Influence de la ligamentoplastie

extra-articulaire sur les résultats de la

reconstruction du ligament croisé antérieur aux

ischiojambiers

Rbai H, Ouertatani M, Mehrzi MH, Zaalouni I, Bakkey MA, Zehi K, Nouri H, Bouhdiba S, Mestiri M

Service d’orthopédie adulte INOKS Tunis, Tunisie

INTRODUCTION

Dans ce travail, nous avons comparé les résultats de deux séries rétrospectives non randomisées.

• Groupe A (20 patients)

-Reconstruction intra-articulaire isolée du LCA

par les tendons ischiojambiers (DIDT)

-Recul moyen: 2.5 ans

• Groupe B (20 patients)

-Ligamentoplastie mixte intra et extra-articulaire

-Recul moyen: 2 ans

Présentation de la série

sexe

âge

Présentation de la série

Niveau sportif avant le traumatisme

Présentation de la série

Type de sport pratiqué avant le traumatisme

Présentation de la série

Délai accident - chirurgie

Présentation de la sérieLaxité préopératoire

groupe A groupe B

Lachman

arrêt dur retardé

5 3arrêt mou

15 17

Ressaut

ébauche

4 3franc

11 9explosif

5 8

TAD

1+

5 42+

10 73+

5 9

Présentation de la série

Laxité préopératoire

• Telos comparatif réalisé chez tous les patients.

• Laxité plus importante dans le groupe B

Groupe B Groupe A

Genou atteint 12mm (8-16) 11mm (7-15)

Différentielle 10mm (7-14) 7mm (4-10)

Présentation de la série

IRM préopératoire

1) Lésion complète

Groupe A: 12 patients (60%)

Groupe B: 16 patients (80%)

2) Rupture partielle

Groupe A: 5 patients (25%)Groupe B: 2 patients (1%)

3) Lésion en nourrice sur le LCPGroupe A: 3 patients (15%)Groupe B: 2 patients (1%)

Techniques chirurgicales

Groupe A (DIDT)

• Transplant mono-faisceau de 4 brins

• Tunnel fémoral borgne de dedans en dehors

• Passage tibial puis fémoral du transplant

• Fixation par des vis d’interférence résorbables dans tous

les cas.

Techniques chirurgicales

Groupe B (DIDT + Retour externe)• Prélèvement habituel des tendons DIDT

• Préparation du transplant mono-faisceau en 4 brins et du

retour externe.

Techniques chirurgicales

Groupe B (DIDT + Retour externe)

Techniques chirurgicales

Groupe B (DIDT + ténodése externe)

RésultatsAmyotrophie du quadriceps + mobilité du genou

Groupe A Groupe B

Amyotrophie de quadriceps

> 2cm 0 0

<2 cm 3 (15%) 4 (20%)

Pas d’amyotrophie 17 (85%) 16 (80%)

Mobilité du genou

>10° 0 0

Entre 5° et 10° 1 (5%) 0

< 5° 1 (5%) 3 (15%)

Mobilité complète 16 (90%) 17 (85%)

Meilleurs résultats pour l’amyotrophie du quadriceps et la mobilité du genou dans le groupe A

Résultats

Reprise du sport

Groupe A Groupe B

Reprise d’une activité sportive de loisir ou de compétition

11 patients (64%)

13 patients (72%)

Délai moyen de reprise de sport 9 mois (6-11) 7 mois(6-10)

Reprise plus fréquente et plus précoce en cas de ligamentoplastie

extra-articulaire associée

P=0.09

Résultats IKDC global

Groupe A Groupe B

A 15 (75%) 14 (70%)

B 4 (20%) 5 (25%)

C 1 (5%) 1(5%)

D 0 0

RésultatsARPEGE global

Groupe A Groupe B

Stabilité 8 8.8

Douleur et résistance à la fatigue 8.3 8.6

Mobilité 8.7 8.5

Résultat global 25/27 26/27

Meilleur résultat pour la stabilité et meilleur résultat ARPEGE global avec la ligamentoplastie extra-articulaire associée

Résultats

ARPEGE global

Groupe A Groupe B

Excellent 13 (65%) 15 (75%)

