l'insuffisance cardiaque - futurs messagers de la santé… · la fonction systolique du vg...

L'insuffisance cardiaque

Dr Julien FABRE

Chef de clinique - Assistant

Département de cardiologie du CHU de Martinique

Unité de soins intensifs

Remerciements au Dr COURCIER


- Epidémiologie

- Définition

- Mécanismes physiopathologiques

- Etiologies

- Insuffisance cardiaque gauche

- Insuffisance cardiaque droit

- Examens paracliniques

- Traitements médicaux et non médicaux de l’IC

- IC de la personne âgée

- Conclusion


fréquente, invalidante et mortelle

•120 000 nouveaux cas annuel en France

dont 2/3 ont plus de 75 ans

•Prévalence: 1% 6e décennie

10 % 9e decénnie

la fonction systolique du VG est normale dans près de 50 % des patients après 75 ans

* McIntyre HF Heart 2002; 88 (suppl II): ii 23 - ii27 **Cohen-Solal A. Eur Heart J 2000 ; 21 : 763 - 9

Pathologie fréquente du sujet âgé

une maladie grave

– mortalité 60% à 3 ans ; 75% à 5 ans*

– survie moyenne à 90 ans : 4 mois

* McIntyre HF Heart 2002; 88 (suppl II): ii 23 - ii27

National Vital Statistics Report. 1999; Cohn JN et al. N Engl J Med 2001;345:1667-75;

Pfeffer MA et al. Lancet 2003;363:759-66; MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;

353:2001-7; Packer M et al. Circulation 2002;106:2194-9; Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:709-17.

Comparaison du pourcentage de survie dans les essais d’IC (groupe placebo)

L’insuffisance cardiaque :

un handicap

•L’inconfort

sensation d’etouffement, angoisse, dépression

la fréquence des réhospitalisations

50 % des réhospitalisations dans les 6 mois

•l’incapacité

Capacité limitant les gestes de la vie quotidienne

* McIntyre HF Heart 2002; 88 (suppl II): ii 23 - ii27 **Cohen-Solal A. Eur Heart J 2000 ; 21 : 763 - 9

fréquente

• Véritable problème de santé publique : 500

000 insuffisants cardiaques en France

• Sa prévalence augmente régulièrement

dans les pays développés (vieillissement).

• Première cause d’hospitalisation chez les

plus de 65 ans.

• La mortalité à un an est de 15 à 50 %.

grave

• 1 patient sur 2 décède dans les 4 ans

• En France:

– 32 000 décés par ans

– 150 000 hospitalisations par ans

– 900 millions d’euros


l'incapacité du coeur à assurer

un débit cardiaque et des conditions circulatoires

adaptées aux demandes métaboliques et énergétiques de l'organisme.

grands mécanismes

• surcroît de travail

• surcharge volumétrique

• surcharge barométrique

• obstacle au remplissage ventriculaire

Dysfonction systolique

Dysfonction diastolique

I. cardiaque à débit abaissé

I. cardiaque à débit augmenté

surcharge volumétrique

augmentation du volume diastolique ventriculaire.

Le ventricule doit éjecter à chaque systole une

quantité anormalement élevée de sang pour

maintenir un débit systémique suffisant.

•Les valvulopathies régurgitantes

insuffisance mitrale, aortique, tricuspidienne

•Des shunts

Une surcharge barométrique

augmentation de la postcharge

•par élévation des pressions systémiques

(hypertension artérielle)

•et/ou obstacle à la vidange ventriculaire

(rétrécissement aortique, pulmonaire).

défaut de contractilité myocardique

myocardiopathie dilatée,

myocardite,

origines toxiques,

métaboliques,

inflammatoire, ou

par carence d’apport en oxygène (ischémique).

Fonction systolique conservée ou augmentée

gêne au bon remplissage ventriculaire,

avec élévation des pressions d’amont

sans élévation de la pression ventriculaire :

•obstacle à l’écoulement sanguin intracardiaque (rétrécissement mitral ou tricuspidien),

•d’une infiltration myocardique (amylose, hémochromatose), ou lors d’une

•adiastolie péricardique par tamponnade ou péricardite constrictive

Les mécanismes d’adaptation

stimulation neuro-hormonale,

redistribution périphérique du débit

remodelage ventriculaire.

