Anatomie de La loge caverneuse

Plan

I. Introduction générale :A. Rappel anatomique de l’envirenement

intracranien 1. Base du crane

2. dure mère

3. sinus de la dure mère

II. Définition généralités

III. Intérêts d’études :

V. Exploration :A. clinique:B. para clinique : TDM , IRM, angioIRM , angiographie

VI. Voies d’abord

VII.Conclusion:

I. Rappel anatomique

La base du crane est divisée en 3 étages :

L’etage moyen : région temporosphénoidal , limitée en :

Avant : petites ailes sph, jugum sph, processus clinoide ant .Arrière : dos selle, bord sup rocher, processus C P

Sur la ligne médiane : d’avant en arrière :

Sillon préchiasmatique avec extrémité COSelle turcique : tubercule et dos de la selle T bDe chaque coté :

Sillon de l’ACI

Fosse sphéno-temporale

L’envloppe ext représentée par la dure mére : deux feuillets ext = périosteint = cloisonnements endocrâniens :-tentes duremériennes -faux duremérienne

II. Définition généralités : La dénomination « sinus caverneux » doit être abondonnée

au profit de termes plus adaptés : loge caverneuse, loge ostéodurale latérosellaire , parasellaire ou loge interpériostodurale parasellaire, plexus veineux parasellaire

La loge caverneuse est ( LC ) une zone complexe et profonde, c’ est une loge dure-mérienne extradurale située de part et d’autre de la loge sellaire. Elle est considérée comme le prolongement intracrânien des cavités orbitaires.

Elle est assimilable à une pyramide quadrangulaire à grand axe antéro-postérieur et à sommet tronqué.

Les loges caverneuses, de siège extradural, sont des structures paires et symétriques situées de part et d’autre de la loge sellaire.Elles s’étendent de l’apex pétreux jusqu’à la fissure orbitaire supérieure de l’os sphénoïdalLa loge caverneuse a une structure réticulaire, et des parois constituées de dure-mère et de périoste.

III. Intérêts d’étude :

A. Anatomique : rapports avec : PH , ST, orbite , ACI, trijumeau, nerfs O-M ( III, IV, VI ), apex pétreux

B. Physiologique : le drainage veineux de la face, orbite et des sinus

C. Pathologique : le plus important

• Pathologie tumorale

• Pathologie vasculaire

• Pathologie infectieuse

• Pathologie inflammatoire

1. Pathologie tumorale :

Tumeurs primitives de la loge caverneuseméningiome , lymphome, neurinome, lipome

Extension de tumeurs de voisinage:Du nasopharynx: tumeure du cavum et

fibrome N-PDu sphénoïdeHypophyse : adénomeDes sinus de la face

Métastases

2. Pathologie vasculaire Anévrysme de l’artère carotide interne intracaverneuse fistules carotido-caverneuses Thromboses veineuses des loges caverneuses Autres: hémangiome caverneux, dysgénésie

carotidienne

3. Pathologie infectieuse:

Tuberculose

Mucormycose Aspergillose Kyste hydatique

4. Pathologie inflammatoire :

Syndrome de Tolosa Hunt Mucocèle sphénoïdale Sarcoïdose Extension de pseudo-tumeur inflammatoire de

l’orbite

D. Chirurgical: cette région conditionne tout geste chirurgical des structure avoisinante

IV.Anatomie descriptive :

A. les parois de la LC

1)

1 ) La paroi médiale :À sa partie supérieure par la dure-mère de la logehypophysaire Sa partie inférieure est représentée par le périosterecouvrant la face latérale du sphénoïde

2. La2. La paroi inférieure : ou plancher de la loge caverneuseElle correspond au périoste recouvrant la partiemédiale de la face supérieure de la grande aile dusphénoïde

3. Paroi supérieure : forme triangulaire, limitée par en dh : la petite circonférence de la tente du cervelet en dd : la ligne diclinoidienne antéro-post = ligament interclinoidien en avant : apophyse clinoide anten arrière : la grande circonférence de la T du C qui gagne l’ACP

4. L’extrémité antérieure(ou sommet) :Correspond à la fissure orbitaire supérieure, où les parois périostéo-dure-mérienne de la loge sellaire se continue avec le périoste orbitaire.Cette fissure est traversée par les nerfs moteurs oculaires, le nerf ophtalmique et par les veines ophtalmiques.

