Imagerie de la loge de Imagerie de la loge de GuyonGuyonGuyonGuyon

V.Créteur Charleroi BelgiqueV.Créteur Charleroi BelgiqueJJ--P.Zabel Nancy FranceP.Zabel Nancy France

Présenté en juin 2009Publication Getroa-GelO XXXVIOpus XXXVI

La pathologie de la loge de Guyon La pathologie de la loge de Guyon retentit sur retentit sur

Le nerf ulnaire essentiellement Le nerf ulnaire essentiellement Entraîne le syndrôme de la loge de GuyonEntraîne le syndrôme de la loge de GuyonCauses variées (extrinsèque, intrinsèque, Causes variées (extrinsèque, intrinsèque, idiopathique)idiopathique)idiopathique)idiopathique)Extrinsèque: lésions des tissus mous, anomalies Extrinsèque: lésions des tissus mous, anomalies vasculaires, ostéoarticulairesvasculaires, ostéoarticulairesIntrinsèque: tumeurs nerveuses, traumatismes répétés Intrinsèque: tumeurs nerveuses, traumatismes répétés du nerf au niveau de la paume de la maindu nerf au niveau de la paume de la mainIdiopathique: souvent avec Idiopathique: souvent avec ΣΣ du canal carpien, diabètedu canal carpien, diabète

Symptomatologie de la loge de Symptomatologie de la loge de Guyon Guyon

Douleurs, paresthésies, déficit moteurDouleurs, paresthésies, déficit moteurSignes sensitifsSignes sensitifs: éminence hypothénar, : éminence hypothénar, auriculaire, face médiale de l’annulaireauriculaire, face médiale de l’annulaireSignes moteursSignes moteurs: muscles hypothénariens (abdV, : muscles hypothénariens (abdV, Signes moteursSignes moteurs: muscles hypothénariens (abdV, : muscles hypothénariens (abdV, fcV, oppV), tous les muscles interosseux, 3fcV, oppV), tous les muscles interosseux, 3èmeème et et 44èmeème lombricaux, deux muscles thénariens (addI, lombricaux, deux muscles thénariens (addI, chef profond cfI)chef profond cfI)

Tuméfaction, plaieTuméfaction, plaieAltération vasculaireAltération vasculaire

Quatre types cliniquesQuatre types cliniques

Type Type 1 1 : en amont de la : en amont de la loge de Guyon (signes loge de Guyon (signes sensitifs et moteurs)sensitifs et moteurs)Type Type 2 2 : atteinte motrice : atteinte motrice de tous les muscles de tous les muscles intrinsèque de la main, pas intrinsèque de la main, pas

Branche profonde = motriceBranche profonde = motrice

pté

d’ap

rès

Cap

itani

[2]

SCHEMA 1

intrinsèque de la main, pas intrinsèque de la main, pas de signes sensitifsde signes sensitifsType Type 3 3 : idem type : idem type 22, mais , mais préserve les muscles préserve les muscles hypothénarienshypothénariensType Type 4 4 : atteinte élective : atteinte élective de la branche sensitivede la branche sensitive

Branche superficielle = sensitiveBranche superficielle = sensitiveBranche superficielle = sensitiveBranche superficielle = sensitive

Ada

pté

Anatomie de la loge de GuyonAnatomie de la loge de Guyon

4 cm de longueur4 cm de longueurParoi médiale = pisiformeParoi médiale = pisiformeParoi latérale = hamulus de l’hamatumParoi latérale = hamulus de l’hamatumParoi profonde = rétinaculum des Paroi profonde = rétinaculum des fléchisseurs, ph, pmfléchisseurs, ph, pmfléchisseurs, ph, pmfléchisseurs, ph, pmParoi superficielle = aponévrose Paroi superficielle = aponévrose palmaire superficielle, fibres palmaire superficielle, fibres rétinaculum des extenseurs, fcu et cprétinaculum des extenseurs, fcu et cpProximalement, forme triangulaireProximalement, forme triangulaireDistalement, forme biconvexe discoïdeDistalement, forme biconvexe discoïdeNerf ulnaire = Nerf ulnaire = 3 mm 3 mm ±± 1 mm Ø 1 mm Ø

