institut de formation de professions de santé ifmk
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Institut de Formation de Professions de Santé
IFMK
Travail réalisé en vue de : Diplôme d’état MK
UE28
Lucie PAULIN
Promotion 2017-2021
Directrice de mémoire : Charlotte LACHAYZE
L’efficacité des étirements musculaires passifs sur la spasticité
et ses autres effets chez l’enfant et l’adolescent atteint de
Paralysie Cérébrale.
____
Revue de littérature
Remerciements
Je souhaite dans un premier temps remercier ma directrice de mémoire, Mme
Lachayze pour m’avoir guidée tout au long de mon travail, pour sa disponibilité et ses
précieux conseils.
Je remercie également toute l’équipe pédagogique et les différents intervenants pour
m’avoir fourni les connaissances nécessaires à la réussite de mes études.
Pour terminer, je remercie ma famille et mes amis, pour leurs soutiens, leurs
encouragements et leur aide, apportés tout au long de ce travail.
Table des matières
1. Introduction générale ....................................................................................... 1
2. Cadre théorique ................................................................................................ 2
2.1 Intérêt pour le thème .................................................................................... 2
2.2 Recherche bibliographique préalable ........................................................... 3
2.2.1 La paralysie cérébrale ........................................................................... 3
2.2.2 La spasticité .......................................................................................... 8
2.2.3 Les étirements .................................................................................... 13
2.3 Processus de problématisation .................................................................. 15
3. Méthodologie de recherche documentaire ................................................... 17
3.1 Stratégie de recherche ............................................................................... 17
3.2 Critères de sélection des articles ............................................................... 18
3.3 Processus de sélection des données ......................................................... 19
3.4 Diagramme de Flux .................................................................................... 21
3.5 Analyse des articles ................................................................................... 22
3.6 Tableau de synthèse .................................................................................. 22
4. Résultats .......................................................................................................... 23
4.1 Description des critères évaluateurs et de la répartition des articles .......... 23
4.2 Résultat des études sur l’efficacité des étirements musculaires passifs sur la
spasticité .............................................................................................................. 27
4.2.1 Groupes d’exercices utilisant les étirements musculaires passifs
comparé à une autre technique ......................................................................... 27
4.2.2 Groupe d’exercices combinés ............................................................. 29
4.3 Résultats des autres effets des étirements musculaires passifs ................. 31
4.3.1 L’amplitude articulaire ......................................................................... 31
4.3.2 La constipation .................................................................................... 34
5. Discussion ....................................................................................................... 35
5.1 Etat de la littérature .................................................................................... 35
5.2 Synthèses des résultats ............................................................................. 36
5.2.1 L’effet des étirements musculaires passifs concernant la spasticité .... 36
5.2.2 L’effet des étirements musculaires passifs concernant l’amplitude
articulaire .......................................................................................................... 37
5.2.3 L’effet des étirements musculaires passifs concernant la constipation 38
5.2.4 Réponse à la problématique ............................................................... 39
5.3 Biais et limites des articles ......................................................................... 40
5.3.1 Critique des articles ............................................................................ 40
5.3.2 Différences entres les articles ............................................................. 43
5.3.3 Similarité entre les articles .................................................................. 47
5.4 Limites méthodologiques ........................................................................... 48
5.4.1 Evaluation du mémoire ....................................................................... 48
5.4.2 Méthodologie de recherche documentaire .......................................... 48
5.4.3 Résultats ............................................................................................ 49
5.4.4 Limites personnelles........................................................................... 49
5.5 Perspective de recherches futures ............................................................ 50
5.6 Liens avec ma pratique professionnelle ..................................................... 50
6. Conclusion générale ...................................................................................... 51
Bibliographie .............................................................................................................
Table des figures et des tableaux ............................................................................
Table des annexes ....................................................................................................
Liste des abréviations
AVC : Accident Vasculaire Cérébral
CAS : Constipation Assessment Scale
EVA : Echelle Visuelle Analogique
FTSST : Fives Times To Set Test
GMFM : Gross Motor Function Measure
GMFCS : Gross Motor Function Classification System
IMC : Infirmité Motrice Cérébrale
IMOC : Infirmité Motrice d’Origine Cérébrale
MAS : Modified Asworth Scale
PBS : Pediatric Balance Scale
PC : Paralysie Cérébrale
1
1. Introduction générale
Ce mémoire aborde le thème de la paralysie cérébrale (PC) qui est la première cause
de handicap moteur chez l’enfant (1). Elle entraîne des troubles moteurs et associés
qui nécessitent une prise en charge médicale et paramédicale tout au long de leur vie.
Parmi ces troubles, la spasticité est le trouble le plus souvent diagnostiqué chez les
enfants atteints de paralysie cérébrale. Différents outils peuvent être utilisés pour
traiter cette spasticité, comme les étirements musculaires passifs qui sont ceux que
l’on retrouve le plus en rééducation. (2)
Cette revue de littérature a pour but d’étudier l’efficacité des étirements musculaires
passifs sur la spasticité, ainsi que les autres effets associés de ceux-ci chez les enfants
et adolescents atteints de paralysie cérébrale. Pour cela, ce mémoire est présenté en
plusieurs parties, en respectant la forme IMRaD.
Il présente tout d’abord l’intérêt pour le thème, puis le cadre conceptuel qui correspond
à un rapport détaillé de la paralysie cérébrale réalisé à l’aide de recherches
bibliographiques. Cette partie permet d’approfondir les connaissances sur ce sujet,
puis elle détaille le processus de problématisation afin d’expliquer les démarches qui
ont permis d’aboutir à la problématique.
Dans une deuxième partie est présentée la « Méthode » qui permet d’expliquer la
méthodologie de recherche documentaire utilisée pour inclure les différents articles
dans cette revue de littérature.
La partie suivante est nommée « Résultats » : elle expose l’ensemble des données
des différents articles sélectionnés.
Puis, une quatrième partie, nommée « Discussion » permet de donner une réponse à
la problématique en réalisant une synthèse des résultats. Elle présente une critique
des articles afin de définir les différents biais, ainsi que les limites méthodologiques et
personnelles. Pour terminer, une mise en lien avec ma pratique professionnelle est
réalisée.
Les dernières parties correspondent à la conclusion générale qui permet de faire une
synthèse de ce mémoire, à la bibliographique et aux annexes.
2
2. Cadre théorique
2.1 Intérêt pour le thème
Pour ce mémoire, mon choix s’est porté sur la prise en charge en kinésithérapie de
l’enfant paralysé cérébral pour différentes raisons.
Tout d’abord, ce sujet me tient à cœur car depuis le début de ma formation en
kinésithérapie, je suis très intéressée par la prise en charge pédiatrique. Et j’aimerais
plus tard me spécialiser dans ce domaine-là. Suite à mes recherches préalables dans
la littérature, j’ai pu voir que la paralysie cérébrale est la première cause de handicap
moteur chez l’enfant. Je serai donc probablement amenée à prendre en charge des
patients atteints de PC enfants ou adultes dans ma future pratique professionnelle.
Les conséquences de la PC peuvent s’interpréter de différentes manières et sont
propres à chaque enfant. Chez l’enfant PC, la forme spastique est la plus fréquente. Il
existe différents outils utilisés par le masseur-kinésithérapeute afin de réduire la
spasticité chez les enfants atteints de paralysie cérébrale. Parmi ceux-ci, les
étirements musculaires sont régulièrement utilisés. À cause de la spasticité, les
enfants peuvent exprimer de la douleur suite aux déformations orthopédiques mais
également avec l’utilisation de certaines techniques de rééducation kinésithérapique,
comme les étirements musculaires. Cela peut avoir un impact sur leur qualité de vie.
Il me semble donc intéressant d’étudier si cette technique est efficace dans la prise en
charge de ces enfants en kinésithérapie sur la spasticité. La PC nécessite donc une
prise en charge pluridisciplinaire, et la kinésithérapie a une place importante dans la
rééducation de ces enfants.
La recherche à propos de ce sujet reste encore peu développée. Il me semble donc
intéressant de faire des recherches sur un thème peu abordé et ce travail effectué en
amont pourra ainsi me permettre d’avoir une meilleure approche. C’est donc pour cela
que je souhaite me consacrer à cette étude afin d’acquérir de nouvelles connaissances
sur ce sujet.
Pour finir, à ce jour aucun cours spécifique sur les techniques pour réduire la spasticité
de l’enfant PC ne nous a encore été enseigné à l’école de Masso-kinésithérapie, d’où
mon intérêt de développer ce thème.
3
2.2 Recherche bibliographique préalable
2.2.1 La paralysie cérébrale
2.2.1.1 Définition
La paralysie cérébrale est un handicap moteur résultant de lésions cérébrales non
progressives et définitives survenues sur un cerveau en développement (1). Ce terme
a connu plusieurs définitions au cours du temps selon que l’on retrouve ou non une
atteinte des fonctions cognitives.
En effet, Guy Tardieu définit dans les années 1950, le terme d’Infirmité Motrice
Cérébrale (IMC). Cette appellation correspond à la : « conséquence d'une lésion pré,
péri ou postnatale précoce, pouvant s'accompagner d'atteintes sensorielles et
d'atteintes partielles des fonctions supérieures à l'exception d'une déficience
intellectuelle. » (3) Si la lésion est associée à un retard mental, c’est-à-dire un QI
inférieur à 70 on parle alors d’Infirmité Motrice d’Origine Cérébrale (IMOC).
Aujourd’hui, la paralysie cérébrale est un terme plus général puisqu'il regroupe à la
fois les IMC, les IMOC et les polyhandicaps non évolutifs d’origine cérébrale. Il se
concentre donc sur tous les enfants et adultes ayant une atteinte cérébrale d’origine
non évolutive, quelles que soient leurs capacités intellectuelles et l’étiologie de
l’atteinte cérébrale. (1)
Une définition plus large de la paralysie cérébrale a été mise en place par le réseau
européen SCPE (Surveillance of Cerebral Plasy in Europe). Il définit la « Cerebral
Plasy » comme : « un ensemble de troubles du mouvement et/ou de la posture et de
la fonction motrice, ces troubles étant permanents mais pouvant avoir une expression
clinique changeante dans le temps, et dus à un désordre, une lésion, ou une anomalie
non évolutive d’un cerveau en développement ou immature, c’est-à-dire avant 2 ans.
» (4)
En fonction de l’étendue et de la sévérité des lésions cérébrales, chaque enfant atteint
de paralysie cérébrale présentera des symptômes de handicap moteur mais
également des handicaps associés (3). Ces lésions sont irréversibles et non
évolutives. Les troubles moteurs sont souvent accompagnés de troubles sensoriels,
perceptifs, cognitifs, de la communication et du comportement, de crises d’épilepsies
et de problèmes musculosquelettiques secondaires. (3,5) Parmi les troubles non
moteur, la constipation est la plus courante (6). La constipation a des répercussions
négatives sur l’enfant et peut affecter leur participation sociale et diminue leur qualité
de vie (7). Elle est supérieure chez les enfants avec une mobilité réduite (8).
2.2.1.2 Epidémiologie et physiopathologie de la paralysie
cérébrale
La paralysie cérébrale est la première cause de handicap moteur chez l’enfant. Cette
affection concerne 2 naissances pour 1000 naissances vivantes. La France compte
1500 nouveaux cas d’enfants atteints de PC chaque année pour 750 000 naissances.
La PC constitue ainsi le handicap le plus fréquent. (3) Cette prévalence des PC reste
4
stable depuis 1990. Elle touche 17 millions de personnes dans le monde et 125000 en
France. (9)
Les causes de la paralysie cérébrale sont multiples et sont parfois difficiles à établir,
son apparition est inexpliquée dans 40% des cas (10). L’apparition de cette maladie
peut être due à une lésion survenant dans le cerveau de l’enfant encore en
développement. Mais aussi suite à des événements pendant ou après la naissance de
l’enfant.
C’est en période anténatale, que la majorité des pathologies in utero peuvent
apparaître. La PC peut être due à une diminution de l’apport en oxygène dans les
tissus (hypoxie) causée par des complications placentaires. (11) Mais également suite
à l’exposition maternelle à des toxines environnementales, ou d’autres événements
comme des séquelles graves d’infections fœto-maternelles comme la toxoplasmose
ou la rubéole par exemple.
En période périnatale, plusieurs événements peuvent également être responsables de
son apparition. Le faible poids à la naissance inférieur à 1,5 kilogrammes et le retard
de croissance in-utérin sont les facteurs favorisants les plus fréquents. Le risque
d’apparition de cette pathologie est d’autant plus important que la naissance est
précoce. La PC survient dans près de 50% des cas chez un enfant né prématurément,
c’est-à-dire avant 37 semaines d’aménorrhée (12). Malgré de nombreux progrès dans
la prise en charge périnatale et dans la survie des grands prématurés, cette prévalence
ne diminue pas. La leucomalacie périventriculaire est une pathologie fréquente chez
le prématuré. Elle se caractérise par des lésions de la substance blanche. Le plus
souvent, une infection provoque une élévation anormale du taux de calcium
intracellulaire qui déclenche une cascade excitotoxique provoquant une mort
astrocytaire, oligodendrocytaire et des lésions axonales qui peuvent être l’origine des
tableaux cliniques de patients paralysés cérébraux. (13) L’hypoxie causée par un
accouchement difficile, l’accident vasculaire cérébral et les infections du système
nerveux central peuvent également être cités. (1)
Les causes postnatales ne représentent que 10% des causes connues de la PC. Il est
possible que la maladie apparaisse suite à un traumatisme (noyade, étranglement,
traumatisme crânio-cérébral), d’une infection, ou du traitement d’une tumeur cérébrale.
(1)
2.2.1.3 Les différentes formes cliniques
Les enfants atteints de paralysie cérébrale peuvent être classés en fonction de
l’atteinte neurologique et topographique dominante, de la déficience motrice
(marchants ou non marchants), ou en fonction de la sévérité des troubles associés
(cognitifs, sensoriels, troubles du comportement ou épileptiques).
On distingue plusieurs formes cliniques en fonction du type de l’atteinte neurologique
prédominante (1) :
- Les formes spastiques : ce sont les formes les plus fréquentes, elles
représentent 85% des cas (3). Ces formes peuvent être unilatérales ou
5
bilatérales. Elles sont caractérisées par un tonus musculaire trop élevé, se
traduisant par des contractions musculaires permanentes, qui peuvent
entraîner des contractures et donc être douloureuses. L’examen clinique de
l’enfant PC montre des réflexes ostéotendineux vifs, des signes pyramidaux, et
une hypertonie des membres. L’hypertonie se traduit par une augmentation
anormale de la résistance aux mouvements passifs. L’une des causes peut être
la spasticité.
- Les formes dyskinétiques : ce groupe correspond à 7% des cas de la PC. La
forme dyskinétique est caractérisée par des mouvements involontaires,
incontrôlés, récurrents et parfois stéréotypés, coexistant avec une tonicité
musculaire fluctuante. Ces mouvements involontaires regroupent l’athétose
(correspond à un mouvement involontaire, incontrôlable, incoordonné), la
dystonie (contraction involontaire des muscles), et la choréo-athétose (des
mouvements brusques et irréguliers).
- Les formes ataxiques : ce groupe correspond à 5% des cas de la PC. Ces
formes sont caractérisées par un des troubles de l’équilibre. Mais également un
syndrome cérébelleux avec un défaut de coordination motrice volontaire tel que
le mouvement est effectué avec une force, un rythme ou une précision qui sont
anormaux.
- Les formes mixtes : les formes mixtes associent spasticité, dyskinésie ou ataxie
qui sont classées soit selon les signes neurologiques prédominant soit dans
une catégorie « mixte ».
Les différentes formes cliniques se définissent également par leurs formes
topographiques, c’est-à-dire en fonction du nombre et de la localisation des segments
corporels atteints. L’atteinte spastique peut être unilatérale ou bilatérale, et peut
atteindre différentes parties du corps.
Il existe plusieurs formes bilatérales :
- La diplégie spastique ou maladie de Little : c’est la forme topographique la plus
rencontrée dans la PC. Elle survient majoritairement chez les enfants nés
prématurément (14). Elle est caractérisée par une atteinte spastique
prédominante au niveau des membres inférieurs, et une atteinte moindre du
tronc et des membres supérieurs. Elle est accompagnée en général de troubles
sensoriels en particulier visuels (comme un strabisme par exemple), ou de crise
d’épilepsie. Le langage n’est pas affecté la plupart du temps. (15)
- La triplégie : elle correspond à une atteinte des deux membres inférieurs et d’un
membre supérieur. L’atteinte au niveau des membres inférieurs est
asymétrique, elle est prédominante du côté de l’atteinte du membre supérieur.
6
La quadriplégie ou quadriparésie : c’est une atteinte spastique des quatre membres.
L’atteinte est prédominante soit d’un côté, ou soit au niveau des membres supérieurs
ou inférieurs de façon croisée. Le trouble est donc important et associe une
insuffisance posturale du tronc, un contrôle de la tête souvent faible, et une raideur au
niveau des membres. Les signes associés, peuvent être des convulsions, des
anomalies du langage ou de la parole et de la coordination oculaire.
Il existe également plusieurs formes unilatérales (1) :
- L’hémiplégie ou hémiparésie : elle correspond à l’atteinte spastique du membre
supérieur et membre inférieur du même côté. Il y a une atteinte prédominante
le plus souvent au niveau des membres supérieurs.
- La monoplégie : c’est une forme exceptionnelle, elle représente 1% des PC. Il
y a une atteinte soit du membre inférieur avec intégrité de l’autre segment
homolatéral. Il n’y a pas de déficience associée.
Les différentes formes de PC sont représentées dans le tableau ci-dessous :
(16)
Figure 1 Les différentes formes de PC (16)
2.2.1.4 Classification de la PC
Il existe diverses classifications fonctionnelles pour évaluer le niveau d’atteinte de la
fonction motrice chez l’enfant PC. La sévérité des PC est appréciée par (17) :
- Une classification clinique de la fonction motrice globale GMFCS « Gross motor
function classification system ». (Annexe I) La motricité globale de l’enfant est
classée en cinq niveaux, cela dépend de la mobilité et de l’autonomie de
marche. Dans le niveau I, l’enfant est complètement autonome pour la marche
alors que dans le niveau V il est totalement dépendant, et a besoin d’un fauteuil
roulant pour se déplacer.
