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INDICES DE FONCTION SYSTOLIQUE ET DIASTOLIQUE
DU VENTRICULE GAUCHE
Daniel De BackerDepartment of Intensive CareErasme University Hospital
Brussels, Belgium
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Indices de fonction systolique et diastolique du VG
L’ évaluation de la fonction cardiaque passe par l’évaluation de la fonction systolique et diastolique du ventricule gauche.
Bien qu’il soit important de tenter de mesurer les indices de fonction VG, ces indices ne sont qu’une facette de l’évaluation hémodynamique et doivent toujours être évalués en fonction des autres variables ainsi que des thérapeutiques utilisées.
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RAPPEL 1
Fonction cardiaque
Volume éjectionnel
=Débit cardiaque
=
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DIASTOLE VOLEMIE
DEBIT CARDIAQUE
FREQUENCE CARDIAQUE VOLUME D’ EJECTION
-
CONTRACTILITE
PRECHARGEPOSTCHARGE
-
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RAPPEL 2
La fonction systolique peut donc être altérée tout ayant une hémodynamique préservée (cardiopathie dilatée sans insuffisance cardiaque / dépression myocardique du sepsis).
Le débit cardiaque peut être abaissé ou inadéquat en présence d’une fonction systolique préservée (hypovolémie, postcharge élevée).
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Vieillard-Baron et alAJRCCM 168:1270;2003
=> Se contenter de mesurer la FEVG ou le débit induisent en erreur
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Indices de fonction systolique du VG
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Fonction systolique ~ contractilité (+/- efficience)
Indices de fonction systolique et diastolique du VG
Différents indices échocardiographiques sont utilisés en pratique pour tenter d’estimer la contractilité.
Cette foison d’indices reflète l’incertitude sur ce que l’on mesure réellement (et sur les facteurs influençant l’indice) et sur les méthodes employées (et les sources d’erreur).
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Fonction systolique ~ contractilité (+/- efficience)
Indices de fonction systolique et diastolique du VG
Différents indices échocardiographiques sont utilisés en pratique pour tenter d’estimer la contractilité.
Le choix de l’indice dépendra plus de la qualité technique de l’examen et des conditions spécifiques au patient que des qualités intrinsèques de l’indice.
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Critères de choix d’un indice de fonction cardiaque
• Un seul cycle cardiaque (par facilité)
• Reproductibilité inter et intra patients
• Sensible aux faibles variations de l’inotropisme
• Faible dépendance par rapport aux conditions de charge et de la fréquence cardiaque
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. Mode imagerie: - Fraction d’éjection--
. Mode Doppler:----
. Détection automatique des contours-
Paramètres de fonction systolique
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FRACTION D’ EJECTION
La fraction d’éjection se défini comme le volume éjécté raportée au volume télédiastolique:
EF = VE / VTDVG
Ou EF = (VTDVG – VTDS) / VTDVG
On peut la mesurer comme:Différence de volume (mais écho 2D)Différence de surfaceDifférence de diamètre (frn de raccourcissement)
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Fraction de raccourcissement
Nle: 25 - 42 %
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STSVG STDVG
Fraction de raccourcissement de surfaces
Nle: 38 - 64 %
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40%40%50%50%
60%60%
Fraction de raccourcissement de surfaces
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Mesures des volumes
• Teicholz• Surface-longueur
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Mesures des volumes Teicholz: formule “Historique”
V = 7 D3/(2.4 + D)D = diamètre Vg (PGA en TM)
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Mesures des volumes Surface longueur: (postulat coeur = ellipse)
V = (5 A L)/6A = surface (planimétrie PA)
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Mesures des volumes Surface longueur: (postulat coeur = ellipse)
V = (5 A L)/6A = surface (planimétrie PA)L = longueur A4C
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Mesures des volumes
• Teicholz• Surface-longueur• Disques (Simpson)
40%40% 50%50%
60%60%
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Fraction d’éjection (volumes)Nle: 55 - 75 %
Technique la + fiable, malgré ses limitations intrinsèques
Simpson
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Fraction d’éjection (volumes)
Simpson
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Fraction d’éjection (volumes)Volumes calculés selon le principe des disques (formule de Simpson):
Vol = ( / 4) (20 ai bi) x (L / 20)
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NB Shiller, Heart, 1996;75:17-26
FE estimée Vs FE mesurée
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Naik MN, J Am Coll Cardiol, 1995:937-42
Différence dans la mesure de la FEVG entre écho 2D et ventriculographie isotopique
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Variabilité inter individuelle
Kuecherer HF, J Am Soc Echo,1991;4:203-14
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FRACTION D’ EJECTION
PROBLEMES
15 pts*42 tech2 anal.
