fonction diastolique vg et pressions de...
TRANSCRIPT
Fonction Diastolique VGet
Pressions de remplissage
Dr Elodie Masseret
TUSAR
5 décembre 2019
Plan de la présentation
� Définitions
� Applications en anesthésie / réanimation
� Rappel physiologique
� Evaluation de la fonction diastolique
• Critères indirects (OG/VG)
• Critères directs (Flux mitral, Flux veineux
pulmonaire, Indices de relaxation)
� Analyse et interprétation des pressions de rempliss age
� Algorithmes
Fonction diastolique ?
� Fait partie intégrante de l’évaluation du cœur gauche
� Critères d’évaluation échographique
� Incidence des insuffisances cardiaques « diastoliques »
Nagueh, American Society of Cardiology, 2009Paulus, European Heart Journal, 2007
Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée
� Signes cliniques d’insuffisance cardiaque
� Fonction systolique VG normale ou conservée : > 50 %
Et Absence de dilatation VG (DTDVG < 97 ml/m²)
� Anomalie de relaxation pendant la diastole
- En doppler
- Au cathétérisme cardiaque
Paulus, European Heart Journal, 2007
Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée
Owan, NEJM, 2006
� En augmentation
o Constante depuis 15 ans
- 40-71%, 54% en moyenne
- Probablement sous-estimée
o Vs IC à FEVG altérée
� HTA, Diabètes vs maladie coronaire stable
� ACFA
� Survie diminuée vs IC à FEVG altérée
� Absence de thérapeutique efficace
Rôle de l’échographiste?
� Analyser la fonction diastolique
� Evaluer précisément les pressions de remplissage
� Différencier Dysfonction diastolique / Insuffisance
cardiaque diastolique / élévation des pressions de
remplissage
� Analyser la fonction diastolique
� Evaluer précisément les pressions de remplissage
� Différencier Dysfonction diastolique / Insuffisance
cardiaque diastolique / élévation des pressions de
remplissage
European study group on diastolic heart failure. Eur Heart J 1998Owan TE, NEJM, 2006
En Anesthésie / Réanimation?
� Insuffisance cardiaque et ventilation mécanique
�Sevrage ventilatoire
�Choc septique et mortalité
Landesberg, EHJ, 2012
Hémodynamique
Ao
Diastole = Relaxation + compliance
≠
Dysfonction diastolique
Ao
≠Insuffisance cardiaque
diastolique
Ischémie myocardique, hypertrophie
ventriculaire, fibrose myocardique,
vieillissement…
Hémodynamique
Evaluation de la fonction diastolique en échocardiographie
Nombreux indices de mesuresdirects et indirects
Masse VG- Coupe PSG grand axe ou apicale 4 et 2 cavités
- Mode TM et 2D
- < 130 g/m 2 ♂; 115 g/m 2
♀
Volume de l’OG
- Coupe PSG grand axe ou apicale 4 et 2 cavités
- Mode TM et 2D
- N<35 ml/m 2
Flux mitral
Mode 2D, coupe apicale 4 cavitésDoppler pulsé
Volume = 2 mm
Filtres bas (200- 600Hz)
V = 100 mm/s
- Mode 2D, coupe apicale 4 cavités- Doppler pulsé
E A
Flux mitral
Flux mitral
E A
Onde E
- Précharge
- Relaxation VG
Onde A
- Contractilité OG
- Compliance VG
Flux mitral
Flux mitral et FA
Onde E mitrale
�50 ± 17 cm/s
Onde A mitrale
� 32 ± 9 cm/s
Flux mitral
TDE :
Temps de décélération de l’onde mitrale
200 ± 30 ms
Flux mitral
Profils mitraux d’Appleton
Appleton, J Am Coll Cardiology, 1988
Vignon, Réanimation, 2007
Type IType II
Type III
