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Exploration prénatale échographique du

cervelet et de la fosse postérieure

JFR 2007

CNIT La Défense

A. DJOUKHADAR , B MAUGEY-LAULOM I.K. DJOUKHADAR , H. FATAYER

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1. connaître l’anatomie échographique de la fosse

postérieure et les marqueurs de normalité

2. Savoir dépister les anomalies kystiques de la

fosse postérieure et le spina bifida.

3. Décrire le syndrome de Dandy Walker et le

variant.

4. Différencier une méga-grande citerne d'une

hypoplasie cérébelleuse.

5. Définir la Conduite à tenir devant une image

liquidienne de la fosse postérieure.

Objectifs

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2 coupes sont necessaires àl’ étude de l’anatomie

échographique de la fosse postérieure et les marqueurs de

normalité

1. Coupe axiale inférieure de référence2. Coupe sagittale médiane3. Coupe frontale (de moindre importance)

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Plan axial inférieur de référence (coupe de la fosse postérieure) est plus basse et inclinée en arrière, obtenue à partir de la coupe BIP en faisant pivoter la sonde sur elle même

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Plan axial inférieur de référence(coupe de la fosse postérieure)

Cette coupe doit être systématique car elle contient Des marqueurs majeurs du dépistage anténatal :1. Les os frontaux2. Le septum lucidum3. Les pédoncules cérébraux4. Le cervelet5. La grande citerne6. L écaille occipitale7. Les tissus mous de la nuque

A

R

av

34 65

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il existe une évolution de l'aspect échographique du cervelet avec l âge

1. 16/20 SA:les hémisphères cérébelleux sont représentés par 2 bourrelets hypoéchogènes. Il est difficile d’affirmer l’intégrité du vermis a cette période

2. 20/26 SA : la surface hémisphérique cérébelleuse devient hyperéchogène > aspect en cocarde de chaque hémisphère. Le vermis est hyperéchogène

3. >28 SA : aspect lamellaire caractéristique de la surface cérébelleuse

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l'aspect échographique passant du grade 1 progressivement vers le grade 2 puis 3 avec l'évolution de la grossesse

1= hémisphères

hypoéchogenesAspect en

cocarde

Aspect

lamellaire

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La grande citerneC'est l'espace sous arachnoïdien entre la surfacedes hémisphères cérébelleux et l’écaille occipitaleElle contient souvent de fines septations tenduesentre le vermis et la face interne de l écaille occipitaleaspect normal = replis arachnoïdiens non pathologiques

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la mesure de la grande citerne s'effectue en antéro-postérieurentre le sommet d'un hémisphère et l’écaille occipitale.

ce diamètre augmente légèrement pendant la grossesse 5mm a 16 SA8mm a 32 SA

il ne doit pas dépasser 10mm (valeur seuil de normalité)

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Il faut faire attention car la dimension apparente de la grande citerne varie selon le niveau et l’obliquité des coupes. Un aspect de “mega” grande citerne peut être faussement créé en échographie sur une coupe semi-coronale..

La coupe passe par la face inférieure du cervelet le vermis n’est plus visible. Il faut donc veiller àvisualiser le IVe ventricule (V4) et sa concavitépostérieure sur une coupe axiale stricte.

18mm

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La coupe sagittale médiane

� Elle ne fait pas partie de l'examen de dépistage mais est indispensable lorsque une anomalie est détectée ou si un doute persiste

� La coupe sagittale permet d’ affirmer la présence du vermis, sa position et son intégrité

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Coupe sagittale médiane stricte

• vermis hyperéchogène• tronc cérébral - 4ème V• position de la tente• grande citerne

Il faut vérifier

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Étude biométrique du cervelet� Mesure diamètre transversal entre les surfaces

externes des 2 hémisphères

� Diamètre ant-post de chaque hémisphère

Ces 2 diamètres ont un rapport de ½

Les mesures doivent faire partie de l'examen de routine

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1. augmente d’environ 1 mm/semaine entre 14 et 21 SA.

2. Il est corrélé à l’âge gestationnel3. En milieu de grossesse le diamètre

transverse correspond au nombre de semaines en mm.

