INSUFFISANCE INSUFFISANCE CARDIAQUECARDIAQUE

DéfinitionDéfinition

Incapacité du muscle cardiaque à assurer un Incapacité du muscle cardiaque à assurer un débit adapté aux besoins métaboliques de débit adapté aux besoins métaboliques de l’organisme dans toutes les circonstances de la l’organisme dans toutes les circonstances de la vie de tous les joursvie de tous les jours

Apparition de signes congestifs par Apparition de signes congestifs par augmentation des pressions de remplissageaugmentation des pressions de remplissage

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

Chute du Qc (= FC * VES)Chute du Qc (= FC * VES)

Mécanismes adaptatifs pour maintenir Qc et TAMécanismes adaptatifs pour maintenir Qc et TA

2 types: 2 types:

- insuffisance cardiaque par défaut - insuffisance cardiaque par défaut d’inotropisme (défaut de raccourcissement du d’inotropisme (défaut de raccourcissement du VG)VG)

- insuffisance cardiaque par défaut de - insuffisance cardiaque par défaut de compliance ( défaut de distension en diastole) compliance ( défaut de distension en diastole)

1)Mécanismes compensateurs 1)Mécanismes compensateurs cardiaquescardiaques

Augmentation de la masse myocardique Augmentation de la masse myocardique

→ → hypertrophie par augmentation du volume des hypertrophie par augmentation du volume des fibres myocardiquesfibres myocardiques

→ → secondaire à augmentation de la contrainte secondaire à augmentation de la contrainte pariétale pariétale

Dilation cavitaire progressiveDilation cavitaire progressive

→ → augmentation du VESaugmentation du VES

Evolution vers la fibrose avec altération de Evolution vers la fibrose avec altération de fonction systolique et diastoliquefonction systolique et diastolique

Amincissement progressif de la paroi Amincissement progressif de la paroi myocardiquemyocardique

Aggravation de l’ICAggravation de l’IC

2) Mécanismes d’adaptation 2) Mécanismes d’adaptation périphériquespériphériques

Maintenir perfusion des organes nobles au Maintenir perfusion des organes nobles au détriments des muscles périphériques et du détriments des muscles périphériques et du rein dans un 2rein dans un 2èmeème temps temps

Augmenter FC et inotropismeAugmenter FC et inotropisme Vasoconstriction périphérique et rétention Vasoconstriction périphérique et rétention

hydrosodéehydrosodée Permettent situation clinique stable au début Permettent situation clinique stable au début

de l’évolutionde l’évolution

A/ Stimulation sympathiqueA/ Stimulation sympathique

Via les barorécepteursVia les barorécepteurs Vasoconstriction artérielleVasoconstriction artérielle Vasoconstriction veineuse → ↑pressions de Vasoconstriction veineuse → ↑pressions de

remplissagesremplissages Tachycardie et stimulation de l’inotropisme Tachycardie et stimulation de l’inotropisme

→ → Augmentation du QcAugmentation du Qc

Vasoconstriction rénale excessive favorisant la Vasoconstriction rénale excessive favorisant la rétention hydrosodéerétention hydrosodée

Risque de troubles du Risque de troubles du rythmerythme

B/ Système rénine angiotensine B/ Système rénine angiotensine aldostérone (SRAA)aldostérone (SRAA)

Lié : Lié :

-à la stimulation sympathique au niveau rénal-à la stimulation sympathique au niveau rénal

-à la diminution de la pression de perfusion au -à la diminution de la pression de perfusion au niveau de l’artère afférente rénale niveau de l’artère afférente rénale

-à la modification de la charge sodée-à la modification de la charge sodée Augmentation de rénine plasmatiqueAugmentation de rénine plasmatique

C/ Autres systèmesC/ Autres systèmes

ADH: tardifADH: tardif

réabsorption d’eau pureréabsorption d’eau pure

hyponatrémie et tableau d’insuffisance hyponatrémie et tableau d’insuffisance cardiaque terminalecardiaque terminale

Arginine vasopressineArginine vasopressine

vasoconstrictionvasoconstriction

résorption d’eau au niveau des segments résorption d’eau au niveau des segments distaux du néphrondistaux du néphron

