UE 5 – Appareil locomoteurDr RENOU

Date : 17/11/2015 plage horaire : 10h45-12h45Promo : DFGSM3 enseignant : Frédéric RENOU

Ronéistes : GRONDIN ElodieRIVIERE Alain

Lombalgie – Douleurs radiculaires

I. Pr é requis anatomique

II. S é miologie rachidienne

III. Interrogatoire

IV. Topographie des signes

V. Examen clinique1. Inspection 2. Palpation 3. Mobilit é 4. Examen neurologique 5. Territoires moteurs

VI. Syndrome de la queue de cheval 1. Troubles sensitifs 2. Troubles genitosphinct é riens 3. Troubles moteurs 4. R é flexes

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I. Pr é requis anatomique Le rachis comporte 24 vertèbres dont 7 cervicales, 12 thoraciques et 5 lombaires. A celles-ci s’ajoutent 5 vertèbres sacrées et 3 à 5 vertèbres coccygiennes.

Le rachis respecte 3 courbures physiologiques dans le plan sagittal :- lordose cervicale: de C1 à C7, - cyphose thoracique : de T1 à T12 (ou D1 à D12), - lordose lombaire : de L1 à L5.

On dénombre 31 racines nerveuses qui quittent la moelle épinière (par les trous de conjugaison), soit 8 cervicales (les racines nerveuses cervicales partent au dessus de la vertèbre, sauf la 8ème qui part au dessous de C7), 12 thoraciques, 5 lombaires (les racines nerveuses thoraciques et cervicales partent en dessous des vertèbres), 5 sacrées et 1 coccygienne.

Chaque vertèbre est formée d’un corps vertébral et d’un arc postérieur, qui s’implante sur le corps par deux pédicules. L’arc postérieur comprend les lames (qui délimitent le canal avec les pédicules) qui sont hérissées d’apophyses. Parmi ces dernières on retrouve bien sur les apophyses articulaires qui permettent l’articulation entre chaque vertèbre, les apophyses transverses (que l’on ne

sent pas normalement) et les apophyses épineuses (ce que l’on sent quand on palpe le rachis).

Le canal médullaire, qui se trouve entre le corps vertébral et l’arc postérieur, contient la moelle épinière de laquelle s’échappent les racines rachidiennes de chaque côté et à chaque niveau par les trous de conjugaison (situés à la partie postérieure de chaque vertèbre).

Les vertèbres s’articulent entre elles par un trépied réalisé par le disque en avant et les 2 apophyses articulaires en arrière. En effet, entre les corps vertébraux se trouvent des disques. Ces disques servent de coussins, assurant un amortissement des contraintes appliquées sur l’articulation. Les apophyses articulaires complètent cet espace intervertébral en harmonisant la répartition des contraintes.

Revenons maintenant à la composition des disques intervertébraux.

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L’annulus fibrosus (partie périphérique du disque) présente une structure lamellaire fibreuse (en couche d’oignon) complexe et élastique, très résistante, qui entoure le nucleus pulposus (noyau gélatineux), situé lui plus au centre du disque. L’annulus peut se fissurer (zone de faiblesse à sa partie externe) à l'occasion d'un traumatisme ou lors d'une hyperpression prolongée d'un rachis. Le nucleus peut alors brutalement faire issue à travers l’une de ces fissures, provoquer une saillie et venir comprimer les racines nerveuses. Cette saillie forme ce qu'on appelle une hernie discale.En général, les hernies discales apparaissent en position postéro-latérale. Elles sont ainsi à l’origine des lombalgies et radiculalgies par compression des racines nerveuses. Les hernies discales sont souvent dues à des chocs répétés, des activités sportives brutales et à l’obésité !

II. S é miologie rachidienne Il existe 2 principaux types de symptômes qui amènent le malade à consulter :

• Symptômes rachidiens (rachialgies) :- Douleurs,- Raideurs (la raideur est segmentaire ou globale et n’est pas toujours associée à une douleur),- Déformations (scoliose = déformation dans l’axe frontal, cyphose = « bossu », remarque : généralement les hyperlordoses ne donnent pas de douleurs).

• Symptômes radiculaires : Il est important de faire la différence entre douleur rachidienne et douleur radiculaire !Les douleurs rachidiennes concernent le rachis et ses structures tandis que les douleurs radiculaires ont pour origine une anomalie rachidienne mais sont plutôt des douleurs projetées.

Les symptômes radiculaires traduisent la souffrance d’une racine nerveuse. Ils se caractérisent par des douleurs de type névralgique, des troubles de la sensibilité, des troubles moteurs ou de réflexes ostéo-tendineux de topographie systématisée (membres supérieurs, membres inférieurs, thorax).

Dr Renou : « Comment peut-on décrire des douleurs de type névralgique ? »Réponse : en général, les patients ont tendance à vous les présenter comme des brûlures, des sensations de décharges électriques ou de « coup de poignard ». Ces douleurs peuvent être continues ou épisodiques. De plus, les patients ont parfois du mal à sentir correctement le sol sous leurs pieds en décrivant une sensation de « jambes en coton ».

