JNP EHS AIN ABESSAJNP EHS AIN ABESSA

Evidence-Based Evidence-Based Medicine (EBM) Medicine (EBM) 

Concepts et PratiqueConcepts et Pratique

HALITIM . AHALITIM . ASANA . BSANA . B

LABABSA . KLABABSA . K

Résumé Résumé • L' "Evidence-Based Medicine" (EBM ) se définit comme L' "Evidence-Based Medicine" (EBM ) se définit comme

l'utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleures l'utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleures données (preuves) actuelles de la recherche clinique dans données (preuves) actuelles de la recherche clinique dans la prise en charge personnalisée de chaque patient" (la prise en charge personnalisée de chaque patient" (SackettSackett, 1996, 1996). Ces preuves proviennent d'études cliniques ). Ces preuves proviennent d'études cliniques systématiques, telles que des systématiques, telles que des essais contrôlés randomisésessais contrôlés randomisés, , des des méta-analysesméta-analyses, éventuellement des , éventuellement des études transversalesétudes transversales ou de ou de suivisuivi bien construites. Le bien construites. Le processus de l’EBM passe par les étapes suivantes: processus de l’EBM passe par les étapes suivantes:

• la formulation d'une question clinique claire et précise à pla formulation d'une question clinique claire et précise à partir d'un problème clinique poséartir d'un problème clinique posé

• la recherche dans la littérature d'articles cliniques pertinela recherche dans la littérature d'articles cliniques pertinents sur le problèments sur le problème

• l'évaluation critique de la validité et de l'intérêt des résultal'évaluation critique de la validité et de l'intérêt des résultats trouvésts trouvés

• l'intégration des résultats de l'évaluation pour le patient enl'intégration des résultats de l'évaluation pour le patient en cause cause

Introduction   1/3  Introduction   1/3  • L’ EBM fait maintenant partie intégrante de la pratique L’ EBM fait maintenant partie intégrante de la pratique

médicale. Elle consiste à baser les décisions cliniques, médicale. Elle consiste à baser les décisions cliniques, non seulement sur les connaissances théoriques, le non seulement sur les connaissances théoriques, le jugement et l'expérience qui sont les principales jugement et l'expérience qui sont les principales composantes de la médecine traditionnelle, mais composantes de la médecine traditionnelle, mais également sur des "preuves" scientifiques, tout en tenant également sur des "preuves" scientifiques, tout en tenant compte des préférences des patients . Par "preuves", on compte des préférences des patients . Par "preuves", on entend les connaissances qui sont déduites de entend les connaissances qui sont déduites de recherches cliniques systématiques, réalisées recherches cliniques systématiques, réalisées principalement dans le domaine du pronostic, du principalement dans le domaine du pronostic, du diagnostic et du traitement des maladies et qui se basent diagnostic et du traitement des maladies et qui se basent sur des résultats valides et applicables dans la pratique sur des résultats valides et applicables dans la pratique médicale courante . Les études cliniques considérées médicale courante . Les études cliniques considérées sont des essais contrôlés randomisés, des méta-analyses, sont des essais contrôlés randomisés, des méta-analyses, mais aussi des études transversales ou de suivi bien mais aussi des études transversales ou de suivi bien construites lorsqu'il s'agit d'évaluer un test diagnostique construites lorsqu'il s'agit d'évaluer un test diagnostique ou de pronostiquer l'évolution d'une maladie (Sackett, ou de pronostiquer l'évolution d'une maladie (Sackett, 1996.1996.

Introduction   2/3Introduction   2/3

• La mise en œuvre de l’EBM nécessite La mise en œuvre de l’EBM nécessite la compréhension d'un certain nombre la compréhension d'un certain nombre de règles de recherche et d’évaluation de règles de recherche et d’évaluation qui sont présentées sous forme de qui sont présentées sous forme de grilles de lecture et qui vont permettre grilles de lecture et qui vont permettre l'appréciation des données disponibles l'appréciation des données disponibles ((UsersUsers' guides to ' guides to thethe medicalmedical literatureliterature) () (Rosenberg et Donald, 1995Rosenberg et Donald, 1995).).