D/ Systèmes vasodilatateursD/ Systèmes vasodilatateurs

FAN (facteur atrial natriurétique): FAN (facteur atrial natriurétique):

secondaire à distension auriculairesecondaire à distension auriculaire

vasodilatateur artérielvasodilatateur artériel BNP (brain natriuretic peptide)BNP (brain natriuretic peptide) Prostaglandines et kininesProstaglandines et kinines

→ → rapidement dépassés rapidement dépassés

Conséquences délétèresConséquences délétères

Cercle vicieuxCercle vicieux

Effets rénauxEffets rénaux

Secondaire à la vasoconstrictionSecondaire à la vasoconstriction Réduction de la filtration glomérulaireRéduction de la filtration glomérulaire Augmentation de la réabsorption sodée et Augmentation de la réabsorption sodée et

hydrique via l’aldostéronehydrique via l’aldostérone

AUGMENTATION DE LA AUGMENTATION DE LA

RETENTION HYDROSODEERETENTION HYDROSODEE

Adaptation métabolique Adaptation métabolique périphériquepériphérique

Augmentation de l’extraction périphérique O2Augmentation de l’extraction périphérique O2 Diminution de l’affinité de l’HB pour O2Diminution de l’affinité de l’HB pour O2 Maintien apports périphériques corrects en O2Maintien apports périphériques corrects en O2 Secondairement, perfusion des organes nobles Secondairement, perfusion des organes nobles

privilégiésprivilégiés

INSUFFISANCE INSUFFISANCE VENTRICULAIRE VENTRICULAIRE

GAUCHEGAUCHE

Pronostic mauvaisPronostic mauvais 1% de la population génerale1% de la population génerale 1 patient de 40ans sur 5 présentera 1 patient de 40ans sur 5 présentera

une ICune IC 50% de mortalité à 5ans50% de mortalité à 5ans

ETIOLOGIESETIOLOGIES

1) Surcharges mécaniques du 1) Surcharges mécaniques du ventricule gaucheventricule gauche

- surcharge en pression: RAO, - surcharge en pression: RAO, HTA, coarctation aortiqueHTA, coarctation aortique

- surcharge en volume: IM, IAO, - surcharge en volume: IM, IAO, CIV, hyperdébit chronique (anémie, CIV, hyperdébit chronique (anémie, hyperthyroidie, maladie de Paget, hyperthyroidie, maladie de Paget, fistule artérioveineuse, avitaminose fistule artérioveineuse, avitaminose B1)B1)

2) Cardiopathies ischémiques2) Cardiopathies ischémiques

3) Cardiomyopathies3) Cardiomyopathies

- cardiomyopathies dilatées- cardiomyopathies dilatées

- cardiomyopathies hypertrophiques - cardiomyopathies hypertrophiques familiales diffuses, asymétriquesfamiliales diffuses, asymétriques

Cardiomyopathie obstructiveCardiomyopathie obstructive

4) 4) Cardiopathies de surcharge: amylose, Cardiopathies de surcharge: amylose, hémochromatosehémochromatose

5) Myocardites5) Myocardites

6) Autres: toxiques, déficitaires, dans un 6) Autres: toxiques, déficitaires, dans un contexte de myopathiecontexte de myopathie

CLINIQUECLINIQUE

1) Signes fonctionnels: 1) Signes fonctionnels: dyspnée (classif NYHA)dyspnée (classif NYHA) orthopnéeorthopnée 2) Interrogatoire2) InterrogatoireRecherche de facteurs déclenchants: grossesse, tr Recherche de facteurs déclenchants: grossesse, tr

du rythme, infection, erreur de traitement, du rythme, infection, erreur de traitement, inotropes négatifs, écart de régime, poussée inotropes négatifs, écart de régime, poussée HTAHTA

3) 3) Examen cliniqueExamen clinique

- inspection : FR, balancement thoracoabominal- inspection : FR, balancement thoracoabominal

- palpation: déviation du choc de pointe- palpation: déviation du choc de pointe

- auscultation: tachycardie, TA- auscultation: tachycardie, TA

galop présystolique apexiengalop présystolique apexien

soufflesouffle

râles crépitants, persistant après touxrâles crépitants, persistant après toux

épanchement pleuralépanchement pleural

OAP (œdème aigu du OAP (œdème aigu du poumon)poumon)

