importance dun interrogatoire +++ précis, complet et clair caractéristiques - type - siège -...

Importance d’un interrogatoire +++ précis, complet et clair

Caractéristiques

- Type - Siège- Irradiation(s)- Intensité- Durée- Facteurs déclenchants- Facteurs antalgiques- Horaires- Périodicité : évolution dans la journée, évolution dans l’année- Signes d’accompagnement

DOULEURS ABDOMINALES

DOULEURS ABDOMINALESReflux gastro-oesophagien

Type : épigastriqueSiège : épigastriqueIrradiation : rétrosternale et traçanteIntensité : variable, habituellement modéréeDurée : quelques secondes ou minutesFacteurs déclenchants : décubitus, antéflexionHoraires : variable, souvent post-prandial précocePériodicité : sansSignes d’accompagnement : régurgitations acides, éructations

DOULEURS ABDOMINALESDouleur gastrique ou duodénale

Type : crampe ou torsionSiège :épigastriqueIrradiation : habituellement sansIntensité : variable, parfois très intenseDurée : spontanément de 30mn à 2hFacteurs déclenchants : jeune (« faim douloureuse »)Facteurs antalgiques : aliments, alcalins. Position antalgique Horaires : post-prandial (+1 à 4h), pouvant être nocturnes / réveilPériodicité : 4-6 sem/an - pousséesSignes d’accompagnement : aucun

Douleurs ulcéreuses atypiques- Siège inhabituel : hypochondre droit- Irradiations : dorsales (penser à complication = perforation)- Vomissements post-prandiaux : penser à sténose pylore- Signes de RGO

DOULEURS ABDOMINALESDouleur biliaire (colique hépatique simple)

Type : torsion, crampe ou broiementSiège : hypochondre droit typiquement, épigastre (1/3)Irradiation : vers l’épaule droite, omoplate droite, dosIntensité : intense, souvent insupportableDurée : prolongée (plusieurs heures mais < 24h)Facteurs déclenchants : aucunFacteurs antalgiques : aucunFacteurs aggravants: inhibition respiratoire (signe de Murphy++)Horaires : aucunPériodicité : sans périodicité netteSignes d’accompagnement : vomissements assez fréquents

- Si douleur >24h

+ fièvre

CHOLECYSTITE AIGUË

- Si douleur > 24h

+ fièvre

+ ictère

ANGIOCHOLITE AIGUË

DOULEURS ABDOMINALESDouleur biliaire

Type : crampeSiège : épigastrique, sus-ombilicalIrradiation : dorsale, transfixianteIntensité : oui +++Durée : variable, souvent prolongéeFacteurs déclenchants : prise d’alcool, d’aliments assez souventFacteurs antalgiques : antéflexionHoraires : aucun, le plus souventPériodicité : plusieurs semaines ou jours consécutifsSignes d’accompagnement : iléus réflexe, fébricule

DOULEURS ABDOMINALESDouleur pancréatique

DOULEURS ABDOMINALESDouleur colique

Type: paroxystique, début brutal (crampe, torsion)Siège : en cadre, épigastrique, 2 fosses iliaques, hypogastreIrradiation : descendant le long du cadre colique (fosses iliaques)Intensité : très variableDurée : brève, de qq mn à qq heuresFacteurs déclenchants : multiplesFacteurs antalgiques : émission de gaz ou de sellesHoraires : variable, parfois post-prandial immédiatPériodicité : sansSg d’accompagnement : gargouillis, ballonnements, tb du transit

DOULEURS ABDOMINALESDouleur d’origine rénale

Type : strictionSiège : lombaireIrradiation : descendante vers l’aine, les organes génitauxIntensité : importante, génératrice d’agitationDurée : plusieurs heuresFacteurs déclenchants : déshydratationFacteurs antalgiques : antispasmodiquesHoraires : souvent nocturneSignes d’accompagnement : dysurie, pollakiurie

DOULEURS ABDOMINALESDouleur d’origine gynécologique

Type : variable (pesanteur, torsion, coup de poignard…)Siège : hypogastriqueIrradiation(s) : parfois lombaires ou rectales et membres inférieursIntensité : variableDurée : variableFacteurs déclenchants : touchers pelviens, rapports sexuels, DIUFacteurs antalgiques : pas de facteur positionnelHoraires : sansPériodicité : parfois en rapport avec la menstruationSg d’accompagnement : leucorrhées, tb des règles, mictionnels.

