juillet-août 2011 À bas la dysménorrhée · 2011-08-11 · volume 58 – n° 4 juillet-août...

Volume 58 – n° 4juillet-août 2011

Place aux questions

les suppléments de calcium

augmentent-ils le risque

cardiovasculaire ?

De la mère au nourrisson

la vitamine D chez la femme

enceinte

www.professionsante.ca

À bas ladysménorrhée

PP 40070230 1200, avenue McGill College, bureau 800, Montréal (QC) H3B 4G7

Éditorial


Éditrice Groupe santéCaroline Bélisle, 514 843-2569 [email protected]

Directeur des rédactions, Groupe santé Rick Campbell, 416 [email protected]

Directrice de la rédactionCaroline Baril, 514 843-2573 [email protected]

rédactrice en chef Hélène-M. Blanchette, B. Pharm.

rédacteur en chef adjoint Jean-François Guévin, B. Pharm., M.B.A., Pharm. D.

adjointe à la directrice de la rédaction Mélanie Alain

Direction artistique Dino Peressini

Graphistes Jocelyne Demers, Pascal Gornick

comité de rédactionavez-vous entenDu parler De...

Isabelle Giroux, B. Pharm. M. Sc. Émilie Larivière, B. Pharm.

À vos soins Sonia Lacasse, B. Pharm. Sophie Grondin, B. Pharm. M. Sc.

À votre service sans orDonnance Nancy Desmarais, B. Pharm. Julie Martineau, B. Pharm.

De la mère au nourrisson Caroline Morin, B. Pharm., M. Sc.

D’une paGe À l’autre Isabelle Boisclair, B. Pharm., M. Sc. Nicolas Paquette-Lamontagne, B. Pharm., M. Sc., M.B.A.

inforoute Jean-François Bussières, B. Pharm., M. Sc., M.B.A.

les paGes bleues Odette Grégoire, B. Pharm., M. Sc., M.A.P.

pharmacoviGilance Christine Hamel, B. Pharm., M. Sc.

place aux questions Noura A. Shahid, B. Pharm.

santÉ publique Marie-Jahelle Desjardins, B. Pharm.

membre honoraire Georges Roy, M. Pharm.

publicitéDirectrices de comptes, montréalJosée Plante 514 843-2953Pauline Shanks 514 843-2558Directrices/Directeurs de comptes torontoTeresa Tsuji 416 764-3905Norman Cook 416 764-3918Sara Mills 416 764-4150Stephen Kranabetter 416 764-3822

carrières et professions, montréal 514 843-2132

Gestionnaire des projets spéciauxChantal Benhamron 514 843-2570

coordonnatrice de la productionRosalina Lento 514 843-2557

juillet -août 2011 vol. 58 n° 4 QuÉBeC PHARMACIe 3

Non, je ne parlerai pas, ou peut-être un peu, des fèves de soya contaminées à la E. coli entérohé-morrhagique qui a fait des ravages récemment en Allemagne, et qui a tué 47 fois, bien souvent des adultes. La souche responsable a médusé les experts qui ne s’attendaient pas à ce qu’elle s’épi-varde autant. Il faut certainement se dire qu’on n’est pas à l’abri de ce genre d’infection alimen-taire, d’autant plus que la traçabilité des pro-duits contaminés n’est pas toujours facile. Ici, les fèves de soya contaminées étaient possiblement en provenance de l’Asie. Que dire à nos patients s’ils nous en parlent ? Est-ce vrai que le simple lavage habituellement recommandé pour les fruits et salades est suffisant ? On sait bien qu’en première ligne, le pharmacien fera le bon pro-cessus de triage lorsqu’un patient se présentera avec des symptômes de diarrhée sévère.

Puisqu’on parle de pharmacien ici, une profes-sion que je connais un peu, je suis très interpellé par l’initiative de l’ASHP de développer un modèle de pratique en pharmacie (le Pharmacy Practice Model Initiative, PPMI). Je retiens une phrase importante qui résulte des travaux de novembre 2010, que je traduis librement par « tous les patients devraient avoir le droit aux soins d’un pharmacien » Ce sont des mots très puissants comme motivateurs de notre force clinique. Imaginez-vous si on se mettait à pro-pager cette idée qu’au Québec, on se permet tous de recevoir les soins d’un pharmacien. Bien sûr, les pharmacies privées sont en mesure de des-servir un grand nombre de patients (ou clients ou usagers, comme c’est la mode actuellement d’appeler les personnes qui reçoivent les soins des professionnels de la santé et comme si ces services étaient strictement matériels). Je ne connais pas le taux de pénétration des activités des pharmacies privées auprès de la clientèle ambulatoire, mais c’est probablement très signi-ficatif. Pas nécessairement la même chose en établissement où, bien sûr, la pénurie impor-tante qui sévit encore empêche que ce concept de « un pharmacien pour tous les patients » soit réalité. Est-ce qu’on peut rêver ? Si la négociation de l’entente collective en cours actuellement ne favorise pas un intérêt à long terme des nou-veaux diplômés en pharmacie, on risque peu de voir ce rôle majeur concrétisé. Mais il faut conti-nuer à y travailler pour le bien de nos patients et, après tout, parce que nous sommes des clini-ciens hors pair quand il est question de pharma-cothérapie. C’est notre rôle et on doit le faire valoir.

Cela m’amène à une autre de mes idées, plus vague cette fois. Cela doit être la salade aux épinards contaminés... La profession de pharmacien est relativement peu moussée.

Si l’OPQ défend et protège le public par le biais de la définition et de la surveillance de rôles bien définis et en évolution pour les pharmaciens, et que des associations syndicales défendent les intérêts de leurs membres pharmaciens, rien ne défend ou ne promeut la profession propre-ment dite. L’APhC le fait en partie, mais est peu visible au Québec, malgré les efforts d’un représentant qui se démène à le faire. Les méde-cins ont l’Association médicale du Québec. C’est peut-être en train de devenir un dada pour moi, mais je crois qu’on a besoin de se mettre de l’avant et de présenter tout ce qu’on fait de bien comme profession. On fait bien d’autres choses que de distribuer des médica-ments ou de vendre des MVL. Croyez-vous qu’on devrait le faire ? Est-ce utile ou futile ? J’aimerais vous entendre ou vous lire là-des-sus ([email protected]).

Finalement, je vous dirai que c’est un peu beaucoup ironique que David Servan-Schreiber (Guérir [2003] et Anticancer [2007]) s’apprête à nous quitter, à l’âge de 51 ans, tout atteint qu’il est d’un deuxième cancer foudroyant au cerveau. Le titre de son dernier livre le dit bien, dans tous les sens du terme : On peut se dire au revoir plusieurs fois. Il se prépare pour un au revoir trop tôt. Un article récent dans un quotidien fait son apologie écrite, tout en pré-cisant bien qu’il n’existe pas d’aliment ou de nutriment anticancer en soi… Beaucoup de voix affirment que l’utilisation abondante de pesticides et autres « trucideurs » du genre, des antibiotiques de toutes formes présents chez les animaux élevés industriellement qu’on « déguste » contribuent à un affaiblissement de notre système immunitaire (humanitaire ?) et favorisent les cancers. Il est bien certain que des gens comme Servan-Schreiber ou Béliveau ici, peuvent nous permettre une petite bouffée d’air holistique. Espérons que ce sera suffisant.

Bon été, avec beaucoup de vitamine D sous la couenne… n

Salade estivale

1. Hertig J. new practitioners and the ppmi: our oppor-tunity to define the future. am j health-syst pharm 2011;68(12):1074-76.

2. Cornellier, Louis. le testament de David servan-schreiber. le Devoir, 3 juillet 2011, page e8.


les Éditions rogers media

Brian Segal, président

Patrick Renard, vice-président

Kenneth Whyte, vice-président

Keith Fulford, Directeur du développement de l’auditoire

Janet Smith, Éditrice exécutive, Groupe santé

Sandra Parente, Directrice générale de rogers connecte, titres d’affaires et professionnels

WeBDavid Carmichael, Directeur général des activités en ligne

Tricia Benn, Directrice principale, Études de marché rogers connecte

pour nous joindre : Québec Pharmacie, 1200 avenue mcGill college, bureau 800, montréal (québec) h3b 4G7. téléphone : 514 845-5141, télécopieur : 514 843-2184, courriel : [email protected] ou Éloïse Boucher, adjointe administrative tél. : 514 843-2102, [email protected]

abonnement ou changement d’adressePour les pharmaciensOrdre des pharmaciens du Québecpar courriel : [email protected] télécopieur : 514 284-3420par téléphone : 514 284-9588Pour les non-pharmaciens1200, mcGill college, bureau 800 montréal (québec) h3b 4G7Francine Beauchamp, coordonnatrice de la diffusionTél. : 514 843-2594 • Téléc. : 514 843-2182 [email protected]

Tarifs : canada : 69 $ par année, 103 $ pour 2 ans, 8 $ l’exemplaire. tarif de groupe/vrac : 55,20 $(min. 6 exemplaires). États-unis et international (abonnement individuel seul.) : 110 $ par année. taxes en vigueur non comprises.

Dépôt légal : bibliothèque nationale du québec, bibliothèque nationale du canada issn 0826-9874. toutes les annonces de produits pharmaceutiques sur ordonnance ont été approuvées par le conseil consultatif de publicité pharmaceutique.envoi de poste – publications, convention nº 40070230.

Québec Pharmacie est imprimé par imprimeries transcontinental et est publié 8 fois l’an par rogers media.

vous pouvez consulter notre politique environnementale à : www.leseditionsrogers.ca/about_rogers/environmental.htm

juillet - août 2011 vol. 58 n° 4 QuÉBeC PHARMACIe 5

Sommairevolume 58 – n° 4 – juillet-août 2011

Vous trouverez les questions de formation continue à la fin de chacun des articles.

3 Éditorial Salade estivale

6 Place aux questions les suppléments de calcium augmentent-ils

la survenue d’événements cardiovasculaires ?

8 de la mère au nourrisson apports recommandés de vitamine d

chez la femme enceinte

15 les Pages bleues maladie de Parkinson (2e partie) :

aspects non moteurs et traitements

25 à votre service sans ordonnance le traitement de la dysménorrhée

29 d’une Page à l’autre détection et évitement ou minimisation

des interactions médicamenteuses aux soins intensifs : rôle du pharmacien

6 Québec Pharmacie vol. 58 n° 4 juillet - août 2011

Les suppléments de calcium augmentent-ils la survenued’événements cardiovasculaires ?

Jusqu’à tout récemment, les suppléments de calcium étaient considérés comme sécuritaires tout en apportant des bénéfices cardiovascu-laires quant à la tension artérielle et au profil lipidique2-5. De plus, selon certaines sources de référence, le calcium serait associé à une perte de poids et à une diminution du risque du can-cer du côlon5,6. Toutefois, une récente méta-analyse issue de l’Université d’Auckland, en Nouvelle-Zélande, a soulevé des inquiétudes quant à la sécurité cardiovasculaire des supplé-ments de calcium1-4,6-8. Cette méta-analyse regroupait 12 000 patients et patientes ayant pris 500 mg de calcium ou plus, ou un placebo durant quatre ans1,6,7,9. Cette analyse a en effet suggéré que la prise de calcium sans vitamine D augmenterait de 30 % le risque de survenue d’infarctus du myocarde1,3,4,6,7,9. On aurait éga-lement noté une tendance à augmenter le ris-que de mort subite et d’accident vasculaire cérébral9. Toutefois, aucune différence signifi-cative n’a été soulevée entre le groupe calcium et le groupe placebo concernant l’analyse de ces deux composantes1,3,9.

Le mécanisme par lequel les suppléments de calcium augmenteraient le risque d’infarctus du myocarde est inconnu6. Une hypothèse

serait la calcification vasculaire, ce qui semble a priori logique, car il est clairement établi que les patients prenant du calcium sont prédispo-sés à des taux sanguins calciques élevés, ce qui accélère la calcification et pourrait entraîner de multiples problèmes cardiaques1,4-6. Par contre, le risque augmenté d’infarctus du myo-carde se manifeste peu de temps après l’instau-ration des suppléments de calcium, tandis que la calcification vasculaire s’étale sur plusieurs années1,3,6. Dans cette optique, une hypothèse plus plausible serait plutôt que le calcium affecte la fluidité du sang et la coagulation san-guine1,6,9.

Présentement, il est trop tôt pour tirer une conclusion de cette étude, car celle-ci soulève plus de questions que de réponses4,7,8. Tout d’abord, la plupart des études n’étaient pas conçues pour détecter le risque cardiovascu-laire8. Ensuite, l’étude a exclu les patients pre-nant de la vitamine D associée au calcium1,6-9. Sachant qu’une déficience en vitamine D est associée à un risque augmenté de maladies cardiovasculaires, d’autres études sont néces-saires afin d’évaluer le risque lorsque le cal-cium est combiné à la vitamine D1,3,4,8,10. En effet, une revue récente publiée dans un

Depuis plusieurs années, il est généralement reconnu dans la littérature scientifique que l’apport de calcium fait partie intégrante de la prévention et du traitement de l’ostéoporose1. En effet, le calcium joue un rôle crucial dans le métabolisme osseux et réduirait le risque de fractures1-3,10.

Texte rédigé par : Mélanie Lauzon, B. Pharm.

Texte original soumis le 5 janvier 2011.

Texte final remis le 17 juin 2011.

Révision : Elyse Desmeules, B. Pharm., et Geneviève Duperron, B. Pharm.

Place aux questions

Tableau I Recommandations de santé Canada pour l’apport quotidien en calcium et en vitamine D6-8.

Âge Calcium Vitamine D en bas de 50 ans 1000 mg 400-1000 ui Plus de 50 ans 1200 mg 800-1000 ui ** selon certaines données, des doses jusqu’à 2000 UI par jour peuvent être données **

« Selon une méta-analyse, la prise de calcium sans vitamine D augmenterait de 30 %

le risque de survenue d’infarctus du myocarde. »

www.Professionsante.ca juillet -août 2011 vol. 58 n° 4 Québec Pharmacie 7

les suppléments de calcium augmentent-ils la survenue d’événements cardiovasculaires ?

journal reconnu laisse entendre que des doses modérées à élevées de vitamine D pourraient réduire le risque cardiovasculaire9. Il n’en demeure pas moins que les professionnels de la santé et les patients font face à un dilemme important : le risque cardiovasculaire est-il plus grand ou non que les bénéfices pour la santé osseuse2,10 ?

Les professionnels de la santé devront donc aviser les patients prenant du calcium qu’ils ne doivent pas cesser abruptement de prendre leurs suppléments de calcium sur la base unique de cette méta-analyse4,6,8,10. En effet, des études avec des données rigoureuses seront nécessaires afin d’émettre des recommandations quant à la prise de calcium pour la prévention et le traitement de l’ostéoporose7. Par contre, il peut être pertinent de mentionner aux patients de se conformer aux recomman-dations de Santé Canada sans les dépasser, tel qu’énoncé dans le tableau I6,8. De plus, il faudrait encourager l ’atteinte de l ’apport quotidien en calcium par l’alimentation puisque l’apport alimentaire de cet élément n’a pas été associé à un risque accru de complications cardiovasculaires, contrairement à la prise de suppléments9,10. Pour l’instant, on se doit d’être prudent en expliquant aux patients que leur médecin pourrait réévaluer la pertinence de la prise de calcium et que l’âge ainsi que les antécédents de problèmes cardiovasculaires pour-raient jouer dans la décision de cesser ou de continuer les suppléments de calcium4. n

références1. bolland mJ, avenell a, baron Ja, et coll. effect of calcium supplements on risk of

myocardial infarction and cardiovascular events : Meta-analysis. BMj 2010; 341: c3691.

2. Shah Sm, carey im, harris T, et coll. calcium supplementation, cardiovascular disease and mortality in older women. Pharmacoepidemiology and drug safety 2010; 19: 59-64.

3. cleland JGF, Witte K, Steel S. calcium supplements in poeple with osteoporosis. BMj 2010; vol 341: 260-1.

4. Nainggolan L. calcium supplements increase vascular events ? [en ligne. Page consultée le 27 septembre 2010.] www.medscape.com/viewarticle/568940.

5. bolland mJ, barber aP, Doughty rN, et coll. vascular events in healthy women receiving calcium supplementation : randomized controlled trial. BMj 2008; 336: 262-6.

