqueuse vaginale atrophieacutee

Spermatogenegravese diminueacutee

Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil locomoteur activiteacute physique

Masse osseuse diminueacutee

Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee

Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale

Masse et force musculaire diminueacutees

Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee

Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee

Systegraveme nerveux

Transmission synaptique ralentie

Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee

Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee

Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif

Temps de conduction nerveuse allongeacute

Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee

Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Œil vision

Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees

Champ visuel reacutetreacuteci

Transparence du cristallin diminueacutee

Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee

Film lacrymal production diminueacutee

Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute

Audition

Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive

Eacutequilibre

Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale

Goucirct

Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)

Odorat

Sensibiliteacute olfactive diminueacutee

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Peau phanegraveres

Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees

Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche

Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)

Capaciteacute de cicatrisation ralentie

Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre

de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes

Immuniteacute

Production drsquoanticorps conserveacutee

Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement

Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee

Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee

Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee

Effet du vieillissement sur les

valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques

Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes

VS souvent augmenteacutee

Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)

Paramegravetres biochimiques

Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie

Chute de la clairance de la creacuteatinine

Diminution albumineacutemie

Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques

Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline

TSH inchangeacutee

Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes

Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme

Conseacutequences

Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes

Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge

=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Absorption

darr vidange gastrique

uarr pH gastrique

darr motiliteacute gastro intestinale

darr flux sanguin splanchnique

darr efficaciteacute systegravemes transport actifs

Distribution transport

darr compartiment hydrique

darr masse maigre au profit de masse grasse

darr albumine

Meacutetabolisme

bull darr meacutetabolisme heacutepatique

bull darr masse heacutepatique

bull darr deacutebit sanguin heacutepatique

Excreacutetion reacutenale

bull darr flux sanguin reacutenal

bull darr filtration glomeacuterulaire

bull darr seacutecreacutetion tubulaire

bull darr reacuteabsorption tubulaire

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique

Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles

Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale

pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine

Conseacutequences

Modifications pharmacodynamiques

Effets variables selon les meacutedicaments et selon le

nombre de reacutecepteurs

Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux

psychotropes

Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux

anticholinergiqueshellip

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Evolution de lrsquoespeacuterance de vie

agrave 60 75 et 80 ans

Causes de mortaliteacute

Quelques deacutefinitionshellip

Longeacuteviteacute

Dureacutee de vie maximale observeacutee pour une espegravece

Tregraves variable drsquoune espegravece agrave lrsquoautre

1 mois chez la drosophile

300 ans chez les tortues

Espegravece humaine 122 ans ( Jeanne Calment)

Espeacuterance de vie

Dureacutee de vie moyenne que peuvent espeacuterer vivre les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Espeacuterance de vie sans incapaciteacute nombre moyen drsquoanneacutees que peuvent espeacuterer vivre sans handicap les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee

Espeacuterance de vie sans incapaciteacute augmente plus rapidement que lrsquoespeacuterance de vie diminution du nb drsquoanneacutees de vie avec handicap dans la population acircgeacutee

Vulneacuterabiliteacute

Moindre capaciteacute de lrsquoorganisme acircgeacute de reacutepondre

et de faire face agrave des situations drsquoeffort de

stress drsquoagressions ou agrave des maladies

Qursquoest-ce qursquoune personne

acircgeacutee

Selon OMS gt 65 ans

Selon deacutefinition sociale acircge de cessation drsquoactiviteacute professionnelle 55-60 ans

Pour les services destineacutes aux personnes acircgeacutees gt 75 ans

Acircge moyen constateacute dans les institutions geacuteriatriques plus de 85 ans

Vieillissement

laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo

Larousse

ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte

Corpus Geacuteriatrique chap 1

Reacutesultante

facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque

facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque

Diffeacuterents des effets des maladies

Ce processus est complexe et encore mal compris

Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes

Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus

universel progressif endogegravene mais pas homogegravene

vieillissement

physiologiquehellip

Aspects physiologiques

Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre

Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)

=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Nutrition meacutetabolisme

Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse

darr compartiment hydrique

Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere

Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere

Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH

Digestif

hyposialie

Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees

Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer

Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile

Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Systegraveme cardiovasculaire

Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole

Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort

Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos

Travail cardiaque augmenteacute

Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)

Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif

Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle

Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs

Systegraveme respiratoire

Capaciteacute ventilatoire diminueacutee

Capaciteacute de diffusion diminueacutee

Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil urinaire

Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale

Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee

Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee

Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee

Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee

Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme

Appareil geacutenital

Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes

Muqueuse vaginale atrophieacutee

Spermatogenegravese diminueacutee

Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil locomoteur activiteacute physique

Masse osseuse diminueacutee

Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee

Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale

Masse et force musculaire diminueacutees

Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee

Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee

Systegraveme nerveux

Transmission synaptique ralentie

Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee

Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee

Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif

Temps de conduction nerveuse allongeacute

Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee

Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Œil vision

Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees

Champ visuel reacutetreacuteci

Transparence du cristallin diminueacutee

Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee

Film lacrymal production diminueacutee

Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute

Audition

Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive

Eacutequilibre

Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale

Goucirct

Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)

Odorat

Sensibiliteacute olfactive diminueacutee

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Peau phanegraveres

Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees

Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche

Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)

Capaciteacute de cicatrisation ralentie

Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre

de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes

Immuniteacute

Production drsquoanticorps conserveacutee

Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement

Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee

Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee

Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee

Effet du vieillissement sur les

valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques

Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes

VS souvent augmenteacutee

Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)

Paramegravetres biochimiques

Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie

Chute de la clairance de la creacuteatinine

Diminution albumineacutemie

Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques

Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline

TSH inchangeacutee

Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes

Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme

Conseacutequences

Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes

Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge

=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Absorption

darr vidange gastrique

uarr pH gastrique

darr motiliteacute gastro intestinale

darr flux sanguin splanchnique

darr efficaciteacute systegravemes transport actifs

Distribution transport

darr compartiment hydrique

darr masse maigre au profit de masse grasse

darr albumine

Meacutetabolisme

bull darr meacutetabolisme heacutepatique

bull darr masse heacutepatique

bull darr deacutebit sanguin heacutepatique

Excreacutetion reacutenale

bull darr flux sanguin reacutenal

bull darr filtration glomeacuterulaire

bull darr seacutecreacutetion tubulaire

bull darr reacuteabsorption tubulaire

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique

Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles

Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale

pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine

Conseacutequences

Modifications pharmacodynamiques

Effets variables selon les meacutedicaments et selon le

nombre de reacutecepteurs

Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux

psychotropes

Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux

anticholinergiqueshellip

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Causes de mortaliteacute

Quelques deacutefinitionshellip

Longeacuteviteacute

Dureacutee de vie maximale observeacutee pour une espegravece

Tregraves variable drsquoune espegravece agrave lrsquoautre

1 mois chez la drosophile

300 ans chez les tortues

Espegravece humaine 122 ans ( Jeanne Calment)

Espeacuterance de vie

Dureacutee de vie moyenne que peuvent espeacuterer vivre les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Espeacuterance de vie sans incapaciteacute nombre moyen drsquoanneacutees que peuvent espeacuterer vivre sans handicap les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee

Espeacuterance de vie sans incapaciteacute augmente plus rapidement que lrsquoespeacuterance de vie diminution du nb drsquoanneacutees de vie avec handicap dans la population acircgeacutee

Vulneacuterabiliteacute

Moindre capaciteacute de lrsquoorganisme acircgeacute de reacutepondre

et de faire face agrave des situations drsquoeffort de

stress drsquoagressions ou agrave des maladies

Qursquoest-ce qursquoune personne

acircgeacutee

Selon OMS gt 65 ans

Selon deacutefinition sociale acircge de cessation drsquoactiviteacute professionnelle 55-60 ans