Introduction   3/3Introduction   3/3• Il faut noter que la pratique de l'EBM a soulevé dans la Il faut noter que la pratique de l'EBM a soulevé dans la

communauté scientifique un certain nombre d'objections qui communauté scientifique un certain nombre d'objections qui peuvent être résumées comme suit : peuvent être résumées comme suit :

• Manque d'études et de données scientifiques pour un Manque d'études et de données scientifiques pour un certain nombre d'actes cliniques qui ne seront jamais certain nombre d'actes cliniques qui ne seront jamais évalués en utilisant l'approche EBM ou études non évalués en utilisant l'approche EBM ou études non représentatives de malades auxquelles elles prétendent représentatives de malades auxquelles elles prétendent s'appliquer. Ainsi "ce qui est blanc ou noir dans une revue s'appliquer. Ainsi "ce qui est blanc ou noir dans une revue scientifique peut rapidement devenir gris dans la pratique scientifique peut rapidement devenir gris dans la pratique clinique", c'est ce que Naylor a défini comme les "Grey clinique", c'est ce que Naylor a défini comme les "Grey Zones". Problèmes à résoudre en médecine de "premier Zones". Problèmes à résoudre en médecine de "premier contact" (notamment la pathologie psychiatrique ) où se contact" (notamment la pathologie psychiatrique ) où se mêlent des dimensions sociales, culturelles, familiales, mêlent des dimensions sociales, culturelles, familiales, sanitaires. Le « psy » doit également interpréter un mode sanitaires. Le « psy » doit également interpréter un mode individualisé de présentation de la maladie plutôt que de individualisé de présentation de la maladie plutôt que de reconnaître un tableau clinique classique. Informations reconnaître un tableau clinique classique. Informations valides et exactes d'aujourd'hui seront-elles utilisables valides et exactes d'aujourd'hui seront-elles utilisables demain?demain?

               

Pratique de l'EBMPratique de l'EBM  

1. Formulation claire de la 1. Formulation claire de la question clinique question clinique

• La première étape de la pratique de l’EBM est la La première étape de la pratique de l’EBM est la formulation claire et précise de la formulation claire et précise de la question cliniquequestion clinique qui qui doit être en relation directe avec le problème médical doit être en relation directe avec le problème médical posé .posé .

• Problème médical Question Problème médical Question Diagnostic: Comment sélectionner et interpréter un test Diagnostic: Comment sélectionner et interpréter un test diagnostique? diagnostique? Etiologie:Comment identifier les causes d'une maladie? Etiologie:Comment identifier les causes d'une maladie? Traitement: Comment choisir le meilleur Traitement: Comment choisir le meilleur traitement pour le patient? traitement pour le patient? Pronostic: Comment anticiper Pronostic: Comment anticiper l'évolution et les complications probables d'une l'évolution et les complications probables d'une maladie? Education des maladie? Education des patients:Comment fournir aux patients et à leur famille patients:Comment fournir aux patients et à leur famille les informations qui leur sont nécessaires?les informations qui leur sont nécessaires?

Recherche d’articles Recherche d’articles pertinents dans la pertinents dans la

littérature   littérature   • Quelles bases de données interroger? Quelles bases de données interroger? • 1. Bases de données bibliographiques1. Bases de données bibliographiques• L'accès à l'information est facilité depuis un certain L'accès à l'information est facilité depuis un certain

nombre d'années par l'utilisation de bases de nombre d'années par l'utilisation de bases de données bibliographiques qui permettent d'identifier données bibliographiques qui permettent d'identifier rapidement les articles pertinents dans la littérature. rapidement les articles pertinents dans la littérature. Ces bases de données sont constituées de citations Ces bases de données sont constituées de citations bibliographiques présentées sous la forme de bibliographiques présentées sous la forme de différents champs:différents champs:

• Champ du ou des auteursChamp du ou des auteursChamp du titreChamp du titreChamp source (= nom du journal)Champ source (= nom du journal)Champ des descripteursChamp des descripteursChamp du résumé (facultatif)Champ du résumé (facultatif)

• Pour choisir correctement la ou les Pour choisir correctement la ou les bases de données à interroger, il bases de données à interroger, il convient de se poser un certain nombre convient de se poser un certain nombre de questions:de questions:

• Quelle est la base de données la plus Quelle est la base de données la plus appropriée? Où retrouver le maximum appropriée? Où retrouver le maximum d'informations pertinentes sur un sujet? d'informations pertinentes sur un sujet? Quelle base de données fournit le plus Quelle base de données fournit le plus rapidement les données à la rapidement les données à la communauté scientifique? Où retrouver communauté scientifique? Où retrouver les citations les plus récentes?les citations les plus récentes?

