Examens de Biologie Médicale et Prélèvements sanguins

Notions fondamentales

et Rappels

19 02 2020

1

Dr Nathalie SIXT,

Biologiste

Pilote du Processus Préanalytique

Pôle de Biologie

Rappels des objectifs pédagogiques

2

« Bonnes pratiques de prélèvements sanguins »

Objectifs opérationnels :

- Questionner les pratiques

- Apporter des connaissances

- Choisir les techniques de prélèvements

- Définir un but commun

- Définir le rôle infirmier dans la phase préanalytique d’un examen de biologie médicale

Sixt N.

Points abordés

Rappels :

• Qu’est ce qu’un examen de biologie médicale

• Contexte réglementaire

• Prélèvement veineux sanguin périphérique :

1. Généralités

2. Dispositifs à prélèvements

3. Prélèvement

4. Complications

• Prélèvement capillaire

• Hémocultures

• Conclusions

3 Sixt N.

Examen de Biologie Médicale

Acte médical qui dans,

60% à 70% des situations,

concourt à la prévention, au dépistage, au diagnostic ou à l’évaluation du risque de survenue d’états pathologiques, à la décision et à la prise en charge thérapeutique, à la détermination ou au suivi de l’état physiologique ou physiopathologique de l’être humain.

4 Sixt N.

Examen de Biologie Médicale

• Trois phases :

1. La phase pré-analytique, qui comprend 1. La prescription

2. le prélèvement d’un échantillon biologique sur un être humain,

3. le recueil des éléments cliniques pertinents,

4. la préparation, le transport et la conservation de l’échantillon biologique jusqu’à l’endroit où il est analysé ;

2. La phase analytique, qui est le processus technique permettant l’obtention d’un résultat d’analyse biologique ;

3. La phase post-analytique, qui comprend la validation, l’interprétation contextuelle du résultat ainsi que la communication appropriée du résultat au prescripteur et, dans les conditions fixées à l’article L.1111-2 du code de la santé publique, au patient, dans un délai compatible avec l’état de l’art. 5

Sixt N.

Contexte réglementaire Code de la Santé Publique

• « Art. D. 6211-2. – Lors de la réalisation d’un examen de biologie médicale,

chaque échantillon biologique est identifié dès le prélèvement, sur support informatique ou manuel, par les éléments suivants:

1. « L’identification du patient: son nom de famille, appelé aussi nom de naissance, son premier prénom d’état civil, sa date de naissance, son sexe et son numéro d’identification. Ce numéro d’identification, propre à chaque patient, distinct du numéro d’assuré social, est connu ou attribué, avant le prélèvement, par le laboratoire de biologie médicale. Toutefois, lorsque le patient est hospitalisé, ce numéro est le numéro d’identification du patient au sein de l’établissement de santé;

2. « L’identification du professionnel de santé préleveur : son nom de famille, son prénom, sa qualité professionnelle et son numéro d’identification professionnelle;

3. « L’identification de chaque échantillon: la nature de l’examen, la date et l’heure de réalisation du prélèvement : «Les éléments de l’identification qui figurent sur l’étiquette apposée sur le prélèvement sont définis par le laboratoire dans le cadre de ses procédures préanalytiques.

• Le numéro d’identification du patient fait partie de ces éléments. 6

Tube(s)

7

- Type Additif (Anticoagulant ou Autre) : COULEUR

- Volume

- Date d’expiration

- Numéro de Lot

Sixt N.

Choix des tubes À titre indicatif

8 Pour toute aide au CHU: Manuel de prélèvements CHU de Dijon

Additifs

Sans anticoagulant, avec

activateur de la coagulation,

avec ou sans gel

Additifs

• Anticoagulants : Empêchent la coagulation : Sang total ou Plasma

– complexe ou chélate le Ca2+

• EDTA K

• Citrate de Na

• Fluorure de Na – complexent Thrombine :

• Héparine

• Anti glycolytique :

• Fluorure de Na

• Activateurs de coagulation : – Silice

– Thrombine

• Gel séparateur – Barrière entre cellules-

serum/plasma après centrifugation

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Pas de mélange possible !! Ne

jamais transvaser un tube dans un autre

Bonne homogénéisation

indispensable !!