Pour les services destineacutes aux personnes acircgeacutees gt 75 ans

Acircge moyen constateacute dans les institutions geacuteriatriques plus de 85 ans

Vieillissement

laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo

Larousse

ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte

Corpus Geacuteriatrique chap 1

Reacutesultante

facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque

facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque

Diffeacuterents des effets des maladies

Ce processus est complexe et encore mal compris

Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes

Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus

universel progressif endogegravene mais pas homogegravene

vieillissement

physiologiquehellip

Aspects physiologiques

Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre

Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)

=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Nutrition meacutetabolisme

Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse

darr compartiment hydrique

Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere

Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere

Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH

Digestif

hyposialie

Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees

Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer

Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile

Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Systegraveme cardiovasculaire

Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole

Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort

Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos

Travail cardiaque augmenteacute

Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)

Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif

Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle

Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs

Systegraveme respiratoire

Capaciteacute ventilatoire diminueacutee

Capaciteacute de diffusion diminueacutee

Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil urinaire

Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale

Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee

Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee

Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee

Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee

Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme

Appareil geacutenital

Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes

Muqueuse vaginale atrophieacutee

Spermatogenegravese diminueacutee

Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil locomoteur activiteacute physique

Masse osseuse diminueacutee

Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee

Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale

Masse et force musculaire diminueacutees

Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee

Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee

Systegraveme nerveux

Transmission synaptique ralentie

Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee

Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee

Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif

Temps de conduction nerveuse allongeacute

Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee

Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Œil vision

Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees

Champ visuel reacutetreacuteci

Transparence du cristallin diminueacutee

Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee

Film lacrymal production diminueacutee

Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute

Audition

Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive

Eacutequilibre

Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale

Goucirct

Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)

Odorat

Sensibiliteacute olfactive diminueacutee

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Peau phanegraveres

Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees

Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche

Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)

Capaciteacute de cicatrisation ralentie

Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre

de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes

Immuniteacute

Production drsquoanticorps conserveacutee

Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement

Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee

Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee

Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee

Effet du vieillissement sur les

valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques

Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes

VS souvent augmenteacutee

Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)

Paramegravetres biochimiques

Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie

Chute de la clairance de la creacuteatinine

Diminution albumineacutemie

Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques

Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline

TSH inchangeacutee

Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes

Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme

Conseacutequences

Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes

Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge

=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Absorption

darr vidange gastrique

uarr pH gastrique

darr motiliteacute gastro intestinale

darr flux sanguin splanchnique

darr efficaciteacute systegravemes transport actifs

Distribution transport

darr compartiment hydrique

darr masse maigre au profit de masse grasse

darr albumine

Meacutetabolisme

bull darr meacutetabolisme heacutepatique

bull darr masse heacutepatique

bull darr deacutebit sanguin heacutepatique

Excreacutetion reacutenale

bull darr flux sanguin reacutenal

bull darr filtration glomeacuterulaire

bull darr seacutecreacutetion tubulaire

bull darr reacuteabsorption tubulaire

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique

Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles

Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale

pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine

Conseacutequences

Modifications pharmacodynamiques

Effets variables selon les meacutedicaments et selon le

nombre de reacutecepteurs

Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux

psychotropes

Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux

anticholinergiqueshellip

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Quelques deacutefinitionshellip

Longeacuteviteacute

Dureacutee de vie maximale observeacutee pour une espegravece

Tregraves variable drsquoune espegravece agrave lrsquoautre

1 mois chez la drosophile

300 ans chez les tortues

Espegravece humaine 122 ans ( Jeanne Calment)

Espeacuterance de vie

Dureacutee de vie moyenne que peuvent espeacuterer vivre les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Espeacuterance de vie sans incapaciteacute nombre moyen drsquoanneacutees que peuvent espeacuterer vivre sans handicap les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee

Espeacuterance de vie sans incapaciteacute augmente plus rapidement que lrsquoespeacuterance de vie diminution du nb drsquoanneacutees de vie avec handicap dans la population acircgeacutee

Vulneacuterabiliteacute

Moindre capaciteacute de lrsquoorganisme acircgeacute de reacutepondre

et de faire face agrave des situations drsquoeffort de

stress drsquoagressions ou agrave des maladies

Qursquoest-ce qursquoune personne

acircgeacutee

Selon OMS gt 65 ans

Selon deacutefinition sociale acircge de cessation drsquoactiviteacute professionnelle 55-60 ans

Pour les services destineacutes aux personnes acircgeacutees gt 75 ans

Acircge moyen constateacute dans les institutions geacuteriatriques plus de 85 ans

Vieillissement

laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo

Larousse

ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte

Corpus Geacuteriatrique chap 1

Reacutesultante

facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque

facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque

Diffeacuterents des effets des maladies

Ce processus est complexe et encore mal compris

Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes

Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus

universel progressif endogegravene mais pas homogegravene

vieillissement

physiologiquehellip

Aspects physiologiques

Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre

Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)

=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Nutrition meacutetabolisme

Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse

darr compartiment hydrique

Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere

Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere

Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH

Digestif

hyposialie

Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees

Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer

Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile

Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Systegraveme cardiovasculaire

Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole

Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort

Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos

Travail cardiaque augmenteacute

Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)

Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif

Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle

Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs

Systegraveme respiratoire

Capaciteacute ventilatoire diminueacutee

Capaciteacute de diffusion diminueacutee

Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil urinaire

Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale

Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee

Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee

Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee

Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee

Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme

Appareil geacutenital

Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes

Muqueuse vaginale atrophieacutee

Spermatogenegravese diminueacutee

Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil locomoteur activiteacute physique

Masse osseuse diminueacutee

Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee

Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale

Masse et force musculaire diminueacutees

Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee

Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee

Systegraveme nerveux

Transmission synaptique ralentie

Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee

Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee

Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif

Temps de conduction nerveuse allongeacute

Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee

Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Œil vision

Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees

Champ visuel reacutetreacuteci

Transparence du cristallin diminueacutee

Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee

Film lacrymal production diminueacutee

Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute

Audition

Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive

Eacutequilibre

Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale

Goucirct

Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)

Odorat

Sensibiliteacute olfactive diminueacutee

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Peau phanegraveres

Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees

Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche

Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)

Capaciteacute de cicatrisation ralentie

Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre

de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes

Immuniteacute

Production drsquoanticorps conserveacutee

Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement

Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee

Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee

Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee

Effet du vieillissement sur les

valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques

Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes

VS souvent augmenteacutee

Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)

Paramegravetres biochimiques

Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie

Chute de la clairance de la creacuteatinine

Diminution albumineacutemie

Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques

Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline

TSH inchangeacutee

Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes

Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme

Conseacutequences

Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes

Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge

=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Absorption

darr vidange gastrique

uarr pH gastrique

darr motiliteacute gastro intestinale

darr flux sanguin splanchnique

darr efficaciteacute systegravemes transport actifs

Distribution transport

darr compartiment hydrique

darr masse maigre au profit de masse grasse

darr albumine

Meacutetabolisme

bull darr meacutetabolisme heacutepatique

bull darr masse heacutepatique

bull darr deacutebit sanguin heacutepatique

Excreacutetion reacutenale

bull darr flux sanguin reacutenal

bull darr filtration glomeacuterulaire

bull darr seacutecreacutetion tubulaire

bull darr reacuteabsorption tubulaire

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique

Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles

Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale

pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine

Conseacutequences

Modifications pharmacodynamiques

Effets variables selon les meacutedicaments et selon le

nombre de reacutecepteurs

Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux

psychotropes

Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux

anticholinergiqueshellip

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Longeacuteviteacute

Dureacutee de vie maximale observeacutee pour une espegravece

Tregraves variable drsquoune espegravece agrave lrsquoautre

1 mois chez la drosophile

300 ans chez les tortues

Espegravece humaine 122 ans ( Jeanne Calment)