« Of the two-dimensional echocardiographic indexes tested, ejection fraction varied least (SD, 6.6%) and left ventricular mass varied most (SD, 35.3 gm). Of the Doppler indexes, normalized early diastolic filling velocity integral varied least (SD, 8.4%) and deceleration time varied most (SD, 48.6 msec). Technical (image acquisition and quantitation) variability contributed most (and subject variability least) to total variability of stroke volume (68%) and deceleration time (67%). Technical variability contributed least (and subject variability most) to variability of ejection fraction (43%) and diastolic filling time (25%). The acts of image acquisition and quantitation varied more between than within technicians and readers. Peak atrial filling velocity and the ratio of peak early to atrial filling velocity significantly differed between technicians. Left ventricular ejection fraction, left ventricular mass, peak atrial filling velocity, early filling integral, and deceleration of early filling differed significantly between readers »
Kuecherer HF, J Am Soc Echo,1991;4:203-14
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Validation FEVG en coupe longitudinale transoesophagienne
Smith MD, JACC, 1992;19:1213-22
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FRACTION D’ EJECTION
Echo TEE (4 chamber view) vs Angio:
PROBLEMES
-Each of the methods resulted in significant underestimation of diastolic and systolic volumes compared with values assessed with angiography (p less than 0.003).-Ejection fraction was best predicted by using the Simpson's rule formula (r = 0.85) in comparison with area-length (r = 0.80) or diameter-length (r = 0.73) formulas. -Measurements of left ventricular length by transesophageal echocardiography were smaller for systole (mean 5.7 +/- 1.6 cm) and diastole (mean 7.7 +/- 1.2 cm) than values by ventriculography (mean 9.2 +/- 1.4 and 8.1 +/- 1.6 cm, respectively; p less than 0.0001), suggesting that underestimation of the ventricular length is a major factor contributing to the smaller volumes obtained by transesophageal echocardiography.
36 pts
Smith MD, JACC, 1992;19:1213-22
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Validation FEVG en coupe longitudinale transoesophagienne
Smith MD, JACC, 1992;19:1213-22
Attention: l’intervalle de confiance est large !
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FRACTION D’ EJECTION
Relative imprécision de la mesure
PROBLEMES
Dépendance de la postcharge
Interdépendance FE / Volume TD / contractilitéFE = VE / VTD
(postcharge augmentée et VE préservé => dil VG)
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Robotham J, anesthesiology, 1991;74:172-183
EF = 1 - (PTS / VTD) (1 / Emax)
Relation entre contractilité (Emax), fraction d’éjection (FE), pression systolique (PTS) et le volume diastolique (VTD)
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FRACTION D’ EJECTION
Relative imprécision de la mesure
PROBLEMES
Dépendance de la postcharge
Dépendance de la précharge (précharge insuffisante => diminution VE > diminution VTD)
FE = VTS-VTD / VTD
Interdépendance FE / Volume TD / contractilitéFE = VE / VTD
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Relation entre contractilité (Emax), fraction d’éjection (FE), pression systolique (PTS) et volume diastolique (VTD)
Robotham J, anesthesiology, 1991;74:172-183
EF = 1 - (PTS / VTD) (1 / Emax)
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FRACTION D’ EJECTION
Relative imprécision de la mesure
PROBLEMES
Dépendance de la postcharge
Dépendance précharge
Dépendance fction systolique et diastolique
Interdépendance FE / Volume TD / contractilité
(altn fction diast => dim VTCVG)
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• Effet du remplissage vasculaireaugmentation VE>VTD (précharge dépendance)
peut diminuer la FE (baisse de la réponse sympathique à l’hypovolémie et augmentation de la postcharge)
• Effet de l’accélération de la fréquence cardiaque
améliore la contractilitédiminue la FE (altération du remplissage ventriculaire)
Les paradoxes de la FE
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Intérêt clinique de la fraction d’éjection en réanimation
• Elément pronostic de morbi-mortalité