- Communication Function Classification System (CFCS) : elle permet de classer
la capacité de communication quotidienne des enfants PC.
- Le Manual Ability Classification System (MACS) : elle classe l’enfant selon sa
façon d’utiliser ses mains dans la manipulation d’objets.
7
2.2.1.5 Traitements médicamenteux
Chez l’enfant paralysé cérébral, il s’agit le plus souvent de traitements symptomatiques
et non curatifs qui nécessitent une réévaluation régulière. Ceux-ci ont pour but
d’améliorer l’état fonctionnel, de limiter les douleurs et les déformations orthopédiques
mais aussi d’améliorer l’insertion sociale. Le traitement doit tenir compte du projet
scolaire et éducatif de l’enfant et il doit être souhaité par lui et sa famille. (18)
De nombreuses substances sont utilisables dès le plus jeune âge, mais la plupart
d’entre elles ont des effets indésirables comme un retentissement sur la mémoire et la
vigilance. Ils peuvent accroître le bavage et les troubles de la déglutition. Il existe
différents traitements comme les antiépileptiques, les antalgiques, les
benzodiazépines… (18)
Pour le traitement de la spasticité localisée et gênante, sont utilisées des injections de
toxine botulique. L’utilisation de celles-ci doivent être associées à une rééducation et
souvent aux plâtres d’étirements tendineux et aux orthèses. Elles sont indiquées dans
un but fonctionnel c’est à dire à chaque fois que les progrès en rééducation sont
freinés. En cas d’échec des traitements médicamenteux, il est possible de traiter la
spasticité par neurochirurgie. (1,18)
2.2.1.6 La douleur de l’enfant paralysé cérébral
La douleur est une expérience fréquente retrouvée chez les enfants atteints de
paralysie cérébrale : cette dernière reste peu traitée et affecte leur qualité de vie. Parmi
les personnes souffrant de PC, 71% des enfants et 28% des adultes racontent des
expériences douloureuses quotidiennes. (19)
Une enquête de satisfaction « ESPaCE » menée par la Fondation de la paralysie
Cérébrale est la première enquête nationale. Elle se base sur : « les soins reçus, les
besoins perçus, le niveau de satisfaction et les priorités d’améliorations attendues en
rééducation motrice par les personnes atteintes de PC et leur famille ». (20) La
rééducation est essentielle dans la prise en charge des personnes atteintes de PC ;
elle permet d’améliorer la qualité de vie, de maintenir les ressources physiques, et de
prévenir l’apparition de différents troubles. Les résultats de cette enquête montrent que
la kinésithérapie est la pratique incontournable pour plus de 80% des personnes
interrogées, suivie de l’ergothérapie, la psychomotricité et l’orthophonie. (21)
Les enfants PC souffrent de douleurs plus fortes et plus fréquentes que les autres
enfants. Ces douleurs ont un impact sur la qualité de vie, et diminuent la participation
de l’enfant aux activités quotidiennes et sociales. L’étude SPARCLE, menée entre
2004 et 2005 dans 9 régions européennes montre que la prévalence de la douleur est
de 60% chez les enfants de 8 à 12 ans et s’élève à 69% chez les adolescents de 13 à
17 ans. (22) La douleur peut être liée aux différents gestes thérapeutiques, (soins
d’hygiènes, kinésithérapiques…) et sont parfois ignorés par le personnel soignant. Elle
peut être également liée aux lésions de l’enfant qui peuvent apparaître suite à la
spasticité, l’application d’étirement par le kinésithérapeute et des douleurs
généralisées au niveau des hanches, des genoux et des pieds (18).
8
Pour certains enfants non communicants, il est encore plus difficile d’exprimer leurs
gênes et leurs douleurs. Il est donc important de savoir évaluer et de reconnaître les
gestes susceptibles d’être douloureux et les éviter. (18) L’évaluation de la douleur doit
se faire grâce à des outils validés. Pour la traiter il faut d’abord la reconnaître et
l’évaluer. Il existe deux types d’évaluation qui seront à adapter en fonction du profil du
patient. Il y a les échelles d’auto-évaluation, qui sont à privilégier lorsqu’elles sont
possibles, et les échelles d’hétéro-évaluation. (1)
Chez les enfants communicants, nous pouvons utiliser des échelles d’auto-évaluation,
c’est-à-dire que l’évaluation de la douleur est réalisée par l’enfant lui-même. Parmi
elles, nous pouvons retrouver l’Echelle Visuelle Analogique (EVA), la Faces Pain
Scale-Revised (FPSR), l’Echelle Des Visages et l’Echelle Numérique (EN). (23)
L’hétéroévaluation est une évaluation de la douleur réalisée par quelqu’un d’autre que
l’enfant, le plus souvent par des professionnels de santé, plus rarement par les
parents, par l’intermédiaire d’échelles non verbales comme la « Pain Assesment
Instrument for Cerebral Plasy » (PAICP), ou la «Non-Communicating Children’s Pain
Check-list » (NCCPC), GED-DI en français (23,24).
2.2.1.7 Recommandations
En France, il n’y a pas encore de recommandations publiées par la Haute Autorité de
Santé (HAS) relatives à la prise en charge des enfants atteints de PC. Cependant,
cette pathologie va s’inscrire dans le programme de l’HAS, suite à la demande de la
Fondation de la Paralysie Cérébrale. (25)
Il existe des recommandations internationales dans la National Institue for Health and
Care Excellence (NICE) (26). Parmi celles-ci, on retrouve des recommandations pour
les kinésithérapeutes dans le traitement de la spasticité pour les troubles du
mouvement et de la posture.
2.2.2 La spasticité
2.2.2.1 Définition
La spasticité est une composante du syndrome pyramidal, elle apparaît chez les
patients porteurs d’une lésion du système nerveux central (27). La spasticité résulte
d’une contraction réflexe d’un groupe musculaire à son propre étirement. Cette
exagération de la contraction réflexe à l’étirement va provoquer une hypertonie
musculaire qui se manifeste par une augmentation de la résistance à la mobilisation
articulaire. (28) Il existe plusieurs définitions de la spasticité :
La définition de la spasticité la plus ancienne a été définie par Lance en 1980 (29) :
« la spasticité est un trouble moteur caractérisé par une augmentation vitesse
dépendante du réflexe tonique d’étirement et par une exagération des réflexes
ostéotendineux, résultant d’une hyperexcitabilité du réflexe d’étirement, considéré
comme une composante du syndrome pyramidal». Dans cette définition, Lance montre
que la spasticité est due à une hyperréactivité du réflexe myotatique (30).
La définition de Delwaid (28) est plus récente et plus complémentaire. Il introduit dans
sa définition le concept de plasticité spinal. Selon lui, la spasticité est définie : « comme
9
un trouble moteur caractérisé par une vivacité des réflexes tendineux (parfois
accompagnée par un clonus) et une hypertonie musculaire affectant certains groupes
musculaires de façon préférentielle. Elle résulte de l’hyperexcitabilité de la voie Ia vers
les motoneurones, associée à un traitement anormal au niveau spinal d’autres
afférences périphériques (réflexes toniques d’étirements). »
Ces 2 définitions font référence à l’exagération du réflexe d’étirement comme support
physiologique de la spasticité. Le réflexe d’étirement représente une base de
l’intégration sensorimotrice à l’étage spinal. Il s’agit d’un réflexe dit « proprioceptif »
car le stimulus auquel il est sensible est l’étirement musculaire. (28) La réponse à
l’étirement est organisée en boucles de rétroaction et fait intervenir plusieurs éléments.
Les organes récepteurs, appelés les fuseaux neuromusculaires sont des
mécanorécepteurs donnant des informations sur l’état de tension du muscle. Des
afférences sensitives, les fibres Ia, nées des fuseaux neuromusculaires sont ainsi
créées lors de l’étirement musculaire. Les afférences fusoriales Ia conditionnent le
réflexe d’étirement, ils captent l’état de tension du muscle pour ensuite renseigner le
système nerveux central sur la longueur du muscle ainsi que sa vitesse d’étirement.
Lors de réalisation de celui-ci, ces fibres envoient des informations aux motoneurones-
alpha, qui sont situés au niveau de la corne antérieure de la moelle et réagissent aux
stimuli proprioceptifs afférents en provoquant la contraction des fibres musculaires en
s’opposant à l’étirement initial. Des interneurones qui sont situés dans la boucle vont
moduler ce réflexe d’étirement. Le motoneurone-gamma sont co-activés par les
centres supra-segmentaires des motoneurones alpha afin que les mouvements
volontaires soient réalisés de manière fluide. Des mécanismes d’inhibition sont
également mis en place afin de réguler l’activité des motoneurones-alpha, et le tonus
musculaire. Il existe une inhibition pré et post synaptique. (31)
2.2.2.2 Physiologie de la spasticité
La spasticité est une variété d’hypertonie musculaire. Normalement, lors d’un
étirement d’un muscle, il y a une contraction réflexe qui est inhibée par un système de
contrôle supra-spinal. En cas de lésion du cerveau, cette inhibition n’est plus présente,
il y a donc une exagération du tonus musculaire lors de son étirement (15). La
spasticité fait intervenir plusieurs mécanismes :
- Les structures supra-spinales contrôlent les boucles de réflexes spinales, elles
comprennent principalement le cortex cérébral et notamment ses régions
antérieures (28). Une lésion des centres supra-spinaux entraîne une
modification des voies descendantes, ce qui libère alors des réflexes
médullaires (32). Le contrôle des voies descendantes n’étant plus exercé sur
les interneurones inhibiteurs, il a donc une diminution des inhibitions pré-
synaptiques Ia, Ib, et des interneurones inhibiteurs. De plus, le contrôle par le
motoneurone gamma est également diminué et l’excitation des fibres II n’est
plus contrôlée. Il y a donc une exagération du réflexe myotatique dans la
spasticité.
- Les propriétés au niveau du motoneurone sont modifiées, et ceci est dû à un
mauvais contrôle au niveau des canaux sodiques et calciques. Il y a donc une
10
entrée permanente des ions qui est responsable d’une contraction continue du
muscle. (30)
2.2.2.3 La spasticité chez l’enfant paralysé cérébral
La spasticité de l’enfant est essentiellement représentée par les enfants atteints de
paralysie cérébral (33). Elle s’inscrit dans 80% des tableaux cliniques rencontrés de
l’enfant PC (1). Il est important de distinguer chez l’enfant PC, les anomalies primaires,
secondaires et tertiaires :
- Les anomalies primaires correspondent aux déséquilibres musculaires dû à des
muscles trop actifs en opposition à des muscles trop faibles, celles-ci vont
provoquer des rétractions musculo-tendineuses et aponévrotiques.
- Avec la croissance de l’enfant, des déformations orthopédiques peuvent alors
apparaître, elles correspondent aux anomalies secondaires.
- Afin de contourner la gêne fonctionnelle engendrée par ces anomalies, l’enfant
va mettre en place des compensations, ce sont les anomalies tertiaires. (1)
Ces rétractions musculaires et déformations vont à long terme réduire et modifier les
fonctions motrices chez les enfants atteints de PC. La kinésithérapie a donc un rôle
important dans la prise en charge de la spasticité afin de limiter le cercle vicieux des
anomalies décrit par C. Bérard ci-dessus. (1)
Chez les enfants PC, la spasticité est à l’origine de douleurs musculaires, et également
de complications orthopédiques dues aux rétractions musculaires qui vont entraîner
avec le temps des déformations articulaires. Il faut donc traiter la spasticité afin
d’améliorer les douleurs provoquées par les contractures musculaires, les
déformations orthopédiques, et la fonction motrice.
2.2.2.4 Evaluation de la spasticité
L’évaluation clinique de la spasticité est complexe étant donné une physiologie pas
encore complètement comprise. Mais elle est cependant indispensable afin de
déterminer les conséquences qu’elle pourra avoir sur le patient (34). Il existe différents
outils pour évaluer la spasticité. Parmi les moyens validés, on retrouve des échelles
analytiques et des mesures instrumentales analytiques (28). Le diagnostic de la
spasticité repose essentiellement sur l’examen clinique (27). L’évaluation clinique se
réalise à partir de différentes échelles analytiques de mesures.
Parmi celles-ci, on retrouve :
- L’échelle de Ashworth qui est l’échelle la plus utilisée en pratique quotidienne
et dans la littérature scientifique. Elle est simple et rapide de réalisation, elle se
base sur la résistance musculaire au réflexe d’étirement. (1) La reproductibilité
inter-évaluateur n’est pas satisfaisante, mais une bonne reproductibilité est
notée lorsque qu’elle est réalisée par le même examinateur (28,32). Elle a été
modifiée en rajoutant une cotation supplémentaire afin d’augmenter la
sensibilité de l’échelle (Annexe II).
11
- L’échelle de Tardieu (Annexe III) qui est d’utilisation plus complexe mais reste
cependant plus précise. Il s’agit d’une échelle ordinale qui s'établit à partir de la
cotation de l’intensité du réflexe d’étirement de 0 à 5, de la vitesse du
mouvement, et de l’angle d’apparition du réflexe d’étirement. (1) Il est
recommandé dans la littérature de réaliser cette échelle à horaires fixes, à
température ambiante, et dans la même position. La reproductibilité inter-
évaluateur est meilleure que celle d’Ashworth. (28)
Parmi les mesures instrumentales analytiques, un seul de ces différents procédés a
subi une validation en milieu clinique : il s’agit du Pendulum test. Il a été créé par
Wartenberg et testé pour la première fois en 1958 chez des patients spastiques. Il est
très simple à appliquer et ne demande qu’une coopération minimale de la part du
patient. (28) Il évalue la résistance à la chute passive du segment d’un membre, et
nécessite l’utilisation d’un accéléromètre angulaire électronique (35).
La mesure des amplitudes articulaires est importante afin de de distinguer la présence
de spasticité ou de rétractions (28).
2.2.2.5 Traitement médicamenteux
Il existe de nombreux traitements pour lutter contre la spasticité, mais son traitement
reste encore aujourd’hui un sujet complexe. Dans certains cas, il est identifié une
spasticité dite « utile », qui permet pour certaines personnes une fonction motrice qui
serait inexistante si la spasticité était traitée. (1,28,32) Elle permet de suppléer un
déficit moteur, d’améliorer la station érigée et d’aider pour les transferts par exemple
(1). Il est donc utile dans certaines situations de ne pas traiter la spasticité. Un
traitement est donc mis en place lorsque la spasticité est dite « gênante », et empêche
une ou plusieurs fonctions chez le patient (28,32).
Des médicaments peuvent être donnés par voie orale (per os), lorsque l’enfant
paralysé cérébral présente une spasticité diffuse ou gênante. L’objectif des traitements
médicamenteux est d’apporter un confort pour l’enfant et de faciliter les soins. (36) Au
sein des thérapeutiques médicamenteuses, il faut distinguer celles qui ont une action
centrale essentiellement au niveau spinal, et celles avec une action périphérique,
agissant au niveau musculaire. (28)
Il existe différents antispastiques qui ont une action sur le système nerveux central :
- Le baclofène : il est le médicament antispasmodique oral le plus utilisé (32).
C’est un agoniste du récepteur GABA-B. Il réduit la libération de
neurotransmetteurs excitateurs le long de l’arc réflexe myotatique et entraînent
ainsi une baisse du tonus musculaire. Ce traitement peut entraîner différents
effets secondaires comme la somnolence, la faiblesse musculaire et le risque
d’addiction. Le baclofène peut également être utilisé par injection en
intrathécale. (37)
Et trois antispastiques qui ont une action périphérique :
- L’injection de toxine botulique A est réalisée en intra-musculaire de préférence
pour une spasticité localisée sur un muscle ou un groupe de muscles. Elle
12
permet d’empêcher la libération d’acétylcholine, qui est un neurotransmetteur
excitateur excrété par le motoneurone alpha, et ainsi de diminuer la contraction
réflexe du muscle. (28)
- Le dantrolène inhibe la libération du calcium au niveau du réticulum
sarcoplasmique et réduit ainsi la force musculaire développée (38).
- Les neurolyses par injections d’alcool ou de phénol détruisent les axones
moteurs et sensitifs, interrompant doublement l’arc réflexe (28).
En cas d’échec des traitements médicamenteux ou de spasticité diffuse ou gênante,
les traitements chirurgicaux sont envisagés. Ils ne peuvent pas être appliqués avant la
première année d’évolution de la spasticité. Les principales techniques utilisées sont
(39) :
- Les neurotomies sélectives, qui s’adressent à la spasticité localisée ont un effet
temporaire. Elles permettent de ne léser que les fibres sensitives en
interrompant l’arc réflexe de la motricité résiduelle.
- Les rhizotomies dorsales sélectives et les neurotomies interrompent les petites
fibres nociceptives sans altérer la sensibilité superficielle. Elles s’adressent aux
spasticités régionales.
- L’injection intrathécale de baclofène permet de traiter les spasticités
généralisées et douloureuses. Elle est mise en place lorsque le traitement par
voie orale n’a pas fonctionné.
En complément des traitements médicamenteux et chirurgicaux, les interventions
paramédicales ont une place importante dans la prise en charge des enfants PC (40).
