HYGIENE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE

25 SEPTEMBRE 2007Dr Daniel Talon / BesançonDr Géraldine Martin-Gaujard / Lyon

CLOSTRIDIUM DIFFICILECas clinique N°1

Agent responsable et pathogenèse

Bacille gram positif sporulé Responsable de 15 à 25% des diarrhées

post ATB Et plus de 95 % des CPM 1 ière cause des diarrhées infectieuses

nosocomiales

Infection digestive à CD dépend de 4 éléments associés, concomitants ou successifs:

Diminution de la résistance à la colonisation par CD induite par ATB

Acquisition d’une souche de CD Sécrétion de toxines Absence de réponses immunitaires Seules les souches toxinogénes sont

pathogènes

Formes cliniques

Diarrhées simplesLa diarrhée est modérée et les signes généraux

absentsGuérison en 3 jours dans 25% des cas après arrêt de

l’ATB responsable

CPM7 à 9 % des ICDDiarrhées liquides >à 7X par jourSelles hétérogènes Température (75 %)

CPM

Douleurs abdominales ( 70%) Hyperleucocytose Déshydratation extracellulaire Endoscopie présence de lésions

aphtoides jaunâtres éparses ou confluentes selon le stade

Complication : choc septique et mégacôlon toxique voire perforation colique

Formes sévères: de 7 à 18% Mortalité: 0.6 à 3% Si complication:de 35 à 50% Récidives: 20% dans les 2 mois liée à la

persistance de la souche sous forme sporulée (50%)

Ou à une réinfection Portage asymptomatique ou colonisation

3%(souvent non toxinogéne)

DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE

Mise en évidence des toxines dans les selles (A et B)

Test de cytotoxicité (méthode référence) très spécifique

Tests immuno-enzymatiques: (30 min) Sensibilité de 52 à 95%

Détection des 2 toxines simultanées recommandée

Technique de biologie moléculaire

Mise en évidence de CD dans les selles

Culture: 48 H

EN PRATIQUE

Le DG repose sur la mise en évidence de la toxine B dans les selles ou la mise en évidence d’une souche toxinogène

Isolement de la souche par culture : indispensable pour le clone 027

Facteurs de risque

Mode de transmissionContamination orofécaleTransmission manu portée ou à partir

d’un environnement contaminé

Autres facteurs de risque

Age sup à 65 ans Prescription d’ATB (C3G, macrolides

amox-ac clav, C2G quinolones) Tout ce qui modifie l’écosystème

digestif(Laxatifs ,IPP, ralentisseur du transit, anti acide,

Xie)

TRAITEMENT

Arrêt de l’ATB responsable Flagyl 1G/j

Ou Vancomycine 0.5 à 2G/j 10 jours Administration de pro biotique Pas de TT chez les porteurs sains

CAS CLINIQUE

MDR 3 étages de 25 chambres2ième étage: 6 cas de CD en 1 mois Mesures immédiates à mettre en place

pour la PEC et le contrôle-Des cas--Des autres résidents Mesures de surveillance ,d’organisation,

et signalement

Mesure à mettre en place en cas d’infection à CD

Patient infecté Traiter le patientÉviter le transport du patientPrévention de la transmission croisée

Précautions « contact » avec information des soignants, des patient, de tous les intervenants sur le risque manuporté

Signalisation claires sur les précautions Isolement géographique , cohorting. Renforcement de l’hygiène des mains

(action mécanique, gants) Port des surblouses Petits matériel de soins à usage unique

Entretien des locaux nettoyage, rinçage et désinfection à la

javel 2.6% diluée au 1/5 ième ( 1 litre d’eau de javel pour 4 l d’eau)

Utilisation de lavettes à usage unique 10 minutes de temps de contact 1 fois par jour Gestion des déchets souillés sous

emballage clos et imperméable Elimination circuit DASRI

Levée des mesures

Recommandations: Nord américaines :dés que le patient

est asymptomatiqueQuébécoise :72 h après la fin de la

diarrhéeRecommandations INVS : 48 h après la

fin de diarrhée

signalement

Si forme sévère ou épidémie :

Signalement CClin et à la DDASS

POUR LES AUTRES PATIENTS

Précautions standardsFaire un diagnostic rapide en cas de cas

suspectÉviter le contact avec le patient infectéPolitique du bon usage des ATB

•Note DHOS/E2/DGS/5C/2006/335 du 1er septembre 2006 relative aux recommandations de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium Difficile dans les établissements de santé   

