hépatite b: discordance entre traitement idéal et situation autorisée en belgique pr jean...
TRANSCRIPT
Hépatite B: discordance entre traitement idéal et situation
autorisée en Belgique
Pr Jean Delwaide
CHU Sart Tilman, Liège
But du traitement
• Le but n’est pas d’éliminer le virus
• Le but est de réduire au maximum la quantité de virus B dans le sang (virémie)
Importance de la virémie
• Relation claire entre le niveau de virémie et le pronostic
• Une virémie haute est associée à une progression
plus rapide vers la cirrhose, vers la décompensation, vers le développement d’un hépatocarcinome
Tests du foie: pas prédictifs de l’évolution ou de sévérité de maladie, mais prédictifs de réponse au traitement
Importance du niveau de virémie
Virémie Incidence cirrhose
Incidence Cancer
< 300 copies virales/mL
4.5% 1.3%
> 1 million copies virales/mL
36.2% 14.9%
Effet du traitement sur histoire naturelle de hépatite B
• Suppression de réplication virale décroît l’incidence de décompensation hépatique et de carcinome hépatocellulaire
Importance de la virémie
• Relation claire entre le niveau de virémie et le pronostic
• Une virémie haute est associée à une progression
plus rapide vers la cirrhose, vers la décompensation, vers le développement d’un hépatocarcinome
Tests du foie: pas prédictifs de l’évolution ou de sévérité de maladie, mais prédictifs de réponse au traitement
Traitements
• Immunomodulateurs: interférons et peginterféron
• Antiviraux: lamivudine (Zeffix°), adéfovir (Hepsera°), entécavir (Baraclude°), ténofovir
(Viréad°)
Lamivudine (Zeffix) – Adefovir (Hepsera) – Entécavir (Baraclude) - Ténofovir (Viread)
Traitement antiviralVirémie B
Efficace chez la majorité des patients
Lamivudine (Zeffix) – Adefovir (Hepsera) – Entécavir (Baraclude) – Ténofovir (Viread)
Traitement antiviralVirémie B
Efficace chez la majorité des patients
Pas d’effets secondaires
Lamivudine (Zeffix) – Adefovir (Hepsera) – Entécavir (Baraclude) – Ténofovir (Viread)
Traitement antiviralVirémie B
Efficace chez la majorité des patients
Pas d’effets secondaires
Peu de maintien de efficacité à
l’arrêt
Resistance aux antiviraux
Traitement antiviralVirémie B
1 log
ELTR12/2001
Survival of Patients with Virus related Cirrhosis as the First Indication
01/1988 - 12/2001
64667073
80
86 85 83 83
91
6771
7883
70
8678 78
92
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Virus B : 2406 Virus BD : 639 Virus BC : 380 Virus BCD : 79
Yrs
(%)
Récidive virus B post-transplantationmalgré immunoglobulines anti-virus B
• Si virémie élevée en pré-transplantation: 76%
• Si virémie basse en pré-transplantation: 35%
• Si virémie basse, contrôlée par lamivudine: 0 – 18 %
Récidive virus B post-transplantationmalgré immunoglobulines anti-virus B
• Si virémie élevée en pré-transplantation: 76%
• Si virémie basse en pré-transplantation: 35%
• Si virémie basse, contrôlée par lamivudine: 0 – 18 %
La marge de manœuvre est étroite !
La marge de manœuvre est étroite !
On ne peut pas se permettre de faire beaucoup de bêtises !
