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HERNIES ET ÉVENTRATIONS

� DÉFINITION� MÉCANISME ET VARIÉTÉS ANATOMIQUES� CLINIQUE ET COMPLICATIONS� TRAITEMENT� CAS PARTICULIERS

L. RICCA (luana.ricca@tnn.aphp.fr)

DEFINITION

HERNIE ÉVENTRATION

issue de viscères abdominaux recouverts de péritoine pariétal

à travers un orifice/défect naturel de la paroi abdominale

issue de viscères abdominaux recouverts de péritoine pariétal

à travers un défect acquisde la paroi abdominale (cicatrice opératoire)

Hernie de la paroi abdominale

- entourée d’un sac péritonéal (péritoine faisant issue sous la peau)

- toujours en communication avec l’abdomen pouvant contenir un ou plusieurs viscères intrapéritonéaux (epiploon, grêle, colon, annexes, … � très volumineuse � « perte de domicile »). Un viscère extrapéritonéal ne peut pas être contenu dans le sac, mais peut être attiré et être une composante de la hernie (ex: corne vésicale) � hernie par glissement.

- zone rétrécie à l’endroit de la traversée de la paroi � collet herniaire

Physiopathologie

Hernies de l’aine

faiblesse au niveaude l’orifice musculo-pectinéal

de la région inguinalefaiblesse parietale liée à la présence de l’ombilic

Hernie ombilicale

HERNIES

� H. inguinale(1/4 hommes sera atteint au décours de sa vie - < 3 % des femmes)↑ fréquence avec l'âgeenviron 130 000 cures/an (2ème cause d’intervention chirurgicale)

� H. crurale (♀ > ♂)� H. ombilicale� Autres hernies (rares)

- h. de la ligne blanche- h. de Spiegel- h. lombaire- h. obturatrice- h. ischiatique- h. périnéale

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…Rappel anatomique de la région inguinale… HERNIES DE L’AINE

Inguinale Crurale

Ligne de Malgaigne au dessus � H. Inguinale

au dessous � H. Crurale

HERNIES INGUINALES

HERNIES INGUINALES

Oblique externe(indirecte)

Directe

suit le trajet du cordon spermatique dans le canal inguinal, en dehors des vaisseaux épigastriques

indépendante du cordon,est située en dedans des vaisseaux épigastriques

congénitale+/-

(canal péritonéo-vaginal,kyste du cordon,cryptorchidie)

acquise

Trajet oblique dans le canal inguinal, à travers l'orifice inguinal profond et superficiel vers le scrotum

acquise

liée à une faiblesse de la paroi musculaire � déhiscence du fascia transversalisTrajet "direct", perpendiculaire à la peau

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DIAGNOSTIC = interrogatoire + ex. clinique

- douleurs inguinales préférentiellement à l’effort, avec possible irradiation vers le testicule ou la cuisse

- patient: «boule pouvant être rentrée manuellement »- fréquemment réduction spontanée en position couchée

tuméfaction arrondie, impulsive à la toux se réduisant manuellement en position couchéePalpation � le sac herniaire est refoulé de bas en hautEffort (toux) � sensation de poussée du péritoine (le testicule et de l’épididyme sont normaux)

EC ���� debout puis couché, au repos puis à l’effort

Importance de la hernie

début d’engagement du sac herniaire au niveau de l’orifice inguinal profond � palpable lors des efforts de toux

sac herniaire dans la partie intrapariétale du canal inguinal

le sac herniaire franchit l’orifice inguinal externe � palpable directement

le sac herniaire descend jusqu’au niveau des bourses

Pointe de hernie

Hernie interstitielle

Hernie funiculaire

Hernie inguino-scrotale

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Facteurs favorisant

↑ pression intra-abdominale ↑ pression au niveau de l’orifice inguinal

facteurs broncho-respiratoires

Facteurs digestif

Facteurs urologiques

dysurieadénome prostatique efforts mictionnels bronchite chronique

toux chronique (tabac)

constipationtroubles digestifs

obstacle colique (tumeur)

Formes particulières

• Hernie inguinale de l’enfantchez le nouveau-né et chez le petit enfanth. indirecte (perméabilité du canal péritonéo-vaginal)recherche d’une anomalie de migration du testicule ou de l’ovairepeut guérir spontanément

• Hernies associéesh. inguinale bilatéraleh. directe + indirecte h. inguinale + crurale

• Hernie inguino-scrotales

• Hernie par glissement

• Hernie étranglée

� kyste du cordon: petite tuméfaction liquidienne bien limitée,fermée, irréductible

� Hydrocèle: non réductible� épanchement liquidien péritesticulaire(trans-illumination); peut être associée à une hernie

� Varicocèle: ectasie veineuse (v. du cordon spermatique), nonimpulsive, non réductible.