• Index de contractilité imparfait car trop dépendant des conditions de charge et de la fréquence cardiaque. Toutefois et indépendamment des conditions de charge, une FE < 40% implique une altération de la contractilité
• Reflet instantané de l’équilibre hémodynamique du patient et de l’intégrité du système cardiovasculaire pour maintenir de l’homéostasie
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. Mode imagerie: - Fraction d’éjection- Contrainte systolique *- vitesse de raccourcissement des fibres myocardiques *
. Mode Doppler:- Flux d’éjection aortique *- dp/dtmax sur flux IM * - Intervalles isovolumétriques *- Puissance maximale
. Détection automatique des contours- Élastance maximale
Paramètres de fonction systolique
* Principe: “VG performant ejecte
facilement”
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. Mode imagerie: - Fraction d’éjection- vitesse de raccourcissement circonférentiel des fibres
myocardiques
. Mode Doppler:- Flux d’éjection aortique- Intervalles isovolumétriques- Puissance maximale
. Détection automatique des contours- Élastance maximale
Paramètres de fonction systolique
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Flux d'éjection aortique
Vélocité max (Vmax)Vélocité max (Vmax)N: 72-120 cm/sN: 72-120 cm/s
Intégrale temps-vitesse (ITV)Intégrale temps-vitesse (ITV)N: 18-22 cmN: 18-22 cm
Temps d'accélération (TA)Temps d'accélération (TA)N: 83-118 msN: 83-118 ms
Temps d’éjection (TE)Temps d’éjection (TE)N: 265-325 msN: 265-325 ms
Accélération moyenneAccélération moyenneN: 6 -11 m/sN: 6 -11 m/s22
ITV
Vmax
TA TE
ITV
Pente d’accélération max reflète la contractilié, mais indice peu utilisé (incertitude due à l’erreur de mesure)
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. Mode imagerie: - Fraction d’éjection- vitesse de raccourcissement circonférentiel des fibres
myocardiques
. Mode Doppler:- Flux d’éjection aortique- Rate of pressure rise (IM)- Intervalles isovolumétriques- Puissance maximale
. Détection automatique des contours- Élastance maximale
Paramètres de fonction systolique
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Rate of pressure rise (RPR)Rate of pressure rise (RPR)
Mathematical basis:Mathematical basis:
Bernouilli equationBernouilli equation
dP = 4VdP = 4VAA2 2 -4V-4VBB22
RPR = RPR = 32mmHg32mmHg
t (sec)t (sec)
A
B
t
32mmHg
-1m/s
-3m/s
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RPR = 533mmHg/s
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30002000100000
1000
2000
3000
catheterization peak dp/dt (mmHg/s)
Dop
pler
RP
R (
mm
Hg/
s)
n=42 r=.87 SEE=316 mmHg/s
Estimation of LV dP/dt with CW DopplerValidation at cardiac catheterization
Bargiggia, Circulation, 1989
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Limites de la méthode
• IM enregistrable IM enregistrable
• POG élevée POG élevée
• Alignement parfaitAlignement parfait
• dp/dtdp/dtmaxmax précharge dépendant précharge dépendant
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. Mode imagerie: - Fraction d’éjection- vitesse de raccourcissement circonférentiel des fibres
myocardiques
. Mode Doppler:- Flux d’éjection aortique- Rate of pressure rise (IM)- Intervalles isovolumétriques- Puissance maximale
. Détection automatique des contours- Élastance maximale
Paramètres de fonction systolique
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Intervalles isovolumétriques
Temps de contraction et
relaxation isovol / temps ejection
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Tei C, J Am soc Echo, 1997;10:169-78
Intervalles isovolumétriques
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Intervalles
isovolumétriques:Contraction (TCI)Contraction (TCI)
Relaxation (TRI)Relaxation (TRI)
IPM: (ICT + TRI) / TEIPM: (ICT + TRI) / TE
a
bICT IRTb
ICT IRT
Tei C, J Am soc Echo, 1997;10:169-78
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Tei C, J Am soc Echo, 1997;10:169-78
Intervalles isovolumétriques: validation en hémodynamique invasive
34 patients, cardiopathie ischémique
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Intervalles isovolumétriques: Limitations
• Tachycardie >120Tachycardie >120
• Troubles de conductionTroubles de conduction
• FAFA
• Dépendant des conditions de chargeDépendant des conditions de charge
• Validés par rapport à une dérivée de pressionValidés par rapport à une dérivée de pression