• Le choix de la ou des bases de données à interroger Le choix de la ou des bases de données à interroger dépend du sujet et du niveau d'exhaustivité recherché. dépend du sujet et du niveau d'exhaustivité recherché. Pour obtenir des informations exhaustives sur un sujet Pour obtenir des informations exhaustives sur un sujet donné, il est indispensable d'interroger plusieurs bases de donné, il est indispensable d'interroger plusieurs bases de données, puisqu' aucune ne contient toutes les données, puisqu' aucune ne contient toutes les informations disponibles dans tous les domaines de la informations disponibles dans tous les domaines de la médecine. En pratique, ce n'est pas vraiment possible médecine. En pratique, ce n'est pas vraiment possible étant donné le coût très élevé de la majorité des bases de étant donné le coût très élevé de la majorité des bases de données, excepté données, excepté MedlineMedline, , CancerlitCancerlit ( (""CancerlitCancerlit searchsearch instructions" instructions") et ) et PDQPDQ qui sont proposées gratuitement sur qui sont proposées gratuitement sur certains sites Web. En priorité, il est donc nécessaire de se certains sites Web. En priorité, il est donc nécessaire de se tourner vers des bases de données mondialement tourner vers des bases de données mondialement reconnues et peu onéreuses, tout en gardant à l'esprit reconnues et peu onéreuses, tout en gardant à l'esprit qu'on n'accède pas à l'ensemble des connaissances dans le qu'on n'accède pas à l'ensemble des connaissances dans le domaine.domaine.

• Les principales bases de données bibliographiques sont Les principales bases de données bibliographiques sont reprises ci-dessous:  reprises ci-dessous: 

• Medline Medline Medline, qui correspond à l'Index Medicus et à une partie de l'International Medline, qui correspond à l'Index Medicus et à une partie de l'International Nursing Index et de Index to Dental Literature, est produite depuis 1966 par la NLM. Nursing Index et de Index to Dental Literature, est produite depuis 1966 par la NLM. Elle indexe 4600 journaux internationaux dans la plupart des domaines de la Elle indexe 4600 journaux internationaux dans la plupart des domaines de la médecine. Sa couverture est essentiellement anglo-saxonne. Elle repose sur médecine. Sa couverture est essentiellement anglo-saxonne. Elle repose sur l'utilisation du thésaurus MeSH. Chaque article est indexé manuellement en l'utilisation du thésaurus MeSH. Chaque article est indexé manuellement en moyenne avec 15 descripteurs dans les jours ou les semaines qui suivent sa parution. moyenne avec 15 descripteurs dans les jours ou les semaines qui suivent sa parution. Le MeSH est réactualisé tous les ans. Des outils sont proposés en vue d'une Le MeSH est réactualisé tous les ans. Des outils sont proposés en vue d'une exploitation optimale des fonctions de recherche qui en découlent. Le mapping, par exploitation optimale des fonctions de recherche qui en découlent. Le mapping, par exemple, permet de transformer les termes introduits par l'utilisateur en termes exemple, permet de transformer les termes introduits par l'utilisateur en termes équivalents (descripteurs), la fonction d'explosion permet d'étendre la recherche à équivalents (descripteurs), la fonction d'explosion permet d'étendre la recherche à de multiples termes plus spécifiques à partir d'un terme plus général et enfin la de multiples termes plus spécifiques à partir d'un terme plus général et enfin la pondération permet de restreindre la recherche à un concept majeur de la pondération permet de restreindre la recherche à un concept majeur de la publication. L'utilisateur a aussi la possibilité de balayer la structure arborescente publication. L'utilisateur a aussi la possibilité de balayer la structure arborescente du MeSH en allant des termes les plus généraux aux plus précis et de s'aider de du MeSH en allant des termes les plus généraux aux plus précis et de s'aider de nombreux renvois pour le choix des descripteurs les plus appropriés. Medline est nombreux renvois pour le choix des descripteurs les plus appropriés. Medline est accessible sur cédéroms en version payante. Elle peut être également interrogée en accessible sur cédéroms en version payante. Elle peut être également interrogée en ligne sur l'Internet, soit en version payante (Ovid Technologies et SilverPlatter), soit ligne sur l'Internet, soit en version payante (Ovid Technologies et SilverPlatter), soit en version gratuite (PubMed, NLM Gateway, BioMedNet, Medscape,…). Chaque en version gratuite (PubMed, NLM Gateway, BioMedNet, Medscape,…). Chaque version présente une interface de recherche différente. Les fonctions de recherche version présente une interface de recherche différente. Les fonctions de recherche sont plus complètes au niveau des versions payantes, alors qu'elles sont plutôt sont plus complètes au niveau des versions payantes, alors qu'elles sont plutôt intuitives et souvent très simplifiées dans les versions gratuites. De plus, les intuitives et souvent très simplifiées dans les versions gratuites. De plus, les fournisseurs d'accès payants offrent souvent des services supplémentaires, comme fournisseurs d'accès payants offrent souvent des services supplémentaires, comme par exemple l'aide à l'interrogation, l'enregistrement et la réutilisation de profils par exemple l'aide à l'interrogation, l'enregistrement et la réutilisation de profils avec envoi par courrier électronique des nouvelles citations (SDI ou Selective avec envoi par courrier électronique des nouvelles citations (SDI ou Selective Dissemination of Information ou alertes), des interrogations multibases avec Dissemination of Information ou alertes), des interrogations multibases avec élimination des doublons ou des liaisons aux catalogues en ligne ou au texte intégral élimination des doublons ou des liaisons aux catalogues en ligne ou au texte intégral des revues. des revues.