Diagnostic différentiel

hydrocèle

varicocèle

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COMPLICATIONS

EngouementÉtranglement

Occlusion intestinale

Compression / souffrance vasculaire

Hernie

œdème

nécrose intestinale(le ttt inclut une résection intestinale)

Occlusion intestinale

enclavement des viscères(pour adhérences intrasacculaires, ou à cause du volume des viscères herniés)

H. non réductible

H. étranglée

TRAITEMENT

CHIRURGIE

Anesthésie généralelocorégionale (rachianesthésie)locale pure (cas sélectionnés)

Principes de traitement

Dissection du sac herniaire

Réparation de la paroi

Réduction +/- resection du sac herniaire

TRAITEMENTNombreuses techniques

Procédé de Shouldice(technique de référence)

P. de BassiniP. McVayAutres

P. de Licheinstein(technique de référence)

P. de RivesP. avec « plug »Autres

= avec prothèse

= avec prothèse

Technique TAPP(voie trans-abdominale pré-péritonéale)

Technique TEP(voie totalement extra péritonéale)

Raphies (tension) Sans tension

Videoassisté

Technique par raphie selon Shouldice

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Technique par pose de plaque (sans tension) selon Licheinstein Technique mini-invasive: TEP

Quelle technique?

Br J Surg 2007;94: 506–510

Quelle technique?

Br J Surg 2007;94: 562–565

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Quelle technique?

Moins de récidive avec la pose d’une plaque � à privilégier

surtout si:patients faisant des efforts (sport, travaille…)

patients jeunes

patients présentant facteurs favorisant (constipation, BPCO, hypertrophie prostatique, etc.)

… mais risque d’infection de la plaque � à éviter si:

patients non immunocompétents

porteurs de valve cardiaque

patients avec ascite

en urgence (h. étranglée)

Mais ?…

JAMA 2006;295:285-292

h. paucisymptomatiquepatients âgéspatients à risque

ceinture de contention

Complications post-opératoires

• Hématome

• Infection du site opératoire

• Retentissement vasculaire du testicule

• Douleur inguinal chronique (8-30%)

Hernie inguinale bilatérale � Traitement par voie prépéritonéale (STOPPA)

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HERNIE CRURALE

Physiopathologie

• hernie acquise

• plus fréquente chez la femme

• trajet herniaire en dessous de l’arcade crurale et en dedans des vaisseaux fémoraux

• collet étroit � étranglement plus fréquent (ce risque suffit à poser l'indication du traitement chirurgical, sauf risque opératoire majeur)

COMPLICATION ++

douleur de l’aine ou de la face antéro-interne de la cuisse

patient: « voussure de l’aine apparaissant à l’effort, se réduisant en position couchée »

EC ���� tuméfaction à la racine de la cuisse, impulsive à la toux et réductible manuellement

DIAGNOSTIC = interrogatoire + e. clinique

À noterla clinique des hernies crurales est plus difficile

car elles sont souvent de petite taille.

varices de la crosse de la saphène interneadénopathie inguinale basselipome inguinal

Diagnostic différentiel

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TRAITEMENT

CHIRURGIE

Principes de traitement = h. inguinaletechniques par raphie � réfection pariétale au-dessous du ligament inguinal

les techniques sans tension sont préférables

Voie d’abord crurale Voie d’abord inguinalesi h. inguinale associée

Voie d’abord crural

Voie d’abord inguinale Traitement de la hernie de l’aine étranglé

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HERNIE OMBILICALE

Physiopathologie

Chez l’enfant � défaut de fermeture du canal ombilical

Chez l’adulte � distension de l’orifice ombilical sous l’effet d’une hyperpression abdominale (ascite, obésité, grossesse multiple…)

Plus fréquente chez les sujets âgés

Adhérences intra-sacculaires

h. volumineuse

h. irréductible

COMPLICATIONSEngouementÉtranglementRupture (ascite)

TRAITEMENT

CHIRURGIE

Principes de traitement = h. inguinale

� dissection et résection du sac herniaire avec réintroduction des viscères dans l’abdomen et fermeture du sac.