4. Le rapport DCT/Circonférence Abdominale est une constante (0.14 +/- 0.01)

5. La croissance cérébelleuse n'est pas altérée par le retard de croissance intra-utérin.

Le diamètre cérébelleux transverse DCT

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Courbe DCT Dilmen et al, Fetal Diagn Ther, 1996

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La mise en évidence de la normalité de la coupe axiale de référence élimine pratiquement le spina bifida et le Dandy Walker

Le principal marqueur d’une pathologie

de la fosse postérieure est une anomalie

de la grande citerne

•Petite fosse postérieure oriente vers le spina bifida aperta

•Grande fosse postérieure liquidienne oriente vers le complexe

Dandy Walker

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Fosse postérieure d’aspect liquidien et de taille

augmentée

Il regroupe dans une entité unique

� Le Dandy Walker vrai

� Le Dandy Walker variant

� La mega grande citerne

Dandy Walker Continuum

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Fosse postérieure de taille augmentée

Malformations kystiques de la fosse postérieure ayant en commun

� Dysgénésie du vermis

� Dilatation kystique du V4

Dandy Walker Continuum

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1. Agénésie vermienne

2. Dilatation kystique V4

3. Hypoplasie des hémisphères cérébelleux

4. Surévélation de la tente du cervelet

Syndrome de Dandy Walker vraiIl associe :

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1. Fosse postérieure kystique élargie par la dilatation kystique V4 et ouvert

2. Agénésie vermienne

3. Petits hémisphères cérébelleux

4. Ventriculomégalie sus tentorielle

Dandy Walker vrai Échographie :

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1. Dilatation kystique V4 communicant avec la grde citerne

dilatation kystique V4 est triangulaire a base externe

Dandy Walker vrai échographie :

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2. Agénésie vermienne

Dandy Walker vrai échographie:

Agénésie ou hypogénésie sévèreDiagnostic à ne pas faire avant 18 SA

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3.Petits hémisphères cérébelleux

Dandy Walker vrai échographie :

Petits hémisphères cérébelleux déplacés

antéro-latéralement

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4.Ventriculomégalie sus tentorielleDandy Walker vrai échographie :

La ventriculomégalie est souvent présente (20%)

Mais elle se develope plus typiquement en post natal (90%)

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Dandy Walker vraimalformations associées

>70% des casSystème nerveux central

� Ventriculomegalie� Dysgénésie corps calleux� Encéphalocèle� Dysraphies tube neural

Extra SNC� Fentes palatines, dysmorphie faciale� Cardiaques� Reins polykystiques� Extrémités (polydactylie, syndactylie)

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Dandy Walker vrai

Diagnostic différentiel� Dandy Walker Variant� Kyste arachnoïdien vrai rétro-cérébelleux� Mega grande citerne

A noter� Pronostic extrêmement variable� Le caryotype est obligatoire (anomalies

chromosomiques associées )� Mortalité infantile 40%

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Dandy Walker vraiDiagnostic différentiel

Kyste arachnoïdien rétro cérébelleux

•Évagination postérieure de la toile choroïdienne

•Contient des éléments épendymaires sécréteurs > caractère liquidien expansif

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Dandy Walker vraiDiagnostic différentiel

Il peut être très difficile de différencier Kyste arachnoïdien rétro cérébelleux du Dandy walker vrai si le diagnostic est tardif

DD DDKA

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Dandy Walker Variant

� Plus fréquent � De pronostic plutôt meilleur car les anomalies

morphologiques sont moins sévères� Il associe une hypoplasie (agénésie partielle)

du vermis inférieur avec dilatation du V4 mais la fosse postérieure n'est cependant pas élargie

� Les anomalies chromosomiques sont plus fréquentes que pour le Dandy Walker vrai

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Dandy Walker Variant échographie

� hypoplasie du vermis échogene (aspect en trou de serrure)

� V4 communicant avec la grande citerne (flèche)

� Pas de dilatation de la fosse postérieure

attentionLes coupes coronales peuvent donner de fausses images de DWVariant

Le diagnostic échographique du DWV est plus difficile que le DW vrai car les anomalies morphologiques sont moindres et il n’y a pas de dilatation kystique fosse post