L’adaptation neuro-hormonale

La stimulation noradrénergique a un effet chronotrope et inotrope positifs

L’activation du système rénine-angiotensine-

aldostérone

une rétention hydrosodée.

la libération d’angiotensine II

l’hypertrophie ventriculaire

l’hyperplasie des cellules musculaires lisses

le facteur atrial natriurétique

dilatateur et natriurétique

Double cercle vicieux

neuro- endocrinien

Diminution du débit rénal

sraa

VASOCONSTRICTIO

N

RETENSION SODEE

PRECHARGE

POSTCHARG

E

ADRENALIN

E

VASOCONSTRICTIO

N VEINEUSE ET

ATERIELLE

L’adaptation périphérique

une redistribution du débit sanguin circulant en périphérie

La perfusion rénale, cutanée, ou splanchnique est réduite précocement et de façon disproportionnée, par rapport

aux débits de perfusion cérébrale ou coronaire.

la diminution habituelle du débit sanguin dans les tissus périphériques

déclin progressif de l’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène

Le remodelage ventriculaire

•La surcharge volumétrique

dilatation ventriculaire :

diamètre de la cavité

•La surcharge barométrique

hypertrophie ventriculaire

l’épaisseur

les défauts de contractilité primaires ou secondaires

• sphérisation de la cavité ventriculaire

altération du remplissage

dilatation de l’anneau mitral insuffisance mitrale fonctionnelle

La désadaptation

• Pulmonaire :

• Rénale

• Hépatique

ETIOLOGIES

Toutes les affections cardiaques peuvent un

jour ou l’autre produire un affaiblissement du

muscle cardiaque (myocarde) et conduire à

une insuffisance cardiaque.

ETIOLOGIES

• les cardiomyopathies dilatées primitives

• l’atteinte ischémique par athérosclérose

coronarienne

• les atteintes valvulaires

• la cardiomyopathie hypertensive

Diagnostic positif

• Contexte

• Symptomes

• Clinique

• ECG

• Rx thorax

• Biomarkers

• Echodoppler cardiaque

Classification et terminologie

I I.C. congestive décompensée

II I.C.A. avec poussée HTA

III I.C.A. avec OAP

IVa Choc cardiogénique

IVb I.C. à haut débit

VI I.C.A. droite


gauche

LE MAÎTRE SYMPTOME

LA DYSPNEE

• Le signe le plus précoce

• A l’effort au début

• Permanente ensuite

• Sibilance et crépitants des 2 bases

SIGNES FONCTIONNELS

• Dyspnée

• Orthopnée

• Dyspnée paroxystique

• Toux, grésillement laryngé, hémoptysie

• Fatigue et asthénie

• Hépatalgie d’effort

• Œdèmes des membres inférieurs

• Signes cérébraux

• Agitation et angoisse

SIGNES PHYSIQUES

• pouls est très souvent rapide

• des râles "humides" inspiratoires,

symétriques, prédominant aux bases,

• des sibilants

NYHA

•Classe I : pas de limitation de l'activité physique.

•Classe II : limitation modérée de l'activité physique.

•Classe III : limitation marquée de l'activité physique.

•Classe IV : impossibilité d'effectuer toute activité physique

sans gêne.

le diagnostic

Le BNP pour trier

une obligation : l’échocardiogramme

La clinique, l’ ecg et la radiographie du thorax pour suspecter

• Radiographie du thorax

• ECG

• Biologie: NFS, IONO, Ca, Mg, UREE, CREATNINE, GLYCEMIE,

TRANSAMINASES, TP, GT, TSH

• Gazométrie

• BNP

• Echographie cardiaque

EXAMENS A PRATIQUER

• Oriente vers une étiologie de l'insuffisance cardiaque

• Peut retrouver un facteur d'aggravation (troubles du rythme., en particulier FA...)

ELECTROCARDIOGRAMME

Biologie

numération formule sanguine

ionogramme sanguin

créatininémie

glycémie

bilan hépatique

examen cytobactériologique

des urines (bandelette)

protéine C-réactive

(J Am Coll Cardiol 2002 ; 40: 976-

82)

BNP

Age, sexe, poids, fonction rénale

Peptides natriurétiques: BNP, ProBNP Atrial

1. marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche,

2. corrélé à la sévérité et au pronostic.

• < 100 pg/ml va contre le diagnostic d’IC

• 100 à 500 : doute

• > 500 bonne spécificité et sensibilité

*DeLemos Lancet 2003, **Morrison JACC 2002

BNP doit toujours être confronté au jugement clinique**.

Brain Natriuretic Peptide

<100 pg/ml

100 à 300

pg/ml

>300pg/ml

>1300 pg/ml

Rechercher une

cause

extracardiaque

Echo

cardiogramme

à but dg

Echo

cardiogramme

à but étiologique

Echo

cardiogramme

à but étiologique

Formes cliniques

I Pas de signe de décompensation

II Crépitants, b3 galop, hypertension

veineuse pulmonaire

III Insuffisance cardiaque sévère: OAP

IV Choc cardiogénique: Tas<90,

vasoconstriction,cyanose, oligurie..

