Follow up après chirurgie bariatrique

du point de vue médical et chirurgical

DR M.MBUYAMBA DR N. KOTZAMPASSAKIS

Plan de l’exposé IntroductionDéfinitionEpidémiologieGénéralitésSuivi médicalSuivi chirurgicalCas cliniquesConclusion

05 décembre 2017

IntroductionL’obésité est un problème de santé publiqueMaladie de la société modernePrévalence augmentant partout dans lemonde malgré les modifications du style devieContributeur principal des maladiesmétaboliquesLa chirurgie bariatrique : traitement de choixpour obésité sévère avec ou sanscomorbiditésPrise en charge longue

05 décembre 2017

Définition

L’ obésité est une maladie chronique complexe qui s’accompagne d’une augmentation de la masse grasseElle remet en cause le bien-être somatique, psychologique et socio-économique de l’individuClassification basée sur indice de Quételet

IMC= kg/m²

05 décembre 2017

Normal 18.5 à 24.9 kg/m²

Surpoids 25 à 29.9 kg/m²

Obésité I 30 à 34.9 kg/m²

Obésité II 35-39.9 kg/m²

Obésité III > 40 kg/m²

05 décembre 2017

05 décembre 2017

USA Europe Chine japon

CT cm >102 >94 >90 >85

CT cm >88 >80 >80 >90

EpidémiologieLa prévalence augmente partout dans lemondePays développés et pays en voie dedéveloppementTouche les enfantsSelon l’OMSLa prévalence a doublé depuis 1980.En 2014, plus de 1.9 milliard d’adultes ensurpoids et plus de 600 millions d’obèses

05 décembre 2017

EpidémiologiePrévalence mondiale en 2014

totale femmes hommes

surpoids 39% 40% 38%

obésité 13% 15% 11%

05 décembre 2017

Epidémiologie

En Belgique,

hommes femmes totale

surpoids 69% 52% 60%

obésité 24% 20% 22%

Epidémiologie

En Belgique,

hommes femmes totale

surpoids 69% 52% 60%

obésité 24% 20% 22%

Un des taux les plus élevés d’EuropeAux USA taux de 70% surpoids et 35% obèsesTaux élevés au Mexique, Afrique du Sud, Arabie Saoudite

05 décembre 2017

Boissons sucrées

Alimentation grasse

EtiopathogénieTrouble de l’équilibre de la balance énergétique

ENTREE SORTIE

Activité physique

Dépenses énergétiques

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Etiopathogénie

Tissu adipeux – organe actif et complexe

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EtiopathogénieSet point

Régulation du poids corporelDéfense du stock de la masse grasseMécanisme de défense dépend de facteursgénétiques et environnementaux

L’obésité résulte d’un manque demécanisme de régulation qui entraine uneaugmentation du set point

EtiopathogénieSet point

Régulation du poids corporelDéfense du stock de la masse grassemécanisme de défense dépend de facteurs

génétiques et environnementaux

L’obésité résulte d’un manque de mécanisme derégulation qui entraine une augmentation du setpoint

05 décembre 2017

Facteurs influençant le set point

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Stratégie et traitement

Conseils

AlimentairesThérapie Cognitivo

Comportementale

- Médicaments- Chirurgie- Autres: ballon

Activité

Physique

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Stratégie et traitementGrades surpoids I II III

IMC

Mesures HDi tétiquesTCC

Pharmacologie

Chirurgie

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Chirurgie bariatrique

Les modifications du style de vie peu efficacesLa chirurgie bariatrique permet perte pondérale durableamélioration de la qualité de vieamélioration des comorbiditésimpact sur la mortalité globale

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Chirurgie bariatrique

Différentes techniques(a-i)Restriction gastriqueRestriction et malabsorption

Complications précoces et tardivesMortalité péri opératoire de 1%Efficacité : Etude SOS

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Bariatric surgery is associated with sustained weight loss over 15 years

Sjöström et al. N Engl J Med 2007;357:741–52; Martin et al. Surg Obes Relat Dis 2010;6:8–15