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Dandy Walker variant

1. Image piège : vermis «absent » en coupe axiale

2. vermis basculé paraissant

complet en IRM

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Dandy Walker variant Diagnostic différentiel

1. Dandy Walker vrai

2. Mega grande citerne

3. Et surtout faire attention au développement normal du vermis

Le terme du développement normal du vermis est variable

� Le vermis normal reste basculé et le vermis ouvert dans plus de la moitie des cas a 14 SA

� Et dans moins de 10% des cas a 17SA

� Un développement incomplet du vermis peut être parfaitement normal avant 18 SA

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Mega grande citerne

� C'est une citerne dont la profondeur excède 10mm

� Le diagnostic ne peut être effectué avant 18 SA date où le vermis est totalement formé.

� C'est une variante de la normale en l'absence d’association malformative

� Le D différentiel est l’hypotrophie globale et symétrique de l'ensemble du cervelet

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Mega grande citerne

Le vermis et les hémisphères cérébelleux sont morphologiquement normaux

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FOSSE POSTERIEURE d’aspect liquidien etDE TAILLE NORMALE

1.Dysgénésie vermienne2.Hypotrophie des hémisphères cérébelleux et du vermis

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FOSSE POSTERIEURE DE VOLUME NORMAL

le point clef à preciser = Le V4 est-il “fermé” ou existe-t-il une communication avec la grande citerne

il faut évoquer une dysgénésie vermienne si le V4 n’est pas “fermé”et une hypoplasie globale cérébelleuse si V4 est fermé

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FOSSE POSTERIEURE DE VOLUME NORMAL

dysgénésie vermienne

Elle se caractérise par une agénésie vermienne totale ou subtotale (vermis inférieur) sans réduction de volume des hémisphères cérébelleux.

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FOSSE POSTERIEURE DE VOLUME NORMAL

dysgénésie vermienne

1. l’intégrité vermienne ne peut être affirmée avant 18 SA

2. Il est important d’essayer de différencierl’hypoplasie vermienne isolée (de bon pronostic) des dysgénésies faisant partie de syndromes polymalformatifs en recherchant les anomalies associées (surtout rénales et des extrémités)

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Dysgénésie vermienne syndromique (Meckel)

Cliché D. Carles Bordeaux

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HYPOPLASIE (APLASIE) VERMIENNE�Syndrome de Joubert�Syndromes poly malformatifs génétiques

FOSSE POSTERIEURE DE VOLUME NORMAL

Syndrome de Joubert

•Agénésie vermienne

•Anomalies de la migration et de gyration

•Hydrocéphalie

•Polykystose rénale

•syndactylie

•Maladie autosomique récessive

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Hypotrophie cérébelleuse mensurations cérébelleuses réduites

� Elle peut être primitive (chromosomique, syndromique, dégénérative)

� ou secondaire (pathologie infectieuse ou vasculaire), de mauvais pronostic

� Dilatation ventriculaire et hypotrophie cérébelleuse associées font évoquer le diagnostic de rhombencéphalosynapsis.

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Hypotrophie globale symétrique post CMV

DDifférentiel = mega grande citerne

Les mesures du cervelet sont bien sur conservées dans la mega grd citerne

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HYPOTROPHIE OU AGENESIE HEMISPHERIQUE

�globale et symétrique

�unilatérale

Hypotrophie unilatérale

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rhombencéphalosynapsis

C'est la fusion des hémisphères et pédoncules cérébelleux ainsi que des

noyaux dentelés +agénésie vermienne

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rhombencéphalosynapsis

Échographie:le signe cardinal est la mise en évidence d'un

lobe cérébelleux unique

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rhombencephalosynapsis

Échographie:� le signe cardinal est la mise en évidence d'un

lobe cérébelleux unique� Le cervelet est hypoplasique� Pas de vermis� Parfois anomalies sus tentorielle associées

(dilatation ventriculaire, agénésie corps calleux,holoprosencéphalie)