L'oedème aigu du poumon (OAP)

• dyspnée intense angoissante, polypnée

superficielle, toux, orthopnée,

• expectoration mousseuse,

• sueurs,

• cyanose,

• agitation,

• grésillement laryngé, et crépitants

pulmonaires

RADIOGRAPHIE THORACIQUE

• Le rapport cardio-thoracique

• Les arcs thoraciques

• L’étude du parenchyme pulmonaire

Index cardio thoracique

Oedème interstitiel Redistribution vasculaire vers les sommets

Lignes de Kerley

Élargissement des hiles ("flou juxta-hilaire”)

Épanchement pleural

Oedème alvéolaire Opacités alvéolaires

Criteres de gravités

• Agitation trouble de la conscience • Orthopnée et tachypnée • Galop gauche à l'apex • Tachycardie • Pression artérielle pincée, • diminution de la PAS et • pouls alternant • Râles crépitants bilatéraux, progressant • Matité des bases à la percussion pulmonaire • Oligurie • Hypoxémie • Hypercapnie

Le choc cardiogénique

• Baisse de la pression artérielle systémique < 80

mmHg et

• Hypoperfusion périphérique

• Anurie.

Il est le plus souvent observé à la phase aiguë de

l'infarctus du myocarde antérieur étendu, et

conserve une mortalité élevée (50 à 80%).

EVOLUTION

CHRONIQUES

AIGUES

POUSSEES

Insuffisance cardiaque soupçonnée

ATCD CLINIQUES Symptomatologie Limitation fonctionnelle ATCD de maladie Facteurs de risque Facteurs exacerbants Comorbidité Médicaments

EXAMEN PHYSIQUE

Signes vitaux

Poids

Évaluation de la volémie

Examen cardiaque pulmonaire

abdominal vasculaire

Premiéres investigations

Rx thorax ECG BNP Iono et hémato

Echographie cardiaque

Evaluations supplémentaires

Coronarographie Ventriculographie isotopique

+ -

Absence d’insuffisance cardiaque insuffisance cardiaque

ELECTROCARDIOGRAMME

• signes d’hypertrophie ventriculaire gauche

(Sokolow-Lyon > 3,5 mV; White-Bock (R1 + S3 -

[R3 + S1]) > 2 mV) ou droite,

• des séquelles d’infarctus,

• un bloc auriculo-ventriculaire de haut degré.

• Le bloc complet de la branche gauche peut être la

seule anomalie présente, assez fréquent dans les

cardiopathies primitives.

ELECTROCARDIOGRAMME

Gazométries artérielles

Dans les formes modérées,

• hypoxie est constante,

• hypocapnie éventuelle

Dans les formes graves

• hypoxémie

• hypercapnie

• acidose respiratoire témoin d’hypoventilation alvéolaire.

• acidose est métabolique en cas de choc cardiogénique.

ECHOCARDIOGRAPHIE

C’est l’examen central

du diagnostic et

de la recherche de la cause

L’ECHOCARDIOGRAMME

•Atteinte de la fonction systolique

fraction d’éjection < 40 %

zone(s) akinétique(s)

valvulopathie, taille de l’oreillette G.


•Atteinte de la fonction diastolique

fraction d’éjection normale

diminution de la compliance du V.G.

hypertrophie ventriculaire


• Les étiologies

• L’insuffisance mitrale

• L’hypertension artérielle pulmonaire

ECHOCARDIOGRAPHIE

• Ventricule gauche dilaté et/ou hypertrophié

• la fonction systolique VG : hypocinésie globale et/ou segmentaire, fraction de raccourcissement et fraction d'éjection abaissées

• la fonction diastolique

• IM fonctionnelle ?

• Recherche de la cardiopathie causale: Ischémie, valvulaire ou myocarde

• Apprécie le retentissement sur les cavités droites

Autres explorations

• Coronarographie (étiologie ischémique?)

• Ventriculographie gauche pour mesurer la dilatation ventriculaire gauche et la fraction d'éjection (normale = 60±10%)

• IRM

• Scintigraphie

Insuffisance Cardiaque DROITE

IC DROITE

• Tachycardie

• Eclat de B2 au foyer pulmonaire si HTAP

• Hépatomégalie, parfois expansive, hépatalgie d ‘effort

• Reflux hépato-jugulaire

• Turgescence jugulaire spontanée

• Oedèmes des membres inférieurs responsable d'une prise de poids

• épanchements pleuraux et ascite, cyanose, oligurie

ICD

• Signes de coeur pulmonaire : hypertrophie OD et

VD, déviation axiale droite, aspect S1Q3, bloc de

branche droit.