6. anonyme. calcium and cardiovascular risk. Pharmacist’s letter; 2010 : volume 26 (260901).

7. Gagné L. suppléments de calcium et risque de problèmes cardiaques : prudence. [en ligne. Page consultée le 27 septembre 2010.] www.passeportsante.net.

8. anonyme. rumour : calcium supplementation increase cardiovascular risk. rumour or truth. Pharmacist’s letter ; 2010.

9. Fryhofer S. rethinking calcium : bone health or heartache ? [en ligne. Page consultée le 27 septembre 2010.] www.medscape.com/viewarticle/730867.

10. Vega cP. calcium supplements and myocardial infarction. the evidence grows. [en ligne. Page consultée le 27 septembre 2010.] www.medscape.com/viewarticle/ 730536.

question De foRMation Continue

Veuillez reporter votre réponse dans le formulaire de la page 38

1) Lequel de ces énoncés est vrai ?a. les suppléments de calcium augmenteraient de 30 % le

risque d’infarctus du myocarde et de mort subite selon la méta-analyse du BMJ.

b. l’hypothèse principale qui expliquerait l’augmentation d’infarctus du myocarde avec la prise de calcium serait la calcification vasculaire.

c. les patients diagnostiqués avec de l’ostéoporose doivent prendre au moins 1500 mg de calcium élémentaire par jour.

D. le calcium augmente la densité osseuse, réduit le risque de fractures, diminue la tension artérielle et améliore le profil lipidique.

« Une déficience en vitamine D, quant à elle, serait associée

à un risque augmenté de maladies cardiovasculaires.

Alors, qu’arrive-t-il quand le calcium est combiné

à la vitamine D ? »

Vous cherchez du personnel ?Annoncez dans la section Carrières et professions de Québec Pharmacie

et dans la section « Pharmaciens » de ProfessionSante.ca en communiquant avec Nancy Dumont :

[email protected] 514 843-2132 | 1 866 415-2579


La vitamine D chez la femme enceinte, quels apports recommander ?

Dans cet article, nous présenterons les généralités quant à l’utilisation de la vitamine D, son rôle chez les femmes enceintes, de même que les recommandations de divers organismes sur les apports. Les résultats de quelques études d’actua-lité portant sur ce sujet seront aussi commentés.

Cas cliniqueMadame a.B., une jeune femme de 24 ans, vient vous voir à la pharmacie. elle vous annonce qu’elle et son conjoint désirent avoir un enfant. on lui a parlé des bienfaits de la prise d’un supplément de 4000 ui de vitamine D par jour durant la grossesse. elle vous demande votre avis sur la quantité de vitamine D à pren-dre et veut savoir si cette dose devrait demeu-rer la même tout au long de sa grossesse. Que lui répondez-vous ?

Synthèse et sources de vitamine DLa vitamine D est une vitamine liposoluble syn-thétisée par le corps humain à partir du 7-déhy-drocholesterol contenu dans la peau1-3. Sous l’ef-fet des rayons UVB., ce dérivé du cholestérol est transformé en vitamine D31,2,4. Cette dernière est ensuite activée en deux étapes, au niveau du foie où elle est transformée en 25-hydroxyvita-mine D, puis au niveau rénal pour sa transfor-mation finale en 1,25-dihydroxyvitamine D2,3.

Ainsi, la formation de vitamine D endogène est dépendante de l’exposition au soleil, qui peut varier grandement selon les saisons, la surface de

la peau exposée et la latitude à laquelle une per-sonne demeure2,3,5. À titre d’exemple, une expo-sition en plein soleil en costume de bain durant 30 minutes, l’été, entraîne chez une personne à la peau très claire la formation de 50 000 UI de vitamine D dans les 24 heures suivantes. Dès l’instant où la peau devient bronzée par la dépo-sition de mélanine, cette production chute à un total de 20 000 à 30 000 UI de vitamine D6. Le taux de formation de vitamine D pour une même exposition est plus élevé chez une per-sonne dont la pigmentation de peau est claire que chez un individu dont la pigmentation est plus foncée2-4.

La vitamine D se retrouve aussi dans l’alimen-tation, où elle se présente sous deux formes, à savoir la vitamine D3, un dérivé du cholestérol connu sous le nom de cholécalciférol, et la vita-mine D2 d’origine végétale, aussi nommée ergo-calciférol2. Une fois absorbée par l’intestin, la vitamine D exogène est activée par le foie et les reins, de la même façon que la vitamine D endo-gène. Le tableau I présente les sources alimen-taires de vitamine D.

Il est à noter que le régime nord-américain permet généralement d’atteindre une consom-mation quotidienne de vitamine D d’à peine 200 UI par jour, d’où l’importance des supplé-ments alimentaires2-4,7. Il a été suggéré qu’une exposition suffisante au soleil permettrait d’ac-quérir une quantité raisonnable de vitamine D, mais cela va à l’encontre des mesures recom-mandées de protection solaire pour la réduction de l’incidence de cancer de la peau.

Des déficits en vitamine D ont été associés à diverses complications obstétricales et néonatales. Toutefois, la nature des études publiées sur l’association entre des niveaux sériques ou l’apport en vitamine D durant la grossesse et ces complications rend difficile la détermination de la dose optimale de vitamine D à recommander aux femmes enceintes ou planifiant une grossesse. Ainsi, on comprend que les auteurs de diverses publications ne s’entendent pas sur les apports quotidiens de vitamine D recommandés durant la grossesse. Pour bien comprendre les enjeux et être en mesure de faire des recommandations éclairées, il est important de dresser le portrait de la situation actuelle.

Texte rédigé par Gabrielle Ferland, B. Pharm., résidente en pharmacie, CHU Sainte-Justine.

Texte original soumis le 17 décembre 2010.

Texte final remis le 18 mai 2011.

Révision : Marie-Ève Roy, Dt.P., et Caroline Morin, B. Pharm., M.Sc., CHU Sainte-Justine.

De lA mère au nourriSSon

Tableau I Principales sources alimentaires de vitamine D8

aliment apport en vitamine D lait homogénéisé 3,3 %, 2 %, 1 %, écrémé 100 ui / 250 ml Boisson de soya ou de riz, enrichie de vitamine D 90-100 ui / 250 ml Yogourt 0 à 50 ui / 175 g jus d’orange fortifié en vitamine D et calcium 100 ui / 250 ml Saumon 400-500 ui / 75 g

Pour de l’information plus complète sur les contenus en vitamine D des différents aliments, consultez le site des diététistes

du Canada (voir référence 8).

www.profeSSionSante.ca juillet -août 2011 vol. 58 n° 4 Québec Pharmacie 9

la vitamine D chez la femme enceinte, quels apports recommander ?

Valeurs sériques de référenceLes valeurs sériques de référence exactes pour classifier une déficience ou une insuffisance en vitamine D restent à déterminer. Globalement, on suggère les taux de référence de 25-hydroxyvi-tamine D suivants2,3,7 : n Déficience sévère : < 25 nmol/L;n Insuffisance : 25 à 75-80 nmol/L;n Concentrations sériques adéquates :

> 75-80 nmol/L (de 75-80 à 250 nmol/L).

Lors de la prise de vitamine D par voie orale, il faut attendre trois à quatre mois avant d’attein-dre l’état d’équilibre au niveau plasmatique de 25-hydroxyvitamine D7.

Modifications physiologiques et pharmacocinétiques durant la grossesseDes changements prennent place durant la gros-sesse pour assurer un apport de calcium adéquat pour le développement osseux du fœtus. Tout au long de la grossesse, le fœtus accumule environ 30 g de calcium et ce transfert s’effectue à 80 % au cours du troisième trimestre. Le corps de la mère s’adapte à cette demande en accroissant son absorption intestinale de calcium3,9,10. Une telle augmentation de l’absorption nécessite de conser-ver des taux de vitamine D adéquats tout au long de la grossesse et plus particulièrement au troi-sième trimestre5.

impacts cliniques d’une déficience en vitamine DLa forme active de la vitamine D est essentielle à l’absorption intestinale du calcium et du phos-phore. Elle contribue à l’homéostasie phospho-calcique et à la régulation de l’hormone para-thyroïdienne. Une déficience en vitamine D est liée à l’apparition de nombreuses maladies inflammatoires et de maladies chroniques, tel-les que le diabète, l’ostéoporose, les douleurs musculaires, les maladies cardiovasculaires, les maladies inflammatoires de l’intestin, certains cancers, etc.2,4,5,11,12

Les principaux facteurs de risque de déficience en vitamine D sont : habiter une région nordi-que, l’exposition solaire limitée, la coloration foncée de la peau, l’obésité, le vieillissement, le régime alimentaire pauvre en vitamine D et les syndromes de malabsorption2,3.

Pendant la grossesse, des taux sériques adé-quats de vitamine D sont essentiels à la santé maternelle et à la croissance du squelette fœtal, et favorisent la prévention de complications tant pour la mère que pour le fœtus. Ces bienfaits sont maintenus à long terme, durant la vie de l’enfant à naître3. Une déficience en vitamine D a été associée à des complications chez la mère comme chez ses enfants3,5,9,11. Celles dont on dis-cute le plus souvent dans la documentation

scientifique sont présentées dans les paragra-phes suivants.

fertilitéUne étude a récemment montré que les chances de réussite de la fécondation in vitro évoluent de façon proportionnelle à la concentration de 25-hydroxyvitamine D au niveau du liquide fol-liculaire, ce que ref lète la concentration au niveau sérique13. La vitamine D aurait ainsi un rôle à jouer dans la fertilité.

prééclampsiePlusieurs études ont montré que les femmes ayant un apport faible en vitamine D, reflété par des concentrations sériques de 25-hydroxyvitamine D peu élevées, avaient un risque augmenté d’être atteintes de prééclampsie14,15. Dans une de ces études, les femmes recevant un supplément de 400-600 UI par jour voyaient leur risque abaissé de 27 % (rapport de cote [RC] 0,73; intervalle de confiance [IC] 95 % 0,58-0,92), comparativement aux femmes n’en recevant pas. Le bénéfice était plus marqué chez les femmes ayant commencé à prendre les suppléments environ deux mois avant la grossesse et ayant poursuivi leur prise jusqu’à l’accouchement (RC 0,81; IC 95 % 0,68-0,97).

Diabète gestationnelOn a observé une prévalence plus élevée de défi-cience et d’insuffisance en vitamine D chez les femmes atteintes de diabète gestationnel, com-parativement à celles ayant des glycémies dans l’intervalle thérapeutique16,17. Selon une de ces études, une déficience en vitamine D serait associée à une augmentation du risque de dia-bète gestationnel d’environ 2,5 fois (RC 2,66; IC 95 % 1,01-7,02).

vaginose bactérienneCertaines études ont observé une association entre la déficience en vitamine D (25-hydroxyvi-tamine D < 50 nmol/L) et un risque accru de vaginose bactérienne chez la femme enceinte18,19. Selon ces données, les concentrations de plus de 75-80 nmol/L sembleraient avoir un effet de prévention des vaginoses bactériennes durant la grossesse.

césarienneUne autre étude a soulevé l’intérêt en démon-trant une relation inversement proportionnelle entre les concentrations de vitamine D et le ris-que d’accouchement par césarienne20. D’autres études sont cependant requises pour confirmer cette association.

effets chez le nouveau-né et l’enfantUne déficience en vitamine D chez la mère pen-dant la grossesse a été associée à une augmenta-tion du risque de rachitisme chez l’enfant, d’un

faible poids de naissance, d’hypocalcémie néonatale, de convulsions, de faible croissance postnatale, de fragilité osseuse ainsi qu’à une augmentation de l’incidence de maladies auto-immunes3,5,11. À titre d’exemple, la Société cana-dienne de pédiatrie a recensé 104 cas confirmés de rachitisme au Canada entre le 1er juillet 2002 et le 30 juin 200421. Une étude longitudinale a démontré, chez 160 enfants américains à la peau blanche suivis jusqu’à l’âge de neuf ans, qu’une concentration sérique adéquate de vitamine D chez la mère pendant le troisième trimestre de la grossesse est associée à un développement adé-quat de la masse osseuse. Chez les enfants dont la maman avait souffert d’une insuffisance ou d’une déficience en vitamine D au troisième trimestre, un déficit dans la minéralisation osseuse, associée à une réduction de la taille des os et de leur contenu en minéraux, persistait jusqu’à l’âge de neuf ans10. D’autres études ont confirmé qu’une déficience en vitamine D (< 30 nmol/L) est associée à un poids de nais-sance plus faible que chez les femmes ayant suf-fisamment de vitamine D (>50 nmol/L)22.

La déficience et l’insuffisance en vitamine D : un portrait de la situation Plusieurs publications rapportent des taux alarmants de déficience en vitamine D (< 25 nmol/l) chez les femmes enceintes4,23. Il semblerait que 18 % des femmes enceintes britanniques seraient touchées et que ce taux atteindrait 25 % aux Émirats arabes unis, 80 % en Iran, 42 % au nord de l’Inde, 61 % en Nouvelle-Zélande et 60 % à 84 % pour les fem-mes d’origine non occidentale des Pays-Bas4.

En ce qui concerne la situation aux États-Unis, une étude publiée en 2010 comprenant 928 femmes enceintes et 5173 femmes en âge de concevoir rapporte qu’environ 69 % des fem-mes enceintes avaient un taux de 25-hydroxyvi-tamine D inférieur à 75 nmol/L24. Ce taux atteignait 78 % chez les femmes en âge de pro-créer. On note une augmentation des taux de 25-hydroxyvitamine D en fonction de l’ori-gine ethnique (« Blancs » : 77 nmol/L au pre-mier trimestre, comparativement à 39 à 56 nmol/L pour les « autres »), de la prise de vitamine D et de la pratique d’activités exté-rieures.

À Toronto, une étude publiée en 2001 a mesuré la concentration de 25-hydroxyvitamine séri-que chez 796 femmes de 18 à 35 ans et a révélé une déficience en vitamine D (concentration < 40 nmol/L) durant l’hiver chez 32 % des fem-mes à la peau foncée, soit d’origine asiatique ou autochtone (moyenne de 51 nmnol/L), et chez 21 % des femmes à la peau blanche (moyenne de 58 nmnol/L)25 . Ces taux diminuaient à 17 % et 7 % l’été.



Une étude semblable a été réalisée en 2009 chez 600 femmes enceintes vivant à des latitu-des boréales dans la province de Terre-Neuve− et−Labrador26 : 89 % des patientes présentaient une insuffisance en vitamine D (< 75 nmol/L) et 6,6 %, une déficience (< 25 nmol/L) pendant les mois d’hiver, comparativement à 64 % et 1,7 % respectivement en été.

L’Enquête canadienne sur les mesures de la santé 2007-2009 menée auprès de 5306 Cana-diens, dont 650 femmes de 20 à 39 ans, a éva lué les concentrat ions sériques en 25-hydroxyvitamine D auprès d’un échan-tillon représentant 97 % de la population cana-dienne, mais excluant les habitants des réser-ves indiennes et des terres de la Couronne. Environ 63,7 % des femmes en âge de procréer auraient des taux de 25-hydroxyvitamine D inférieurs à 75 nmol/L27. Les concentrations moyennes de 25-hydro xyvitamine D chez cette population étaient de 69,5 nmol/L, mais une nette variation était observée entre les femmes de race blanche et les autres (75,5 nmol/L vs 48,9 nmol/L), de même que des variations saisonnières (74,3 nmol/L d ’av ri l à oc tobre, comparat ivement à 64,2 nmol/L de novembre à mars) et des varia-tions en fonction de la consommation de lait (73,8 nmol/L si plus d’une fois par jour, vs 64,9 nmol/L si moins d’une fois par jour). Concernant les différences observées en fonc-tion de la couleur de la peau, il est difficile de savoir si elles pourraient être liées à des régi-mes alimentaires différents.