Les symptômes radiculaires sont différenciés selon leurs origines. On distingue donc les névralgies cervico-brachiales (au niveau du membre supérieur), névralgies intercostales (au niveau thoracique) ainsi que les cruralgies et sciatalgies (au niveau du membre inférieur).

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III. Interrogatoire Un interrogatoire bien mené équivaut déjà à 80 % du travail fait ! Il est très important d’orienter l’interrogatoire afin d’orienter l’examen clinique par la suite.

• Tout d’abord, on doit se renseigner sur l’âge, la profession, les activités physiques et sportives/!\ au surpoids (attention aux sports asymétriques souvent cause de lombalgies et contractures !).

• Puis on s’intéresse aux antécédents rachidiens (accidents de la route, traumatismes répétés, intervention chirurgicale ou infiltration) et néoplasiques (métastases : venant surtout des cancers du poumon, sein, rein, prostate).

• On interroge ensuite le patient sur le début brutal ou progressif de ses douleurs,

• Sur les circonstances déclenchantes (spontanée au réveil, en levant un carton, lors d’activités sportives), s’il n’y en a pas = + maladie métastatique.

• Sur le siège et les irradiations +++, point/zone/trajet (important pour orienter les futures imageries).

• La douleur est un phénomène subjectif, individuel et donc perçue différemment par chacun (mais ne pas sous-estimer la douleur des malades), et l’hyperalgie est aussi subjective (« douleur atroce »). - Troubles subjectifs :→ Faire préciser la douleur sans suggérer (de manière excessive) ni déformer le discours du patient, consigner ses déclarations en utilisant le vocabulaire du patient.→ Interpréter dans un deuxième temps.

• On doit être rechercher la présence de paresthésies → sensation anormale mais pas réellement douloureuse, habituellement non déclenchée par un stimulus extérieur (fourmillements, engourdissement, picotements, sensation d’eau chaude, d’eau froide, sensation de peau cartonnée), dysesthésies → « dys » = douleur, sensations anormales douloureuses pénibles souvent déclenchée par un stimulus ou le contact. Remarque : les deux peuvent aller ensemble.

• Interpréter dans 1 premier temps.

• L’intensité de la douleur doit être précisée (éventuellement avec un EVA) pour suivre l'évolution de la douleur avant, mais aussi après le traitement. L’intensité de la douleur sera toujours relative à l’étiologie de celle-ci.

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• On doit également se renseigner sur l’horaire d’apparition de la douleur afin de juger de son caractère inflammatoire ou mécanique : il faut toujours préciser le caractère inflammatoire ou mécanique de la douleur.

- La douleur mécanique est de survenue diurne et accentuée en début de nuit. Cette douleur est major é e lors des mouvements , de la mise sous pression des articulations ou des changements de positions. Toutefois, elle s ’ att é nue au repos . Les douleurs mécaniques ont le + souvent pour origine des pathologies vertébrales communes : l’hernie discale, l’arthrose postérieure (arthrose des apophyses articulaires des vertèbres qui accompagne la vieillesse, plus de conflit au niveau des trous de conjugaison et moins de mobilité), les traumatismes (fracture…) et les tassements ostéoporotiques.

- La douleur inflammatoire est caractérisée par une survenue nocturne, voire en fin de nuit. Elle se révèle être insomniante et souvent cause de r é veil nocturne . Le patient décrit un d é rouillage matinal : réveil douloureux avec une raideur associ é e (le dérouillage matinal peut durer 30min-1h !). Les douleurs inflammatoires orientent vers des pathologies secondaires telles que les infections vertébrales (spondylite), les tumeurs malignes (métastase osseuse) ou les rhumatismes inflammatoires (maladie dysimmunitaire) qui peuvent aussi bien concerner le rachis que les articulations périphériques (la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite, etc.)

Néanmoins, un horaire mixte est possible et doit faire rechercher une pathologie secondaire.

Question/R é ponse  : la goutte donne une douleur inflammatoire quasiment permanente (au repos et à l’effort) avec une articulation chaude, douloureuse, gonflée, mais ne dure pas très longtemps (5-6 jours max puis régresse spontanément), c’est pulsatile, le patient a mal la nuit et douleur lorsqu’il pose le pied par terre.Question/R é ponse : pour la scoliose, on dit que c’est quand on vieillit que ça fait davantage mal est-ce-que c’est lié à l’arthrose ? C’est parce qu’il y a de l’arthrose dessus; les enfants n’auront jamais de douleurs de dos pour des scolioses, sauf s’ils ont un rachis en S à ce moment ce sont des scolioses qui sont chirurgicales. Mais quasiment 9 scolioses sur 10 sont réductibles : lorsqu’on examine l’enfant debout, il a une légère déviation mais lorsqu’on leur demande de se pencher en avant la déviation se réduit (peut aussi se réduire avec la croissance, l’activité physique, le kiné, un corset). Avec l’âge les apophyses articulaires s’arthrosent, et plus le rachis a du mal à se mettre en mouvement, plus ça fait mal.