• Parfois dans les formes aiguës : ischémie sous

épicardique antérieure (V1-V3)

• Possibles arythmies : FA, tachycardie atriale

SIGNES PHYSIQUES

• La turgescence jugulaire

• une turgescence hépatique, molle ou

ferme, lisse, mais surtout douloureuse

• reflux hépato-jugulaire

• une oligurie

ICD

• Recherche une étiologie pulmonaire à l'insuffisance cardiaque (pneumopathie, emphysème, infarctus pulmonaire...) et d'éventuels signes d'IVG associée

• Dilatation des artères pulmonaires

• Cardiomégalie avec relèvement de la pointe du coeur témoignant de l'hypertrophie VD

icd

• Ventricule droit dilaté ou hypertrophié

• Analyse subjective (non quantifiée) de la fonction systolique VD

• Recherche d'une Insuffisance tricuspidienne fonctionnelle, qui permet de mesurer la pression systolique de l'AP (normale < 25 mmHg)

• Recherche une cardiopathie causale (droite ou gauche, en particulier CIA, CIV avec shunt gauche - droit)

ICD

• Elévation des pressions OD et VD

• Mesure de la pression pulmonaire et capillaire à la recherche d'une hypertension artérielle pulmonaire pré ou post-capillaire

• Mesure du débit cardiaque

• Dilatation VD et insuffisance tricuspidienne lors de l'angiographie droite

• Oxymétrie étagée à la recherche d'un shunt

• Angiographie pulmonaire parfois réalisée dans le cadre du bilan étiologique

ICD

• L'insuffisance cardiaque droite aiguë s'observe essentiellement dans trois circonstances qui constituent des urgences vitales :

• l'embolie pulmonaire grave,

• la tamponnade et

• la rupture septale à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde.

L'insuffisance cardiaque droite chronique

s'observe dans

• L’hypertension artérielle pulmonaire

essentielle

• L’évolution d’une insuffisance cardiaque

gauche vieillie

• L’évolution d’une BPCO

• La péricardite constrictive

Les traitements

de l’Insuffisance cardiaque

Les traitements

Les buts

Améliorer les symptomes

Réduire la mortalité

Les moyens

Hygiène de vie

Médicaments

Education thérapeutique

Appareillages et chirurgie

Traitement en phase aigue

A la phase aigue •Restriction hydro-sodée : < 3 g/j

•Diurétiques de l'anse

Lasilix 20 mg x 3 à 6 / j IVD

•Vasodilatateurs veineux-

Risordan1 à 5 mg /h IV continue

•Dopamine à dose diurétique

5 µg / Kg / min IV (formes graves)

A la phase aigue

Loxen > 2-5mg / h / IV continue

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion Lopril,

Rénitec, Coversyl, Triatec, Acuitel.... Per os posologies progressives

Antagonistes de l’angiotensine

Nepressol , Minipress

Prévention de la Thrombose

•Héparine 24000 UI / j IV

continue

adaptée selon TCA ( objectif 2 x témoin)

•Lovenox 0.4 ml / j

Assistance circulatoire

• Contrepulsion aortique

• Assistances circulatoires

• poser une voie veineuse périphérique

• oxygénothérapie pour améliorer l’oxygénation des tissus (2 à 8 l/min)

• diurétiques IV

• vasodilatateur veineux pour le traitement des symptômes en diminuant la

pression dans la circulation pulmonaire

• cardiotonique (pour une correction de la chute du débit cardiaque)

• relever le buste du patient et baisser les jambes

• réaliser deux bouffées de trinitrine sublinguale puis IV

• si il s’agit d’une complication d’infarctus du myocarde : DOBUTAMINE® ou

DOPAMINE® en seringue auto-pulsée

• si agitation : administrer de faibles doses de diazépam (Valium®)

• traitement de la cause

• Rôle infirmier :

• relevé des constantes vitales, mise du patient sous monitorage : TA, pulsations,

saturation en O2, fréquence respiratoire

• réaliser une feuille de surveillance

• application des prescriptions médicales

• réaliser les bilans sanguins, le gaz du sang

• surveillance de la coloration des téguments : cyanose, pâleur, sueurs

• réaliser un bilan liquidien (poser une sonde vésicale)

• surveillance des expectorations (quantité, qualité)

• maintient au lit

• patient à jeun puis sur prescription médicale

• régime pauvre en sel (sur PM

Traitement en phase chronique

Les traitements

Les buts



Les moyens

Hygiène de vie - RHD

Médicaments



L’alimentation générale

Réduction pondérale si nécessaire

Restriction sodée: 2 à 4 g/ jour

Restriction hydrique

Régime de la cause

Le regime hyposodé ? Oui mais

en dehors des phases de

décompensation

entre 3 et 7 g/j

A la phase Chronique

• L ’éducation thérapeutique

Education: Résultats Bouhour et Trochu, Nantes

Amélioration de la qualité de vie

Nb d’hospitalisations 131 42

0.01

Nb de jours d’hospitalisations 1570 798

(-772)

Nb de jours d’hospitalisations/pts 15.70 ± 25.9 8.40 ±

15.6 <0.01

Control education p

Oui …..mais qui éduquer?