Effets de la supplémentation sur les niveaux sériques de vitamine DQuelques études se sont penchées sur les apports optimaux à recommander chez la femme enceinte ou qui allaite. Notons, entre autres, une étude randomisée et contrôlée menée aux Émirats arabes unis auprès de 88 femmes nullipares et de 90 femmes allaitant leur enfant. Elles ont reçu soit un traitement de 2000 UI de vitamine D par jour ou un traite-

ment de 60 000 UI par mois28. À la fin des trois mois de traitement, les concentrations avaient augmenté en moyenne, chez les femmes allai-tantes, de 12,4 nmol/L et de 14,8 nmol/L avec le traitement quotidien de vitamine D et le traitement mensuel respectivement. Chez les femmes nullipares, les augmentations obte-nues étaient de 23,7 nmol/l et de 23,1 nmol/L respectivement. La plupart des femmes n’ont pas obtenu des concentrations supérieures à 50 nmol/L. Ces apports en vitamine D ont été jugés sécuritaires par les auteurs qui ont mesuré les taux de calcium urinaire, de même que la créatinine pour s’en assurer.

Une étude randomisée et contrôlée a été menée à l’Hôpital St. Mary’s de Londres auprès de 180 femmes recevant soit un supplément de 200 000 UI de vitamine D en une dose unique, soit un supplément de 800 UI de vitamine D par jour, soit pas de traitement29. Le traitement était entamé à la 27e semaine de grossesse et se pour-suivait jusqu’à l’accouchement. Au départ, les femmes avaient une concentration sérique de 25-hydroxyvitamine D similaire (moyenne de 25-26 nmol/L). À l’accouchement, ces taux étaient de 27 nmol/L (pas de supplémentation), 42 nmol/L (traitement quotidien) et 34 nmol/L (dose unique). Malgré la supplémentation en vitamine D, le taux de 25-hydroxyvitamine D demeurait sous 25 nmol/L pour 7 % à 13 % des femmes supplémentées. Chez les femmes sans traitement, cette proportion atteignait 40 %. Les doses utilisées dans le cadre de l’étude parais-saient sécuritaires (mesure de calcium sérique, PTH et phosphatase alcaline). Des doses plus élevées ou une durée de traitement plus longue seraient requises pour que les femmes attei-gnent une suffisance en vitamine D pendant la grossesse. En effet, seulement 37 % des femmes ayant un supplément quotidien, 18 % de celles ayant reçu la dose unique et 15 % des femmes sans traitement ont atteint des niveaux supé-rieurs à 50 nmol/L.

Enfin, une dernière étude subventionnée par la National Institute of Health et comparant la prise

quotidienne de vitamine D à raison de 4000 UI versus 400 UI pendant la grossesse devrait être publiée sous peu30. Les résultats préliminaires de l’étude confirment l’absence d’effets secondaires associés à la prise de hautes doses de vitamine D pendant la grossesse chez 600 femmes ayant pris part à la recherche. La prise de 4000 UI par jour pendant la grossesse permettrait d’augmenter les concentrations de vitamine D de 50 %. Cela pourrait être associé à une réduction significative des naissances prématurées et du faible poids de naissance pour l’âge gestationnel, de même qu’à une réduction de 25 % des infections, particuliè-rement celles au niveau respiratoire et vaginal. Les morbidités associées à la grossesse, incluant le diabète, l’hypertension et la prééclampsie, pourraient elles aussi être réduites de 30 % chez les femmes ayant consommé de hautes doses de vitamine D.

Toxicité de la vitamine DLes symptômes classiques de la toxicité de la vitamine D peuvent se produire lors d’une exposition chronique de quelques semaines à quelques mois à des milliers d’unités interna-tionales (40 000 à 50 000 UI par jour)2. Ils se manifestent le plus souvent lorsque les concen-trations sériques atteignent 374-500 nmol/L et comprennent : anorexie, nausées et vomisse-ments, faiblesse, fatigue, polyurie, polydipsie et nycturies2,5,11. Les signes retrouvés incluent l’hypercalcémie, l’insuffisance rénale aiguë ou chronique et des degrés variables d’hyper-phosphatémie. Aux radiographies, il peut être possible d’observer une calcification au niveau de certains tissus2,11,12.

Durant la grossesse, une étude menée sur des rats a démontré un potentiel de toxicité pour le squelette du fœtus, lors de l’usage de doses excessives de calcium, suggérant une réduc-tion de l’ossification ou une augmentation de la résorption osseuse. Les malformations sem-blaient disparaître d’elles-mêmes au cours de la première semaine de vie de la progéniture31. Chez des souris exposées à 50 000 UI de vita-mine D, les fœtus présentaient une plus haute incidence de microcéphalie et de malforma-tions au niveau du squelette, mais le traitement n’entraînait pas de toxicité chez la mère ni d ’augmentation de la mortalité chez les fœtus32.

Une publication datant de 1996 relate la consommation par inadvertance de lait forte-ment supplémenté en vitamine D (100 à 600 fois la dose recommandée) par des femmes enceintes. Aucune augmentation en ce qui concerne les issues de grossesse négatives n’a été observée33.

Une autre publication comprenant 27 enfants exposés in utero à de hautes doses de vitamine D pour le traitement de l’hyperparathyroïdie maternelle (107 000 UI par jour en moyenne)

Tableau II recommandations de divers organismes sur les apports de vitamine D chez la femme enceinte (régime alimentaire et supplément)

organisme apport quotidien recommandé Santé canada (2010)12 600 ui (apport maximal tolérable de 4000 ui) pologne (2009)36 800-1000 ui d’octobre à mars (et toute l’année

en l’absence de synthèse adéquate par la peau durant l’été)

Société canadienne de pédiatrie 1000-2000 ui (2007, quantité approuvée à nouveau en octobre 2010)5 american academy of pediatrics (2008)37 1000 ui


www.profeSSionSante.ca juillet -août 2011 vol. 58 n° 4 Québec Pharmacie 11

la vitamine D chez la femme enceinte, quels apports recommander ?

n’a pas montré un risque de malformations congénitales augmenté. Les enfants ont été sui-vis jusqu’à 16 ans de vie34.

recommandations L’Institute of Medicine a entamé une étude en 2009, commandée et financée conjointement par les gouvernements canadien et américain, afin d’évaluer les données pertinentes actuel-les concernant les apports de vitamine D et de calcium, et de mettre les recommandations à jour. Les résultats de cette enquête ont été publiés le 30 novembre dernier35. Ces nouvel-les recommandations sont stratifiées selon les groupes d’âge. Chez les enfants et les adultes de 9 à 70 ans, incluant les femmes enceintes ou allaitantes, un apport quotidien de vitamine D de 600 UI est recommandé, incluant l’apport provenant de l’alimentation. L’apport maximal à ne pas dépasser, toutes sources confondues, est de 4000 UI par jour.

La Pologne a mis à jour, en 2009, ses recom-mandations36. Chez les adultes, y compris durant la grossesse, on y recommande 800 à 1000 UI de vitamine D d’octobre à mars (et toute l’année en l’absence de synthèse suffisante par la peau, l’été). Notons que presque toute la Pologne se situe au nord du 50e parallèle.

En septembre 2010, Ostéoporose Canada a publié ses nouvelles lignes directrices concer-nant les doses quotidiennes de vitamine D recommandées7. Pour les personnes à faible risque âgées de moins de 50 ans, une dose quo-tidienne de 400 à 1000 UI est suggérée. Il est à noter que cet organisme ne s’est pas prononcé en ce qui concerne les apports recommandés chez la femme enceinte.

La Société canadienne de pédiatrie a proposé, en 2007, que des doses d’au moins 1000 UI par jour seraient requises chez la femme enceinte pour maintenir des niveaux adéquats de vita-mine D5. Elle suggère que des doses quotidien-nes de 2000 UI de vitamine D seraient encore plus appropriées pendant la grossesse, surtout pendant les mois d’hiver, avec un suivi périodi-que des concentrations sériques de vitamine D et de calcium. Elle met aussi l’accent sur les per-sonnes plus à risque de déficience.

Du côté de l’American Academy of Pedia-trics, il est mentionné qu’un supplément de 400 UI par jour de vitamine D pendant le troi-sième trimestre de la grossesse est peu suscep-tible d’avoir un effet sur les concentrations de 25-hydroxyvitamine D circulante, autant chez la mère que chez le fœtus37. Ainsi, cette associa-tion affirme que des doses supérieures à 1000 UI par jour de vitamine D sont requises pour atteindre et maintenir un niveau de plus de 50 nmol/L de 25-hydroxyvitamine D pen-dant la grossesse.

À la lumière des études et des recommanda-tions publiées à ce jour, il est difficile de se pro-noncer sur l’apport optimal de vitamine D durant la grossesse. Néanmoins, il semble rai-sonnable de suggérer un minimum de 600 UI de vitamine D par jour non seulement chez les femmes enceintes, mais aussi chez les femmes en âge de procréer. En effet, plusieurs grossesses ne sont pas planifiées et le temps requis pour augmenter les concentrations sériques de vita-mine D est long (plus de trois mois). Le pharma-cien a certainement un rôle à jouer pour s’assurer que les patients reçoivent un supplément de vita-mine D approprié en fonction des sources ali-

mentaires de vitamine D. Certaines femmes peuvent cependant bénéficier de doses plus éle-vées, notamment celles qui présentent des fac-teurs de risque de déficience. Dans ce contexte, l’évaluation au cas par cas reste de mise. Il faut se rappeler que quelques études insistent sur une supplémentation de plus de 1000 à 4000 UI pour atteindre les cibles recommandées, et ce, sans démontrer de toxicité. Il faut toutefois garder en tête l’apport maximal de 4000 UI par jour recommandé par Santé Canada. Enfin, un sup-plément de 10 000 UI de vitamine D par semaine ne semble pas représenter un danger pour la femme enceinte. Cet apport correspond environ à une dose de 1400 UI par jour et le fait de don-ner une dose de charge de vitamine D durant la grossesse semble sécuritaire tant pour la mère que pour le fœtus, tel qu’évalué dans différentes études. ■

Cas clinique (suite)Madame a.B. devrait être informée du rôle important que joue la vitamine D pour sa santé et pour la santé du bébé à venir. il serait important de vérifier l’apport quotidien de vitamine D provenant de l’alimentation de Mme a.B., plus principalement celui du lait fortifié en vitamine D, et de combler cet apport jusqu’à 600 ui par jour à l’aide de supplé-ments. enfin, les facteurs de risque de défi-cience en vitamine D devraient aussi être éva-lués et corrigés si possible. un apport plus élevé pourrait être recommandé dans certains cas, sans toutefois dépasser 4000 ui de vitamine D par jour.

références1. Desmarais N. tout sur la vitamine D ! l’actualité

pharmaceutique (cahier de formation continue); août 2010: 1-4.

2. Wagener c, Taloy SN, hollis b. Does vitamin D make the world go ‘round’ ? Breastfeed Med 2008; 3(4): 239-50.

3. mulligan m, Felton S, riek a, et coll. implication of vitamin D deficiency in pregnancy and lactation. am j obstet Gynecol 2010; 202(5): 429.e 1-9.

4. Dawodu a, Wagner cL. Mother-child vitamin D deficiency : an international perspective. arch Dis child 2007; 92(9): 737-40.

5. Société canadienne de pédiatrie. les supplé-ments de vitamine D : recommandations pour les

mères et leur nourrisson au canada. paediatr child Health 2007; 12(7): 591-8.

6. hollis bW, Wagner cL. assessment of dietary vita-min D requirements during pregnancy and lacta-tion. am j clin nutr 2004; 79(5): 717-26.

7. hanley Da, cranney a, Jones G, et coll. vitamin D in adult health and disease : a review and guideline statement from osteoporosis canada. cMaj 2010; 182(12): e610-8.

8. Les diététistes du canada. Sources alimentaires de vitamine D. 2010. [en ligne. consulté le 18 mai 2011.] www.dietitians.ca/nutrition-resources-a-Z/

fact-Sheet-pages(HtMl)/vitamins/food-Sources-of-vitamin-D.aspx

9. Lewis S, Lucas rm, halliday J, et coll. vitamin D deficiency and pregnancy : from preconception to birth. Mol nutr food res 2010; 54(8): 1092-102.

10. Javaid mK, crozier Sr, harvey Nc, et coll. Mater-nal vitamin D status during pregnancy and child-hood bone mass at age 9 years : a longitudinal study. the lancet. 2006; 367(9504): 36-43.

11. barrett h, mcelduff a. vitamin D and pregnancy : an old problem revisited. Best pract res clin endo-crinol Metab 2010; 24(4): 527-39.

Des études ont observé une prévalence plus élevée d’insuffisance en vitamine D chez les femmes atteintes de diabète gestationnel.

Une déficience en vitamine D contribuerait également à la prééclampsie et à la vaginose bactérienne chez la femme enceinte, aux difficultés à être fertile,

ainsi qu’au rachitisme chez le nouveau-né et l’enfant.



12. Santé canada. la vitamine D et le calcium : révi-sion des apports nutritionnels de référence. 2010. [en ligne. consulté le 18 mai 2011.] www.hc-sc.gc.ca/fn-an/nutrition/vitamin/vita-d-fra.php

13. Ozkan S, Jindal S, Greenseid K, et coll. replete vitamin D stores predict reproductive success fol-lowing in vitro fertilization. fertil Steril 2010; 94(4): 1314-9.

14. haugen m, brantsaeter aL, Trogstad L, et coll. vitamin D supplementation and reduced risk of preeclampsia in nulliparous women. epidemiology 2009; 20(5): 720-6.

15. bodnar Lm, catov Jm, Simhan hN, et coll. Mater-nal vitamin D deficiency increases the risk of pree-clampsia. j clin endocrinol Metab 2007; 92(9): 3517-22.

16. maghbooli Z, hossein-Nezhad a, Karimi F, et coll. correlation between vitamin D3 deficiency and insulin resistance in pregancy. Diabetes Metab res rev 2008; 24(1): 27-32.

17. Zhang c, Qiu c, hu Fb, et coll. Maternal plasma 25-hydroxyvitamin D concentrations and the risk for gestational diabetes mellitus. ploS one 2008; 3(11): e3753.

18. bodnar Lm, Krohn ma, Simhan hN. Maternal vita-min D deficiency is associated with bacterial vagi-nosis in the first trimester of pregnancy. j nutr 2009; 139(6): 1157-61.

19. hensel KJ, randis Tm, Gelber Se, et coll. pre-gnancy-specific association of vitamin D deficiency and bacterial vaginosis. am j obstet Gynecol 2011; 204(1): 41.e1-9.

20. merewood a, mehta SD, chen Tc, et coll. associa-tion between vitamin D deficiency and primary cesarean section. j clin endocrinol Metab 2009; 94(3): 940-5.

21. Société canadienne de pédiatrie et Santé canada. programme canadien de surveillance pédiatrique. 2004. [en ligne. consulté le 18 mai 2011.] www.cps.ca/francais/surveillance/pcsp/etudes/2004resultats.pdf

22. Leffelaar er, Vrijkotte TG, van eijsden m. Mater-nal early pregnancy vitamin D status in relation to fetal and neonatal growth : results of the multi-ethnic amsterdam Born children and their Develop-ment cohort. Br j nutr. 2010; 104(1): 108-17.

23. Schroth rJ, Lavelle cL, moffatt me. review of vitamin D deficiency during pregnancy : who is affected ? int j circumpolar Health 2005; 64(2): 112-20.

24. Ginde a, Sullivan a, mansbach J, et coll. vitamin D insufficiency in pregnant and nonpregnant women of childbearing age in the united States. am j obstet Gynecol 2010; 202(5): 436.e1-8.

25. Vieth r, cole De, hawker Ga, et coll. wintertime vitamin D insufficiency is common in young cana-dian women, and their vitamin D intake does not prevent it. eur j clin nutr 2001; 55(12): 1091-7.

26. Sloka S, Stokes J, randell e, et coll. Seasonal variation of maternal serum vitamin D in newfoun-dland and labrador. j obstet Gynaecol can 2009; 31(4): 313-21.

27. Langlois K, Greene-Finestone L, Little J, et coll. les niveaux de vitamine D chez les canadiens selon les résultats de l’enquête canadienne sur les mesu-res de la santé, 2007-2009. Statistique canada, n° 82-003-Xpf au catalogue - rapport sur la santé 2010; 21(1): 51-60.

28. Saadi h, Dawodu a, afandi b, et coll. efficacy of daily and monthly high-dose calciferol in vitamin D-deficient nulliparous and lactating women. am j clin nutr 2007; 85: 1565-71.

29. Yu c, Sykes L, Sethi m, et coll. vitamin D deficiency and supplementation during pregnancy. clin endo-crinol (oxf) 2009; 70: 685-90.