Les autres basesLes autres bases

• Embase Embase • Current Contents (CC) Current Contents (CC) • HEALTHSTAR / Internet Grateful Med HEALTHSTAR / Internet Grateful Med

/ NLM Gateway / NLM Gateway • Biosis Previews Biosis Previews • Web of Science Web of Science • Cancerlit Cancerlit • Physician Data Query Physician Data Query • Cinahl Cinahl

Bases de données Bases de données analytiques analytiques

• Il existe également une série de Il existe également une série de bases de données qui sont bases de données qui sont accessibles via Internet et qui accessibles via Internet et qui fournissent directement aux fournissent directement aux utilisateurs des données revues par utilisateurs des données revues par des experts : des experts :

• Cochrane LibraryPublication Cochrane LibraryPublication

électronique (URL: électronique (URL: http://http://www.update-software.comwww.update-software.com//cochranecochrane//) ) correspondant à quatre bases de correspondant à quatre bases de données suivantes:données suivantes:

• CochraneCochrane DatabaseDatabase ofof SystematicSystematic ReviewsReviews (CDSR) (CDSR)

• DatabaseDatabase ofof Abstracts Abstracts ofof ReviewsReviews ofof EffectivenessEffectiveness (DARE) (DARE) (accès gratuit)… (accès gratuit)…

. Bases de données . Bases de données personnellespersonnelles

• Il est important de pouvoir conserver les Il est important de pouvoir conserver les références bibliographiques intéressantes références bibliographiques intéressantes dans une base de données personnelles. Il dans une base de données personnelles. Il existe différents logiciels de gestion de la existe différents logiciels de gestion de la bibliographie, par exemple "Reference bibliographie, par exemple "Reference Manager" et "EndNote" qui existent en Manager" et "EndNote" qui existent en version PC , qui restent faciles à utiliser et version PC , qui restent faciles à utiliser et qui présentent l'avantage majeur d'être qui présentent l'avantage majeur d'être couplés à des programmes de traitement de couplés à des programmes de traitement de texte.texte.

Quel type d'étude Quel type d'étude choisir?   choisir?   

• Pour la recherche d'articles pertinents, il faut tenir compte du type Pour la recherche d'articles pertinents, il faut tenir compte du type d'étude afin de vérifier :d'étude afin de vérifier :

• 1. s'il est d'un niveau de preuve suffisant: 1. s'il est d'un niveau de preuve suffisant: • Etablissement d'une "hiérarchie" des différents types d'étude Etablissement d'une "hiérarchie" des différents types d'étude

(présentée sous la forme d'une (présentée sous la forme d'une pyramidepyramide), établie en fonction de ), établie en fonction de leur qualité méthodologique intrinsèque et allant, par ordre leur qualité méthodologique intrinsèque et allant, par ordre croissant, des croissant, des séries de casséries de cas à l' à l'étude transversaleétude transversale, à l', à l'étude de étude de cas-témoinscas-témoins, à l', à l'étude de cohortesétude de cohortes puis à l' puis à l'essai contrôlé randomiséessai contrôlé randomisé et la et la méta-analyseméta-analyse ( (Bouilliez et Bouilliez et alal, 1997, 1997; ; MatillonMatillon et Durieux, 1994 et Durieux, 1994););

• Réalisation de Réalisation de quantificationsquantifications du niveau de preuve des différents du niveau de preuve des différents types d'étude.types d'étude.

• 2. s'il est le plus approprié à la question posée:2. s'il est le plus approprié à la question posée:• Recommandations en fonction du niveau de preuveRecommandations en fonction du niveau de preuve pour les études pour les études

réalisées dans le cadre du traitement, de l'étiologie, du pronostic et réalisées dans le cadre du traitement, de l'étiologie, du pronostic et du diagnostic dont on a tiré une présentation simplifiée au tableau 3du diagnostic dont on a tiré une présentation simplifiée au tableau 3

Qualité des études réalisées Qualité des études réalisées dans le cadre du traitement, dans le cadre du traitement, de l'étiologie, du pronostic et de l'étiologie, du pronostic et

du diagnosticdu diagnostic

• Tableau 3: Qualité des études réalisées dans le cadre du traitement, de l'étiologie, du pronostic et du diagnostic

Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine: how to practice and teach EBM. Second ed. London: Churchill Livingstone; 2000.