Quelques particularitésQuelques particularités

Bifurcation/Division du Nerf Ulnaire Bifurcation/Division du Nerf Ulnaire

1.1. Emergence de branches cutanéesEmergence de branches cutanées2.2. Division du nerfDivision du nerf

Divisions de la loge de Guyon Divisions de la loge de Guyon

11. Branche cutanée dorsale du nerf . Branche cutanée dorsale du nerf : à : à ±± 5 5 cm cm en amont du poignet ; naît à la face palmaire du en amont du poignet ; naît à la face palmaire du poignet (rapport avec FCU); puis rapport avec poignet (rapport avec FCU); puis rapport avec EUC EUC

2. Division du nerf2. Division du nerf : à : à ±± 12 mm en aval du bord 12 mm en aval du bord proximal du pisiformeproximal du pisiforme77%: 2 branches (1 motrice et 1 sensitive)77%: 2 branches (1 motrice et 1 sensitive)23%: 3 branches (1 motrice et 2 sensitives)23%: 3 branches (1 motrice et 2 sensitives)Superficiel = la ou les branches sensitive(s) du Superficiel = la ou les branches sensitive(s) du nerf et l’artère ulnaire >> arcade palmaire nerf et l’artère ulnaire >> arcade palmaire superficiellesuperficiellesuperficiellesuperficielleProfond = la branche motrice du nerfProfond = la branche motrice du nerf

NU

NUs

NUp

NUs

NUp

Division de la loge en 2 sousDivision de la loge en 2 sous--compartimentscompartiments: : distalement par rapport à l’hamulus de distalement par rapport à l’hamulus de l’hamatum; séparés par une arcade fibreuse ou l’hamatum; séparés par une arcade fibreuse ou fibres musculaires < fibres musculaires < court fléchisseur Vcourt fléchisseur V

Méthodes d’imagerie : nombreuses > Méthodes d’imagerie : nombreuses > choix ?choix ?

RADIOGRAPHIES (os++, mousRADIOGRAPHIES (os++, mous±± ))ECHOGRAPHIE ( mous++, vaisseaux++, osECHOGRAPHIE ( mous++, vaisseaux++, os±± = repères != repères ! ))SCANNER (os++, vaisseaux++, mousSCANNER (os++, vaisseaux++, mous±± ))RESONANCE MAGNETIQUE ( mous++, os++, RESONANCE MAGNETIQUE ( mous++, os++, vaisseauxvaisseaux±±))

RADIOGRAPHIES RADIOGRAPHIES

IndispensablesIndispensables

TT T

Remarque échographique nRemarque échographique n°°11

Hook

1

En balayant transversalement on visualise très bien la surface échogène fine de l’hamatum:

1. l’hamulus est étroit et latéral ( * )2. le corps de l’hamatum est large

et médial ( *** )

*

1 2

2

***

ECHOGRAPHIE & IRMECHOGRAPHIE & IRMImagerie en coupe non irradiantesImagerie en coupe non irradiantes4 coupes transversales à réaliser suivant le 4 coupes transversales à réaliser suivant le shéma 1shéma 1

A

Figure 2

AAFCUFCU

C

UlnaUlna

AA

B

P

FCU

BBBB

P

FCU

C

CAbdV

OppVH

CCCC

AbdV

H C

D

M5

AbdV

CFV

DDDD

B

C

AbdV CFV

OppV

M5

Remarque échographique nRemarque échographique n°°2 : 2 : étude du pédicule vasculaire ulnaireétude du pédicule vasculaire ulnaire

DopplerDopplerScanner avec injectionScanner avec injectionAngioIRMAngioIRM

Test de Allen +, plaies de la main, tumeurs

APSAPP

APS

Figure 3A

APP

Fro

m P

rimal

Pic

ture

s

DOPPLERDu Doigt

SCANNERSCANNERDeux situations particulières:Deux situations particulières:1. Traumatisme de l’ hamulus 1. Traumatisme de l’ hamulus 2. Pathologie pisotriquétrale 2. Pathologie pisotriquétrale

U

H

h

Fracture de l’ hamulus

PT

M5

Chondromatose synoviale primitive

La loge de Guyon pathologiqueLa loge de Guyon pathologique

Variantes anatomiquesVariantes anatomiquesLésions ostéoarticulairesLésions ostéoarticulairesLésions ostéoarticulairesLésions ostéoarticulairesLésions des tissus mousLésions des tissus mous