2.2.2.6 Place de la kinésithérapie dans la spasticité
Les techniques de rééducation sont souvent utilisées pour limiter l’apparition des
complications liés à la spasticité (38). Différents outils peuvent être utilisés :
- Les mobilisations : elles sont réalisées afin de prévenir les phénomènes de
rétraction musculaire. Elles peuvent être douloureuses et doivent donc être
réalisées de façon lente par le kinésithérapeute. La mise en place d’un
traitement médicamenteux complémentaire peut être nécessaire en cas de
spasticité importante. (38)
- Les étirements : ils sont utilisés pour gagner en amplitude articulaire et
augmenter la fonction motrice. Ils visent à améliorer les propriétés
viscoélastiques du muscle, et à maintenir ou augmenter l’extensibilité des
fibres. (41)
- Le renforcement musculaire : il a un impact positif sur la force musculaire, la
fonction motrice et sur les comorbidités de la PC. Cette méthode a également
une influence positive sur la participation sociale de l’enfant. (42,43)
- La stimulation électrique : elle repose sur l’électrostimulation du muscle
spastique. L’efficacité est généralement peu durable et ne s’étale pas au-delà
de 24 heures. (28)
- Il existe également d’autres outils qui peuvent être utilisés en rééducation par
le masseur-kinésithérapeute afin de diminuer la spasticité tel que les ultrasons,
13
la cryothérapie, les vibrations, la thérapie par ondes de chocs, le TENS
(Neurostimulation transcutanée). (32)
2.2.3 Les étirements
2.2.3.1 Définition
L’étirement correspond à une mise en tension poussée à l’extrême d’une structure
anatomique (ligaments, muscles, fascias…) (44). La mise en place d’un étirement vise
à maintenir ou à augmenter la mobilité des articulations en influençant l’extensibilité
du muscle, c’est-à-dire la capacité du muscle à se laisser allonger. (45)
2.2.3.2 Les différents types d’étirements
Il existe différents modes d’étirements qui sont utilisés par les masseurs-
kinésithérapeutes. Parmi eux ce sont les étirements passifs et actifs qui sont les plus
utilisés (46) :
- Les étirements passifs manuels : ils sont réalisés par un thérapeute, ils
consistent à allonger un groupe musculaire en déplaçant lentement une
articulation jusqu’à son amplitude de mouvement maximale et en la maintenant
pendant une certaine durée (41). Le thérapeute va soutenir cette position
manuellement pendant quelques secondes. Cette méthode est souvent répétée
plusieurs fois.
- Les étirements passifs soutenus : ce type d’étirement est plus long, il peut
aller de plusieurs minutes à plusieurs heures. Il consiste à placer une
articulation dans l’amplitude de mouvement disponible et cela par
l’intermédiaire d’un dispositif (orthèse, table basculant, moulage en série…)
- Les étirements actifs : ils sont dus à un mouvement actif de l’articulation, le
patient va déplacer l’articulation cible dans l’amplitude de mouvement
disponible.
2.2.3.3 Les étirements passifs
Lors de la réalisation d’étirements passifs, le tissu contractile est inactif. La réalisation
de ceux-ci va solliciter les propriétés d’extensibilité myotendineuse et ainsi éviter une
perte d’extensibilité. (46) L’étirement musculaire passif, consiste à allonger un groupe
musculaire en déplaçant lentement une articulation jusqu’à son amplitude de
mouvement maximale et en la maintenant pendant une certaine durée (41).
Le réflexe myotatique est déclenché par l’étirement passif d’un muscle et il se
manifeste par une contraction de celui-ci (47). Les chaînes musculaires doivent être
étirées de manière progressive et continue. Afin de ne pas traumatiser le muscle, les
étirements passifs doivent être réalisés de façon lente par le masseur-kinésithérapeute
(48).
2.2.3.4 Les étirements et la douleur chez l’enfant PC
Les étirements sont un outil que le masseur-kinésithérapeute peut utiliser dans la
rééducation de l’enfant paralysé cérébral dans le traitement de la spasticité.
L’étude SPARCLE 2, publiée en 2010, évalue la douleur chez les enfants de 13 à 17
ans. Elle a mis en évidence que la moitié des enfants atteints de PC rapportent des
14
douleurs lors de prise en charge en kinésithérapie, et notamment lors des séances
d’étirements musculaires passifs. (2,19,49)
15
2.3 Processus de problématisation
En effectuant des recherches, la littérature montre que la paralysie cérébrale est la
première cause de handicap moteur chez l’enfant (3). Les conséquences de cette
pathologie sont l’apparition de troubles moteurs, et à ceux-ci s’ajoutent des troubles
dits « associés ». L’ensemble de ces troubles nécessitent donc une prise en charge
par la rééducation motrice ou non. (1,18,21).
La kinésithérapie occupe une place importante dans la prise en charge de la paralysie
cérébrale. Une enquête de satisfaction « ESPaCE » menée par la Fondation de la
paralysie Cérébrale a permis de montrer que la kinésithérapie est la pratique
incontournable pour plus de 80% des personnes interrogées (21).
Les livres et les articles consultés montrent, la spasticité de l’enfant est essentiellement
représentée par les enfants atteints de paralysie cérébrale. (33) Les formes spastiques
sont les plus fréquentes, elles représentent 85% des cas. (3) Les étirements
musculaires sont un outil régulièrement utilisé par le masseur-kinésithérapeute dans
le traitement de la spasticité (28).
De plus, les personnes PC évoquent tout autant les douleurs liées à l’atteinte que
celles qui résultent de soins ou d’interventions médicales (18). L’étude SPARCLE2, a
mis en évidence que la moitié des enfants atteints de PC rapportent des douleurs lors
des prises en charge de kinésithérapie (19). Cette douleur apparait notamment durant
les séances d’étirements musculaires pour la majorité des enfants PC (2).
Les étirements passifs étant évalués comme douloureux pendant les séances de
kinésithérapie par les enfants PC, il me semble pertinent de regarder leur efficacité sur
la spasticité.
Cependant, une revue de littérature (50) a été réalisée sur cette problématique. Une
analyse de cette dernière a donc été effectuée à l’aide d’une grille de lecture adaptée
présentée en annexe (Annexe V).
Des limites ont été trouvées :
- Les critères de non inclusion n’ont pas été décrits.
- Cette revue de littérature a été publié en 2006, et les auteurs ont utilisé des
articles dont le plus récent date de 2003.
- Le petit nombre de participants à chaque étude et leur hétérogénéité ont été
identifiés comme un obstacle majeur dans la recherche
L’objectif de cette revue de littérature est d’évaluer l’efficacité des étirements passifs
sur l’amplitude des mouvements articulaires passifs. Elle étudie également si les
étirements passifs sont efficaces sur la diminution de la spasticité par rapport à
l’absence de réalisation d’étirements passifs. Les résultats ont montré que le niveau
actuel de preuves pour soutenir l’efficacité de l’étirement passif chez les enfants de
PC spastiques reste faible. Il existe cependant des preuves favorables indiquant que
l’étirement passif peut réduire la spasticité. Les données utilisées pour cette revue de
littérature sont des données anciennes (les articles utilisés ont plus de 15 ans). Il me
16
semble donc intéressant de réévaluer l’efficacité de cette technique avec des données
plus récentes.
Ce raisonnement m’a donc permis d’aboutir à cette problématique :
Les étirements musculaires passifs sont-ils efficaces dans le traitement de la
spasticité et quels en sont les autres effets chez les enfants et adolescents
atteints de paralysie cérébrale ?
17
3. Méthodologie de recherche documentaire
3.1 Stratégie de recherche
Pour mener mes recherches, trois bases de données ont été utilisées : PubMed,
PEDro, et Google scholar. Afin d’établir l’équation de recherche, les mots clés en lien
avec la problématique ont tout d’abord été définis en français. Pour cela, le modèle
PICO a été utilisé :
- P (population) : enfants et adolescents atteint de paralysie cérébrale.
- I (intervention) : étirements musculaires passifs.
- C (comparaison) : /
- O (critère de jugement) : diminution de la spasticité et les autres effets des
étirements musculaires passifs.
Ces termes ont ensuite été traduits, puis les mots clés ont été convertis mots-clés
MeSH (Medical Subject Heading) appropriés. Lorsque que le mot n’avait pas de mot
clé MeSH correspondant, je me suis rendue sur le site Linguee pour trouver la
meilleure traduction du terme.
Les différents mots clés utilisés pour l’équation de recherche ont été retranscrits dans
le tableau ci-dessous (Tableau 1).
Traduction française
Mots clés et synonymes
"Paralysie cérébrale"
"Cerebral Palsy"[Mesh]
"Enfant" "Child"[Mesh]
"Adolescent" "Adolescent"[Mesh]
"Étirements musculaire passifs" "Muscle Stretching Exercises"[Mesh], "Passive muscle stretching", "Passive
stretching", "Passive stretch"
"Spasticité" "Spasticity", "Spastic cerebral palsy"
Tableau 1 : Tableau récapitulatif des mots clés
Lors des recherches sur la base de données PubMed, les mots clés ont été associés
à l’aide des opérateurs booléens tels que « AND » ou « OR » afin de cibler les articles
les plus spécifiques au sujet. L’opérateur « AND » a permis de combiner les mots clés
qui définissent le sujet, « OR » a permis d’élargir les recherches. L’équation la plus
complète et la plus complexe a été utilisée pour PubMed dans cette revue de
littérature.
18
L’équation de recherche qui en découle est la suivante :
"Cerebral Palsy"[Mesh] AND "Child"[Mesh] OR "Adolescent"[Mesh] AND
"Muscle Stretching Exercises"[Mesh] OR "passive muscle stretching" OR
"passive stretching" OR "passive stretch" AND "spasticity" OR "spastic
cerebral palsy"
Cette équation n’étant pas transposable sur les autres bases de données, elle a donc
été simplifiée en fonction des méthodes de recherche de chacune et en fonction du
nombre de résultats trouvés.
Les recherches ont été menées de Mars à Juin 2020.
3.2 Critères de sélection des articles
Plusieurs critères d’éligibilité ont été déterminés pour sélectionner les articles de la
revue. Afin d’avoir accès à la littérature de meilleure qualité et pour des raisons de
compréhension lors de leur évaluation, seules les études publiées en anglais ont été
incluses. Les études primaires ont été retenues pour obtenir des résultats quantitatifs
de qualité. De plus, afin d’avoir accès à la littérature la plus actuelle, seules les études
publiées entre 2010 et 2020 ont été incluses. Les autres critères d’inclusion concernent
la population, les patients, doivent être des enfants ou des adolescents atteints de
paralysie cérébrale. Pour finir, les patients doivent bénéficier d’étirements musculaires
passifs comme traitement, pour répondre à ma problématique.
Les critères de non inclusion sont l’inaccessibilité des études en intégralité, les articles
publiés dans une autre langue que l’anglais et les revues de littérature et méta-analyse.
Il sera également exclu les études incluant des patients de plus de 18 ans, et les
études utilisant une autre méthode que les étirements musculaires passifs.
Ces critères de sélection sont résumés dans un tableau (tableau 2), présenté ci-
dessous :
19
Critères d’inclusion
Critères de non inclusion
Types d’études
Etudes en anglais
Etudes publiées dans une autre langue que l’anglais
Etudes primaires
Revue de littérature, méta-
analyse
Article intégral accessible
Article intégral inaccessible
Date de publication
2010 à 2020
< 2010
Population
Patients atteints de paralysie cérébrale
Pathologies excluant la
paralysie cérébrale
Patients d’âge compris
entre 3 et 18 ans GMFCS I à V
Patients d’âge < à 3 ans et >
à 18 ans
Traitement
Patients bénéficiant
d’étirements musculaires passifs
Patients bénéficiant d’une
autre méthode
Tableau 2 : Récapitulatif des critères de sélection des articles
3.3 Processus de sélection des données
Pour la recherche documentaire, des articles datant de moins de 10 ans (2010 à 2020) ont été ciblés afin d’obtenir des données scientifiques les plus actuelles. Grâce à l’équation de recherche et à la combinaison des différents mots-clés, un total de 337 articles a été obtenu dans les trois bases de données. Avec l’équation de recherche, la base de données PubMed a fourni 126 résultats bruts. Sur la base de données Google Scholar 207 résultats ont été obtenus et enfin 4 résultats bruts ont été obtenus sur PEDro. Les doublons ont ensuite été supprimés, ce qui a permis d’obtenir 322 articles. Après la lecture des titres et des résumés, ont été sélectionnés pour la lecture intégrale uniquement les articles évaluant la technique des étirements musculaires passifs sur des enfants et adolescents étant atteints de paralysie cérébrale. Lorsque les résumés des articles ne permettaient pas de déterminer s’ils portaient sur la problématique, ils ont été inclus pour être analysés intégralement afin d’éviter d’exclure trop précocement des articles qui pourraient s’avérer pertinents. 37 articles ont été ainsi sélectionnés. Après ce travail, une première lecture critique de la méthode et des résultats de chaque article a été effectuée afin de savoir quelles références répondaient favorablement aux critères d’éligibilité précédemment définis. 24 articles ont ainsi été exclus pour les raisons suivantes :
• 3 articles sont des protocoles, donc les résultats ne sont pas présentés.
20
• 8 textes dans leur intégralité ne sont pas accessibles.
• Dans 12 articles, les patients ne bénéficient pas de la méthode des
étirements musculaires passifs, mais d’autres techniques pouvant être utilisées
en kinésithérapie.
• 4 articles ne sont pas écrits en anglais mais dans une autre langue.
A l’issue de cette étape,13 articles ont été retenus pour la lecture intégrale. Parmi ceux-
ci, un article a été inclus malgré qu’il n’utilise pas la technique des étirements
musculaires passifs seuls, mais combiné à une autre méthode. Il a été choisi, car il
apporte des résultats pertinents.
Après la lecture intégrale, les articles étant non pertinents pour le sujet et ceux dont la
méthode ou les résultats étaient imprécis ont été exclus. Au final, 7 articles sont inclus
dans la revue de littérature.
Ces différentes étapes sont résumées grâce au diagramme de flux sur le modèle
PRISMA.
21
3.4 Diagramme de Flux
Références identifiées par recherche sur les bases de données
(n = 337) PubMed (n =126)
Google Scholar (n = 207) Pedro (n =4)
Références sélectionnées après lecture du titre/résumé
(n = 37)
Références après suppression des doublons
(n = 322)
Iden
tifi
cati
on
In
clu
sio
n
Eli
gib
ilit
é
Séle
cti
on
1ère lecture critique de la méthode et
des résultats
Références exclues, avec les raisons (n =24) :
• Texte intégral inaccessible (n= 8)
• Protocole = pas de résultats (n=3)
• Article pas en anglais (n=4)
• Autre méthode que les étirements musculaires passifs (n=12)
Articles évalués en intégralité pour éligibilité
(n = 13)
Articles en texte intégral exclus, avec les raisons
(n=6) • Intervention
imprécise
• Articles non pertinents pour le sujet
Articles inclus dans la revue de littérature
(n = 7)
22
3.5 Analyse des articles
Pour chaque article sélectionné, une grille d’analyse critique a été utilisée afin
d’évaluer la validité interne de l’étude.
Pour les essais cliniques contrôlés randomisés, une grille spécifique a été utilisée,
l’échelle PEDro (Annexe VI) (51). Il s’agit d’une échelle qui mesure la qualité
méthodologique des essais cliniques. Elle comporte 11 items et est évaluée sur 10 car
le premier item n’est pas noté. Plus son score est bas, plus l’article est de mauvaise
qualité méthodologique et inversement. Cette échelle a également été utilisée pour
l’essai contrôlé non randomisé, afin d’avoir une idée de la qualité méthodologique de
celle-ci.
Pour les séries de cas, la grille de lecture PEDro ainsi qu’une grille de lecture proposée
par la HAS « Grille de lecture d’un article thérapeutique » ont été utilisées pour les
évaluer (Annexe VII).
3.6 Tableau de synthèse
A l’issue du processus de recherche documentaire, un tableau a été réalisé pour
organiser et synthétiser les études retenues. Il a été complété au fur et à mesure des
lectures et analyses de chaque étude.
Il précise les objectifs de l’étude pour comprendre l’intérêt de l’article par rapport à la
problématique. Il explique également la population incluse, la méthodologie utilisée et
les résultats. Puis, il expose la grille de lecture choisie et sa cotation en fonction du
type et du contenu des études.
Articles (titre, auteur-année)
Type d’étude N° ref biblio
Objectifs de l’étude
Population Méthodologie-protocole utilisé
Résultats Grille de lecture utilisée/score
Intérêt pour le mémoire/ Points-clés d’analyse critique de l’étude
Tableau 3 : Présentation du tableau de synthèse
23
4. Résultats
4.1 Description des critères évaluateurs et de la répartition
des articles
Dans la présente revue de littérature, l’objectif vise à déterminer l’efficacité des
étirements musculaires passifs chez l’enfant et l’adolescent atteints de paralysie
cérébrale sur la spasticité et d’évoquer les autres effets de ceux-ci trouvés dans la
littérature.
Parmi les sept études sélectionnées, quatre sont des essais cliniques randomisés (52–
55), une étude est un essai contrôlé non randomisé (56), et deux sont des séries de
cas (57,58).
Toutes ces études utilisent plusieurs critères permettant d’évaluer l’efficacité des
étirements musculaires passifs sur la spasticité. D’autres critères de jugements sont
également utilisés afin d’évaluer les autres effets des étirements musculaires passifs
trouvés dans la littérature. Parmi ces articles, quatre d’entre eux évaluent l’efficacité
des étirements musculaires passifs sur la spasticité (52,53,55,56). Les trois autres
études parlent des autres effets des étirements musculaires passifs. Les études
(52,53,56) étudient à la fois la spasticité mais aussi les autres effets.
La répartition de ces articles est présentée dans le tableau ci-dessous.
SPASTICITE AUTRES EFFETS
Srimanta Sankaradeva et al. (56) Theis.N et al. (54)
Sukumari et al. (53) Theis.N et al. (58)
Satpathy et al. (52) Awan.WA et al. (57)
Tupimai et al. (55)
Tableau 4 : Répartition des différents articles
Les critères et la façon dont ils ont été évalués dans les articles de ce mémoire vont
être expliqués :
❖ La spasticité
La spasticité est mesurée dans les études (52,53,55–57) grâce à l’aide de l’échelle
d’Asworth modifiée (score MAS). Elle a été définie précédemment et est présentée en
annexe (Annexe II). Les études (52,53,55,56) mesurent la spasticité sur le même
groupe musculaire, celui des fléchisseurs plantaires. Celle de Awan.WA et al. (57)
mesure également la spasticité au niveau des fléchisseurs plantaires mais elle prend
en compte d’autres groupes musculaires tel que : les ischio-jambiers, les adducteurs,
les fléchisseurs de hanche, les extenseurs lombaires, et les rotateurs du tronc.
