DIGESTIF - Ascites

12/02/2014GUERRINI Serena L2DigestifPr D.BOTTA-FRIDLUNDRelecteur 212 pages

Ascites

L’ascite est un symptôme très fréquent.

A. Sémiologie du péritoine

Le péritoine possède deux feuillets :– viscéral– pariétal

Entre les deux feuillets se trouve la cavité péritonéale qui peut être le lieu d’épanchement.

On ne parle d’ascite que pour du liquide (limpide, ni sang, ni bile), sinon on parle d’épanchement intra-abdominal (la démarche diagnostique est différente) :

– air = pneumopéritoine,– pus = péritonite aiguë (perforation d‘un organe creux), – sang= hémopéritoine, – bile = cholépéritoine (après une chirurgie biliaire, à ne pas confondre avec l’ascite).

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Plan

A. Sémiologie du péritoine B. Ascite

I. Définition II. Eléments diagnostiques

C. Examen cliniqueI. InspectionII. PercussionIII. PalpationIV. Diagnostic différentielV. Physiopathologie et étiologies

D. Ponction d'asciteI. Ponction d'asciteII. Composition d'ascite

E. Mécanismes de l'ascite transsudative F. Complications de l'ascite cirrhotique G. Diagnostic étiologique

I. Examen clinique II. Au laboratoireIII. ImagerieIV. Démarche diagnostique V. Causes d'ascite

H. Conclusion

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B. Ascite

I. Définition

L’ascite est la présence de liquide séro-fibrineux dans la cavité péritonéale.

Le liquide peut être trouble s'il est infecté.

On parle de lame d’ascite lorsque que l’épanchement est très discret : on ne le voit qu’en imagerie.

Ascite chyleuse = quantité de liquide importante dans le péritoine (déversement du canal thoracique → fuite lymphatique).

II. Éléments diagnostiques

Le diagnostic est parfois évident : le patient présente un ventre énorme, mais ce n’est pas toujours le cas.

L’ascite se constitue – soit de façon progressive , il peut y avoir un facteur déclenchant comme une infection ou comme une

cirrhose,– soit l’ascite arrive très vite à cause d’une hémorragie digestive.

Mais généralement l’installation prend plusieurs semaines (ventre douloureux qui gonfle, puis grande proportion alors le patient consulte.

L’ascite est détectable cliniquement si le volume est supérieur à 2L.

• L’installation de l’ascite est souvent indolore (on ne s’en aperçoit pas tout de suite à part si l’ascite est d’emblée infectée mais la douleur reste tout de même assez négligeable). Il se peut que la douleur précède l’installation (comme « le vent précède la pluie »...).

• L’augmentation du volume abdominal peut entraîner une gène respiratoire → dyspnée.

• Cela entraîne aussi une prise de poids, donc le suivi du poids permet de connaître l’évolution du patient.

• Sur le plan clinique, on retrouve un déplissement de l’ombilic (ce qui ne se voit pas dans des épanchements d’air) → caractéristique de la présence de liquide.

• Il peut se créer des hernies ombilicales sur des ascites bien installées : à force de pousser, elles poussent même les anses digestives qui peuvent venir se mettre dans l’hernie.

→ ces signes sont très caractéristiques.

Les éléments de gravité sont : - une dyspnée - une douleur intense- un ombilic très menaçant → il y a une crainte de rupture d’ombilic (complication classique et grave de l’ascite : la première chose à faire est la ponction du patient).

Il existe des ascites modérées (au moins 2L de liquide pour pouvoir les déceler cliniquement).

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III. Palpation

S’il y a beaucoup d’ascite, la palpation des organes intra-abdominaux est difficile.Pour bien palper, il faut qu’il y ait eu ponction. On palpe pour réaliser un diagnostic.

Il existe deux signes classiques :

- signe du glaçon = (il faut un gros foie palpable et dur sinon ça ne marche pas) On appuie sur le foie qui descend puis remonte comme un glaçon dans un verre ce qui veut dire que le foie baigne dans du liquide. S’il n'y avait pas de liquide dans le péritoine il n’y aurait pas de mouvement du foie.

- signe du flot = transmission transabdominale liquidienne d’une onde (pression controlatérale) : on donne des petits coups sur le côté du ventre, et avec la main de l’autre côté on va sentir la propagation de l’onde. Théoriquement il faut une aide : mettre la main au milieu.