• L’impulsivité de la douleur à la toux, l’éternuement et à la défécation fait référence à une pathologie herniaire.

. • Il ne faut pas oublier de noter l’évolution de la douleur (intermittente, aggravation

progressive suite à une dégénération arthrosique par exemple).

• Les facteurs modifiant la douleur ne sont pas non plus à négliger : parler des positions douloureuses et antalgiques, un patient se plaignant d’une douleur mécanique aura du mal à rester assis), prise de médicaments et leur posologie, allergies /!\ à l’utilisation fréquente des AINS (traitement antalgique) souvent sources d’allergies (peut exacerber l’asthme), et de toxicité gastrique : il faut aussi demander les antécédents gastriques.

• On évalue le retentissement fonctionnel et professionnel des symptômes. (La douleur est-elle apparue au travail ? Accident de travail ? Maladie professionnelle ? Est-elle invalidante pour la réalisation de ce dernier ? Dans ce cas, possible arrêt de travail conduit par la suite.)

IV. Topographie des signes 5 sur 17

En ce qui concerne les douleurs radiculaires, on doit toujours préciser le siège et l'irradiation.En effet, elles ont des topographies bien particulières et spécifiques.

Il existe 2 grands types d’irradiation des douleurs radiculaires : Remarque : la sciatalgie est la radiculalgie la + fréquente

• La sciatalgie L5 (la + commune) part de la fesse, se prolonge sur la partie postéro-externe de la cuisse, puis la partie externe du genou, la face antéro-externe de la jambe, la malléole externe (gouttière pré-malléolaire), le dos du pied et enfin le gros orteil. Cette irradiation est typique. Malheureusement en médecine, on doit pouvoir s’adapter à la topographie radiculaire du patient qui n’est pas toujours la même que celle présentée ici.

• La sciatalgie S1 débute sur le même trajet que L5 (fesse puis face postérieure de la cuisse). En revanche, à partir de la cuisse la sciatalgie S1 se prolonge sur le creux poplité, la partie postérieure de la jambe, le tendon d’Achille (ou rétro-malléolaire externe), le talon et enfin la plante (bord externe) du pied jusqu’au 5e orteil.

Ainsi, les sciatalgies L5 et S1 peuvent être différenciées par leur irradiation à partir du genou uniquement. Il peut arriver que le patient se plaigne d’une douleur qui part en effet de la fesse mais qui s’arrête à la cuisse ! Dans ce cas précis, on dit que la douleur est tronquée et la diff é renciation L5- S1 est impossible.Cette différenciation L5-S1 est importante pour la suite de l’examen clinique, notamment dans l’évaluation des réflexes et de la force motrice.

Topographie radiculaire du membre inf é rieur

D’autres irradiations radiculaires sont moins fréquentes que les précédentes mais possibles :

• La cruralgie fait état d’une douleur radiculaire issue de L3 ou L4 (nerf crural).

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- Racine L3 : en haut et sur le coté externe de la fesse, puis passe devant sur la cuisse et se dirige vers la face interne du genou.

- Racine L4 : descend de la fesse et reste plutôt sur le coté externe de la cuisse avant de passer sur le devant au-dessus du genou et de continuer vers le devant et l'intérieur de la jambe jusqu'au cou

de pied, pour parfois se terminer au bord interne du pied. • Les méralgies (= douleurs de la cuisse) paresthésiques (pas de déficit moteur ni d’aboli-

tion de réflexes) des racines L1–L2. Elles mettent en évidence la compression du nerf fémo-ro-cutané (purement sensitif) avec des paresthésies douloureuses de la face externe de la cuisse. Les patients décrivent une zone en forme de raquette.

• Les névralgies intercostales peuvent être retrouvées assez fréquemment. Douleur en hé-mi-ceinture ou en ceinture. Ces douleurs font parfois suite à des traumatismes ou faux mouve-ments, majorées à l’inspiration et à la mobilisation (efforts d’hyperpression). Il y a également possibilité de reproduire la douleur à la palpation. Les patients décrivent une sensation de coup de poignard dans le dos.

• A l’étage cervical : les névralgies cervicobrachiales (abrégées par NCB). Ces douleurs surviennent chez les travailleurs manuels mais peuvent aussi faire suite à des pathologies arthrosiques ou herniaires.

- L’atteinte de la racine de C6, la plus fréquente des NCB, concerne le deltoïde, la partie externe du bras et du coude ainsi que le pouce.

- La compression de la racine C7 entraine des douleurs qui partent du rachis, longent la partie postérieure du bras et du coude et englobent les 2e et 3e doigts. A noter que les névralgies C6 et C7 induisent des troubles de la pince palmaire.

- Une névralgie issue de C8 décrit un trajet typique sur la face interne du bras puis sur les 2 derniers doigts.

- Les atteintes C3, C4, C5 et T1 sont plus rares. Et donc, le prof demande de retenir que les atteintes C6, C7 et C8.