30. Gillie O. vitamin D may cut premature birth risk and protect newborn babies. the times, 10 octobre 2009.

31. Zusman i, hirsh be, edelstein S, et coll. transpla-cental effects of 1,25-dihydroxycholecalciferol and of 24,25-dihydroxycholecalciferol on the limb skele-ton of fetuses and offspring rats. acta anat (Basel) 1981; 111(4): 343-51.

32. ariyuki F. Growth retardation induced in rat fetuses by maternal fasting and massive doses of ergocalci-ferol. j nutr 1987; 117(2): 342-8.

33. O’brien J, rosenwaser S, Feingold m, et coll. pre-natal exposure to milk with excessive vitamin D supplementation. teratology 1993; 47: 387.

34. Goodenday L, Gordan G. no risk from vitamin D during pregnancy. ann intern Med 1971; 75: 807-8.

35. ross ac, Taylor cL, Yaktine aL, et coll. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. insti-tute of Medicine, 2011. Disponible à : www.nap.edu/catalog/13050.html

36. anon. prophylaxis of vitamin D deficiency-polish recommendations 2009. endokrynol pol 2010; 61(2): 228-32.

37. Wagner cL, Greer Fr. prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and ado-lescents. pediatrics 2008; 122(5): 1142-52.

QuESTionS DE ForMaTion ConTinuE

Veuillez reporter vos réponses dans le formulaire de la page 38

2) Parmi ces énoncés, lequel est faux ?a. les facteurs de risque d’une déficience en vitamine D

comprennent entre autres le fait d’habiter une région nordique et d’avoir la peau claire ainsi qu’une exposition limitée au soleil, l’obésité, le vieillissement et les syndro-mes de malabsorption.

b. on estime que le régime alimentaire nord-américain permet généralement d’atteindre une consommation quotidienne de vitamine D de 200 ui par jour. À titre d’exemple, le lait et les boissons de soya enrichies en vitamine D fournissent environ 100 ui de vitamine D par 250 ml.

c. plusieurs publications issues de différents pays rapportent des déficits importants de vitamine D chez les femmes enceintes. toutefois, l’enquête canadienne sur les mesures de la santé a rapporté des déficits moins importants, mais elle a noté une nette variation des concentrations moyen-nes d’hydroxyvitamine D entre les femmes de race blanche et les autres.

D. il semble raisonnable de suivre les recommandations de Santé canada et de suggérer un minimum de 600 ui par jour (incluant l’apport par le régime alimentaire) chez les femmes enceintes ou en âge de procréer.

e. certaines femmes peuvent bénéficier de doses plus élevées de vitamine D, notamment celles présentant des facteurs

de risque de déficience. Quelques études ont fait état de la nécessité d’une supplémentation de 1000 à 4000 ui de vitamine D pour atteindre les cibles recommandées, sans démontrer de toxicité.

3) une déficience en vitamine D durant la grossesse a été

associée à des complications chez les mères comme chez leurs enfants. Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ?

a. il est clairement démontré que des apports adéquats de vitamine D pendant la grossesse réduisent le risque de césarienne.

b. Des taux de 25-hydroxyvitamine D circulante de plus de 75 nmol/l ont été associés à une incidence accrue de vaginose bactérienne pendant la grossesse.

c. la vitamine D ne constitue pas une piste intéressante à explorer pour augmenter les chances de grossesse chez les femmes ayant des problèmes d’infertilité.

D. une déficience en vitamine D a été associée à un risque accru de prééclampsie, d’avoir un bébé de faible poids à la naissance, de fragilité osseuse, de rachitisme et de faible croissance postnatale.

e. les études ont montré qu’il n’y a pas de lien entre l’inci-dence de diabète gestationnel et les taux sériques de 25-hydroxyvitamine D chez la mère.

www.professionsante.ca juillet - août 2011 vol. 58 n° 3 Québec Pharmacie 15

les pages bleues

Les personnes atteintes de la maladie de parkinson (Mp) peuvent présenter des symptômes non moteurs (sNM). Ces derniers sont invalidants et affectent la qualité de vie des patients parkinsoniens. Ces troubles sont très fréquents et varient en fonction du stade et de la progression de la maladie. La constipation, la dépression, l’anxiété et les troubles du sommeil sont des exemples de symptômes non moteurs associés à la Mp. Cependant, les sNM associés à la Mp sont souvent sous-diagnostiqués par les professionnels de la santé et, par conséquent, ils sont sous-traités et minimisés au profit des symptômes moteurs. Même si les sNM sont reconnus et détectés, plusieurs professionnels de la santé croient à tort qu’ils sont intraitables. Ces symptômes peuvent parfois être stabilisés en ajustant adéquatement la médication dopaminergique destinée aux symptômes moteurs, alors que dans d’autres cas, un traitement pharmacologique spécifique doit être utilisé.

Le but de la deuxième partie de cette revue est de faire un survol des SNM en fonction du stade de la MP, ainsi que de revoir les recommanda-tions concernant les traitements pharmacologi-ques et non pharmacologiques utilisés.

Épidémiologie et physiopathologieLes SNM associés à la MP sont fréquents et peuvent se présenter à tous les stades. Ils peu-vent conduire à davantage d’incapacité que les troubles moteurs et répondent souvent mal aux thérapies dopaminergiques convention-nelles1. Les SNM sont variés et incluent les troubles cognitifs et psychiatriques, les trou-bles de l’humeur, les dysfonctionnements sen-soriels, les troubles du sommeil et divers trou-bles liés aux perturbations du fonctionnement du système nerveux végétatif (tableau I)1. Les traitements pharmacologiques utilisés pour maîtriser les symptômes moteurs de la MP peuvent également induire des SNM, comme de l’hypotension orthostatique, des hallucina-tions, de la somnolence, de l’insomnie, etc.1 Étant donné la variété et la variabilité interin-dividuelle des SNM, la prévalence de ces der-niers est difficile à déterminer et à évaluer avec précision2. En fonction des études, jusqu’à 70 % des patients souffrent de problèmes neu-ropsychiatriques, comprenant la dépression, l’anxiété, l’apathie et la psychose. Les déficits cognitifs touchent au moins 20 % à 40 % des personnes atteintes de la MP et 50 % des patients développeront une démence après sept ans d’évolution motrice3,4. Presque tous les patients développeront ce type de démence s’ils survivent assez longtemps avec la maladie (30-40 ans)2. De plus, les troubles du sommeil surviennent chez plus d’un tiers d’entre eux5. L’hypotension orthostatique, ainsi que les dys-fonctionnements urinaires et sexuels sont signalés chez plus de la moitié des patients6. Les SNM sont souvent négligés au profit des symptômes moteurs. Pourtant, ils sont asso-ciés à une baisse de la qualité de vie et à une augmentation des hospitalisations chez les patients parkinsoniens. Ils représentent des affections sévères, très invalidantes et coûteu-

ses, étant donné la perte de productivité, les dépenses publiques et la souffrance humaine7.

Tout comme les symptômes moteurs, la phy-siopathologie et l’étiologie des SNM sont mal comprises. Au-delà de la perte de contrôle des mouvements volontaires secondaire à la mort sélective des neurones dopaminergiques dans la substance noire compacte, il est également reconnu que d’autres régions du cerveau non mésencéphalique sont atteintes dans la neuro-pathologie de la MP8. Des données probantes suggèrent que les SNM seraient liés aux pertes neuronales significatives observées dans la région du locus coeruleus (neurones noradré-nergiques), au cortex frontal et au tronc céré-bral (neurones cholinergiques), aux noyaux du raphé (neurones sérotoninergiques) et au glo-bus pallidus chez les patients parkinso-niens9-11. Certains symptômes peuvent se manifester à n’importe quel moment de la maladie (p. ex., la dépression, l’anxiété et l’hy-persomnolence), alors que d’autres peuvent précéder le diagnostic (p. ex., les troubles du sommeil et la dépression)12.

Le chercheur allemand Braak, connu pour ses travaux neuro-anatomiques sur la maladie d’Alzheimer13, a récemment étendu ses recher-ches à la MP en modifiant la vision classique de cette dernière, principalement centrée sur les noyaux gris centraux et la substance noire14. Partant du postulat que les lésions induites par les corps de Lewy ne représentent qu’un stade présymptomatique de la MP, Braak a lancé en 2002 une vaste étude neuropathologique por-tant sur plusieurs patients parkinsoniens afin de repérer les premières structures atteintes et le mode de progression15. Le modèle classifie la MP en fonction de six stades selon la progres-sion temporo-spatiale des inclusions et associe l’atteinte de la région neuro-anatomique avec certains SNM de la MP16. Durant les stades pré-symptomatiques 1 et 2, des changements patho-logiques sont principalement retrouvés au niveau du bulbe olfactif, des noyaux du raphé, du locus coeruleus et dans le centre sympathi-que médullaire. Ainsi, les principaux symptô-mes observés dans les deux premiers stades sont

Texte rédigé par : Josée Delisle, B. Pharm., M.Sc., Département de pharmacie, Hôpital de l’Enfant-Jésus, Centre hospitalier affilié universitaire de Québec (CHA), et Nicolas Morin, B. Pharm., M.Sc., Département de pharmacie, Hôpital de l’Enfant-Jésus, Centre hospitalier affilié universitaire de Québec (CHA) et Centre de recherche du CHUL (CHUQ), endocrinologie moléculaire et oncologi-que, Québec.

Texte soumis le 29 mars 2011.

Texte final remis le 24 juin 2011.

Révision : Dr Jean-Pierre Beauchemin, gériatre, Institut universitaire de pneumologie et cardiologie de Québec.

aspects non moteurs et traitements

La maladie de Parkinson (2e partie)


les pages bleues

la constipation, la gastroparésie, la douleur ou encore les troubles du sommeil. Dans les stades 3 et 4, le mésencéphale, la substance noire, l’amygdale et les ganglions de la base sont tou-chés et les symptômes moteurs classiques de la MP se manifestent. Dans les stades finaux 5 et 6, le cortex est atteint principalement au lobe fron-tal et temporal, et on peut remarquer de l’agno-sie, de l’apraxie et des dysfonctionnements sen-sorimoteurs. Le déclenchement de cette voie serait dû à un agent pathogène neurotoxique véhiculé par un transport axonal rétrograde et transsynaptique de proche en proche, prenant exemple sur le mode de transmission du prion17. Même si le modèle est innovateur et parfois uti-lisé en clinique pour effectuer le diagnostic de la MP, la validité et l’utilité de prédiction de cette échelle ont été grandement critiquées, étant donné la vocation uniquement descriptive de l’étude de Braak et la détection de signes peu sensibles et peu spécifiques de la MP18.

Les SNM sont classés en quatre domaines dif-férents selon l’atteinte : les SNM du système ner-veux autonome (gastro-intestinaux et autres), les SNM neuropsychiatriques, sensoriels et les autres8.

symptômes gastro-intestinauxLa dysphagie, les brûlures d’estomac, les nausées liées aux médicaments et la constipation sont les symptômes les plus fréquents2. Les problèmes gastro-intestinaux supérieurs dans la MP com-prennent la sialorrhée, les troubles de la motilité œsophagienne et le retard de vidange gastrique.

la sialorrhéeLa sialorrhée survient chez 70 % à 80 % des patients atteints de la MP et elle est plus fré-quente chez les hommes12. Ce SNM est très débilitant et peut entraîner l’isolement social19. Bien que la production salivaire soit réduite dans la MP, la sialorrhée serait en partie due à une réduction de la déglutition, à une perte du contrôle moteur oropharyngé et à la posture voûtée. L’accumulation de salive dans la bou-che peut accroître le risque d’aspiration et cau-ser la mort chez certains patients. La stase sali-vaire peut avoir des effets néfastes sur la fonction de déglutition et favoriser la dyspha-gie19. Les anticholinergiques en solution sublin-guale d’atropine 1 % deux fois par jour et les antihistaminiques utilisés par voie orale peu-vent aider à maîtriser la sialorrhée. Il existe peu de données probantes quant à l’efficacité de ces agents, même s’ils sont utilisés en clinique. Ils comportent plusieurs effets indésirables incommodants, dont la somnolence, la consti-pation et la confusion (particulièrement avec les antihistaminiques)20. Les toxines botuli-ques A et B injectées dans les glandes parotides ou sous-maxillaires peuvent aussi diminuer la sialorrhée dans la MP7.

symptômes neuropsychiatriques Dépression, apathie, anxiétéanhédonieDéficit cognitifDéficit d’attentionHallucinations, illusions, délusionsDémenceconfusionattaques de panique

Désordres du sommeilsyndrome des jambes sans repos et mouvements périodiques des jambesDésordres reMatonie reMDésordres non-reMHypersomnolencerêves très netsinsomnietrouble respiratoire du sommeilsymptômes autonomiquesDésordres urinairesurgencenycturiefréquencetranspiration Hypotension orthostatiqueimpuissance érectilesymptômes gastro-intestinaux sialorrhée agueusieDysphagie, étouffementreflux, vomissementnauséeconstipationinsatisfaction de la vidange intestinaleincontinence fécalesymptômes sensitifs DouleurDouleur primaire liée à la Mp (douleur centrale)Douleur secondaireDouleur liée à la fluctuation (dyskinésie)paresthésieDésordre olfactifDésordre visuel Autres symptômes fluctuations non motricessymptômes autonomiquessymptômes cognitifs et psychiatriquessymptômes sensoriels incluant la douleurfatigue

Réponse à la thérapie dopaminergique

ouiouinonnonnonnonnonoui (lorsque liées aux périodes « off »)

oui

rapport de casnonnonnonnonnonnon

oui (suractivité détrusor)

ouinonnonoui

rapport de casnonnonnonnonouiouinon

ouioui

nonnonnon

oui

oui

Incidence rapportée16 %-70 %16 %-70 %

20 %-40 %

33 %

> 50 %27 % à 39 %

20 %37 % à 65 %

16 %-70 %

jusqu’à 88 %

59 %

40 %

Tableau I Complications non motrices de la MP22

les pages bleues


la maladie de parkinson (2e partie) : aspects non moteurs et traitements

la dysphagieLa prévalence de la dysphagie varie, selon les références, entre 18,5 % et 88 %20. Elle se définit par une déficience de la déglutition. La dyspha-gie augmente les risques d’asphyxie, de pneu-monie par aspiration, de malnutrition et de dés-hydratation. Elle est associée à des comorbidités et à une augmentation du risque de mortalité. Les symptômes de la dysphagie sont notam-ment l’étouffement et la toux lors de l’alimenta-tion, la présence de nourriture dans les expecto-rations et la voix rauque. L’intensité des troubles de la déglutition chez les patients parkinsoniens est liée au stade de la maladie et peut affecter toutes les phases du processus de déglutition (du pharynx à l’œsophage). La dysphagie pose un problème majeur à la prise de médicaments, qui sont essentiels au traitement des symptômes moteurs de la MP12.

la gastroparésie et la constipationLa gastroparésie, un retard de la vidange gastri-que, est une autre forme courante de dysfonc-tionnement gastro-intestinal dans la MP. Présente chez plus de 70 % des patients20, la gas-troparésie peut entraîner des nausées et des vomissements, la sensation prématurée de satiété, de l’anorexie et des troubles d’absorp-tion. Dans ce dernier cas, l’absorption de cer-tains médicaments utilisés pour traiter les symptômes moteurs de la MP peut être impré-visible ou largement diminuée20. La dompéri-done et le métoclopramide sont des options pharmacologiques à prendre en considération.