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� Dandy Walker Continuum

� Hypoplasie vermienne congénitale

� Hypoplasie cérébelleuse

rhombencéphalosynapsisDiagnostic différentiel

Le meilleur moyen de diagnostic est l’IRM foetale

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ABSENCE DE GRANDE CITERNE et PETITE FOSSE PETITE FOSSE

POSTERIEUREPOSTERIEURE

ANOMALIE DE CHIARI II

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Malformation Chiari II

� Elle fait évoquer le diagnostic de spina-bifida aperta (pas de Chiari II dans la spina bifida occulta)

� Diagnostic possible a partir de 16 SA� Les signes échographiques céphaliques

sont +faciles à mettre en évidence que le spina elle même

� Élévation de l’alpha-fetoproteine sérique maternelle

� Traitement préventif avec l’acide folique

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CHIARI II

PETITE FOSSE POSTERIEURE

Le déplacement vers le bas du cervelet au même niveau

que les rochers entraine une obliteration de la grande

citerne et une déformation du petit cervelet en banane

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L’oblitération de la grande citerne et le signe de la banane sont très souvent associés au lemon sign et à une dilatation ventriculaire sus tentorielle

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Ces signes céphaliques ont une très grande valeur diagnostique des la 16è SA et sont plus faciles àmettre évidence que le spina lui-même qui est de siège très souvent lombo-sacré (90%)

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•L'examen échographique de la fosse postérieure doit faire partie de toute étudemorphologique foetale elle doit être systématique car elle contient des marqueurs majeurs pour le dépistage anténatal

•La biométrie cérébelleuse doit également être réalisée. Le diamètre cérébelleux transverse est corrélé à l'âge gestationnel et indépendant de la forme du crâne.

A retenir 1

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1. Dépistage anténatal des anomalies kystiques de la fosse postérieure.

2. Intérêt pour la détermination de l’âge gestationnel et dans les bilans de RCIU.

3. Atrophie dans les pathologies infectieuses et/ou vasculaires.

4. Dépistage des dysgraphies du tube neural.

L échographie est essentielle2

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Grande citerne > 10 mm

Grande fosse postérieure

Grande fosse postérieure

Petite fosse postérieurePetite fosse postérieure

V4 ouvertV4 ouvert V4 ferméV4 fermé

Dandy WalkerDandy Walker

Dysgénésie vermienne

Dysgénésie vermienne

Kyste arachnoïdien

Kyste arachnoïdien

Petit cervelet -"primitif"(chr) - secondaire (infection)

Petit cervelet -"primitif"(chr) - secondaire (infection)

3

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Normal cisterna magnaNormal cisterna magna

Spina bifida

< 2mm.

Banana sign > 10mm

Dandy walker complex

4

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La découverte d’une anomalie de la fosse postérieure est échographique.

Mais L’IRM reste l’outil essentiel pour

L’appréciation du pronostic:

5

1. Meilleure définition des anomalies FP

2. Meilleure détection des anomalies associes supratentorielles

3. Coupe sagittale médiane et étude vermienne plus facile a obtenir

4. Les séquences T2W1 sont les plus appropriées

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Bibliographieanatomie normale

Kazumasa Hashimoto et al:Fetal Cerebellum: US Appearance with Advancing Gestational Age Radiology. 2001;221:70-74.

McLeary RD, Kuhns LR, Barr M, Jr. Ultrasonography of the fetal cerebellum.Radiology 1984; 151:439-442

Hill LM, Martin JG, Fries J, Hixson J.The role of the transcerebellar view in the detection of fetal centralnervous system anomaly

. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:1220-1224.

Mark Zervas, Sandra Blaess and Alexandra L. JoynerClassical Embryological Studies and Modern Genetic Analysis of Midbrain and Cerebellum DevelopmentCurrent Topics in Developmental Biology, Volume 69, 2005, Pages 101-138

11/5/2007 59

Vinals F et alThe fetal cerebellar vermis: anatomy and biometric assessmentusing volume contrast imaging in the C-plane (VCI-C ).

Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Nov;26(6):622-7

Malinger G et al.The fetal cerebellar vermis: normal development as shown by transvaginal ultrasound.Prenat Diagn. 2001 Aug;21(8):687-92.

Babcocook CJ et al.Sonographic anatomy of the developing cerebellum:normal embryology can resemble pathology.

Am J Radiol 166: 427–433.