Exemple de tests affectés par différents additifs

• Silice : TCA, TP

• EDTA K : TCA, TP, PAL, Ca, CPK, Fer, K, Na

• Héparine : TCA, TP

• Citrate de Na : Na, PAL, Ca, P

• Fluorure de Na : urée, Na

10 Sixt N.

Conséquence

Ordre des tubes : IMPERATIF

11 Sixt N.

Conséquence

Homogénéisation: IMPERATIVE

• Par d’agitation

• Homogénéisation douce par retournements successifs lents

• IMMEDIATEMENT après prélèvement, au moins 1-2 fois si plusieurs tubes, 8 à 10 fois au total

Sixt N. 12

Dispositifs de prélèvement : Choix

Sixt N. 13

Dispositifs de prélèvement : Choix

Sixt N. 14

Dispositifs de prélèvement

Sixt N. 15

Sites de prélèvement

Sixt N. 16

Sites de prélèvement

Sixt N. 17

Le prélèvement veineux

Privilégier les veines superficielles de la face

antérieure de l’avant bras « M »

En priorité

Veine céphalique (5) ou veine basilique (4) puis 3 et 1

Cf. BMS 1766 Port de gants à usage unique

Choix du site de ponction

• Le site de ponction sera choisi par examen des 2 bras du patient, du pli du coude au dos de la main.

• Lors de la recherche du site de ponction, si le garrot est laissé en place plus d’1 minute, le desserrer pendant 2 à 3 minutes et le remettre en place.

• Faire serrer le poing, ne pas faire pomper (K+)

18 Sixt N.

Si les veines superficielles ne sont pas visibles et/ou palpables, il est conseillé de les dilater en :

• Maintenant le bras incliné vers le bas,

• Massant le bras depuis le poignet vers le pli du coude,

• Tapotant les différents sites de ponction avec deux doigts,

• Réchauffant le bras soit en le baignant dans l'eau tiède, soit avec un linge imbibé d'eau chaude, ne pas dépasser 42°C (CLSI H3-A6 - § 7.13

Autour de l’acte de prélèvement…

Rappels

BMS 4266 Prélèvement veineux périphérique

19 Sixt N.

Interrogatoire du patient

Il doit permettre :

• de vérifier l’identité du patient++ (prescription-étiquettes)

• de noter les renseignements utiles à l’examen demandé :

– Dosages hormonaux : sexe et âge du patient, son traitement, date des dernières règles…

– Hémostase : prise ou non d’anticoagulant ainsi que la posologie et l’heure de la prise…

– Hémoculture : température du patient, antibiothérapie…

– Médicaments: date et heure de la dernière prise… 20 Sixt N.

QCMS

• Le délai idéal pour des examens à réaliser à jeun :

1. 8 heures après la dernière ingestion

2. Le midi si petit déjeuner à 8 h

3. 12 heures après dernière ingestion

4. 16 heures après dernière ingestion

21 Sixt N.

QCMS

• Parmi les facteurs suivants, lesquels peuvent interférer sur le résultat final de l’examen:

1. Stress du patient

2. Heure de prélèvement

3. Thérapeutique suivie par le patient

4. Mauvaise homogénéisation de l’échantillon

5. Position du patient

22 Sixt N.

Préparation du patient

• Nbeux facteurs non influençables (sexe, âge, alimentation…)

• Idéalement 7h-9h

• Mise en confiance (influence du stress)

• Vérification de l’état « à jeun »:

– dans l’idéal 12h: Consommation eau autorisée en qté raisonnable, alcool, tabac, activité physique intense, café, thé, boissons énergisantes

• Position +++

23 Sixt N.

QCMS

Quel est l’effet de la chaleur sur le site de ponction :

1. Prévient les veines qui « roulent »

2. Fait venir le sang plus vite

3. Cause une hémoconcentration

4. Permet d’augmenter le flux sanguin local

24 Sixt N.

QCMS

Combien de temps le garrot peut être laissé en place :

1. Approximativement 4 minutes

2. Jusqu’au retrait de l’aiguille

3. Jusqu’à …

4. Pas plus d’1 minute

25 Sixt N.

QCMS

Si le garrot est laissé trop longtemps, quel paramètre pourra être faussement augmenté :

1. Potassium

2. Bilirubine

3. Gamma GT

4. Cholesterol

26 Sixt N.

Pose du garrot (compression)

27

Pas de garrot lors des prélèvements pour

dosage d’acide lactique, acide pyruvique,

ammoniaque, calcium ionisé. Sixt N.

