RAPPELSRAPPELS-Glycémie normale: 0,80 –1,10 g/l

-Cerveau, Rétine, Erythrocytes, Leucocytes, Muqueuse intestinale, Médullaire rénale: utilise préférentiellement le glucose comme substrat énergetique

-Un Homme de 70 kg stocke: - 140 000 Kcal ss form de graisse, 1 500 Kcal ss form de H de carbonne, 24000 Kcal ss form de

protéine. Insuline produit par celluleS bétas des ilôts de LANGERHANS

En phase de jeûne court: - Glycolyse (3/4) , -Néoglucogénèse Hépatique(1/4) (lactate, alanine, glycérol)

En phase de jeûne prolongé: - Libération AGL et cétogénèse de jeûne , (le cerveau consomme les corps cétoniques et les muscles les AGL + corps cétoniques)

L’effort Physique intense :15 min -consommation rapide du glycogéne musculaire -augmentation de la captation par le muscle de glucose saunguin Après 45 minutes: - utilise les stocks de triglycérides et consomme

AGL 30% de la Glycémie par baisse de l’insulinémie Un athlète entrainé baisse ses besoins en insuline de 30-40%

LE DIABETE DE TYPELE DIABETE DE TYPE 1 1

Définition: - Dû à une destruction auto-immune des cellules B du pancréas - Apparaît quand 80 à 90 % des cellules bétas sont détruites par une

insulites auto-immune. - Glycémie à jeun > 1,26 g/l Prédisposition génétique: - Population générale = 0,2 % - Personnes DR3 DR4( 1% population générale ) = 7% - Enfant de mère DID = 2-3 % - Enfant de père DID = 4-5 % - Frères ou sœur d’un DID = 5% - Frères ou soeur d’unDID , HLA différent = < 1% - Frères ou sœur d’un DID, HLA identique = 15 % - frères ou sœur d’un DID, HLA semi-identique = 6% - Jumeau homozygote d’un DID = 30 – 40 %

Immuno-pathologie

- L’insulite: présence de CD4 <CD8 ds ilots LANGERHANS de bébés DCD d’acidocétose

- Des Auto-anticorps: anti-ilôts( ICA 80% des cas ), anti-insuline( IA2) , Ac anti-récepteur de l’insuline, anti GAD

- Association avec le système HLA DR, DQ, DP - Association à d’autres maladies auto-immunes ( Maladie de Basedow,

Thyroïdite d’Hashimoto, insuffisance cortico-surrénalienne, anémie de Biermer, maladie coeliaque, vitiligo)

- Quels agents à l’origine de la destruction? -Lymphocytes T cytotoxiques ? Interleukines ? - Déficit en en Lymphocytes T suppresseurs ? - Environnement: Viral ? Suspecté mais non démontré: virus oreillons,CMV, rubéole, coxackie virus

Histoire Naturelle du Diabète de type 1

5 stades évolutifs1

2

3

4 515%

30%

100%

1. Stade de prédisposition génétique: sans insulite

2. Stade de pré-diabète: insulite silencieuse, poussées/rémissions

3. Stade de diabète pré-clinique:dégradation progressive de la tolérance glucidique, Ac +, espoir immuno-supres IV. Stade de diabète patent: peptide C+;début avant 15 ans, Si début >30 ans possibles Forme lente = 5% des diabètes type 2

V: Stade de diabète patent; Peptide C -

Signes Cliniques Début brutal, par: - Polyurie: miction fréquente d’urine abondante, > 10 mictions /j, DSH2O - Polydipsie: soif fréquente et impérieuse >3 litres d’eau/j - Polyphagie: ingestion fréquente de nourriture - Amaigrissement: Quand la quantité de liquide prise ne compense pas la soif - Asthénie physique

Signes Biologiques - Glycémie > 3-4 g/l - Acétonémie > - Acétonurie + + + + - HbA1c > 6 % 1,20 g/l - Ac anti-ICA + + - Ac anti-IA2 ++ - Ac anti-GAD + + - Détermination Phénotype HLA: DR3- DR4, DQ

Signes Cliniques - Sujet jeune < 20 ans, 10 – 15 % des diabètes Début brutal, par : - Polyurie: miction fréquente d’urine abondante, > 10 mictions /j, DSH2O - Polydipsie: soif fréquente et impérieuse >3 litres d’eau/j - Polyphagie: ingestion fréquente de nourriture - Amaigrissement: Quand la quantité de liquide prise ne compense pas la soif