D’autres signes sont à rechercher pour d’autres épanchements :

- Ascite par hyperpression : sortie de liquide dans les autres séreuses, par exemple dans la plèvre → épanchements pleuraux (surtout à droite) ; dans le péricarde, ou alors création d’oedèmes des membres inférieurs (→ anasarque).

- Il faut toujours rechercher les signes de gravité : dyspnée et tachycardie dans les grands épanchements (compression du diaphragme et de l'oreillette droite), ce qui conditionne la nécessité de ponctionner.

- Le toucher pelvien est important, puisque dans les ascites néoplasiques cela peut donner des éléments diagnostiques. Toute augmentation du volume de l’abdomen qui donne un son mat n’est pas forcément de l’ascite, il faut réfléchir avant de réaliser une ponction.

IV. Diagnostic différentiel

– globe vésical = vessie remplie de liquide, le patient ne peut plus uriner ce qui crée une douleur, une convexité vers le haut (alors que l'ascite = concavité vers le haut).

– obésité abdominale importante (toujours réaliser une échographie).

– les volumineux kystes (ovarien, rénal ou hépatique) ou des tumeurs kystiques peuvent parfois donner quelque chose que l’on palpe et qui est de sonorité mate mais ce n’est pas mobile et il y a une concavité vers le bas (il existe une sonorité au niveau des flancs parce que le tube digestif est repoussé).

– autres épanchements : sang, bile, chyle → douleurs importantes +++Il existe des ascites sanglantes causées par exemple par une rupture de tumeur de foie (ça reste quand même de l’eau rouge que l’on ponctionne).

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II. Composition de l'ascite

Il faut aussi regarder l’aspect du liquide : normalement il est clair, transparent, mais il peut être trouble, hémorragique, rosé ou lactescent (blanc, chyleux).

– En biochimie : on demande des dosages et on recherche la quantité de protéines, notamment d’albumine pour faire la différence entre transsudat (protéines : <25g/L). Il y a une baisse de la pression oncotique par baisse d’albumine et ainsi une sortie de liquide des vaisseaux (souvent dans les cirrhoses) ; et exsudat (riche en protéines : >25g/L).

– En cytologie : on regarde les hématies et surtout les polynucléaires +++. C'est important pour savoir s'il y a une neutrophilie : PNN>250/mm3 → infection, ou s'il y a un nombre trop important de lymphocytes (75% de 1000 GB/mm3 → ascite tuberculeuse).Une infection d'ascite est très grave, il faut la soigner très rapidement.En cytologie on peut aussi chercher des cellules anormales de type cellules cancéreuses (dysplasiques ou néoplasiques) ainsi qu'en anapathologie.

– En bactériologie : on essaie d’avoir une certaine sensibilité même si la rentabilité n'est pas toujours très bonne, mais c’est à faire de façon systématique. On réalise un ensemencement sur milieu d'hémoculture pour augmenter le rendement de l'examen.

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Richesse en protéines :

<25g/L : transsudat>25g/L : exsudat

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/!\ Il peut y avoir des transsudats riches en protéines :

- ascite cardiaque : on retrouve une hyperpression au-niveau des sinusoïdes, mais là le foie est normal et donc les capillaires sont perméables à l’albumine.

- le syndrome de Budd Chiari : il y a une thrombose des veines sus-hépatiques → si les veines se bouchent, cela entraine une hyperpression en amont et donc une dilatation au niveau des vaisseaux en amont. Au final, on a une hyperpression au niveau des sinusoïdes, le foie étant normal, l’ascite est riche en protéines.

Pour faire la différence, on mesure le gradient d’albumine entre l'ascite et le sérum → Un gradient élevé est en faveur d’une hypertension portale.

F. Complications de l'ascite cirrhotique

→ Dyspnée, tachycardie nécessite une ponction- Ascite trop volumineuse → Ponction évacuatrice en urgence- Hydrothorax associé (liquide dans le poumon)

→ Complications ombilicales : il faut mettre le patient debout ou assis– Rupture de l’ombilic nécessite une chirurgie, c’est une complication très grave– Hernie ombilicale– Hernie ombilicale étranglée

→ Infections du liquide d’ascite souvent dans la cirrhose → péritonite bactérienne spontanéePolynucléaires > 250/mm3 avec ou sans germe identifié.

→ Syndrome hépato-rénal survient souvent à cause des mécanismes de compensation.