5. La paroi postérieure :Constituée par la dure-mère située entre le bord latéral de la lame quadrilatère endedans et l’extrémité antérieure de l’os pétreux en dehors et est renforcée par leligament pétro-clinoidien-postèrieur.Elle est traversée par le canal de Dorello : canal de pénétration du nerf abducens (VI) et de sa gaine méningée.La partie postérieure de la loge caverneuse contient l’extension antérieure de laciterne du ganglion de Gasser.

6. La paroi latérale :6. La paroi latérale :Elle est constituée de deux feuillets aisément

séparables ( tendu de la petite circonférence à la grande aile du sphénoide en dh du trou ovale et grand rond ) :

un « superficiel » ou latéral qui est la dure-mère de la fosse crânienne moyenne et un «profond » ou médial, composé des différentes gaines méningées et périphériques des nerfs III, IV et V1, qui ne sont reliées entre elles que par le tissu conjonctif environnant.

Cette paroi se continue :

En avant : avec la dure mère qui oblitère la FOS

En arrière: avec la dure mère de la face endocranieene ant du rocher

B. Rapport intrinsèque de la LC

( éléments V-N )

1. Carotide interne :

Aborde la LC à l'angle postéro latéral de sa face inférieure et en émerge à la partie antéro médiale de sa face supérieure. Elle n’est fixée qu’à ses points d'entrée et de sortie.

Décrit un trajet sinueux

Dans son trajet intracrânien, la carotide interne décrit une série de courbes, appelée le siphon. Ce siphon carotidien est divisé Selon la classification de Fischer en 5 segments :C5, C4, C3,C2,C1 : trois intra caverneux et deux supra caverneux

• Sa portion initiale a une direction ascendante (segment C5) vers le processus clinoïdien postérieur.• Un premier coude à l’angle droit oriente la portion C4 horizontalement vers l’avant, où la carotide interne est longée sur sa face latérale par le nerf abducens (VI).• Un deuxième angle à convexité antérieure dirige vers le haut le segment C3.• Vers la face médiale du processus clinoïde antérieur, l’ACI perfore le toit de la loge à travers un anneau fibreux pour devenir extra caverneuse, intra durale, juxtaclinoidienne (segment C2).• Le segment C1 correspond à la partie supra- clinoïdienne de l’ACI.

Branches collattérales de l’ACI:

1/ Les collatérales de la portion C5 du siphon carotidien :-Tronc postéro-supèrieur (méningo-hypophysaire):Artère basale de la tente.Artère hypophysaire inférieure.Artère méningée dorsale.2/ Les collatérales de la portion C4 du siphon carotidien :• Les artères capsulaires.Les artères capsulaires.• Le tronc inféro-latéral : Le tronc inféro-latéral : Il se divise rapidement en trois branches supérieure, antérieure et postérieure. La branche supérieure vascularise le toit du sinus caverneux. La branche antérieure donne un rameau médial pour les nerfs oculomoteurs, et un rameau latéral qui se termine en arrière du trou rond (foramen rotundum) s'anastomosant avec l’artère maxillaire interne. La branche postérieure donne des rameauxpour le VI et surtout pour le V.

1: tronc inféro-latéral, 2: branche sup, 3: branche ant, 4: branche maxillaire, 5:branche mandibulaire, 6: nerf oculomoteur, 7: nerf trochléaire, 8: nerf abducens,9: nerf ophtalmique, 10: nerf max, 11: n mandibulaire, 12: ganglion trigéminal,13: CID, 14: tronc méningo-hypophysaire

2. Plexus veineux ( sinus caverneux ) Structure :Les LC caverneuses sont composées de

nombreux éléments veineux de petit calibre séparés par des septa fibreux.