   

Types d'étude  

Grade des recommandations

A B C D E

raitement Revue systématique d'essais contrôlés randomisés (avec homogénéité) OU essai contrôlé randomisé individuel (avec IC étroit) OU situation où le traitement amène une amélioration évidente ("tout ou rien")*

Revue systématique  d'études de cohortes (avec homogénéité) OU étude de cohorte individuelle (incluant les essais contrôlés randomisés de faible qualité (suivi < 80%)) OU recherche de l'issue

Revue systématique d'études de cas-témoins (avec homogénéité) OU étude de cas-témoin individuelle

Série de cas OU études de cohortes OU de cas-témoins de faible qualité

Opinions d'experts OU articles de recherche

Comment définir la qualité Comment définir la qualité d'une recherche (sensibilité d'une recherche (sensibilité

et spécificité)?et spécificité)?• La qualité d'une recherche dépend du meilleur La qualité d'une recherche dépend du meilleur

compromis entre deux critères: la sensibilité et compromis entre deux critères: la sensibilité et la spécificité qui agissent de manière inverse. la spécificité qui agissent de manière inverse.

• Une recherche "sensible" permet de retrouver Une recherche "sensible" permet de retrouver la plupart des documents pertinents présents la plupart des documents pertinents présents dans la base de données au risque d'inclure dans la base de données au risque d'inclure des documents moins pertinents (recherche des documents moins pertinents (recherche large ou "broad search"). large ou "broad search").

• Une recherche "spécifique" permet de Une recherche "spécifique" permet de retrouver les documents les plus pertinents de retrouver les documents les plus pertinents de la base de données, au risque d'en rater la base de données, au risque d'en rater certains (recherche étroite ou "narrow certains (recherche étroite ou "narrow search"). search").

Comment développer une Comment développer une stratégie de recherche? (stratégie de recherche? (

Centre for Centre for Evidence-BasedEvidence-Based MedicineMedicine))     

• Il s'agit de développer correctement Il s'agit de développer correctement la stratégie de recherche à partir de la stratégie de recherche à partir de la question clinique posée. Il est la question clinique posée. Il est conseillé de procéder comme conseillé de procéder comme indiqué au tableau 4 : indiqué au tableau 4 :

Tableau 4 : Développement Tableau 4 : Développement d'une stratégie de d'une stratégie de

rechercherecherche •

Tableau 4 : Développement d'une stratégie de recherche

1. Formuler correctement la question clinique 1.a. Définir le type de question clinique:

         -  Diagnostic?         -  Etiologie / causalité?         -  Intervention thérapeutique?         -  Pronostic?             -  Autre? 1.b. Décomposer la question en fonction des critères PICO- Critère P (Patient or Problem) = concept 1- Critère I (Intervention) = concept 2- Critère C (Comparison intervention) = concept 3- Critère O (Outcomes) = concept 41.c. Combiner les différents concepts au moyen des opérateurs booléens

• 2. Décider dans quelle base de données chercher: a.Chercher dans Medline, y compris Pre-Medline b.Chercher dans d'autres bases de données que Medline

3. Vérifier quel type d'étude sera d'un niveau de preuve suffisant et le plus adapté à la question clinique posée

4. Rechercher les différents concepts (voir point 1): a.Explication d'une recherche pertinente dans Medline (Haynes et al., 1994)Des guides ont été développés dans le domaine du diagnostic, de l'étiologie / causalité, de l'intervention thérapeutique, du pronostic et des revues systématiques afin de retrouver les articles les plus pertinents possibles. Ces guides contiennent tous les termes intéressants à introduire éventuellement dans la stratégie de recherche: le vocabulaire courant (langage naturel), le vocabulaire contrôlé (descripteurs et sous-descripteurs), le type d'étude, les éléments de statistique et les critères d'évaluation à prendre en considération. b.Explication d'une recherche pertinente dans les autres bases de données (Embase, Embase Alert, Biosis Previews, Cancerlit, PDQ)

Amélioration de la qualité Amélioration de la qualité de la recherche de la recherche

• Elargir ou préciser la question Elargir ou préciser la question (se rappeler qu'une (se rappeler qu'une recherche large (broad search) peut fournir quelques recherche large (broad search) peut fournir quelques résultats non pertinents et qu'une recherche étroite résultats non pertinents et qu'une recherche étroite (narrow search) peut exclure des résultats pertinents) (narrow search) peut exclure des résultats pertinents)