Signes Biologiques - Glycémie > 3-4 g/l - Acétonémie > - Glucosurie + + + + - Acétonurie + + + - Ac anti-ICA + + - Ac anti-IA2 ++ - Ac anti-GAD + + - Détermination Phénotype HLA: DR3- DR4, DQ

TRAITEMENT DIABETE DE TYPE 1

La GPP est corrélée à l’équilibre global et à l’HbA1c : 60 % du temps est passé en période post-prandiale

1.Avignon.A : Diabetes Care 1997; 20 : 1822-1826

2.Monnier.L : Diabetes & Metabolism 1999 ; 25 : 526-531

n=66

Comparison of Human Insulins/Analogs

Insulin Onset of Duration ofPreparations Action Peak Action

Regular 30-60 min 2-4 h 6-10 h

NPH/lente 1-2 h 4-8 h 10-20 h

Ultralente 2-4 h Unpredictable 16-20 h

Lispro/aspart 5-15 min 1-2 h 4-6 h

Glargine 1-2 h Flat ~24 h

0

0

1

2

3

4

5

6

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

NPH

Glargine

Placebo

0.4 U/kg

Time (h)

Glu

cose

infu

sio

n r

ates

(mg

/kg

/min

)

Linkeschowa R, et al. Diabetes.1999;48(suppl 1):A97.

Insulin Glargine in Nondiabetic Subjects: Pharmacokinetics by Glucose Clamp

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Breakfast Lunch Dinner

8:0012:008:00

Time

Pla

sma

insu

lin

Ideal Basal/Bolus Insulin Absorption Pattern

Principaux schémas d’insulinothérapie intensifiés

Trois injections d’analogue rapide de l’insulineaux repas + une ou deux injections d’insuline NPH/jour

Raskin Ph. et al. Diabetes Care 2000 ; 23 : 593-588

• •

•Insulatard®

• Actrapid®

• Mixtard® 10

• Mixtard® 20

• Mixtard® 30

• Mixtard® 40

• Mixtard® 50

GAMME COMPLETE :

• NovoMix® 30

• NovoRapid®

Aiguilles NovoFine®

6 mm (30 G et 31 G)

8 mm (30 G)

12 mm (28 G)

Revenir en arrière jusqu’à ce que la dose correcte soit atteinte

Correction immédiateSélection directe de la dose

Dose sélectionnée d’unité en unité avec au maximum 60 unités par injection

LES COMPLICATIONS

LES COMPLICATIONS AIGUES - Le coma hypoglycémique - L’Acido-cétose diabétique - Le coma hyperosmolaire - Le coma par Acidose lactique

LES COMPLICATIONS CHRONIQUES constitue la microangiopathie diabétique: - La Rétinopathie diabétique - La Néphropathie diabétique - La Neuropathie diabétique

L’HYPOGLYCEMIE Définition: - Glycémie < 0,6 g/l - Glycémie < 0,70 g/l si ttt par insuline 20-30% des DID , 10 % de coma hypoglycémique, 1 % de décès par coma hypog Signes neurovégétatifs: Glycémie < 0,6 g/l - Palpitations - Tremblements - Sueurs palmaires ou Sueurs diffuses - Pilo-érection - Pâleur - Fringales Signes de neuroglycopénie: Glycémie < 0,5 g/l - Ralentissement intellectuel - Toubles de la vue (diplopie, perte de la vision des couleurs, eloignements des objets, fou visuel, points brillants devant les yeux, yeux fixe, regard dans le vide, paroles et actes ralentis) - Trouble de la parole - Trouble de l’équilibre avec des mouvements anormaux - Convulsions, parfois, crises d’épilepsie - Trouble de l’humeur: tristesse ou angoisse que jovialité ou euphorie - Syndrome confususionnel - Coma : ( prostration, perte de conn totale, tachyc, sueur, signes extrapyramidal, souvent crise convulsive)

Causes des hypoglycémies - Injection d’insuline IM - Injection d’insuline dans une veine - Erreur de la dose d’insuline - Injection d’insuline sans prise alimentaire - Injection d’insuline dans les dystrophies lipohypertrophiques

Quels sont les diabétiques à haut risque d’hypoglycémie ? - déjà fait plusieurs hypos - enfants < 7 ans - personnes âgées > 70 ans - Intoxication alcoolique ou alcoolisation aigüe - Pancréatectomie ou pancréatite chronique calcifiante - Neuropathie ( ne perçoivent plus l’alerte neurovégétative de l’hypo) - Femmes enceintes(recherche obstinée d’une normalisation de l’HbA1c) - Diabète type 1 avec déficit hormonal hypophysaire ou surrénalien - Patients traités par les B-bloquants(réduit palpitation mais majore la neuroglycopénie)