Parfois, pour le membre supérieur comme pour le membre inférieur, les radiculalgies peuvent être tronquées et on a soit que le début du trajet de l’irradiation, soit que sa terminaison.

Topographie du membre sup é rieur

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V. Examen clinique 1. Inspection

Il faut lui demander de se mettre en sous-vêtements pour l’inspecter.

• A l ’ inspection , on recherche l ’ attitude antalgique avec un d é placement lat é ral du tronc/bassin (les malades se tiennent de travers)

Pour le bras : attitude vicieuse où le patient essaie de porter son bras comme s’il avait le bras cassé; il fait ça pour décharger ses vertèbres.

Pour le bassin : les contractures para-vertébrales donnent au patient une attitude un peu recroquevillée avec une asymétrie du bassin.

Pour les é paules : on regarde si elles sont dans le même axe.

Pour des in é galit é s des membres inf é rieurs : il y a une bascule du bassin, on repère les crêtes iliaques et on voit s’il y a une bascule. Patient allongé, on peut plus facilement repérer une inégalité des membres. La bascule du bassin se voit debout, mais l’inégalité de membre se voit quand le malade est allongé.

• On regarde s ’ il y a une modification des courbures physiologiques :On doit aussi regarder s’il y a une modification des courbures physiologiques dans le plan sagittal : lordose et cyphose.

• On regarde s ’ il y a une scoliose r é ductible ou non à la flexion :Ron é o 2013 :On recherche aussi les scolioses. Les malades qui ont des scolioses, ce sont des malades qui ont de longues histoires de rachialgie, de symptômes radiculaires associés.

La scoliose vraie reste fixée même en antéflexion, ne bouge pas; alors que lors de l’attitude scoliotique, la scoliose se réduit quand les patients font un mouvement de flexion.

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2. Palpation

A la palpation du rachis on va rechercher : • Les points douloureux (épineuses, inter épineux, gouttières para-vertébrales),• La contracture des muscles para-vertébraux qui est souvent une contracture réflexe

lorsqu’on a mal. Ces contractures on peut les voir dans les sciatiques ou les NCB.

Ensuite, on doit tester la douleur radiculaire. Evidemment, il faut prévenir le malade qu’on va réveiller la douleur :

➢ Signe de la sonnette +++ = percussion des épineuses (lorsque le patient est debout).La palpation ou la percussion vertébrale provoque une douleur (vive) irradiant dans un territoire nerveux orientant fortement vers une radiculalgie. Pour la percussion des vertèbres :

soit on tape sur notre pouce avec le marteau, soit on tape avec nos doigts uniquement. Attention : ne pas taper comme des brutes.

➢ Signe de Las è gue +++ (sciatalgie) ou d’un signe de L é ri (cruralgie)

Man œ uvre de Las è gue , utilisée pour les sciatalgies (commencer sur la jambe saine) :

La manœuvre de Lasègue doit être recherchée dès qu’on a un patient qui se présente avec une sciatalgie. Le but est d’estimer l’angle douloureux de la jambe, en mettant en tension les vertèbres lombaires.

On allonge le patient en décubitus dorsal, on lui demande de se d é tendre (il doit relâcher son quadriceps sinon l’amplitude sera diminuée). Puis on lève la jambe en demandant au patient le moment où la sciatalgie est reproduite.Mais tout dépend de la souplesse de chacun; si l’on fait ça un élève il peut dire d’arrêter à 30°, un autre élève très souple dira d’arrêter à 90°.Si la sciatalgie se fait sentir à 50° par exemple, on notera dans l’observation « Lasègue positif à 50° ».

Question élève que je n’entends pas, désolé.Réponse 2015 : Non c’est du subjectif. Souvent tu ne vas pas lever la jambe à 90°. Le patient a la racine nerveuse qui souffre et toi tu vas mettre en tension; très souvent tu vas reproduire la sciatique. Ce n’est pas discriminant ; c’est un ensemble d’éléments. On peut avoir un signe de la sonnette positif et un signe de Lasègue négatif parce qu’il sera limité par la souplesse. D’autres auront, par exemple, une sciatalgie tronquée mais pas de lombalgie qui va avec. Voilà pourquoi l’interrogatoire est important, pour avoir plus d’informations.Si un patient vous dit qu’il a un mal de dos simple sans sciatalgie ou sans radiculalgie, c’est pas trop problématique; même s’il traine le mal de dos pendant des mois voire des années et que tu le vois tous

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les mois pour renouveler son traitement et son arrêt de travail; forcément pour ce patient ce sera un problème un peu grave. On peut avoir l’un sans l‘autre. En médecine, on a rarement le tableau clinique complet comme dans les livres.

Pour les cruralgies (L3-L4), on utilise la manœuvre de L é ri = Las è gue invers é . On met les gens sur le ventre avec la jambe à 90 degrés et on lève la jambe. Basé sur le même principe que Lasègue.

