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IMAGERIE DES COLITES EN TDM : CE QUE TOUT

RADIOLOGUE DEVRAIT SAVOIR.

Groupe Hospitalier Paris-Saint-Joseph (France)

FERREIRA F.,DEROT G.,BOULAY I.,JULLES MC., PETIT E.,ZINS M.

OBJECTIFS

• Connaître la stratégie diagnostique chez les patients suspects de colite

• Savoir l’utilité du scanner pour établir :

IMAGERIE DES COLITES EN TDM : CE QUE TOUT RADIOLOGUE DEVRAIT SAVOIR.

• Savoir l’utilité du scanner pour établir :– Le diagnostic positif et étiologique de colite– Sa sévérité

PLAN

• 1. Aspects clinico-biologiques• 2. Méthodes d’imagerie disponibles• 3. Diagnostic positif• 4. Diagnostic de gravité

IMAGERIE DES COLITES EN TDM : CE QUE TOUT RADIOLOGUE DEVRAIT SAVOIR

• 4. Diagnostic de gravité• 5. Diagnostic étiologique• 6. Messages à retenir• 7. Conclusion

INTRODUCTION

• Les colites ont des présentations cliniques et des causes multiples

• L’imagerie doit être intégrée dans un


• L’imagerie doit être intégrée dans un contexte clinico-biologique

• L’endoscopie associée à la biopsie est le plus souvent indispensable au diagnostic

ASPECTS CLINIQUES ET BIOLOGIQUES

• Le patient consulte de façon variable pour:– Douleurs abdominales (aiguës et intenses)– Fièvre– Troubles du transit: diarrhées glairo-sanglantes– Occlusion, choc


– Occlusion, choc

• Biologiquement, de façon variable:– Hyperleucocytose à PNN– VS et CRP augmentées– Anémie inflammatoire

QUELLES IMAGERIES DISPONIBLES?

• ASP• Lavement • Échographie


• IRM• Scanner

Crohn iléocæcal, IRM coronale T2, épaississement pariétal

Colite à CMV, échographie, épaississement pariétal et infiltration de la graisse péricolique

Colite ischémique, scanner, coupe coronale, épaississement pariétal et infiltration péricolique

ASP/LAVEMENT

• L’ASP n’est plus utilisé du fait de sa faible sensibilité

• Les signes radiologiques sont:– Pneumopéritoine si perforation– Pneumatose pariétale

IMAGERIE DES COLITES EN TDM : CE QUE TOUT RADIOLOGUE DEVRAIT SAVOIRQuelle

imagerie?

– Pneumatose pariétale– Distension du cadre colique– Épaississement des haustrations

coliques

• Le lavement baryté ou aux hydrosolubles n’est plus indiqué seul, il sera éventuellement réalisé en association au scanner ou à l’IRM

Colite ischémique droite, patiente de 90 ans, pneumatose pariétale au topogramme

ECHOGRAPHIE

• Examen nécessitant une expertise

• Sondes à hautes fréquences pour l’étude des anses digestives


imagerie?

des anses digestives• Les signes radiologiques :

– Épaississement pariétal– Infiltration péricolique– Compressibilité pariétale:

intérêt des manœuvres dynamiques

Colonic diseases the value of US examination Hollerweger A Eur J Radiol 2007

Mégacôlon toxique sur RCH, homme de 30 ans, épaississement pariétal et distension

IRM

• Jamais en urgence• Recherche d’atteinte inflammatoire chronique.• En décubitus dorsal, réplétion colique à l’eau,

injection d’antipéristaltique


imagerie?

• Quel protocole:– Séquences à l’état d’équilibre (Fiesta, True Fisp)– T2 single shot – 3D T1 dynamique + Gd coronal + axial– Diffusion Crohn

Ulcerative colitis: value of MR imaging Abdom Imaging. Maccioni F 2005 Imaging of inflammatory bowel disease: CT and MR Zalis M Dig Dis. 2004

IRM

• Signes IRM:– Épaississement pariétal,

en hyposignal T1 et T2 ou hypersignal T2

– Rehaussement retardé ou


imagerie?

Crohn iléocaecal, patiente de 30 ans,

T1 injecté

– Rehaussement retardé ou normal de la paroi colique

– Segmentation de l’atteinte– Quantification des zones

de sténose et de distension

patiente de 30 ans, épaississement pariétal discontinu, infiltration

péricolique

T2 rapide

POURQUOI UN SCANNER?

• Non ce n’est pas pour soulager l’angoisse du clinicien !

