Saturation chez le nouveauSaturation chez le nouveau--nnéé

•• Un nouveauUn nouveau--nnéé prpréésente une sente une «« saturationsaturation »» (SpO2) (SpO2) àà 88%88%

•• Quelles questions vous posezQuelles questions vous posez--vous pour vous pour éétayer votre prise en charge ?tayer votre prise en charge ?

Atelier du GEN O4 octobre 2007

Principes de la SpO2Principes de la SpO2

•• Absorptions Absorptions spectrophotomspectrophotoméétriquestriquesde lumide lumièères de longueur dres de longueur d’’ondes diffondes difféérentes (loi de rentes (loi de BeerBeer--LambertLambert))

2 diodes 2 diodes éémettricesmettrices�� λλ 660 nm (rouge) : HbO2 absorbe moins le rouge 660 nm (rouge) : HbO2 absorbe moins le rouge que que HbrHbrééduiteduite�� λλ 940 nm (infrarouge) : 940 nm (infrarouge) : HbrHbrééduiteduite absorbe moins absorbe moins ll’’infrarouge que HbO2infrarouge que HbO2

1 1 photodphotodéétecteurtecteur

•• Prise en compte du composant pulsatile (artPrise en compte du composant pulsatile (artéériel) et non riel) et non pulsatile (veineux) pulsatile (veineux) plplééthysmographiethysmographie

•• MMééthode de rthode de rééfféérence in vitro: rence in vitro: COCO--oxymoxyméétrietrie (HbO2, (HbO2, HbHb, , COHbCOHb,,MetHbMetHb))

Pediatric Respiratory PhysiologyTransport d’ Oxygène

(Bohr effect)

= 27, chez adulte (19, foetus/nouveau-né)

Ex : Si déplacement de la courbe vers la droite, la SpO2 diminue pour une même PaO2

Saturation par rapport Saturation par rapport àà ll’’heure de la heure de la naissance (et naissance (et «« type type »» de naissance)de naissance)

•• Saturation Saturation àà 70% in utero70% in utero

•• Une SpO2 Une SpO2 ffœœtaletale > 40% semble corr> 40% semble corréélléée e àà ll’’absence dabsence d’’acidose facidose fœœtaletale

�� laisser du temps aprlaisser du temps aprèès la naissance pour s la naissance pour que la SpO2 que la SpO2 «« grimpe grimpe »» (2 (2 àà 5 min 5 min dd’’apraprèès s SaugstadtSaugstadt))

Sinha SK. The contoversies surrounding oxygen therapy in neonatal care. units Curr Opin Pediatr 2003 ; 15: 161-5

Development in SaO2 after birth

0 2 4 6 8 100

20

40

60

80

100Kamlin et al PAS 2005Saugstad et al 2005Rao et Ramji 2001House at al 1987Dimich et al 1991Toth et al 2002

Min after birth

SaO

2 %

A 5 min, 50% ont une SaO2 à 90%

A 10 min de vie, la SaO2 préductale est 9% plus élevée que la SaO2 postductale

Saugstad OD, J Pediatrics 2006

SaOSaO22 foetalefoetale et post et post natalenatale•• Pendant la Pendant la ppéérioderiode foetale,lafoetale,la

SaOSaO22 estest àà 50%50%--60% et la 60% et la PaOPaO22 autourautour de 25 mm Hgde 25 mm Hg

•• Chez le nouveauChez le nouveau--nnéé ààtermeterme, la SaO, la SaO22 estest dd’’environenviron70% 70% àà 1 minute de vie et 1 minute de vie et parfoisparfois àà 40% 40% àà 3 3 ouou 4 4 minutes de vieminutes de vie

•• La SpO2 La SpO2 montemonte àà 90% 590% 5--7 7 minutes aprminutes aprèès naissance par s naissance par voievoie bassebasse et 7et 7--9 minutes 9 minutes apraprèès naissance par s naissance par ccéésariennesarienne

Saugstad OD. J Pediatr. 2006;148:569-570.