REPOS OU EXERCICE

Repos seulement en cas de décompensation

Au quotidien:

Activités ne provoquant pas de symptômes

Réadaptation à l’effort sous contrôle cardiologique

Patients classe II et III stable

Activité sexuelle

Risque pour les patients classe III et IV

Adapter + dérivés nitrés

Les traitements

Les buts



Les moyens

Hygiène de vie - RHD

Médicaments




• Les betabloquants

• Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion

• Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine

• Les diurétiques


• Les anticoagulants

• Les antiarythmiques

IEC

• Bénéfices (méta-analyse 5 essais, 12 763 patients, moyenne 35 mois *): • Mortalité plus basse RR = 0,74

• Taux de réadmission plus faible RR = 0,73

• Taux de récidive d’IDM plus faible RR = 0,75

• Effets bénéfiques rapides et persistant

• Bénéfices relatifs similaires

• selon les sous-groupes, notamment l’âge

• selon les différents IEC

• Bénéfices absolus plus importants

• en cas d’IC sévère

• avec des doses plus élevées (mais > effets indésirables)

*Flather M. Lancet 2000; 355 : 1575

Réduction des hospitalisations

IEC

Réduction de la mortalité IEC

Quand ?

Tous les patients souffrant d’IC avec une FEVG

< 40 %

sauf dans le cas d’une contre-indication particulière

IEC

Quelle posologie?

Captopril 6.25 150 3

Enalapril 2.5 20 2

Lisinopril 2.5 20 1

Ramipril 2.5 10 2

Tradolapril 1 4 1

Perindopril 2 4 1

Poso initiale Dose cible Nbre prises

IEC

IEC : règles de prescription

• Précaution à l’initialisation :

– Connaître fonction rénale et kaliémie

– Surveillance créatinine et kaliémie

– Prudence si utilisation préalable de diurétiques

– Une tension basse n’est pas une contre-indication

• Rechercher la dose maximale tolérée et ne

pas se fonder sur l’amélioration clinique par

palier

• Traitements à associer avec prudence

– Spironolactone, ARA II ESH Guidelines 2005

Vérifier la PA en positions couchée et assise

Différer le moment de la prise d’IECA/d’ARA

de celui d’autres médicaments hypota •

Réévaluer le besoin de vasodilatateurs

Réduire les diurétiques

Conseils pratiques pour la

surveillance

surveiller la fonction rénale

surveiller le K si associé à la spironolactone

IEC

Carvedilol

(n=696)

Placebo

(n=398)

Survival

Days

0 50 100 150 200 250 300 350 400

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

Risk reduction = 65%

p<0.001

Packer et al (1996)

Lancet (1999)

0 200 400 600 800

1.0

0.8

0.6

0

Bisoprolol

Placebo

Time after inclusion (days)

p<0.0001

Survival


The MERIT-HF Study Group (1999)

Months of follow-up

Mortality %

0 3 6 9 12 15 18 21

20

15

10

5

0

Placebo

Metoprolol CR/XL

p=0.0062


US Carvedilol Study

-Bloquants

CIBIS-II MERIT-HF

Réduction des hospitalisations

-Bloquants

Quand ?

Chez tous les patients souffrant d’IC

avec une FEVG ≤ 40 %

-Bloquants

• 2128 pts ≥ 70 ans

• Épisode d’insuffisance cardiaque ayant nécessité une

hospitalisation ou FEVG < 35%

• Nébivolol 1,25 à 10 mg/j vs Placebo

• Critère composite: mortalité ou hospitalisation d’origine CV

• Suivi moyen 21 mois

Flather MD et al. Eur Heart J 2005;26(3):215-25

IC-FSP IC-Syst.

SENIORS

Age moyen 76 ans 65%

population

35%

population

Etude senior

Flather MD Europ Heart J 2005; 26: 215-25

Bonne tolérance et efficacité d’un béta-bloquant avec action

vasodilatatrice sur une population âgée.


SENIORS

Mortalité toute cause mortalité ou hospitalisation

d’origine CV


SENIORS

PAS D’INFLUENCE DE L’AGE, DU

SEXE OU DE LA FEVG SUR

L’EFFICACITE DU NEBIVOLOL

FEVG < 35%

FEVG > 35%

European Heart Journal (2006) 27, 562–

568

SENIORS echocardiographic

substudy

Introduction :

par palier vers la dose cible

En cas d’affection respiratoire réactionnelle:

BB plus sélectif comme le bisoprolol

En cas de bradycardie ou de bloc AV:

réduire ou interrompre la digoxine ou l’amiodarone

En cas d’hypotension,

envisager de réduire les autres médicaments ou de

modifier le moment des prises

Régles de

prescriptions

Eviter de réduire fortement ou d’interrompre brusquement la dose de BB

-Bloquants

Bêtabloquants

• Introduction en période stable

• Doses progressivement croissantes

jusqu’aux doses maximales tolérables

– Bisoprolol (Cardensiel®): 10 mg/j

– Métoprolol (Selozok®): 200 mg/j

– Carvédilo (temerit) : 50 - 100 mg/j

– Nébivolol* (Nebilox®): 10 mg/j

*chez des patients de 70 ans ou plus !

Régles de prescriptions

la dose

cible

Shibata M. American Heart Association Scientific Sessions 2004. Nov 7-10, 2004; New Orleans, LA.