Tableau d’ insuffisance cardiaque Tableau d’ insuffisance cardiaque aigue aigue

Liée à une hyperpression capillaire Liée à une hyperpression capillaire pulmonaire perturbant les échanges pulmonaire perturbant les échanges au niveau de la membrane alvéolo-au niveau de la membrane alvéolo-capillairecapillaire

3 stades de gravité croissante3 stades de gravité croissante

Stade d’hyperpression veineuse Stade d’hyperpression veineuse (Pcap<18mmHG): dyspnée d’effort, (Pcap<18mmHG): dyspnée d’effort, redistribution vasculaire vers les redistribution vasculaire vers les sommetssommets

Stade d’œdème interstitiel (Pcap Stade d’œdème interstitiel (Pcap entre 18 et 25mmHG) entre 18 et 25mmHG)

Diffusion de liquide dans Diffusion de liquide dans l’interstitium pulmonairel’interstitium pulmonaire

Dyspnée d’effort avec touxDyspnée d’effort avec toux

Stries de kerley de type B, Stries de kerley de type B, épanchements pleuraux de la grande épanchements pleuraux de la grande et de la petite scissure, densification et de la petite scissure, densification de la trame bronchopulmonairede la trame bronchopulmonaire

Stries de kerley BStries de kerley B

Œdème pulmonaire alvéolaire (Pcap Œdème pulmonaire alvéolaire (Pcap >25mmHG)>25mmHG)

Diffusion du liquide dans les alvéolesDiffusion du liquide dans les alvéoles

Dyspnée permanente, crépitants aux Dyspnée permanente, crépitants aux bases, expectoration mousseuse et bases, expectoration mousseuse et saumonéesaumonée

Oedème alvéolaire avec opacités Oedème alvéolaire avec opacités périhilaires en ailes de papillonpérihilaires en ailes de papillon

Œdème alvéolaireŒdème alvéolaire

Attention au tableau de Attention au tableau de pseudoasthme cardiaquepseudoasthme cardiaque

Equivalent d’Oedeme aigu Equivalent d’Oedeme aigu pulmonairepulmonaire

Freinage expiratoire important avec Freinage expiratoire important avec tendance à la bradypnéetendance à la bradypnée

Choc cardiogéniqueChoc cardiogénique

Hypotension artérielle Hypotension artérielle Signes d’hypoperfusion Signes d’hypoperfusion

périphérique: oligurie, anurie, périphérique: oligurie, anurie, marbrures,extrémités froides, marbrures,extrémités froides, désorientation, agitationdésorientation, agitation

Urgence vitaleUrgence vitale Prise en charge en réanimationPrise en charge en réanimation

INSUFFISANCE INSUFFISANCE VENTRICULAIRE VENTRICULAIRE

DROITEDROITE

CLINIQUECLINIQUE InterrogatoireInterrogatoire Signes fonctionnels: Dyspnée, hépatalgie Signes fonctionnels: Dyspnée, hépatalgie

d’effortd’effort Signes physiques: Signes physiques: - cyanose des extrémités (tardive)- cyanose des extrémités (tardive) - hépatomégalie douloureuse- hépatomégalie douloureuse - reflux hépatojugulaire, turgescence - reflux hépatojugulaire, turgescence

jugulairejugulaire - oedèmes des MI- oedèmes des MI - tableau d’anasarque: ascite, - tableau d’anasarque: ascite,

épanchements pleuraux épanchements pleuraux

Auscultation cardiopulmonaire:Auscultation cardiopulmonaire:

éclat du B2 au foyer éclat du B2 au foyer pulmonairepulmonaire

signe de Harzersigne de Harzer

orientation étiologiqueorientation étiologique

ETIOLOGIESETIOLOGIES

BPCOBPCO Syndromes restrictifsSyndromes restrictifs Insuffisance respiratoire mécanique Insuffisance respiratoire mécanique

de certaines maladies de certaines maladies neuromusculairesneuromusculaires

Syndrome d’apnée du sommeilSyndrome d’apnée du sommeil Fibroses pulmonairesFibroses pulmonaires Cœur pulmonaire post-emboliqueCœur pulmonaire post-embolique HTAP primitiveHTAP primitive