Voies basses

n = 14

Césarienne

n=15

Oxygénation chez nouveau-né à terme

né par voie basse ou césarienne

Palme-Kilander, Tunell Arch Dis Childhood,1993

Influence de la tempInfluence de la tempéératurerature

•• Attention Attention àà la vasoconstrictionla vasoconstriction

•• Place de la SpO2Place de la SpO2

–– Chaleur mains avant chaleur piedsChaleur mains avant chaleur pieds

•• Conditions de naissanceConditions de naissance

–– Accouchement Accouchement àà domiciledomicile

–– ……

Severinghaus 1990

SpO2 / Terme du nouveauSpO2 / Terme du nouveau--nnéé

•• Courbes de Courbes de BarcroftBarcroft

((CfCf : atelier d: atelier d’’A A BuissouBuissou))

Courbes de Courbes de BarcroftBarcroftliaison entre SaO2 et PaO2liaison entre SaO2 et PaO2courbe de dissociation de lcourbe de dissociation de l’’oxyhoxyhéémoglobinemoglobine

•• La courbe varie selon la La courbe varie selon la nature de lnature de l’’hhéémoglobinemoglobine

•• HbFHbF ffœœtale tale �� plus avide plus avide dd’’O2 O2 (par manque de 2,3 DPG),(par manque de 2,3 DPG), relargagerelargageplus difficile mais plus difficile mais ééchanges changes transplacentairestransplacentaires

meilleursmeilleurs (d(dééviation vers la G)viation vers la G)

•• Pour une même Pour une même HbHb; si ; si �� TT°°, , H+, CO2, 2H+, CO2, 2--3 DPG 3 DPG �� moins moins avide davide d’’O2, O2, relargagerelargage plus plus facile (dfacile (dééviation vers la viation vers la DtDt))

•• 2,3 DPG (2,3 2,3 DPG (2,3 diphosphoglycdiphosphoglycéératerate): produit du m): produit du méétabolisme tabolisme du glucose au niveau du GRdu glucose au niveau du GR

Normes (en pNormes (en péériode aiguriode aiguëë))•• Chez Chez prpréémama (ELBW)(ELBW)

–– RRééglage des alarmes : 85 glage des alarmes : 85 àà 93% (< 95%) 93% (< 95%) (voire < 93% pour Tin)(voire < 93% pour Tin)

•• Chez enfant Chez enfant àà terme terme –– RRééglage des alarmes : 88 glage des alarmes : 88 àà 95%95%

Mais variation de prMais variation de préécision de la SpO2 cision de la SpO2 +/+/--2,7% sauf si < 80% ; 2,7% sauf si < 80% ; sisi SpO2 < 50% surestime SpO2 < 50% surestime

jusqujusqu’à’à 33%33%

Askie. Appropriate levels of oxygen saturation for preterm infants. Acta Paediatr 2004;444:26-8Tin W. Optimum oxygen therapy in preterm babies. Arch Dis Child Fetal Neobatal ed 2007; 97: F143-F147

Place de lPlace de l’é’électrodelectrode

•• PrPréé--ductaleductale

–– Reflet de Reflet de ll’’OxygOxygéénation vers nation vers cerveau et ccerveau et cœœurur

•• PostPost--ductaleductale

–– Reflet de Reflet de ll’’OxygOxygéénation vers nation vers viscviscèèresres

SpO2 pré-ductale>SpO2 post-ductale

Cœur normal : CA ouvert, CA fermé

Place de lPlace de l’é’électrodelectrode

•• PrPréé--ductaleductale–– Reflet de lReflet de l’’OxygOxygéénation nation

vers cerveau et cvers cerveau et cœœurur

•• PostPost--ductaleductale–– Reflet de lReflet de l’’OxygOxygéénation nation

vers viscvers viscèèresres

•• SiSi SpO2 postSpO2 post--ductaleductale > > SpO2 SpO2 prprééductaleductale ::–– Penser problPenser problèème technique me technique

( capteur trop serr( capteur trop serréé))–– Penser TGV et HATPPenser TGV et HATP

•• CA G CA G �� DtDt ou ou DtDt �� G (si G (si HTAP)HTAP)

Contexte cliniqueContexte clinique•• DR respiratoires et besoins dDR respiratoires et besoins d’’O2O2

–– MMéédicale, dicale, chirugicalechirugicale

•• Pas de dPas de déétresse respiratoire et besoins dtresse respiratoire et besoins d’’O2O2

–– Cardiopathies Cardiopathies ((ThangaratinamThangaratinam S. S. ArchArch Dis Child Dis Child FetalFetal NeonatalNeonatal eded 2007; 92: F1762007; 92: F176--180180

–– Test dTest d’’hyperoxiehyperoxie (chez (chez nnnnéé àà termeterme))•• Donner FiO2 Donner FiO2 àà 100% 100%

–– Si PaO2 ou TcPO2 > 150 Si PaO2 ou TcPO2 > 150 mmHgmmHg : pas de cardiopathie cyanog: pas de cardiopathie cyanogèènene