3. Mobilit é

Etude des mobilités des différents segments du rachis : flexion, extension, rotation, inflexions latérales. On a d’autant plus de mal à mobiliser son rachis que la contracture des muscles para-vertébraux est importante. On apprécie :

• Le déroulement harmonieux du rachis,

• La persistance ou la disparition d’une scoliose, Différence entre scoliose vraie et attitude scoliotique → à la flexion du rachis : - Une scoliose vraie ne bouge pas, elle reste fixée,- Une attitude scoliotique est réduite, disparaît.

• La limitation de la flexion mesurée par :- La distance doigt/sol (non commenté en présentiel)- Le test de Schöber +++ : étude de la souplesse du rachis → normal si +4/+5.

Test de Sch ö ber : on prend le repère L4-L5 au niveau des crêtes iliaques supérieures puis on descend d’une vertèbre pour arriver à S1 et on trace un trait au même niveau que S1. Ensuite on trace un autre 10 cm plus haut. En fin de flexion, les deux traits sont d’autant plus écartés que le rachis lombaire est souple. Un écartement physiologique de 14 à 15 cm est considéré comme normal.

Si vous avez un Schöber à 1,2 ou 3cm, ça traduit une raideur.Si quelqu’un va au-delà de 5cm, alors il est très souple.

4. Examen neurologique +++

L’examen du rachis doit toujours s’associer à un examen neurologique soigneux des membres inférieurs ou supérieurs selon la localisation.

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Le prof explique qu’il faut examiner le patient selon la plainte ou la symptomatologie : on ne va pas taper les réflexes des membres inférieurs chez quelqu’un qui présente une NCB (ça serait comme faire un toucher rectal chez quelqu’un qui a une angine ^^).

On va rechercher les crit è res de gravit é qui amènent à un examen d ’ imagerie en urgence : - Hyperalgie qui ne répond pas aux morphiniques,- Déficit moteur, - Syndrome de la queue de cheval (qu’on verra après).

C ’ est vraiment l ’ examen neurologique qui va justifier un examen d ’ imagerie , et non pas un Las è gue ou Sch ö ber .

Examen neurologique : ROT + Sensibilité + Sphincter + Testing musculaire

❖ ROT à connaitre :- NCB C5 : étude du réflexe bicipital. On tape au niveau du tendon du biceps.- NCB C6 : réflexe stylo radial. On tape au niveau radial du poignet. - NCB C7 : réflexe tricipital. Se trouve au niveau du tendon du triceps. - NCB C8 : réflexe cubito-pronateur. Se trouve au niveau de la partie ulnaire du poignet.- Cruralgie L4-L5 : réflexe rotulien. (à l’oral le prof a corrigé l’erreur de la diapo) - Sciatalgie S1 : réflexe achilléen.

On doit regarder si les réflexes sont sym é triques , diminu é s , ou abolis. Abolition des réflexes : signe de gravité.

Si vous avez une NCB, il faudra taper tous les réflexes du mb supérieur! On a + de ROT au mb supérieur qu’au mb inférieur; le membre inférieur n’a que 2 ROT. Chez les jeunes, le réflexe rotulien est quasiment toujours présent mais chez les personnes âgées présentant une neuropathie ce réflexe peut être aboli en bilatéral. Voilà pourquoi il faut vérifier et comparer les 2 côtés.

❖ Sensibilit é (hypoesthésie, anesthésie, hyperesthésie)

Tout comme la force musculaire et les ROT, la sensibilité se teste en comparant les 2 côtés. On cherche si un dermatome particulier est moins sensible (hypoesthésie) ou insensible (anesthésie). On recherche aussi l’hyperesthésie, c’est-à-dire une sensation exagéré de la douleur. Par exemple, si vous passer un coton et qu’il ressent une décharge, c’est une hyperesthésie.

Dans les radiculalgies, il y a 2 types de sensibilité : superficielle et profonde. Dans les radiculalgies, c’est presque tout le temps la sensibilité superficielle qui peut être touchée, mais ce n’est pas 100% des radiculalgies qui donnent des troubles de la sensibilité superficielle.

Sensibilit é superficielle :- Sensibilité au tact au doigt ou à l'aide d'un coton qu'on promène sur la peau. A l’interrogatoire il faut demander s’il sente bien le sol en marchants pieds nus.- Sensibilité à la douleur avec une épingle et la sensibilité thermique en utilisant des tubes remplis d'eau chaude et de glace fondue. Si l’on n’a pas de chaud ou froid disponible on peut de manière détournée demander au patient si lorsqu’il prend une douche il sent le chaud ou le froid; ou bien lui demander s’il sent bien le froid du carrelage.La sensibilité thermique et la sensibilité à la douleur sont des modes de sensibilité superficielle qui peuvent être touchées dans ces cas-là; la plupart du temps c’est la sensibilité au tact qui est touchée.

