Alessandra Coscia

SCDU Neonatologia, Torino

Dimissione del Late Preterm: appropriata, controllata

insomma sicura

20 Congresso Nazionale SIN

ROMA, 9-11 OTTOBRE 2014

Appropriata, controllata, sicura

analisi concettuale

2

Analyse du concept soins du dveloppement selon la mthode base sur les principes Par Valrie Lebel

2

sicurezza (sine cura: senza preoccupazione)

appropriatezza (proprius: caratteristico, propius: pi vicino)

Controllo?

OBIETTIVI STRUMENTI

Conoscenze scientifiche - Rischio clinico - Vantaggi

Valutazione del contesto - Madre, famiglia - Contesto organizzativo

http://www.cairn.info/publications-de-Lebel-Val%C3%A9rie--108882.htmhttp://www.cairn.info/publications-de-Lebel-Val%C3%A9rie--108882.htm

L importanza del contesto

3

USA

CANADA

Liberamente tratto da Bowling for Columbine (M.Moore 2002)

Limportanza del contesto: i dati

4

Percentuale di late preterm

Domanda di base: con cosa ci stiamo confrontando?

5

Una maggior durata del ricovero non associata ad una minor percentuale di riospedalizzazione entro 7 gg (correzione per anno di nascita, centro, e.g., razza, tipo di assicurazione)

Un indicatore contesto-dipendente il readmission rate

DOI: 10.1542/hpeds.2012-00272013;3;7Hospital Pediatrics

Neera Goyal, Jos R. Zubizarreta, Dylan S. Small and Scott A. LorchVariable Approach

Length of Stay and Readmission Among Late Preterm Infants: An Instrumental

http://hosppeds.aappublications.org/content/3/1/7located on the World Wide Web at:

The online version of this article, along with updated information and services, is

Pediatrics. All rights reserved. Print ISSN: 2154-1663. Boulevard, Elk Grove Village, Illinois, 60007. Copyright 2013 by the American Academy of published, and trademarked by the American Academy of Pediatrics, 141 Northwest Pointpublication, it has been published continuously since 2012. Hospital Pediatrics is owned, Hospital Pediatrics is the official journal of the American Academy of Pediatrics. A monthly

at ASL BIELLA on July 10, 2014http://hosppeds.aappublications.org/Downloaded from at ASL BIELLA on July 10, 2014http://hosppeds.aappublications.org/Downloaded from

USA 1995-2005

80 600 coppie di neonati matched con diversa durata di ricovero (ora di nascita)

Riospedalizzazione 2456 neonati con durata lunga 2660 neonati con durata breve

MA

DEFINIZIONE A PRIORI DELLA DURATA DEL RICOVERO Breve: 21-27 ore Lunga: 38-44 ore!

Coorte Kaiser Permanente Northern California (KPNC)

6 Kuzniewicz et al, Clin Perinatol 2013

readmission rate: guida ai fattori di rischio

7 Modificato da Kuzniewicz et al, Clin Perinatol 2013

8 Kuzniewicz et al, Clin Perinatol 2013

readmission rate: guida ai fattori di rischio

readmission rate: solo questione di rischio clinico?

9 Kuzniewicz et al, Clin Perinatol 2013

Un indicatore contesto-dipendente il readmission rate

10

Punti critici -La riospedalizzazione una pratica assistenziale e quindi risente di scelte e cambiamenti in tale ambito - solo parzialmente un indicatore di rischio clinico

Vantaggi -Ci obbliga a confontarci con modelli organizzativi e con la declinazione dei modelli nel singolo contesto -Le cause di riospedalizzazione sono le aree in cui si colloca il rischio clinico

11 Modificato da Kuzniewicz et al, Clin Perinatol 2013

readmission rate: guida alle aree di rischio clinico

12 Kuzniewicz et al, Clin Perinatol 2013

readmission rate: guida alle aree di rischio clinico

Parliamo di appropriatezza?

Lappropriatezza richiede lindividualizzazione,

il tailoring

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In base a fattori:

-Il bambino

-La mamma

-Il contesto familiare

-La comunit, il contesto sanitario intra/extraospedaliero

lappropriatezza un concetto dinamico

Quando inizia la dimissione appropriata? Alla nascita (anzi un po prima)

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Fattori di rischio perinatali SGA, e.g. bassa, gemellarit, maschio, rischio infettivo

Non abbiamo strumenti per prevenire ed eliminare il rischio ma per valutarlo

Immaturit fisiologica del bambino e della diade -Ittero -Alimentazione -primiparit

Fattori di rischio materni Patologie materne, rischio infettivo, TC

Morbilit neonatale aggiuntiva

(es. RDS)

Raccomandazioni Monitoraggio Facilitazione Anticipazione condivisione

NASCITA DEGENZA STRUMENTI

Ponte verso la dimissione e il post-dimissione La continuit

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Modificato da Premji et al, J Perinat Neonat Nurse 2012

Prepararsi alla dimissione: raccomandazioni e criteri

MINIMUM DISCHARGE criteria

for late preterm infants:

- Stable vital signs for 12 hours preceding discharge.

- A full 24 hours of successful feeding, either at breast or with a bottle,

and the ability to coordinate suck, swallow and breathing during feeding.

