LA DENUTRITIONLA DENUTRITION

Daisy BODIN – Diététicienne CRF

L’ALIMENTATIONL’ALIMENTATION

L'alimentation est un : L'alimentation est un :

moyen de prévention pour le bien-portantmoyen de prévention pour le bien-portant

soin à part entière pour la personne soignée soin à part entière pour la personne soignée (réglementation)(réglementation)

http://www.sante.gouv.frhttp://www.sante.gouv.fr

SCHEMA DE LA COMPOSITION SCHEMA DE LA COMPOSITION CORPORELLECORPORELLE

DEFINITION DE LA DEFINITION DE LA DENUTRITIONDENUTRITION

État pathologique provoqué par l’inadéquation persistante État pathologique provoqué par l’inadéquation persistante entre les besoins métaboliques de l’organisme et les apports entre les besoins métaboliques de l’organisme et les apports et/ou l’utilisation de et/ou l’utilisation de ces apports, en énergie et/ou protéines et/ou Micronutriments.ces apports, en énergie et/ou protéines et/ou Micronutriments.

Elle peut être liée à une réduction des apports nutritionnels Elle peut être liée à une réduction des apports nutritionnels quel qu’en soit le mécanisme et/ou quel qu’en soit le mécanisme et/ou à une augmentation des besoins métaboliquesà une augmentation des besoins métaboliques

La mort survient lorsque la perte de masse protéique atteint La mort survient lorsque la perte de masse protéique atteint 50%.50%.

CAUSES DE DENUTRITION EN CAUSES DE DENUTRITION EN MILIEU HOSPITALIERMILIEU HOSPITALIER

- - Changement d'environnement, des horaires de repas, Changement d'environnement, des horaires de repas, des habitudes alimentairesdes habitudes alimentaires

- Choix alimentaire limité, menu peu explicite- Choix alimentaire limité, menu peu explicite

- Couverts mal adaptés, peu ou pas d'aide au repas - Couverts mal adaptés, peu ou pas d'aide au repas

- Multiplicité des acteurs et difficultés de coordination- Multiplicité des acteurs et difficultés de coordination

- Dispersion des responsabilités- Dispersion des responsabilités

* * Etude de consommation Energie 4+, AP-HPEtude de consommation Energie 4+, AP-HP

MECANISMES DE LA MECANISMES DE LA DENUTRITIONDENUTRITION

Trois mécanismes sont impliqués dans la survenue de la Trois mécanismes sont impliqués dans la survenue de la

dénutrition:dénutrition:  

La mobilisation des réserves énergétiquesLa mobilisation des réserves énergétiques

La constitution du déficit protéique La constitution du déficit protéique

Le déficit en micronutrimentsLe déficit en micronutriments

SITUATIONS A RISQUESSITUATIONS A RISQUES DouleurDouleur

Handicap: tétraplégie, insuffisants moteurs cérébraux, maladies Handicap: tétraplégie, insuffisants moteurs cérébraux, maladies psychiatriquespsychiatriques

Troubles de la déglutition: fausse route, toux, suffocationTroubles de la déglutition: fausse route, toux, suffocation

AlcoolismeAlcoolisme

Négligence, maltraitanceNégligence, maltraitance

Refus alimentaire: Refus alimentaire: État dépressif État dépressif Anorexie mentale Anorexie mentale Trouble du comportement alimentaire Trouble du comportement alimentaire

(ex : désir de maigrir, peur de manger, (ex : désir de maigrir, peur de manger, peur de devenir obèse)peur de devenir obèse)

SITUATIONS A RISQUESSITUATIONS A RISQUES

Inappétence Inappétence alitement ou diminution de l'activité physique alitement ou diminution de l'activité physique contentions (corsets, blocage des mâchoires...) contentions (corsets, blocage des mâchoires...) régimes restrictifs (hyposodé, pauvre en sucre...) régimes restrictifs (hyposodé, pauvre en sucre...) déficits sensoriels déficits sensoriels médicaments médicaments polymédication chez le sujet âgé polymédication chez le sujet âgé douleur douleur vieillissement physiologiquevieillissement physiologique