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. Mode imagerie: - Fraction d’éjection- vitesse de raccourcissement des fibres myocardiques
. Mode Doppler:- Flux d’éjection aortique- Rate of pressure rise (IM)- Intervalles isovolumétriques- Puissance maximale
. Détection automatique des contours- Élastance maximale
Paramètres de fonction systolique
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Peak power
Power = Flow . PressurePower = Flow . Pressure(Watts)(Watts) (ml / s) (ml / s) (mmHg)(mmHg)
Mandarino WA, J Am Coll Cardiol, 1998;31:861-8Armstrong GP, Heart, 1999,;82:357-64
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Schmidt C, Anesthesio, 1999;91:58-70
Peak power = Vmax . S . SAP
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Preload adjusted maximal power (mW /cmPreload adjusted maximal power (mW /cm44))
= (instantaneous maximal flow . Sao . SAP ) / EDA= (instantaneous maximal flow . Sao . SAP ) / EDA22
Cardiac outputCardiac output
PressurePressureAfterloadAfterload
PreloadPreload
Preload adjusted maximal power
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Preload adjusted maximal power
Calcul:• Vélocité Ao maximale (A4C)• Surface Ao (ou ccvg *) (Gd axe)• STDVG (coupe petit axe)• Pression artétrielle systolique CENTRALE
* fonction endroit mesure flux ao)
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. Mode imagerie: - Fraction d’éjection- vitesse de raccourcissement des fibres myocardiques
. Mode Doppler:- Flux d’éjection aortique- Rate of pressure rise (IM)- Intervalles isovolumétriques- Puissance maximale
. Détection automatique des contours- Élastance maximale
Paramètres de fonction systolique
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Détection automatique des contours
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Détection automatique des contours
![Page 60: INDICES DE FONCTION SYSTOLIQUE ET … · Indices de fonction systolique et diastolique du VG L’ évaluation de la fonction cardiaque passe par l’évaluation ... of ejection fraction](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022022612/5b9a463d09d3f207308d744c/html5/thumbnails/60.jpg)
GorscanIII J, Anesthesiology, 1994;81:553-62
On-line pressure-area relations
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GorscanIII J, Anesthesiology, 1994;81:553-62
On-line pressure-area relationsOn-line pressure-area relations
![Page 62: INDICES DE FONCTION SYSTOLIQUE ET … · Indices de fonction systolique et diastolique du VG L’ évaluation de la fonction cardiaque passe par l’évaluation ... of ejection fraction](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022022612/5b9a463d09d3f207308d744c/html5/thumbnails/62.jpg)
. La routine: - Fraction d’éjection
. Parfois:- Puissance maximale (corrigée)
. Le futur ???- Élastance maximale
Inidices de fonction systolique
![Page 63: INDICES DE FONCTION SYSTOLIQUE ET … · Indices de fonction systolique et diastolique du VG L’ évaluation de la fonction cardiaque passe par l’évaluation ... of ejection fraction](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022022612/5b9a463d09d3f207308d744c/html5/thumbnails/63.jpg)
Indices de fonction diastolique du VG
![Page 64: INDICES DE FONCTION SYSTOLIQUE ET … · Indices de fonction systolique et diastolique du VG L’ évaluation de la fonction cardiaque passe par l’évaluation ... of ejection fraction](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022022612/5b9a463d09d3f207308d744c/html5/thumbnails/64.jpg)
Pression
Normal
Normal
IC diastolique
Volume
![Page 65: INDICES DE FONCTION SYSTOLIQUE ET … · Indices de fonction systolique et diastolique du VG L’ évaluation de la fonction cardiaque passe par l’évaluation ... of ejection fraction](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022022612/5b9a463d09d3f207308d744c/html5/thumbnails/65.jpg)
AO
VG
OG
FMi OAo FAo OMi
RIV RR RL CA
Remplissage
Systole
ContractionRelaxation
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Anomalie relaxation vs aspect restrictif
![Page 67: INDICES DE FONCTION SYSTOLIQUE ET … · Indices de fonction systolique et diastolique du VG L’ évaluation de la fonction cardiaque passe par l’évaluation ... of ejection fraction](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022022612/5b9a463d09d3f207308d744c/html5/thumbnails/67.jpg)
Comment évaluer ?