• Le guide de bonne conduite des examens radiologiques:– En urgence:

• Occlusion aigue• Choc septique


imagerie?

• Choc septique• Suspicion de péritonite• Douleur abdominale aigue sévère ou fébrile

– En seconde intention, après coloscopie:• Diarrhées glairo-sanglante• Douleur abdominale chronique• Trouble du transit récurrent

Patiente adressée pour sigmoïdite, colite ischémique

au final !

SCANNER

• Imagerie de référence• La technique :

– Passage sans injection: • Recherche de gaz extra digestif

– Lavement à l’eau +++ ou aux produits de


imagerie?

– Lavement à l’eau +++ ou aux produits de contraste hydrosolubles

• CI: douleur ou suspicion de perforation

– Injection à 2-3ml/s de 1.5cc/kg IV• Au temps portal (70s), toujours• Phase artérielle (40s) si suspicion d’ischémie

mésentériqueCT imaging of colitis Thoeni Radiology 2006

ENDOSCOPIE

• Fondamentale pour le diagnostic de certitude

• Ses avantages:– Analyse de la muqueuse


imagerie?

– Analyse de la muqueuse– Prélèvements anatomopathologiques et

infectieux

Colite ischémique, patient de 38 ans,

Vue endoscopique

SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUENORMALE

– Épaisseur pariétale: • 3-4mm si côlon distendu • 1-2mm si côlon collabé

– Paroi rehaussée de manière


Diagnostic positif

– Paroi rehaussée de manière homogène après injection

– Calibre :• 6 à 8cm pour le caecum • diminue progressivement jusqu’à

3 à 5 cm pour le colon sigmoïde

SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUECOLITES NON COMPLIQUEES

– Épaississement pariétal >4mm– Infiltration de la graisse

péricolique– Anomalie de densité de la paroi


Diagnostic positif

Colite ischémique, patient de 70 ans, épaississement pariétal, infiltration de la

graisse péricôlique, hyperdensité muqueuse

CT imaging of colitis Thoeni Radiology 2006

Colite ischémique, patient de 60 ans, épaississement pariétal, infiltration de la

graisse péricôlique

Colite ischémique, patient de 40 ans, épaississement pariétal, infiltration de la graisse

péricôlique, hyperdensité muqueuse

SIGNES ASSOCIES

– Ascite– Adénopathies– Collections– Atteinte du grêle ou

du rectum

IMAGERIE DES COLITES EN TDM : CE QUE TOUT RADIOLOGUE DEVRAIT SAVOIRDiagnostic

positif

Colite amibienne, patiente de 48 ans, atteinte hépatique associéedu rectum

– Atteinte des organes digestifs pleins

– Thrombose des vaisseaux mésentériques


Colite ischémique, patient de 50 ans, atteinte rectale associée

Colite neutropénique, patiente de 30ans, iléite associée

Crohn, patient de 25ans, adénomégalies associées

ans, atteinte hépatique associée

SIGNES DE GRAVITE

• Occlusion, mégacôlon toxique

• Ischémie associée avec défaut de rehaussement de la paroi colique

IMAGERIE DES COLITES EN TDM : CE QUE TOUT RADIOLOGUE DEVRAIT SAVOIRDiagnostic de

gravité

• Pneumatose pariétale (pas toujours synonyme d’ischémie)

• Aéroportie• Péritonite, Abcès• Thrombose vasculaire

mésentérique


Colite ischémique en amont d’un cancer, femme de 90 ans, pneumatose pariétale

caecale

Crohn colique, femme de 28 ans, fistule et abcès

RCH, homme de 28 ans, mégacôlon toxique,

infiltration de la graisse péricolique et

épaississement pariétal

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

• Inflammatoire• Ischémique• Pseudomembraneuse• Autres Colites Infectieuse


• Autres Colites Infectieuse• Neutropénique• Médicamenteuse et Toxique• Causes rares (radiques, à éosinophiles,

rejet de l’hote)

INFLAMMATOIRE

• Crohn et RCH • Age moyen 20 ans• Signes digestifs et extradigestifs associés


étiologique

• Biologie :• RCH : pANCA• Crohn : ASCA

• Endoscopie : atteinte débutante mieux visualisée

CT imaging of colitis Thoeni Radiology 2006CT Evaluation of the Colon: Inflammatory Disease Karen M. Horton 2000

INFLAMMATOIRE• Crohn :