Ils sont classés en cinq groupes:

• Les veines de la paroi latérale: constantes,

• Le groupe veineux inférolatéral: situé sous l'artère carotide interne (ACI) et

soulignant les nerfs ophtalmique (V1) et maxillaire (V2),

• La veine de la gouttière carotidienne: située entre l'artère carotide interne et la

gouttière que forme l'artère sur le sphénoïde,

• La veine interne médiale: située entre l'artère carotide interne et l'hypophyse,

• Le plexus péricarotidien: composé de veines très fines.

Les veines crâniennes et intracrâniennes sont dépourvues de valvules.

Les LC constituent un

important carrefour veineux

de la base du crâne où

communiquent des branches

afférentes et des branches

efférentes :

Branches afférentes :• Les veines ophtalmiques supérieure

et inférieure.

• La veine centrale de la rétine

• Le sinus sphéno-pariétal: reçoit des v diploiques, des v méningées et des v

cérébrales en particulier la cérébrale moyenne superficielle.

• Le sinus coronaire : reliant entre elles les deux LC et le plexus basilaire.

• Le sinus occipital transverse : il unit d’un coté à l’autre les extrémités postérieures

des SC et les origines des sinus pétreux.

• Des veines émissaires : le SC communique avec le plexus ptérygoïdien du même coté par 4 veines émissaires ( la v du trou ovale, la v du trou grand rond, la v du trou de Vésale inconstantes, les v du trou déchiré antérieur).

Branches efférentes :

Des SC partent en arrière des canaux de

dégagement qui drainent le sang veineux du

confluent antérieur vers les sinus latéraux :

• Les sinus pétreux supérieur et inférieur:drainent le réseau veineux caverneux vers le sinus transverse et le golf de la jugulaire interne.

• Sinus petro occipital.

• Plexus ou sinus carotidien.

3. Nerfs crâniens:

Le nerf abducens (VI) : pénètre dans la loge caverneuse par le canal de Dorello situé dans la paroi postérieure et traverse la loge en restant au contact de la portion C4 de l'artère carotide interne pour gagner la fissure orbitaire supérieure.

Les nerfs oculomoteur (III),

trochléaire (IV), ophtalmique(V1)

et maxillaire(V2):sont plaqués à la face médiale de la paroi latérale de la LC, entourés d'une gaine

méningée.

Les nerfs III, IV , VI et V1

gagnent:

la fissure orbitaire supérieure.

le V2 gagne le foramen

rotondum.

1:ACI, 2:N oculo-moteur, 3:N trochléaire, 4:Nophtalmique, 5:N maxillaire, 6: N abducens,,7:Hypophyse, 8:sympathique péri carotidien,9: apophyse clinoide antérieur, 10:groupeveineux

4. PLEXUS SYMPATHIQUE

Il existe 2 voies sympathiques traversant

la loge caverneuse :

• La voie parasympathique :Elle accompagne le nerf oculomoteur jusqu’à l’orbite,

fait relais dans le ganglion ciliaire.

Elle donne des fibres post-ganglionnaires qui vont innerver le muscle

ciliaire et le muscle sphincter de la pupille.

• La voie orthosympathique :

Elle est représentée par le sympathique

péricarotidien

C . Rapports extrinsèque de la LC

• Vers l’avant : l’orbite via la fissure orbitaire ou Sphénoïdale supérieure.

• Vers l’arrière :le cavum de Meckel et la partie supérieure de la citerne de l’ongle ponto-cérébelleux.

• Vers le haut et au dessus du prolongement du diaphragme sellaire :

la citerne opto-chiasmatique le chiasma et lepolygone de Willis.

• Vers le bas: le corps du sphénoïde et son sinus pneumatisé.

• Latéralement :la fosse temporale

• Médialement :

l’hypophyse.

Fig. 6: Vue chirurgicale latérale, inférieure et postérieure des nerfs crâniens (N): 1- segmentcaverneux de l’ACI; 2-N oculomoteur; 3-N trochléaire, 4-N abducens; 5-N ophtalmique; 6-Nmaxillaire; 7-N mandibulaire; 8-Os pétreux; 9-N facial et cochléo-vestibulaire; 10-Nglossopharygien, vague et accessoire; 11-cervelet; 12-hémisphére cérébral droit; 13-hypothalamus; 14-N optique droit.