24
❖ La durée de étirements
La durée des étirements varie d’une étude à l’autre. Les études (53–55) utilisent des
étirements musculaires passifs dits « prolongés » compris entre 15 et 40 minutes en
fonction des articles. L’étude de Satpathy et al. (52) compare les étirements de courte
durée (1 minute) par rapport aux étirements prolongés (15 minutes). Les études (56–
58) utilisent des étirements musculaires passifs dits « de courte durée ».
La durée des étirements est présentée dans le tableau ci-dessous.
❖ L’amplitude articulaire
L’évaluation de l’amplitude articulaire correspond à une technique de bilan permettant
de quantifier le débattement articulaire disponible chez le patient. Celle-ci permet
également d’évaluer les déformations orthopédiques, et les sensations de fin de
course. Elle met donc en évidence un aspect quantitatif et qualitatif. (59) Dans les
études (52–54,56,58), elle est mesurée à l’aide d’un goniomètre universel. Avec ce
type d’instrument les erreurs peuvent être élevées mais l’objectivité et la fiabilité
restent tout de même acceptables (60). L’angle mesuré à l’aide du goniomètre
correspond à l’amplitude de dorsiflexion de la cheville dans les études (52,53,56,58).
La mesure goniométrique est réalisée de façon passive, seule pour l’étude de Theis.N
et al (58) la mesure est réalisée en actif et en passif par le kinésithérapeute.
❖ Le score GMFM : Gross Motor Function Measure
Les études (52,56) utilisent l’échelle GMFM qui est un instrument de mesure qui
permet d’évaluer quantitativement la fonction motrice globale chez l’enfant. Il existe
deux versions, la GMFM-88 qui correspond à la première version et la GMFM-66 à la
version la plus récente. La version GMFM-88 comprends 88 items qui sont regroupés
en cinq rubriques (61) :
Etirements prolongés Etirements de courte
durée
Srimanta Sankaradeva et al.(56)
20-60 secondes
Sukumari et al.(53) 30 minutes
Satpathy et al.(52) 15 minutes VS 1minute
Tupimai et al.(55) 40 minutes
Theis.N et al.(54) 15 minutes
Theis.N et al.(58) 5 répétitions de 20
secondes
Awan.WA et al.(57) 30 secondes 5 à 10 fois
par jour
Tableau 5 : Durée des étirements dans les différentes études
25
- 1 : s’allonger et rouler (17 items)
- 2 : s’asseoir (20 items)
- 3 : ramper et s’agenouiller (14 items)
- 4 : se tenir debout (13 items)
- 5 : marcher, courir et sauter (24 items)
La version la plus récente, GMFM-66 comporte 22 items en moins, elle est plus rapide
d’application mais le principe est le même. La cotation de chaque item correspond à
une échelle en quatre points (0 à 3). Le score de chaque rubrique est donné en
pourcentage et le score total est obtenu en faisant la moyenne des scores de ces cinq
rubriques. L’échelle est traduite en plusieurs langues, dont le français, elle se nomme
l’échelle EMFG (Evolution Motrice Fonctionnelle Globale).
Pour l’étude (52) c’est la version GMFM-66 qui est utilisée. Il n’a pas été précisé dans
l’étude (41) la version utilisée pour la réaliser.
❖ La force musculaire
Dans l’étude de Tupami et al. (55), la force musculaire est mesurée à l’aide du test
FTSST (Fives Times To Set Test). C’est un test répétitif dont le but est de mesurer la
force musculaire au niveau des membres inférieurs. Il consiste à répéter cinq fois des
levées de chaise le plus rapidement possible. (62)
❖ L’équilibre
L’équilibre a été évalué dans l’étude de Tupami et al. (55) grâce à l’échelle PBS
(Pediatric Balance Scale). Cette échelle est une version modifiée de l’échelle de
BERG. Elle est utilisée pour évaluer les capacités d’équilibre chez l’enfant. Elle est
composée de 14 items qui sont notés entre 0 (fonction la plus basse) et 4 points
(fonction la plus haute). Le score est de 56 points maximums. (63)
❖ La constipation
L’échelle d’évaluation de la constipation (CAS) est composée de 8 items. Elle est
conçue afin d’évaluer la présence et la gravité de la constipation. C’est une échelle
rapide qui peut être complétée en 2 minutes (64). Cette échelle est utilisée dans l’étude
de Awan.WA et al (57).
Un tableau décrivant les critères utilisés par les différents auteurs est présenté ci-
après.
26
AUTEURS
Srim
an
ta
Sa
nka
rad
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l.
(56
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55
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Echelle MAS
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•
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Goniomètre
universel
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en
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« prolongés » •
•
•
•
Etirements
« de courte
durée »
•
•
•
•
Tableau 6 : Les différents critères évaluateurs utilisés par les auteurs
27
La présentation des résultats se fait en deux parties :
Dans un premier temps, il est présenté les études (52,53,55,56) évaluant l’efficacité
des étirements musculaires passifs sur la spasticité.
Une répartition de ces études peut se faire également en fonction de la méthodologie
utilisée. Trois d’entre elles (52,53,56) comparent les étirements musculaires par
rapport à une autre technique. Seule l’étude de Tupimai et al. (55) étudie l’effet
combiné des étirements musculaires passifs et des vibrations sur le corps entier.
Dans un second temps, les autres effets des étirements musculaires chez les enfants
et adolescents atteints de paralysie cérébrale sont présentés.
4.2 Résultat des études sur l’efficacité des étirements
musculaires passifs sur la spasticité
4.2.1 Groupes d’exercices utilisant les étirements musculaires
passifs comparé à une autre technique
Les trois articles (52,53,56) comparent les étirements musculaires passifs à une
technique différente.
Le premier article publié en 2017 par Srimanta et al. (56) est un essai contrôlé non
randomisé. Il a pour objectif de déterminer l’efficacité de la technique de libération
myofasciale par rapport à la technique des étirements musculaires passifs dans le
traitement de la spasticité des fléchisseurs plantaires chez les enfants atteints de PC.
Le second article, réalisé par Satpathy et al. (52) en 2015 est un essai contrôlé
randomisé. Il a pour but d’étudier l'effet des étirements musculaires passifs statiques
prolongés sur la réduction de la spasticité des gastrocnémiens, l'amélioration de
l’amplitude articulaire de dorsiflexion de la cheville et l'amélioration de l’échelle GMFM
dans la paralysie cérébrale diplégique par rapport aux étirements manuels
conventionnels.
Le troisième article de Sukumari et al. (53) a été publié en 2017. C’est également un
essai contrôlé randomisé. Il a pour but de déterminer l’effet des étirements musculaires
passifs pour « réduire » la spasticité et augmenter l'amplitude des mouvements de
dorsiflexion de la cheville chez les enfants atteints de paralysie cérébrale.
Le détail des différents programmes est présenté dans le tableau 7 ci-dessous.
28
Auteur Srimanta et al. (56)
Satpathy et al. (52)
Sukumari et al. (53)
Population 95 patients de 12
mois à 12 ans 30 patients de 3 à
9 ans 20 patients de 2 à
8 ans
Technique comparée
Groupe 1 : étirements
musculaires passifs
Groupe 2 : technique de
libération myofasciale
Groupe 1 : étirements
musculaires passifs statiques
prolongés Groupe 2 : étirements manuels
Groupe 1 : exercices de mobilisations
passives Groupe 2 : étirements
musculaires passifs soutenus
Durée du protocole
12 semaines : 6 jours par
semaine
4 semaines : 5 jours par semaine
2 semaines : 5 jours par semaine
Séance
5 répétitions de 20-30 secondes
Etirement prolongés : 15
minutes Etirements
manuels :1 minute
Pendant 30 minutes
Critères évaluateurs
Le score MAS Le score GMFM
L’amplitude articulaire
Le score MAS Le score GMFM
L’amplitude articulaire
Surface de contact du pied
Le score MAS L’amplitude articulaire
Tableau 7 : Détails des articles menés par Srimanta et al. (56), Satpathy et al. (52) et Sukumari et al. (53)
Ces trois études (52,53,56) utilisent des critères évaluateurs semblables. L’échelle
d’Ashworth modifiée est utilisée pour mesurer la spasticité au niveau des fléchisseurs
plantaires pour ces trois articles. Elles ont une méthodologie différente et elles
comparent chacune les étirements musculaires passifs à une technique différente. La
première étude (56) étudie l’efficacité des étirements musculaires passifs à long terme
comparé aux deux dernières (52,53) qui ont une durée de protocole plus courte.
Dans l’article de Srimanta et al. (56) des différences significatives sont mises en
évidence pour la technique de libération myofasciale entre le pré et post intervention
avec p=0,02 en ce qui concerne le score de l’échelle d’Ashworth modifiée. Cependant,
aucune différence significative n’est observée pour la technique des étirements
musculaires passifs. Une mesure pré et post test est également mise en place pour
les critères GMFM et pour l’amplitude articulaire de dorsiflexion de la cheville. La
moyenne pré test pour le score GMFM (51,56±0,63) pour la technique de libération
myofasciale a augmenté de 0,75±0,20 tandis que dans le cas de l'étirement musculaire
passif, la moyenne (52,99±0,49) s'est améliorée de 1,06±0,19, ce qui indique des
différences significatives entre la technique de libération myofasciale et les méthodes
29
d'étirements passifs (p<0,01). Les résultats pour l’amplitude articulaire sont présentés
dans une autre partie.
Cet article (56) montre que la méthode des étirements musculaires passifs est plus
efficace que la technique de libération myofasciale en ce qui concerne le score GMFM
et l’amplitude articulaire.
L’article de Satpathy et al. (52) utilise les même critères évaluateurs que l’étude de
Srimanta et al (56). Les étirements prolongés sont appliqués grâce à un dispositif de
table basculante inclinée à 85° par rapport au plan horizontal et cela pendant 15
minutes sur une cheville placée en dorsiflexion. Les étirements manuels sont
appliqués pendant 1 minute. Dans cette étude, il est également pris en compte la
surface de contact du pied des enfants qui est mesurée à l’aide de papier millimétré et
d’un tampon encreur. Concernant la surface de contact avec le pied, il y a eu une
amélioration dans les deux groupes en ce qui concerne le pied droit et gauche. La
valeur post-test dans le groupe 1 montre une plus grande amélioration par rapport au
groupe 2. Les résultats du score GMFM, montrent une augmentation du score après
l'étirement dans les deux groupes et d’avantage dans le groupe 1. Le tonus musculaire
est mesuré avec l’échelle MAS. Il y a une différence significative dans le changement
de tonus musculaire entre le groupe 1 et le groupe 2 à droite avec p=0,01, et à gauche
p=0,03. Le changement de tonus musculaire était plus important dans le groupe 1 que
dans le groupe 2 après 4 semaines d'étirement musculaire passif.
L'étirement statique prolongé (15 minutes) diminue d'avantage la spasticité, augmente
l'amplitude articulaire en passif et actif et améliore le score GMFM par rapport à
l'étirement de courte durée (1 minute).
L’étude de Sukumari et al. (53) utilise différents critères en commun avec les études
précédentes. L'hypertonie est évaluée à l'aide de l'échelle d'Ashworth modifiée et
l'amplitude articulaire de dorsiflexion de la cheville à l'aide du goniomètre universel.
Les résultats concernant l’amplitude articulaire sont abordés plus loin. Les mesures
sont réalisées avant et après deux semaines de traitement. Après la comparaison des
valeurs moyennes avant et après le traitement entre deux groupes, les résultats
montrent une différence peu significative dans l’amélioration de l'échelle d'Ashworth
modifiée. Ces résultats montrent que les deux techniques de traitement, c’est-à-dire
les étirements musculaires passifs soutenus et les exercices de mobilisations passives
ont un effet égal sur l’amélioration de la spasticité.
4.2.2 Groupe d’exercices combinés
L’étude de Tupimai et al. (55) a été publiée en 2016. Cette étude a pour but d’évaluer
les effets à court terme d'une combinaison d'étirements musculaires passifs prolongés
et des vibrations du corps entier sur la spasticité, la force et l'équilibre des enfants et
des adolescents atteints de paralysie cérébrale spastique.
L'étude est réalisée comme un essai croisé à deux périodes au cours desquelles tous
les sujets reçoivent à la fois des étirements musculaires passifs en tant que groupe
témoin et une combinaison d'étirements musculaires passifs et de vibrations du corps
30
entier en tant que groupe expérimental. Les deux groupes de traitement sont évalués
pour l'effet immédiat (un traitement) et pour l'effet à court terme (6 semaines de
traitement).
Auteur
Tupimai et al. (55)
Population 12 patients de 6 à 18 ans
Technique combinée
Groupe témoin : étirements prolongés de 40 minutes
Groupe expérimental : étirements pendant 30 minutes + 10 minutes de
vibration
Durée du protocole 6 semaines :
5 jours par semaine
Critères évaluateurs
Score MAS Le Test FTSST
Echelle PBS
Tableau 8 : Détails de l'article de Tupimai et al. (55)
Dans cette études (55), le groupe témoin reçoit des étirements passifs prolongés de
40 minutes sur une table basculante inclinée à 70-80° par rapport au plan horizontal.
Le groupe expérimental reçoit une combinaison d’étirements passifs pendant 30
minutes et 10 minutes de vibration sur le corps entier appliquée à 20 Hz.
Les résultats de cette étude montrent qu’immédiatement après un traitement, l’échelle
d’Ashworth modifiée diminue de manière significative pour le traitement combiné des
étirements musculaires passifs et des vibrations sur le corps entier dans tous les
muscles du côté le plus fort et dans le muscle soléaire du côté le plus faible.
Concernant le groupe contrôle, le score MAS diminue de manière significative pour le
quadriceps, les ischio-jambiers et les muscles soléaires du côté le plus fort. Le
traitement combiné (groupe expérimental) montre donc une meilleure amélioration du
score MAS que l’étirement musculaire passif seul.
Cet article conclut qu’après une intervention de 6 semaines, le traitement combiné
permet de réduire de manière significative l’échelle d’Ashworth modifiée par rapport
aux étirements musculaires passifs seuls, il est donc plus efficace.
Concernant les résultats pour le test FTSST, les deux groupes montrent une réduction
significative des temps de performance dans les cinq essais assis-debout concernant
l’effet à court terme avec p<0,01 pour le groupe expérimental et p<0,05 pour le groupe
contrôle. Le groupe expérimental montre une augmentation significative des scores
sur l'échelle de la balance pédiatrique (PBS) avec p<0,05 pour l’effet à court terme.
Cette étude montre que 6 semaines d'étirements musculaires passifs prolongés et des
vibrations du corps entier combinés et prolongés ont des effets bénéfiques sur la
spasticité, la force musculaire et l'équilibre des enfants et adolescents atteints de
paralysie cérébrale.
31
4.3 Résultats des autres effets des étirements musculaires
passifs
4.3.1 L’amplitude articulaire
Les études de Theis.N et al. (54,58), Satpathy et al. (52), Srimanta et al.(56) et
Sukurami et al. (53) étudient l’efficacité des étirements musculaires passifs sur
l’amplitude articulaire chez les enfants et adolescents atteints de paralysie cérébrale.
Celles-ci utilisent toutes l’articulation de la cheville pour les résultats de leurs études.
Le goniomètre universel est utilisé afin de mesurer l’amplitude articulaire passive dans
les études (53,54,56,58). Seul dans l’étude de Satpathy et al. (52) on retrouve une
mesure en actif et en passif.
Dans un premier temps il est présenté les articles (56,58) utilisant des étirements
musculaires passifs de courte durée puis ceux utilisant des étirements musculaires
passifs prolongés (52–54).
4.3.1.1 Etirements de courte durée
La première étude présentée est celle de Theis.N et al. (58), elle a été publiée en 2013.
C’est une série de cas dont l'objectif est de déterminer si les modifications de
l'amplitude des mouvements de la cheville en réponse à un étirement aigu
s'accompagnaient d'une augmentation de la longueur des muscles, et si les effets
éventuels dépendaient de la technique d'étirement.
Auteur Theis.N et al. (58)
Population 8 patients d’âge moyen 10,2 ans
Méthodologie
2 techniques d’étirements : des étirements musculaires passifs, et des
auto-étirements
Durée du protocole
5 répétitions de 20 secondes 60 minutes de repos entre les 2
techniques
Critères évaluateurs
L’amplitude articulaire Longueur du muscle pendant
dorsiflexion
Tableau 9 : Détails de l'article de Theis.N et al. (58)
Theis et al. (58) effectuent des étirements passifs au niveau des gastrocnémiens
pendant 5 répétitions de 20 secondes. Ils sont appliqués soit par un kinésithérapeute,
soit par les enfants eux-mêmes (auto-étirement). Les deux techniques sont appliquées
sur la jambe droite et gauche, et cela de façon aléatoire. La période de repos est d'au
moins 60 minutes entre les 2 différentes techniques d'étirement sur la même jambe. Il
est démontré que cette période est suffisante pour éliminer les effets aigus de
l'étirement sur les propriétés des muscles et des tendons chez les individus. La
32
dorsiflexion maximale de la cheville est évaluée avant et après chacun des cinq
étirements passifs.
Les résultats montrent des changements significatifs qui sont apportés
indépendamment de la technique d'étirement utilisée. Après le protocole d'étirement,
toutes les variables sont significativement plus grandes pendant les essais avant et
après l’étirement par rapport à l’angle de repos. Il y a une augmentation d’environ 10°
de la dorsiflexion maximale de la cheville après l’étirement. Cette augmentation de
l’amplitude articulaire est accompagnée d'une modification de 8 mm de la longueur du
muscle, du fascicule musculaire de 6 mm, et de 10 mm de la longueur du tendon.
Cet article conclut que l'étirement aigu provoque une augmentation transitoire de la
longueur globale des muscles, des tendons et de l’amplitude articulaire chez les
enfants atteints de PC, indépendamment de la technique d'étirement.