Flux mitralévolution avec l’âge
0
50
100
Cm/s
Oh JK, Appleton CP, J Am Soc Echocardiography, 1997
Age 2-20 21-40 41-60 >60
Em (cm/s) 88 ± 14 75 ± 13 71 ± 13 71 ± 11
Am (cm/s) 49 ± 12 51 ± 11 57 ± 13 75 ± 12
Em/Am 1.88±0.45
1.53±0.40
1.28±0.25
0.96±0.18
TDEm (ms) 142 ± 19 166 ± 14 181 ± 19 200 ± 29
Oh JK, Appleton CP, J Am Soc Echocardiography, 1997
Flux mitralévolution avec l’âge
Flux mitralévolution avec l’âge
0
50
100
Cm/s
Oh JK, Appleton CP, J Am Soc Echocardiography, 1997
Age 2-20 21-40 41-60 >60
Em (cm/s) 88 ± 14 75 ± 13 71 ± 13 71 ± 11
Am (cm/s) 49 ± 12 51 ± 11 57 ± 13 75 ± 12
Em/Am 1.88±0.45
1.53±0.40
1.28±0.25
0.96±0.18
TDEm (ms) 142 ± 19 166 ± 14 181 ± 19 200 ± 29
Oh JK, Appleton CP, J Am Soc Echocardiography, 1997
Flux mitralévolution avec l’âge
Flux mitralévolution avec l’âge
0
50
100
Cm/s
Oh JK, Appleton CP, J Am Soc Echocardiography, 1997
Age 2-20 21-40 41-60 >60
Em (cm/s) 88 ± 14 75 ± 13 71 ± 13 71 ± 11
Am (cm/s) 49 ± 12 51 ± 11 57 ± 13 75 ± 12
Em/Am 1.88±0.45
1.53±0.40
1.28±0.25
0.96±0.18
TDEm (ms) 142 ± 19 166 ± 14 181 ± 19 200 ± 29
Oh JK, Appleton CP, J Am Soc Echocardiography, 1997
Flux mitralévolution avec l’âge
Flux mitralévolution avec l’âge
0
50
100
Cm/s
Oh JK, Appleton CP, J Am Soc Echocardiography, 1997
Cœur pathologique
��
�
Adulte jeune
Adulte
Trouble de Relaxation
« Normalisé »
Restrictif
Flux mitral : évolution avec l’âge
Flux mitral : évolution avec le contexte
Nagueh, Eur Journal of Echocardiography, 2016
Flux veineux pulmonaire
Flux veineux pulmonaire
-Coupe apicale 4 cavités
-Repérage Doppler couleur
-Doppler pulsé
-Volume d’échantillonage 2-3 mm
dans la veine
-Vitesse 100 mm/s
-Filtres Bas
Flux veineux pulmonaire
Ap
D
S
Flux veineux pulmonaire
Ap
D
S
-Durée Am > Ap
-Pic S et D
-Pic Ap
E
A
Age < 41 41-55 >55
S (cm/s) 46±10 53±9 60±10
D (cm/s)
53±10 46±10 38±10
Ap (cm/s)
18±3 22±4 25±5
Flux veineux pulmonaire
Ap
D
S-Durée Am > Ap
-Pic Ap
-Pic S et D
Fraction systolique du FVP
= ITV S/ ITV (S+D)
N > 0.6
ITV S ITV D
Flux veineux pulmonaire
Ap
D
S
Dysfonction diastolique
-S/D < 1
-Fraction systolique < 0,4
-TD onde D < 150 ms
-Durée Ap
Ap
DS
Autres indices
- Doppler tissulaire à l’anneau mitral (DTI)
- Vitesse de propagation du flux en TM couleur (Vp)
Doppler pulsé tissulaire (DTI) à l’anneau mitral
- Coupe apicale 4 cavités
- Doppler Pulsé Tissulaire
- Vitesse de déplacement
de l’anneau mitral
- Versant latéral ou septal
DTI anneau mitral
DTI anneau mitral
DTI anneau mitral
E’
A’
Doppler pulsé tissulaire (DTI) à l’anneau mitral
Sa
Ea/E’
Ea Aa
Sa
Aa/A’
Doppler pulsé tissulaire (DTI) à l’anneau mitral
- E’ = 12 ± 2,8 cm/s
- A’ = 8,4 ± 2.4 cm/s
- Varient avec l’âge
Sohn DW, J Am Coll Cardiol, 1997
- Coupe apicale 4 cavités
- Doppler pulsé couleur
- Ligne TM dans la VM
- Vitesse 100 mm/s
- Front d’onde couleur protodiastolique
- Visualisation d’une pente
Pente de décélération du remplissage ventriculaire (Vp)
Pente de décélération du remplissage ventriculaire (Vp)
- Pente de décélération du flux dans le VG
- Relaxation du VG
- 2 méthodes
Garcia MJ, J Am Coll Cardiol 1997
Brun, J Am Coll Cardiol 1992
Vp
Vp > 55 cm/s
Rapport Em/Vp
Résumons !