G. Diagnostic étiologique

I. Examen clinique : anamnèse et examen :

– On recherche des facteurs de risque, des causes connues, et des signes de cirrhose (gros foie dur, angiome stellaire, ictère), de même au-niveau cardiaque (reflux hépato-jugulaire, foie congestif mais pas dur…), au-niveau rénal (œdème, élément de syndrome néphrotique, recherche de protéines dans les urines).

– On recherche également : signes de cancers digestif, génital, lymphome, exposition à l’amianteNe jamais oublier les antécédents de chirurgie abdominale.

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II. Au laboratoire

On peut réaliser des examens sanguins et urinaires, tests simples :

• protéinurie des 24h,• bilan hépatique, NFS • taux de prothrombine (pour voir comment elle fonctionne dans le foie) • taux d’albumine • sur le plan cardiaque : peptide naturiétique facile à doser

Comme dit précédemment, grâce à la ponction on peut analyser le liquide d’ascite (biochimie, cytologie, anapathologie, bactériologie).

III. Imagerie +++++

• On utilise l’échographie abdominale :

– on cherche : foie dysmorphique (le foie de cirrhose n’est pas un foie normal avec des contours réguliers, pointus, le foie de cirrhose est bosselé), des signes d'HTP.

– on regarde les veines sus-hépatiques, si la cause est cardiaque elles sont dilatées.

– épaississement péritonéal

– tumeur ovarienne ou digestive

– obstruction des veines sus-hépatiques (syndrome de Budd Chiari).

– on regarde également le petit bassin.

• Le scanner est indispensable pour les causes néoplasiques.Le scanner et l'IRM sont utiles pour compléter l'échographie, surtout dans les causes tumorales ou pancréatiques.

• Il y a une possibilité d’exploration chirurgicale du péritoine, du petit bassin et des organes abdominaux par coelio-laparoscopie : biopsies lorsque l’on suspecte une carcinose péritonéale (quand on voit des granulations, à ne pas confondre avec la tuberculose). Inutile dans l'ascite commune du cirrhotique.

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V. Causes d'ascites

→ Hypertension portale (HTP) - Gradient de pression entre la veine porte et la veine cave > 5 mmHg, - Liée à un obstacle complet ou non sur la circulation hépatique, - Selon le niveau de l’obstacle, on distingue :

→ Bloc sous-hépatique : thrombose de la veine porte ou de ses branches : maladie thrombogène ou cirrhose → Bloc intra-hépatique : cirrhose → Bloc supra-hépatique : obstacle au niveau des veines hépatiques ou de la VCI (Syndrome de Budd Chiari)

→ Ascite cardiaque – Hépatalgies d’effort, turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire.– Dilatation de la VCI et des veines sus-hépatiques en échographie abdominale ; échographie du cœur.

→ Syndrome néphrotique : maladie rénale (glomérulopathie) avec fuite protéique dans les urines responsable d’une hypoalbuminémie.

→ Syndrome carentiel : dénutrition protéique (kwashiorkor).Le kwashiorkor est un syndrome carentiel (présent dans les pays où il y a de la famine). Il se caractérise par une dénutrition protéique majeure, une hypoalbuminémie et une ascite transsudative.

→ Ascite tumorale par carcinose péritonéale :– Cancers digestifs ou ovariens– Masse tumorale palpable, adénopathies (Troisier)– TDM abdominale

→ Ascite pancr éatique : rare complication des pancréatites aiguës : rupture de faux kyste ou de canal pancréatique.

→ Ascite tuberculeuse : exsudat riche en cellules (pas forcément une tuberculose pulmonaire).

→ Causes exceptionnelles : mésothéliome, hypothyroïdie, maladie gélatineuse du péritoine.

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H. Conclusion

L’ascite est un symptôme, l’étiologie est multiple, l’enquête étiologique est primordiale et doit être orientée en particulier par la ponction.

La cirrhose (transsudat) et le cancer (exsudat) sont les deux causes les plus fréquentes.

Merci à RAPH de me soutenir et de m’aider comme tu peux (pas ta faute si tu es baulò) et de rattraper toujours mes conneries :)

Basgi à Laurina (DUPONT juste pour que tu es honte), Santa, Virginie, Noeline, Angelique, Axelle, Adrien, Alexandra… Bon ok à toi aussi Mathias mais c’est à un contre coeur :) (j’ai pas pu te prendre ton cours d’anglais mais tu me dois quand même quelque chose ;) )

Merci à Louisa ! être coincé sur le continent en été c’était pas si terrible grâce à toi :)

VINCEREMU !!!!!!!!!

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