Bon 5 (25%) 4 (20%)

Moyen 2 (10%) 1 (5%)

Mauvais 0 0

P=0.1

Résultats

Evaluation de la laxité résiduelleGroupe A Groupe B

Lachman

Arrêt dur 16 (80%) 18 (90%)

Arrêt dur retardé 4 (20%) 2 (10%)

Arrêt mou 0 0

RésultatsEvaluation de la laxité résiduelle

Groupe A Groupe B

Ressaut

Négatif 12 (0%) 20 (100%)

Ebauche 8 (40%) 0

Franc 0 0

Explosif 0 0

Résultats

Evaluation de la laxité résiduelle

Groupe A Groupe B

Telos Genou atteint 5.3 mm 3.5 mm

Différentielle 2 mm 1.8 mm

Telos différentiel Préopératoire Au recul

Groupe A 7 2

Groupe B 10 1.8

P = 0.04

Résultats

Evaluation de la laxité résiduelle

Meilleur contrôle de la laxité résiduelle clinique et

radiologique en cas de ligamentoplastie

extra-articulaire associée

La différence est statistiquement significative

Cas clinique 1

IRM initiale: rupture du transplant

Telos initial: 15 mm

Examen + Rx du genou au dernier recul

•40 ans / active•Ligamentoplastie au TR•Récidive de la laxité •Rupture du transplant confirmée par l’IRM et le Telos•Reprise à 4 ans •Ligamentoplastie au DIDT+retour externe•Au dernier recul de 18 mois: bon résultat selon le score ARPEGE et IKDC B

Cas clinique 2•27 ans•Footballeur de compétition•Traumatisme du genou droit suite à un AS en VFRE •Laxité antéro-interne du genou confirmée par l’IRM et le Telos •Opéré après un délai accident chirurgie de 3 mois•Lésion en nourrice sur le LCP•Ligamentoplastie au DIDT + retour externe•Au dernier recul de 2 ans: résultat ARPEGE excellent et IKDC: A

IRM initiale

Rx au dernier recul

Exa

men

du

gen

ou a

u d

ern

ier

recu

l

Discussion

Type de plastie utilisée

Tendon quadricipital Tenseur de fascia lata Ischiojambiers

Biceps fémoral

•Fragilise le hauban latéral du genou • Décoaptation latérale +arthrose surtout pour les genoux en varus et en cas de méniscectomie médiale

Affaiblit le système

extenseurMoindre morbidité

Discussionpoints d’insertion

• Les points d’insertion correspondent à ceux qui respectent le mieux l’isométrie

• Selon les études de Krackow et Brooks qui ont essayé de nombreuses combinaisons

Pour le tibia

En avant et en haut sur le tubercule de Gerdy

Pour le fémur

Sur l’épicondyle latéral en haut et en arrière de l’insertion du ligament collatéral

DiscussionLes avantages des plasties extra-articulaires

Meilleur contrôle du ressaut

Rapportés par de nombreuses études prospectives comparent l’association d’une plastie extra-articulaire à ceux d’une ligamentoplastie intra-articulaire isolée

Jensen et al. , Roth et al. , Strumet al. , O’Brien et al. , Noyes et al. ,

Barret et al. , Laffargue et al.

Protection du transplant intra-articulaire

Engebretsen et al. ont reproduit des manœuvres de ressaut avec des capteurs de pression placés sur le LCA reconstruit au tendon rotulien avec et sans PEAL. Ils montraient que la force appliquée sur le LCA diminue de 43 % en présence de la PEAL.

Discussion

Indications des plasties extra-articulaires

Ressaut explosif à l’examen clinique

Sport avec pivot contact

Laxité antérieure globale importante

Différentielle > 8mm entre le genou atteint et le coté sain Laxité importante du compartiment externe

Une différentielle > 8 mm du compartiment externe par

rapport au compartiment interne

Conclusion

Etude rétrospective non randomisée de faible puissance statistique

Bons résultats fonctionnels au recul moyen de 2.5 ans

Meilleur contrôle de la laxité antérieure résiduelle et du ressaut

rotatoire

Reconstructions à deux faisceaux du ligament croisé antérieur

MERCI