Études randomisées dans l’insuffisance cardiaque

Mortality 14 808 Valsartan VALIANT

Mortality 5477 Losartan OPTIMAAL

Composite 2548 Candesartan,

placebo

CHARM

Composite 5010 Valsartan, placebo VAL-HeFT

Mortality 3152 Losartan, captopril ELITE II

Renal dysfunction 722 Losartan, captopril ELITE

Exercise, quality of life, ejection

fraction, neurohormones

768 Candesartan,

enalapril

RESOLVD

Primary end point n Drug Trial

ARA II

Shibata M. American Heart Association Scientific Sessions 2004. Nov 7-10, 2004; New Orleans, LA.

Études randomisées dans l’insuffisance cardiaque

979/4809 958/4909 1.00

(0.90 to 1.11)

VALIANT

499/2744 447/2733 1.13

(0.99 to 1.28)

OPTIMAAL

377/1276 412/1272 0.89

(0.77 to 1.02)

CHARM

495/2511 484/2499 0.87

(0.77 to 0.97)

VAL-HeFT

280/1578 250/1574 1.13

(0.95 to 1.35)

ELITE II

17/352 32/370 2 ELITE

20/327 4/109 -- RESOLVD

ARB mortality (n/at

risk)

ACE inhibitor

mortality (n/at risk)

Relative risk (95%

CI)

Trial

ARA II

Quand ?

En cas d’intolérance aux IEIC

Comme traitement complémentaire aux IEC

ARA II

ESC guidelines Europ Heart J 2005, 26 : 1115-1140

Pas de preuve sur le pronostic!

Aucune étude comparative

MAIS une certitude: ça marche !!

Diurétiques

2 molécules: furosémide et bumétamide

Posologie: à adapter selon la clinique !

En pratique

- l ’urgence

- la gravité

- le terrain: poids, fonction rénale...

Diurétiques

• Essentiels au traitement symptomatique en cas de surcharge hydrique

• Administrer en association aux IEC ou aux bb car ils potentialisent les effets des autres traitements

• Éviter la monothérapie (stimulation système rénine angiotensine

• Adapter la posologie

• Surveiller les électrolytes

• Attention à l’hypovolémie dans l ’IC diastolique

IC sévères (classe IV) 6 mois avant l’étude avec FE < 35%

âge 65 ± 12 ans

Spironolactone 25 mg/j versus Placebo associé à IEC et diurétique ±

digitalique

¯30% risque de décès (35% vs 46%)

¯31% risque de décès cardiaque

¯30% hospitalisation pour cause cardiaque

Étude RALES

Anti-Aldostérone et Ins.

Cardiaque

Pitt, NEJM 1999, 341, 10 :

709-717

Spironolactone

Quand ?

FEVG ≤ 30 % et NYHA III malgré l’optimisation d’autres

traitements

Spironolactone

Anti-Aldostérone et Ins.

Cardiaque

Juurlink: N Engl J Med 2004;351:543

78+/-7

ans

Spironolactone

Spironolactone • stade III-IV de la NYHA malgré l'association IEC/diurétiques

• Kaliémie < 5 mmol/L, créatinine < 250mumol/L

commencer par 25 mg/j voire moins chez le sujet agé

contrôle Kaliémie et créatininémie à J 4-6

• Si 5< K<5,5 réduire les doses de 50%. Arrêt si K > 5,5

• Si symptômes progressent et normokaliémie, augmenter à 50 mg/j et revérifier K/créat après 1 semaine

D’après Eur Heart J 2001, 22, 23 : 2217-2218 (corrections)Attention aux associations : IEC, ARA II,

AINS

• Prudence après 75 ans

• Petites doses

– 12,5 mg/j

– 25 mg/j

• Surveillance

– Kaliémie

– Fonction rénale

• Attention à la déshydratation

RALES, Am J cardiol 1996; 78 : 194-198

Spironolactone

INSPRA

Les digitaliques et tonicardiaques

Ne réduisent pas la mortalité, mais les hospitalisations

Doses minimales

Attention à la tolérance

Rathore: JAMA 2003;289:871

Quand ?

.

The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997;336:525-33.

Fibrillation auriculaire

En traitement complémentaire

Les

digitaliques

Les dérivés nitrés

Chez les patients ne tolérant ni les inhibiteurs de l’IEC ni les AA II

Chez les Afro-Américains en accompagnement d’un traitement standard

une pharmacothérapie combinée

Utilisation combinée des IEC et des BB

Willenheimer R et al. Circulation 2005;112:2426-35.