• Elargir la question Elargir la question (Wilczynski et al, 1993)(Wilczynski et al, 1993)• Plusieurs options sont possibles:Plusieurs options sont possibles:• parcourir les citations pertinentes à la recherche d'autres parcourir les citations pertinentes à la recherche d'autres

termes à incorporer dans la recherche: des mots du termes à incorporer dans la recherche: des mots du langage naturel (avec troncature) à combiner langage naturel (avec troncature) à combiner éventuellement avec NEAR ou ADJ pour les retrouver dans éventuellement avec NEAR ou ADJ pour les retrouver dans une même phrase et dans n'importe quel ordre ou des une même phrase et dans n'importe quel ordre ou des descripteurs (vocabulaire contrôlé)essayer différentes descripteurs (vocabulaire contrôlé)essayer différentes combinaisons de termes ajouter et combiner des termes combinaisons de termes ajouter et combiner des termes apparentés en utilisant ORutiliser une combinaison du apparentés en utilisant ORutiliser une combinaison du langage naturel et des descripteurs en utilisant le langage naturel et des descripteurs en utilisant le ORsélectionner tous les sous-descripteursremonter dans le ORsélectionner tous les sous-descripteursremonter dans le temps pour la recherchetemps pour la recherche

Préciser la questionPréciser la question

• Plusieurs options sont possibles:Plusieurs options sont possibles:• prendre des termes plus spécifiques dans la prendre des termes plus spécifiques dans la

recherche en langage naturel ou des recherche en langage naturel ou des descripteurs plus spécifiquesutiliser des descripteurs plus spécifiquesutiliser des descripteurs plutôt que des termes du descripteurs plutôt que des termes du langage naturelsélectionner des sous-langage naturelsélectionner des sous-descripteurs spécifiques combiner avec descripteurs spécifiques combiner avec l'opérateur booléen AND tous les aspects de l'opérateur booléen AND tous les aspects de la questionappliquer des limites: langue, être la questionappliquer des limites: langue, être humain, type de publication, pays ou année humain, type de publication, pays ou année de publicationde publication

Filtres méthodologiques pour Filtres méthodologiques pour la recherche de publications la recherche de publications

pertinentes   pertinentes    • Il existe également des "Il existe également des "filtres méthodologiquesfiltres méthodologiques

" qui sont des stratégies de recherche qui " qui sont des stratégies de recherche qui permettent de retrouver des publications permettent de retrouver des publications pertinentes de haute qualité dans le domaine du pertinentes de haute qualité dans le domaine du diagnostic, du traitement, de l'étiologie et de la diagnostic, du traitement, de l'étiologie et de la causalité, du pronostic, des essais contrôlés causalité, du pronostic, des essais contrôlés randomisés et des revues systématiques. Sur randomisés et des revues systématiques. Sur base de ce principe, le site PubMed propose des base de ce principe, le site PubMed propose des recherches automatisées soit plus sensibles soit recherches automatisées soit plus sensibles soit plus spécifiques sur un sujet donné dans le plus spécifiques sur un sujet donné dans le domaine de l'étiologie, du pronostic, du domaine de l'étiologie, du pronostic, du diagnostic et du traitement ("diagnostic et du traitement ("clinicalclinical queriesqueries usingusing researchresearch methodologymethodology filtersfilters"). ").

3.3. Evaluation critique de 3.3. Evaluation critique de la validité et de l'intérêt des la validité et de l'intérêt des

résultats résultats • La troisième étape de l’EBM consiste à évaluer de La troisième étape de l’EBM consiste à évaluer de

manière systématique la validité et l'intérêt des résultats manière systématique la validité et l'intérêt des résultats et d'extraire les preuves qui sont à la base des décisions et d'extraire les preuves qui sont à la base des décisions cliniques.cliniques.

• Malheureusement, une large proportion de recherches Malheureusement, une large proportion de recherches médicales publiées manque soit de pertinence soit d'une médicales publiées manque soit de pertinence soit d'une rigueur méthodologique suffisante pour être utilisées rigueur méthodologique suffisante pour être utilisées comme bases de décisions cliniques (comme bases de décisions cliniques (SackettSackett et et alal, 1996, 1996).).

