Insuffisance respiratoire chronique et nutrition : enjeux nutritionnels et prise en charge

Dr Monelle BERTRAND Dr Daniel BAJON

CHU Toulouse Clinique de Saint Orens

Unité Transversale de Nutrition Clinique Réseau de santé PARTN’AIR

Plan

1. Dénutrition chez l’IRC� Physiopathologie� Définition

2. La BPCO� Données épidémiologiques� Conséquences de la dénutrition

3. Prise en charge� Multimodale� Part nutritionnelle

Dénutrition : physiopathologie

Dénutrition

Hypoxie chronique

Dénutrition : physiopathologie

Dénutrition

Hypoxie chronique

Inflammation généralisée

Augmentation des besoins énergétiques de repos

Anorexie

Iatrogénie

Sédentarité

Syndrome dépressif…

Dénutrition : physiopathologie

État d’hypercatabolisme

Au dépend de la masse non grasse

Cachexie

•AnthropométrieCirconférence musculaire brachiale

•DEXA•Impédancemétrie

Dénutrition : physiopathologie

Dénutrition

Hypoxie chronique

Inflammation généralisée

Augmentation des besoins énergétiques de repos

Anorexie

Iatrogénie

Sédentarité

Syndrome dépressif…

Dénutrition dans IRC : définition ?

� Stade précoce :� IMC < 20-21

Evaluation de la MNG si entre 20-26� Perte de poids suivant les critères HAS

� Stade plus tardif :� Critères diagnostiques de cachexie

La BPCO : l’inconnue meurtrièreLa BPCO : l’inconnue meurtrière

3ème cause de mortalité dans le monde d’ici 20203ème cause de mortalité dans le monde d’ici 2020

Murray et Lopez, 1997

00

0.50.5

1.01.0

1.51.5

2.02.0

2.52.5

3.03.0

1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998

–59%–59% –64%–64% –35%–35% +163%+163% –7%–7%

Maladies coronariennesMaladies coronariennes A.V.CA.V.C Pathologies

cardiaquesPathologies cardiaques BPCOBPCO Autres

causesAutres causes

Tau

x de

mor

talit

éau

x U

SA

Hurd et al, 2000

JAMA 2005; 294: 1255-9

Une incidence croissante de la BPCOUne incidence croissante de la BPCO

PrPréévalencevalence BPCO BPCO selonselon la la geographiegeographie et le et le sexesexe

Mannino & Buist Lancet 2007

La BPCO : maladie des fumeursLa BPCO : maladie des fumeurs

20% ?

80% Tabac

Les causes de la BPCO

Zielinski et al, 2001

Higgins et al, 1995

Anto et al, 2001

La BPCO : un point de départ respiratoireLa BPCO : un point de départ respiratoire

Inflammation

Substances toxiquesSubstances toxiques

Remodelage

� « Limitation des débits aériens non

totalement réversible […..], associée à une

réponse inflammatoire ». (GOLD, 2001)

� « Limitation des débits aériens non

totalement réversible […..], associée à une

réponse inflammatoire ». (GOLD, 2001)

Obstruction bronchique Obstruction bronchique

Obstruction bronchique

Obstruction bronchique

Dysfonction cardiaque

Weitzenblum et al, 1994Barbera et al, 2000

Altération nutritionnelleAltération nutritionnelle

Schols et al, 1993

Dysfonction musculairepériphérique

Dysfonction musculairepériphérique

Bernard et al, 1998Serres et al, 1998

Schols et al, 1996Koechlin et al, in press

Inflammationsystémique

Casaburi et al, 1996Debigare et al, 2003

Déficit HormonalDéficit Hormonal

La BPCO : une évolution systémique

La dénutrition est fréquente dans l’ Insuffisance Respiratoire Chronique

� Prévalence de la dénutrition dans BPCO (Stratton et al. 2003)30 à 60% chez patients hospitalisés10 à 45% chez patients ambulatoires