Laing FC et al.Sonography of the fetal posterior fossa: false

appearance of mega-cisterna magna and Dandy Walker variant.Radiology 192: 247–251.

11/5/2007 60

Bibliographiebiometrie

Reece EA, Goldstein I, Pilu G, Hobbins JC. Fetal cerebellar growth unaffected by intrauterine growth retardation:a new parameter for prenatal diagnosis.

Am J Obstet Gynecol 1987; 157:632-638.

Paladini D et al.

Posterior fossa and vermian morphometry in the characterization of fetal cerebellarabnormalities: a prospective three-dimensional ultrasound study.

Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 May;27(5):482-9.

Zalel Y et alThe development of the fetal vermis: an in-utero sonographic evaluation.Ultrasound Obstet Gynecol. 2002 Feb;19(2):136-9.

Dilmen G et al.Transverse cerebellar diameter and transverse cerebellar diameter/abdominal circumference index for assessing fetal growth.

Fetal Diagn Ther. 1996 Jan-Feb;11(1):50-6.

11/5/2007 61

Lee W, Barton S, Comstock CH, Bajorek S, Batton D, Kirk JSTransverse cerebellar diameter: a useful predictor of gestational

age for fetuses with asymmetric growth retardation

Am J Obstet Gynecol 1991; 165:1044–1050.

11/5/2007 62

BibliographieDandy Walker continum

Maugey-Laulom B. et al.Approche anténatale des anomalies kystiques de la fosse postérieure et desdysgénésies vermiennes. in Échographie obstétricale. De l’image à la

thérapeutique - Masson Editeur 1997, 44-55.

Klein O et al.Dandy-Walker malformation: prenatal diagnosis and prognosis.Childs Nerv Syst. 2003 Aug;19(7-8):484-9. Epub 2003 Jul 16

Eftichia Kontopoulos, Patricia Bornick and Ruben QuinteroDandy-walker syndrome: Insight into a possible etiological mechanismAmerican Journal of Obstetrics and Gynecology,Volume 195, Issue 6, Supplement 1, December 2006, Page S175

S.-K. Kim, H.-S. Won, J.K. Kim, J.-Y. Shim, P.R. Lee and A. Kim 3D ultrasound and magnetic resonance imaging in the prenatal diagnosis of Dandy-Walker complexUltrasound in Medicine & Biology, Volume 32, Issue 5, Supplement 1, May 2006, Page P157

11/5/2007 63

Raybaud C. Cystic malformations of the posterior fossa:abnormalities associated with the development of the roof of the

fourth ventricle and adjacent meningeal structures.

J Neuroradiol 1982; 9:103-133.

O. Klein, A. Pierre-Kahn, N. Boddaert, D. Parison and F. BrunnelleMalformation de dandy-walker (MDW): Role du vermis et prognostic intellectuelArchives de Pédiatrie, Volume 10, Supplement 1, May 2003, Page s272

Sandeep Patel and A. James BarkovichSandeep Patel and A. James BarkovichAnalysis and Classification of Cerebellar MalformationsAnalysis and Classification of Cerebellar Malformations

AJNR Am J Neuroradiol AJNR Am J Neuroradiol 23:107423:1074––1087, August 20021087, August 2002

Tortori-Donati P, Fondelli M, Rossi A, Carini S. Cystic malformationsof the posterior carnial fossa originating from a defect ofthe posterior membranous area: mega cisternl magna and persistingBlake’s pouch: two separate entities. Childs Nerv Syst1996;12:303–308

11/5/2007 64

� Charles E. Niesen Malformations of the posterior fossa: Current perspectivesSeminars in Pediatric Neurology, Volume 9, Issue 4, December 2002, Pages 320-334

� Kollias SS, Ball WS Jr, Prengen EC. Cystic malformations of the posterior fossa: differential diagnosis clarified through embryologic analysis. RadioGraphics 1993; 13:12i1-i231.

� Nyberg DA et al. The Dandy-Walker malformation prenatal sonographic diagnosis and its clinical significance.J Ultrasound Med 1988; 7:65-71.

� EstroffjA, Scott MR. Benacerraf BR.Dandy-Walker variant: prenatal sonographic features and clinical outcome. Radiology 1992; 185:755-758.