• De plus, il existe des sources de variabilité et d'erreur dans De plus, il existe des sources de variabilité et d'erreur dans les essais cliniques. Elles sont de plusieurs types: les essais cliniques. Elles sont de plusieurs types:

• 1. Erreurs aléatoires liées aux fluctuations de 1. Erreurs aléatoires liées aux fluctuations de l'échantillonnage:l'échantillonnage:

• la répétition d'une même étude sur le même échantillon la répétition d'une même étude sur le même échantillon de patients et dans des conditions rigoureusement de patients et dans des conditions rigoureusement identiques n'arrive jamais exactement au même résultat identiques n'arrive jamais exactement au même résultat par le simple fait du hasardpar le simple fait du hasard

• 2. Erreurs systématiques, appelées biais.2. Erreurs systématiques, appelées biais. Ce type Ce type d'erreur dépend de la façon dont est organisée l'étude d'erreur dépend de la façon dont est organisée l'étude et d'interférences inhérentes au problème de santé et d'interférences inhérentes au problème de santé étudié. On distingue:étudié. On distingue:

• les biais de sélection dus à la constitution des les biais de sélection dus à la constitution des échantillons les biais d'exécution liés à des différences échantillons les biais d'exécution liés à des différences dans la mise en oeuvre du protocole dans le groupe dans la mise en oeuvre du protocole dans le groupe traité et dans le groupe contrôle les biais dans le suivi traité et dans le groupe contrôle les biais dans le suivi de l'échantillon liés à des différences systématiques de l'échantillon liés à des différences systématiques au niveau des pertes du groupe traité et du groupe au niveau des pertes du groupe traité et du groupe témoin les biais de mesure dus aux recueils des témoin les biais de mesure dus aux recueils des mesures et à des erreurs d'observation les biais de mesures et à des erreurs d'observation les biais de confusion dus à la non prise en compte de variables confusion dus à la non prise en compte de variables liées en même temps à l'intervention et à la maladieliées en même temps à l'intervention et à la maladie

• Pour résoudre ces problèmes, une méthode simple et structurée , Pour résoudre ces problèmes, une méthode simple et structurée , appelée appelée "appréciation critique de la littérature""appréciation critique de la littérature"("critical ("critical appraisal" en anglais), a été développée par plusieurs équipes de appraisal" en anglais), a été développée par plusieurs équipes de travail aux USA, au Canada et en Angleterre. Il s'agit d'un certain travail aux USA, au Canada et en Angleterre. Il s'agit d'un certain nombre de règles qui sont disponibles sous forme de grilles nombre de règles qui sont disponibles sous forme de grilles d'évaluation et qui sont présentées dans une série d'articles d'évaluation et qui sont présentées dans une série d'articles publiés dans le JAMA entre 1993 et 1997, les publiés dans le JAMA entre 1993 et 1997, les ""UsersUsers' guides to ' guides to thethe medicalmedical literatureliterature"" et dans "Clinical epidemiology : a basic et dans "Clinical epidemiology : a basic science for clinical medicine" (science for clinical medicine" (SackettSackett et et alal, 1991, 1991; ; MoherMoher et et alal, 1995, 1995). Ces grilles vont permettre l'évaluation des articles en ). Ces grilles vont permettre l'évaluation des articles en fonction de l'aspect clinique abordé : le fonction de l'aspect clinique abordé : le diagnosticdiagnostic, la , la causalitécausalité, l', l'efficacité thérapeutiqueefficacité thérapeutique et le et le pronosticpronostic. De telles grilles . De telles grilles d'évaluation ont également été développées pour évaluer les d'évaluation ont également été développées pour évaluer les revues systématiquesrevues systématiques. .

• L'évaluation critique des recherches cliniques publiées consistera L'évaluation critique des recherches cliniques publiées consistera à s'assurer, pour les erreurs aléatoires, qu'il y a eu une analyse à s'assurer, pour les erreurs aléatoires, qu'il y a eu une analyse statistique (et pas seulement descriptive) des résultats et que les statistique (et pas seulement descriptive) des résultats et que les tests utilisés sont adéquats. Pour les biais, il s'agit d'essayer de les tests utilisés sont adéquats. Pour les biais, il s'agit d'essayer de les repérer et de voir s'ils ont été bien pris en compte lors de la repérer et de voir s'ils ont été bien pris en compte lors de la conception de l'étude et de l'analyse des résultats.conception de l'étude et de l'analyse des résultats.

Intégration des résultats de Intégration des résultats de l'évaluation dans la pratique l'évaluation dans la pratique

clinique courante  clinique courante   • La quatrième étape de la "Médecine Factuelle" est La quatrième étape de la "Médecine Factuelle" est

l'intégration des résultats de l'évaluation dans la pratique l'intégration des résultats de l'évaluation dans la pratique clinique courante.clinique courante.

• Les résultats de l'évaluation ne sont applicables à un patient Les résultats de l'évaluation ne sont applicables à un patient donné que pour autant qu'il ne soit pas différent des patients donné que pour autant qu'il ne soit pas différent des patients inclus dans l'étude. Il convient ensuite d'évaluer les risques et inclus dans l'étude. Il convient ensuite d'évaluer les risques et les bénéfices potentiels du traitement sur le patient en les bénéfices potentiels du traitement sur le patient en question (question (Sarasin et Sarasin et GaspozGaspoz, 1997, 1997). ).