EFFETS DE LA DENUTRITIONEFFETS DE LA DENUTRITION

Les effets de la dénutrition associée aux maladies sont Les effets de la dénutrition associée aux maladies sont insidieux :insidieux :

Aggravation du pronostic Aggravation du pronostic Augmentation de la mortalité et de la morbidité Augmentation de la mortalité et de la morbidité Allongement de la durée d'hospitalisation (x 1.5), du coût de Allongement de la durée d'hospitalisation (x 1.5), du coût de

prise en charge (x 1.5)prise en charge (x 1.5) Augmentation de la prévalence des infections nosocomiales et Augmentation de la prévalence des infections nosocomiales et

des prescriptions d'antibiotiquesdes prescriptions d'antibiotiques Augmentation de la dépendance et de la prise en charge des soinsAugmentation de la dépendance et de la prise en charge des soins

En définitive, la dénutrition a des conséquences médico-En définitive, la dénutrition a des conséquences médico-économiques importantes.économiques importantes.

CONSEQUENCES CHEZ LE CONSEQUENCES CHEZ LE PATIENTPATIENT

Changements des fonctions physiologiques et corporelles :Changements des fonctions physiologiques et corporelles :

Apathie, asthénie Apathie, asthénie Anémie Anémie Diminution de la force musculaire Diminution de la force musculaire Réduction des capacités physiques Réduction des capacités physiques Augmentation des chutes chez la personne âgée Augmentation des chutes chez la personne âgée Risque accru d'ostéoporose et de fractures Risque accru d'ostéoporose et de fractures Retard de croissanceRetard de croissance

COMPLICATIONS DE LA COMPLICATIONS DE LA DENUTRITIONDENUTRITION

d'après Heymsfield

OUTILS DE DEPISTAGE (PNNS)OUTILS DE DEPISTAGE (PNNS)La dénutrition doit être évoquée si :La dénutrition doit être évoquée si :

Perte de poids avant l'admissionPerte de poids avant l'admission Chez les patients <  70 ans :Chez les patients <  70 ans :

  perte de poids > 10 % par rapport à une valeur antérieure  perte de poids > 10 % par rapport à une valeur antérieure  perte de poids > 5 % en 1 mois   perte de poids > 5 % en 1 mois

Chez les patients > 70 ans :Chez les patients > 70 ans :  perte de poids > 10 % par rapport à une valeur antérieure  perte de poids > 10 % par rapport à une valeur antérieure  perte de poids > 5 % en 1 mois ou > 10% en 6 mois  perte de poids > 5 % en 1 mois ou > 10% en 6 mois

et / ouet / ou

Index de Masse Corporelle (IMC = P/T²) Index de Masse Corporelle (IMC = P/T²) adulte IMC < 18,5 kg/m² adulte IMC < 18,5 kg/m² personne âgée IMC < 21 kg/m²personne âgée IMC < 21 kg/m²

STATUTS NUTRITIONNELSSTATUTS NUTRITIONNELS(avant 70 ans)(avant 70 ans)

< 10 dénutrition grade V< 10 dénutrition grade V10 à 12,9 dénutrition grade IV10 à 12,9 dénutrition grade IV13 à 14,9 dénutrition grade III13 à 14,9 dénutrition grade III15 à 16,9 dénutrition grade II15 à 16,9 dénutrition grade II17 à 18,4 dénutrition grade I17 à 18,4 dénutrition grade I18,5 à 24,9 Normal18,5 à 24,9 Normal25 à 29,9 surpoids25 à 29,9 surpoids30 à 34,9 obésité grade I30 à 34,9 obésité grade I35 à 39,9 obésité grade II35 à 39,9 obésité grade II> 40 obésité grade III> 40 obésité grade III

OUTILS DE DEPISTAGE - suiteOUTILS DE DEPISTAGE - suite

La dénutrition doit être évoquée siLa dénutrition doit être évoquée si

Albumine < 30 g/LAlbumine < 30 g/L

Transthyrétine-préalbumine (mg/L)  Transthyrétine-préalbumine (mg/L) 