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE HTAP secondaire à l’altération du lit HTAP secondaire à l’altération du lit

vasculairevasculaire Hypoxie-hypocapnie (hypoventilation Hypoxie-hypocapnie (hypoventilation

alvéolaire)alvéolaire) Vasoconstriction, augmentation de la Vasoconstriction, augmentation de la

viscosité sanguine, augmentation du flux viscosité sanguine, augmentation du flux sanguinsanguin

Augmentation du travail cardaiqueAugmentation du travail cardaique Hypertrophie-dilatation VDHypertrophie-dilatation VD Elévation des pressions de remplissagesElévation des pressions de remplissages Signes de surcharge: hépatique et veineuseSignes de surcharge: hépatique et veineuse

Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque globaleglobale

Association des signes IVG et IVDAssociation des signes IVG et IVD Evolution des cardiopathies gauches Evolution des cardiopathies gauches

par altération progressif du lit par altération progressif du lit vasculaire pulmonaire et HTAPvasculaire pulmonaire et HTAP

Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque diastoliquediastolique

FEVG > 45%FEVG > 45% Signes ICG ou global idemSignes ICG ou global idem Evolution ou traitement identiqueEvolution ou traitement identique Défaut de remplissage ventriculaire Défaut de remplissage ventriculaire

isoléisolé

EVOLUTIONEVOLUTION

Evolution par pousséesEvolution par poussées Evolution vers déchéance Evolution vers déchéance

myocardique définitive et une myocardique définitive et une insuffisance circulatoire mortelleinsuffisance circulatoire mortelle

Troubles du rythme: FA, tr du Troubles du rythme: FA, tr du rythme ventriculaire rythme ventriculaire

Complications thromboemboliquesComplications thromboemboliques

Complications iatrogènes: Complications iatrogènes: hypokalièmie, intoxication hypokalièmie, intoxication digitalique, insuffisance rénale, digitalique, insuffisance rénale, effets proarythmogèneseffets proarythmogènes

Retentissement musculaire Retentissement musculaire périphériquepériphérique

Anomalie du métabolisme musculaire dûe Anomalie du métabolisme musculaire dûe à hypoperfusionà hypoperfusion

Dysfonction endothélialeDysfonction endothéliale Hyperadrénergie→ dégradation du Hyperadrénergie→ dégradation du

métabolisme oxydatif → amyotrophie et métabolisme oxydatif → amyotrophie et baisse de l’endurancebaisse de l’endurance

Acidose prématurée → réduction du Acidose prématurée → réduction du matériel mitochondrial → diminution des matériel mitochondrial → diminution des fibres lentes → recours précoce aux fibres fibres lentes → recours précoce aux fibres rapidesrapides

Défaut de production en ATPDéfaut de production en ATP Recours prématuré au métabolisme Recours prématuré au métabolisme

anaérobieanaérobie Fatigue et dyspnée précoceFatigue et dyspnée précoce Recupération longue (dette en O2)Recupération longue (dette en O2)

Examens paracliniquesExamens paracliniques

RPRP

modification de la silhouette (arc inférieur modification de la silhouette (arc inférieur gauche)gauche)

mesure index cardiothoraciquemesure index cardiothoracique

modifications pleuro-pulmonairesmodifications pleuro-pulmonaires

CardiomégalieCardiomégalie

Insuffisance Insuffisance tricuspidiennetricuspidienne

Insuffisance mitraleInsuffisance mitrale

ECG: tachycardie sinusale, Hypertrophie ECG: tachycardie sinusale, Hypertrophie auriculaire et ou ventriculaire, BB, tr du auriculaire et ou ventriculaire, BB, tr du rythmerythme

Echographie cardiaqueEchographie cardiaque Biologie:Biologie:

gaz du sang, ionogramme sanguin, créatinine, gaz du sang, ionogramme sanguin, créatinine, BNP, fonction hépatiqueBNP, fonction hépatique

Bilan de sévérité: Bilan de sévérité:

Cathétérisme droitCathétérisme droit

Epreuve d’effort avec mesure de Epreuve d’effort avec mesure de la consommation en oxygène la consommation en oxygène ( >20ml/kg/min: pas de ( >20ml/kg/min: pas de retentissement, <10ml/kg/min: retentissement, <10ml/kg/min: Stade 4 NYHA, prétansplantaion)Stade 4 NYHA, prétansplantaion)

Test de marche de 6min Test de marche de 6min

TRAITEMENTTRAITEMENT

IC aigueIC aigue OxygénothérapieOxygénothérapie Repos, position assisseRepos, position assisse Vasodilatateur type dérivés nitrésVasodilatateur type dérivés nitrés Diurétiques d’action rapide type lasilixDiurétiques d’action rapide type lasilix Inotropes positifs si bas débit sévèreInotropes positifs si bas débit sévère VNI voire intubation et assistance VNI voire intubation et assistance

respiratoire respiratoire Traitement étiologique: ralentir FC si Traitement étiologique: ralentir FC si

FA, ttt IDM, baisser TA, chirurgie en FA, ttt IDM, baisser TA, chirurgie en urgenceurgence

IC compenséeIC compensée

Moyens non médicamenteux:Moyens non médicamenteux:

- oxygénothérapie- oxygénothérapie

- régime désodé: 3 à 5g de sel par - régime désodé: 3 à 5g de sel par jj

- bonne connaissance diététique- bonne connaissance diététique

- restriction hydrique entre 750 et - restriction hydrique entre 750 et 1500ml selon gravité de l’IC1500ml selon gravité de l’IC

Moyens médicamenteuxMoyens médicamenteux

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion: Inhibiteurs de l’enzyme de conversion: vasodilatateurs par inhibition du SRAAvasodilatateurs par inhibition du SRAA

Antagonistes des récepteurs de Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 en cas d’intolérance l’angiotensine 2 en cas d’intolérance aux IECaux IEC

Diurétiques de l’anse en cas de signes Diurétiques de l’anse en cas de signes congestifscongestifs

Diurétiques épargneurs de potassium Diurétiques épargneurs de potassium (aldactone, inspra)(aldactone, inspra)

Bétabloquants:Bétabloquants:

baisse la mortalité et les baisse la mortalité et les réhospitalisations via inhibition du réhospitalisations via inhibition du système sympathiquesystème sympathique

↓ ↓ vasocontriction périphérique, FC, vasocontriction périphérique, FC, consommation en O2consommation en O2

introduction au moins un mois après introduction au moins un mois après épisode de décompensationépisode de décompensation

DigitaliquesDigitaliques PotassiumPotassium Régles de surveillance: poids, Régles de surveillance: poids,

diurèse, dyspnéediurèse, dyspnée

Effets de la rééducation Effets de la rééducation cardiaquecardiaque

Réentrainement physique lutte Réentrainement physique lutte contre le déconditionnement contre le déconditionnement musculairemusculaire

améliore la qualité de vie, améliore la qualité de vie, l’autonomiel’autonomie

diminue les signes fonctionnels diminue les signes fonctionnels (fatigue, dyspnée)(fatigue, dyspnée)

améliore la tolérance à l’effortaméliore la tolérance à l’effort

4 à 6mois4 à 6mois Entrainement au niveau du seuil Entrainement au niveau du seuil

anaérobieanaérobie Baisse de la FC de repos et à l’effortBaisse de la FC de repos et à l’effort Amélioration de la consommation d’O2 Amélioration de la consommation d’O2

à l ’effort (+20%)à l ’effort (+20%) FE ne varie pasFE ne varie pas Diminue réhospitalisations et mortalitéDiminue réhospitalisations et mortalité

Amélioration de la circulation Amélioration de la circulation périphérique:périphérique:

- ↑ différence artério-veineuse en O2- ↑ différence artério-veineuse en O2 - ↑ débit sanguin maximal au niveau - ↑ débit sanguin maximal au niveau

des membres inférieursdes membres inférieurs - ↓ résistances vasculaires- ↓ résistances vasculaires - ↓ lactate artériel et veineux pour - ↓ lactate artériel et veineux pour

un effort sous maximalun effort sous maximal - améliore la fonction endothéliale- améliore la fonction endothéliale - amélioration du mécanisme - amélioration du mécanisme

oxydatif du muscle périphérique, oxydatif du muscle périphérique, diminution sensation de fatiguediminution sensation de fatigue