ENDOSCOPIES DIGESTIVES

DYSPHAGIE

Sensation d’arrêt du bol alimentaire sur le trajet de l’œsophage après la déglutition

Siège :- thoracique, rétrrosternal- hauteur variable

de la partie basse du cou à la région épigastrique

DYSPHAGIEDifférents tableaux

Dysphagie du cancer

- progressive- aliments solides (viandes, pains) +++ - aggravation : solides → liquides (boissons, salive…)- indolore- toux au stade tardif (fistule oeso-trachéale)- association à une altération de l’état général…

Dysphagie de l’oesophagite

- intermittente

a) peptique : souvent précédée de signes de RGOb) mycotique : douloureuse (odynophagie)

DYSPHAGIEDifférents tableaux

Dysphagie des troubles moteurs de l’oesophage

a) Achalasie (absence de relaxation du SIO)- souvent capricieuse

- paradoxale : liquides > solides- cède avec certaines postures connues du patient- association possible à des douleurs rétrosternales

Diverticule de Zenker (paroi postérieure du pharynx)- localisation au niveau du cou- régurgitations +++ voire ruminations- cède à la pression du cou

Signes d’accompagnement non spécifiques : traduisant la stase…- Régurgitations alimentaires, hypersialorrhée, toux (nocturne+++)- Hoquet : irritation du nerf phrénique par path. oesophagienne…

Diagnostics différentiels

- boule oesophagienne :troubles fonctionnels déclenchés par l’angoisse…

- affections ORL (angine) : gêne liée à l’inflammation pharyngée…

Causes

- K de l’oesophage +++ : alcoolo-tabagique, homme, âge moyen.- Oesophagite peptique sténosante- Sténose caustique : oesophagite liée à un toxique- Oesophagite infectieuse : mycotique… de l’immunodéprimé- Achalasie- Compressions extrinsèques : arc aortique anormal, ganglion…- Diverticule de Zenker

DYSPHAGIE

DYSPHAGIE

Que faire ?

Fibroscopie oeso-gastroduodénale (FOGD):Diagnostic lésionnel, biopsies

Transit oeso-gastroduodénal (baryte ou hydrosolubles)- Compression ?- Signes indirects de troubles moteurs de l’oeophage

méga-oesophage

Manométrie :- Dysphagie à FOGD normale- Mesure du tonus du SIOet du péristaltisme oesophagien…- Diagnostic des troubles moteursde l’oesophage

REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN

Pyrosis

Douleur - à type de brûlure- de siège épigastrique- à irradiation rétrosternale ascendante et traçante- d’horaire habituellement post-prandial- déclenchée par changements de position +++

● décubitus● antéflexion (signe du laçet)

Manifestations plus frustres

- Brûlures de siège épigastrique ou rétrosternal- Brûlures rétrosternales ou thoraciques sans pyrosis vrai- Association à douleurs de striction modérée, à des éructations…

… mais leur caractère postural permet d’évoquer le RGO

Causes

Hernie hiatale +/-Par glissement ou par roulement

Sphincter inférieur de l’oeophageHypotonieEffet des situations anti-cholinergiques…

· grossesse, tabac, OPG, OH, aliments

Malposition cardio-tubérositaire +/-


Que faire ?

FOGD

Examen le + sensible pour détecter une oesophagite peptiqueNon faite en cas de symptômes bénins, typiques et intermittentsIndiquée si troubles atypiques, symptômes fréquents ou prolongés

pH-métrie des 24 heures

En cas de troubles atypiquesou de symptômes rebelles au ttt.