Espeacuterance de vie

Dureacutee de vie moyenne que peuvent espeacuterer vivre les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Espeacuterance de vie sans incapaciteacute nombre moyen drsquoanneacutees que peuvent espeacuterer vivre sans handicap les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee

Espeacuterance de vie sans incapaciteacute augmente plus rapidement que lrsquoespeacuterance de vie diminution du nb drsquoanneacutees de vie avec handicap dans la population acircgeacutee

Vulneacuterabiliteacute

Moindre capaciteacute de lrsquoorganisme acircgeacute de reacutepondre

et de faire face agrave des situations drsquoeffort de

stress drsquoagressions ou agrave des maladies

Qursquoest-ce qursquoune personne

acircgeacutee

Selon OMS gt 65 ans

Selon deacutefinition sociale acircge de cessation drsquoactiviteacute professionnelle 55-60 ans

Pour les services destineacutes aux personnes acircgeacutees gt 75 ans

Acircge moyen constateacute dans les institutions geacuteriatriques plus de 85 ans

Vieillissement

laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo

Larousse

ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte

Corpus Geacuteriatrique chap 1

Reacutesultante

facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque

facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque

Diffeacuterents des effets des maladies

Ce processus est complexe et encore mal compris

Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes

Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus

universel progressif endogegravene mais pas homogegravene

vieillissement

physiologiquehellip

Aspects physiologiques

Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre

Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)

=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Nutrition meacutetabolisme

Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse

darr compartiment hydrique

Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere

Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere

Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH

Digestif

hyposialie

Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees

Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer

Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile

Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Systegraveme cardiovasculaire

Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole

Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort

Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos

Travail cardiaque augmenteacute

Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)

Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif

Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle

Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs

Systegraveme respiratoire

Capaciteacute ventilatoire diminueacutee

Capaciteacute de diffusion diminueacutee

Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil urinaire

Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale

Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee

Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee

Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee

Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee

Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme

Appareil geacutenital

Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes

Muqueuse vaginale atrophieacutee

Spermatogenegravese diminueacutee

Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil locomoteur activiteacute physique

Masse osseuse diminueacutee

Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee

Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale

Masse et force musculaire diminueacutees

Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee

Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee

Systegraveme nerveux

Transmission synaptique ralentie

Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee

Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee

Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif

Temps de conduction nerveuse allongeacute

Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee

Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Œil vision

Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees

Champ visuel reacutetreacuteci

Transparence du cristallin diminueacutee

Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee

Film lacrymal production diminueacutee

Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute

Audition

Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive

Eacutequilibre

Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale

Goucirct

Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)

Odorat

Sensibiliteacute olfactive diminueacutee

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Peau phanegraveres

Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees

Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche

Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)

Capaciteacute de cicatrisation ralentie

Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre

de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes

Immuniteacute

Production drsquoanticorps conserveacutee

Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement

Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee

Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee

Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee

Effet du vieillissement sur les

valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques

Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes

VS souvent augmenteacutee

Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)

Paramegravetres biochimiques

Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie

Chute de la clairance de la creacuteatinine

Diminution albumineacutemie

Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques

Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline

TSH inchangeacutee

Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes

Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme

Conseacutequences

Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes

Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge

=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Absorption

darr vidange gastrique

uarr pH gastrique

darr motiliteacute gastro intestinale

darr flux sanguin splanchnique

darr efficaciteacute systegravemes transport actifs

Distribution transport

darr compartiment hydrique

darr masse maigre au profit de masse grasse

darr albumine

Meacutetabolisme

bull darr meacutetabolisme heacutepatique

bull darr masse heacutepatique

bull darr deacutebit sanguin heacutepatique

Excreacutetion reacutenale

bull darr flux sanguin reacutenal

bull darr filtration glomeacuterulaire

bull darr seacutecreacutetion tubulaire

bull darr reacuteabsorption tubulaire

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique

Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles

Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale

pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine

Conseacutequences

Modifications pharmacodynamiques

Effets variables selon les meacutedicaments et selon le

nombre de reacutecepteurs

Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux

psychotropes

Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux

anticholinergiqueshellip

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Espeacuterance de vie

Dureacutee de vie moyenne que peuvent espeacuterer vivre les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee

Espeacuterance de vie agrave la naissance

Espeacuterance de vie sans incapaciteacute nombre moyen drsquoanneacutees que peuvent espeacuterer vivre sans handicap les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee

Espeacuterance de vie sans incapaciteacute augmente plus rapidement que lrsquoespeacuterance de vie diminution du nb drsquoanneacutees de vie avec handicap dans la population acircgeacutee

Vulneacuterabiliteacute

Moindre capaciteacute de lrsquoorganisme acircgeacute de reacutepondre

et de faire face agrave des situations drsquoeffort de

stress drsquoagressions ou agrave des maladies

Qursquoest-ce qursquoune personne

acircgeacutee

Selon OMS gt 65 ans

Selon deacutefinition sociale acircge de cessation drsquoactiviteacute professionnelle 55-60 ans

Pour les services destineacutes aux personnes acircgeacutees gt 75 ans

Acircge moyen constateacute dans les institutions geacuteriatriques plus de 85 ans

Vieillissement

laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo

Larousse

ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte

Corpus Geacuteriatrique chap 1

Reacutesultante

facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque

facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque

Diffeacuterents des effets des maladies

Ce processus est complexe et encore mal compris

Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes

Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus

universel progressif endogegravene mais pas homogegravene

vieillissement

physiologiquehellip

Aspects physiologiques

Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre

Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)

=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Nutrition meacutetabolisme

Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse

darr compartiment hydrique

Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere

Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere

Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH

Digestif

hyposialie

Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees

Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer

Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile

Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Systegraveme cardiovasculaire

Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole

Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort

Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos

Travail cardiaque augmenteacute

Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)

Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif

Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle

Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs

Systegraveme respiratoire

Capaciteacute ventilatoire diminueacutee

Capaciteacute de diffusion diminueacutee

Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil urinaire

Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale

Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee

Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee

Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee

Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee

Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme

Appareil geacutenital

Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes

Muqueuse vaginale atrophieacutee

Spermatogenegravese diminueacutee

Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil locomoteur activiteacute physique

Masse osseuse diminueacutee

Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee

Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale

Masse et force musculaire diminueacutees

Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee

Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee

Systegraveme nerveux

Transmission synaptique ralentie

Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee

Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee

Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif

Temps de conduction nerveuse allongeacute

Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee

Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Œil vision

Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees

Champ visuel reacutetreacuteci

Transparence du cristallin diminueacutee

Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee

Film lacrymal production diminueacutee

Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute

Audition

Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive

Eacutequilibre

Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale

Goucirct

Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)

Odorat

Sensibiliteacute olfactive diminueacutee

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Peau phanegraveres

Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees

Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche

Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)

Capaciteacute de cicatrisation ralentie

Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre

de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes

Immuniteacute

Production drsquoanticorps conserveacutee

Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement

Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee

Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee

Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee

Effet du vieillissement sur les

valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques

Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes

VS souvent augmenteacutee

Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)

Paramegravetres biochimiques

Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie

Chute de la clairance de la creacuteatinine

Diminution albumineacutemie

Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques

Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline

TSH inchangeacutee

Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes

Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme

Conseacutequences

Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes

Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge

=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Absorption

darr vidange gastrique

uarr pH gastrique

darr motiliteacute gastro intestinale

darr flux sanguin splanchnique

darr efficaciteacute systegravemes transport actifs

Distribution transport

darr compartiment hydrique

darr masse maigre au profit de masse grasse

darr albumine

Meacutetabolisme

bull darr meacutetabolisme heacutepatique

bull darr masse heacutepatique

bull darr deacutebit sanguin heacutepatique

Excreacutetion reacutenale

bull darr flux sanguin reacutenal

bull darr filtration glomeacuterulaire

bull darr seacutecreacutetion tubulaire

bull darr reacuteabsorption tubulaire

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique

Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles

Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale

pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine

Conseacutequences

Modifications pharmacodynamiques

Effets variables selon les meacutedicaments et selon le

nombre de reacutecepteurs

Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux

psychotropes

Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux

anticholinergiqueshellip

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Vulneacuterabiliteacute

Moindre capaciteacute de lrsquoorganisme acircgeacute de reacutepondre

et de faire face agrave des situations drsquoeffort de

stress drsquoagressions ou agrave des maladies

Qursquoest-ce qursquoune personne

acircgeacutee

Selon OMS gt 65 ans

Selon deacutefinition sociale acircge de cessation drsquoactiviteacute professionnelle 55-60 ans