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Sensibilit é profonde (proprioceptive / arthrokinétique) :- La proprioception, c’est-à-dire le repérage du corps dans l’espace. La station debout, pieds joints, yeux fermés. Un signe de Romberg proprioceptif peut apparaître en cas de déficit (l'axe du corps oscille en tous sens).- Le sens de position d'un segment de membre, le malade ayant les yeux fermés : on recherche des erreurs au sens de position du gros orteil ou du pouce, lors de l'épreuve de préhension aveugle du pouce. Pour tester la proprioception, on demande au patient de fermer les yeux et de situer son pouce (en haut/en bas), pareil pour les orteils. On voit ça dans les atteintes centrales ou les atteintes du cordon médullaire.- Sens vibratoire (pallesthésie) : on utilise un diapason que l’on pose sur les surfaces osseuses sous-cutanées : crête antérieur du tibia, cheville, styloïde, etc…Si vous avez une anesthésie complète de la jambe, on peut imaginer qu’il y aura des troubles de la sensibilité vibratoire. Si l’on a une anesthésie du gros pouce (L5) cela perturbera le centre de position, mais ce n’est pas pour autant qu’on aura une atteinte centrale. Il y aura donc des troubles de la proprioception parce qu’il y a une anesthésie complète du pouce et non pas parce que il y a une atteinte centrale. Il faut être judicieux dans son analyse.

Question : Je ne comprends pas c’est quoi le sens vibratoire avec le diapason ?Réponse 2015 : Le diapason sert à tester la sensibilité vibratoire. Chez des personnes qui ont une compression médullaire, il peut y avoir uniquement une atteinte de la sensibilité vibratoire. Et par exemple, les patients vont dire qu’ils sentent moins ou plus du tout le diapason sur la crête iliaque par rapport à l’autre côté. Mais ça ce sont les neurologues qui le testent; en cabinet de ville les médecins n’ont pas de diapason. La plupart du temps, ce sont des troubles de la sensibilité superficielle qui peuvent aller jusqu’à l’anesthésie complète.

Voici les territoires radiculaires sensitifs et cutanés : ce sont les dermatomes.

Il faut avoir en t ê te comme rep è re : - T4-T5 : mamelons, - T10 : ombilic,- L1 et L2 : face latérale de la cuisse, - L3 : face antérieure de la cuisse,- S1 : face postérieure de la cuisse,- S2 et S3 : région péri-anale (d’où l’anesthésie en selle dans le sd de la queue de cheval).

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Cela correspond grossièrement aux racines nerveuses : par exemple C6 englobe le pouce. Les territoires sensitifs ressemblent très souvent aux territoires de radiculalgie mais ne sont tout de même pas superposables.

❖ Tonus des sphincters anal et uro-g é nitaux On doit aussi étudier le tonus des sphincters anal et uro-génitaux. On reverra ça dans le syndrome de la queue de cheval +++.

❖ Cotation force musculaire – Score MRC (Medical Research Council) : se côte entre 0 et 5 et toujours en comparant les 2 côtés. On teste le biceps et d’autres territoires musculaires.

5 : force normale,4 + et – : mouvement actif possible contre résistance mais on sent quand même qu’il y a un déficit,3 + et – : mouvement actif possible contre pesanteur mais pas contre résistance,2 + et – : mouvement franc possible dans le plan du lit mais pas contre pesanteur,1+ : contraction visible avec petit déplacement,1 : contraction visible mais sans déplacement,0 : aucune contraction volontaire.

La cotation musculaire avec les + et les – est plutôt subjective. La différence la plus fine = souvent entre 3 et 4 : on a du mal à faire la différence entre 3 et 4. Les scores 3 et 4 sont très examinateur-dépendant.

Question/R é ponse 2014 : Attention quelqu’un qui a une sciatalgie aura beaucoup de mal à réaliser ce testing musculaire et pourtant il n’est pas déficitaire mais juste hyperalgique.

5. Territoires moteurs

Les territoires moteurs, c’est pour comprendre quelle racine est impliquée dans la radiculalgie ➔ déficit moteur = critère de gravité justifiant une imagerie.

Une atteinte nerveuse entraine un déficit musculaire, empêchant ou rendant difficile certains mouvements en fonction de la racine touchée :− C5 : abduction de l’épaule,− C6 : biceps,− C7 : extension avant-bras (triceps brachial), poignet, et doigts,− C8 : flexion des doigts, opposition du pouce, interosseux-muscles intrinsèques, − L4 : quadriceps,− L5 : déficit du releveur du pied, des péroniers, extenseur du gros orteil, commun des orteils.Test : marche sur les talons impossible. On leur demande de marcher sur les talons, s ’ ils peuvent ; car en cas de sciatique ils ont super mal lorsqu’ils marchent. S’ils réussissent à marcher sur les talons, souvent pas de déficit sur la racine L5.Si le patient a seulement un déficit de l’extenseur du gros orteil, il pourra toutefois marcher sur les talons. A l’inverse un déficit du releveur du pied, ou des péroniers, ou encore du commun des orteils rend la marche sur les talons impossible.

− S1 : jambier postérieur, grand fessier, fléchisseur du gros orteil et commun des orteils, triceps sural Test : marche sur la pointe des pieds impossible.