� Prévalence de la dénutrition dans BPCO au stade de l’OLD17% avec IMC < 20 Mais 38% ont une diminution importante de la masse non grasse

(Cano et al. 2002)

Les mécanismes concourant à la dénutrition sont nombreux

Un approvisionnement limité en O2 entraine un dysfonctionnement mitochondrial et contribue au stress oxydant avec dommages cellulaires (augmentation de la production de radicaux libres)

La baisse de la PO2 est corrélée à la production de cytokines inflammatoires (leptine, TNF alpha…)oanorexigènesomajoration de la Dépense Energétique de Repos (DER) (accroissement de la thermogénèse)

opossible dysfonction contractile par action directe des cytokines (TNF alpha) sur les myofilaments (muscles squelettiques et cardiaques)

Pichard & Cano 2006

L’HYPOXIE

DIMINUTION des APPORTS ALIMENTAIRESo Manger et déglutir majorent le dyspnée

Les mécanismes concourant à la dénutrition sont nombreux

o La DER représente environ 70% de la dépense énergétique totale. o Elle est accrue d’environ 10% dans la BPCO. Elévation des hormones thermogéniques (T4-T3), des catécholamines, des

cytokines (TNF - alpha : produit par les macrophages, est anorexigène et pyrogène), l’emploi de certains traitements (corticothérapie, ..)

HYPERMETABOLISME DE REPOS

ANOMALIES DU METABOLISME ENERGETIQUEo Baisse des ingestatso Protéolyse musculaire accélérée -> libération des AA

essentielso Coût Energétique accru du travail ventilatoireo Diminution du % de fibres musculaires de type 1

avec meilleure capacité oxydative …

Le retentissement fonctionnel de la dénutrition est important

o Altération de la mécanique ventilatoire et des échanges gazeux (augmentation CRF et diminution diffusion)

o Diminution de la capacité à expectorer

o Majoration du risque infectieux et donc d’encombrement bronchique

o Diminution de la tolérance à l’effort

o Accroissement de la fatigabilité

Chest 2003; 123: 1460

� 4.088 BPCO� PaO2 < 60

mmd’hg� FEV1 / FVC < 0.6� Suivi: 1984 - 1993� Survival according

to BMI

LL’’IMC est un facteur pronostic prIMC est un facteur pronostic préépondpondéérant dans lrant dans l’’IRC graveIRC grave. .

Risque décès et IMC 1 218 hommes, 914 femmes VEMS / CV < 0,70population générale,2 examens à 5 anssuivi de 14 ans19 698 sujets à CopenhagueCopenhagen Heart Study

Risque de décès lié à la BPCO en fonction de l’IMC, sur 5 ans

Le poids est un facteur pronostic indépendant

AJRCCM 1999;160:1856-61ERJ 2002;20:539-44

Participation Qualité de Vie – Morbidité, Mortalité

VEMSSpO2

POUMONStress oxydant,

Inflammation

Hypoxémie

Déficience SYSTEMIQUEStress oxydant,

Inflammation

HypoxémieIMC

Muscles squelettiques

Classification Internationale du FonctionnementClassification Internationale du Fonctionnement--CIF CIF (OMS, 2001)(OMS, 2001)

Activités Dyspnée T6M

Il est possible d’améliorer l’état nutritionnel des insuffisants respiratoires

Evolution du constat des méta-analyses en 10 années

Réhabilitation nutritionnelle:Une approche multi-modalités

2005

Il est possible d’améliorer l’état nutritionnel des insuffisants respiratoires

2012 avril

Le support nutritionnel est efficace

La perte de poids n’est pas une conséquence irréversible de la BPCO

Sur l’analyse de 44 études:Support nutritionnel avec CNO versus groupe contrôle:

oAugmentation de l’apport alimentaire total : 318 +/- 157 Kcal

oAugmentation de l’apport en protéines : 16,5 +/- 10,3g/J

oAugmentation du poids corporel : 1,8 Kg +/- 0 .26 (soit 3% du

poids corporel total)

oAugmentation de la masse non grasse

oAugmentation de la force de préhension volontaire (1,3 à 18,5%)