Guidelines internationaux
• Guidelines AASLD: Hepatology, Février 2007
• Treatment algorithm in the US: Clin Gastroenterol Hepatol, 2008 update
• EASL Consensus Conference: J Hepatol 2009
• Asian-Pacific Consensus Statement. Liver Int 2005
• BASL guidelines: Acta Gastroenterol Belg, Dec 2007
Profils des porteurs chroniques du BPorteur inactif
Phase d’immuno-tolérance
Hépatite chronique
active
Hépatite chronique
active avec mutant précore
Ag HBs + + + +
Ag HBe - + + -
Ac Anti HBe + - - +
TGP normal normal élevé élevé
HBV-DNA Copies/ml
Bas ≤ 105
élevé ≥ 105-7
élevé ≥ 105
élevé ≥ 104-5
HBVDNA IU/ml ≤ 20.000 ≥ 20.000 ≥ 20.000 ≥ 2.000-20.000
Profils des porteurs chroniques du BPorteur inactif
Phase d’immuno-tolérance
Hépatite chronique
active
Hépatite chronique
active avec mutant précore
Ag HBs + + + +
Ag HBe - + + -
Ac Anti HBe + - - +
TGP normal normal élevé élevé
HBV-DNA Copies/ml
Bas ≤ 105
élevé ≥ 105-7
élevé ≥ 105
élevé ≥ 104-5
HBVDNA IU/ml ≤ 20.000 ≥ 20.000 ≥ 20.000 ≥ 2.000-20.000
Profils des porteurs chroniques du BPorteur inactif
Phase d’immuno-tolérance
Hépatite chronique
active
Hépatite chronique
active avec mutant précore
Ag HBs + + + +
Ag HBe - + + -
Ac Anti HBe + - - +
TGP normal normal élevé élevé
HBV-DNA Copies/ml
Bas ≤ 105
élevé ≥ 105-7
élevé ≥ 105
élevé ≥ 104-5
HBVDNA IU/ml ≤ 20.000 ≥ 20.000 ≥ 20.000 ≥ 2.000-20.000
Profils des porteurs chroniques du BPorteur inactif
Phase d’immuno-tolérance
Hépatite chronique
active
Hépatite chronique
active avec mutant précore
Ag HBs + + + +
Ag HBe - + + -
Ac Anti HBe + - - +
TGP normal normal élevé élevé
HBV-DNA Copies/ml
Bas ≤ 105
élevé ≥ 105-7
élevé ≥ 105
élevé ≥ 104-5
HBVDNA IU/ml ≤ 20.000 ≥ 20.000 ≥ 20.000 ≥ 2.000-20.000
Situation actuelle en Belgique
Remboursement si
• Virémie élevée• Tests du foie élevés• Biopsie hépatique montrant maladie
suffisamment sévère
Situation actuelle
PegIFN
IFN
Lamivudine
Résistance
Adéfovir
PegIFN
Entécavir
Lami + adéfovir si AgHBe -
Adéfovir seul si AgHBe+
Situation actuelle Conseil de bonne pratique
PegIFN
IFN
Lamivudine
Résistance
Adéfovir
Entécavir
Problèmes en Belgique (1)
PegIFN
IFN
Lamivudine
Résistance
Adéfovir
Entécavir
Lamivudine, seul choix en première intention
Situation actuellePourquoi la lamivudine en 1ère ligne?
PegIFN
IFN
Lamivudine
Résistance
Adéfovir
Entécavir
60 Euros / mois
513 Euros / mois
513 Euros / mois
Le principe: on essaye d’abord le moins cher. En cas d’échec, on prend le plus cher
= catastrophe !
Le principe: on essaye d’abord le moins cher. En cas d’échec, on prend le plus cher
= catastrophe !
Risque de résistance
Peg IFN
Lamivudine Adefovir Entecavir Ténofovir
1an 0% 27% 0% 0% 0%
2ans 0% 42% 2% 0% 0%
3ans 0% 53% 11% < 1%
4ans 0% 70% 18%
5ans 0% 29%
ASL
Entecavir chez résistant à lamivudine: resistance chez 38% après 3 ans
Risque de résistance
Peg IFN
Lamivudine Adefovir Entecavir Ténofovir
1an 0% 27% 0% 0% 0%
2ans 0% 42% 2% 0% 0%
3ans 0% 53% 11% < 1%
4ans 0% 70% 18%
5ans 0% 29%
ASL
Entecavir chez résistant à lamivudine: resistance chez 38% après 3 ans
Schéma plus performant
PegIFN
IFN
Résistance
Ténofovir
Entécavir
Schéma plus performant(selon les connaissances actuelles)
PegIFN
IFN
Résistance
Ténofovir
EntécavirTénofovir
Entécavir
Adéfovir
PegIFN
IFN
Résistance
Ténofovir
EntécavirLamivudine
Traitement de courte durée:
-réactivation HBV sous chimiothérapie- HBV aigu sévère- En pré-transplantation si
délai d’attente < 6 mois
Place résiduelle de la lamivudine en première ligne
PegIFN
IFN
Résistance
Ténofovir
EntécavirLamivudine
Traitement de courte durée:
-réactivation HBV sous chimiothérapie- HBV aigu sévère- En pré-transplantation si
délai d’attente < 6 mois
Problèmes en Belgique (2)
Lamivudine, non remboursée dans ces indications
Autres problèmes plus spécifiques
Remboursement de 2ème ligne: si virémie > virémie précédant traitement de 1ère ligne
Traitement antiviralHBV DNA
1 log
• Remboursement si virémie et tests du foie élevés
Cirrhose
La marge de manœuvre est étroite !
On ne peut pas se permettre de faire beaucoup de bêtises !