– côlon droit et grêle– épaississement

pariétal important (10mm en moyenne), asymétrique et


étiologique

Crohn coique G

asymétrique et discontinu

– atteinte transmurale

– aspect peigné du mésentère et adénopathies

• Ascite et infiltration péricolique

Inflammatory bowel diseaseC. Abraham N Engl J Med 2009CT Evaluation of the Colon: Inflammatory Disease Karen M. Horton 2000

Crohn chez une femme de 34 ans,

ascite, atteinte colique discontinue et asymétrique

INFLAMMATOIRE

• RCH: – côlon gauche – épaississement

pariétal moins important (8mm en moyenne), continu


étiologique

moyenne), continuet symétrique : halo

– atteinte muqueuse et sous muqueuse

• Ascite et infiltration péricolique

Inflammatory bowel disease C. AbrahamN Engl J Med 2009CT Evaluation of the Colon: Inflammatory Disease Karen M. Horton 2000

RCH chez une femme de 28 ans, ascite, atteinte recto-colique continue et symétrique

ISCHEMIQUE

• Clinique: Age moyen 70 ans – Rectorragies, douleurs abdominales, diarrhée, fièvre,

choc, défense abdominale• 2 formes

– Forme grave avec gangrène: ischémie transmurale, mortalité élevée: traitement chirurgical

– Forme réversible avec atteinte muqueuse et sous


étiologique

– Forme réversible avec atteinte muqueuse et sous muqueuse: traitement médical

• Biologie:– Acidose métabolique, augmentation des lactates,

hyperleucocytose à PNN• Endoscopie:

– Nodules hémorragiques, ulcère linéaire, longitudinal, nécrose muqueuse, œdème sous muqueux, infarctus transmural

Imaging of Ischemic Colitis Taourel Radiol Clin of north America 2008Multidetector row computed tomography findings from ischemia to infartion of the large bowel Stefania Romano European journal of Radiology 2007

Ischemic colitis : CT evaluation of 54 cases Balthazard et al Radilogy 1999

ISCHEMIQUE

• Causes– Occlusives artérielle > veineuse (athéromateuse ou

embolique– Non occlusives +++: médicamenteuse, bas débit,

traumatique, occlusion colique sur obstacle ou cancer avec colite ischémique d’amont

• Occlusion artérielle :


étiologique

• Occlusion artérielle : – Petit segment atteint

• Occlusion veineuse : – Épaississement pariétal moins important

• Causes non occlusives +++: – Longue portion colique atteinte



ISCHEMIQUE

• Atteinte artérielle: 3 formes

• 1. «Wet appearance», forme précoce, réversible– Épaississement pariétal

(8mm en moyenne), irrégulier


étiologique

Colite droite ischémique Même patient, Concordanceirrégulier– Œdème sous muqueux

après reperfusion : little rose sign

– Prise de contraste muqueuse

– Infiltration de la graisse péricolique

Multidetector row computed tomography findings from ischemia to infartion of the large bowel Stefania Romano European journal of Radiology 2007

Colite ischémique, patient de 80 ans, segmentaire, courte, irrégulier, little rose signe, avec prise de contraste muqueuse, athérome mésentérique

Colite droite ischémique en amont d’un cancer,

J0

Même patient, J7,perforée, évoluée

ConcordanceMacroscopique

ISCHEMIQUE

• 2. «Dry appearance» , forme tardive, non réversible :– Épaississement

concentrique symétrique homogène

– Peu d’infiltration de la graisse péricolique


étiologique

graisse péricolique• 3. Infarctus transmural,

dernière phase:– Pneumatose– Défaut de rehaussement

pariétal• Occlusion de l’artère

mésentérique rare, à tous les stades

Colite ischémique de découverte tardive chez un patient de 38 ans, peu d’infiltration péricolique, épaississement symétrique

Colite ischémique, patient de 70 ans,

infarctus transmural, défaut de rehaussement

pariétal

Multidetector row computed tomography findings from ischemia to infartion of the large bowel Stefania Romano European journal of Radiology 2007

ISCHEMIQUE

• Cause veineuse à la phase précoce:– Épaississement pariétal– Hyperdensité muqueuse (hémorragie) – Infiltration de la graisse péritonéale

• A la phase tardive:– Hypodensité sous muqueuse due à


étiologique

– Hypodensité sous muqueuse due à l’œdème

– Épanchement péritonéal• Infarctus transmural:

– Épaississement homogène, diminution du rehaussement

– Pneumatose pariétale– Épanchement péritonéal

• Occlusion de la veine mésentérique, à tous stades, rare

Colite sur ischémie veineuse, patient de 40

ans, thrombus de la veine mésentérique avec formation de

dérivations veineuses collatérales.