Les résultats suggèrent donc que l'étirement chez les enfants atteints de PC est un
traitement approprié pour obtenir des augmentations à court terme de la longueur des
muscles, qui peut conduire à des adaptations à long terme si elles sont répétées sur
une période de plusieurs semaines ou de plusieurs mois.
Dans l’étude de Srimanta et al. (56), la durée des étirements est la même que celle
utilisée dans l’article de Theis.N et al. (58), les étirements sont appliqués pendant 5
répétitions de 20 secondes. Mais ils diffèrent par la méthodologie utilisée et la durée
du protocole. Les résultats de cette étude montrent que l'analyse de l’amplitude
articulaire dans le cas de la libération myofasciale augmente de 3,12±0,35 tandis que
dans le cas de l'étirement musculaire passif elle augmente de 3,22±0,28.
Ces résultats indiquent des différences significatives entre la technique de libération
myofasciale et la méthode d'étirement musculaire passif (p<0,01).
4.3.1.2 Etirements prolongés
Une seconde étude, réalisée également par Theis.N et al. (54) a été publié en 2015.
C’est un essai contrôlé randomisé. Elle étudie les effets de 6 semaines d’étirements
musculaires passifs sur l’articulation de la cheville chez les enfants atteints de
paralysie cérébrale spastique.
33
Auteur
Theis.N et al. (54)
Population 13 patients d’âge moyen 10,3 ans
Méthodologie
Groupe expérimental : étirements musculaires passifs pendant 15 minutes
par jambe + routine habituelle Groupe contrôle : Routine habituelle
Durée du protocole 6 semaines :
4 jours par semaine
Critères évaluateurs
L’amplitude articulaire La rigidité musculaire, des faisceaux, et
du tendon d’Achille
Tableau 10 : Détails de l'article de Theis.N et al. (54)
Après une intervention d'étirement de 6 semaines consistant en 15 minutes d'étirement
(10 répétitions de 60 secondes avec 30 secondes de repos entre chaque série) quatre
fois par semaine, les résultats montrent que l’amplitude articulaire augmente, la raideur
articulaire et musculaire diminue, et la longueur du faisceau au repos reste similaire.
Les résultats montrent que l'angle maximal de dorsiflexion augmente entre le pré et la
post-intervention dans le groupe expérimental, mais pas dans le groupe de contrôle.
Le groupe expérimental démontre une augmentation de 3° de la dorsiflexion maximale
de la cheville. Cette augmentation s'est accompagnée d'une réduction de 13 % de la
rigidité musculaire du triceps sural, sans changement de la rigidité des tendons. Les
résultats montrent que l'étirement peut réduire la rigidité musculaire en modifiant la
tension des faisceaux mais pas la longueur des faisceaux au repos.
L’étude de Sukurami et al. (53) est décrite précédemment. Elle évalue également
l’amplitude articulaire de dorsiflexion de la cheville. Les étirements musculaires
soutenus sont appliqués pendant 30 minutes et sur une petite période de 2 semaines.
Les résultats montrent une amélioration statistiquement significative de l'amplitude
bilatérale des mouvements de dorsiflexion de la cheville dans les deux groupes, c'est-
à-dire le groupe 1 recevant un étirement musculaire soutenu et le groupe 2 recevant
des exercices passifs avec p<0,005. Cependant les résultats montrent que les 2
techniques sont semblables en termes d’efficacité, les étirements musculaires passifs
ne sont donc pas la technique la plus efficace.
Un dernier article évalue l’amplitude articulaire dans son étude. L’étude de Satpathy
et al. (52) évalue l’angle de dorsiflexion de la cheville de manière active et passive.
Concernant l’amplitude active et passive, les résultats montrent une amélioration de
l’amplitude active de la dorsiflexion dans les deux groupes et de façon bilatérale.
Toutefois, la valeur post-test dans le groupe des étirements musculaires passifs
statiques prolongés montre une amélioration plus importante de l’amplitude articulaire
à droite et à gauche par rapport au groupe qui a reçu des étirements musculaires
manuels. Les résultats de cette étude ont montré que les deux groupes ont connu une
amélioration sur une période de 4 semaines, mais le groupe qui a reçu les étirements
34
musculaires passifs prolongés ont connu une amélioration significativement meilleure
par rapport à l'autre groupe qui avait donné un étirement manuel.
L’ensemble de ces études (52–54,54,56) montrent que les étirements musculaires
passifs ont un effet sur l’amplitude articulaire de la cheville.
4.3.2 La constipation
Un seul article évalue l’efficacité des étirements musculaires passifs sur la
constipation.
L’étude de Awan.WA et al. (57) publié en 2016, est une série de cas. Elle étudie le rôle
des étirements musculaires passifs de courte durée dans l’amélioration des
symptômes de constipation et de trouver une corrélation entre la spasticité et la
constipation chez les enfants et adolescents atteints de paralysie cérébrale.
Auteur
Awan.WA et al. (57)
Population 30 patients d’âge moyen 7,5 ans
Méthodologie Les étirements ont été effectués
pendant 5 répétitions de 30 secondes.
Durée du protocole 6 semaines :
7 jours par semaine
Critères évaluateurs
Score MAS L’échelle d’évaluation de la constipation
CAS
Tableau 11 : Détails de l'article de Awan.WA et al. (57)
Les valeurs moyennes du groupe avant l’intervention de l’échelle d’Ashworth modifiée,
la fréquence de défécation, l’échelle d’évaluation de la constipation, sont
respectivement de 2,53±0,62, 2,43±0,67 et 7,23±1,50.
Après 6 semaines d'intervention d'étirements musculaires passifs de courte durée, une
amélioration significative est observée pour le score MAS (2,53±0,62 Vs 1,53±0,77)
avec p≤0.05. De même, la fréquence de défécation s'est nettement améliorée après
l'intervention (2,43±0,67 Vs 3,70±1,02 ; p≤0.05).
La gravité de la constipation s’est également réduite de manière significative grâce à
l'intervention des étirements musculaires passifs (7,23±1,50 Vs 5,43±1,73) avec
p≤0.05.
Les exercices d'étirement administrés pour la gestion de la spasticité dans la PC
peuvent améliorer de manière significative les symptômes de la constipation chez ces
enfants. Les résultats de l'étude montrent que la constipation est fortement associée
au niveau de spasticité chez les enfants atteints de PC.
35
5. Discussion
Cette partie va dans un premier temps montrer l’état de la littérature actuelle
concernant ce sujet. Puis les résultats seront analysés et interprétés afin de répondre
à la problématique avec les éléments les plus pertinents. Cette partie va permettre de
répondre à la problématique initiale, c’est-à-dire de montrer l’efficacité de la méthode
des étirements musculaires passifs sur la spasticité ainsi que ses autres effets chez
les enfants et adolescents atteints de paralysie cérébrale.
Ensuite, il sera expliqué et commenté la qualité des articles sélectionnés. Elle abordera
par la suite plus précisément les biais et les différences entre les articles concernant
leur population, leur intervention et les critères de jugement.
Pour terminer, les limites de la revue et la pertinence clinique de ce travail seront
présentées.
5.1 Etat de la littérature
Deux revues de littérature (50,65) ont déjà étudié l’efficacité des étirements
musculaires passifs sur la spasticité chez les enfants atteints de paralysie cérébrale.
Cependant, aucune méta-analyse ou recommandation n’a été publiée spécifiquement
sur cette problématique.
L’article de Pin et al. (50) publié en 2006 est la revue la plus proche du sujet de ce
mémoire. Parmi les sept articles sélectionnés dans leur revue de littérature, les auteurs
ont conclu que les étirements musculaires passifs permettaient une amélioration de la
spasticité et une augmentation de l’amplitude de mouvement chez les enfants atteints
de paralysie cérébrale. Cependant, le niveau de preuve pour soutenir l'efficacité de
l'étirement passif chez les enfants atteints de paralysie cérébrale spastique reste
faible. Il est impossible de tirer des conclusions à partir des données existantes du fait
de la rigueur insuffisante des plans de recherche et la petite taille des échantillons qui
empêchent l’extrapolation des résultats. La principale différence avec ce mémoire est
que dans son article Pin et al. (50) utilise des articles ayant été publiés en 1984 et
2003 tandis que dans cette revue de littérature, j’ai décidé de n’inclure que la littérature
la plus actuelle.
Une seconde revue de littérature a été publiée en 2012. L’article de Groppe et al. (65)
diffère de la problématique de cette revue de littérature. Il se concentre sur les
avantages de l'étirement manuel et positionnel pratiqué par les kinésithérapeutes.
Parmi les treize articles sélectionnés pour sa réalisation, six articles sont les mêmes
que dans la revue de littérature de Pin et al. (50). De plus, les auteurs ont inclus deux
revues systématiques dont celle de Pin et al. (50). Les résultats de cette revue
systématique se rapproche donc de la précédente, les éléments de preuve ne
permettent pas de justifier son utilisation pour améliorer l'amplitude passive des
mouvements et diminuer la spasticité. Des changements ont été mis en évidence pour
l’amélioration de l'amplitude de mouvement passive et de la spasticité après trois à
douze semaines de moulage en série.
36
5.2 Synthèses des résultats
L’objectif de cette partie est de discuter de l’ensemble des résultats obtenus afin
d’apporter une réponse à la problématique. Dans un premier temps, il est présenté
l’efficacité des étirements musculaires passifs sur la spasticité en fonction des
différents critères utilisés.
Puis dans un second temps, il est présenté une synthèse des autres effets des
étirements musculaires passifs en fonction des critères. Les critères utilisés sont les
suivant : l’échelle d’Ashworth modifiée, l’échelle GMFM, test FTSST, le score GMFM,
l’échelle PBS, l’échelle CAS.
5.2.1 L’effet des étirements musculaires passifs concernant la
spasticité
5.2.1.1 Efficacité sur l’échelle d’Ashworth modifiée
Cinq études (52,53,55–57) ont évalué l’efficacité des étirements musculaires passifs
sur la spasticité grâce à l’échelle Ashworth modifiée. Sur les cinq études l’utilisant, trois
d’entre elles ont trouvé une amélioration significative de cette échelle une fois le
programme terminé.
Dans l’article de Srimanta et al. (56) et de Sukumari et al. (53) les améliorations ne
sont pas dites significatives ou non significatives en fonction des résultats obtenus
entre le pré et le post intervention. Srimanta et al. (56) ont utilisé des étirements de
courte durée de 20-60 secondes dans son étude alors que Sukumari et al.(53) ont
utilisé des étirements prolongés pendant 30 minutes.
Concernant l’étude de Tupimai et al. (55), les résultats obtenus directement après un
traitement (phase 1) ont montré une amélioration significative au niveau du
quadriceps, des ischio-jambiers et du muscle soléaire du côté le plus fort pour les
étirements musculaires passifs seuls. Cependant, le traitement combiné des
étirements musculaires passifs et des vibrations sur le corps entier a montré une
meilleure amélioration du score de l’échelle d’Ashworth modifiée. En raison du petit
nombre de patients (12 patients) dans l’étude de Tupimai et al. (55), aucune conclusion
concernant la signification statistique ne peut être émise. Ces résultats ont un poids
moindre comparés aux autres articles et au vu de son échantillon de patients très
faible.
De plus, les résultats ont montré une amélioration significative dans l’article de
Satpathy et al. (52) dans les deux groupes mais notamment dans le groupe ayant reçu
les étirements statiques prolongés par rapport aux étirements classiques de courte
durée. Pour terminer, dans l’étude de Awan et al. (57), une amélioration significative a
également été observée après 6 semaines d’intervention.
5.2.1.2 Efficacité sur l’échelle Gross Motor Function
Measure
Dans l’étude de Srimanta et al. (56), la moyenne du score GMFM dans le groupe ayant
reçu l'étirement musculaire passif s'est améliorée de 1,06±0,19. Les résultats obtenus
37
montrent des différences significatives entre la technique de libération myofasciale et
les méthodes d'étirements passifs.
Satpathy et al. (52) ont également utilisé ce critère dans leur article. Les résultats
montrent une augmentation du score GMFM après l'étirement dans les deux groupes,
c’est-à-dire le groupe ayant reçu des étirements musculaires prolongés et ceux de
courte durée.
5.2.1.3 Efficacité sur le test Fives Times To Set Test
Seul l’article de Tupimai et al. (55) utilise ce critère. En ce qui concerne les résultats
pour le test FTSST, les deux groupes ont tous les deux montré une réduction
significative des temps de performance dans les cinq essais assis-debout concernant
l’effet à court terme pour le groupe expérimental et pour le groupe contrôle.
5.2.1.4 Efficacité sur l’échelle Pediatric Balance Scale
Des résultats significatifs ont été observés concernant l’échelle PBS dans l’article de
Tupimai et al. (55)
Un tableau récapitulatif est présenté ci-dessous.
Effets étirements prolongés Effets étirements courte durée
Effet significatif
Effet non significatif
Effet significatif
Effet non significatif
Score MAS
Total d’articles
3 3
2 1 2 1
Echelle GMFM
Total d’articles 2 2
2 0 2 0
Test FTSST
Total d’articles
1 0
Echelle PBS
Total d’articles
1 0
1 0 0 0
Tableau 12 : Tableau récapitulatif de l'efficacité des différents critères
5.2.2 L’effet des étirements musculaires passifs concernant
l’amplitude articulaire
Les autres effets des étirements musculaires passifs ont été également étudiés dans
cette revue de littérature. Parmi les sept articles sélectionnés, l’amplitude articulaire
est le critère qui revient le plus, avec cinq études (52–54,56,58) qui l’évaluent.
5.2.2.1 Efficacité sur l’amplitude articulaire
Deux études (56,58) évaluent l’efficacité des étirements musculaires passifs de courte
durée sur l’amplitude articulaire de la cheville. Theis.N et al. (58) ont observé une
amélioration de l’amplitude articulaire dans leur article. Les résultats ont montré des
38
changements significatifs qui ont été apportés indépendamment de la technique
d'étirement utilisée (des étirements musculaires passifs, et des auto-étirements).
Après un protocole d'étirement de 5 répétitions de 20 secondes, la modification de
l'angle de dorsiflexion maximale était d'environ 10°. De plus, l’augmentation de
l’amplitude articulaire s'est accompagnée d'une modification de 8 mm de la longueur
du muscle, du fascicule musculaire de 6 mm et de 10 mm de la longueur du tendon.
Cependant, cet article est une série de cas, le petit échantillon et la méthodologie ne
nous permet pas de tirer des conclusions sur l’efficacité des étirements musculaires
passifs sur l’amplitude articulaire.
L’essai contrôlé non randomisé de Srimanta et al. (56) montre une amélioration
significative de l’amplitude articulaire suite à un protocole d’étirement de courte durée
appliqué pendant 5 répétitions de 20-30 secondes. L’amplitude articulaire dans le cas
de l'étirement musculaire passif a augmenté de 3,22±0,28 degré.
Deux autres articles s’intéressent à l’efficacité des étirements prolongés sur l’amplitude
articulaire. Theis.N et al. (54) ont montré une amélioration significative de l’amplitude
articulaire avec une augmentation de 3° de la dorsiflexion maximale de la cheville dans
le groupe expérimental ayant reçu 15 minutes d’étirement par jambe pendant 6
semaines. De plus, cette augmentation s'est accompagnée d'une réduction de 13 %
de la rigidité musculaire du triceps sural, sans changement de la rigidité des tendons.
Les résultats de l’étude de Satpathy et al. (52) montrent une amélioration de
l’amplitude articulaire de dorsiflexion de la cheville passive et active dans les deux
groupes sur une période de 4 semaines. Toutefois, la valeur post-test dans le groupe
des étirements musculaires passifs statiques prolongés montre une amélioration plus
importante de l’amplitude articulaire par rapport au groupe ayant reçu des étirements
musculaires manuels.
Un tableau récapitulatif est présenté ci-dessous.
Effets étirements prolongés Effets étirements courte durée
Effet significatif Effet non significatif
Effet significatif Effet non significatif
Total d’articles 3 3
3 0 3 0
Tableau 13 : Tableau récapitulatif de l'efficacité de l'amplitude articulaire
5.2.3 L’effet des étirements musculaires passifs concernant la
constipation
5.2.3.1 Efficacité sur l’échelle Constipation Assessment
Scale
Un seul article, celui de Awan et al. (57) a pour objectif d’évaluer l’effet des étirements
musculaires passifs sur la constipation chez les enfants atteints de paralysie cérébrale.
39
Une amélioration significative a été observée pour le score MAS après 6 semaines
d'intervention d'étirements musculaires passifs pendant 5 répétitions de 30 secondes
par jambe. De même, la fréquence de défécation s’est améliorée après l'intervention.
Les résultats ont montré que la gravité de la constipation a également été réduite de
manière significative grâce à l'intervention des étirements musculaires passifs. Cet
article a pour conclusion que les exercices d'étirement administrés pour la gestion de
la spasticité dans la PC peuvent améliorer de manière significative les symptômes de
la constipation chez ces enfants. De plus, l'étude a montré que la constipation est
fortement associée au niveau de spasticité chez les enfants atteints de PC.
5.2.4 Réponse à la problématique
Pour répondre à la problématique, les essais cliniques randomisés et non randomisés
ont un poids plus important que les séries de cas car ce sont des articles de meilleure
qualité. Les séries de cas ont été incluses pour s’appuyer sur un plus grand nombre
d’articles et pour permettre d’observer si les résultats des articles sont homogènes ou
hétérogènes.
Dans ce mémoire, les résultats sont plutôt hétérogènes en ce qui concerne l’efficacité
des étirements musculaires passifs sur la spasticité au niveau des gastrocnémiens.
Des améliorations significatives ont été observées dans trois articles (52,55,57)
seulement en ce qui concerne l’échelle d’Ashworth modifiée. Pour les articles
(52,55,56) utilisant l’échelle GMFM et le test FTSST comme autres critères, les auteurs
ont trouvé des améliorations significatives.