Traitement de l’hypoglycémie

1/ Sujet conscient - 3 carreaux de sucre à 5g - 2 cuillères à soupe de miel ou de confiture - 1 verre de soda ou de jus de fruit(15 cl) - 2-3 comprimés de glucose - Puis Consolider par les aliments cités dans la prévention

2/Sujet inconscient -SGI 5% : 250 cc - SGI 10% : 50 cc - SGI 30 % : 10- 20 cc - 1 ampoule de Glucagon si sujet traité par insuline

3/ Prévention - 2 biscottes beurrées - 30 g de pain avec du fromage - 1 part de riz ou de semoule au lait(100g) ou de yaourt - 2 boules de glace - 1/6 de pizza

A EMPORTER2-3 fruits secs(dattes, pruneaux..)1 madeleine3-4 biscuits secs (sablés, petit-beurre…)1 barre chocolatée(25-30 g) 1 fruit moyen1 barre de céréale 1 petit croissant ou 1 brioche ou 1 pain au lait

LE COMA ACIDOCETOSIQUE - - Complique ou révèle le DT 1 dans 10 – 15 % des cas- - On a gardé le terme de coma pour désigné l’acidocétose sévère - Dû à une carence d’apport d’insuline

Physiopathologie Insuline = seule hormone antilipolytique insulinosécrétion lipolyse cétogénèse Néoglucogénèse glycolyse Néoglucogénèse cétogénèse - Elimination rénale des corps cétoniques ss forme de sel de sodium et de sel de potassium

Conséquence de l’hyperglycémie- -hyper-osmolarité extra-cellulaire: eau + Na passe du mileu intra vers

milieuextracellulaire- - Hypervolémie entraine flux + filtrat glomérulaire glucosurie avec diurèse osmotique - Si diurèse non compensée hypovolémie avec chute du flux + filtrat glom IR fontionnelle - - vomissements

- - Déshydratation - - Douleur abdominales- - crampes musculaires- - Amaigrissement

ACIDOCETOSE (SUITE) Circonstances de survenue - Se voit à tout âge, gravité pariculière chez le viellard - Révélateur du diabète dans 20 % des cas - Complique un diabète traité par insuline dans 85 % des cas(arrèt volontaire) - Complique un diabète non traité par insuline dans 15 % des cas - Glycémie capillaire > 3 g/l - Infections aigües ( abcès dentaire, pyélonéphrite) - Panne de pompe à insuline - Accident cardiovasculaire, chirurgie, grossesse… - Devant: Douleur abdominale ++, crampes musculaires ++, perte pondérale rapide ++

Signes cliques

Phase de pré-coma: progressif, dure plusieurs jours, associe: Polyurie, polydipsie, amaigrissement, crampe nocturne, troubles visuels, dyspnée et troubles digestifs Phase d’acidocétose sévère: 10% AC, 20 % ont une conscience normale, le reste est ou confus ou stuporeux -La polypnée: dyspnée à 4 temps de type Küssmaul - Déshydratation globale (soif , sécheresse muqueuse buccale) - Hypothermie - Troubles digestifs ( nausée, vomissements, douleurs abdominales)

Acidocétose (suite) Signes biologiques - Glycémie > 13 mmol/l - Glucosurie ++++ - Cétonurie ++++ - pH , iono sg , Gaz de sang , ECBU, ECG - Hte + protide , urée , créatinine .

Traitement Protocole: 1/ Insulinothérapie 2/ Réhydratation hydro-électrolytique 3/ ATB thérapie après hémoculture et prélèvements locaux 4/ Héparine BPM si besoin 5/ Soins non spécifiques du coma: asepsie rigoureuse.

COMA HYPEROSMOLAIRE Définition: Osmolarité > 350 mmol/l due à une hyperglycémie majeure < 33 mmol/l

Physiopathologie Hyperglycémie polyurie hypovolémie IRFonct Na Glycémie = hyperosmolarité

Osmolarité = (Na+ 13) x 2 + glycémie en mmol (Normale = 310mmol/l) Natrémie corrigée = Na mesurée + excès de mmol dues à la glycémie

Causes: - > 60 ans, DNID, ne percevant plus la soif ou incapable de l’assouvir - Infection, diarrhée, vomissements, Troubles neurologiques cérébral, Diurétiques, Corticoïdes - Défaut de surveillance: de la diurèse, du bilan hydrique, de la glycémie capillaire