ISCHEMIQUE: points clés

• Atteinte segmentaire• Pas de corrélation entre le segment atteint et

l’artère ou la veine mésentérique touchées• Côlon gauche et sigmoïde les plus touchés


étiologique

• Côlon gauche et sigmoïde les plus touchés• Atteinte gauche : patients âgés, hypoperfusion• Atteinte droite : patients jeunes, traumatisme• Atteinte rectale rare



INFECTIEUSE

• Bactéries: Clostridium Difficile , Campylobacter, Escherechia Coli (0157H7), Salmonelles , Shigelloses, Yersiniose, Tuberculose


étiologique

Tuberculose

• Virus: CMV, herpes

• Parasites: Cryptosporidiose , Entamoeba Histolytica, Schistosomiase

• Mycoses: Histoplasmose, Murcomycose et Candidose

CT imaging of colitis Thoeni Radiology 2006 Gastrointestinal radiology, Gore et Levine, 3e édition

INFECTIEUSE

• Diagnostic : signes cliniques orientant vers certaines infections (tuberculose, amibes, CMV)

• Confirmation par biologie spécifique + endoscopie avec biopsies


étiologique

endoscopie avec biopsies• Au scanner:

– Côlon droit + iléon = salmonelle,, amibiase, tuberculose,, yersinia

– Côlon gauche = schistosomiase, shigellose, herpes, syphilis

– Pancolique : CMV, E Coli

INFECTIEUSE

• Tuberculose: (diagnostic différentiel : Crohn +++)– Contexte– Granulomes avec nécrose

caséeuse à la biopsie– Iléocæcale


étiologique

– Iléocæcale– Atteinte transmurale– Épaississement pariétal– Adénopathies à centre

hypodense– Ascite– Fistule/abcès


Colite tuberculeuse, patiente de 25 ans ,

Malienne, épaississement pariétal caecal, adénopathie à

centre hypodense, ascite

INFECTIEUSE

• Amibiase:– Zones endémiques– Mime l’appendicite

cliniquement– Ulcérations diffuses

et biopsie montrant le parasite


étiologique

le parasite– Colite fulminante– Caecum en premier

puis pancolique– Atteintes côlon droit

et rectum sévères– Abcès hépatique,

aide au diagnostic


Colite caecale à amibiase chez un patient de 40 ans, abcès hépatiquesCourtoisie du Dr L. Azizi, Hôpital saint

Antoine

INFECTIEUSE

• CMV:– Sujet immunodéprimé,

fréquent– Inclusions à CMV sur les

biopsies– Caecum et côlon


étiologique

– Caecum et côlon proximal touchés

– Atteinte iléale possible– Épaississement pariétal

important– Risque de nécrose,

d’hémorragie et de perforation

Gastrointestinal radiology, Gore et Levine, 3eme édition

Iléocolite à CMV, patiente HIV, inclusions à CMV sur les biopsies

PSEUDOMEMBRANEUSE

• Clinique: Age moyen 50 ans – Diarrhée– Douleurs abdominales– Fièvre, anorexie, nausée, malaise, déshydratation


étiologique

• Prise d’antibiotiques (quelques jours à plusieurs semaines après) ou chirurgie récente

• Clostridium difficile, toxines dans les selles.• Endoscopie:

– Ulcérations , pseudomembranes

Pseudomembranous Colitis : Spectrum of Imaging Findings with Clinical and pathologic Correlation Kawamato S Radiographics 1999Pseudomembranous colitis revisited:spectrum of imaging findings I. Ramachandran, Clinical Radiology 2006

PSEUDOMEMBRANEUSE

• Atteinte pancolique+++• Peut toucher l’intestin

grêle• Épaississement pariétal

important 11mm en moyenne


étiologique

Colite psudomembraneuse, patient de 34 ans , sous antibiotiques, aspect évolutif

moyenne• Aspect en accordéon,

nodulaire/polyploïde = œdème sous muqueux

• Infiltration de la graisse péricolique

• Ascite

JO, infiltration péricolique J4

J4, épaississement circonférentiel aspécifique

J10, signe de l’accordéon

Pseudomembranous Colitis : Spectrum of Imaging Findings with Clinical and pathologic Correlation Kawamato S Radiographics 1999Pseudomembranous colitis revisited:spectrum of imaging findings I. Ramachandran, Clinical Radiology 2006

NEUTROPENIQUE

• Clinique: – Immunodépression : leucémie, VIH, transplantation,

chimiothérapie– Germes intestinaux devenant pathogènes (voire

CMV, clostridium, mycose)


étiologique

CMV, clostridium, mycose)

• Biologie: immunodépression, aspécifique• Endoscopie:

– Atteinte identique à celle de la RCH ou encore à celle des colites infectieuse, mais confinée au côlon droit

– Hyperhémie, œdème, et ulcérations superficiellesCT imaging of colitis Thoeni Radiology 2006 Gastrointestinal radiology, Gore et LevineComputed Tomography of Neutropenic Colitis Frick et al AJR 1984

NEUTROPENIQUE

• Atteinte iléo-caecale, et du côlon droit.