Variantes anatomiquesVariantes anatomiques

Éventuellement pathogènesÉventuellement pathogènesVariantes musculaires les plus Variantes musculaires les plus fréquentesfréquentesfréquentesfréquentesLes autres Les autres

Variantes musculaires GuyonVariantes musculaires Guyon3535% des poignets asymptomatiques% des poignets asymptomatiquesTopographie longitudinale

(plus long que large)

RF

NNNN

Proximal Distal

Accessoire de l’abducteur de Accessoire de l’abducteur de l’auriculaire est la variante la plus l’auriculaire est la variante la plus fréquente (24%)fréquente (24%)Épaisseur normale 0.5 à 3.7 mmÉpaisseur normale 0.5 à 3.7 mmNe pas confondre avec …Ne pas confondre avec …

Topographie transversale(plus large que long)

Variantes osseuses GuyonVariantes osseuses GuyonHamatum bipartite (= hamuli proprium) , exceptionnel (Hamatum bipartite (= hamuli proprium) , exceptionnel (00,,44%)%)Confusion possible avec # surtout si unilatéral (côté dominant chez Confusion possible avec # surtout si unilatéral (côté dominant chez golfeur)golfeur)Provoquer un Provoquer un ΣΣ canalaire ou une tendinopathie du FCU (côté non canalaire ou une tendinopathie du FCU (côté non dominant chez golfeur)dominant chez golfeur)

P

Variantes vasculonerveuses GuyonVariantes vasculonerveuses GuyonVariation positionnelle de l’ Variation positionnelle de l’ artèreartère et du et du nerf sensitif nerf sensitif : en dedans de : en dedans de l’hamulus en position neutre dans 71% des casl’hamulus en position neutre dans 71% des casDans les 29% autres, ils sont en dehors de l’hamulusDans les 29% autres, ils sont en dehors de l’hamulusPeuvent (Peuvent (sensitif sensitif et et moteurmoteur) au cours d’une flexion radiale du ) au cours d’une flexion radiale du poignet, se luxer aupoignet, se luxer au--dessus de l’hamulus, dans la loge de Guyondessus de l’hamulus, dans la loge de Guyon

Uln Rad Uln Rad

h

7171%%

h

Intérêts : explication de certains mécanismes lésionnels Intérêts : explication de certains mécanismes lésionnels (sports, métiers, cure endoscopique CC)(sports, métiers, cure endoscopique CC)

P

Division du nerfDivision du nerf

Division du nerf ulnaire au niveau du pisiforme en 3 rameaux23%

Une motrice et deux sensitives

PathologiePathologie

Lésions ostéoarticulairesLésions ostéoarticulairesLésions des tissus mous (tendons, Lésions des tissus mous (tendons, nerfs, vaisseaux, divers )nerfs, vaisseaux, divers )

Lésions ostéoarticulairesLésions ostéoarticulairesTraumatisme (cf supra)Traumatisme (cf supra)Anomalies pisotriquétralesAnomalies pisotriquétrales

RhoFatSat

K i l lié à l PT fi i

K

P

T

K

Kyste synovial relié à la PT par un fin pertuis

Intérêt de l’US et de l’arthroCTClichés tardifs si visqueux !

Remarque échographique nRemarque échographique n°°3 : 3 : étude rapide des rapports du kyste avec le étude rapide des rapports du kyste avec le

nerfnerf

comp

sympt

Coupe longitudinale

Courtesy A.Madani, MD

Métastase d’un carcinome rénal

TraumatismeTraumatismeAnomalies pisotriquétralesAnomalies pisotriquétralesLes tumeurs osseusesLes tumeurs osseuses

SCANNER ET IRM PLACE DE CHOIX EVIDENTESCANNER ET IRM : PLACE DE CHOIX EVIDENTE

* *HE

Remarque Remarque échographique échographique

nn°°4 : 4 : étude rapide de étude rapide de

la la

Hémangiome du court palmaire

la la vascularisation vascularisation d’une massed’une masse

Lésions des tissus mousLésions des tissus mousTENDONSTENDONSFCU: sports de raquetteFCU: sports de raquetteAssociées à une instabilité, à arthrose PTAssociées à une instabilité, à arthrose PTTénosynovite isolée fléchisseur V (ou IV) >> # hamulus !Ténosynovite isolée fléchisseur V (ou IV) >> # hamulus !