� Pilu G, Romero R, Dc Palma L, et al. Antenatal diagnosis and obstetrical management of Dandy-Walker syndrome. J Reprod Med 1986; 31:1017-1022.

� Pilu G, Goldstein I, Reece EA, et al. Sonognaphy of fetal Dandy-Walker malformation: a reappraisal.

Ultrasound Obstet Gynecol 1992; 2:151-157

11/5/2007 65

J. P. Bernard1, G. Moscoso2, D. Renier3 and Y. VilleCystic malformations of the posterior fossaPRENATAL DIAGNOSIS 2001; 21: 1064–1069.

Terry Harper a Lynn Ansley Fordham b Honor M. WolfeThe Fetal Dandy Walker Complex: Associated Anomalies, PerinatalOutcome and Postnatal ImagingFetal Diagn Ther 2007;22:277–281

Ecker JL, Shipp TD, Bromley B, BenacerrafB: The sonographic diagnosis of Dandy- Walker and Dandy-Walker variant: associated findings and outcomes.

Prenat Diagn 2000; 20: 328–332.

11/5/2007 66

Bibliographiemega grd citerne

Haimovici JA et al.Clinical significance of isolated enlargement of the cisternamagna (> 10 mm) on prenatal sonography.

. J Ultrasound Med. 1997 Nov;16(11):731-4; quiz 735-6

Comstock CH et alEnlarged fetal cisterna magna: appearance and significance

Obstet Gynecol. 1985 Sep;66(3 Suppl):25S-28S.

Zalel Y et alRotation of the vermis as a cause of enlarged cisterna magna on prenatal imaging.

Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 May;27(5):490-3.

11/5/2007 67

Bibliographierhombencephalosynapsis

Truwit CL, Barkovich AJ, Shanahan R, Maroldo TV.MR imaging of rhombencephalosynapsis: report of three cases and review

of the literature.AJNR Am J Neuroradiol 1991;12:957–965

Savolaine ER, Fadell RJ, Patel YP. Isolated rhombencephalosynapsisdiagnosed by magnetic resonance imaging.Clin Imaging 1991; 15:125–129

Altman NR, Naidich TP, Braffman BH. Posterior fossa malformations.AJNR Am J Neuroradiol 1992;13:691–724

Simmons G, Damiano TR, Truwit CL. MRI and clinical findings inrhombencephalosynapsis. J Comput Assist Tomogr 1993;17:211–214

Toelle SP et al. Rhombencephalosynapsis clinical findings and neuroimaging in 9 childrenNeuropediatrics 33(4):209-214 2002.

11/5/2007 68

Bibliographiemalformation de Chiari

Chiari III malformation: imaging featuresM Castillo, RM Quencer and R DominguezAmerican Journal of Neuroradiology, Vol 13, Issue 1 107-113

Haimovici JA et alClinical significance of isolated enlargement of the cisterna

magna (> 10 mm) on prenatal sonography.. J Ultrasound Med. 1997 Nov;16(11):731-4; quiz 735-6

McLone DG, Knepper PA.The cause of Chiari II malformation:a unified theory. Pediatr Neurosci 1989;15:1–12

Stovner LJ, Bergan U, Nilsen G, Sjaastad O. Posterior cranialfossa dimensions in the Chiari I malformation: relation topathogenesis and clinical presentation. Neuroradiology 1993;35:113–118

11/5/2007 69

Goldstein RB, Podrasky AE, Filly RA, et al.Effacement of the fetal cisterna magna in association with myelomeningocele. Radiology 1989; 172:409-413.

Nicolaides KH, Campbell S. Gabbe SG, etal. Ultrasound screening for spina bifida: cranial and cerebellar signs.Lancet 1986; 2:71.

Sebire NJ, Noble PL, Thorpe-Beeston JG, Snijders RJM, Nicolaides KH.Presence of the ‘lemon sign’ in fetuses with spina bifida at the 10–14 week

scan. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 10:403–405.

Campbell J, Gilbert WM, Nicolaides KH, Campbell sUltrasound screening for spina bifida: cranial and cerebellar signs in a high risk population.Obstet Gynecol 1987; 70:247–250.

11/5/2007 70