IV. Exploration :

A. clinique :

Les lésions de la LC se traduisent par :

• Une diplopie, du fait d’une paralysie d’un ou

plusieurs nerfs oculomoteurs.

• Des douleurs à projection rétro-orbitaire et/ou

temporale.

• Des algies faciales et surtout hypoesthésies dans le

territoire du V1 par atteinte du nerf trijumeau.

• Des paralysies du III, VI, V et IV, voire une

ophtalmoplégie complète.

• Un syndrome de Claude Bernard Horner par atteinte

du sympathique péricarotidien.

• Une compression des voies visuelles suprasellaires par

une extension supérieure d’une lésion développée au

sein de la LC.

• Une exophtalmie par extension des tumeurs de la loge

caverneuse à travers la fente sphénoïdale vers l’orbite.

• Une hyperprolactinémie par adénome hypophysaire ou par

extension vers la loge sellaire et compression hypophysaire

d’autres lésions.

• Des signes de compression du tronc cérébral et du paquet

acoustico-facial:

vertiges, surdité de perception, paralysie faciale…

• Une exophtalmie pulsatile, associée à des dilatations

veineuses conjonctivales et à un souffle peuvent être la

traduction des fistules carotidocaverneuses

• Des signes d’ischémie cérébrale peuvent compliquer une

lésion carotidienne intracaverneuse.

B. Paraclinique :• TDM : TDM : La TDM garde toujours une place dans

l’exploration de la loge caverneuse et elle est souvent réalisée en première intention. Elle permet une meilleure étude de l’os dans une région située au contact de la base du crâne, mais également la recherche de calcifications intra tumorales.

Radio anatomie normale

On se propose de montrer des coupes de

scanner et d’IRM illustrant la radio anatomie

normale

Angio scanner cérébral :coupe coronale

Coupes TDM sans et prés injection de PDC

IRM et Angio-IRM

L’IRM, grâce à la possibilité de la réalisation de coupes fines et de l’étude multiplanaire, est l’examen de choix pour l’étude de la pathologie de la loge caverneuse. Les coupes coronales sont les plus intéressantes.

L’angio-RM permet un diagnostic de la pathologie vasculaire de la loge, mais également le retentissement des processus tumoraux sur les artères carotides internes.

RAPPEL DE LA TECHNIQUE D’EXPLORATION IRM:

• L’imagerie IRM permet une étude multiplanaire en haute résolution (coupes fines de 1 à 3 mm d’épaisseur).

• Les coupes sagittales, frontales et axiales pT1 avant et après injection de gadolinium particulièrement avec saturation du signal de la graisse permettent de mieux apprécier l’extension infracaverneuse et surtout antérieure intra-orbitaire des masses caverneuses.

• Des coupes frontales pT2 et pT1 avec inversion-récupération sont utiles pour établir l’extension intrasellaire des lésions expansives intracaverneuses.

• Une angio-IRM complémentaire permet :(1) d’évaluer les sténoses, les obstructions du siphon et les fistules carotidocaverneuses post-traumatiques sur les séquences en temps de vol (TOF).

• (2) d’évaluer les suspicions de thrombophlébite ou de fistule durale de la LC sur une angio-IRM veineuse, soit en contraste de phase avec étude des flux lents, soit en pT1 ultrarapide après injection de gado.

Coupes coronales en SE pondérées T1

Fig. 11: Coupes frontales en T1 en inversion-récupération (a) et en T2 (b): 1-hypophyse; 2-paroi durale du toit; 3- paroi latérale du SC; 4-la portionintracaverneuse de ACI; 5-la portion supracaverneuse de ACI; 6-veine de lagouttière carotidienne.

a b

Radio anatomie pathologique

• Tumeur du cavum• Mucocéle sphénoïdale • Thromose veineuse de la LC

Tumeur du cavum:

• Le pouvoir métastatique et dont le pronostic dépend deson extension locorégionale• Il s’agit surtout de carcinomes épidermoïdes plus oumoins différenciés. Le plus fréquent est l’UCNT(Undifferentiated Carcinoma of NasopharyngialType).• L’anatomie particulière du nasopharynx, marquée parla présence de zones de faiblesse, est à l’origine d’uneextension locorégionale souvent importante. Il estnotamment en relation en haut avec la base du crâneet les foramens de la base.