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Question : donc si le patient a une sciatalgie L5, le patient sera capable de marcher sur les talons mais pas sur les pointes des pieds ?Réponse 2015 : pas forcément, il pourra marcher. Simplement ça teste le déficit musculaire. On peut avoir une sciatalgie avec un réflexe rotulien présent. Ou un déficit moteur sans avoir de déficit sensitif. Ce n’est pas parce qu’on a une sciatalgie L5 ou S1 qu’on aura forcément un déficit musculaire. Mais si, par exemple, on a une sciatalgie tronquée et en plus un déficit du releveur du pied ➔ là par contre ça oriente sur du L5. Donc ce n’est pas parce la sciatalgie est tronquée et que la douleur ne va pas jusqu’au bout des orteils, qu’il ne faudra pas examiner les orteils.

Si les patients arrivent à marcher sur les talons ou sur la pointe des pieds c ’ est que la radiculalgie est simple ou non compliqu é e .

Attention : ce n’est pas parce qu’on a un trajet de radiculalgie qu’on a un déficit moteur, sensitif ou des

ROT. Mais les déficits moteurs sont importants, car ce sont des paramètres qui justifient des examens d’imagerie.

Tableau r é capitulatif (il passe dessus sans le lire) :

VI. Syndrome de la queue de cheval

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A toujours rechercher en cas de lombo-sciatalgie, qu’elle soit aiguë, chronique ou traumatique !2 urgences importantes à connaitre :

- Lombo-sciatalgie hyperalgique. L’hyperalgie est très subjective, c’est une urgence diagnostique et thérapeutique. Normalement avec une dose suffisante de morphine, l’hyperalgie ne doit pas exister : il n’y a d’hyperalgie que pour des patients insuffisamment traités par les antalgiques. Le patient débarque avec une douleur cotée à 10, et 10 c’est une hyperalgie.

- Syndrome de la queue de cheval. Ce syndrome est une urgence neurochirurgicale.

Le syndrome de la queue de cheval est une urgence car peut laisser des séquelles. La lombo-sciatalgie aussi peut laisser des séquelles. Si un patient arrive avec une lombo-sciatalgie + un déficit de flexion/extension du pouce, le soigner avec des médicaments ou de la chirurgie : il pourra garder par la suite un trouble de la sensibilité pendant des mois, des années; ou alors garder des déficits musculaires aussi, par exemple sur la flexion du pouce/sur l’extension du pied et il trainera du pied parce que le nerf aura été trop longtemps comprimé; c’est rare mais c’est possible.

Le cône médullaire s’arrête à L2. Les racines de la queue de cheval commencent au-dessous de ce cône terminal.

Syndrome de la queue de cheval : soit traumatique soit dus à une hernie discale ou encore un cancer ; d’autres causes existent.

➢ En dessous de L2 On a une souffrance des racines de la queue de cheval en dessous du niveau du cône terminal, entre les corps vertébraux de L2 et du sacrum. Touche les racines nerveuses en dessous de L2.

➢ Pluriradiculaire C’est un syndrome pluri-radiculaire : ce n ’ est pas une seule racine qui est concern é e mais plusieurs racines. Ce n’est donc pas mono-radiculaire comme trajet mais pluri-radiculaire (bilatéral souvent).On a des manifestations neurologiques p é riph é riques , des caractéristiques neurogènes de la douleur, c’est-à-dire des paresthésies, des douleurs électriques, des engourdissements, mais surtout l’importance des troubles sphinct é riens (qui sont très invalidants).

C’est pourquoi un patient qui se plaint de radiculalgie (sciatalgie, cruralgie) on lui demande s’il a des problèmes troubles sphinctériens ! C’est important car plus les symptômes durent longtemps et plus la récupération des fonctions sphinctériennes (ou autres) sera longue, altérée ou définitive.Le pronostic fonctionnel dépend de la durée, de l’intensité et des racines lombo-sacrées.

1. Troubles sensitifs

- Douleurs fr é quentes à type de radiculalgie (cruralgie ou sciatalgie) ou de douleurs pluriradiculaires d’un ou des deux membres inférieurs. Par exemple on a une sciatalgie L5 à gauche et une sciatalgie S1 à droite; ou encore une cruralgie à gauche et une sciatalgie à droite. On peut imaginer un peut tout ce qu’on veut. On peut voir une sciatalgie bilatérale ou à bascule (un côté puis

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l’autre ; pas toujours les 2 côtés en même temps). On peut avoir sur le même membre une sciatalgie et une cruralgie.

- Douleurs sacr é es p é rin é ales et g é nitales sont souvent associées, favorisées par les efforts comme la toux ou la défécation qui sont caractéristiques des douleurs radiculaires.

- Paresth é sies fréquentes dans les membres inférieurs, de topographie radiculaire.

- Hypoesth é sie ou anesth é sie p é rin é ale , des organes génitaux externes et de l’anus : cela s’appelle une anesthésie en selle. S2 et S3 innervent la région péri-anale et leur atteinte provoque une anesthésie en selle (voir plus haut le schéma sur les dermatomes). Donc S2-S3, ça innerve les fesses.