I) TRIV et Flux mitralII) Flux veineux pulmonaireIII) Ea : Vitesse déplacement anneau mitral en
protodiastole en Doppler tissulaire (DTI)
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I TRIV et Flux Mitral
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PQ TRIVet E/A ?
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TRIV : COMMENT MESURER ?
• Apicale• Doppler continu• Doppler pulsé
(enregistrement clic aortique et flux mitral)
• 70 ms
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FLUX MITRAL : COMMENT MESURER ?
• Doppler pulsé• Alignement correct (fenêtre apicale)• Volume de mesure minimum• Position: extrémité feuillets mitraux
(sauf durée onde A)• Défilement 100 mm/s• Moyenne de 3 mesures
(variabilité TDE)
![Page 72: INDICES DE FONCTION SYSTOLIQUE ET … · Indices de fonction systolique et diastolique du VG L’ évaluation de la fonction cardiaque passe par l’évaluation ... of ejection fraction](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022022612/5b9a463d09d3f207308d744c/html5/thumbnails/72.jpg)
Flux mitral : que mesurer ?
E
A
TRIV
TDE Am
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Flux Mitral Valeurs normales : attention car dépendantes de ’âge
(Appleton et al, J Am Coll Cardiol 1988 ; 12 : 426-40)
- Temps de relaxation isovolomiqueavant 40 ans : 69 ± 12msaprès 40 ans : 76 ± 13ms
- vitesse maximale E : 86 ± 13 cm/s- vitesse maximale A : 56 ± 13 cm/s- rapport E/A : 1.6 ± 0.4
- temps de décélération E : 199 ± 32 ms
Normales:• E/A = 1 - 2• TDE = 150-220 ms• TRIV = 60 - 100 ms
![Page 74: INDICES DE FONCTION SYSTOLIQUE ET … · Indices de fonction systolique et diastolique du VG L’ évaluation de la fonction cardiaque passe par l’évaluation ... of ejection fraction](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022022612/5b9a463d09d3f207308d744c/html5/thumbnails/74.jpg)
Etude du remplissage ventriculaire VGFacteurs qui influencent E/A et TDE
- Age - Fréquence cardiaque
- Relaxation ventriculaire gauche+++- Compliance ventriculaire gauche+++- Condition de charge+++- Valvulopathie mitrale
- Bloc de branche gauche
![Page 75: INDICES DE FONCTION SYSTOLIQUE ET … · Indices de fonction systolique et diastolique du VG L’ évaluation de la fonction cardiaque passe par l’évaluation ... of ejection fraction](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022022612/5b9a463d09d3f207308d744c/html5/thumbnails/75.jpg)
Flux Mitral et Age
• Sujet jeune E, A, E/A TDE
• Sujet age moyen Sujet âgé
Rapport E/A < 1 chez 85% dessujets > 70 ans ( Sagie et al. JASE 1993)
![Page 76: INDICES DE FONCTION SYSTOLIQUE ET … · Indices de fonction systolique et diastolique du VG L’ évaluation de la fonction cardiaque passe par l’évaluation ... of ejection fraction](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022022612/5b9a463d09d3f207308d744c/html5/thumbnails/76.jpg)
Influence âge
![Page 77: INDICES DE FONCTION SYSTOLIQUE ET … · Indices de fonction systolique et diastolique du VG L’ évaluation de la fonction cardiaque passe par l’évaluation ... of ejection fraction](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022022612/5b9a463d09d3f207308d744c/html5/thumbnails/77.jpg)
Influence fréquence cardiaque
![Page 78: INDICES DE FONCTION SYSTOLIQUE ET … · Indices de fonction systolique et diastolique du VG L’ évaluation de la fonction cardiaque passe par l’évaluation ... of ejection fraction](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022022612/5b9a463d09d3f207308d744c/html5/thumbnails/78.jpg)
Influence précharge