• La "Médecine Factuelle" est une approche qui vise à améliorer La "Médecine Factuelle" est une approche qui vise à améliorer la prise en charge des patients. Elle ne se limite pas à la prise en charge des patients. Elle ne se limite pas à rechercher des données prouvées scientifiquement mais elle rechercher des données prouvées scientifiquement mais elle fait également appel à l'expertise clinique individuelle qui fait également appel à l'expertise clinique individuelle qui déterminera la mise en application ou non des preuves dans la déterminera la mise en application ou non des preuves dans la prise de décision clinique concernant un patient particulier.prise de décision clinique concernant un patient particulier.

• D'après Rosenberg (D'après Rosenberg (RosenbergRosenberg W et Donald A, 1995 W et Donald A, 1995), les ), les réunions au sein des différentes équipes et les discussions réunions au sein des différentes équipes et les discussions entre cliniciens favorisent cette étape d'intégration des entre cliniciens favorisent cette étape d'intégration des preuves dans la pratique médicale courante.preuves dans la pratique médicale courante.

4. Avantages et 4. Avantages et inconvénients d'EBM inconvénients d'EBM

• Les avantages de l'EBM sont les suivants:Les avantages de l'EBM sont les suivants:• Mise à jour des connaissances de base Mise à jour des connaissances de base • Perfectionnement des techniques de recherche Perfectionnement des techniques de recherche

documentairedocumentaire• Amélioration des habitudes de lectureAmélioration des habitudes de lecture• Confiance accrue lors de la prise de décision cliniqueConfiance accrue lors de la prise de décision clinique• Stimulation de l'uniformité des soins via la mise sur Stimulation de l'uniformité des soins via la mise sur

pied de protocoles et de standards communspied de protocoles et de standards communs• Optimisation possible des moyens disponibles grâce à Optimisation possible des moyens disponibles grâce à

l'évaluation réalisée sur l'efficacité de différents l'évaluation réalisée sur l'efficacité de différents traitementstraitements

• Meilleure compréhension et évaluation plus critique Meilleure compréhension et évaluation plus critique des méthodes utilisées en recherche cliniquedes méthodes utilisées en recherche clinique

• Accessibilité à des praticiens de niveaux Accessibilité à des praticiens de niveaux différents (cliniciens expérimentés, différents (cliniciens expérimentés, assistants, étudiants) et également à des assistants, étudiants) et également à des non-cliniciens Amélioration de la non-cliniciens Amélioration de la communication entre les cliniciens et les communication entre les cliniciens et les autres scientifiquesautres scientifiques

• Les inconvénients de l'EBM :Les inconvénients de l'EBM :• Besoin de temps pour l'apprentissage et Besoin de temps pour l'apprentissage et

la pratique de la méthode la pratique de la méthode • Nécessité d'un minimum de matériel et Nécessité d'un minimum de matériel et

de connaissances informatiquesde connaissances informatiques

5. Ressources EBM    5. Ressources EBM   

• 1. Bases de données et revues EBM URL: http://www.cebam.be/ 2. Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC)    URL: http://www.anaes.fr/ 3. Filtres EBM URL: http://www.tripdatabase.com/ea/searchtips.cfm      

4. Textes de référence EBM        lecture critique des essais cliniquesProducteur: Faculté de médecine

de Lyon, FranceDescription: Série d'outils en accès gratuit pour la lecture critique des essais cliniques.Adresse: URL: http://www.spc.univ-lyon1.fr/lecture-critique/

• 5. Glossaire et cours EBM        •        EBM GlossaryProducteur: Evidence-Based

Medicine Center, NHS Research and Development, Oxford, UKDescription: Evidence-Based Medicine Glossary.Adresse: URL: http://minerva.minervation.com/cebm/docs/glossary.html

• 6. Sites EBM spécialisés     • Evidence Based Psychiatry Center (Nagoya City

University, Japan): http://www.med.nagoya-cu.ac.jp/psych.dir/ebpcenter.htm

• 7. Journaux EBM spécialisés • Evidence Based Mental Health (BMJ Publishing Group):

http://www.ebmentalhealth.com

•

National Guideline Clearinghouse Producteur: National Guideline Clearinghouse (NGC), USA Description: Accès aux "Evidence-based clinical practice guidelines". Classement par maladies, traitements ou organisations. Possibilité de comparer des guidelines présélectionnés.Méthodologie: Niveau de preuve Cible: Professionnels de la santéLangue: Anglais Adresse: URL: http://www.guideline.gov/