Data are mean 95% CI. BMI, body mass index

Control

Banding

Vertical-banded gastroplasty

Gastric bypass

Average weight loss from baseline:

2%

14%

25%

32%Cha

nge

in w

eigh

t (%

)

0

-10

-20

-30

Years1 2 3 4 6 8 10 150

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Chirurgie bariatriqueindicationsBMI 40BMI 35 avec comorbiditésÂge 18 ansObésité ancienneEchec traitement conventionnel

Contre-indicationsAssuétudeTrouble de masticationMaladies psychiatriques

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Chirurgie bariatriqueEntraine des changements importants

1) L’ alimentation2) Image corporelle3) Les relations sociales et familiales

Demande un suivi médical au long cours

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Suivi médicalLes objectifs du suivi

Evolution pondéraleApprécier les apports nutritionnelsDépister les carences nutritionnelles etvitaminiquesDépister les complications chirurgicalesAdapter les traitements des comorbidités

05 décembre 2017

Suivi médical

1. Evolution pondérale est essentielle Etude SOS randomisée

- A deux ans, moins 33% du poidsBPG / 23 % anneau.- Dès la seconde année, reprise de poids dans tous les groupes mais moindre avec le by-pass.- A dix ans perte de poids reste plus importante pour by-pass/contrôle- Stabilisation attendue sur le long terme.- Investigation si stabilisation ou reprise pondérale prématurée afin d’identifier la cause.

05 décembre 2017

Suivi médical

2. Evaluation des apports alimentaireso Diminution des volumeso Alimentation liquide mixée pendant 15 jo Manger lentement et dans le calmeo Bien mastiquero Alimentation diversifiéeo Bonne hydratation à distance des repaso Évaluations qualitative et quantitativeo Évaluation spécifique des apports protéiques

05 décembre 2017

05 décembre 2017

Suivi médical3.Dépistage des carences nutritionnelles

05 décembre 2017

biologie traitement

fer Tardyferon ou venofer IV

Vitamine B12 Novo B12, tribvit

Ac. folique Folavit 4mg

Vitamine D Vit D3 800 UI/j

Vitamine B1

préalbumine

Suivi médical4. Adaptation des traitements des comorbidités

Le diabèteRéduction voir arrêt des ADODiminution des doses insulines HTARéduction adaptée avec accord du cardiologue traitantSAS Retrait de Cpap après PSG de contrôleDyslipidémieRéduction de la dose en fonction LDL C cible

05 décembre 2017

Suivi médical5. Autres complications

Hypotension orthostatiqueDépendance à l’alcoolDumping syndrome et hypoglycémieréactionnelleLithiase rénaleHyperuricémieChute de cheveux etc.

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Suivi médical6. Dépistage des complications chirurgicales

05 décembre 2017

Cas clinique 1Homme 52 ans

Poids: 132 kg BMI: 37 kg/m²CT: 122 cm PA: 12/8ANTECEDENTS: TRAITEMENTS:Épilepsie KeppraHTA Loortan, TenoreticDyslipidémie CrestorDépression stable Efexor, TrazolanCure anévrisme aorte abdominale Asaflow

Hyperinsulinisme MetformineHernie discale Neurostimulateur, valtran

05 décembre 2017

Cas clinique 1Traitement conventionnel en 2009Objectif -10% du poids initialÉchec des modifications du style de vie

2017 souhaite une chirurgie pour des raisons médicales et QOL

Sleeve gastrectomie le 16/10/17 Post-op immédiat prostatite

Le 24/10 admission aux urgences pour abdomen aigu

Cou rbe de poids: Ca s clin iqu e 1

132

110

124

129

95

100

105

110

115

120

125

130

135

1/06/09 1/06/11 1/06/15 1/07/17 J+

Da t es

EV

OL

UT

ION

DU

PO

IDS

KG

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PA 10/6

FC 65

T° 35°2

Saturation O2 100%

Propédeutique abdominale Abdomen tendu, défense et transit faible

Biologie CRP: 22 leucocytes: 11800

Fonctions rénale et hépatique ok

Hyponatrémie et hypokaliémie

CT-SCAN abdominal Traces de la chirurgie bariatrique

Ascite autour du foie, rate et dans pelvis

Anses grêles volvulées avec occlusion

Colon transverse herniée( hernie transmésentérique)