Quand utiliser les ARA comme traitement supplémentaire?

symptômes d’IC persistants malgré un traitement

optimal avec des IEC et des bêta-bloquants

Quand faire appel aux anticoagulants?

une IC et une fibrillation auriculaire

un thrombus intracardiaque,

un contraste échocardiographique

spontané

une altération grave de la fonction

systolique du ventricule gauche

TRAITEMENT ETIOLOGIQUE

Coronaropathie => Revascularisation : angioplastie,

pontage

Valvulaire => chirurgie réparatrice valvulaire

Toxique, OH => Arrêt de l’agent causale

Rythmique => traitement de l’arythmie et +/- maintien en

rythme sinusale

Les patients souffrant d’une

insuffisance cardiaque et présentant

une ischémie symptomatique

persistante ou de grandes zones de

viabilité doivent être examinés pour

déterminer si une revascularisation

percutanée ou chirurgicale peut être

envisagée

Quand la revascularisation ?

Resynchronisation (CRT) et mortalité

Méta analyse

Bradley DJ. JAMA 2003 ; 289 : 730-40

0.5 1.0 2.0

Mortalité par IVG progressive

En faveur CRT

TOTAL

0.44 (0.13-1.43)

0.61 (0.22-1.71)

0.40 (0.12-1.29)

0.49 (0.25-0.93)

Odds Ratio

(IC 95%)

4.0 0.1

Odds Ratio (IC 95%)

En défaveur

IC symptomatique (NYHA III-IV) en dépit d’un traitement

médical optimisé, un rythme sinusal normal avec une durée de

QRS de 120 ms et une FEVG de 35 %

Cleland JGF et al. N Engl J Med 2005;352:1539-49.

Bristow MR et al. N Engl J Med 2004;350:2140-50.

Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23-

45.

Tang AS et al. Can J Cardiol 2005;21(Suppl A):11A-8A.

Quand la resynchronisation

Quand le DAI ?

Cardiopathie ischémique + une FEVG ≤ 35 %, mesurée plus

d’un mois après un IDM et plus de trois mois après une

revascularisation coronaire

Tang AS et al. Can J Cardiol 2005;21(Suppl A):11A-8A.

Bardy GH et al. N Engl J Med 2005;352:225-37.

CMD symptomatique avec FE inf 35%

classe IV NYHA

une espérance de vie courte

• graves facteurs de comorbidité

ne pas implanter de D.I.A. chez les patients

l’insuffisance cardiaque

systolique Information

Réduction agressive des facteurs de

risques

Changement de mode de vie

Vigilance par rapport aux liquides et

ausel

Prescription personnalisé de

diurétiques

IEC

+

BETA BLOQUANT

Titrer pour les

cibles

AAII

Si FEVG < 30%, envisager DAI

Si QRS > 120 ms, envisager CRT

Ne répond pas au traitement,

envisager une assistance,

une transplantation

stable

NYHA III

NYHA III/IV

Continuer la prescription

AAII

Digoxine nitrates

Diurétiques

spironolactones

Les thérapeutiques médicales

LA STIMULATION BIVENTRICULAIRE

Cardiomyopathie dilatée : FEVG < 35%, DTDVG > 60 mm

Classe NYHA III/IV malgré un traitement médical optimal

Asynchronisme cardiaque :

* critères ECG : QRS > 150 ms et/ou

* critères écho : - délai de pré-éjection aortique > 140 ms

- délai interventriculaire > 40 ms

- délai intraventriculaire > 40 ms

- contraction VG segmentaire post-systolique

Indications

La stimulation biventriculaire

La transplantation cardiaque

Les appareils d'assistance

ventriculaire gauche

Les techniques chirurgicales

LES TECHNIQUES CHIRURGICALES

La transplantation cardiaque: histoire

d’une réussite

• La transplantation cardiaque doit être

proposé en cas d'insuffisance cardiaque

classe IV avec critères de mauvais

pronostic ou lors du choc cardiogénique du

sujet jeune (infarctus aigu)

Valve de CRIBIER-EDWARDS

Compatible avec désilet de 22 ou 24-Fr

Voie rétrograde

Traitement percutané des valvulopathies

Insuffisance cardiaque chez

la personne agé

Symptomatologie atypique, peu spécifique

Présence d’autres comorbidités.

Tresch D. The clinical diagnosis of heart failure in older

patients.

JAGS 1997 ; 45 : 1128-3.

le diagnostic est plus difficile

Maladies respiratoires

Troubles neuropsychiatriques (confusion, dépression,

démence)

Affections de l’appareil locomoteur et des systèmes de

l’équilibre

….

À 85 ans un insuffisant cardiaque sur trois a au moins six autres affections

associées .