Réalisation du prélèvement veineux

Quelques ratés …

Rappels

28 Sixt N.

Complications patients

• Malaise vagal: interrogatoire +++, mise en confiance

• Hématome

Causes : erreurs techniques - retrait du garrot après retrait de l’aiguille

- absence de compression appropriée

- bras plié après le prélèvement

- aiguille non insérée correctement

- aiguille trop large

Actions :

– bien comprimer le point de ponction en f° du contexte clinique, arrêt du saignement, avant de poser pansement de protection. Ne pas plier le bras, éviter charges lourdes (cf. BMS 11031)

• Infection

• Atteinte nerveuse: douleurs et/ou paresthésies, perte de motricité ou

sensibilté

– site à haut risque : VBasilique, intérieur poignet

– Choix à l’aveugle, angle trop important, pression hématome, redirection latérale de l’aiguille, garrot 29 Sixt N.

« Le sang ne s’écoule pas… »

30 Sixt N.

Pourquoi refusera-t-on votre prélèvement au laboratoire ?

• Etiquetage incorrect

• Volume insuffisant (ou Insuffisamment rempli)

• Timing « non respecté »

– Dosage médicaments, analyte, cycle nycthéméral

• Mauvais choix de tube

• Hémolyse

• Lipémique (jeûne)

• Coagulé

• Mauvaises condition des transports (ex : glace)

• Prescription?

• Délais

• Tubes périmés

31 Sixt N.

Pb identification

Sixt N. 32

Remplissage des tubes

• Modification du ratio additif/sang:

• Impact sur les analyses, hémostase+++

• Tube dit « de purge »

33 Sixt N.

Prélèvement sur cathéter (1)

• Cathéter utilisé à long terme :

– Dommages sur les veines

– Sang re-routé veines collatérales

– Hémoconcentration

Veines pas souples et/ou pas élastiques,

Abîmées et parfois thrombosées

• Risque de contamination

• Risque de dilution

Eviter tout prélèvement sanguin sur cathéter (coté opposé)

Sixt N. 34

Prélèvement sur cathéter (2)

35

Si non possible d’utiliser le côté opposé

• 15 minutes

• nouvelle ponction : garrot en

dessous du point du cathéter +

élimination

• Préciser le mode de prélèvement

Sixt N.

Vous n’avez pas de résultats …

36 Sixt N.

Non conformités Préanalytiques

37 Sixt N.

Hémolyse et Insuffisamment Rempli

• Hémolyse aux Urgences Adultes 8201 (SAU) : – indice ≥ 3 : 32 % (LDH)

– indice ≥ 4 : 17 % (11.7% en 2014)

• Insuffisamment Rempli en Hémostase (Et non, on ne peut pas essayer pour voir …)

En 2016 : 1850 tubes

38 Sixt N.

Hémolyse

Sixt N. 39

Hémolyse (2)

• Une hémolyse se produit si la membrane cellulaire des érythrocytes est détruite. Des

composants intracellulaires passent alors dans le sérum ou dans le plasma. Une très

légère hémolyse peut déjà engendrer, dans le sérum ou le plasma, une augmentation

des paramètres dont la concentration dans les érythrocytes diffère fortement de la

concentration dans le sérum.

Sixt N. 40

Check List: proposition

41 Sixt N.

Prélèvement de sang capillaire

Sixt N.

Sang de type capillaire et non veineux, réservé à des cas particuliers:

1. Lorsque la quantité de sang est limitée

– Nnés, nourrissons +++

1. adultes: veines fragiles, superficielles ou difficile d’accès

2. Lorsque la fréquence des examens est importante

3. Lorsque l’état cutané au niveau de la zone de prélèvement conduit à l’impossibilité de prélèvement

– Patients dont les sites de prélèvements veineux comportent des brûlures ou des cicatrices

– Patients en surpoids important

– Patients avec une perfusion au niveau des deux bras ou des deux mains

– Patients dont les veines sont utilisées pour une perfusion ou une chimiothérapie

– Patients à risque de thrombose

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Prélèvement de sang capillaire

Le prélèvement capillaire est inapproprié pour :

• les patients sévèrement déshydratés

• les patients ayant une mauvaise circulation sanguine

• les tests de coagulation, pour lesquels un prélèvements veineux est recommandé

• les analyses nécessitant un grand volume de sang (ex : hémocultures, … )

Sixt N. 43

Dispositifs et tubes

Sixt N. 44

Prélèvement capillaire: choix du site

• Le doigt:

Majeur ou annulaire, face palmaire de la phalange distale, de préférence sur la main non dominante.

La ponction doit être pratiquée légèrement sur le côté de la pulpe du doigt.