� réfection de la paroi abdominale +/- omphalectomie

� mise en place d’une prothèse, pré-péritonéale ou intra-péritonéale (↓ fréquence des récidives, fréquentes après réparation par suture directe des plans aponévrotiques)

Voie d’abord laparoscopique

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Cas particulierHernie chez le cirrhotique

Ascite sous tension � h. volumineusela peau a tendance à s’amincir

excoriation

ruptureécoulement du liquide d’ascite

par l’orifice ombilical

surinfection de l’ascite (mortalité et morbidité élevées)

COMPLICATIONS URGENCE

si rupture récente � ttt de la hernie et de l’ascite en même temps

Dans le cas contraire:d’abord ttt de l’ascite (TIPSS) � prévention de l’infection (atb) � cicatrisation � réparation de la hernie quelques mois plus tard

Traitement HO chez le cirrhotique

Traitement HO chez le cirrhotique Autres hernies (rares)

h. de la ligne blanche

h. lombaire

h. de Spieghel

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Autres hernies (rares)

h. obturatrice

h. périnéale

h. ischiatique

ÉVENTRATIONS

Physiopathologie: extériorisation dans le tissu sous-cutané d'un sac péritonéal et de son contenu (épiploon, intestin), par un orifice acquisde la paroi abdominale (cicatrice chirurgicale, post-traumatique)

Diagnostic clinique: tuméfaction à proximitè d’une cicatrice+/- douloureuse, +/- réductible, expansive à l'effort, impulsive à la toux

Facteurs favorisant = hernie↑ pression abdominale (f. digestifs, urinaires et/ou respiratoires)Obésité (� diagnostic peut être difficile)

Complications (si petit collet): engouement, étranglement, occlusion intestinale +/- nécrose

TRAITEMENT

CHIRURGIE

Principes de traitement = h. inguinale

� dissection +/- résection du sac herniaire +/- réintroduction des viscères dans l’abdomen

� réparation de la paroi abdominale

� mise en place d’une prothèse pré-péritonéale

laparotomie cœlioscopie

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N Eng J Med 2000;343: 392–398

Ann Surg 2004;240: 578–585

Attention!!!

La cure d’une hernie ou éventration par la pose d’une plaque

doit être réalisée dans des conditionsd’asepsie maximale

1) Laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair versus open mesh repair: long-term follow-up of a randomized controlled trial. Surgery 2008;143(3):313-7

2) Randomized clinical trial of mesh versus non-mesh primary inguinal hernia repair: long-term chronic pain at 10 years.Surgery 2007;142(5):695-8

3) Inguinal hernia repair. A randomized multicentric study comparing laparoscopic and open surgical repair.J Chir 2007;144(2):119-24

4) Long-term results of a randomized clinical trial of Shouldice, Lichtenstein and transabdominal preperitoneal hernia repairs.Br J Surg 2007;94(5):562-5

5) Randomized clinical trial of Lichtenstein's operation versus mesh plug for inguinal hernia repair.Br J Surg. 2007;94(1):36-41

6) Tension-free repair versus watchful waiting for men with asymptomatic or minimally symptomatic inguinal hernias: a cost-effectiveness analysis. J Am Coll Surg 2006;203(4):458-68

7) Short-term results of a randomized clinical trial comparing Lichtenstein open repair with totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg 2006;93(9):1060-8

8) Observation or operation for patients with an asymptomatic inguinal hernia: a randomized clinical trial. Ann Surg. 2006 Aug;244(2):167-73

9) Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men: a randomized clinical trial. JAMA 2006;295(3):285-92

10) Randomized clinical trial comparing 5-year recurrence rate after laparoscopic versus Shouldice repair of primary inguinal hernia.Br J Surg 2005;92(9):1085-91

11) Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl J Med 2004;350(18):1819-27

12) Five-year outcome of laparoscopic and Lichtenstein hernioplasties. Surg Endosc 2004;18(3):518-22

13) Randomized clinical trial of non-mesh versus mesh repair of primary inguinal hernia. Br J Surg 2002;89(3):293-7

14) Randomized clinical trial comparing suture and mesh repair of umbilical hernia in adults. Br J Surg 2001;88(10):1321-3

15) Laparoscopic versus open incisional hernia repair: an open randomized controlled study. Surg Endosc 2007;21(4):555-9

16) Comparison of laparoscopic and open repair of incisional and primary ventral hernia: results of a prospective randomized study. Surg Endosc 2006;20(12):1839-45

17) Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann Surg 2004;240(4):578-83

18) A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med 2000;343(6):392-8.

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QUESTIONS ?

Qu’est-ce que c’est une hernie de la paroi abdominale ?

Qu’est-ce que c’est une hernie inguinale ?Quelles sont ses principales variantes anatomiques ?Quelles sont ses données cliniques et évolutives ?Quelles sont ses options thérapeutiques ?

Qu’est-ce que c’est une hernie crurale ?Quels sont ses aspects anatomo-clinique et évolutifs ?Quelles sont les indications thérapeutiques ?

Qu’est-ce que c’est une hernie ombilicale ?Quelles sont ses particularités anatomo-cliniques, évolutives et thérapeutique ?

Qu’est-ce que c’est une éventration ?Quels sont ses aspects anatomo-clinique et évolutifs ?Quelles sont ses options thérapeutiques ?