![Page 79: INDICES DE FONCTION SYSTOLIQUE ET … · Indices de fonction systolique et diastolique du VG L’ évaluation de la fonction cardiaque passe par l’évaluation ... of ejection fraction](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022022612/5b9a463d09d3f207308d744c/html5/thumbnails/79.jpg)
Anomalie relaxation
Normal Anomalie compliance
Allongement TRIVAbaissement E et E/AAllongement TDE
Raccourc. TRIVElevation E et E/ADiminution TDE
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Flux mitral
Normal
E
A
Type I Type II Type III
D’après Appleton et al
![Page 81: INDICES DE FONCTION SYSTOLIQUE ET … · Indices de fonction systolique et diastolique du VG L’ évaluation de la fonction cardiaque passe par l’évaluation ... of ejection fraction](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022022612/5b9a463d09d3f207308d744c/html5/thumbnails/81.jpg)
II Flux veineux pulmonaire
![Page 82: INDICES DE FONCTION SYSTOLIQUE ET … · Indices de fonction systolique et diastolique du VG L’ évaluation de la fonction cardiaque passe par l’évaluation ... of ejection fraction](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022022612/5b9a463d09d3f207308d744c/html5/thumbnails/82.jpg)
Flux veineux pulmonaire : comment mesurer ?
• 4C-Angulation supérieure•Volume mesure minimum• 1 à 2cm dans VP• gains minimum• filtres minimum• défilement 100mm/s• faisabilité en ETT:
- S et D : 70 à 95%- Ap : 40 à 90%- durée de Ap difficile +++
• reproductibilité Ap (Yamamoto 97) 10 8ms (inter)
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Flux veineux pulmonaire : que mesurer ?
S
S1
S2 D
A
Ap
Am
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Flux mitral
Flux VP
E
A
S D A
Type I Type II Type III
D’après Appleton et alInversion S/DAugm vit et duree flux retrograde
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IV Vitesse de déplacement Ea de l ’anneau mitral en protodiastole
(Doppler tissulaire)
![Page 86: INDICES DE FONCTION SYSTOLIQUE ET … · Indices de fonction systolique et diastolique du VG L’ évaluation de la fonction cardiaque passe par l’évaluation ... of ejection fraction](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022022612/5b9a463d09d3f207308d744c/html5/thumbnails/86.jpg)
•Doppler tissulaire DTI) mode pulsé• Anneau mitral (septale, latérale)• Filtres au minimum
Valeurs normales
Ea > 8 cm/s et Ea / Aa > 1
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VITESSE DE DEPLACEMENT DE L’ANNEAU MITRAL EN PROTODIASTOLE EN DTI (Ea) : INTERETS
• Reflète l’allongement des fibres dans le plan longitudinal• Indice de relaxation : Ea <8cm/s en faveur anomalie relaxation
• Indice peu dépendant de la précharge : absence de variations significatives de Ea après trinitrine ou remplissage d’après Sohn et al. (JACC 1997)
• Intérêts Ea: - distinction entre flux mitral normal (Ea normal) et flux mitral pseudo-normal avec Se 88% et Sp 67% (Sohn et al. JACC 1997)
- distinction entre PCC (Ea normal) et CMR (Ea abaissé) (Garcia et al. JACC 1996)
• Limites : invalide en cas de trouble de la cinétique de la zone analysée
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Flux mitral
VP
E
A
S D A
DTIEa
Diagnostic du type de dysfonction diastoliqueType I Type II Type III
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Indices de fonction systolique et diastolique du VG
L’ évaluation de la fonction cardiaque passe par l’évaluation de la fonction systolique et diastolique du ventricule gauche.
Bien qu’il soit important de tenter de mesurer les indices de fonction VG, ces indices ne sont qu’une facette de l’évaluation hémodynamique et doivent toujours être évalués en fonction des autres variables ainsi que des thérapeutiques utilisées.
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