–– Si PaO2 ou TcPO2 < 50 Si PaO2 ou TcPO2 < 50 mmHgmmHg : cardiopathie cyanog: cardiopathie cyanogèènene

sséévvèèrere

•• Choc , hypoxChoc , hypoxéémie rmie rééfractairefractaire

–– Retentissement des Retentissement des inotropesinotropes sur SpO2 sur SpO2 (vasoconstriction)(vasoconstriction)

RRééglages des alarmes chez glages des alarmes chez nnnnééàà termeterme (selon le contexte) (88(selon le contexte) (88--95%)95%)

•• RRéégler alarme basse SpO2 > 92% si HTAPgler alarme basse SpO2 > 92% si HTAP

•• RRéégler alarmes SpO2 entre 92 et 100% si choc gler alarmes SpO2 entre 92 et 100% si choc et hypoxet hypoxéémie rmie rééfractairefractaire

•• RRéégler alarmes entre 83 et 95% gler alarmes entre 83 et 95% (< 93%)(< 93%) (en (en prprééductalductal) si ) si prpréémama < 32 SA et ni choc ni HTAP< 32 SA et ni choc ni HTAP

RRééglages des alarmes chez glages des alarmes chez nnnnééprpréématurmaturéé (selon le contexte) (83(selon le contexte) (83--93%)93%)

Besoins / apportsBesoins / apports

•• Pas de saturation sans clinique et connaissance Pas de saturation sans clinique et connaissance des apports ddes apports d’’O2O2

•• Indiquer la FiO2Indiquer la FiO2

–– en % (et non en L/min)en % (et non en L/min)

•• Indiquer le moyen de dIndiquer le moyen de déélivrance de llivrance de l’’oxygoxygèènene

–– HoodHood, lunettes, BAVU, , lunettes, BAVU, NNééopuffopuff, , jetCPAPjetCPAP, VMC, HFO , VMC, HFO ……

•• Eviter toutes fluctuations excessives et non Eviter toutes fluctuations excessives et non justifijustifiéées de FiO2 sur seul crites de FiO2 sur seul critèères SpO2res SpO2

Saugstad OD. Optimal oxygenation at birth and in neonatal period. Neonatology 2007; 91: 319-22

ProblProblèème matme matéérielriel

•• Mouvements Mouvements nnnnééss ((MasimoMasimo) ) (corr(corrééler SpO2 ler SpO2 pouls pouls àà FC ECG) FC ECG) Robertson Robertson FAFA. . AnestAnest Anal 2004; 98: 617Anal 2004; 98: 617--2222

•• IctIctèèrere

–– Perturbe peu la SpO2Perturbe peu la SpO2

•• CouleurCouleur

–– Peau foncPeau foncéée e �� �� la SpO2la SpO2

•• LumiLumièère ambiantere ambiante

–– InfraInfra--rougesrouges ���� SpO2SpO2

–– XXéénon, non, flurescentesflurescentes ���� SpO2SpO2Reis AL. Accuracy of two ear oximeters at rest and during exercise in pulmonary patients Am Rev Respir Dis 1985; 132; 256-64Hay WW. Reliability of conventional and new pulse oximetry in neonatal patients. J Perinatol 2002;22:360-6

Complications (dComplications (d’’ooùù �� surveillance)surveillance)

•• BrBrûûlureslures

•• NNéécrose cutancrose cutanéées par es par ischischéémiemie

•• Ne pas utiliser des Ne pas utiliser des capteurs capteurs àà usage usage unique plusieurs foisunique plusieurs fois

•• Ne pas trop serrerNe pas trop serrerBurning of a neonate due to a pulse oximeter : arterial saturation monitoring. Pediatrics 1992; 89 : 154-155

LimitesLimites

–– Surestimation de la SaO2 par la SpO2Surestimation de la SaO2 par la SpO2•• CarboxyhCarboxyhéémoglobine, mmoglobine, mééththéémoglobinemoglobine

••��saturomsaturomèètretre--ddéépendantpendant (int(intéérêt rêt MasimoMasimo SET)SET)SaO2 fonctionnelle : HbO2 / HbO2+SaO2 fonctionnelle : HbO2 / HbO2+HbredHbredSaO2 fractionnelle : HbO2 / HbO2+SaO2 fractionnelle : HbO2 / HbO2+HbredHbred + + HbCOHbCO++MethHbMethHb

–– SousSous--estimation de la SaO2 par la SpO2estimation de la SaO2 par la SpO2•• HyperbilirubinHyperbilirubinéémiemie, , HbHb ffœœtaletale

–– SpO2 peu fiable si SpO2 < 50% ; (et erreurs SpO2 peu fiable si SpO2 < 50% ; (et erreurs techniques : techniques : lumilumièère, soleil, re, soleil, hypoTAhypoTA, , hypoThypoT°°))