Collins et al 2004

L’association d’un exercice d’intensité modérée à la supplémentation nutritionnelle est efficace

Sugawara et al 2010

oAugmentation du poids

oCapacité d’effort (T6M)

oAmélioration de la qualité de vie CRQ: (composante dyspnée)

oDiminution du taux des cytokines inflammatoires (CRPus, TNFa, IL-6, IL-8)

Etude prospective randomisée. 3 mois d’intervention; n=32Supplémentation + REE (40 à 50% VO2max)

� Aide au sevrage tabagique � Prise en compte des co-morbidités (anxiété, dépression,…)

� Prévenir et traiter les infections.� Ne pas nuire: Corticothérapie « minimale »� Réduire la distension pulmonaire� Traiter l’hypoxémie

� Réentrainer à l’effort (intensité faible à modérée)

� Nourrir (+++)� IMC < 21 � masse maigre abaissée : mesure MNG si IMC > 21� amaigrissement de 10% (quelque soit le poids)

Aujourd’hui, la prise en charge de la dénutrition chez le BPCO repose sur une approche “multimodalités”

Prise en charge nutritionnelleles grandes lignes

� S’adapter aux habitudes alimentaires des patients

� Alimentation fractionnée pour limiter la dyspnée per et post prandiale

� Aliments de haute densité calorique, place des CNO

� Augmenter les apports lors de la réhabilitation (source de dénutrition)

� Respecter le surpoids et l’obésité modérée

2 132 patients17 ans de suiviMortalité toute cause

Mortalité liée à la BPCO

Population de 2 392 patients vasculaires.La relation inverse entre mortalitéet obésité.Reste significative après ajustement sur la sévérité de la BPCOCe qui n’est pas le cas entre mortalité et dénutrition.

Prise en charge nutritionnellemacronutriments

� Utilisation de compléments à prédominance glucidique : meilleur ratio d'ATP/litre d'O2 consommés

60% G 20-25% L 15-20% P

� Apport en ω3

32 patients, 3 mois :CNO (400 kcal/j, omega 3 0.6 g, vitamine A 248 µg) + REE� ingesta, poids, MNG, QdV, force musculaire, T6M� de la DER, hsCRP, TNFα, IL6, IL8

64 patients, 2 ans : CNO omega 3 +/-� T6M � dyspnée, TNFα, IL8

Prise en charge nutritionnelleapports en antioxydants

� Intérêt dans la prévention de la BPCO

� Patients IRC plus carencés

� Carences en vitamine C et E sont associées à des symptômes respiratoires (wheezing, sécrétions, dyspnées)

� Efficacité d’une supplémentation non démontrée

� Régime alimentaire riche en antioxydants (vitamines A, béta carotènes, E, C)

120 patients, 3 ansRégime alimentaire riche en antioxydants vs. contrôleÉtude prospective randomisée

Prise en charge nutritionnelleapports en vitamine D

� Propriétés anti-inflammatoires et immuno-modulatrices

� Association entre carence en vitamine D et� sévérité de la BPCO

� altération de la fonction pulmonaire

� infections respiratoires (grippe, tuberculose, EBV…)

� perte de masse maigre

� Efficacité de la supplémentation ?

Prise en charge nutritionnelleapports en vitamine D

Pr Souberbielle

Prise en charge nutritionnelle

� Carences en phosphore, magnésium et calcium = hypocontractilité diaphragmatique

� Agents anabolisants

� Hormone de croissance

� Ghréline

� Stéroïdes anabolisants

Conclusion

� Patients à risque majeur de dénutrition� Évaluation multimodale� Intervention multimodale

� Améliore les résultats cliniques

� Efficace aux stades avancés et précoces de la maladie

� Nécessite d’être personnalisée

� Respecter le surpoids et l’obésité modérée