Au vu de la littérature actuelle, les preuves ne sont pas suffisantes pour donner des
conclusions favorables quant aux effets des étirements passifs sur les enfants et
adolescents paralysés cérébraux. En effet, il existe peu de publications et ces
dernières utilisent des procédés d’étirements différents et des méthodologies qui sont
parfois présentées de manière succincte. Aucun article inclus dans les résultats ne
compare directement les étirements à un groupe témoin, c’est à dire à un groupe ne
présentant aucun traitement. Ceci est un biais car les résultats ne montrent pas
directement l’efficacité des étirements musculaires passifs puisqu’ils sont toujours
comparés à une autre technique. De plus, l’utilisation de petit échantillon dans les
études ne permet pas d’avoir un ensemble d’études homogènes. Les résultats des
études incluses montrent cependant que les étirements musculaires prolongés
semblent plus efficaces que les étirements musculaires de courte durée pour diminuer
la spasticité au niveau des membres inférieurs.
Les autres effets des étirements ont également été pris en compte dans cette revue
de littérature. La majorité des études montrent des résultats significatifs concernant
l’amélioration de l’amplitude articulaire de la cheville en dorsiflexion suite à un
protocole d’étirement. Cependant, l’augmentation de l’amplitude articulaire était
variable d’un enfant à l’autre. Pour ceux ayant montré un effet positif, le gain
d’amplitude était généralement inférieur à 10°. Ces études justifient ce gain de mobilité
par un allongement du muscle et du tendon ou une diminution de la raideur musculaire.
Malgré des résultats significatifs obtenus pour les deux techniques d’étirements
40
(étirements prolongés et de courte durée), aucune conclusion ne peut être émise
concernant l’efficacité des étirements sur l’amplitude articulaires des enfants et
adolescents paralysés cérébraux. De plus, les articles se base uniquement sur
l’articulation de la cheville et ne prennent pas en compte les autres articulations.
Concernant la constipation, un seul article a été trouvé dans la littérature. L’étude
admise dans cette revue est une série de cas, les résultats ne peuvent donc pas être
exploités. L’article de Awan et al. (57) ne permet donc pas de conclure que les
étirements musculaires passifs de courte durée sont efficaces pour diminuer la
constipation chez les enfants atteints de PC. Il serait intéressant de réaliser d’autres
études de meilleure qualité avec un échantillon de patients plus important.
5.3 Biais et limites des articles
5.3.1 Critique des articles
5.3.1.1 Qualité et biais des essais cliniques contrôlés et
randomisés
La qualité des essais sélectionnés a été évaluée grâce à l’échelle PEDro (Annexe VI).
Cette échelle est composée de 11 items, et permet d’établir un score sur 10 (le premier
item ne comptant pas dans cette note). L’utilisation de cette grille permet de donner
un aspect de la qualité méthodologique des articles, en évaluant sa validité interne.
Parmi ces quatre essais cliniques contrôlés et randomisés (52–55), deux sont qualifiés
de qualité « modérée » avec des scores de 5/10 (52,53), et trois articles sont de
« faible » qualité selon l’échelle avec un score de 4/10 (54,55) et 3/10 (56).
Un tableau regroupant les score PEDro est présenté ci-dessous.
Auteurs 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Score
/10
Sukumari.S et al (53)
O O N O N N N O O O N 5
Satpathy.AK et al (52)
O O N O N N N O O O N 5
Tupimai et al (55)
O O N O N N N N N O O 4
Theis.N et al (54)
O O N O N N N N N O O 4
Srimanta Sankaradeva
et al (56) O O N N N N N N N O O 3
1 : critères éligibilité ; 2 : répartition au hasard ; 3 : assignation secrète ; 4 : similarité des groupes ;
5 : sujets « aveugles » ; 6 : thérapeutes « aveugles » ; 7 : examinateurs « aveugles » ; 8 : mesures de suivi >
85% ; 9 : analyse intention traiter ; 10 : comparaison statistiques inter-groupes ;
11 : estimation effets/variabilité ; O = oui ; N = non
Tableau 14 : Synthèse des scores PEDro pour les essais cliniques randomisés
41
❖ Conception des études
En ce qui concerne la conception de ces études, la plupart d’entre-elles sont des
essais randomisés à groupes parallèles, c’est-à-dire qu’un groupe reçoit le traitement
(exercice d’étirements musculaires passifs), tandis que l’autre groupe reçoit
simultanément soit un autre traitement comparatif ou leur routine habituelle. Seule
l’étude de Tupimai et al. (55), est une étude en crossover qui a reçu le traitement
combiné d’étirements musculaires passifs et de vibrations sur le corps entier. Dans la
première phase, les sujets ont été évalués avant et immédiatement après un traitement
unique. Puis, les deux groupes ont été croisés trois fois, de façon que chaque groupe
reçoive le même traitement. Il y a eu une période de wash-out de deux jours entre la
phase 1 et 2, et de deux week-ends entre la phase 2 et 3 et 3 et 4. Ces périodes de
wash-out ont été déterminées de façon arbitraire par les auteurs ; rien ne prouve que
deux week-ends suffisent entre ces phases d’interventions.
❖ Biais d’évaluation
Les essais contrôlés randomisés (52–55) inclus dans cette revue de littérature,
présentent tous des biais d’évaluation. En effet, ces articles n’ont pas tenu les
examinateurs en « aveugle » pour l’évaluation, c’est-à-dire qu’ils connaissent
l’appartenance des sujets aux différents groupes. Cela peut induire des résultats en
faveur du traitement à tester.
❖ Biais de randomisation
En ce qui concerne leur méthodologie, quatre études (52–55) ont le critère de
randomisation qui a été respecté. Seule dans l’étude de Srimanta et al. (56), les
patients n’ont pas été répartis aléatoirement. La randomisation permet de répartir
aléatoirement les sujets entre les groupes et ainsi réduire les biais de sélection des
sujets. Cependant, pour ces-mêmes études le secret de l’assignation aux groupes n’a
pas été respecté. Cette assignation secrète permet d’éviter un biais de sélection et de
répartition des participants dans les groupes, ce qui peut influencer les résultats par la
suite.
❖ Biais de confusion
Tous les essais contrôlés randomisés inclus (52–55) ne remplissent pas le critère de
double aveugle du score PEDro. Ces études présentent des biais de confusion liés à
« l’effet placebo » car aucun sujet ni thérapeute réalisant le traitement n’est en «
aveugle ». Pour les études testant des techniques kinésithérapiques, il est difficile de
tenir en « aveugle » les patients et les thérapeutes. Les patients se rendent compte à
quel groupe ils appartiennent et les thérapeutes connaissent le programme qu’ils
mettent en place.
5.3.1.2 Qualité des séries de cas
Aucune grille de lecture n’est spécifique des séries de cas. Ainsi, la grille de lecture
PEDro a été utilisée et a obtenu un faible score de 2/10 pour les études.
42
Pour les séries de cas, aucune randomisation n’a été effectuée car il n’y a pas de
groupe comparateur. De ce fait, il n’y donc pas d’assignation secrète, de similarité des
groupes et de notion de patients et examinateur en aveugle. Les deux séries de cas
(57,58) sélectionnées dans cette revue de littérature ont donc moins d’impact sur les
conclusions que le reste des revues analysées. La « Grille de lecture d’un article
thérapeutique » établie par l’HAS a été utilisée pour montrer des scores différents.
Elles présentent des scores de 10/12 pour les deux.
Le tableau ci-dessous regroupe les scores des deux séries de cas (57,58).
Auteurs 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Score
/10
Theis.N et al (58)
O N N N N N N O O N N 2
Awan.WA et al (57)
O N N N N N N O O N N 2
5.3.1.3 Qualité en fonction du type d’article
Dans cette revue de littérature, quatre articles sont des essais cliniques randomisés
(52–55), un est un essai contrôlé non randomisé (56), et deux articles sont des séries
de cas (57,58).
Selon la Haute Autorité de Santé (66), « une recommandation de grade A est fondée
sur une preuve scientifique établie par des études de fort niveau de preuve », « une
recommandation de grade B est fondée sur une présomption scientifique fournie par
des études de niveau intermédiaire de preuve » et « une recommandation de grade C
est fondée sur des études de moindre niveau de preuve ». Les séries de cas sont de
qualité plus faible que les essais cliniques contrôlés randomisés qui sont de niveau de
preuve scientifique 1 ou 2 et les essais contrôlés non randomisés qui sont de niveau
de preuve de niveau 2. Ainsi, les études (57,58) auront un impact moins important sur
la réponse à la problématique.
Ces informations sont présentées dans le tableau ci-après fourni par la HAS.(66)
1 : critères éligibilité ; 2 : répartition au hasard ; 3 : assignation secrète ; 4 : similarité des groupes ;
5 : sujets « aveugles » ; 6 : thérapeutes « aveugles » ; 7 : examinateurs « aveugles » ; 8 : mesures de suivi > 85% ; 9 : analyse intention traiter ; 10 : comparaison statistiques inter-groupes ;
11 : estimation effets/variabilité ; O = oui ; N = non
Tableau 15 : Synthèse des scores PEDro pour les séries de cas
43
Figure 2 : Niveau de preuve et grade des recommandations des études.
5.3.2 Différences entres les articles
Les populations incluses dans les différentes études sont globalement comparables :
toutes les études ont sélectionné des patients atteints de paralysie cérébrale.
Néanmoins, il existe une diversité entre les études, au niveau de la population
sélectionnée, de la durée du protocole et des étirements. Ceci peut induire un biais de
sélection si les participants aux différentes études ne constituent pas un groupe
représentatif de la population cible.
5.3.2.1 La population
Tous les articles (52–58) ont inclus une population d’âge de 12 mois à 18 ans pour
évaluer le traitement chez des patients atteints de paralysie cérébrale.
La plupart des études ont une population restreinte, le nombre de patients entre les
études est très hétérogène et varie de 95 à 8 patients. Le plus petit échantillon
concerne la série de cas de Theis.N et al. (58), elle a inclus dans son étude 8 patients.
La seconde série de cas (57) retenue dans cette revue de littérature a utilisé 20
patients. Les essais contrôlés randomisés (52–54) ayant comparé la technique des
étirements musculaires passifs à une autre technique ont inclus 30, 20, 12 et 13
patients. Un seul essai contrôlé randomisé (54) compare un groupe bénéficiant de la
méthode des étirements musculaires passifs à un groupe témoin, cette étude a utilisé
13 patients. L’essai contrôlé non randomisé (56) ayant comparé les étirements
musculaires passifs à une autre technique a inclus 95 patients, c’est le plus gros
échantillon. Les articles dont la taille de l’échantillon est petit peut être un biais, ils ne
permettent pas d’obtenir des résultats statistiquement significatifs et empêchent
l’extrapolation des résultats.
44
Parmi les critères d’inclusion pour la sélection des études, celles utilisant un score
GMFCS entre I et V ont été acceptées afin d’élargir le champ d’étude. Cependant, ce
score étant variable d’une étude à l’autre, cela peut entraîner des biais pour déterminer
l’efficacité des étirements musculaires passifs. Les conclusions issues de chaque
article sont propres à la population étudiée et seront difficilement extrapolables à une
population plus vieille ou avec des lésions plus importantes.
5.3.2.2 L’intervention
Pour chaque étude, le type d’intervention, la durée du protocole, la durée et la
fréquence des séances sont expliquées.
En fonction des articles, la durée des étirements varie d’une étude à l’autre. Parmi les
sept études sélectionnées pour la revue de littérature, trois études (53–55) utilisent
des étirements musculaires passifs dits « prolongés » et trois autres (56–58) utilisent
des étirements musculaires passifs dits « de courte durée ». L’étude de Satpathy et al.
(52), compare les étirements musculaires passifs « de courte durée » par rapport à
ceux « prolongés » sur une période de quatre semaines. De plus, les étirements sont
appliqués seulement au niveau des membres inférieurs. Aucun article ne réalise ces
étirements au niveau des membres supérieurs. Cela peut entraîner des biais au niveau
de l’interprétation des résultats.
La durée du protocole dans les différents articles n’est pas la même, elle oscille entre
2 et 12 semaines d’intervention. Pour les essais contrôlés randomisés (52–55) ils ont
tous une durée de protocole différente. Le protocole le plus long est de 12 semaines,
il correspond à l’étude de Srimanta et al. (56). Pour la série de cas de Awan.WA et al.
(57), la durée est de 6 semaines, alors que pour celui de Theis.N et al. (58), les
résultats ont été étudiés directement après un traitement.
La durée des protocoles représente donc un biais car elle est très variable en fonction
des études.
Un diagramme présentant la durée des protocoles utilisé est présenté ci-dessous.
Figure 3 : Durée des protocoles des différents articles
0
2
4
6
8
10
12
14
Srimanta etal.
Sukumari etal.
Satpathy etal.
Tupimai et al. Theis.N et al. Awan.WA etal.
No
mb
re d
e se
mai
nes
Etudes
Durée des protocoles
45
5.3.2.3 Le suivi
La période de suivi est également très variable selon les études et permet d’évaluer
l’efficacité d’un programme mis en place au cours du temps. Pour la plupart des articles
(52,55–58) sélectionnés, les auteurs n’utilisent pas de suivi des patients participant à
la fin de l’étude. Ces articles montrent donc l’efficacité à court terme, mais ils ne
permettent pas de savoir l’efficacité à moyen et long terme de la technique de
traitement. Parmi les études, seulement deux articles (53,54) ont réalisé un suivi.
Dans l’étude de Sukurami et al. (53), chaque sujet a été réévalué pour la spasticité et
l’amplitude articulaire de dorsiflexion de la cheville après les deux semaines de
traitement.
Après l’étude de Theis.N et al. (54) six participants (trois patients du groupe contrôle
et trois du groupe expérimental) ont également été testés à nouveau lors d'une session
de suivi, trois semaines après la fin de l'intervention d'étirement.
5.3.2.4 Les critères d’évaluation
Afin de répondre à la problématique, les différentes études se sont basées sur des
critères évaluateurs différents afin d’évaluer l’efficacité de la méthode des étirements
musculaires passifs. Le premier objectif de cette étude était de montrer l’efficacité des
étirements musculaires passifs sur la spasticité chez les enfants et adolescents
atteints de paralysie cérébrale. Pour cela, les critères utilisés ne sont pas les mêmes
dans toutes les études ce qui constitue un biais pour l’analyse et la mise en lien des
résultats :
❖ Mesure de la spasticité
L’échelle d’Ashworth modifiée est le critère le plus évalué, celui-ci a été utilisé dans
toutes les études (52–57) ayant pour but d’évaluer la technique des étirements
musculaires passifs sur la spasticité. Cette échelle est connue comme une mesure
clinique essentielle de la spasticité musculaire chez les personnes souffrant de
troubles neurologiques mais n’est pas spécifique à la paralysie cérébrale. (67)
Cependant, l’étude de Mutlu et al. (68) montre que l’échelle d’Ashworth modifiée n’est
pas très fiable et l’évaluation de la spasticité à l'aide de cette échelle doit donc être
interprétée avec une grande prudence.
❖ Mesure de la fonction motrice
La fonction motrice a aussi été prise en compte pour évaluer l’efficacité de cette
technique grâce à l’échelle GMFM. L’étude de Srimanta et al. (56) et Satpathy et al.
(52) l’utilisent comme critère en plus du score MAS. Alotaibi et al. (69) montrent dans
leur étude que les deux versions de l’échelle GMFM (GMFM-88 et GMFM-66) sont
capables de détecter des modifications cliniquement significatives de la motricité
globale chez les enfants atteints de PC de moins de 17 ans, et la gravité de la
déficience.
46
❖ Mesure de l’équilibre et de la force musculaire
Tupimai et al. (55) est le seul à prendre en compte l’équilibre avec l’échelle PBS et la
force musculaire avec le test FTSST dans son article. La validité de l’échelle PBS a
été étudiée dans l’étude de Chen et al. (70), ils ont pour conclusion que l’échelle PBS
convient pour examiner l'équilibre fonctionnel, suivre les progrès, détecter les
changements après une intervention et prédire les futurs troubles de l'équilibre chez
les enfants atteints de PC. Toutefois, d'autres études basées sur un échantillon plus
large devraient être réalisées afin de valider les résultats de cette étude. Concernant
le test FTSST pour évaluer la force musculaire, un article (62) montre que le test
FTSST est un test simple mais notamment chez les enfants avec une PC « léger à
modéré ».
Le second objectif de cette revue était de déterminer les autres effets que pouvaient
avoir les étirements musculaires passifs chez l’enfant et adolescent PC. D’autres
critères ont également été utilisés :
❖ Mesure de l’amplitude articulaire
Toutes les études mesurant l’amplitude articulaire (52–54,56,58), utilisent le même
outil, le goniomètre universel. Les résultats d’une étude de Mutlu et al. (71) montrent
que chez les enfants atteints de PC spastique diplégique la mesure goniométrique est
fiable pour une utilisation en clinique. Mais des études de fiabilité supplémentaires
chez les enfants atteints de PC spastique hémiplégique et quadriplégique sont
nécessaires.
❖ Mesure de la constipation
Seule l’étude de Awan et al. (57) utilise l’échelle CAS comme critère afin d’évaluer la
constipation chez les enfants atteints de PC.
Un diagramme présentant tous les critères de jugement et le nombre de fois qu’ils ont
été utilisés est présenté ci-dessous.
47
Figure 4 : Synthèse des évaluations des critères évaluateurs
5.3.3 Similarité entre les articles
5.3.3.1 Date de publication
Un des points forts de cette revue est qu’elle inclut de la littérature récente. En effet,
avoir choisi de n’inclure que des études datant de 10 ans ou moins (2010-2020) a
permis de cibler la littérature la plus actuelle. Les études de Srimanta et al. (56) et
Sukumari et al. (53) sont les plus récentes, elles ont été publiées en 2017. La plus
ancienne sélectionnée date de 2013, c’est l’étude de Theis.N et al. (58). Cependant,
ce choix présente le risque d’exclure des études pertinentes.
5.3.3.2 Population
L’ensemble des enfants et adolescents inclus dans les protocoles des différentes
études sont atteints de paralysie cérébrale spastique. Dans les deux articles de
Theis.N et al. (54,58), ils ont précisé les formes cliniques sélectionnées qui sont la
diplégie et quadriplégie spastique.