Pour les services destineacutes aux personnes acircgeacutees gt 75 ans

Acircge moyen constateacute dans les institutions geacuteriatriques plus de 85 ans

Vieillissement

laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo

Larousse

ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte

Corpus Geacuteriatrique chap 1

Reacutesultante

facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque

facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque

Diffeacuterents des effets des maladies

Ce processus est complexe et encore mal compris

Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes

Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus

universel progressif endogegravene mais pas homogegravene

vieillissement

physiologiquehellip

Aspects physiologiques

Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre

Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)

=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Nutrition meacutetabolisme

Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse

darr compartiment hydrique

Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere

Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere

Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH

Digestif

hyposialie

Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees

Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer

Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile

Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Systegraveme cardiovasculaire

Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole

Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort

Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos

Travail cardiaque augmenteacute

Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)

Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif

Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle

Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs

Systegraveme respiratoire

Capaciteacute ventilatoire diminueacutee

Capaciteacute de diffusion diminueacutee

Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil urinaire

Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale

Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee

Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee

Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee

Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee

Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme

Appareil geacutenital

Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes

Muqueuse vaginale atrophieacutee

Spermatogenegravese diminueacutee

Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil locomoteur activiteacute physique

Masse osseuse diminueacutee

Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee

Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale

Masse et force musculaire diminueacutees

Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee

Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee

Systegraveme nerveux

Transmission synaptique ralentie

Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee

Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee

Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif

Temps de conduction nerveuse allongeacute

Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee

Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Œil vision

Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees

Champ visuel reacutetreacuteci

Transparence du cristallin diminueacutee

Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee

Film lacrymal production diminueacutee

Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute

Audition

Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive

Eacutequilibre

Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale

Goucirct

Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)

Odorat

Sensibiliteacute olfactive diminueacutee

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Peau phanegraveres

Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees

Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche

Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)

Capaciteacute de cicatrisation ralentie

Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre

de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes

Immuniteacute

Production drsquoanticorps conserveacutee

Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement

Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee

Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee

Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee

Effet du vieillissement sur les

valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques

Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes

VS souvent augmenteacutee

Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)

Paramegravetres biochimiques

Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie

Chute de la clairance de la creacuteatinine

Diminution albumineacutemie

Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques

Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline

TSH inchangeacutee

Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes

Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme

Conseacutequences

Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes

Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge

=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Absorption

darr vidange gastrique

uarr pH gastrique

darr motiliteacute gastro intestinale

darr flux sanguin splanchnique

darr efficaciteacute systegravemes transport actifs

Distribution transport

darr compartiment hydrique

darr masse maigre au profit de masse grasse

darr albumine

Meacutetabolisme

bull darr meacutetabolisme heacutepatique

bull darr masse heacutepatique

bull darr deacutebit sanguin heacutepatique

Excreacutetion reacutenale

bull darr flux sanguin reacutenal

bull darr filtration glomeacuterulaire

bull darr seacutecreacutetion tubulaire

bull darr reacuteabsorption tubulaire

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique

Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles

Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale

pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine

Conseacutequences

Modifications pharmacodynamiques

Effets variables selon les meacutedicaments et selon le

nombre de reacutecepteurs

Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux

psychotropes

Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux

anticholinergiqueshellip

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Qursquoest-ce qursquoune personne

acircgeacutee

Selon OMS gt 65 ans

Selon deacutefinition sociale acircge de cessation drsquoactiviteacute professionnelle 55-60 ans

Pour les services destineacutes aux personnes acircgeacutees gt 75 ans

Acircge moyen constateacute dans les institutions geacuteriatriques plus de 85 ans

Vieillissement

laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo

Larousse

ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte

Corpus Geacuteriatrique chap 1

Reacutesultante

facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque

facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque

Diffeacuterents des effets des maladies

Ce processus est complexe et encore mal compris

Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes

Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus

universel progressif endogegravene mais pas homogegravene

vieillissement

physiologiquehellip

Aspects physiologiques

Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre

Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)

=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Nutrition meacutetabolisme

Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse

darr compartiment hydrique

Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere

Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere

Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH

Digestif

hyposialie

Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees

Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer

Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile

Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Systegraveme cardiovasculaire

Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole

Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort

Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos

Travail cardiaque augmenteacute

Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)

Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif

Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle

Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs

Systegraveme respiratoire

Capaciteacute ventilatoire diminueacutee

Capaciteacute de diffusion diminueacutee

Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil urinaire

Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale

Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee

Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee

Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee

Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee

Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme

Appareil geacutenital

Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes

Muqueuse vaginale atrophieacutee

Spermatogenegravese diminueacutee

Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil locomoteur activiteacute physique

Masse osseuse diminueacutee

Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee

Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale

Masse et force musculaire diminueacutees

Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee

Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee

Systegraveme nerveux

Transmission synaptique ralentie

Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee

Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee

Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif

Temps de conduction nerveuse allongeacute

Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee

Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Œil vision

Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees

Champ visuel reacutetreacuteci

Transparence du cristallin diminueacutee

Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee

Film lacrymal production diminueacutee

Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute

Audition

Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive

Eacutequilibre

Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale

Goucirct

Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)

Odorat

Sensibiliteacute olfactive diminueacutee

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Peau phanegraveres

Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees

Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche

Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)

Capaciteacute de cicatrisation ralentie

Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre

de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes

Immuniteacute

Production drsquoanticorps conserveacutee

Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement

Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee

Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee

Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee

Effet du vieillissement sur les

valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques

Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes

VS souvent augmenteacutee

Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)

Paramegravetres biochimiques

Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie

Chute de la clairance de la creacuteatinine

Diminution albumineacutemie

Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques

Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline

TSH inchangeacutee

Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes

Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme

Conseacutequences

Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes

Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge

=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Absorption

darr vidange gastrique

uarr pH gastrique

darr motiliteacute gastro intestinale

darr flux sanguin splanchnique

darr efficaciteacute systegravemes transport actifs

Distribution transport

darr compartiment hydrique

darr masse maigre au profit de masse grasse

darr albumine

Meacutetabolisme

bull darr meacutetabolisme heacutepatique

bull darr masse heacutepatique

bull darr deacutebit sanguin heacutepatique

Excreacutetion reacutenale

bull darr flux sanguin reacutenal

bull darr filtration glomeacuterulaire

bull darr seacutecreacutetion tubulaire

bull darr reacuteabsorption tubulaire

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique

Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles

Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale

pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine

Conseacutequences

Modifications pharmacodynamiques

Effets variables selon les meacutedicaments et selon le

nombre de reacutecepteurs

Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux

psychotropes

Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux

anticholinergiqueshellip

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Vieillissement

laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo

Larousse

ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte

Corpus Geacuteriatrique chap 1

Reacutesultante

facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque

facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque

Diffeacuterents des effets des maladies

Ce processus est complexe et encore mal compris

Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes

Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus

universel progressif endogegravene mais pas homogegravene

vieillissement

physiologiquehellip

Aspects physiologiques

Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre

Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)

=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Nutrition meacutetabolisme

Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse

darr compartiment hydrique

Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere

Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere

Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH

Digestif

hyposialie

Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees

Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer

Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile

Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Systegraveme cardiovasculaire

Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole

Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort

Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos

Travail cardiaque augmenteacute

Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)

Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif

Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle

Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs

Systegraveme respiratoire

Capaciteacute ventilatoire diminueacutee

Capaciteacute de diffusion diminueacutee

Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil urinaire

Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale

Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee

Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee

Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee

Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee

Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme

Appareil geacutenital

Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes

Muqueuse vaginale atrophieacutee

Spermatogenegravese diminueacutee

Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil locomoteur activiteacute physique

Masse osseuse diminueacutee

Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee

Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale

Masse et force musculaire diminueacutees

Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee

Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee

Systegraveme nerveux

Transmission synaptique ralentie

Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee

Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee

Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif

Temps de conduction nerveuse allongeacute

Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee

Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Œil vision

Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees

Champ visuel reacutetreacuteci

Transparence du cristallin diminueacutee

Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee

Film lacrymal production diminueacutee

Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute

Audition

Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive

Eacutequilibre

Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale

Goucirct

Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)

Odorat

Sensibiliteacute olfactive diminueacutee

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Peau phanegraveres

Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees

Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche

Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)

Capaciteacute de cicatrisation ralentie

Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre

de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes

Immuniteacute

Production drsquoanticorps conserveacutee

Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement

Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee

Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee

Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee

Effet du vieillissement sur les

valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques

Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes

VS souvent augmenteacutee

Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)

Paramegravetres biochimiques

Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie

Chute de la clairance de la creacuteatinine

Diminution albumineacutemie

Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques

Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline

TSH inchangeacutee

Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes

Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme

Conseacutequences

Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes

Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge

=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Absorption

darr vidange gastrique

uarr pH gastrique

darr motiliteacute gastro intestinale

darr flux sanguin splanchnique

darr efficaciteacute systegravemes transport actifs

Distribution transport

darr compartiment hydrique

darr masse maigre au profit de masse grasse

darr albumine

Meacutetabolisme

bull darr meacutetabolisme heacutepatique

bull darr masse heacutepatique

bull darr deacutebit sanguin heacutepatique

Excreacutetion reacutenale

bull darr flux sanguin reacutenal

bull darr filtration glomeacuterulaire

bull darr seacutecreacutetion tubulaire

bull darr reacuteabsorption tubulaire

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique

Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles

Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale

pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine

Conseacutequences

Modifications pharmacodynamiques

Effets variables selon les meacutedicaments et selon le

nombre de reacutecepteurs

Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux

psychotropes

Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux

anticholinergiqueshellip

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

vieillissement

physiologiquehellip

Aspects physiologiques

Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre

Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)

=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Nutrition meacutetabolisme

Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse

darr compartiment hydrique

Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere

Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere

Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH

Digestif

hyposialie

Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees

Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer

Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile

Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Systegraveme cardiovasculaire

Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole

Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort

Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos

Travail cardiaque augmenteacute

Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)

Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif

Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle

Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs

Systegraveme respiratoire

Capaciteacute ventilatoire diminueacutee

Capaciteacute de diffusion diminueacutee

Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil urinaire

Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale

Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee

Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee

Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee

Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee

Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme

Appareil geacutenital

Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes

Muqueuse vaginale atrophieacutee

Spermatogenegravese diminueacutee

Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil locomoteur activiteacute physique

Masse osseuse diminueacutee

Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee

Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale

Masse et force musculaire diminueacutees

Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee

Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee

Systegraveme nerveux

Transmission synaptique ralentie

Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee

Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee

Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif

Temps de conduction nerveuse allongeacute

Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee

Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Œil vision

Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees

Champ visuel reacutetreacuteci

Transparence du cristallin diminueacutee

Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee

Film lacrymal production diminueacutee

Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute

Audition

Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive

Eacutequilibre

Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale

Goucirct

Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)

Odorat

Sensibiliteacute olfactive diminueacutee

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Peau phanegraveres

Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees

Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche

Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)

Capaciteacute de cicatrisation ralentie

Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre

de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes

Immuniteacute

Production drsquoanticorps conserveacutee

Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement

Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee

Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee

Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee

Effet du vieillissement sur les

valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques

Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes

VS souvent augmenteacutee

Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)

Paramegravetres biochimiques

Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie

Chute de la clairance de la creacuteatinine

Diminution albumineacutemie

Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques

Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline

TSH inchangeacutee

Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes

Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme

Conseacutequences

Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes

Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge

=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Absorption

darr vidange gastrique

uarr pH gastrique

darr motiliteacute gastro intestinale

darr flux sanguin splanchnique

darr efficaciteacute systegravemes transport actifs

Distribution transport

darr compartiment hydrique

darr masse maigre au profit de masse grasse

darr albumine

Meacutetabolisme

bull darr meacutetabolisme heacutepatique

bull darr masse heacutepatique

bull darr deacutebit sanguin heacutepatique

Excreacutetion reacutenale

bull darr flux sanguin reacutenal

bull darr filtration glomeacuterulaire

bull darr seacutecreacutetion tubulaire

bull darr reacuteabsorption tubulaire

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique

Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles

Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale

pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine

Conseacutequences

Modifications pharmacodynamiques

Effets variables selon les meacutedicaments et selon le

nombre de reacutecepteurs

Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux

psychotropes

Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux

anticholinergiqueshellip

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Aspects physiologiques

Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre

Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)

=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Nutrition meacutetabolisme

Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse

darr compartiment hydrique

Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere

Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere

Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH

Digestif

hyposialie

Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees

Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer

Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile

Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Systegraveme cardiovasculaire

Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole

Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort

Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos

Travail cardiaque augmenteacute

Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)

Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif

Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle

Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs

Systegraveme respiratoire

Capaciteacute ventilatoire diminueacutee

Capaciteacute de diffusion diminueacutee

Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil urinaire

Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale

Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee

Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee

Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee

Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee

Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme

Appareil geacutenital

Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes

Muqueuse vaginale atrophieacutee

Spermatogenegravese diminueacutee

Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil locomoteur activiteacute physique

Masse osseuse diminueacutee

Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee

Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale

Masse et force musculaire diminueacutees

Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee

Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee

Systegraveme nerveux

Transmission synaptique ralentie

Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee

Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee

Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif

Temps de conduction nerveuse allongeacute

Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee

Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Œil vision

Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees

Champ visuel reacutetreacuteci

Transparence du cristallin diminueacutee

Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee

Film lacrymal production diminueacutee

Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute

Audition

Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive

Eacutequilibre

Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale

Goucirct

Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)

Odorat

Sensibiliteacute olfactive diminueacutee

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Peau phanegraveres

Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees

Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche

Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)

Capaciteacute de cicatrisation ralentie

Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre

de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes

Immuniteacute

Production drsquoanticorps conserveacutee

Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement

Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee

Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee

Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee

Effet du vieillissement sur les

valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques

Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes

VS souvent augmenteacutee

Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)

Paramegravetres biochimiques

Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie

Chute de la clairance de la creacuteatinine

Diminution albumineacutemie

Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques

Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline

TSH inchangeacutee

Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes

Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme

Conseacutequences

Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes

Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge

=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Absorption

darr vidange gastrique

uarr pH gastrique

darr motiliteacute gastro intestinale

darr flux sanguin splanchnique

darr efficaciteacute systegravemes transport actifs

Distribution transport

darr compartiment hydrique

darr masse maigre au profit de masse grasse

darr albumine

Meacutetabolisme

bull darr meacutetabolisme heacutepatique

bull darr masse heacutepatique

bull darr deacutebit sanguin heacutepatique

Excreacutetion reacutenale

bull darr flux sanguin reacutenal

bull darr filtration glomeacuterulaire

bull darr seacutecreacutetion tubulaire

bull darr reacuteabsorption tubulaire

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique

Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles

Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale

pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine

Conseacutequences

Modifications pharmacodynamiques

Effets variables selon les meacutedicaments et selon le

nombre de reacutecepteurs

Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux

psychotropes

Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux

anticholinergiqueshellip

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Nutrition meacutetabolisme

Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse

darr compartiment hydrique

Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere

Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere

Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH

Digestif

hyposialie

Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees

Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer

Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile

Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Systegraveme cardiovasculaire

Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole

Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort

Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos

Travail cardiaque augmenteacute

Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)

Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif

Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle

Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs

Systegraveme respiratoire

Capaciteacute ventilatoire diminueacutee

Capaciteacute de diffusion diminueacutee

Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil urinaire

Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale

Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee

Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee

Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee

Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee

Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme

Appareil geacutenital

Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes

Muqueuse vaginale atrophieacutee

Spermatogenegravese diminueacutee

Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil locomoteur activiteacute physique

Masse osseuse diminueacutee

Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee

Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale

Masse et force musculaire diminueacutees

Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee

Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee

Systegraveme nerveux

Transmission synaptique ralentie

Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee

Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee

Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif

Temps de conduction nerveuse allongeacute

Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee

Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Œil vision

Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees

Champ visuel reacutetreacuteci

Transparence du cristallin diminueacutee

Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee

Film lacrymal production diminueacutee

Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute

Audition

Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive

Eacutequilibre

Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale

Goucirct

Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)

Odorat

Sensibiliteacute olfactive diminueacutee

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Peau phanegraveres

Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees

Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche

Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)

Capaciteacute de cicatrisation ralentie

Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre

de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes

Immuniteacute

Production drsquoanticorps conserveacutee

Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement

Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee

Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee

Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee

Effet du vieillissement sur les

valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques

Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes

VS souvent augmenteacutee

Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)

Paramegravetres biochimiques

Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie

Chute de la clairance de la creacuteatinine

Diminution albumineacutemie

Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques

Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline

TSH inchangeacutee

Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes

Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme

Conseacutequences

Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes

Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge

=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Absorption

darr vidange gastrique

uarr pH gastrique

darr motiliteacute gastro intestinale

darr flux sanguin splanchnique

darr efficaciteacute systegravemes transport actifs

Distribution transport

darr compartiment hydrique

darr masse maigre au profit de masse grasse

darr albumine

Meacutetabolisme

bull darr meacutetabolisme heacutepatique

bull darr masse heacutepatique

bull darr deacutebit sanguin heacutepatique

Excreacutetion reacutenale

bull darr flux sanguin reacutenal

bull darr filtration glomeacuterulaire

bull darr seacutecreacutetion tubulaire

bull darr reacuteabsorption tubulaire

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique

Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles

Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale

pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine

Conseacutequences

Modifications pharmacodynamiques

Effets variables selon les meacutedicaments et selon le

nombre de reacutecepteurs

Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux

psychotropes

Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux

anticholinergiqueshellip

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Systegraveme cardiovasculaire

Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole

Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort

Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos

Travail cardiaque augmenteacute

Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)

Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif

Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle

Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs

Systegraveme respiratoire

Capaciteacute ventilatoire diminueacutee

Capaciteacute de diffusion diminueacutee

Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil urinaire

Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale

Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee

Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee

Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee

Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee

Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme

Appareil geacutenital

Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes

Muqueuse vaginale atrophieacutee

Spermatogenegravese diminueacutee

Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil locomoteur activiteacute physique

Masse osseuse diminueacutee

Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee

Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale

Masse et force musculaire diminueacutees

Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee

Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee

Systegraveme nerveux

Transmission synaptique ralentie

Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee

Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee

Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif

Temps de conduction nerveuse allongeacute

Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee

Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Œil vision

Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees

Champ visuel reacutetreacuteci

Transparence du cristallin diminueacutee

Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee

Film lacrymal production diminueacutee

Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute

Audition

Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive

Eacutequilibre

Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale

Goucirct

Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)

Odorat

Sensibiliteacute olfactive diminueacutee

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Peau phanegraveres

Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees

Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche

Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)

Capaciteacute de cicatrisation ralentie

Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre

de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes

Immuniteacute

Production drsquoanticorps conserveacutee

Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement

Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee

Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee

Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee

Effet du vieillissement sur les

valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques

Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes

VS souvent augmenteacutee

Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)

Paramegravetres biochimiques

Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie

Chute de la clairance de la creacuteatinine

Diminution albumineacutemie

Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques

Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline

TSH inchangeacutee

Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes

Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme

Conseacutequences

Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes

Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge

=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Absorption

darr vidange gastrique

uarr pH gastrique

darr motiliteacute gastro intestinale

darr flux sanguin splanchnique

darr efficaciteacute systegravemes transport actifs

Distribution transport

darr compartiment hydrique

darr masse maigre au profit de masse grasse

darr albumine

Meacutetabolisme

bull darr meacutetabolisme heacutepatique

bull darr masse heacutepatique

bull darr deacutebit sanguin heacutepatique

Excreacutetion reacutenale

bull darr flux sanguin reacutenal

bull darr filtration glomeacuterulaire

bull darr seacutecreacutetion tubulaire

bull darr reacuteabsorption tubulaire

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique

Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles

Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale

pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine

Conseacutequences

Modifications pharmacodynamiques

Effets variables selon les meacutedicaments et selon le

nombre de reacutecepteurs

Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux

psychotropes

Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux

anticholinergiqueshellip

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil urinaire

Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale

Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee

Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee

Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee

Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee

Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme

Appareil geacutenital

Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes

Muqueuse vaginale atrophieacutee

Spermatogenegravese diminueacutee

Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil locomoteur activiteacute physique

Masse osseuse diminueacutee

Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee

Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale

Masse et force musculaire diminueacutees

Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee

Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee

Systegraveme nerveux

Transmission synaptique ralentie

Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee

Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee

Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif

Temps de conduction nerveuse allongeacute

Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee

Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Œil vision

Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees

Champ visuel reacutetreacuteci

Transparence du cristallin diminueacutee

Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee

Film lacrymal production diminueacutee

Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute

Audition

Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive

Eacutequilibre

Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale

Goucirct

Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)

Odorat

Sensibiliteacute olfactive diminueacutee

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Peau phanegraveres

Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees

Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche

Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)

Capaciteacute de cicatrisation ralentie

Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre

de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes

Immuniteacute

Production drsquoanticorps conserveacutee

Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement

Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee

Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee

Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee

Effet du vieillissement sur les

valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques

Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes

VS souvent augmenteacutee

Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)

Paramegravetres biochimiques

Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie

Chute de la clairance de la creacuteatinine

Diminution albumineacutemie

Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques

Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline

TSH inchangeacutee

Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes

Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme

Conseacutequences

Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes

Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge

=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Absorption

darr vidange gastrique

uarr pH gastrique

darr motiliteacute gastro intestinale

darr flux sanguin splanchnique

darr efficaciteacute systegravemes transport actifs

Distribution transport

darr compartiment hydrique

darr masse maigre au profit de masse grasse

darr albumine

Meacutetabolisme

bull darr meacutetabolisme heacutepatique

bull darr masse heacutepatique

bull darr deacutebit sanguin heacutepatique

Excreacutetion reacutenale

bull darr flux sanguin reacutenal

bull darr filtration glomeacuterulaire

bull darr seacutecreacutetion tubulaire

bull darr reacuteabsorption tubulaire

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique

Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles

Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale

pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine

Conseacutequences

Modifications pharmacodynamiques

Effets variables selon les meacutedicaments et selon le

nombre de reacutecepteurs

Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux

psychotropes

Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux

anticholinergiqueshellip

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Appareil locomoteur activiteacute physique

Masse osseuse diminueacutee

Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee

Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale

Masse et force musculaire diminueacutees

Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee

Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee

Systegraveme nerveux

Transmission synaptique ralentie

Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee

Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee

Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif

Temps de conduction nerveuse allongeacute

Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee

Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Œil vision

Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees

Champ visuel reacutetreacuteci

Transparence du cristallin diminueacutee

Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee

Film lacrymal production diminueacutee

Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute

Audition

Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive

Eacutequilibre

Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale

Goucirct

Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)

Odorat

Sensibiliteacute olfactive diminueacutee

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Peau phanegraveres

Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees

Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche

Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)