•Annexe : Avis du CTINILS du 21 août 2006    •Conduite à tenir sur : diagnostic,investigation, surveillance, et principes de préventionet de maîtrise des infections à Clostridium Difficile(Source : l'InVS, site de l'Institut de Veille Sanitaire) •Fiche technique(Source : CCLIN Paris-Nord, site du Centre de Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales de l'interrégion Paris-Nord)

vvv

CAS CLINIQUE N°2ERV

Épidémiologie clinique des entérocoques

Commensal du tube digestif Répartition des espèces

E. faecalis: 80 à 90% E. faecium: 5 à 15% Autres espèces: 5%

Physiopathologie Flore endogène Transmission croisée/manuportage

4ème place en France parmi les IN Infection urinaire (morbidité), bactériémies et

endocardites (mortalité)

Épidémiologie de la résistance des entérocoques

Entérocoques naturellement résistants à de nombreux antibiotiques Céphalosporines, aminosides,

β-lactamines anti staph Aptitude naturelle à acquérir des

mécanismes de résistance acquise Amino-pénicillines (PBP5) Aminosides haut-niveau (enzymes) Vancomycine 1987

Proportion de résistance à la vancomycine chez les entérocoques, NNIS System, USA, 1989 - 2003

0

5

10

15

20

25

30

19

89

19

90

19

91

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

03

USI

NonUSI

France, 2005

3ème rang des BMR1ères recommandations

1er bilan

Source : http://www.cdc.gov/

Avis du CTINILS 06/10/2005

Recommandations en l’ABSENCE DE CAS

GROUPÉS d’infection ou de colonisation

Mise en place dans tous les ES d’un système de surveillance et d’alerte des EOH et CLIN à partir du laboratoire de bactériologie (dépistage dans les services à risques)

Signalement externe systématique (critère 1a = profil de résistance particulier)

Précautions standards et contacts

Précautions contactBionettoyage quotidien de l’environnement

proche du patient

Isolement en chambre individuelle ou regroupement et sectorisation des patients

Réorganisation des soins et sectorisation des personnels paramédicaux

Recherche du portage dans les selles des patients « contact »

Information des professionnels de santé et du patient de son statut, et signalisation de ce portage lors des réadmission

Hygiène des mains/SHA

Politique de restriction raisonnée et efficace des antibiotiques)

Envoi des souches au CNR « mécanismes de résistances aux antibiotiques »

Identification patients et services à risques avec dépistage systématique à l’admission et hebdomadaire par écouvillonnage rectal

Identification des réadmissions des patients porteurs connus et isolement

Mise en place ou renfort des mesures de contrôle autour d’un cas (reco. pour la maîtrise des BMR)

Signalisation des patients porteurs

Formation renforcées aux précautions standard et contact des personnels de transfert (ambulanciers, brancardiers)

Réduction du nombre d’admission des services touchés

Évaluation du respect de ces mesures

Prise en compte de la dimension régionale de la gestion de l’épidémie par un suivi de la situation (antenne CCLIN, DDASS, DRASS, ARH)

Limitation des transferts des patients colonisés ou infectés à haut risque de dissémination et information des établissements d’aval (connaissance des procédures de prévention de la transmission)

Restreindre au maximum l’usage de certains antibiotiques les glycopeptides, C3G, Imipénème et anti-anaérobies

DANS TOUS LES CAS

27. Ne débuter un traitement antibiotique que sur des arguments objectifs d’infection clinique à ERV

Avis du CTINILS 06/10/2005

Enjeux : ERV et mortalité

Impact de la résistance sur la mortalité

Méta-analyse « Beaucoup d’études inadéquates, mais association des ERVavec plus forts taux de rechutes, de mortalité et coûts. »

Questions : facteurs de co-morbidité, fréquence des colonisations, mortalité attribuable ?

Source Mortalité (%)

ERV ESV

36,6 13,6

70,0 30,0

32,6 6,5

MMWR, 1995

Edmond et al, CID, 1995 (bactériémies)

Shay et al, JID, 1995

Salgado and Farr, ICHE, 2003

Émergence de VRSA?