La constipation est l’un des SNM les plus fré-quents dans la MP, touchant 59 % des patients parkinsoniens. Elle apparaît avant les symptô-mes moteurs chez environ 50 % d’entre eux20. Elle serait causée par une perte importante de neurones dopaminergiques dans le système nerveux central, le tractus gastro-intestinal et le côlon. Des corps de Lewy ont également été trouvés dans le plexus mésentérique des patients parkinsoniens. Les patients plus âgés font géné-ralement moins d’exercices et s’hydratent moins. Cette diminution de la mobilité, combi-née à une diminution de la motilité intestinale, peut exacerber la gravité de la constipation. La constipation ne répond pas bien aux traitements dopaminergiques7. Nous pouvons recomman-

der aux patients parkinsoniens de favoriser la nourriture riche en fibres et d’augmenter les apports quotidiens en liquides2. La réévaluation et la réduction de l’utilisation des médicaments anticholinergiques sont également une option. Les émollients fécaux (docusate de sodium), les laxatifs osmotiques (lactulose, polyéthylène glycol), les suppléments de fibres, tels que le psyllium ou la méthylcellulose, et les lavements peuvent aussi être utilisés pour soulager les symptômes persistants2. Les données probantes concernant l’utilisation de la toxine botulique pour le traitement de la constipation dans la MP sont insuffisantes21. Le dysfonctionnement ano-rectal est également fréquent et peut atteindre jusqu’à 60 % des patients12. Une dyssynergie rec-tosphinctérienne, combinaison désordonnée de contractions et de relaxation des muscles de la défécation, peut conduire à la déformation excessive du rectum, à de la douleur et à un sen-timent d’évacuation incomplète des fèces. L’in-continence fécale et le fécalome sont des consé-quences gastro-intestinales observées dans la MP12.

les sNM neuropsychiatriquesLes symptômes neuropsychiatriques consti-tuent un problème majeur dans la gestion de la MP, car non seulement ils contribuent de manière significative à l’invalidité et à la réduc-tion de la qualité de vie des patients touchés, mais ils peuvent aussi accroître la détresse des proches3. Les SNM neuropsychiatriques peu-vent survenir dès les premiers stades de la MP. Ils s’aggravent généralement avec la progres-sion de la maladie et affectent jusqu’à 70 % des patients à un stade avancé3,4. En l’absence de thérapie dopaminergique, les symptômes les plus fréquents sont la dépression (37 %), l’apathie (27 %), les troubles du sommeil (18 %) et l’anxiété (17 %)3. En plus des symptômes associés à la MP, des symptômes psychiatri-ques similaires peuvent aussi se développer à la suite des traitements dopaminergiques chroniques3.

Anxiété, apathie et fatigueLes troubles anxieux sont fréquents dans la MP et peuvent prendre la forme de trouble d’anxiété généralisée, d’attaques de panique ou de pho-

bies. De 40 % à 69 % des patients souffrent d’an-xiété3. Ces troubles peuvent être liés aux fluctua-tions motrices induites par la lévodopa (L-Dopa) et les agonistes dopaminergiques7,22. Parfois, l’anxiété et la manie sont présentes lors d’une thérapie dopaminergique à dose élevée. Les données concernant le traitement de l’anxiété chez les patients parkinsoniens sont insuffisan-tes et inconstantes21. Bien que des essais contrô-lés et randomisés avec les anxiolytiques chez les patients atteints de la MP ne soient pas disponi-bles, leur utilisation clinique est compatible avec la maîtrise de l’anxiété (tableau II)21. Cepen-dant, ils ont été associés à de l’ataxie, à des chutes et à des troubles cognitifs21. L’anxiété générali-sée, les attaques de panique et les phobies socia-les sont également communes dans la MP3. Les symptômes sont divers et incluent l’appréhen-sion, la nervosité, l’irritabilité, ainsi que des pal-pitations, de l’hyperventilation et de l’insomnie. Le trouble de panique est le trouble anxieux le plus fréquent chez les patients atteints de la MP3.

L’apathie est maintenant considérée comme un symptôme distinct et indépendant de la dépression, de la somnolence et de la fatigue associée à la MP22. Observée chez près de 70 % des patients atteints de la MP, l’apathie se pré-sente avec ou sans dépression et peut également coexister avec des troubles anxieux. Elle se caractérise par un manque généralisé de moti-vation et par une perte d’intérêt pour la réalisa-tion d’activités avec un objectif précis3. L’apathie peut répondre aux médicaments dopaminergi-ques comme la L-Dopa4,7. Il faut se méfier de la fausse apathie en relation avec le faciès figé des patients atteints de la MP.

la dépressionLa dépression touche environ 40 % à 50 % des patients atteints de la MP au cours de l’évolu-tion de la maladie. Elle se manifeste par du pes-simisme et un sentiment de désespoir, qui peut aussi être associé à l’apathie et à l’anxiété3,4. Même s’il est un prédicteur d’une mauvaise qualité de vie, ce SNM est souvent sous-dia-gnostiqué et sous-traité. La dépression est géné-ralement légère à modérée, mais elle peut être grave, et les symptômes peuvent débuter avant l’apparition des symptômes moteurs12. Les idées

Jusqu’à 70 % des patients parkinsoniens souffrent de problèmes neuropsychiatriques, comprenant la dépression, l’anxiété, l’apathie et la psychose. Les déficits cognitifs touchent au moins 20 % à 40 %

des personnes atteintes de la maladie de Parkinson et 50 % développeront une démence après sept ans d’évolution motrice.


les pages bleues

suicidaires sont fréquentes, mais le suicide est rare3.

Il est difficile de diagnostiquer la dépression légère chez les patients parkinsoniens puisque les caractéristiques cliniques de la dépression chevauchent les caractéristiques motrices de la MP12. Les symptômes les plus fréquents sont un ralentissement des fonctions mentales et physiques, une agitation motrice, une perte d’appétit et de sommeil, une perte de poids, une perturbation des fonctions cognitives et

du processus de la pensée. La perturbation des fonctions cognitives entraîne un manque de concentration et des pertes de mémoire, de l’inquiétude excessive, des sentiments d’inuti-lité, de désespoir et de culpabilité, des opinions négatives de soi et de la vie, et des pensées sui-cidaires. Les facteurs de risque de la dépression chez les patients parkinsoniens sont : des anté-cédents de dépression, une perturbation des neurotransmetteurs, des effets indésirables de certains traitements médicamenteux, des fluc-

tuations motrices « on-off » et d’autres facteurs de stress12. La réponse à un traitement par la L-Dopa pour maîtriser la dépression est géné-ralement peu satisfaisante et incomplète10.

Il y a trois éléments importants à considérer avant de prescrire un antidépresseur chez un patient atteint de la MP10. On doit première-ment vérifier si l’utilisation d’un antidépresseur pourrait augmenter ou induire des symptômes parkinsoniens10. Il faut ensuite s’assurer que la prescription d’un antidépresseur est sécuritaire pour le patient10. Enfin, il faut choisir l’antidé-presseur qui lui est approprié tout en tenant compte de ses comorbidités. Pour l’instant, il n’y a pas de recommandation spécifique pour le traitement pharmacologique de la dépression, car il y a peu de données probantes. Lors d’une dépression majeure, un traitement antidépres-seur aigu doit être instauré pour six à 12 semai-nes et un traitement d’entretien pour quatre à neuf mois3. Au cours de cette période, l’activité de l’antidépresseur sur l’humeur et la fonction motrice doivent être surveillées attentivement3.

Il existe des preuves de l’efficacité d’antidé-presseurs tricycliques comme l’amitriptyline et la désipramine23. Les antidépresseurs tricycli-ques sont associés à une réduction des symptô-mes moteurs et des sialorrhées, probablement en raison de leurs propriétés anticholinergi-ques20. L’amitriptyline dispose des données les plus probantes, mais elle n’est pas nécessaire-ment le premier choix pour le traitement de la dépression associée à la MP11. Étant donné leurs effets indésirables anticholinergiques, les anti-dépresseurs tricycliques doivent être utilisés avec prudence3. Une atteinte cognitive ou un dysfonctionnement de la vessie sont les critères d’exclusion pour l’utilisation des antidépres-seurs tricycliques3.

Les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) sont également utilisés pour le traitement de la dépression dans la MP7. Cependant, les ISRS comme la fluoxétine ou la f luvoxamine doivent être évités chez les patients recevant de la sélégiline, car ils pour-raient induire un syndrome sérotoninergique potentiellement mortel7. Des études ont mon-tré que le citalopram peut améliorer non seule-ment les symptômes de la dépression, mais aussi la bradykinésie chez les patients atteints de la MP et traités par la L-Dopa10. Malgré le risque de syndrome sérotoninergique, la sélé-giline ne doit pas être considérée comme une contre-indication absolue à l’utilisation des ISRS10. La venlafaxine est une solution de rechange qui peut être considérée en troisième ligne en l’absence de réponse satisfaisante après un essai adéquat de deux autres antidé-presseurs10. Par ailleurs, des cas de patients traités par le bupropion et ayant développé des dystonies aiguës ou même un syndrome par-kinsonien ont été rapportés10. Cet antidépres-

Tableau II Tableaux résumés de la gestion des principaux sNM

neuropsychiatriques de la MP5,29

lA DÉMeNCe 1. cessation de facteurs aggravants ◾ amantadine potentiels ◾ anticholinergiques ◾ antidépresseurs tricycliques ◾ Benzodiazépines ◾ oxybutynine ◾ toltérodine 2. instauration d’un inhibiteur de ◾ Donépézil la cholinestérase ◾ Galantamine ◾ rivastigmine lA PsyChose 1. contrôle des facteurs déclenchants ◾ traiter l’infection et les troubles métaboliques ◾ rectifier l’équilibre hydro-électrolytique ◾ traiter les troubles du sommeil 2. réduction de la polypharmacie ◾ réduire ou arrêter les antidépresseurs

anticholinergiques ◾ réduire ou arrêter les anxiolytiques et

les sédatifs, la toltérodine, l’oxybutynine et les benzodiazépines

3. réduction des agents ◾ anticholinergiques, amantadine, antiparkinsoniens agonistes de la dopamine ◾ réduire ou arrêter la Mao-B et les inhibiteurs de la coMt ◾ réduire la l-Dopa. les médicaments

antiparkinsoniens peuvent être arrêtés au prix d’une aggravation des symptômes moteurs

4. ajout d’un antipsychotique atypique ◾ la clozapine, même si elle peut être associée ou d’un inhibiteur de la cholinestérase à de graves événements indésirables

hématologiques nécessitant une surveillance. il n’y a pas de données suffisantes sur la quétiapine, mais elle est peut-être utile. la quétiapine est considérée comme relativement sûre. l’olanzapine et la rispéridone ne sont pas recommandées. les antipsychotiques typiques (par exemple, phénothiazines et butyrophénones) ne devraient pas être utilisés, car ils aggravent la maladie de parkinson.

◾ la rivastigmine et le donépézil produisent des améliorations modestes, alors que les tremblements s’aggravent chez certains patients.

lA DÉPRessIoN 1. optimisation de la thérapie antiparkinsonienne 2. utilisation des antidépresseurs tricycliques 3. inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine (isrs)

les pages bleues



seur est surtout stimulant et peut par consé-quent améliorer la fatigue. À doses élevées, le bupropion peut causer une psychose10. La mir-tazapine aurait un avantage dans le traitement des tremblements et des dyskinésies induites par la L-Dopa10.

Enfin, la thérapie par électrochocs peut être une option de remplacement pour les patients parkinsoniens souffrant de dépression sévère et n’ayant pas répondu aux traitements conven-tionnels3.

Troubles du sommeilLes troubles du sommeil sont courants et affec-tent au moins 60 % des patients atteints de la MP2,10. Ces troubles commencent généralement au début de la maladie7,22. Ils comprennent l’hy-persomnolence diurne, l’akinésie nocturne, le syndrome des jambes sans repos, les mouve-ments périodiques des jambes durant le som-meil, le trouble comportemental en sommeil paradoxal, l’endormissement soudain, les rêves intenses accompagnés ou non d’hallucinations, de la nycturie et, enfin, la fragmentation du sommeil34.

Les troubles du sommeil sont complexes en raison de leur nature mixte comprenant un volet moteur et sensoriel12,22. Une évaluation détaillée du sommeil doit inclure des informa-tions sur les trois phases du sommeil, à savoir l’instauration, l’entretien et le réveil, ainsi que des informations sur les mouvements des jam-bes (mouvements périodiques des jambes pen-dant le sommeil et le syndrome des jambes sans repos). Les hallucinations et les rêves intenses sont parfois présents. Jusqu’à 15 % des personnes atteintes de la MP peuvent en pré-senter, parfois avant que le diagnostic de la MP ne soit posé12.

Des hallucinations ou des rêves intenses d’origine médicamenteuse peuvent également survenir. Ils doivent être distingués des trou-bles du sommeil avec des mouvements rapides des yeux. Plusieurs médicaments à action cen-trale peuvent perturber le sommeil, principa-lement en induisant une sédation, mais cer-tains peuvent provoquer une vigi lance nocturne (la sélégiline, par exemple)12. Une bonne hygiène de sommeil devrait être conseillée aux personnes atteintes par la MP.

Une révision de la médication doit être faite. Il est recommandé d’éviter tous les médicaments pouvant affecter le sommeil, la vigilance ou encore ceux pouvant causer des interactions médicamenteuses (par exemple, la sélégiline, les antihistaminiques, les anti-H2, les antipsy-chotiques et les sédatifs). Les thérapies dopa-minergiques utilisées pour traiter les symptô-mes moteurs peuvent contribuer à la somnolence diurne et entraîner une mauvaise hygiène de sommeil20. En plus des agents dopa-minergiques, une variété de médicaments sont utilisés chez cette population, ce qui peut éga-lement contribuer aux troubles du sommeil20. L’amantadine et les anticholinergiques, tels que la benztropine et la trihexyphénidyle, qui sont utilisés pour gérer les tremblements chez les patients atteints de la MP, peuvent égale-ment contribuer à une somnolence diurne et à des perturbations du sommeil nocturne20.

La trazodone, à raison de 25 à 50 mg au cou-cher, à répéter si nécessaire jusqu’à 200 mg, est souvent efficace24. D’autres antidépresseurs sédatifs à faible dose peuvent également avoir un effet hypnotique efficace, comme la nortrip-tyline à raison de 10 à 25 mg par voie orale au coucher et la mirtazapine à raison de 7,5 à 15 mg par voie orale au coucher. La quétiapine à faible dose (la dose initiale est habituellement de 6,25 à 12,5 mg au coucher) a des propriétés hypnoti-ques et antipsychotiques et peut être utilisée dans cette population24. Pour l’agitation diurne, la trazodone 25 mg toutes les 6 heures au besoin permet d’éviter la sédation relativement plus grande résultant de benzodiazépines ou d’anti-psychotiques24. Bien qu’ils puissent être initiale-ment efficaces, les benzodiazépines hypnoti-ques, les antihistaminiques et les nouveaux hypnotiques non benzodiazépines (par exem-ple, le zolpidem) ont tendance à accroître la confusion10,24. Le modafinil ou les amphétami-nes peuvent favoriser l’éveil diurne, mais ils comportent un risque accru de psychose24. En outre, les agents dopaminergiques, en particu-lier les agonistes de la dopamine, peuvent entraî-ner une sédation et un endormissement sou-dain2. Le modafinil peut aider, quoique plusieurs essais randomisés contrôlés aient révélé qu’il n’avait pas d’avantage significatif ni même de modestes améliorations2,21.