- Formal evaluation of breastfeeding documented in the chart by trained caregivers at least twice daily after birth, to include position, latch and milk transfer.

- The passage of at least one stool spontaneously.

- A discharge feeding plan developed and understood by the family.

- Dehydration assessment if weight loss is greater than 2% to 3% per day or a maximum of 7% during the birth hospitalization.

- Risk assessment for severe jaundice using gestational and hours of age nomograms, and appropriate timing of follow-up.

- Adequate thermoregulation documented for at least 12 hours.

- Absence of medical illness and no physical abnormalities on exam.

- Absence of social risk factors.

- A follow-up visit arranged for 24 to 48 hours after hospital discharge.

AAP Committee on Fetus and Newborn Policy Statement, Dec. 2007

Statement of Reaffirmation, August 1, 2010

Differenze rispetto al nato a termine?

Criteri di dimissione sostanzialmente

sovrapponibili a quelli del nato a termine

ma

1) Tempi di osservazione pi lunghi (del neonato e della diade

2) Maggiore attenzione alla reale capacit di comprensione e coinvolgimento della famiglia nello schema di alimentazione e nel programma di follow-up

3) Maggior necessit di programmazione del follow-up e di integrazione con i servizi territoriali

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Prepararsi alla dimissione I principi

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Problematiche strettamente cliniche (es. ittero, incremento ponderale) utili protocolli, raccomandazioni (attenzione alla rigidit) Problematiche complesse, con componente educativa, comportamentale e relazionale (es. allattamento) flessibilit (no improvvisazione) Conoscenze e capacit di adottare tecniche diverse (enterale precoce, gavage/biberon, estrazione latte, latte donato, fortificazione, integrazione, passaggio al seno) Capacit di osservare e valutare special needs Ricadute organizzative

Whyte, Paediatr Child Health 2010 Whyte, Semin Fetal Neonat Med 2012 Premji et al, J Perinat Neonat Nurse 2012

Appropriatezza e risorse

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Monitoraggio Facilitazione Anticipazione Condivisione

richiedono unattenta valutazione del contesto in cui si opera unattenta valutazione delle risorse disponibili

pena il fallimento di programmi anche buoni nei contenuti (es. allattamento al seno dei VLBW) Davanzo R, Pastore S, J Hum Lact 2011

Hub$con$TIN$

Spoke$800$parti/anno$

Spoke$

21

Valutazione: mothers knowledge, ability, confidence rischio familiare, ambientale e sociale

Alcune considerazioni attenzione a prendere in considerazione tout-court le preferenze materne esplorare il contesto

verificare le abilit (es. osservazione diretta della poppata)

difficile, in epoca di societ multietnica, valutare il rischio effettivo (in culture diverse ci sono differenti fattori protettivi e peggiorativi)

quale dimissione possibile? Flessibilit

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Dimissione completa: a casa + controllo sul territorio

Dimissione provvisoria: a casa + controllo domiciliare da parte di professionisti dellospedale

Dimissione sospesa: letto a disposizione per rientro 1 volta al giorno

Passaggio in rooming in completo

PERSONALIZZAZIONE

DIMISSIONE CONDIVISA Whyte, Semin Fetal Neonat Med 2012

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Prevedere controllo

a 24-72 ore

Collegamento con il territorio (in Italia consultori, pediatri di famiglia, ecc.)

Raccomandazioni: il post-dimissione

Modificato da Premji et al, J Perinat Neonat Nurse 2012

Quale modello di assistenza post-dimissione?

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Valutazione di modelli di assistenza post-dimissione

Olds et al, Pediatrics 2004 Nievar et al, Infant Ment Health J 2010 Paul et al, Pediatrics 2004 Premji et al, J Perinat Neonat Nurse 2012 Obiettivo: identificare il modello che pi probabilmente

riduce tasso di riospedalizzazione

prepara meglio la madre alla dimissione

aumenta la soddisfazione materna

Quale modello di assistenza post-dimissione?

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Non ci sono evidenze sul modello migliore in termini di Tipo di professionista: medico? Infermiere specializzato?

altre figure professionali? MA: quale outcome misuro (clinico, relazionale?) Modalit: ambulatorio? Servizi territoriali? Visite

domiciliari? visite domiciliari (Canada) da parte di infermiere specializzate sono efficaci, danno informazioni sullambiente familiare MA: costose? Richiedono comunque formazione

alcune note sulla qualit degli studi

lo studio clinico randomizzato non il disegno di studio ottimale per analizzare interventi relativi alla relazione tra professionista e paziente (randomizzazione, cecit e preferenze del paziente)

negli studi osservazionali insufficiente attenzione dedicata alla descrizione: dellintervento, delle cure standard, della formazione dei professionisti, degli esiti .. ovvero del contesto

http://www.bmj.com/content/341/bmj.c4830/F1.large.jpg

Conclusioni: i tempi

Per una dimissione appropriata sono necessari:

- Un prima (adeguata informazione e preparazione)

- Un durante valutazione del rischio clinico

valutazione del contesto

- Un dopo (adeguato programma di follow-up)

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Conclusioni: i termini

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DIMISSIONE

sicura il pi possibile monitorizzata (controllata) tailored (neonato, famiglia, contesto) condivisa

insomma APPROPRIATA

Grazie