TTR > 140    Pas de risque nutritionnel TTR > 140    Pas de risque nutritionnel

TTR > 110    Risque nutritionnel moyen TTR > 110    Risque nutritionnel moyen

TTR < 50      Risque nutritionnel majeurTTR < 50      Risque nutritionnel majeur

OUTILS DE DEPISTAGE - suiteOUTILS DE DEPISTAGE - suite

OUTILS DE DEPISTAGE - gériatrieOUTILS DE DEPISTAGE - gériatrie

M.N.A. dépistage (6 items )M.N.A. dépistage (6 items ) passation 2 à 3 minutes  passation 2 à 3 minutes  normal si normal si > 11> 11 si si < 11< 11 MNA complet MNA complet

M.N.A. completM.N.A. complet passation : 10 minutes passation : 10 minutes intérêt : dépistage du risque nutritionnel et intérêt : dépistage du risque nutritionnel et

dépistage d'une dénutrition constituéedépistage d'une dénutrition constituée

CALCUL SIMPLIFIE DES CALCUL SIMPLIFIE DES INGESTASINGESTAS

PRISE EN CHARGE - REPASPRISE EN CHARGE - REPAS

Installer la personne soignéeInstaller la personne soignée

Préparer la table de repas et les couverts (vérifier si nécessité Préparer la table de repas et les couverts (vérifier si nécessité de couverts spécifiques ergonomiques)de couverts spécifiques ergonomiques)

Mettre en application les indications du diététicien (collation, Mettre en application les indications du diététicien (collation, prise fractionnée....)prise fractionnée....)

Respecter le choix du menu et sa chronologieRespecter le choix du menu et sa chronologie

Aider le patient (si besoin)Aider le patient (si besoin)

PRISE EN CHARGE - REPASPRISE EN CHARGE - REPAS

Vérifier la conformité du plateau en fonction du régime Vérifier la conformité du plateau en fonction du régime prescritprescrit

Surveiller la consommation des aliments et des boissons Surveiller la consommation des aliments et des boissons

Noter les ingestas (selon les demandes et les protocoles)Noter les ingestas (selon les demandes et les protocoles)

Contrôler les apports extérieurs Contrôler les apports extérieurs

Évaluer l'aide au repas des familles et des prochesÉvaluer l'aide au repas des familles et des proches

HYDRATATION DU PATIENTHYDRATATION DU PATIENT

avant tout avant tout faire boirefaire boire : jus de fruits, tisanes, thé, café, : jus de fruits, tisanes, thé, café, bouillons et des eaux plates ou gazeusesbouillons et des eaux plates ou gazeuses

en cas de troubles de la déglutition, les eaux gélifiées en cas de troubles de la déglutition, les eaux gélifiées ont leur placeont leur place

Attention: Les eaux gélifiées ne sont pas Attention: Les eaux gélifiées ne sont pas des concentrés d'eau !des concentrés d'eau !

COMPLEMENTATION ORALECOMPLEMENTATION ORALE Complément hypercalorique Complément hypercalorique

(avec ou sans lactose) => pour patients ayant un apport (avec ou sans lactose) => pour patients ayant un apport calorique insuffisant calorique insuffisant

Complément hyperprotidique Complément hyperprotidique => pour patients consommant peu ou pas de viandes, poissons => pour patients consommant peu ou pas de viandes, poissons ou oeufs.ou oeufs.

Complément hypercalorique et hyperprotidique Complément hypercalorique et hyperprotidique => association des deux situations => association des deux situations

Complément pour escarres, cancer…Complément pour escarres, cancer…

NUTRITION ENTERALENUTRITION ENTERALE

Elle est indiquée quand l'alimentation orale est insuffisante ou Elle est indiquée quand l'alimentation orale est insuffisante ou impossible :impossible :

  Anorexie, Dysphagie, troubles de la déglutitionAnorexie, Dysphagie, troubles de la déglutition

Dénutrition sévère, hypercatabolismeDénutrition sévère, hypercatabolisme

Maladies métaboliques, maladies inflammatoires Maladies métaboliques, maladies inflammatoires chroniques intestinaleschroniques intestinales