2. Troubles g é nito-sphincteriens

Sont souvent précoces; c’est-à-dire qu’ils peuvent précéder les douleurs radiculaires ou les déficits musculaires des membres inférieurs (c’est toujours les mb inférieurs car il s’agit du sd de la queue de cheval).

Retard à la miction ou nécessité de pousser pour uriner. Ils peuvent passer pour des problèmes prostatiques ou une infection urinaire chez les hommes ou les femmes.Mictions impérieuses fréquentes, pouvant aboutir à l’incontinence : on ne contrôle plus son sphincter vésical. Dans ce cas, il faudra écarter l’infection urinaire ! Toutefois quelqu’un qui vient car il a envie d’uriner toutes les 15min, on ne va pas penser directement à la queue de cheval, car ça peut être simplement une infection urinaire.Important aussi et qui met souvent la puce à l’oreille, c’est une insensibilité du passage urinaire.

Est –ce que vous sentez l’urine passer ?

Sur le plan anal, la constipation est plus fréquente que l’incontinence fécale.Sur le plan génital, il existe une impuissance ou une anesthésie vaginale.

Ron é o 2014 Attention : si ces symptômes sont apparus bien avant les troubles moteurs et sensitifs des membres, cela veut dire qu’ils ne sont pas associés au syndrome de la queue de cheval (exemple : une personne âgée peut tout à fait présenter des troubles sphinctériens). ➔ Cette phrase du ronéo 2014 est, si je ne m’abuse, un peu en contradiction avec ce qui est dit un peu plus haut, avec l’utilisation du terme « précoce ».

C’est un syndrome, une association d’élément mais on ira rarement le syndrome idéal, il faut chercher des éléments qui bout à bout nous amène à un syndrome de queue de cheval.

3. Troubles moteurs

Topographie monoradiculaire ou pluriradiculaire ++ uni ou bilatérale, le plus souvent asymétriques.Les déficits moteurs on les a vus, on peut tous les mélanger; ça peut donner tout et n’importe quoi sur le mb inférieur. Par exemple, on peut avoir un déficit de flexion de la jambe et de l’autre un défaut d’extension du pied. Toutes les racines peuvent être touchées.

Le d é ficit moteur comme vu tout à l’heure peut se résumer à une impossibilité de marcher sur les pointes (atteinte de la racine S1) ou sur les talons (L5) ou à une impossibilité d’étendre la jambe sur la cuisse (L3, L4) ou de fléchir la cuisse sur le bassin (L1, L2).

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A l’extrême on peut avoir une parapl é gie flasque avec une amyotrophie Pour avoir une amyotrophie il faut quand même que ça dure depuis un petit moment.Appréciation du tonus du sphincter anal par toucher rectal associé à un étirement de la marge anale.

4. R é flexes

L’abolition ou diminution d’un ou plusieurs réflexes est habituellement constatée.

• Les r é flexes ost é o-tendineux aux membres inférieurs : le rotulien et l’achilléen.• Les r é flexes g é nitaux et p é rin é aux intéressant à faire :

- Anaux : appréciation du tonus du sphincter anal par toucher rectal associé à un étirement de la marge anale. La racine S4 contrôle le sphincter anal et si elle est atteinte il y aura une béance du sphincter anal. La racine S3 contrôle les muscles releveurs de l’anus. Lorsqu’on fait le toucher rectal, l’anus se relève.

- Bulbo-caverneux : S2-S3 contrôle le bulbo-caverneux. On a un doigt dans l’anus et on appuie sur la verge, normalement on a une contraction du gland et par diffusion une contraction du sphincter anal. La même chose chez la femme, vous mettez un doigt dans l’anus et vous pincez le clitoris. C’est de la sémiologie fine, mais dans la réalité vous imaginez bien qu’on le fait rarement. Mais si un jour aux urgences vous dites « le bulbo-caverneux est aboli, je pense que c’est un syndrome de la queue de cheval » on vous dira bravo et vous éviterez un IRM comme ça.

- Marge anale : elle est contrôlée par S3-S4. Il s’agit du réflexe anal nociceptif. Ici aussi on met le doigt dans l’anus et on stimule la marge anale dans les 4 cadrans, provoquant la contraction de la partie correspondante du sphincter anal. Un défaut de contraction signe un défaut du réflexe anal nociceptif.

Attention, pas à faire directement chez quelqu’un qui vient pour une lombalgie ou une sciatalgie : on ne fait pas un TR (toucher rectal) dès qu’on a une sciatalgie.

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A retenir sur le syndrome de la queue de cheval (ronéo 2014

- C ’ est une urgence neurochirurgicale et radiologique - Soit traumatique soit hernie discale en dessous de L2- Pluriradiculaire

Qqn qui vient pour troubles radiculaire comme une sciatalgie et qui présente aussi : - Troubles sphinct é riens - Troubles sensitifs (anesthésie en selle), moteurs et r é flexes associ é s

➔ Il faut diagnostiquer rapidement un syndrome de la queue de cheval car c’est une urgence neurochirurgicalePlus vite on éradiquera la cause de ce syndrome, moins on aura de s é quelles