Chirurgie en urgence Suites opératoires satisfaisantes

05 décembre 2017

Cas clinique 2Femme 24 ans

Poids: 130 kg BMI: 41 kg/m²CT: 130 cm PA: 11/7ANTECEDENTS: TRAITEMENT:Embolie pulmonaire sur TVP XareltoAsthmeChondropathie rotulienneDépression Hyperinsulinisme MetformineCarence vitamine D D-CureANTECEDENTS HEREDITAIRES: Familles obèses

05 décembre 2017

Cas clinique 2Consultation en juillet 2015RM réservé objectif pondéral By-Pass le 8 juin 2016Post-op 5 jAlimentation mixée pendant 10 jConsultation le 18/7 dysphagie et vomissements; bio et OED non réalisés

Le 18/10 patiente se présente à la consultation pour AEG depuis 3 semaines

Cou rbe de poids: Ca s cliniqu e 2

130 129 129135 133

80

0

20

40

60

80

100

120

140

160

7/07/15 4/08/15 26/10/15 21/01/16 22/02/16 16/01/17 J+

Da t es

EV

OL

UT

ION

DU

PO

IDS

KG

05 décembre 2017

Cas clinique 2Pâleur, transpiration profuse aveccyanose périphériqueNausées et vomissements associés à desdouleurs abdominales crampoidesPas de fièvre ni frissonsConfusionDysphagie pour liquide et solideSéjour en réa et service degastroentérologie

05 décembre 2017

Cas clinique 2Diagnostics retenus

Ulcère de l’anastomose traitée par IPPTests hépatiques perturbés et fluctuantscholangioIRM rassurantStéatose hépatiqueEncéphalopathie de Gayet-Wernicke surcarence en Vitamine B1Trouble confusionnel et trouble locomoteurPas de récidive d’embolie pulmonaire

05 décembre 2017

Cas clinique 2Compliance du patient dans le suiviCarence en B1 pas rare, dosage après1 moisNausées et vomissements

05 décembre 2017

Cas clinique 3Homme 67 ans

Poids: 129 Kg CT:138 cm

BMI:45 PA:12/8

ANTECEDENTS: TRAITEMENT:

HTA Aldactazine, atacand 16

hypersulinisme GF 850

SAS C PAP

Anévrisme Aorte Abdo

Dyslipidémie mixte

prostatisme terazosine

05 décembre 2017

Cas clinique 3Alcool : 2 verres de vin le soir et lors de sortie vin et bières spécialesRM : avis favorable et patient averti du risque de dépendance Sleevegastrectomie le 7 avril 2016Reprise de poids

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125129

108104

109

0

20

40

60

80

100

120

140

4-11-15 13-01-16 19-07-16 10-01-17 11-10-17 J+

EV

OL

UT

ION

DU

PO

IDS

Dates

Courbe de poids: Cas clinique 3

KG

Cas clinique 311/01/16 11/01/17 31/10/17

glycémie 92 85.7 88.7 mg/dlinsulinémie 46.4 20.4 13.7HOMA 10.5 4.3 3CT 230 227 238LDL C 137 127 149Triglycérides 203 202 163

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Cas clinique 3Reprise de la consommation d’alcoolPeu d’activité physiquePas d’amélioration des paramètresmétaboliquesPas de réduction des traitementsLa bonne technique?

05 décembre 2017

conclusionÉpidémie d’obésité croit malgré lesmodifications du style de viePour des obésités morbides, la chirurgie adémontré une efficacité à long terme.Amélioration QOL et comorbi mortalitéSuivi postopératoire essentiel afin dedépister les carences et les complicationschirurgicalesSuivi pondéral à vie

05 décembre 2017