• Épaississement pariétal important (jusqu’à 3 cm pour le caecum, 4mm pour l’iléon)

• Atteinte circonférentielle


étiologique

• Atteinte circonférentielle• Paroi hypodense,

œdème sous muqueux• Pneumatose pariétale

possible (mauvais pronostic)

• Infiltration péricolique• Sepsis, abcès, nécrose

intestinale, hémorragie, peuvent la compliquer

Atteinte pancolique et iléale neutropénique

chez une patiente de 30 ans, ascite, atteinte

circonférentielle, épaississement pariétal

Gastrointestinal radilogy, Gore et Levine, 3eme édition

MEDICAMENTEUSE

• Chimiothérapie (ulcères muqueux, inflammation)

• Antibiotiques (clostridium difficile)• Vasoconstricteurs, HTA, contraceptifs


étiologique

• Vasoconstricteurs, HTA, contraceptifs oraux (ischémie, inflammation)

• AINS• Amoxiciline, Erythromycine ( colite

hémorragique du colon droit, régressant à l’arrêt)


CAUSTIQUE

• Contact direct entre muqueuse et substance, symptômes à 48 H de la coloscopie.

• Causes :2% Glutaraldehyde désinfectant du coloscope, laxatifs

• Endoscopie : détachement de


étiologique

Atteinte pancolique toxique, patient de 40 ans, 48H après

coloscopie.Courtoisie du

Dr C Ridereau-Zins• Endoscopie : détachement de

la muqueuse• Scanner:

– Atteinte du côlon gauche– Épaississement muqueux – Circonférentiel : Target Sign– Rehaussement pariétal

hétérogène

Gastrointestinal imaging, Gore et Levine, 3eme éditionGlutaraldehyde Colitis: Radiologic Findings bernard et al Radiology 1995

Dr C Ridereau-ZinsCHU d’Anger

Contrôle à J8 après traitement

antibiotique et repos digestif

CAUSES RARES

• Colite radique : – Anamnèse– Atteinte colique

segmentaire• Colite du rejet de l’hôte:

– Atteinte auto-immune,anamnèse


étiologique

anamnèse– Atteinte du grêle + du

côlon – Indifférenciable d’une

atteinte infectieuse• Colite à éosinophiles:

– Biologique– Contexte allergique– Atteinte estomac, côlon

droit et intestin grêle


Colite radique, patiente de 70 ans, épaississement

pariétal du côlon gauche, rétrécissement de son calibre, antécédent de

radiothérapie

MESSAGES A RETENIR


Quelle imagerie?

Diagnostic positif

Scanner devant un tableau aigu

Epaississement pariétal

IRM dans les pathologies inflammatoires

chroniques

Endoscopie pour le diagnostic et biopsie

Epaississement pariétal

Infiltration de la graisse péricolique

Anomalies de densité de la paroi

(accordéon, cible)

MESSAGES A RETENIR


Segment Épaississement

Extension Atteinte grêle

Atteinte rectale

SigneCible

Ischémie G>D 8-10 Long + - +

Diagnostic étiologique

Diagnostic de gravité

Occlusion/Mégacôlon

Crohn D>G 10-15 Long +++ + +++

RCH G 6-8 Long - +++ +++

Infection D>G 8-10 Long ++ + +++

Pseudo-membraneuse

G>D 10-15 Long - - +++

Ischémie pariétaleHémorragie pariétale

AéroportiePneumatose pariétale

Péritonite/Abcès

Etiologie/Terrain

CONCLUSION


• Le scanner est essentiel pour établir le diagnostic positif de colite, et de distinguer les formes sévères

• Il permet de réduire les diagnostics différentiels et d’évoquer un diagnostic étiologique de colited’évoquer un diagnostic étiologique de colite

• Le diagnostic final est souvent basé sur un faisceau d’arguments clinico-biologiques et sur les données de l’endoscopie associée aux biopsies

imagerie des colites en tdm -...

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