Capaciteacute de cicatrisation ralentie

Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre

de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes

Immuniteacute

Production drsquoanticorps conserveacutee

Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement

Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee

Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee

Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee

Effet du vieillissement sur les

valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques

Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes

VS souvent augmenteacutee

Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)

Paramegravetres biochimiques

Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie

Chute de la clairance de la creacuteatinine

Diminution albumineacutemie

Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques

Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline

TSH inchangeacutee

Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes

Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme

Conseacutequences

Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes

Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge

=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Absorption

darr vidange gastrique

uarr pH gastrique

darr motiliteacute gastro intestinale

darr flux sanguin splanchnique

darr efficaciteacute systegravemes transport actifs

Distribution transport

darr compartiment hydrique

darr masse maigre au profit de masse grasse

darr albumine

Meacutetabolisme

bull darr meacutetabolisme heacutepatique

bull darr masse heacutepatique

bull darr deacutebit sanguin heacutepatique

Excreacutetion reacutenale

bull darr flux sanguin reacutenal

bull darr filtration glomeacuterulaire

bull darr seacutecreacutetion tubulaire

bull darr reacuteabsorption tubulaire

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique

Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles

Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale

pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine

Conseacutequences

Modifications pharmacodynamiques

Effets variables selon les meacutedicaments et selon le

nombre de reacutecepteurs

Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux

psychotropes

Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux

anticholinergiqueshellip

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Œil vision

Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees

Champ visuel reacutetreacuteci

Transparence du cristallin diminueacutee

Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee

Film lacrymal production diminueacutee

Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute

Audition

Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive

Eacutequilibre

Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale

Goucirct

Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)

Odorat

Sensibiliteacute olfactive diminueacutee

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Peau phanegraveres

Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees

Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche

Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)

Capaciteacute de cicatrisation ralentie

Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre

de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes

Immuniteacute

Production drsquoanticorps conserveacutee

Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement

Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee

Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee

Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee

Effet du vieillissement sur les

valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques

Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes

VS souvent augmenteacutee

Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)

Paramegravetres biochimiques

Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie

Chute de la clairance de la creacuteatinine

Diminution albumineacutemie

Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques

Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline

TSH inchangeacutee

Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes

Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme

Conseacutequences

Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes

Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge

=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Absorption

darr vidange gastrique

uarr pH gastrique

darr motiliteacute gastro intestinale

darr flux sanguin splanchnique

darr efficaciteacute systegravemes transport actifs

Distribution transport

darr compartiment hydrique

darr masse maigre au profit de masse grasse

darr albumine

Meacutetabolisme

bull darr meacutetabolisme heacutepatique

bull darr masse heacutepatique

bull darr deacutebit sanguin heacutepatique

Excreacutetion reacutenale

bull darr flux sanguin reacutenal

bull darr filtration glomeacuterulaire

bull darr seacutecreacutetion tubulaire

bull darr reacuteabsorption tubulaire

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique

Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles

Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale

pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine

Conseacutequences

Modifications pharmacodynamiques

Effets variables selon les meacutedicaments et selon le

nombre de reacutecepteurs

Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux

psychotropes

Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux

anticholinergiqueshellip

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge

Peau phanegraveres

Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees

Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche

Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)

Capaciteacute de cicatrisation ralentie

Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre

de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes

Immuniteacute

Production drsquoanticorps conserveacutee

Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement

Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee

Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee

Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee

Effet du vieillissement sur les

valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques

Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes

VS souvent augmenteacutee

Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)

Paramegravetres biochimiques

Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie

Chute de la clairance de la creacuteatinine

Diminution albumineacutemie

Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques

Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline

TSH inchangeacutee

Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes

Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme

Conseacutequences

Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes

Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge

=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Absorption

darr vidange gastrique

uarr pH gastrique

darr motiliteacute gastro intestinale

darr flux sanguin splanchnique

darr efficaciteacute systegravemes transport actifs

Distribution transport

darr compartiment hydrique

darr masse maigre au profit de masse grasse

darr albumine

Meacutetabolisme

bull darr meacutetabolisme heacutepatique

bull darr masse heacutepatique

bull darr deacutebit sanguin heacutepatique

Excreacutetion reacutenale

bull darr flux sanguin reacutenal

bull darr filtration glomeacuterulaire

bull darr seacutecreacutetion tubulaire

bull darr reacuteabsorption tubulaire

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique

Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles

Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale

pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine

Conseacutequences

Modifications pharmacodynamiques

Effets variables selon les meacutedicaments et selon le

nombre de reacutecepteurs

Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux

psychotropes

Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux

anticholinergiqueshellip

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Effet du vieillissement sur les

valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques

Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes

VS souvent augmenteacutee

Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)