Chez la personne agé

Symptomatologie atypique, peu spécifique

Toux, Dyspnée, Orthopnée, Dyspnée paroxystique

nocturne

Asthénie, faiblesse, intolérance à l’effort

Déficience cognitive, delirium

Nausée, géne abdominale, Anorexie

Prise de poids, augmentation du périmétre abdominal

Oligurie, Nycturie,

extrémités froides

Oedeme de la hanche et/ou sacré

Rales crépitants des bases


un antécédent d’infarctus du myocarde,

de valvulopathie,

d’intervention à type de pontage ou de remplacement

valvulaire

Le passé médical permet souvent d’orienter

une dysfonction systolique

une dysfonction diastolique une d’hypertension artérielle non ou mal contrôlée,

un diabète ancien


La prise en charge est complexe

Globale et Spécifique

Trop peu de personnes âgées dans les « grandes » études

Parmi 20388 patients de plus de 65 ans en I C Congestive

(âge moyen 78 ans ) auraient été éligibles seulement

18% pour SOLVD

13% pour MERIT-HF

25% pour RALES

Problémes des recommandations basées

sur les études

Masoudi: Am Heart J

2003;146:250

Régression des symptômes

Amélioration de la qualité de vie

Réduction de la Morbidité

Mortalité

Bénéfices Risques

Effets secondaires

Co-morbidités

Poly-pharmacie

Traitements et personnes

âgées

=> EVALUATION

GERONTOLOGIQUE

La prise en charge

complexe

Impose une évaluation lourde

Insuffisance cardiaque du sujet

âgé

Évaluation des fonctions cognitives

40 % des insuffisants cardiaques très âgés ont des troubles des

fonctions supérieures

Folstein MF, J Psychiatr Res 1975 ; 12 : 189-

98.

Le (MMSE), constitue un test simple, rapide et standardisé

…..

Évaluation de l’autonomie

échelles d’évaluation des activités de la vie

quotidienne :

IADL (Instrumental Activities of Daily Living) de Lawton et Brody

ADL (Activities of Daily Living) de Katz et al.

Lawton MP, Brody EM. Gerontologist 1969 ; 9 : 179-86.

Barberger-Gateau P, et al.. Age Ageing 1993 ; 22 : 457-63. ÉCHELLE IADL SIMPLIFIÉE (ÉTUDE PAQUID)

Évaluation gériatrique somatique

L’état neurologique

L’état nutritionnel

Le poids

le risque d’hypotension

orthostatique

Les troubles urinaires …

Médicaments antispychotiques

antidep tricycliques

diurétiques

antagonistes alpha

antiparkinsonien

Etats pathologiques alitement

hypotension post prandiale

vasodilatation de la chaleur

Hypertension systolique

Déplétion volumique

Neuropathie périphérique

atteinte SNA ….

1. 65 ans et plus

2. Accident vasculaire cérébral, maladie chronique et invalidante

3. Confusion, dépression

4. Démence

5. Trouble de la mobilité, dépendance dans la réalisation des activités de la vie quotidienne

6. Chute dans les trois mois

7. Alitement prolongé

8. Escarres

9. Malnutrition, perte de poids ou d’appétit

10. Polymédication

11. Déficits sensoriels (vision, audition)

12. Problèmes socio-économiques et familiaux

13. Utilisation de contention

14. Incontinence

Critères de fragilité prédictifs d’hospitalisation prolongée, de mortalité,

d’institutionnalisation,de perte de fonction suite à une hospitalisation.

Évaluation du contexte de vie

Prise en charge médico-sociale

estimer les possibilités d’application du traitement.

évaluer le mode, de préparation des aliments et des

repas

L’isolement social augmente le nombre d’hospitalisations

= prendre en compte l’implication des aidants

– Réduire les symptômes de l’IC

– Réduire le nombre

d’hospitalisations

– Améliorer la qualité de vie du

patient

– Prolonger sa survie

Fixer les objectifs de la prise en

charge

Prise en charge sociale

Prise en en charge psychologique

Le régime

L’exercice physique

Les thérapeutiques médicales

Les thérapeutiques invasives

Insuffisance cardiaque du sujet

âgé prise en charge complexe

Organiser la prise en charge de l’IC du sujet agé

Service de prise en charge de

l ’IC

Cardiologue Gériatre

Infirmière spécialisée

Pharmacien

Kinésithérapeute

Psychologu

e

Diététicien Médecin

Généraliste

Services

sociaux

Infirmière de ville

Modifié de Erhardt. Lancet 1988; 352, suppl 1 : s15-

s18

Résea

u

Réseau et bêta-bloquants :

l’infirmière fait

Mieux Plus vite

Témoin IDE info MG/pts

Initiation 27 % 67 % 16 %

ou titration

Initiation 29 % 61 % 12 %

Dose cible 10 % 43 % 2 %

Ansari M. Circulation 2003; 107 : 2799 - 2804

Bien definir le profil du patient par le double bilan cardiaque

et gérontologique

Se fixer des objectifs thérapeutiques adaptés aux bilans

Choisir les thérapeutiques en fonction du bilan et des

objectifs

améliorer la coordination gérontologues, cardiologues et

médecins généralistes

Modèles de soins palliatifs en cas de

cancer (A et B)

Proposition de modèle pour

l’insuffisance cardiaque

J S R Gibbs et al Heart 2002;88 (suppl II):ii36

l'insuffisance cardiaque - futurs messagers de la santé… · la fonction systolique du vg...

Documents