A l’heure actuelle, le principal risque est« le risque ERV »

Pas d’impasse thérapeutique en vue Antibiotiques actifs disponibles

Rifampicine Linézolide Sulfaméthoxazole-triméthoprime Minocycline Gentamicine (en France)

Toutefois, la prudence est de mise…

Conclusion

ERV= BMR dont le réservoir est le tube digestif

PORTAGE LONG Clones épidémiogènes TRANSMISSION MANUPORTEE HYGIENE DES MAINS (SHA) Précautions STANDARD + CONTACT Signalisation BMR Éviter la propagation dans les autres

établissements de santé …

CAS CLINIQUE

LS patient de 72 ans à j4 d’un retour de l’hôpital avec SAD présente fièvre ECBU: Entérocoque vanco R

Mesures pour la PECDu patientDes autres patientsOrganisation surveillance et signalement

Concernant le patient

Précautions standards et contacts Dont

Hygiène des mains renforcéeIsolement

SignalisationExplications

Durée : 2 prélèvements négatifs à 48 h d’intervalle

Pour les autres patients

Précautions standardsDépistage des sujets contacts (selles)

organisation

Élimination des déchets DASRI (déchets d’activité de soins) Vidange dans les toilettes avec des gants Prélèvement et analyses dans la chambre (gants) Stokage des déchets moins de 24 hCircuit du lingePas d’entreposition dans la chambre circuit normalManipulation avec des gantsVaisselleLavage des mains du patient ou SHAManipulation du plateau avec des gants et lave vaisselleSinon vaisselle à usage unique

organisation

Nettoyage de la chambreQuotidiennement selon la procédure en vigueurTransport du patientGant et surblouse pour la manutentionAntisepsie des mains après manipulationEnvelopper le patient dans un drap propreDésinfection du brancard

SIGNALISATIONDossier patient/ infirmierÉquipe d’hygiène CCLINDDass

SurveillanceDe l’application des mesures d’hygièneDe la guérisonDu bon usage des ATBDu nombre de cas d’ERV dans la stucture

SARMET DEPISTAGE

GENERALITES

Les BMR concernent tous les types de structures de soins

SARM :BMR la plus fréquente Le dépistage des patients porteurs est

intégré dans le programme de lutte contre les BMR de plus en plus d’établissements (indicateur)

Agent Responsable:SARM

Cocci gram + Flore normale de la peau et du nez Impétigo, abcès, conjonctivite Bactériémie, endocardite,ostéomyélite Début de la résistance en 1960

Épidémiologie

Enquête RAISIN /IN 2003 Clin sud-est

SARM dans 31.9% des IN dont27.9 % en court séjours (23.9 en

réa)56.2 % en Longs séjours

A L’HOPITAL

Dépistage Fortement recommandé par les CClin

Patients à risque de portage de BMR

ATCD de colonisation et /ou infection à BMR Patients mutés d’un service à risques (Réa,

USIC Patients transférés d’un service à forte

prévalence(SSR SLD

A L’HOPITAL

Patients ayant une maladie chronique avec hospitalisation et/ou antibiothérapie itérative

Patients ayant été hospitalisé dans une unité à risque dans les 12 mois

HCL :quel dépistage à l’entrée

Réa : tous les patients Service à haut risque (chir spécialisée,

brulés hémato néphro..) seulement les patients à risque élevé

Autres services, gériatrie..: Selon stratégie locale d’établissement ou de service

EHPAD/ SLD

Le risque lié aux soins est différent car : Peu de dispositif invasifs mais nursing ++ Plus les patients seront fragiles et la

structure médicalisée plus on se rapprochera des recommandations hospitalières

EHPAD/ SLD

Cibler certains patients: ATB dans les 3 à 6 mois, venant de

services à risque, pathologies chroniques…

Réservoir important (40%) Portage prolongé Coût financier Qui dit dépistage, dit isolement et

désinfection

EHPAD/ SLD

Dans tous les cas respecter scrupuleusement les mesures d’hygiène de base

Hygiène des mains, tenues professionnelles et hygiène du patient

privilégier la socialisation des patients, pas d’isolement géographique

CAS CLINIQUE

SLD sur 6 mois , 3 cas d’infections urinaires à SARM

Intérêt du dépistage ? Éléments à prendre en compte

pour l’intérêt du dépistage Stratégie de dépistage

Cas clinique

Vérifier si il s’agit d’une situation épidémique(même type de BMR avec risque d’une transmission croisée)

Étudier le nombre de SARM du service Vérifier l’application des règles d’hygiène

standard Hygiène des mains +++ bijoux Coût et faisabilité Préserver la socialisation du patient patient en fin de vie

Cas clinique: Stratégie

Cibler les patients à dépister Prescription médicale Informations les soignants et les

patients Ecouvillonage nasal (1 écouvillonnage

pour les 2 narines) Travail en collaboration avec le labo de

bactériologie

Cas clinique

Définition des précautions à mettre en route

pour les patients infectés et les patients contaminés

précautions contact en plus des précautions standards

Décontamination des porteurs sains (mupirocine / décontamination cutanée par antiseptique)

Faisabilité à grande échelle? Surcroît de travail pour les soignants

Levée des précautions dés 2 prélèvements négatifs à une semaine

Signalement et suivi