DémenceLes patients atteints de la MP ont un risque près de six fois plus élevé de développer une démence par rapport aux individus sains du même âge12,22,25. Les principaux facteurs de risque sont un âge avancé, un état parkinsonien plus pro-noncé, le sexe masculin, certains symptômes psychiatriques (dépression, psychose) et les troubles cognitifs légers25. La démence est une caractéristique commune de la maladie avan-cée, avec des estimations de prévalence compri-ses entre 20 % et 40 %23. Ces troubles cognitifs sont probablement liés à la perte de dopamine dans le noyau caudé. La présence de corps de Lewy est également importante dans ces régions. Les effets anticholinergiques de cer-tains médicaments utilisés dans le traitement des symptômes moteurs peuvent être nuisibles pour la cognition23. Le retrait de médicaments anticholinergiques, de l’amantadine, de la sélé-giline et des agonistes dopaminergiques peut aussi être pris en considération pour optimiser le traitement par la L-Dopa. L’objectif de cette approche est de maximiser le contrôle moteur tout en minimisant l’impact cognitif. Afin d’établir un diagnostic fiable de démence, on doit exclure certaines affections qui peuvent causer des troubles cognitifs et comportemen-taux, comme les infections, la déshydratation, la carence vitaminique ou les troubles hormo-naux. Un diagnostic de démence ne peut être fait qu’en l’absence de dépression majeure25. Pour la gestion de ce SNM, le traitement suggéré consiste à arrêter la prise de médicaments qui pourraient altérer la cognition (par exemple, les anticholinergiques et l’amantadine) et à ajouter un inhibiteur de la cholinestérase25. À ce titre, la rivastigmine a un effet significatif sur la démence chez les patients atteints de la MP7. Cependant, les tremblements peuvent être exacerbés11. En plus d’améliorer la mémoire chez les patients parkinsoniens, le donépézil et la mémantine peuvent également améliorer les symptômes moteurs, les fluctuations motrices et les dyski-nésies26.

les psychosesLes symptômes psychotiques peuvent se pro-duire à n’importe quel stade de la MP12. Jusqu’à 50 % des personnes atteintes de la MP peuvent

L’un des problèmes les plus communs du système nerveux autonome est le dysfonctionnement érectile, survenant dans près des deux tiers

de la population masculine atteinte de MP. Il est possible que la L-Dopa et d’autres médicaments antiparkinsoniens

influent sur la fonction sexuelle des patients.


les pages bleues

manifester des symptômes psychotiques et 30 % d’entre elles peuvent avoir des hallucina-tions pendant les cinq premières années de la maladie12. Bien que l’hallucination visuelle soit le symptôme psychotique le plus fréquent, des hallucinations auditives sont présentes chez 40 % des patients. L’étiologie des symptômes psychotiques chez les patients parkinsoniens est complexe. Ces symptômes peuvent être précipités par des infections, les médicaments antiparkinsoniens ou une démence. Les hallu-cinations et les psychoses seraient liées aux changements dans les voies dopaminergiques des régions préfrontales du cortex. Le traite-ment initial de la psychose doit comprendre l’évaluation médicale et le traitement du fac-teur causal. Il faut envisager le retrait de tout médicament récemment ajouté qui pourrait avoir déclenché la psychose. Ces médicaments comprennent les anticholinergiques, la sélégi-line et l’amantadine. Il faut également envisa-ger de retirer progressivement les médica-ments antiparkinsoniens qui pourraient avoir déclenché la psychose chez les patients atteints de la MP. En général, les agonistes de la dopa-mine ont un plus grand potentiel de provoquer des hallucinations et des psychoses que les autres médicaments dopaminergiques, comme la L-Dopa ou les inhibiteurs de la monoamine oxydase (MAO)-B27. L’utilisation des antipsy-chotiques est recommandée dans les lignes directrices, mais elle est limitée par l’aggrava-tion des complications motrices28.

On devrait être prudent dans l’utilisation des antipsychotiques atypiques, car une augmen-tation de la mortalité des patients déments a été observée29. La quétiapine est une option à envisager, les doses quotidiennes suggérées étant de 75 à 200 mg27. La quétiapine ne com-porte pas de risque d’agranulocytose. Une sur-veillance étroite n’est donc pas nécessaire, ce qui en fait un traitement de première intention chez les prescripteurs. Toutefois, il faut sur-veiller l’apparition d’hypotension orthostati-que (HO) avec des doses supérieures à 50 mg

par jour20. Chez les patients présentant des hal-lucinations visuelles ou de la psychose dans un contexte de démence, l’addition d’un inhibi-teur de la cholinestérase est également une option27. Chez les patients parkinsoniens, les effets de la clozapine peuvent être bénéfiques, même à des doses de 6,25 mg par jour. Une méta-analyse a signalé un taux d’amélioration des symptômes de 85 % avec la clozapine, avec une tolérabilité acceptable et une diminution significative des tremblements. Beaucoup de patients ont connu une amélioration significa-tive en une à deux semaines. L’olanzapine, la ziprasidone et l’aripiprazole semblent peu effi-caces dans le traitement de la psychose dans la MP et peuvent conduire à une détérioration motrice, même à faible dose9.

les sNM du système nerveux autonomeDysfonctionnement sexuelLe dysfonctionnement sexuel peut se présenter sous la forme d’un dysfonctionnement érectile, d’une perte de la libido et d’une hypersexualité4. L’un des problèmes les plus communs du système nerveux autonome est le dysfonction-nement érectile, survenant dans près des deux tiers de la population masculine atteinte de la MP7,30. Le mécanisme détaillé du dysfonc-tionnement sexuel dans la MP n’est pas bien connu. Il est possible que la L-Dopa et d’autres médicaments antiparkinsoniens influent sur la fonction sexuelle des patients. Une évaluation médicale complète doit être effectuée afin d’évaluer si d’autres causes sont présentes, par exemple des affections spécifiques ou des effets indésirables liés aux médicaments. Le citrate de sildénafil s’est montré efficace dans le traite-ment du dysfonctionnement érectile dans la MP (tableau III)21. Les autres inhibiteurs de la PDE5 n’ont pas été étudiés dans la MP. Chez les patients atteints de la MP et souffrant d’hy-potension orthostatique, les inhibiteurs de la PDE5 doivent être utilisés avec une extrême prudence30.

Hypotension orthostatiqueL’hypotension orthostatique (HO) est rare chez les patients parkinsoniens durant les pre-miers stades. Elle est définie comme une chute de la pression artérielle d’au moins 20 mm Hg systolique et/ou diastolique de 10 mm Hg, lors du passage de la position couchée à la position debout. La pression artérielle a tendance à diminuer avec la progression de la MP. La pré-valence de l’HO est estimée à 20 %. L’HO peut se développer chez certains patients comme un effet indésirable de leur pharmacothérapie. Elle est plus rarement associée à la L-Dopa et aux anticholinergiques, cependant elle est par-fois induite par les agonistes dopaminergi-ques29. Le traitement de l’HO est principale-ment symptomatique2. Les données sont insuffisantes pour formuler une recomman-dation sur l’utilisation de l’indométhacine, de la fludrocortisone, de la pyridostigmine, de la midodrine ou de la dompéridone dans le trai-tement de l’HO liée à la MP21.

Dysfonctionnement de la thermorégulationLes symptômes autonomes impliquant la ther-morégulation peuvent affecter les patients atteints de la MP20. Ces symptômes peuvent inclure la chaleur et l’intolérance au froid, la transpiration de la tête et du cou, et la séche-resse cutanée (particulièrement aux membres inférieurs)2,20. Le problème le plus fréquent est la transpiration excessive (hyperhidrose). Les problèmes de transpiration sont produits prin-cipalement durant les périodes de dyskinésie « on » et « off ». La transpiration excessive affecte principalement le visage, la tête et le tronc. L’injection de toxine botulique peut soulager les zones locales de l’hyperhidrose, même si elle n’a aucun effet sur la thermorégu-lation2.

symptômes sensitifsla douleurLa douleur est définie comme une expérience sensorielle déplaisante ou pénible. Environ 62 % des personnes atteintes de la MP présentent au moins une forme de douleur chronique, quoi-que celle-ci soit rarement un élément majeur de la maladie7. Plusieurs classifications permettent d’évaluer la douleur dans la MP. Une partie importante de la douleur est causée par les fluc-tuations motrices et les dyskinésies secondaires à la L-Dopa. Il peut y avoir un certain chevau-chement entre différentes catégories de douleur. Ces anomalies peuvent répondre à un traite-ment par la L-Dopa. La douleur nocturne et orofaciale peut être également amoindrie par un traitement dopaminergique4. La douleur associée à la MP est liée aux fluctuations motri-ces, aux dystonies matinales ou à des causes secondaires telles que les douleurs musculo-

Tableau III Résumé de la gestion des dysfonctionnements autonomes28

hypotension orthostatique 1. Mesures d’ordre général 2. Midodrine ou fludrocortisone Perturbation urinaire 1. Mesures générales pour le traitement de l’urgence et

de l’incontinence urinaire 2. anticholinergiques Problèmes de motilité 1. Mesures générales de traitement de la constipation gastro-intestinale (alimentation, laxatifs) 2. réduction ou abandon des médicaments ayant une activité anticholinergique 3. ajout de dompéridone Dysfonctionnement érectile 1. sildénafil

les pages bleues



squelettiques22. Pour des fins de diagnostic, il est pertinent de classer la douleur associée à la MP dans une ou plusieurs des cinq catégories : dou-leurs musculo-squelettiques, radiculaires, neu-ropathiques, douleur liée à la dystonie, incon-fort akathitique primaire ou central et douleur parkinsonienne4,12,31. Les sensations douloureu-ses les plus répandues sont causées par les cram-pes musculaires et les dystonies. Le traitement de la douleur musculo-squelettique dans la MP dépend de la cause. Si la douleur est principale-ment due à la rigidité parkinsonienne, un traite-ment dopaminergique et la physiothérapie sont indiqués. Les anti-inflammatoires non stéroï-diens (AINS) et les analgésiques sont utiles pour les affections rhumatismales et orthopédiques, en association avec la physiothérapie. Les injec-tions de toxine botulinique peuvent aussi être utiles pour traiter la dystonie focale de la MP. Les analgésiques classiques, les opioïdes, les antidépresseurs tricycliques et les neurolepti-ques atypiques, y compris la clozapine, peuvent être également utilisés31. Lors d’une spasticité d’origine spinale ou cérébrale, le baclofène intrathécal n’a montré que peu d’effet sur la dys-tonie associée au parkinsonisme.

le dysfonctionnement vésico-sphinctérien Le dysfonctionnement vésico-sphinctérien est l’un des troubles les plus fréquents du système nerveux autonome. Contrairement aux trou-bles moteurs, le dysfonctionnement génito-uri-naire répond mal à la L-Dopa. Les symptômes incluent la nycturie (fréquence urinaire noc-turne, symptôme le plus couramment déclaré par les patients atteints de la MP (> 60 %). Ces

derniers se plaignent également d’impériosité urinaire (33 % à 54 %) et d’une augmentation de la fréquence (16 % à 36 %). L’incontinence uri-naire est présente chez 26 % des hommes et 28 % des femmes souffrant de la MP. Bien moins fré-quents que les symptômes de stockage, les symptômes mictionnels peuvent également se produire. Par conséquent, il semble raisonnable de dire que la vessie hyperactive (syndrome d’urgence/fréquence) est une caractéristique du dysfonctionnement de la vessie chez les patients parkinsoniens30.

Les anomalies de stockage en phase urodyna-mique dans la MP comprennent la réduction de la capacité de la vessie avec une hyperactivité vésicale, qui s’explique par une contraction involontaire du détrusor. Ce symptôme, qu’on retrouve chez 45 % à 93 % des patients, se pré-sente comme une sensation d’urgence urinaire. Le dysfonctionnement urinaire est dû, au moins en partie, à la pathophysiologie de la MP20. Les anticholinergiques et les médicaments dopami-nergiques doivent toujours être considérés comme des facteurs contribuant aux problèmes urinaires. Les anticholinergiques sont générale-ment utilisés comme traitement de première ligne dans l’hyperactivité vésicale. Toutefois, il est important d’équilibrer les avantages théra-peutiques de ces médicaments et leurs effets indésirables potentiels30. Les patients atteints de la MP ont des difficultés à la miction, qui peu-vent être le résultat d’un trouble de la contracti-lité de la vessie ou de l’action anormale du sphincter causée par une bradykinésie. Un état « on » est généralement associé à une réduction mictionnelle, même si les résultats du traite-

ment dopaminergique sont contradictoires. La L-Dopa peut aggraver ou améliorer une hyper-activité du détrusor4. La vessie hyperactive répond habituellement bien aux anticholinergi-ques, comme l’oxybutynine et la toltérodine10.

ConclusionLa détection tardive des SNM peut conduire à l’invalidité, à la diminution importante de la qualité de vie et à l’augmentation du coût des soins reliés à la MP. Les SNM, tels que les hallu-cinations visuelles, la démence et les chutes, sont une cause importante d’hospitalisation. La reconnaissance des SNM est donc essentielle à la gestion globale de la MP. L’importance d’une approche multidisciplinaire, y compris le sou-tien aux aidants, ne saurait être exagérée7. Une gamme de symptômes non moteurs de la MP semble avoir une contribution dopaminergi-que. Par conséquent, certains de ces symptô-mes, qui sont généralement considérés comme ne répondant pas aux médicaments dopami-nergiques, pourraient répondre à un traitement non dopaminergique. Certains symptômes non moteurs peuvent être exacerbés par la médica-tion dopaminergique. Malgré l’absence d’essais cliniques robustes portant sur l’utilisation de médicaments dopaminergiques et non dopa-minergiques pour traiter les SNM (la douleur, le syndrome des jambes sans repos, la dépression), plusieurs études de petite envergure ou non ran-domisées suggèrent une efficacité de certaines de ces thérapies4. ■

références1. Wood LD, Neumiller JJ, Setter Sm, et coll. clinical

review of treatment options for select nonmotor symp-toms of parkinson’s disease. the american journal of Geriatric pharmacotherapy. aug 2010; 8(4): 294-315.

2. hou J-GG, Lai ec. non-motor symptoms of parkin-son’s Disease. international journal of Gerontology. june 2007; 1(2): 53-64.

3. reichmann h, Schneider c, Lohle m. non-motor features of parkinson’s disease : Depression and dementia. parkinsonism relat Disord. Dec 2009; 15 suppl 3(s87-92).

4. chaudhuri Kr, Schapira ah. non-motor symptoms of parkinson’s disease : Dopaminergic pathophysio-logy and treatment. lancet neurol. May 2009; 8(5): 464-74.

5. reichmann h, Schneider c, Lohle m. non-motor features of parkinson’s disease : Depression and dementia. parkinsonism & related Disorders. Dec 2009; 15 suppl 3(s87-92).

6. Poewe W, Gauthier S, aarsland D, et coll. Diagnosis and management of parkinson’s disease dementia. international journal of clinical practice. oct 2008; 62(10): 1581-7.

7. haudhuri Kr, Odin P. the challenge of non-motor symptoms in parkinson’s disease. prog Brain res. 2010; 184; 325-41.

8. Poewe W. treatments for parkinson disease - past achievements and current clinical needs. neurology. feb 17, 2009; 72(7 suppl): s65-73.

9. Zahodne Lb, Fernandez hh. pathophysiology and

treatment of psychosis in parkinson’s disease : a review. Drugs aging 25(8): 665-82.

10. chen P-h, cheng SJ. Depression in parkinson’s disease : current understanding and treatment. inter-national journal of Gerontology. Dec 2008. 2(4): 172-82.

11. miyasaki Jm, Shannon K, Voon V, et coll. practice parameter : evaluation and treatment of depres-sion, psychosis, and dementia in parkinson’s disease (an evidence-based review) : report of the Quality standards subcommittee of the american academy of neurology. neurology. apr 11, 2006; 66(7): 996-1002.

Les patients atteints de la maladie de Parkinson ont un risque près de six fois plus élevé de développer une démence par rapport aux individus

sains du même âge. Les troubles cognitifs sont probablement liés à la perte de dopamine dans le noyau caudé. Notamment, les effets

anticholinergiques de certains médicaments utilisés dans le traitement des symptômes moteurs peuvent être nuisibles pour la cognition.

suite à la page 22


les pages bleues

QuesTIoNs De foRMATIoN CoNTINue


4) une femme de 68 ans atteinte de la maladie de Parkinson a une psychose induite par un agoniste dopaminergique. Son neurologue réduit la dose de l’agent dopaminergique, mais il observe une augmentation des symptômes parkinsoniens tels que de la bradykinésie, de la rigidité et des tremblements de repos. Parmi les agents suivants, quel serait le plus approprié pour traiter les symptômes psychotiques du patient ?

a. Halopéridolb. Quétiapinec. trifluopérazineD. thiothixènee. lorazépam

5) un homme de 67 ans est adressé au neurologue afin de maîtriser davantage sa maladie de Parkinson. Lors de la visite initiale, ce dernier diagnostique une dépression. elle est légère et le patient n’a pas d’idées suicidaires. il n’a pas d’autres antécédents médicaux importants non plus. Tous les tests sanguins sont négatifs. Le neurologue instaure du pramipexole pour maîtriser les symptômes du patient.

Quelle est l’étape initiale la plus appropriée dans la gestion de la dépression de ce patient ?

a. instaurer du buspirone.b. instaurer un inhibiteur sélectif du

recaptage de la sérotonine (isrs).c. optimiser le traitement par le

pramipexole, puis réévaluer les symptômes dépressifs.

D. instaurer un antidépresseur tricycli-que.

e. aucun traitement antidépresseur n’est nécessaire pour le moment.

6) Lequel des symptômes suivants indique des troubles de la thermorégulation associés à la maladie de Parkinson ?

a. chaleur et intolérance au froid.b. transpiration au niveau de la tête et

du cou.c. sécheresse cutanée.D. Hyperhidrose.e. toutes ces réponses.