TDM cérébrale: coupes coronales après injection en fenêtre osseuse etparenchymateuse, coupe axiale APC

Tumeur du cavum avec extension à la loge caverneuse gauche lelong du nerf mandibulaire ( )

IRM coupes coronale et axiale T1 avec gado

Thrombose veineuse de la LC

• Pathologie grave.

• Habituellement secondaires à une infection de la sphère ORL, le staphylocoque doré est le germe le plus fréquent.

• Peut être d’origine aseptique.

• Clinique : ophtalmoplégie associée à une exophtalmie, un chémosis, un oedème orbitaire, une paralysie des nerfs oculomoteurs, dans un contexte septique.

IMAGERIE : TDM et IRM

• signes directes signes directes : défaut d’opacification ou opacification hétérogène des loges caverneuses.

• Signes indirectes Signes indirectes : élargissement de la loge caverneuse avec bombement de sa paroi externe, prise de contraste de la paroi externe, exophtalmie et oedème orbitaire, densification de la graisse orbitaire, dilatation des veines ophtalmiques à opacification incomplète, hypersignal T2 hypophysaire en IRM.

• IRM supérieure au scanner dans l’évaluation des signes indirects, recherche du retentissement sur le parenchyme hypophysaire et détection de complicattions intracrâniennes infectieuses ou vasculaires.

• Trt : Antibiothérapie.

TDM cérébrale, coupes axiale et coronale après injection de PC

Défaut d’opacification de la loge caverneuse droite qui est élargie, à paroiexterne bombée , en rapport avec une thrombophlébite

IRM coupes axiale et coronale T1 aprèsgadolinium

Opacification hétérogène de la loge caverneuse gauche avec bombement dela paroi latérale. Les veines thrombosées restent en hyposignal

Mucocèle sphénoïdale

Processus expansif intra sphénoïdal spontanément hypodense, avec unfin rehaussement en périphérie

Érosion de la paroi latérale gauche du sinus sphénoïdal avec extension àla loge caverneuse gauche qui est à paroi externe convexe.

IRM coupes axiales T1 et T2:Processus expansif intra sphénoïdal, en hyposignal T1, hypersignal T2, s’étendant à la LC gauche.

IRM coupes coronales T1 après injection degadolinium:Rehaussement périphérique de la lésion

VI. Voies d’abord:

Ptérionale étendue à la région paraclinoidienne:volet fronto-temporal orbito-zygomatique en monobloc: apré dessection de la branche frontal du VII

Epidural temporopolaire transcaverneuse ( transpétreuse ): aproche extra-dural par clinoidectomie ant

Canal optique

triangle ant de la FCM

triangle moyen de la pointe du rocher

ouverture du SC

Transmaxillosphénoidale Endoscopique trans-sphénoidale ( en cours

d’évaluation )

VII. Conclusion • La loge caverneuse est une région anatomique complexe et profonde qui livre

passage à de multiples éléments nobles vasculo-nerveux, et notamment les

nerfs oculomoteurs et l’artère carotide interne intracaverneuse.

• Une atteinte de la loge caverneuse est responsable d’une symptomatologie

ophtalmologique et dont le maître signe est la diplopie

• La pathologie de cette région est riche et variable (tumorale, vasculaire,

infectieuse et inflammatoire).

• L’étude de la loge caverneuse a bénéficié du développement des moyens

d’imagerie en coupe, TDM et surtout l’IRM.

• L’IRM, grâce à la possibilité de la réalisation de coupes fines et de l’étude

multiplanaire, est l’examen de choix pour l’étude de la pathologie de la loge

caverneuse. Les coupes coronales sont les plus intéressantes.

Je vous remercie