Paramegravetres biochimiques

Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie

Chute de la clairance de la creacuteatinine

Diminution albumineacutemie

Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques

Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline

TSH inchangeacutee

Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes

Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme

Conseacutequences

Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes

Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge

=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Absorption

darr vidange gastrique

uarr pH gastrique

darr motiliteacute gastro intestinale

darr flux sanguin splanchnique

darr efficaciteacute systegravemes transport actifs

Distribution transport

darr compartiment hydrique

darr masse maigre au profit de masse grasse

darr albumine

Meacutetabolisme

bull darr meacutetabolisme heacutepatique

bull darr masse heacutepatique

bull darr deacutebit sanguin heacutepatique

Excreacutetion reacutenale

bull darr flux sanguin reacutenal

bull darr filtration glomeacuterulaire

bull darr seacutecreacutetion tubulaire

bull darr reacuteabsorption tubulaire

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique

Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles

Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale

pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine

Conseacutequences

Modifications pharmacodynamiques

Effets variables selon les meacutedicaments et selon le

nombre de reacutecepteurs

Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux

psychotropes

Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux

anticholinergiqueshellip

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Conseacutequences

Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes

Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge

=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Absorption

darr vidange gastrique

uarr pH gastrique

darr motiliteacute gastro intestinale

darr flux sanguin splanchnique

darr efficaciteacute systegravemes transport actifs

Distribution transport

darr compartiment hydrique

darr masse maigre au profit de masse grasse

darr albumine

Meacutetabolisme

bull darr meacutetabolisme heacutepatique

bull darr masse heacutepatique

bull darr deacutebit sanguin heacutepatique

Excreacutetion reacutenale

bull darr flux sanguin reacutenal

bull darr filtration glomeacuterulaire

bull darr seacutecreacutetion tubulaire

bull darr reacuteabsorption tubulaire

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique

Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles

Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale

pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine

Conseacutequences

Modifications pharmacodynamiques

Effets variables selon les meacutedicaments et selon le

nombre de reacutecepteurs

Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux

psychotropes

Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux

anticholinergiqueshellip

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Absorption

darr vidange gastrique

uarr pH gastrique

darr motiliteacute gastro intestinale

darr flux sanguin splanchnique

darr efficaciteacute systegravemes transport actifs

Distribution transport

darr compartiment hydrique

darr masse maigre au profit de masse grasse

darr albumine

Meacutetabolisme

bull darr meacutetabolisme heacutepatique

bull darr masse heacutepatique

bull darr deacutebit sanguin heacutepatique

Excreacutetion reacutenale

bull darr flux sanguin reacutenal

bull darr filtration glomeacuterulaire

bull darr seacutecreacutetion tubulaire

bull darr reacuteabsorption tubulaire

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique

Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles

Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale

pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine

Conseacutequences

Modifications pharmacodynamiques

Effets variables selon les meacutedicaments et selon le

nombre de reacutecepteurs

Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux

psychotropes

Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux

anticholinergiqueshellip

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Conseacutequences

Modifications pharmacocineacutetiques

Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique

Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles

Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale

pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine

Conseacutequences

Modifications pharmacodynamiques

Effets variables selon les meacutedicaments et selon le

nombre de reacutecepteurs

Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux

psychotropes

Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux

anticholinergiqueshellip

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Conseacutequences

Modifications pharmacodynamiques

Effets variables selon les meacutedicaments et selon le

nombre de reacutecepteurs

Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux

psychotropes

Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux

anticholinergiqueshellip

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Vieillissement pathologique

Concept de fragiliteacutehellip

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Le Vieillissement

un processus physiopathologique

Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles

Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees

Neacutecessite une Eacutevaluation globale

meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle

Personne acircgeacutee

Vieillissement physiologique

Pathologies chroniques stabiliseacutees

Facteurs geacuteneacutetiques

Facteurs environnementaux

Facteurs socio-eacuteconomiques

Mode de vie

Pathologies aigues

Parcours de vie

Pathologies chroniques eacutevolutives

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les

personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge

Sujet acircgeacute vigoureux

en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement

45 agrave 50 des gt75 ans

vieillissement reacuteussi

Sujet acircgeacute fragile

eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation

rapide de lrsquoautonomie

25 agrave 35 des gt75 ans

vieillissement usuel

Sujet acircgeacute deacutependant

mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune

polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement

social

10 agrave 15 des gt75 ans

vieillissement pathologique

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Comment reconnaitre la personne acircgeacutee

fragile

La fragiliteacute deacutefinitions

Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80

Absence de deacutefinition consensuelle

Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute

laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation

une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte

drsquoautonomie raquo

Livre blanc de la geacuteriatrie 2011

Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par

strateacutegies de prise en charge speacutecifique

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

La fragiliteacute

un syndrome clinique

sous lrsquoaction conjugueacutee

du vieillissement physiologique

des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques

des maladies

Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee

Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle

Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute

Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Un sujet fragile

un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical

et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors

drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet

indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre

socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles

une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue

une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

La fragiliteacute quels risques

Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou

du stress est disproportionneacute

Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression

perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip

Pathologies en cascade

Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)

Reacutehospitalisation

Perte drsquoautonomie

Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)

Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)

Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991

Rockwood et al Lancet 1999

Chin et al J Clin Epidemiol 1999

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

La fragiliteacute

des alteacuterations physiques au

premier plan

Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre

Diminution de la force musculaire

Diminution de lrsquoendurance

Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique

Troubles cognitifs

Deacutenutrition

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

La fragiliteacute

des marqueurs biologiques

eacutevocateurs

Albumineacutemielt 35 gl

CRPgt10

Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3

Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)

Syndrome de basse T3

Vit D3 effondreacutee

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried

La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale

Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute

Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee

Vitesse de marche lt 065ms

Force musculaire grip test

Astheacutenie

Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA

1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo

Absence de critegravere = non-fragile

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Comment preacutevenir la fragiliteacute

Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques

Activiteacute physique

Alimentation eacutequilibreacutee

Diagnostic et prise en charge de la deacutepression

Preacutevention primaire et secondaire des MCV

Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels

Vaccination

Lutte contre la iatrogeacutenie

Lutte contre lrsquoisolement

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Preacutevention secondaire

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Evaluation meacutedico-psycho-sociale

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles

sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale

fardeau des aidants

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

SYNDROMES GERIATRIQUES

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Syndrome geacuteriatrique

une situation de santeacute deacutefinie par

4 critegraveres

Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge

(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)

Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont

des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement

des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)

Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution

Sa prise en charge est multifactorielle

(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Des syndromes geacuteriatriques

Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)

Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Deacutepression

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Troubles sensoriels

Instabiliteacute posturale chutes

Seacutedentariteacute

Perte drsquoautonomie pour les AVQ

Isolement social et familial

Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Polypathologie Polymeacutedication

Polypathologie

CREDES nb moyen de maladies

53 entre 70 et 74 ans

61 au delagrave de 85 ans

Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)

4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile

Iatrogeacutenie

5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans

+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Troubles cognitifs

Preacutevalence des deacutemences

43 chez les plus de 65 ans

178 chez plus de 75 ans

Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans

En France

1999 450 000

2006 870 000

En Basse Normandie

15 agrave 20 000 MA

Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus

Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Troubles cognitifs

Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV

A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration

A 1 de la meacutemoire +

A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies

fonctions exeacutecutives

B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement

social ou professionnel

C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale

D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun

eacutepisode confusionnel

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Troubles cognitifs

Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA

la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences

les deacutemences vasculaires

les deacutemences agrave Corps de Lewy

beaucoup de deacutemences mixtes

Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement

possible

Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique

+++

Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les

psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations

meacutedicale hellip)

Prise en charge de lrsquoaidant

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

La confusion

10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation

meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie

Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade

Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode

Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Deacutepression

35 des sujets de plus de 65 ans ont une

symptomatologie deacutepressive

Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de

maniegravere efficace

Preacutevalence du suicide deux fois plus important que

chez sujet jeune

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Deacutenutrition

Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes

15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD

20 ndash 70 (ou +) en SLD

gt 70 en hospitalisation aigueuml

Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication

Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Deacutesaffeacuterentation sensorielle

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Chutes

1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans

1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans

Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes

Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an

Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation

6 des chutes =gt fractures

Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur

Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans

12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit

25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Chutes

Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)

Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++

Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique

Drsquoun bilan diagnostic

Prise en charge globale

Celle des causes

Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche

Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Autres syndromes geacuteriatriques

Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)

Incontinence

Douleurs

Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)

Intriqueacutees souvent

Neuropathique Nociceptives

Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif

Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Facteurs sociaux

Confinement au domicile

Isolement social

Faible niveau socio-eacuteducatif

Eacutepuisement des aidants

Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes

50 = aide exclusive

1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences

Systegravemes drsquoaide ponctuels

Systegravemes drsquoaide instables

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE

(EGS)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave

lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels

psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de

prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo

Laurence Rubenstein 1997

Approche speacutecifique geacuteriatrique

Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee

Utilisation drsquooutils valideacutes

Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions

Fonctions cognitives

Humeur

Autonomie

Marche et risque de chutes

Etat nutritionnel

Autres domaines

Risque iatrogegravene

Deacuteficits sensoriels

Troubles sphincteacuteriens

Douleur

Confusion

Risque drsquoescarres

Evaluation sociale

Fardeau des aidants

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute

Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients

Objectif

Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression

Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme

Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique

Optimiser le traitement meacutedical

Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie

Optimiser les orientations du lieu de vie

Reacuteduire le recours inutile aux services de soins

Preacutevenir et devancer les complications

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Eacutevaluation Geacuteriatrique

Standardiseacutee

Inteacuterecirct

N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70

Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial

Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL

Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)

et 1 groupe controcircle (n=60)

Mortaliteacute 238 (vs 483)

Entreacutee en institution 269 (vs 467)

Reacute hospitalisations 35 (vs 50)

Coucircts

autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)

Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee

Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle

Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)

Objectifs

Mise en place drsquoactions et de suivi

Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales

beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge

repeacuterage de la fragiliteacute

mise en place drsquoattitudes preacuteventives

Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute

Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)

(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )

Outil ABCDEF CHU Rouen

Comment repeacuterer la fragiliteacute en

ville

Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip

Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes

ABCDEF (CHU Rouen)

Outils HAS du Geacuterontopocircle

Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique

=gt Connaissance de la filiegravere locale

conclusion

Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement

important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun

patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut

permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin

fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la

personne acircgeacutee

Comment repeacuterer la fragiliteacute en

ville

Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip

Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes

ABCDEF (CHU Rouen)

Outils HAS du Geacuterontopocircle

Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique

=gt Connaissance de la filiegravere locale

conclusion

Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement

important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun

patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut

permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin

fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la

personne acircgeacutee

conclusion

Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement

important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun

patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut

permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin

fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la

personne acircgeacutee