De plus, les études sélectionnées (52–57) évaluent toutes la spasticité au niveau des
membres inférieurs, et notamment au niveau des gastrocnémiens. Seule celle de
Awan et al. (57), évalue la spasticité sur d’autres groupes musculaires. Les
gastrocnémiens font partie des muscles les plus fréquemment touchés chez les
enfants atteints de PC (72). Cette similarité entre les articles permet donc une
meilleure comparaison des résultats. Au niveau de l’amplitude articulaire, l’articulation
évaluée est également la même pour l’ensemble des études retenues (52–54,56,58),
c’est celle de la cheville qui a été choisie.
5.3.3.3 Les auteurs
Certains articles inclus dans cette revue ont été publiés par le même auteur. Theis.N
est l’auteur de deux articles (54,58). Dans son premier article (58), qui a été publié en
2013, il a inclus 8 patients atteints de paralysie cérébrale. Cet article est une série de
cas. Le second article (54), a été publié en 2015, il a sélectionné pour la réalisation de
son essai contrôlé randomisé une population similaire au premier article, avec 13
0
1
2
3
4
5
6
Echelle MAS Amplitudearticulaire
Test FTSST Score GMFM Echelle PBS Echelle CAS
No
mb
re d
'uti
lisat
ion
Critères évaluateurs
Evaluation des critères de jugement
48
enfants cette fois-ci. Cependant, le fait d’inclure deux articles d’un même auteur qui
cherche à montrer l’efficacité des étirements musculaires passifs peut représenter un
biais pour cette revue.
5.4 Limites méthodologiques
Au-delà des biais et limites propres aux articles de cette revue, ce travail possède un
certain nombre de limites méthodologiques et personnelles qui vont être détaillées à
présent.
5.4.1 Evaluation du mémoire
Pour évaluer la qualité de construction de mon mémoire, j’ai utilisé la grille PRISMA
(73). Elle comporte 27 items répartis en 7 sections. La note obtenue après évaluation
est de 16/27 pour ma revue de littérature, elle est présentée en annexe (Annexe IX).
Cependant, n’ayant pas été formée à l’utilisation de cette grille, le score obtenu reste
indicatif. Certains items ne peuvent pas être évalués car ils sont propres à l’évaluation
de méta-analyse, et empêche ainsi la validation de ceux-ci.
Cette auto-critique expose ces principales limites dans la construction de la méthode.
Cela concerne notamment l’extraction des données et la synthèse des résultats.
Cependant, des points forts sont à mettre en évidence dans la réalisation de cette
revue de littérature, montrant une bonne réalisation de celle-ci. Tout d’abord, ce travail
est construit sous une structure IMRaD. Les articles sélectionnés utilisent peu de
critères de jugements, et évaluent les mêmes groupes musculaires et articulations ce
qui permet une meilleure comparaison entre eux. Les différentes limites des articles et
leurs niveaux de preuves sont clairement exposés dans la partie « Discussion ». De
plus, les études sont récentes, elles datent toutes de moins de 10 ans, ceci est un
point fort pour cette revue de littérature car elles permettent une réponse à la
problématique la plus précise possible.
5.4.2 Méthodologie de recherche documentaire
La principale limite de cette revue réside dans le fait que les résultats sont en partie
spéculatifs par rapport au manque de données concernant la paralysie cérébrale. Le
but de cette revue de littérature était d’évaluer l’efficacité des étirements musculaires
passifs sur la spasticité grâce à des essais contrôlés randomisés de bonne qualité.
Cependant, le faible nombre d’articles concernant cette méthode et cette population
m’a demandé d’élargir ma problématique pour qu’elle soit la plus pertinente possible.
De ce fait, j’ai décidé de prendre en compte les autres effets des étirements
musculaires passifs chez l’enfant et l’adolescent atteints de paralysie cérébrale. De
plus, les exigences qui paraissaient nécessaires au début du travail ont été diminuées
dans le but d’avoir une base de travail plus grande, c’est pourquoi des séries de cas
ont été incluses dans ce mémoire.
Les différentes équations de recherche qui ont été utilisées dans les bases de données
pour identifier les études incluses dans la revue de littérature sont généralement peu
précises. Ceci est dû au nombre très restreint d’articles sur ce sujet. Lorsque des
49
termes ont été ajoutés dans l’équation de recherche pour préciser le sujet, de
nombreux articles pertinents ne sont pas affichés.
5.4.3 Résultats
Plusieurs limites peuvent être identifiées dans la partie des résultats. La première limite
concerne la langue de rédaction. L’ensemble des études sélectionnées pour cette
revue de littérature ont été écrites en anglais. Lors de l’interprétation des résultats,
certaines informations ont pu être mal interprétées du fait d’une mauvaise
compréhension de cette langue.
De plus, dans ces différentes études les résultats sont décrits de différentes manières,
cela peut rendre leur comparaison difficile. Les résultats des articles étaient
brièvement décrits dans les études, les auteurs n’ont pas donné toutes les valeurs
nécessaires afin d’identifier correctement l’efficacité de la technique des étirements
musculaires. J’ai dû regrouper les articles afin de les comparer entre eux. Mes limites
en connaissances statistiques m’ont empêché d’effectuer le recalcul des données, j’ai
donc dû me fier aux résultats des études.
5.4.4 Limites personnelles
L’objectif de cette revue, à travers ma question de recherche initiale était de déterminer
l’efficacité des étirements musculaires passifs chez l’enfant et l’adolescent atteints de
paralysie cérébrale sur la spasticité ainsi que ses autres effets. Le but étant de montrer
l’efficacité de cette méthode, j’ai ressenti une volonté de trouver des études allant dans
le sens mon objectif. Il est possible que cela ait entraîné des biais non négligeables
malgré la prise de recul afin de les limiter.
De plus, mon manque d’expérience en matière de recherche et d’analyse d’articles
scientifiques peut être identifié comme une limite. J’ai essayé d’utiliser les outils
méthodologiques les plus adaptés pour ce type de travail, mais son utilisation est
potentiellement imparfaite. Cela peut expliquer les différents biais évoqués, et
notamment les biais lors de la sélection des articles et leurs interprétations statistiques.
Une autre limite peut être aussi abordée, notamment le manque d’enseignements sur
la pathologie de la paralysie cérébrale. La pédiatrie est une spécialité peu abordée
pendant la formation de kinésithérapie, il me manquait donc quelques notions lorsque
j’ai commencé mes recherches. Mais cela m’a permis d’approfondir mes
connaissances sur ce sujet et de réaliser mon mémoire sur un thème qui m’intéressait.
Au-delà des différentes limites personnelles, il est important de mettre en évidence ce
que la conception de cette revue de littérature m’a apporté.
Tout d’abord, elle m’a permis de m’améliorer dans l’interprétation d’articles
scientifiques et de mettre en pratique tout ce que j’ai appris au cours ma formation.
Toutes ces nouvelles connaissances vont me permettre d’éviter de nouvelles erreurs
si je réalise un prochain travail de recherche.
Malgré une connaissance imparfaite de l’élaboration de revue systématique, j’ai pu
rendre un travail complet qui m’a demandé beaucoup d’énergie et de patience afin de
50
le réaliser. Tout cela ne pourra m’être que bénéfique pour ma future pratique
professionnelle.
5.5 Perspective de recherches futures
La réalisation de cette revue de littérature a permis de mettre en évidence un manque
de littérature concernant la technique des étirements musculaires passifs chez les
enfants et adolescents atteints de paralysie cérébrale. Il semble donc intéressant de
poursuivre les recherches afin d’approfondir ce sujet. La majorité des études
sélectionnées pour ce mémoire utilise des petits échantillons de patients. Il serait donc
important de réaliser des études avec de plus gros échantillons de patients et d’avoir
des interventions bien détaillées. Afin de minimiser les biais au maximum, il serait
préférable d’utiliser des articles avec des ECR de bonnes qualités.
Il a été vu précédemment, que au vu de la littérature actuelle, les étirements
musculaires passifs prolongés seraient plus efficaces que les étirements de courte
durée. Cependant, il n’existe aucune recommandation sur l’intensité, la fréquence, et
la durée optimale auquel l’étirement devrait être réalisé. Il serait intéressant de réaliser
des études afin d’observer ces différents critères qui sont rarement pris en compte.
De plus, la douleur est également très fréquente chez les enfants PC. Une étude (2)
montre que 45% des enfants ayant réalisé des séances de kinésithérapie ont ressenti
des douleurs pendant la thérapie. Aucune des études sélectionnées dans cette revue
de littérature ne prennent en compte la douleur lors des étirements musculaires. Les
cliniciens devraient systématiquement évaluer la douleur lors de leurs séances. Pour
des recherches futures, il serait intéressant d’évaluer la quantité d'étirement et de
mobilisation étant nécessaire pour maintenir la fonction et pour que celle-ci soit
réalisée sans douleur.
5.6 Liens avec ma pratique professionnelle
Cette revue de littérature m’a permis d’approfondir et développer mes connaissances
dans le domaine de la paralysie cérébrale. Cette recherche m’a donné envie de me
former davantage sur cette pathologie. J’aimerais apprendre d’autres techniques de
rééducation spécifique à cette population. Il serait intéressant d’intégrer les étirements
musculaires passifs chez les patients atteints de paralysie cérébrale dans ma pratique
future.
De plus, la réalisation de ce mémoire m’a aidé à me familiariser avec la recherche
bibliographique et également l’analyse critique d’articles. La démarche de recherche
est essentielle pour le métier de masseur-kinésithérapeute. Il est indispensable pour
un professionnel de santé d’être à jour sur ses connaissances et d’être informé des
dernières actualités et recommandations sur les différentes pathologies.
51
6. Conclusion générale
La paralysie cérébrale est une pathologie dont l’apparition est inexpliquée dans 40%
des cas (10). Les lésions acquises sont irréversibles, et sont à l’origine de différents
troubles (moteurs, sensoriels, et cognitifs) dont les enfants vont souffrir tout au long de
leur vie. (1) Parmi ces troubles, la spasticité est le trouble le plus souvent diagnostiqué
chez les enfants atteints de paralysie cérébrale. Il existe différentes techniques
kinésithérapiques mises en place pour lutter contre la spasticité, les étirements
musculaires sont ceux qui reviennent le plus dans la littérature (2). L’objectif de cette
revue de littérature était de déterminer l’efficacité des étirements musculaires passifs
sur la spasticité et de déterminer ses autres effets chez l’enfant et l’adolescent atteints
de paralysie cérébrale.
Pour répondre à la problématique, la revue a inclus quatre essais cliniques randomisés
(52–55), un essai contrôlé non randomisé (56) et deux séries de cas (57,58). Selon
les études, différents critères de jugement sont utilisés pour montrer l’efficacité des
étirements musculaires passifs dans la diminution de la spasticité, et leurs autres
effets.
Parmi les sept études incluses (52–58), cinq d’entre-elles (52,53,55–57) se sont
intéressées à l’efficacité des étirements sur la spasticité. Les résultats sont plutôt
hétérogènes en faveur de l’efficacité de cette méthode. L’échelle d’Ashworth modifiée
est le critère que l’on retrouve dans toutes les études mesurant la spasticité. Des
améliorations significatives de cette échelle sont observées dans trois articles
(52,55,57) seulement. Concernant la force musculaire et l’équilibre, des résultats
significatifs sont observés, cependant ils ne proviennent que d’un seul article (55). Une
amélioration de l’échelle GMFM est montrée dans seulement deux articles (52,56)
l’utilisant comme critère. Cependant, les études incluses ont montré que les étirements
musculaires prolongés semblent plus efficaces que les étirements musculaires de
courte durée pour diminuer la spasticité au niveau des membres inférieurs. Il est donc
impossible de tirer des conclusions à partir des données existantes en ce qui concerne
l’efficacité des étirements musculaires passifs sur la spasticité.
Parmi les autres effets, l’amplitude articulaire est celui l’on retrouve le plus. La majorité
des études l’évaluant (52–54,56,58), ont montré des résultats significatifs concernant
l’amélioration de l’amplitude articulaire de cheville en dorsiflexion suite à un protocole
d’étirement. L’état actuel des preuves est en faveur de l’utilisation de l’étirement
musculaire passif prolongé afin d’augmenter l’amplitude articulaire. Cependant aucune
conclusion ne peut être émise concernant l’efficacité de cette technique sur l’amplitude
articulaire. De plus, une série de cas montre des résultats significatifs concernant
l’efficacité de cette méthode sur la constipation chez les enfants atteints de PC. Mais
le niveau de preuve de cette étude ne permet pas d’extrapoler les résultats obtenus.
Les résultats dans cette revue de littérature doivent être interprétés avec prudence.
Tout d’abord, des résultats significatifs ont été mis en évidence pour certains critères,
cependant un nombre très faible d’articles les utilisaient. On ne peut donc pas
52
extrapoler ces résultats sur une population générale. Deux séries de cas ont été
utilisées pour répondre à la problématique, mais ces études ont un niveau de preuve
plus faible que les essais cliniques randomisés. De plus, peu d’essais cliniques sont
de bonne qualité, il est donc difficile d’en tirer des conclusions fiables. En effet, le score
maximum obtenu concernant les ECR avec l’échelle PEDro est de 5/10, ce qui
correspond à une qualité « modérée ». D’autres limites apparaissent dans cette revue,
il existe une hétérogénéité entre la population dans les articles et aussi au niveau du
nombre de patients inclus. La durée de l’intervention et du suivi est aussi variable d’un
article à l’autre. Deux articles (54,58) ont été réalisés par le même auteur, ce qui peut
représenter un biais. Des limites méthodologiques et personnelles peuvent également
induire des biais dans ce travail, tel que mon manque d’expérience en ce qui concerne
la recherche et l’analyse critique des articles scientifiques.
Cette revue de littérature montre la nécessité d’études supplémentaires sur ce sujet,
avec la mise en place d’essais contrôlés randomisés de bonne qualité. De plus, il
manque des recommandations et des preuves concernant la prise en charge des
enfants atteints de paralysie cérébrale.
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Table des figures et des tableaux
Figure 1 Les différentes formes de PC (16) ................................................................ 6
Figure 2 : Niveau de preuve et grade des recommandations des études. ................ 43
Figure 3 : Durée des protocoles des différents articles ............................................. 44
Figure 4 : Synthèse des évaluations des critères évaluateurs .................................. 47
Tableau 1 : Tableau récapitulatif des mots clés ........................................................ 17
Tableau 2 : Récapitulatif des critères de sélection des articles ................................. 19
Tableau 3 : Présentation du tableau de synthèse ..................................................... 22
Tableau 4 : Répartition des différents articles .......................................................... 23
Tableau 5 : Durée des étirements dans les différentes études ................................. 24
Tableau 6 : Les différents critères évaluateurs utilisés par les auteurs ..................... 26
Tableau 7 : Détails des articles menés par Srimanta et al. (56), Satpathy et al. (52) et
Sukumari et al. (53) .................................................................................................. 28
Tableau 8 : Détails de l'article de Tupimai et al. (55) ................................................ 30
Tableau 9 : Détails de l'article de Theis.N et al. (58) ................................................ 31
Tableau 10 : Détails de l'article de Theis.N et al. (54) .............................................. 33
Tableau 11 : Détails de l'article de Awan.WA et al. (57) ........................................... 34
Tableau 12 : Tableau récapitulatif de l'efficacité des différents critères .................... 37
Tableau 13 : Tableau récapitulatif de l'efficacité de l'amplitude articulaire ................ 38
Tableau 14 : Synthèse des scores PEDro pour les essais cliniques randomisés ..... 40
Tableau 15 : Synthèse des scores PEDro pour les séries de cas ............................ 42
Table des annexes
Annexe I : Classification clinique de la fonction motrice globale GMFCS
Annexe II : L’échelle de Ashworth modifiée
Annexe III : L’échelle de Tardieu
Annexe IV : Grille de Lecture AMSTAR-2
Annexe V : Grille de lecture AMSTAR-2 complétée pour analyser la revue de
littérature de Pin.T, Dyke.P, Chan.M
Annexe VI : Grille de lecture des essais contrôlés randomisés : échelle PEDro
Annexe VII : Grille d’analyse des séries de cas : grille d’un article thérapeutique
Annexe VIII : Tableau de synthèse des articles
Annexe IX : Grille d’auto-critique PRISMA
Annexe I : Classification clinique de la fonction motrice globale CMFCS (36)
Annexe II : L’échelle de Ashworth modifiée (1)
0 Pas d'augmentation du tonus musculaire.
1 Légère augmentation du tonus musculaire avec simple « sensation d'accrochage »
ou minime résistance en fin de course.
1 + Légère augmentation du tonus musculaire avec simple « sensation d'accrochage »
suivi d'une minime résistance au cours de la première moitié de la course
musculaire.
2 Augmentation importante du tonus musculaire durant toute la course musculaire
mais le segment du membre reste facilement mobilisable.
3 Augmentation considérable du tonus musculaire. Le mouvement passif est difficile.
4 Hypertonie majeure. Mouvement passif impossible.
Annexe III : Echelle de Tardieu (1)
Annexe IV : Grille de lecture AMSTAR-2 (74)
Annexe V : Grille de lecture AMSTAR-2 complétée pour analyser la revue de
littérature de Pin.T, Dyke.P, Chan.M (50).
Items Cotation
1.Est-ce que les questions de recherche et les critères d’inclusion de la revue incluaient les critères PICO ?
- Oui, il y a la présence de la description des quatre critères PICO dans la revue
2.Est-ce que le rapport de la revue contient une déclaration explicite indiquant que la méthode a été établie avant de conduire la revue ? Est-ce que le rapport justifiait toute déviation significative par rapport au protocole ?
- Oui partiel : o Ils ont utilisé le format l'AACPDM
3.Les auteurs ont-ils expliqué leur choix de schémas d’étude à inclure dans la revue ?
- Non, ce n’est pas le cas
4.Les auteurs ont-ils utilisé une stratégie de recherche documentaire exhaustive ?
Oui partiel :
o Recherche dans au moins 2 bases de données
o Mots clés et stratégie de recherche fournis
5.Les auteurs ont-ils effectué la sélection des études en double (deux évaluateurs) ?