P

P

Côté sain

fcu

Côté pathologique

TendonsTendonsNERFSNERFSSchwannome, neurofibrome, névrome postSchwannome, neurofibrome, névrome post--traumatiquetraumatiqueSchwannome : excentré, discrète hyperémie périphériqueSchwannome : excentré, discrète hyperémie périphériqueNeurofibrome : intimement lié au nerf, pas d’hyperémieNeurofibrome : intimement lié au nerf, pas d’hyperémieNévrome postNévrome post--traumatique : déformation en bulbe traumatique : déformation en bulbe «« simplesimple » (amputation) ou «» (amputation) ou « doubledouble » (section/suture), » (section/suture), «« simplesimple » (amputation) ou «» (amputation) ou « doubledouble » (section/suture), » (section/suture), hyperémie ++hyperémie ++RECHERCHER le RACCORD de la masse avec le nerf RECHERCHER le RACCORD de la masse avec le nerf porteur ( facile en écho porteur ( facile en écho -- coupes longitudinales )coupes longitudinales )RECHERCHER une ATROPHIE musculaire (facile en écho RECHERCHER une ATROPHIE musculaire (facile en écho –– coupes transversales comparatives ; attention à coupes transversales comparatives ; attention à l’anisotropie )l’anisotropie )

N

Figure 11

A

Pôle proximal Pôle distal

Figure 11

A

B CATROPHIE des interosseux

TendonsTendonsNerfsNerfs

VAISSEAUX VAISSEAUX Syndrôme du Syndrôme du marteau hypothénarien : marteau hypothénarien : certains métiers ou sports > certains métiers ou sports > microtraumatismes répétés microtraumatismes répétés (ou unique) > vulnérabilité de (ou unique) > vulnérabilité de l’artère > sténose, l’artère > sténose, anévrysme, sténose, anévrysme, sténose, dysplasique [tiredysplasique [tire--bouchon]bouchon]

*

Aspect en tire-bouchon*

Anévrysme thrombosé de l’artère ulnaire refoulant la branche superficielle du nerf ulnaire

CONCLUSIONSCONCLUSIONSRX, échographie et scanner : première ligneRX, échographie et scanner : première ligne

Atrophie interosseux ? Lésion vasculaire ?

Ténosynovite isolée

RESERVER l’ IRM aux cas complexes RESERVER l’ IRM aux cas complexes et/ou bilan préopératoireet/ou bilan préopératoire

MERCI DE VOTRE ATTENTION

3 3 questions choix multiplesquestions choix multiples1. Une lésion de Type 3 du Nerf Ulnaire entraîne :1. Une lésion de Type 3 du Nerf Ulnaire entraîne :

a. une atteinte élective de la branche sensitivea. une atteinte élective de la branche sensitiveb. une atteinte en amont de la loge de Guyonb. une atteinte en amont de la loge de Guyon

c. la préservation des muscles hypothénariensc. la préservation des muscles hypothénariens

2. Pour quelle indication clinique le Scanner est2. Pour quelle indication clinique le Scanner est--il le plus utile?il le plus utile?

a. la fracture de l’hamulusa. la fracture de l’hamulusb. la pathologie pisotriquétraleb. la pathologie pisotriquétrale

c. les lésions vasculaires de la loge hypothénarc. les lésions vasculaires de la loge hypothénar

3. Quel est/quels sont le/les signes d’appel typique(s) d’une fracture de l’hamulus chez le golfeur?3. Quel est/quels sont le/les signes d’appel typique(s) d’une fracture de l’hamulus chez le golfeur?

a. localisation au côté dominanta. localisation au côté dominantb. «b. « «« «« «« associée à une ténosynovite isolée du Fléchisseur Vassociée à une ténosynovite isolée du Fléchisseur V

c. localisation au côté non dominantc. localisation au côté non dominant

d. «d. « «« «« «« associée à une ténosynovite isolée du Fléchisseur Vassociée à une ténosynovite isolée du Fléchisseur V