• Le talon:

face plantaire latérale (externe) ou médiane (interne):

attention proximité calcanéum chez nné: pas d’incision sur courbure post du talon

Sixt N. 45

Pour les nourrissons, l’incision ne doit pas être réalisée sur : • la courbure

postérieure du talon • la zone centrale du pied d’un nourrisson (zone de la voute

plantaire). Prélever à cet endroit peut causer des blessures aux terminaisons

nerveuses, aux tendons et au cartilage. • les doigts d’un nouveau-né ou d’un

nourrisson âgé de moins d’un an • le lobe de l’oreille

Echantillon de sang capillaire de qualité optimale : 10 étapes clés

1. Confirmer l’identité du patient

2. Choix du site de ponction et du dispositif

3. Réchauffer le site de ponction 3-5mn (linge humide, eau chaude, dispositif chauffant

4. Hygiène des mains et port de gants. Désinfecter le site de ponction Laisser le site de prélèvement sécher à l’air libre (hémolyse) Ne pas utiliser de povidone iodée (interfère avec dosages bilirubine, acide urique, phosphore et potassium.

5. Essuyer la première goutte de sang (clou plaquettaire)

6. Ne pas presser fortement le site, ni le racler avec le collecteur du tube

7. Prélever l’échantillon rapidement

8. Respecter le bon volume de remplissage

9. Homogénéiser l’échantillon

10. Etiqueter correctement l’échantillon

Sixt N. 46

Prélèvement d’hémocultures de qualité (1)

Éviter les faux positifs Réduire les

contaminants (détecter LA bactérie responsable et non les contaminants)

Eviter les faux négatifs Maitriser le

volume

Sixt N. 47

Nos objectifs:

Prélèvement d’hémocultures de qualité (2)

Sixt N. 48

Avant le prélèvement: Asepsie +++

BMS 5158 Bonnes pratiques d'hygiène lors d'un prélèvement d'hémocultures

Au moment du prélèvement: remplissage +++ En 1er

Commencer par Flacon aérobie

Bien remplir les flacons (8-10ml, cf. MP)

Après le prélèvement: Identification + heure + date + SITE, acheminement rapide

Préciser si HACEK ou suspicion de brucellose (tel labo).

QCMS

• Le délai idéal pour des examens à réaliser à jeun :

1. 8 heures après la dernière ingestion

2. Le midi si petit déjeuner à 8 h

3. 12 heures après dernière ingestion

4. 16 heures après dernière ingestion

49 Sixt N.

QCMS

Quel est l’effet de la chaleur sur le site de ponction :

1. Prévient les veines qui « roulent »

2. Fait venir le sang plus vite

3. Cause une hémoconcentration

4. Permet d’augmenter le flux sanguin local

50 Sixt N.

QCMS

Quel est la conséquence d’un « sondage » excessif à la recherche d’une veine ?

1. Aucun, et tous les prélèvements sont acceptables

2. Cela nous arrive tout le temps et cela altère juste le nombre de leucocytes

3. Cela n’a pas d’effet, mais nous devons tenir le laboratoire au courant

4. Cela entraine la rupture des hématies et un relargage des facteurs de la coagulation

51 Sixt N.

QCMS

Combien de temps le garrot peut être laissé en place :

1. Approximativement 4 minutes

2. Jusqu’au retrait de l’aiguille

3. Jusqu’à …

4. Pas plus d’1 minute

52 Sixt N.

QCMS

Si le garrot est laissé trop longtemps, quel paramètre pourra être faussement augmenté :

1. Potassium

2. Bilirubine

3. Gamma GT

4. Cholesterol

53 Sixt N.

QCMS

• Parmi les facteurs suivants, lesquels peuvent interférer sur le résultat final de l’examen:

1. Stress du patient

2. Heure de prélèvement

3. Thérapeutique suivie par le patient

4. Mauvaise homogénéisation de l’échantillon

5. Position du patient

54 Sixt N.

Mr Richard DUPONT 90 ans

Parkinson, Insuffisance Cardiaque Gauche, -15 kg en 4 ans,

• Potassium, Préalbumine, Hémoglobine, INR (AVK) :

- Quels tubes ( additif, couleurs) ?

- Quel ordre ?

- Quel dispositif le plus approprié pour prélever ?

- Quel renseignement doit être fourni au laboratoire ?

55 Sixt N.

En résumé

Sixt N. 56

Ce qu’il faut retenir …

• Prélèvement : instant privilégié

• Prévenir le laboratoire de toute difficulté lors du prélèvement

• Ne pas hésiter à appeler pour des conseils

• Préleveur : +++ , notre capital « Qualité »

57 Sixt N.