- Coupe Apicale 4 cavités
- 2D et TM
�Volumes OG et VG
- Doppler pulsé
�Flux transmitral
�Flux veineux pulmonaire
�Indices de relaxation
�Onde E’ septal ou latérale
�Vp
Limites
Intéractions VG (VD, péricarde,
poumons)
Fc
Age
Fonction diastolique
Valvulopathie, CMH, PCC
Conditions de charge VG
Volémie
Indices composites
- Comparaison Flux mitral / Flux veineux pulmonaire
- Comparaison Onde Em / indice de relaxation VG
Estimation fiable de la PDTVG
Indices composites
Em
Am
D
S
Ap
� Flux transmitral
� Flux veineux pulmonaire
Ap>Am PTDVG élevées
Yamamoto K, J Am Soc Echocardiography 1997
E
A
E’
E/E’ > 10
PAPO > 12mmHg
Patient de cardio
en VS
Indices composites
Em / Vp > 2,5E
A
PAPO > 15 mmHg
- Zone floue entre 1,5 et 2,5
- Mauvaise reproductibilité
Indices composites
Evaluation des pressions de remplissage VG en cardiologie
Vignon, Réanimation, 2007
Evaluation des pressions de remplissage VG en Réanimation
Vignon, Réanimation, 2007
Fibrillation auriculaire
Vignon, Réanimation, 2007
Sherif F, Nagueh, European Journal of Heart Failure 2018
Evaluation de la Fonction diastoliquesi FEVG normale
Evaluation de la Fonction diastolique si FEVG Normale
1- E/E’>142- E’septal < 7cm/s or
E’lateral<10 cm/s3-TR velocity > 2,8 m/s
4-Vol OG > 34ml/m²
< 50% des valeurs atteintes
> 50% des valeurs atteintes
Fonction diastolique
Normale
Dysfonction diastolique
50% des valeurs atteintes
Nagueh et al, 2016, J Am Society of Echocardiograph y
Fonction diastolique
indéterminée
Sherif F Nagueh, European Journal of Heart Failure 2018
Evaluation de la Fonction diastoliqueSI FEVG altérée
OU Cardiopathie + FEVG normale
Quel grade?
Nagueh et al, 2016, J Am Society of Echocardiograph y
Nagueh et al, 2016, J Am Society of Echocardiograph y
Appleton, J Am Coll Cardiology, 1988
Vignon, Réanimation, 2007
Profils mitraux d’Appleton
Flux transmitralévolution avec l’âge
Age 2-20 21-40 41-60 >60
Em (cm/s) 88 ± 14 75 ± 13 71 ± 13 71 ± 11
Am (cm/s) 49 ± 12 51 ± 11 57 ± 13 75 ± 12
Em/Am 1.88±0.451.53±0.4
0 1.28±0.250.96±0.1
8
TDEm (ms) 142 ± 19 166 ± 14 181 ± 19 200 ± 29
Oh JK, Appleton CP, J Am Soc Echocardiography, 1997
Merci de votre attention