•• Pigmentation de la peau, ictPigmentation de la peau, ictèèrere

Masimo SET réduit le nombre de fausses alarmes et est plus sensibleAnesth Anal 2000; 90: 1336-40

•• DDéétection rapide des hypoxtection rapide des hypoxéémies en mies en perper-- et postet post--opopéératoire et en ratoire et en rrééanimation (pas des animation (pas des hyperoxieshyperoxies))

•• Diminution de la mortalitDiminution de la mortalitéé et morbiditet morbiditéé

•• RRééduction du nombre de gaz du sangduction du nombre de gaz du sang

•• SpO2 et SaO2 divergent +/SpO2 et SaO2 divergent +/-- selon le selon le type de type de saturomêtressaturomêtres (pr(préécision et cision et fiabilitfiabilitéé) ) MasimoMasimo SETSET

La coloration bleutLa coloration bleutéée (cyanose) est vue e (cyanose) est vue plus tardivement que la baisse de SpO2plus tardivement que la baisse de SpO2

(cyanose n(cyanose n’’apparaapparaîît que si SpO2 < 85%)t que si SpO2 < 85%)

Conclusions Oxymétrie de pouls

En pratique SpO2En pratique SpO2

•• Pince vs capteurPince vs capteur

•• Protection sonde (lumiProtection sonde (lumièère)re)

•• Position sonde (Position sonde (prprééductalductal,, postductalpostductal……))

•• Alarmes (fonction âge et affections)Alarmes (fonction âge et affections)

•• Changement positionChangement position

•• Ne pas changer sans arrêt la FiO2/SpO2 Ne pas changer sans arrêt la FiO2/SpO2 (hypoxie/(hypoxie/hyperoxiehyperoxie))

Monitorage de la saturation de pouls : intérêts et limites. Réanimation 2003; 12 : 30-36Saugstad OD. Optimal oxygenation at birth and in the neonatal period. Neonatolgy 2007; 91: 319-22

PopovichPopovich DM, DM, RichiusoRichiuso N, N, DanekDanek G. G. PediatricPediatric healthhealth care providerscare providers’’knowledgeknowledge ofof pulse pulse oximetryoximetry. . PediatrPediatr NursNurs 2004; 30:142004; 30:14--2020

•• SpOSpO22 souvent considsouvent considéérréé comme le comme le «« 5eme 5eme »» signe vitalsigne vital

•• 68 professionnels (Floride USA ; infirmi68 professionnels (Floride USA ; infirmièères, rres, rééanimateurs, internes danimateurs, internes d’’un service un service de pde péédiatrie gdiatrie géénnéérale): rale): éétude de leur connaissance de SpOtude de leur connaissance de SpO22 par questions par questions ouvertesouvertes–– 84% savent ce que mesure la SpO84% savent ce que mesure la SpO22

–– 40% connaissent le principe40% connaissent le principe–– 15% connaissent la courbe de 15% connaissent la courbe de BarcroftBarcroft�� dd’’ooùù possibles erreurs dpossibles erreurs d’’interprinterpréétation lors situations cliniquestation lors situations cliniques

• Etude australienne : chez prématuré < 32SA� alarmes hautes bien réglée (< 95%) dans 23,3% des cas; alarmes hautes à 100% sur plus de 23,8% du temps

ClunasClunas L, Doyle LW, Donald S, Davis L, Doyle LW, Donald S, Davis PGPG. . ComplianceCompliance withwith alarmsalarmslimitslimits for pulse for pulse oxymetryoxymetry in in veryvery pretermpreterm infants. infants. PediatricsPediatrics 2007; 2007; 119: 1056119: 1056--10601060

Modifications d’attitude dans l’utilisation de l’O2

1992:100% l’O2 doit être utilisée, ce n’est pas toxique, pas d’inquiétude

2000:100% O2 doit être utilisée, mais à défaut on peut utiliser de l’air

2005: La concentration O2 optimale pour réa néonatale est inconnueAucune raison de modifier la concentration initiale O2

EffetsEffets ddééllééttèères ofres of dd’’une rune rééa avec 100a avec 100% O% O22

•Retarde la première respiration

•Prolonge la durée d’une VPP

•Augmente le taux de mortalité néonatale3% dans pays industrialisés, 5% dans pays en voie de d éveloppement

\

•Augmente le stress oxidatif (pendant 4 semaines)

• Associé à un risque accru de leucémie

Données Cliniques

Données expérimentales

• Inflammation du SNC, du myocarde et des poumons• Augmente le risque nerveux ?• Devenir neurologique perturbé