Effets sur le système neurovégétatif: Effets sur le système neurovégétatif: - ↓ tonus sympathique- ↓ tonus sympathique - ↑ tonus vagal au repos- ↑ tonus vagal au repos Effets pulmonaires: Effets pulmonaires: - ↓ quotient respiratoire, niveau de - ↓ quotient respiratoire, niveau de

ventilation pour un effort donné ventilation pour un effort donné (amélioration diffusion alvéolocapillaire)(amélioration diffusion alvéolocapillaire)

- ↓ apparition du seuil anaérobie- ↓ apparition du seuil anaérobie

Effets idem que pour le coronarienEffets idem que pour le coronarien

Antiischémiques, antithrombotiques, Antiischémiques, antithrombotiques, antiathérogène, antiinflammatoires antiathérogène, antiinflammatoires

A qui proposer réadaptation A qui proposer réadaptation cardiaquecardiaque

IC aigue: CONTRE-INDICATIONIC aigue: CONTRE-INDICATION

kinésithérapie de préventions des kinésithérapie de préventions des complications thromboemboliques, complications thromboemboliques, mobilisation, massage-drainage des MI, mobilisation, massage-drainage des MI, lever et passage fauteuil, entretien lever et passage fauteuil, entretien musculaire, marches courtes, kiné musculaire, marches courtes, kiné respiratoire pour lutter contre respiratoire pour lutter contre l’hypoventilation des bases, l’hypoventilation des bases, électrostimulation musculaire en cours électrostimulation musculaire en cours d’évaluationd’évaluation

IC compensée sous ttt:IC compensée sous ttt:

< 2mois après épisode aigu: < 2mois après épisode aigu: réentrainement segmentaire puis réentrainement segmentaire puis exercices globaux à minima < 4METSexercices globaux à minima < 4METS

> 2mois: réentrainement segmentaire > 2mois: réentrainement segmentaire et global basé sur le seuil anaérobieet global basé sur le seuil anaérobie

Dysfonction VG sans décompensation:Dysfonction VG sans décompensation:

réentrainement global guidé sur le réentrainement global guidé sur le seuilseuil

Eviter d’aggraver l’IC en Eviter d’aggraver l’IC en rééducation cardiaque ou rééducation cardiaque ou

généralegénérale Prévoir: identifier les critères de gravitéPrévoir: identifier les critères de gravité Signes cliniques: dyspnée NYHA III ou Signes cliniques: dyspnée NYHA III ou

IV, oédemes des MI, tachycardieIV, oédemes des MI, tachycardie Antécedents: IC prolongée, plusieurs Antécedents: IC prolongée, plusieurs

décompensations, Cardiopathie sévère, décompensations, Cardiopathie sévère, VG très dilatéVG très dilaté

Bilan initial: Connaitre la FE, holter Bilan initial: Connaitre la FE, holter ECG récent pour évaluer le risque ECG récent pour évaluer le risque rythmique, EE avec mesure de rythmique, EE avec mesure de consommation en oxygène à l’effort, test consommation en oxygène à l’effort, test de marche de 6minde marche de 6min

Bonne connaissance du ttt et d’éventuels Bonne connaissance du ttt et d’éventuels changements récentschangements récents

Surveiller: reconnaitre les signes de Surveiller: reconnaitre les signes de dégradation à l’effort: mauvaise adaptation dégradation à l’effort: mauvaise adaptation TA, tachycardie plus précoce, fatigue TA, tachycardie plus précoce, fatigue inhabituelle, dyspnée d’aggravation inhabituelle, dyspnée d’aggravation récente, arythmie sur la télémétrierécente, arythmie sur la télémétrie

Adapter programme à chaque séance Adapter programme à chaque séance Eduquer le patient pour éviter les erreurs: Eduquer le patient pour éviter les erreurs:

ttt, éducation à l’effort ,importance de la ttt, éducation à l’effort ,importance de la diététiquediététique

Importance de l’ergothérapeuteImportance de l’ergothérapeute