7) Lequel de ces énoncés suivants est faux ?

a. la dépression, soit un des snM neuropsychiatriques les plus fréquents, est sous-diagnostiquée.

b. plus de 50 % des patients parkinso-niens reçoivent un traitement pour la dépression.

c. l’amitriptyline dispose des données les plus probantes.

D. chez les patients dont les troubles du sommeil commencent après l’introduction ou l’augmentation de la posologie du traitement antipar-kinsonien, une réduction de la dose ou l’arrêt du traitement peut être bénéfique.

e. la dépression peut débuter avant l’apparition des symptômes moteurs.

8) concernant le modèle neuro-ana-tomique de braak, lequel des énoncés suivants est faux ?

a. certains snM peuvent précéder les symptômes moteurs de la Mp.

b. les lésions induites par les corps de lewy apparaissent à un stade avancé de la Mp.

c. la validité de cette échelle d’identifi-cation reste à démontrer.

D. les stades présymptomatiques 1 et 2 de la classification de Braak se caractérisent par de la constipation et de la gastroparésie.

e. Dans les stades 3 et 4 de la classifi-cation de Braak, les symptômes moteurs classiques de la Mp se manifestent.

12. National collaborating center for chronic condi-tions. parkinson’s disease : national clinical guide-line for diagnosis and management in primary and secondary care. london : royal college of physi-cians, 2006.

13. braak h, braak e. neuropathological stageing of alzheimer-related changes. acta neuropathol. 1991; 82(4): 239-59.

14. braak h, bohl Jr, muller cm, et coll. stanley fahn lecture 2005 : the staging procedure for the inclu-sion body pathology associated with sporadic par-kinson’s disease reconsidered. Movement disor-ders : official journal of the Movement Disorder society. Dec 2006; 21(12): 2042-51.

15. braak e, Sandmann-Keil D, rub u, et coll. alpha-synuclein immunopositive parkinson’s disease-related inclusion bodies in lower brain stem nuclei. acta neuropathologica. Mar 2001; 101(3): 195-201.

16. braak h, Del Tredici K, rub u, et coll. staging of brain pathology related to sporadic parkinson’s disease. neurobiol aging. Mar-apr 2003; 24(2): 197-211.

17. haik S, Faucheux ba, hauw JJ. Brain targeting through the autonomous nervous system : lessons

from prion diseases. trends Mol Med. Mar 2004; 10(3): 107-12.

18. burke re, Dauer WT, Vonsattel JP. a critical evalua-tion of the Braak staging scheme for parkinson’s disease. ann neurol. nov 2008; 64(5): 485-91.

19. Troche mS, Fernandez hh. parkinson’s disease : sialorrhea and parkinson disease-novel treatment approaches. nat rev neurol. aug 2010; 6(8): 423-4.

20. Wood LD, Neumiller JJ, Setter Sm, et coll. clinical review of treatment options for select non-motor symptoms of parkinson’s disease. am j Geriatr phar-macother. aug 2010; 8(4): 294-315.

21. Zesiewicz Ta, Sullivan KL, arnulf i, et coll. prac-tice parameter : treatment of non-motor symp-toms of parkinson’s disease : report of the Quality standards subcommittee of the american aca-demy of neurology. neurology. Mar 16, 2010; 74(11): 924-31.

22. chaudhuri Kr, healy DG, Schapira ah. non-motor symptoms of parkinson’s disease : Diagnosis and management. lancet neurol. Mar 2006; 5(3): 235-45.

23. Scottish intercollegiate Guidelines Network. Dia-gnosis and pharmacological management of parkin-

son’s disease : a national clinical guideline. nHs Quality improvement scotland, 2010.

24. marsh L. psychosis in parkinson’s disease. primary psychiatry 2005; 12(7): 56-62.

25. Poewe W, Gauthier S, aarsland D, et coll. Diagno-sis and management of parkinson’s disease demen-tia. international journal of clinical practice. 2008; 62(10): 1581-7.

26. morgan Jc, Sethi KD. emerging drugs for parkin-son’s disease. expert opin emerg Drugs. sep 2006; 11(3): 403-17.

27. Poewe W. when a parkinson’s disease patient starts to hallucinate. pract neurol aug; 8(4): 238-41.

28. Fujimoto K. Management of non-motor complica-tions in parkinson’s disease. journal of neurology 2009; 256 suppl 3. 299-305.

29. Jain S. Multi-organ autonomic dysfunction in parkin-son’s disease. parkinsonism & related disorders feb; 17, 2011; (2): 77-83.

30. Sakakibara r, uchiyama T, Yamanishi T, et coll. Genitourinary dysfunction in parkinson’s disease. Mov Disord. jan 15, 2010; 25(1): 2-12.

31. Ford b. pain in parkinson’s disease. Mov Disord. 2010; 25 suppl 1(s98-103).

suite de la page 21


Le traitement de la dysménorrhée La dysménorrhée touche jusqu’à 80 % des femmes au Canada1,2. La douleur est très variable d’une femme à l’autre, allant de très légère à importante. Elle peut être légère et ne durer que quelques heures, mais, chez certaines femmes, l’intensité des douleurs peut entraver significativement les activités quotidiennes et, par conséquent, la qualité de vie. Nous discuterons d’abord de la physiopatho-logie et de l’épidémiologie de la dysménorrhée et ensuite, des différentes options de traitement disponibles en vente libre.

PhysiopathologieLa dysménorrhée primaire (DP) est une douleur crampiforme et récidivante qui se manifeste lors des menstruations sans qu’aucune pathologie connue n’en soit la cause. La dysménorrhée secondaire est une douleur associée aux règles, causée par une maladie pelvienne (p. ex., endométriose)1. Seule la dysménorrhée primaire fera l’objet de cet article. La douleur ressentie est causée par une ischémie uté-rine qui apparaît lors des contractions du myomè-tre. Les prostaglandines contribuent à ces contrac-tions et peuvent aussi augmenter directement la douleur en sensibilisant les nerfs afférents1. Les fem-mes souffrant de dysménorrhée ont un taux plus élevé de prostaglandines utérines durant leurs menstruations, ce qui expliquerait les contractions plus fortes et plus fréquentes de leur utérus2. Plu-sieurs autres facteurs peuvent modifier la percep-tion de cette douleur (p. ex., parité élevée, exercice physique). Les dysménorrhées s’accompagnent par-fois de symptômes systémiques (p. ex., maux de tête, nausées, vomissements, diarrhées, étourdissements, douleur au dos, fatigue, bouffées congestives)1,2.

ÉpidémiologieUne étude réalisée en 2005 a évalué la DP chez 1546 femmes de plus de 18 ans. La prévalence de la DP était de 60 %. Tandis que 51 % des femmes rap-portaient une limitation dans leurs activités quoti-diennes, 17 % devaient s’absenter de l’école ou du travail3. La prévalence de la DP était inversement proportionnelle à l’âge et augmentait chez les fumeuses. La douleur semble moindre chez les uti-lisatrices de contraceptifs oraux, comparativement à celles qui n’en prennent pas3. Le pic de la préva-lence de la DP se situe entre 20 et 30 ans4.

Facteurs de risquePlusieurs facteurs prédisposent à la dysménorrhée : tabagisme, stress, dépression, indice de masse cor-porelle trop faible, obésité, nulliparité et âge infé-rieur à 20 ans4,5. L’association avec le poids élevé demeure tout de même controversée5. La ménar-che précoce, ainsi que la présence de ménorragie et de métrorragie sont aussi des facteurs de risque. Enfin, l’histoire familiale est importante particu-lièrement si un parent du premier degré présente de la dysménorrhée.

TraitementsAvant d’instaurer un traitement pour les douleurs menstruelles, il convient d’abord de s’assurer que la patiente ne nécessite pas une consultation médi-

cale. Vous trouverez au tableau I les situations nécessitant une recommandation médicale.

Mesures non pharmacologiques Les données actuelles quant aux mesures non pharmacologiques demeurent controversées1. Par contre, certains traitements peuvent être tentés. La stimulation des nerfs transcutanés (TENS) à haute intensité et l’acupuncture permettraient de modi-fier la perception de la douleur et seraient plus effi-caces que le placebo pour soulager cette dernière1. L’exercice physique semblerait réduire les douleurs menstruelles. L’application de chaleur locale à l’ab-domen (p. ex., sac chauffant) serait efficace et sou-lagerait plus rapidement si elle est combinée à l’ibuprofène, comparativement à l’ibuprofène seul1. Enfin, les manipulations vertébrales ne seraient pas plus efficaces qu’un placebo1.

Aucune étude n’a démontré l’efficacité de la ces-sation tabagique dans le traitement de la dysmé-norrhée5. Toutefois, au regard des nombreux autres bénéfices pour la santé et puisque le tabagisme constitue un facteur de risque, une recommanda-tion en ce sens peut être faite aux patientes.

L’éducation et la réassurance de la patiente sont souvent négligées par le professionnel de la santé, mais elles auraient un impact dans le traitement. Un rappel du cycle menstruel, des symptômes généralement associés aux menstruations et de la pathophysiologie des crampes chez la plupart des jeunes filles serait approprié lors d’une consulta-tion pour la DP4.

Médicaments en vente libreAINS (ibuprofène et naproxène sodique)Puisque les prostaglandines occupent une place importante dans la pathogenèse des dysménor-rhées, il est logique que les anti-inflammatoires non stéroïdiens soient un traitement efficace. En plus de bloquer la synthèse des prostaglandines, les AINS diminuent le volume du flot menstruel. Ils constituent en fait le traitement de première

Texte rédigé par : Nancy Desmarais, B. Pharm., Pharmacie Jean-François Martel, Nancy Desmarais et Maude Tremblay, et Julie martineau, B. Pharm., Pharmacie J. Martineau, J. Riberdy pharmaciennes.

Texte soumis le 31 décembre 2010.

Texte final remis le 18 avril 2011.

Révision : Maude Tremblay, B. Pharm.

Tableau I Situation nécessitant

une consultation médicale2

Douleur apparaissant plus de 2 ans après la ménarche

Douleur non soulagée par un traitement en vente libre adéquat

traitement en vente libre contre-indiqué Douleur d’apparition soudaine ou dont

l’intensité augmente de façon importante

à votre service SanS ordonnance

Tableau II dosages recommandés des différents aInS vendus sans ordonnance dans le traitement de la dysménorrhée primaire2

aiNS Dosage naproxène sodique 220 mg toutes les 8 à 12 heures (max. : 2 comprimés/24 heures) ibuprofène 400 mg toutes les 4 à 6 heures (max. : 1200 mg / 24 heures) aas 325-650 mg toutes les 4 à 6 heures


intention pour la dysménorrhée primaire5. Aucun AINS n’a démontré une supériorité par rapport à un autre. La préférence de la patiente doit donc être considérée. Vous trouverez au tableau II les dosages recommandés des diffé-rents AINS offerts en vente libre pour le traite-ment de la dysménorrhée primaire. Il ne faut pas oublier de dire à la patiente qu’elle doit prendre cette médication avec de la nourriture et de lui mentionner les effets indésirables possibles : pro-blèmes gastro-intestinaux, étourdissements et maux de tête1,2.

Aspirine (AAS) L’AAS est efficace pour traiter la DP, mais serait inférieure à l’ibuprofène et au naproxène1. Elle ne doit pas être recommandée chez les adolescentes en raison de l’association avec le syndrome de Reye.

Acétaminophène en association avec le pamabron ?L’acétaminophène n’est pas efficace pour soula-ger la DP, car il n’inhibe pas les prostaglandi-nes1,4. Selon les données probantes actuelles, en association avec le pamabron, il ne serait guère meilleur. Le pamabron est un diurétique léger à courte durée d’action qui baisse la rétention d’eau1. On le retrouve en association avec l’acéta-minophène dans des produits comme le MidolMD. Certains produits contiennent aussi de la caféine pour potentialiser l’efficacité de l’acéta-minophène. Or, ces combinaisons sont peu étu-diées et ne semblent pas être plus efficaces dans le traitement de la DP.

Le traitement analgésique choisi devrait être administré dès le début des menstruations et poursuivi pendant deux à trois jours. Lors de la consultation, le pharmacien devrait recomman-der les doses maximales journalières divisées sur une période de 24 heures, la première devant être une dose de charge1.

vitamine B1 (thiamine)Le mécanisme d’action de la thiamine reste à déterminer. La principale hypothèse est que la prise d’un supplément corrigerait une déficience en vitamine B16. En effet, cette déficience cause-rait une tolérance réduite à la douleur et des crampes musculaires6. Dans une étude menée en Inde sur quelque 500 participantes de 12 à 20 ans qui présentaient des symptômes modérés à importants, une prise de 100 mg par jour de thia-mine auraient réduit ces symptômes5. Toutefois, il est difficile de transposer ces résultats à nos patientes puisque le régime alimentaire nord-américain est différent du régime indien et que l’apport nutritionnel en thiamine peut différer. D’ailleurs, selon la SOGC (Société des obstétri-ciens-gynécologues du Canada), bien que la prise de thiamine ait de possibles bénéfices et que son usage puisse être recommandé aux patientes,

d’autres études sont nécessaires afin d’établir sa place dans la thérapie1.

vitamine B6 (pyridoxine)La prise quotidienne de 100 mg de pyridoxine avec ou sans magnésium semble associée à une réduction des symptômes de dysménorrhée4. Or, la qualité des études demeure discutable7. La SOGC conclut que, bien que la prise de vitamine B6 puisse avoir des effets bénéfiques, d’autres études sont nécessaires pour établir sa place dans la thérapie1.

Thérapies alternatives Bien que les AINS soient efficaces, ils ne soulage-ront pas 20 % à 25 % des patientes qui seront ten-tées de se tourner vers d’autres options8. Selon les lignes directrices de la SOGC, plusieurs produits naturels ont montré un effet positif dans le traite-ment de la DP1. Toutefois, on y souligne aussi que ces produits devraient être plus amplement étu-diés pour déterminer leur place dans la thérapie. Parmi ces produits, mentionnons les oméga-3, l’huile de krill, la vitamine E et le magnésium1.

Les oméga-3 et l’huile de krill permettraient de diminuer les douleurs inflammatoires liées à la dysménorrhée. Quelques études ont démontré une baisse de la douleur lors de la prise d’oméga-3 sous forme de supplément ou dans l’alimenta-tion8,9. Une autre étude a conclu à une efficacité supérieure de l’huile de krill par rapport à l’huile de poisson pour soulager la dysménorrhée10. Mais dans les deux cas, plus d’études seraient nécessaires.

Pour ce qui est de la vitamine E, on soupçonne qu’elle traiterait la DP en inhibant la synthèse des prostaglandines6. Cette vitamine a fait l’objet de deux études à double insu où elle a été comparée au placebo. La première étude, menée auprès de 278 adolescentes, a évalué une dose de 200 UI de vitamine E administrée deux jours avant le début des règles et pour un total de cinq jours11. Une deuxième étude incluant 100 patientes a évalué une dose de 500 UI durant la même période, en comparaison avec le placebo12. Dans les deux cas, la vitamine E a réduit les symptômes9.

Des chercheurs s’intéressent au magnésium pour traiter la DP parce qu’il permettrait une relaxation du muscle utérin9. Trois petites études menées avec du magnésium ont fait l’objet d’une revue Cochrane en 20018. Cette revue a démon-tré une diminution des douleurs et de la consom-mation des autres traitements contre la douleur, comparativement au placebo8. Toutefois, les don-nées sont insuffisantes pour déterminer avec pré-cision la posologie du magnésium dans cette indication8,9.

conclusionLes AINS (l’ibuprofène et le naproxène sodique) restent le traitement en vente libre de choix chez les patientes souffrant de dysménorrhée pri-

à votre service SanS ordonnance

QueSTIonS de FormaTIon conTInue

9) Quel énoncé concernant la dysménorrhée est faux ?

a. la dysménorrhée est une pathologie gynécologique fréquemment rapportée par les femmes.

b. le tabagisme, l’obésité, le stress et la dépression sont des facteurs de risque.

c. les ains soulagent 99 % des patientes.

D. l’utilisation des mesures non pharmacologiques dans le traitement de la dysménorrhée demeure contro-versée.

e. les prostaglandines sont impliquées dans la pathophysiologie de la dysménorrhée.

10) Quel énoncé sur le traitement de la dysménorrhée est faux ?

a. la place de la thiamine et de la pyridoxine dans le traitement de la dysménorrhée primaire (Dp) n’est pas claire selon les données actuelles.

b. l’acétaminophène n’est pas un premier choix de traitement de la Dp.

c. le traitement analgésique choisi devrait être commencé dès le début des menstruations et poursuivi pendant deux à trois jours.