NUTRITION ENTERALE - suiteNUTRITION ENTERALE - suiteLa nutrition Entérale doit être préférée à la nutrition parentérale dès lors La nutrition Entérale doit être préférée à la nutrition parentérale dès lors

que le tube digestif est fonctionnel que le tube digestif est fonctionnel

L'assistance nutritionnelle pourra être totale ou partielle, temporaire L'assistance nutritionnelle pourra être totale ou partielle, temporaire ou définitive ou définitive

On peut associer la nutrition EntéraleOn peut associer la nutrition Entéraleet parentérale et parentérale

La nutrition Entérale doit si possible être adaptée à la poursuite La nutrition Entérale doit si possible être adaptée à la poursuite d'une alimentation orale d'une alimentation orale

La nutrition Entérale peut être administrée de façon séquentielle La nutrition Entérale peut être administrée de façon séquentielle (nocturne ou diurne) ou de façon continue sur 24h (nocturne ou diurne) ou de façon continue sur 24h

NUTRITION PARENTERALENUTRITION PARENTERALE

Administration intraveineuse, centrale ou périphérique de Administration intraveineuse, centrale ou périphérique de macro et de micro nutriments.macro et de micro nutriments.

Elle peut être :Elle peut être : complémentairecomplémentaire d'une nutrition orale et/ou entérale d'une nutrition orale et/ou entérale

(= voie digestive) insuffisante(s) (= voie digestive) insuffisante(s)

exclusiveexclusive, assurant alors la couverture de l'ensemble des , assurant alors la couverture de l'ensemble des besoinsbesoins

TemporaireTemporaire

DéfinitiveDéfinitive

TRACABILITE – POURQUOI ?TRACABILITE – POURQUOI ?

Être en conformité avec les textes législatifs :Être en conformité avec les textes législatifs :

Décret de compétence n° 2002-194 du 11 Février 2002 Décret de compétence n° 2002-194 du 11 Février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmierprofession d'infirmier

Circulaire n° DHOS/E1/2002/186 du 29/03/2002 relative à Circulaire n° DHOS/E1/2002/186 du 29/03/2002 relative à l'alimentation et à la nutrition dans les établissements de l'alimentation et à la nutrition dans les établissements de santésanté

TRACABILITE - INTERETSTRACABILITE - INTERETS

Qualité des soins :Qualité des soins :

Transmettre des informations permettant Transmettre des informations permettant une prise en charge optimum de la personne soignéeune prise en charge optimum de la personne soignée

Continuité des soins :Continuité des soins :

Notifier des informations claires, précises Notifier des informations claires, précises et compréhensibles par chaque membre et compréhensibles par chaque membre de l'équipe afin d'avoir une vision globale de l'équipe afin d'avoir une vision globale de la personne soignée et adapter les objectifs de soinsde la personne soignée et adapter les objectifs de soins

LES INDICATEURS DE LES INDICATEURS DE TRACABILITETRACABILITE

Repas :Repas :

Trouble de la déglutitionTrouble de la déglutition

Autonome / Aide partielle / Aide totaleAutonome / Aide partielle / Aide totale

A jeunA jeun

Sonde naso-gastrique (SNG)Sonde naso-gastrique (SNG)

Gastrostomie percutanée endoscopique (GPE)Gastrostomie percutanée endoscopique (GPE)

IngestasIngestas

LES INDICATEURS DE LES INDICATEURS DE TRACABILITETRACABILITE

Texture alimentaire Texture alimentaire Entier Entier Hachée/TendreHachée/Tendre Moulinée/MouMoulinée/Mou MixéeMixée LiquideLiquide

Hydratation Hydratation Autonome / à stimuler / faire boireAutonome / à stimuler / faire boire eau à texture modifiée. ex: eau gélifiée, poudre eau à texture modifiée. ex: eau gélifiée, poudre

épaississante, gélose parfuméeépaississante, gélose parfumée par sonde naso-gastrique (SNG) ou gastrostomie par sonde naso-gastrique (SNG) ou gastrostomie

percutanée (GPE)percutanée (GPE)