Complications

- Oesophagite +/- sévère- Ulcère oesophagien Biopsies à faire pour éliminer éventuel cancer- Sténose peptique Biopsies nécessaires pour affirmer bénignité- Endobrachyoesophage : métaplasie prétumorale. Biopsies. Surveillance+++- Cancer du bas oeophage (adénocarcinome)

Traitements

- IPP+++- Antiacides, topiques locaux- Chirurgie : fundoplicature de Nissen


OESOPHAGITES

Oesophagite peptique +++

Association à des signes de RGOConfirme le diagnostic mais présente chez 1/3 des malades

Plusieurs stades :

I – érosion sur un pliII – érosions sur plusieurs plisIII – érosion circulaire

CompliquéeIV – sténose peptique dysphagieV – ulcère oesophagien odynophagieVI – endobrachyoesophage état précancéreux

OESOPHAGITES

Oesophagites radiques

Radiothérapie pour T. cervicales, thoraciques (ORL, poumon, sein, oesophage, lymphomes médisatinaux)

· Oesophagite aiguë après 15ème jour de traitement- dysphagie - odynophagie

- traitement : anti-acides, protecteurs, antisécrétoiresfacteurs de croissance per os

- prévention : dosimétrie conformationnelle bien évaluée

· Oesophagite chronique :- Sténose – fistule – hémorragie – tb moteurs – candidose- Ttts : dilatation, prothèse couverte, alimentation entérale

OESOPHAGITES

Oesophagites infectieuses

Contexte d’immunosuppression ou de traitements particuliers

• VIH+++, hémopathies, tumeurs malignes, transplantés, diabète, Insuffisance rénale chronique

• Corticoïdes, Immunosuppresseurs (Néoral, Prograf®), Antibiotiques, Chimiothérapie / Radiothérapie

- Candidose oesophagienne +++- Clinique : dysphagie, odynophagie, dlrs thoraciques- Association à des lésions oro-pharyngées évocatrice- Candida albicans +++

Traitement : Fluconazole®

Autres oesophagites : HSV 1, CMV, HIV

OESOPHAGITES

Oesophagites médicamenteuses

RareProvoquées par contact direct ou prolongée avec la muqueuseFact favorisants : prise sans eau, décubitus, pathologie oesophage

Douleur rétrosternale brutale, dysphagie, odynophagie

Complications : hémorragie, perforation, sténose : rares

Médicaments incriminés :Tétracyclines (vibramycine, minocyne),biphosphonates (fosamax), chlorure de potassium,quinine, dicetel, Aspirine et AINS, sels de fer, vitamine C

FOGD : ulcération suspendue

- Traitement : antisécrétoires, antalgie- Prévention : +++

OESOPHAGITES

Oesophagites caustiques

- 3/4 des cas bénignes- potentiellement mortelles- enfant (accidentel) > adulte (but suicidaire+++)

Produits et lésions :

Bases : lésions les plus gravesingérés en grande quantité (effet de brûlure différée)profondeur de la paroi+++nécrose de liquéfaction, ischémie par thromboseoeophage, estomac, voies respiratoires

soude : décapants, déboucheurs, piles potasse : piles boutons

Acides : ingérés en petite quantité (effet de brûlure immédiat)nécrose de coagulation atteinte en profondeur

acide sulfurique : liquide de batterie, détartrant acide chlorhydrique : détartrant, décapant, prod .piscine acide nitrique : décapant

Clinique :Douleur oropharyngée, rétrosternale, épigastriqueDysphagie, odynophagie,DysphonieStase salivaireBrûlures bucco-pharyngées et cutanéesVomissementsHémorragie : oropharyngée, hématémèse, hémoptysieDyspnée, cyanoseSyndrome confusionnelSignes de choc

OESOPHAGITES

Prise en charge :