Signes Cliniques:

- Déshydratation intra-cel intense (hypotonie globes oculaires, sécheresse face inf de la langue, disparition moiteur axillaire

- Deshydratation extra-cel: veines déprimés,marbrures des des téguments, plis cutanés, hypoTA - Signes Neurologiques: Troubles de la conscience va obnubilation coma carus, déficit moteur ou sensitif,

asymétrie des reflexes, signes de Babinski, hémi-anopsie, des crises convulsuves - Hyperthermie ou hypothermie - Signes digestifs: nausée, vomissements, douleurs abdominales Biologie: Glycémie >33 mmol/l, Na > 140mmol/l, Urée , pH > 7,2, Osmolarité > 350 mmol/l

TraitementEn dehors d’une Réhydratation massive apportant 8- 12 l /24 H, tratement identique à acidocétose

L’ACIDOSE LACTIQUE - Redoutable car entraîne 50 % de décès - Due à une hyperproduction d’acide lactique en cas de mauvaise oxygénation (choc septique,

choc cardiogénique, anémie sévère, intoxication au CO) - Due à un déficit du métabolisme hépatique (non élimination = accumulation en cas

d’insuffisance hepatique, cirrhose, insuffisance rénale ) - CI des biguanides -si créatinine > 150 µm/l - avant anesthésie générale ou exploration radiologique avec injection de produits iodés (scanner, UIV, IRM …)

Signes Cliniques - C’est une acidocétose sévère qui contraste avec : - modestie de la déshydratation - syndrome polyalgique avec douleurs abdominales , thoraciques et musulaires +++ - choc hydroélectrolytrique - pathologies associées : IR, Ihépatique, un alcolisme, un SIDA Biologie: pH < 7,20, HCO3- < 10 , trou anionique ++, lactate > 5mEq/l Traitement - Insulinothérapie -Perfusion de Glucosé - Epuration extra-rénale si nécéssaire

LE DIABETE DE TYPE 2

Définition: Etat d’hyperglycémie chronique lié à des facteurs génétiques et environnementaux les deux agissant souvent conjointement. OMS: - 1/ Glycémie à jeun > 1,26 g/l ( 7,1 mmol/l) au moins à deux reprises - 2/ Glycémie à jeun = 1,10 – 1,26 g/l et Glycémie après HGPO > 2 g/l (11,1 mmol/l) - 3/ Glycémie à n’importe quel moment de la journée > 2 g/l

HGPO: 75 g de glucose anhydre dans 250 cc d’eau à boire en 5 minutes: - Glycémie à 2 H < 1,4 g/l (7,7 mmol/l) = Normal - Glycémie à 2 H = 1,10 – 1,40 g/l = Intolérant au glucose - Glycémie à 2 H > 2 g/l = Diabète

Chez Qui faire l’HGPO ? : - Glycémie à jeun = 1,10 - 1,26 g/l sans signes d’insulinorésistance - Glycémie à jeun N et GPP entre 1,4 – 2 g/l - Femme enceinte à risque à 24 SA. Inutile si bilan métabolique à jeun N et après 70 ans Intolérant au aux hydrates de carbonne: - GJ < 1,26 g/l - 6 % USA - HGPO >1,40g/l et < 2 g/l - 25 % diabète en 10 ans - G interm 30’ 60’ 90’ > 2g/l - Pas de risque de microangiopathie

Obésité Obésité ––définition (OMS)définition (OMS)

d'après WHO (1998)d'après WHO (1998)

MaigreurMaigreur < 18.5< 18.5

NormalNormal 18,5 18,5 --24,9 24,9

SurpoidsSurpoids 25,0 25,0 --29,929,9

Obésité 30,0

Classe I : obésité modérée 30,0 -34,9 ou commune

Classe II : obésité sévère 35,0 -39,9

Classe III : obésité massive 40,0 ou morbide

ClassificationClassification IMC (kg/m²)IMC (kg/m²)

Obésité Obésité ––définition (OMS)définition (OMS)

d'après WHO (1998)d'après WHO (1998)

MaigreurMaigreur < 18.5< 18.5

NormalNormal 18,5 18,5 --24,9 24,9

SurpoidsSurpoids 25,0 25,0 --29,929,9

Obésité 30,0

Classe I : obésité modérée 30,0 -34,9 ou commune

Classe II : obésité sévère 35,0 -39,9

Classe III : obésité massive 40,0 ou morbide

ClassificationClassification IMC (kg/m²)IMC (kg/m²)