D. le naproxène sodique serait supérieur à l’ibuprofène dans le traitement de la Dp.

e. l’application de chaleur semble procurer un soulagement de la Dp.


maire. L’efficacité des mesures non pharmacolo-giques demeure controversée, mais certaines peuvent être bénéfiques. Or, puisqu’un quart des femmes ne seront pas soulagées par ces traitements, le pharmacien devra les encourager à consulter leur médecin afin qu’elles puissent tenter un autre traitement, comme une thérapie hormonale (p. ex., contraceptif oral, Depo- ProveraMD, MirenaMD). n

Vous pouvez consulter les références de ce texte à la page 30.


rôle du pharmacien dans la détection et l’évitement ou la minimisation des interactions médicamenteuses importantes aux soins intensifs

ObjectifDémontrer l’impact d’un pharmacien décen-tralisé dans un service de soins intensifs médi-caux sur la prise en charge des interactions médicamenteuses.

Plan de l’étudeÉtude quasi expérimentale pré/post compa-rant un groupe sans pharmacien décentralisé (pré, mai-août 2008) à un groupe avec phar-macien décentralisé aux soins intensifs (post, 16 octobre au 18 décembre 2008).

Lieu Unité de soins intensifs médicaux (12 lits) dans un centre hospitalier universitaire (St Luke’s/Roosevelt Hospital Center) de 1076 lits à New York, aux, États-Unis.

ParticipantsTous les patients admis aux soins intensifs médicaux des phases pré et post ont été inclus. Aucun patient n’a été exclu. Aucun calcul de taille d’échantillonnage requise n’est indiqué, mais les périodes proposées visent un recrute-ment similaire en pré et en post.

InterventionsL’intervention évaluée en phase post repose sur la présence quotidienne d’un pharmacien décentralisé aux soins intensifs durant le quart de jour. Le pharmacien revoit le profil médica-menteux à l’admission et participe à la tournée médicale quotidienne af in de détecter des interactions médicaments-médicaments importantes à chaque nouvelle ordonnance. Aucun autre détail n’est donné quant à l’activité clinique quotidienne. La détection est effectuée à partir de la feuille d’administra-tion des médicaments électroniques et du dossier pharmacologique informatisé en utili-sant la banque de données de Lexi-Comp (Lexi-Comp, Inc., Hudson, Ohio) ainsi que des sources complémentaires. Seules les interac-tions entraînant potentiellement une diminu-tion de l ’efficacité ou un effet indésirable sont signalées comme acceptant ou rejetant la recommandation pharmaceutique. Les patients sont suivis jusqu’à leur congé ou leur décès.

En phase pré, le département de pharmacie offrait uniquement les services de dispensa-tion décentralisée avec validation des ordon-nances sans activités cliniques et présence à la tournée quotidienne.

Mesure des principaux résultatsL’issue principale est la mesure de l’incidence d’effets indésirables importants en phases pré et post. L’importance de l’interaction médica-ment-médicament est déterminée par le phar-macien décentralisé sans évaluateur externe. Les covariables suivantes sont incluses : âge du patient, sexe, nombre de médicaments reçus, durée de séjour et nombre de facteurs de comor-bidité. Une régression logistique est utilisée pour examiner l’hypothèse que la diminution des interactions médicamenteuses importantes peut inf luer sur la mortalité. Le nombre de médicaments reçus, la durée de séjour, le nom-bre de facteurs de comorbidité et la présence du pharmacien ont été pris en compte.

RésultatsAu total, 129 patients en pré et 137 patients en post ont été inclus. Les deux groupes étaient compara-bles quant à l’âge (65,8 ans c. 66,1 ans), au sexe (51 % c. 46 % hommes), au nombre de facteurs de comorbidité, au nombre de médicaments à l’arri-vée (3,05 c. 3,43 médicaments au profil) et durant le séjour (16,7 c. 15,0) et la durée de séjour (8,29 c. 6,12). Par ailleurs, il existe une différence statisti-quement significative entre le groupe pré et post en ce qui concerne le nombre d’interactions médi-camenteuses par patient (1,36 c. 0,81), l’incidence d’interactions médicamenteuses importantes (23,36 c. 5,96/1000 jours-patients) et le taux de mortalité (29,5 % c. 13,9 %). Parmi les 175 interac-tions qui ont été détectées en pré et les 111 en post, respectivement 14,3 % et 25 % d’entre elles ont été jugées importantes par le pharmacien décentra-lisé (p > 0,05), menant à des interventions préven-tives (79 %) ou visant à améliorer l’efficacité de la pharmacothérapie (21 %) en phase post. Au total, 82 % des interventions proposées par le pharma-cien décentralisé ont été acceptées par l’équipe médicale.

Ainsi, la présence d’un pharmacien aux soins intensifs médicaux diminue de 65 % le nombre d’interactions médicamenteuses importantes (p < 0,01). En ce qui concerne l’association entre la présence d’interactions médicamen-teuses importantes et les covariables étudiées, notons que le sexe féminin et la prise de plus de médicaments sont associés à un nombre plus élevé d’interactions médicamenteuses impor-tantes (p < 0,01). De plus, un nombre moins élevé d’interactions médicamenteuses (p < 0,01), le sexe féminin et un nombre moins élevé de facteurs de comorbidité (p < 0,05) sont associés à une plus courte durée de séjour. Le

texte rédigé par : Joséphine Mayer, interne en pharmacie, université de nancy, et assistante de recherche, urpp, cHu sainte-justine, et Jean-François Bussières, B. pharm., M.sc., M.B.a., f.c.s.H.p., Département de pharmacie et unité de recherche en pratique pharmaceutique, cHu sainte-justine.

texte original soumis le 21 décembre 2010.

texte final remis le 16 février 2011.

révision : nicolas paquette-lamontagne, B. pharm., M.sc., M.B.a., p.M.p.

D’une page à L’autRe


nombre d’interactions médicamenteuses n’est pas significativement associé à la mortalité (p = 0,09), tandis que le jeune âge, le faible nombre de médicaments et la présence du pharmacien décentralisé sont associés à un fai-ble taux de mortalité (p < 0,01).

ConclusionLa mise en place d’une détection systématique des interactions médicamenteuses importantes par un pharmacien peut contribuer à réduire le nombre d’interactions et la durée de séjour de patients aux soins intensifs médicaux.

DiscussionLes auteurs soulignent que jusqu’à 30 % des admissions en soins intensifs comportent des effets indésirables médicamenteux, particu-lièrement chez les patients recevant plus de quatre médicaments. De 3 à 5 % de ces effets indésirables prévisibles peuvent être causés par des interactions médicamenteuses. Avec la mise en place de dossiers-patients électroni-ques à l’échelle du Canada, certains décideurs pensent que la détection des interactions médicamenteuses pourra être faite par les médecins à partir des alertes électroniques disponibles. Les auteurs de cette étude rap-portent que jusqu’à 90 % des alertes relatives à des interactions médicamenteuses importan-

tes sont omises par les médecins en milieu ambulatoire. Il existe peu de données sur cette problématique en établissement de santé. Ces omissions découlent d’une désensibilisation à l’égard de ces alertes (alert fatigue), notam-ment liée à l’affichage d’alertes non pertinen-tes, d’une méconnaissance de la gestion et de l’impact clinique de ces interactions sur l’état de santé des patients.

Cette étude montre à nouveau l’impact du pharmacien sur la détection et la gestion des interactions médicamenteuses aux soins intensifs médicaux. Bien que les études expé-rimentales comparatives à répartition aléa-toire soient préférables afin de démontrer l’impact d’une intervention professionnelle, les études pré/post permettent aussi d’évaluer la présence du pharmacien décentralisé. Tou-tefois, ce type de devis comporte davantage de biais (p. ex., biais de sélection, d’observation, d’intervention, etc.). Bien que les résultats observés ne portent que sur l’activité d’un pharmacien en particulier et que le contexte de soins puisse différer de celui d’autres pays ou d’autres établissements, ils soutiennent à nouveau la contribution des pharmaciens aux soins intensifs.

Comme le souligne le Center for Disease Research and Quality américain, la présence du pharmacien décentralisé dans les unités de

soins contribue de façon significative à la qua-lité des soins. Dans une revue des pratiques du CHU Sainte-Justine menée en 2007, une revue documentaire a mis en évidence un impact favorable du pharmacien sur la morta-lité, la morbidité, la survenue d’événements indésirables (notamment causées par les inte-ractions médicamenteuses) et d’erreurs médi-camenteuses, ainsi que sur les coûts. n

référence 1. rivkin a, Yin h. evaluation of the role of the critical

care pharmacist in identifying and avoiding or mini-mizing significant drug-drug interactions in medical intensive care patients. j crit care 2010 june 18. [epub ahead of print]

lectures suggérées2. bussières JF, robelet a, Lavoie a, marquis c,

Lebel D. réévaluation du secteur de soins pharma-ceutiques en réanimation pédiatrique. j pharm clin 2007; 26: 217-27.

3. malone Dc, abarca J, Skrepnek Gh, murphy Je, armstrong eP, Grizzle aJ, rehfeld ra, Woosley rL. pharmacist workload and pharmacy characteristics associated with the dispensing of potentially clinic-ally important drug-drug interactions. Med care 2007; 45: 456-62.

4. Krupicka mi, bratton SL, Sonnenthal K, Goldstein b. impact of a pediatric clinical pharmacist in the pediatric intensive care unit. crit care Med 2002; 30: 919-21.

5. Kaboli PJ, hoth ab, mcclimon bJ, Schnipper JL. clin-ical pharmacists and inpatient medical care : a system-atic review. arch intern Med 2006;166: 955-64.

QuestIOn De FORMatIOn COntInue

Veuillez reporter votre réponse dans le formulaire de la page 38

11) Parmi les énoncés suivants concernant l’impact d’un pharma-cien décentralisé en soins intensifs médicaux sur la détection d’inte-ractions médicamenteuses importantes, lequel est faux ?

a. il existe une différence statistique-ment significative entre le groupe pré et post en ce qui concerne le

nombre d’interactions médicamen-teuses par patient (1,36 c. 0,81).

b. De 3 % à 5 % des effets indésirables prévisibles peuvent être causés par des interactions médicamenteuses.

c. jusqu’à 30 % des admissions en soins intensifs comportent des effets indésirables médicamenteux.

D. un nombre plus élevé d’interactions

médicamenteuses a été associé à une plus longue durée de séjour et à une morbidité accrue.

e. jusqu’à 90 % des alertes relatives à des interactions médicamenteuses importantes sont omises par les médecins en milieu ambulatoire.

D’une page à L’autRe

références1. Lefebvre G, Pinsonneault O, antao V, et coll. Direc-

tives cliniques de consensus sur la dysménorrhée pri-maire. joGc 2005; 27: 1131-46.

2. brown T.er, campbell c. Dysmenorrhea and pre-menstrual syndrome. in: repchinsky c (éditeur en chef). patient self-care. association canadienne des pharmaciens; 684-94.

3. burnett ma, antao V, black a, et coll. prevalence of primary dysmenorrhea in canada. j obstet Gynaecol can 2005; 27(8): 765-70.

4. morrow c, Naumburg eh. Dysmenorrhea. prim care clin office pract 2009; 36: 19-32.

5. French L. Dysmenorrhea. am fam phys 2005; 71: 285-91.

6. Sanfilippo J, erb T. evaluation and Management of dysmenorrhea in adolescents. clin obstet and Gynecol 2008; 51: 257-67.

7. Wyatt Km, Dimmock PW, et coll. efficacy of vitamin B-6 in the treatment of premenstrual syndrome : a systematic review. BMj 1999; 318: 1375-81.

8. Proctor mL, murphy Pa. Herbal and dietary therapies for primary and secondary dysmenorrhoea. cochrane Database syst rev 2001; (3): cD002124.

9. Passeport Santé. règles douloureuses (dysménor-rhée). [en ligne. page consultée le 20 novembre

2010.] www.passeportsante.net/fr/Maux/proble-mes/fiche.aspx?doc=dysmenorrhee_pm#p77_9510

10. Sampalis F, bunea r, et coll. evaluation of the effects of neptune Krill oil on the management of premenstrual syndrome and dysmenorrhea. altern Med rev 2003; 8: 171-9.

11. Ziaei S, Zakeri m, Kazemnejad S. a randomized control trial of vitamin e in the treatment of primary dysmenorrhea. Br j obstet Gynecol 2005; 112: 466.

12. Ziai S, Faghihzadeh S, Sohrabvand F, et coll. a ran-domised placebo-controlled trial to determine the effect of vitamin e in treatment of primary dysme-norrhoea. BjoG 2001; 108: 1181-3.

À votre service sans ORDOnnanCe (suite de la page 26)


ww

w.p

rofe

ssio

nsa

nte

.ca

Questions de Formation continue 4 ufc de l’opQ

Noircir les cases.

1. a B c D e

2. a B c D e

3. a B c D e

4. a B c D e

5. a B c D e 6. a B c D e

7. a B c D e

8. a B c D e

9. a B c D e

10. a B c D e

11. a B c D e

12. a B c D e

13. a B c D e

14. a B c D e

15. a B c D e

16. a B c D e

programme de formation continue1200, avenue McGill college, bureau 800, Montréal (Qc) H3B 4G7télécopieur : 514 843-2940

répondez en ligne sur

Veuillez écrire lisiblement. Les réponses illisibles, ambiguës ou multiples seront rejetées.

n° de permis : année d’obtention du diplôme :

nom : prénom :

nom de la pharmacie :

téléphone (bureau) : télécopieur (bureau) :

courriel :

adresse :

ville : province : code postal :

Hôpital industrie université/enseignement Gouvernement autre – spécifiez :

Propriétaire de pharmacie Salarié en pharmacie communautaire indépendant indépendant temps complet chaîne/franchise chaîne/franchise temps partiel Bannière Bannière

remplaçant

Pharmacien membre de l’Ordre des pharmaciens du Nouveau-Brunswick N° de permis :

Veuillez nous confirmer que ce contenu vous a été utile en répondant aux questions suivantes :1) après avoir lu ce contenu,

pensez-vous être plus en mesure d’offrir des soins phar-maceutiques à vos patients ?

Oui Non

2) ce contenu vous est-il utile dans l’exercice de votre profession ?

Oui Non

3) pourrez-vous mettre en pratique cette information ?

Oui Non N.a.

4) Dans l’ensemble, êtes-vous satisfait(e) de ce contenu ?

Très assez Pas du tout

changement important touchant les questions de formation continue il est important de prendre note qu’au lieu de répondre à 10 questions, comme cela était le cas auparavant, vous devez dorénavant répondre à toutes les questions de formation continue du formulaire (ou de sa version en ligne) afin que celui-ci soit considéré comme valide.

1. a2. B3. a4. D5. c6. B7. c8. a

9. e10. D11. a12. a13. B14.e15.B16.D

réponses au questionnaire d’octobre 2010

formulaire de réponses

juillet -août 2011répondre à toutes les questions proposées

date limite : le 20 juillet 2012

Veuillez noter que les unités de formation continue sont dorénavant valides pendant un an après leur publication ou mise en ligne.

Pour répondre en ligne à cette leçon de formation continue

Si vous êtes déjà inscrit sur ProfessionSante.ca, veuillez cliquer ici : http://www.professionsante.ca/pharmaciens/formation/fc-en-ligne#frameId=chn_frame&height=1110

Si vous n’êtes pas encore inscrit, vous devez d’abord le faire en cliquant ici : www.professionsante.ca/

Une fois votre inscription confirmée et activée, vous pourrez faire votre formation continue en cliquant sur l’onglet « Formation continue », puis sur « FC en ligne ».

Pour toute question, veuillez communiquer avec :

Francine BeauchampFormation continue pour Québec Pharmacie et L’actualité pharmaceutiqueFax : 514 843-2182Courriel : [email protected]

Mayra RamosFormation continue de Pharmacy Practice, de Pharmacy Post, des FC de Novopharm, d’autres FC approuvées par le CCEPP, de Teck Talk (anglais) ou Coin Technipharm (français).Fax : 416 764-3937courriel : [email protected]

juillet-août 2011 À bas la dysménorrhée · 2011-08-11 · volume 58 – n° 4 juillet-août...

Documents