ImmédiateTransport médicaliséTransfert en réanimation si besoin (lutte contre choc et hypoxie)

Anamnèse+++ :Heure d’ingestion, quantité ingérée, autres prisesVoir si antécédent de maladie psychiatrique

Examen :pouls, TA, FR, Sat O2Recherche de sg cutanés de choc, tb de la conscienceExamen bucco-pharyngé, respiratoire, cutané (brûlures)

Gestes à faire :- position 1/2 assise

prévention régurgitations/inhalations- Ne rien donner par voie orale- Voie veineuse périphérique- Dyspnée : désobstruction, O2, intubation SB,corticoïdes si gêne laryngée- Hypovolémie : macromolécules

OESOPHAGITES

Gestes à ne pas faire :- pose à l’aveugle d’une SNG- émétisants, d’acides ou d’alcalins pour faire effet tampon- transit oesophagien baryté

Examens complémentaires :- NFS, groupe, TP, TCA, iono, urée, créat, GDS- OH-émie et autres toxiques- RP, ASP- FOGD, examen ORL, endoscopie trachéo-bronchique

Décision thérapeutique urgente avec avis gastro/chir/réa réunisTraitement conservateurChirurgie

OESOPHAGITES

MALADIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE

Cratère ulcéreux (perte de substance musculeuse)- soit gastrique et/ou duodénal

Physiopathologie

a) Ulcère duodénal

- Hypersécrétion acide- Maladie Infectieuse (Hélicobacter Pylori)- Autres : Génétiques

b) Ulcère gastrique

- Protection et réparation muqueuse


Epidémiologie

a) Ulcère duodénal b) Ulcère gastrique

- Prévalance : 10 % - 3 à 4 x moins fréquent- Incidence : - Incidence : - Sex ratio : 2/1 - Sex ratio : 1/1- Tabac +++ - Tabac +++

Etiologies2 principales causes

- AINS - HELICOBACTER PYLORI

- Bactérie Gram -- Réservoir : estomac humain - Mode de transmission : non connu , voie orale- Colonise estomac, induit une inflammation (gastrite)

HELICOBACTER PYLORI

Diagnostic

a) Clinique- Epigastralgies (brûlures, crampes)- Post-prandiale précoce ou tardive- Réveil Nocturne - Calmée par la prise alimentaire

b) Endoscopique

- PRINCIPAL OUTIL DIAGNOSTIQUE+++- description, localisation, biopsies

nombre à forme (linéaire, ronde, ovoïde ou irrégulière

suspecte !!!) à taille à sièges : Bulbaire (face ant.+++)

Gastrique (petite courbure, angulus)


REALISATION DE BIOPSIES SYSTEMATIQUES

UD : uniquement pour recherche HP- Antre si patient sans IPP- Antre et fundus si patient sous IPP

UG : idem pour recherche HP Et biopsies berges de l’ulcère (éliminer un ulcéro-cancer)+++

Complications - Hémorragies digestives

aiguë : hématémèse, mélénachronique : saignement occulte, anémie par carence / fer

- Perforation digestivedouleur abdominale ++, contracture, pneumopéritoine

- Sténose duodénale ou gastriquesyndrome occlusif haut


Traitements

a) Médical- Inhibiteurs de la pompe H+ (IPP) :

- Eradication HP (si retrouvé sur biopsies) : Trithérapie associant 2 antibiotiques

et 1 IPP à double dose pendant 10 jours

b) Hémorragie active

- Soins réanimatoires si besoin- IPP en IV- Mise à jeun- Endoscopie digestive : Sclérose à l’adrénaline diluée, clips- Surveillance clinico-biologique

- Chirurgie si échec du ttt endoscopique : rare


c) Chirurgie

- Rare depuis l’arrivée de l’endoscopie et des IPP

Indications : - perforation digestive

- sténose bulbaire ou gastrique - hémorragie non contrôlée par l’endoscopie


importance dun interrogatoire +++ précis, complet et clair caractéristiques - type - siège -...

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