- Non, ce n’est pas le cas.
6.Les auteurs ont-ils effectué l’extraction des données en double (deux évaluateurs) ?
- Non, ce n’est pas le cas
7.Les auteurs ont-ils fourni une liste des études exclues et justifié les exclusions ?
- Oui
8. Les auteurs ont-ils décrit les études incluses de manière suffisamment détaillée ?
- Oui partiel : ils ont décrit la population, seulement cité les critères de jugements, n’ont pas décrit les comparateurs et n’ont pas détaillé l’intervention
9.Les auteurs ont-ils utilisé une technique satisfaisante pour évaluer le risque de biais des études individuelles incluses dans la revue ?
Concernant les ECR :
- Non
Concernant les EINR : - Non
10.Les auteurs ont-ils indiqué les sources de financement des études incluses dans la revue ?
- Non
11.Si une méta-analyse a été effectuée, les auteurs ont-ils utilisé des méthodes appropriées pour la combinaison statistique des résultats ?
Concernant les ECR : - Pas de méta-analyse
Concernant les EINR :
- Pas de méta-analyse
12.Si une méta-analyse a été effectuée, les auteurs ont-ils évalué l’impact potentiel des risques de biais des études individuelles sur les résultats de la méta-analyse ou d’une autre synthèse des preuves ?
- Pas de méta-analyse
13.Les auteurs ont-ils pris en compte le risque de biais des études individuelles lors de l’interprétation / de la discussion des résultats de la revue ?
- Oui
14.Les auteurs ont-ils fourni une explication satisfaisante pour toute hétérogénéité observée dans la revue, et une discussion sur celle-ci ?
- Pas d’hétérogénéité
15.S’ils ont réalisé une synthèse quantitative, les auteurs ont-ils mené une évaluation adéquate des biais de publication (biais de petite étude) et ont discuté de son impact probable sur les résultats de la revue ?
- Non, ce n’est pas le cas
16.Les auteurs ont-ils rapporté toute source potentielle de conflit d’intérêts, y compris tout fond reçu pour réaliser la revue ?
- Non, ce n’est pas le cas
Annexe VI : Grille de lecture des essais contrôlés randomisés : échelle PEDro (66)
Annexe VII : Grille d’analyse des séries de cas : grille d’un article thérapeutique (51)
Annexe VIII : Tableau de synthèse
Etudes : auteurs-année-
titre- type d’étude-
n°biblio
Objectifs de
l’étude
Population
Méthodologie-protocole utilisé
Résultats Grille
de lecture utilisée / score
Intérêts pour le
mémoire/points-clés d’analyse critique de
l’étude
-Srimanta Sankaradeva et al -2017 -Efficacy of Myofascial Release Technique in Comparison with Passive Stretching in Reducing Spasticity in children with Cerebral Palsy -ECNR (56)
L’objectif de l’étude est de déterminer l'efficacité de la technique de libération myofasciale par rapport à la technique d'étirement passif dans le traitement de la spasticité des fléchisseurs plantaires chez les enfants atteints de PC.
- N= 95 -Age moyen : 7 ans - Enfants spastiques atteints de paralysie cérébrale
- 2 groupes : le groupe de contrôle a reçu les étirements passifs (N= 54) et le groupe interventionnel a reçu la technique de libération myofasciale. (N=41) -Chaque groupe a reçu un traitement à raison de 6 jours par semaine pendant une période de 12 semaines. -La technique a été administrée à un taux de 5 répétitions pour chaque groupe de muscle ou d'articulation avec une tenue de 20 - 60 sec. - Le résultat a été mesuré en utilisant le score GMFM, le score MAS et la goniométrie.
-Concernant les résultats du score GMFM, du score MAS et de l’amplitude articulaire de dorsiflexion, l'étirement passif s'est avéré plus efficace que la technique de libération myofasciale avec p valeur <0,001 sur les fléchisseurs plantaires.
Pedro 3/10
-Cet article apporte des résultats sur l’efficacité des étirements musculaires passifs. -Ils auraient un effet sur le score GMFM, sur l’amplitude articulaire de dorsiflexion et sur la spasticité. -Cette technique serait plus efficace que la technique de libération myofasciale pour réduire la spasticité sur les fléchisseurs plantaires des enfants PC.
Etudes : auteurs-année-
titre- type d’étude-
n°biblio
Objectifs de l’étude
Population Méthodologie-protocole utilisé Résultats
Grille de
lecture utilisée / score
Intérêts pour le mémoire/points-clés d’analyse critique de
l’étude
-Sukumari et al -2017 -Effectiveness of sustained muscle stretch with tilt table versus passive exercises in children with spastic cerebral palsy. -ECR (53)
-L’objectif de cette étude est de déterminer l’effet des étirements musculaires passifs pour « réduire » la spasticité et augmenter l'amplitude articulaire de dorsiflexion de la cheville chez les enfants atteints de PC.
- N= 20 -Age :3 à 8 ans -Enfants atteints de diplégie et quadriplégie spastique
-2 groupes: le groupe témoin a reçu des exercices de mobilisations passives. Le groupe d'étude a reçu des étirements musculaires passifs soutenus au niveau de la flexion plantaire sur une table basculante - Les techniques ont été administrées pendant 30 minutes, 5 fois par semaine pendant 2 semaines. - Le résultat a été mesuré en utilisant le score MAS et la goniométrie.
-Les résultats montrent une amélioration statistiquement significative de l'amplitude bilatérale des mouvements de dorsiflexion de la cheville (p<0.005) dans les deux groupes. - Une amélioration statistiquement significative de la spasticité des fléchisseurs plantaires de la cheville a été observée sur l'échelle d'Ashworth modifiée dans les groupes (p>0,005).
Pedro 5/10
-Cet article montre l’efficacité des étirements musculaires passifs soutenus sur l’amplitude articulaire de dorsiflexion, et sur la spasticité. - Les 2 techniques de traitement ont un effet égal sur la spasticité.
Etudes : auteurs-année-
titre- type d’étude-
n°biblio
Objectifs de l’étude
Population Méthodologie-protocole utilisé Résultats
Grille de
lecture utilisée / score
Intérêts pour le mémoire/points-clés d’analyse critique de
l’étude
-Satpathy et al -2015 - Comparision of effects of triceps sural stretching by TS stretching device vs manual stretching in spastic CP diplegics -ECR (52)
-L’objectif est d’étudier l'effet d'un étirement passif statique soutenu sur la réduction de la spasticité des gastrocnémiens, l'amélioration de l’amplitude articulaire de dorsiflexion de la cheville (ROM) et l'amélioration du GMFM (Gross Motor Function Measure) dans la paralysie cérébrale diplégique par rapport aux étirements manuels conventionnels
-N= 30 -Age : 3 à 9 ans -Enfants atteints de diplégie spastique
- 2 groupes répartis au hasard de 15 sujets chacun. -Le groupe 1 a reçu des étirements statiques prolongés pendant 15 minutes à l'aide d'un dispositif d'étirement et le groupe 2 a été traité par étirement manuel pendant 1 minute. -L'étude a été menée pendant 4 semaines avec une intervention de 5 jours/semaine - Le résultat a été mesuré en utilisant le score GMFM, le score MAS et la goniométrie.
- Amélioration sur une période de 4 semaines des 2 groupes. -Le groupe expérimental qui a été traité avec l'appareil d'étirement a connu une amélioration significativement meilleure que l'autre groupe (étirement manuel) concernant l’amplitude active et passive de dorsiflexion de la cheville, et de la zone de contact avec le pied. -L'amélioration du tonus et de la motricité globale a également été significativement plus importante dans le groupe expérimental.
Pedro 5/10
-Cet article montre l’efficacité des étirements musculaires passifs prolongés et ceux de courte durée. -L'étirement statique prolongé (15 minutes) a permis de réduire la spasticité, d'obtenir une amplitude de mouvement passive et active et d'améliorer le GMFM par rapport à l'étirement conventionnel de courte durée (1 minute)
Etudes : auteurs-année-
titre- type d’étude-
n°biblio
Objectifs de l’étude
Population Méthodologie-protocole utilisé Résultats
Grille de
lecture utilisée / score
Intérêts pour le mémoire/points-clés d’analyse critique de
l’étude
- Tupimai et al -2016 -Effect of combining passive muscle stretching and whole body vibration on spasticity and physical performance of children and adolescents with cerebral palsy -ECR (40)
- L'objectif de cette étude est d'étudier l'effet combiné des étirements musculaires passifs et des vibrations sur le corps entier sur la spasticité, la force fonctionnelle et l'équilibre des enfants et les adolescents atteints de CP spastique.
-N= 12 -Age :6 à 18 ans - Enfants et adolescents atteints de paralysie cérébrale spastique
- 2 groupes : ont été évalués pour l'effet immédiat (un traitement) et pour l'effet à court terme. -L’étude a été conçue comme un essai croisé de deux périodes. Les sujets ont reçu à la fois, un étirement musculaire passif seul comme groupe de contrôle, et une combinaison d'étirements musculaires passifs et de vibrations du corps entier à titre expérimental. - L'étude a été menée pendant 40 minutes de traitement par jour, 5 jours par semaine pendant 6 semaines. - Le résultat a été mesuré en utilisant le score MAS, le test FTSST et la balance pédiatrique (PBS) pour l’équilibre.
-Cette étude a montré que 6 semaines d’étirements musculaires passifs combinés aux vibrations du corps entier de avaient des effets bénéfiques sur la spasticité, la force musculaire et l'équilibre des enfants et des adolescents atteints de PC. - Le traitement combiné a montré une meilleure amélioration du score MAS que les étirements musculaires passifs seuls.
Pedro 4/10
-Cet article montre l’efficacité des étirements musculaires passifs prolongés (pendant 40 minutes) ont eu un effet sur la spasticité. -Mais le traitement combiné (étirements passifs + vibrations) a montré une meilleure amélioration des scores de la MAS et de l’équilibre que des étirements passifs seuls.
Etudes : auteurs-année-
titre- type d’étude-
n°biblio
Objectifs de l’étude
Population Méthodologie-protocole utilisé Résultats
Grille de
lecture utilisée / score
Intérêts pour le mémoire/points-clés d’analyse critique de
l’étude
-Theis.N et al -2015 -Does long-term passive stretching alter muscle–tendon unit mechanics in children with spastic cerebral palsy? -ECR (54)
-L'objectif de cette étude est d’étudier les effets de 6 semaines d'étirements passifs sur l’articulation de la cheville chez les enfants atteints de paralysie cérebrale spastique.
-N=13 -Age moyen: 10,3 ans -Enfants atteints de diplégie et quadriplégie spastique
- 2 groupes répartis au hasard : le groupe expérimental a suivi un programme d'étirements musculaires passifs en plus de son programme d'activité physique habituel. Le groupe témoin n'a pas bénéficié du programme d'étirement supplémentaire, mais a poursuivi sa routine habituelle. -Les étirements ont été effectués 4 jours par semaine pendant 6 semaines. L'étirement a été réalisé pendant 15 minutes sur chaque jambe, en 60 s répétitions suivie d'une période de repos de 30 secondes. -Il a été évalué la rigidité des articulations, la raideur musculaire et la rigidité et la déformation des tendons.
- Le groupe expérimental a démontré une augmentation de 3° de la dorsiflexion maximale de la cheville. Cette augmentation s'est accompagnée d'une réduction de 13 % de la rigidité musculaire du triceps sural. - Aucun changement significatif de la rigidité des tendons n'a été observé dans le groupe, avant et après l'intervention -Résultat de suivi : pour le groupe expérimental, la raideur musculaire était encore réduite 4 semaines après l’intervention. -Cependant, les valeurs étaient plus proches des valeurs de base.
Pedro 4/10
-Cet article montre l’efficacité de 15 minutes d’étirements musculaires passifs sur une période de 6 semaines sur amplitude articulaire de la cheville. -Il a été observé également que la raideur articulaire diminuait, que la longueur du faisceau au repos restait similaire et que la raideur musculaire diminuait.
Etudes : auteurs-année-
titre- type d’étude-
n°biblio
Objectifs de l’étude
Population Méthodologie-protocole utilisé Résultats
Grille de
lecture utilisée / score
Intérêts pour le mémoire/points-clés d’analyse critique de
l’étude
- Theis.N et al -2013 -Does acute passive stretching increase muscle length in children with cerebral palsy? -Serie de cas (58)
L'objectif de cette étude est de déterminer si les modifications de l'amplitude des mouvements de la cheville en réponse à un étirement aigu s'accompagnaient d'une augmentation de la longueur des muscles, et si les effets éventuels dépendaient de la technique d'étirement.
-N=8 -Age moyen: 10,2 ans -Enfants atteints de diplégie spastique
- Chaque participant a subi 2 techniques d’étirements : des étirements musculaires passifs, et des auto-étirements. La première technique d'étirement a d'abord été effectuée sur une jambe, puis la même technique d'étirement a été appliquée à la jambe controlatérale. Après une période de repos, les deux jambes ont été étirées l’une après l’autre en utilisant la technique d’auto-étirement. -Les 2 techniques d’étirements ont été effectuées pendant 5 répétitions de 20 secondes.
- Après cinq étirements, l'angle de dorsiflexion de la cheville a augmenté d'environ 10°. Cette augmentation s'est accompagnée d'une élongation du tendon d'Achille (10 mm) et d'une élongation du muscle gastrocnémien interne (8 mm) relativement égales. Les fascicules musculaires se sont allongés de (6 mm) avant et après l'étirement. - Il n’y a pas de différence entre les deux techniques d’étirements.
Grille HAS : 10/12 Pedro 2/10
-Cet article montre que l'étirement passif aigu augmente l’amplitude articulaire de la cheville chez les enfants atteints de PC. - L’augmentation de la ROM s'explique par une augmentation de la longueur des 3 structures qui composent l’unité muscle-tendon c’est à dire le ventre du muscle, les faisceaux et le tendon.
Etudes : auteurs-année-
titre- type d’étude-
n°biblio
Objectifs de l’étude
Population Méthodologie-protocole utilisé Résultats
Grille de
lecture utilisée / score
Intérêts pour le mémoire/points-clés d’analyse critique de
l’étude
- Awan.WA et al -2016 -Role of stretching exercises in the management of constipation in spastic cerebral palsy - Serie de cas (57)
L’objectif de l’étude est d’étudier le rôle des exercices d'étirement musculaires passifs dans l'amélioration des symptômes de constipation et d'analyser le lien entre la spasticité et la constipation chez les enfants atteints paralysie cérébrale spastique
-N= 30 - Age moyen : 7,5 ans - Enfants atteints de paralysie cérébrale spastique
-Chaque enfant a bénéficié de 40 minutes pendant chaque session. -La session comprenait des exercices d'étirements musculaires passifs pour les groupes musculaires suivants : mollets, ischio-jambiers, adducteurs de la cuisse, des fléchisseurs de la hanche, de l'extenseur lombaire, des rotateurs du tronc. - Chaque étirement a été effectué pendant 30 secondes avec 5 à 10 répétitions et au moins une fois par jour pendant 6 semaines -Chaque enfant a été évalué pour la fréquence des défécations, la gravité de la constipation selon l'échelle d'évaluation de la constipation (CAS) et la spasticité par l'échelle d'Ashworth modifiée
-Après 6 semaines d'intervention d'étirement, une amélioration significative a été observée dans le score MAS pour la spasticité (p≤0.05). -De même, la fréquence de défécation s'est nettement améliorée après l'intervention et la gravité de la constipation a également été réduite de manière significative grâce à l'intervention d'étirement. - Les résultats confirment l’hypothèse selon laquelle il y aurait une corrélation significative entre la spasticité et la constipation
Grille HAS : 10/12 Pedro 2/10
-Cet article montre que les étirements musculaires passifs administrés pour la gestion de la spasticité dans la PC peut améliorer considérablement les symptômes de constipation chez ces enfants.
Annexe IX : Grille d’auto-critique PRISMA (73)
Résumé
Introduction : La paralysie cérébrale est la première cause de handicap moteur chez
l’enfant. La spasticité est le trouble le plus souvent diagnostiqué. Différents traitements
sont utilisés pour la prendre en charge, les étirements musculaires passifs sont ceux
que l’on retrouve majoritairement. Cette revue de littérature a pour but de définir si
cette méthode est efficace sur la spasticité chez l’enfant et l’adolescent atteint de PC,
et de déterminer quels sont les autres effets de ceux-ci. Méthode : La revue se base
sur 7 études primaires datant de 2013 à 2017, obtenues à partir d’une équation de
recherche spécifique sur 3 bases de données (PubMed, PEDro, Google Scholar).
Résultats : L’analyse des études montrent des résultats hétérogènes sur l’efficacité
des étirements musculaires passifs sur la spasticité. Les preuves ne sont pas
suffisantes pour donner des conclusions favorables. Des résultats significatifs
concernant l’amélioration de l’amplitude articulaire et de la constipation ont également
été mis en évidence. Discussion : Le faible nombre d’études sélectionnées est de
mauvaise qualité et présente différents biais. Des recherches supplémentaires sont
nécessaires afin d’apporter plus de résultats.
Mots clés : Enfants et adolescents, Etirements musculaires passifs, Paralysie
Cérébrale, Spasticité
Abstract
Introduction : Cerebral palsy is the leading cause of motor disability in children.
Spasticity is the most commonly diagnosed disorder. Different treatments are used to
take care of it, passive muscular stretching is the most common. The purpose of this
literature review is to define whether this method is effective on spasticity in children
and adolescents with MCS, and to determine what other effects these have. Method :
This review is based on 7 primary studies from 2013 to 2017, provided by a specific
research equation, on 3 databases (PubMed, PEDro, Google Scholar). Results:
Analysis of the studies shows heterogeneous results on the effectiveness of passive
muscle stretching on spasticity. The evidence is not sufficient to give favourable
conclusions. Significant results concerning the improvement of joint range of motion
and constipation have also been shown. Discussion: The small number of studies
that have been selected are of poor quality and present various biases. Further
research is needed to provide more results.
Keywords: Cerebral Palsy, Children and Adolescents, Passive Muscle Stretching,
Spasticity