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SEMIOLOGIE DE SEMIOLOGIE DE L’APPAREIL L’APPAREIL DIGESTIF DIGESTIF

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Page 1: SEMIOLOGIE DE LAPPAREIL DIGESTIF. Lappareil digestif comprend le tube digestif proprement dît (de la bouche à lanus), le foie, et le pancréas.Lappareil

SEMIOLOGIE DE SEMIOLOGIE DE L’APPAREIL L’APPAREIL DIGESTIFDIGESTIF

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• L’appareil digestif comprend le tube L’appareil digestif comprend le tube digestif proprement dît (de la bouche à digestif proprement dît (de la bouche à l’anus), le foie, et le pancréas. l’anus), le foie, et le pancréas.

• La pathologie de ces différents organes La pathologie de ces différents organes est intriquéeest intriquée

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--Elle s’exprime dans des signes fonctionnels Elle s’exprime dans des signes fonctionnels souvent riches : l’interrogatoire est souvent riches : l’interrogatoire est fondamental, bien que l’examen clinique fondamental, bien que l’examen clinique puisse aussi apporter des renseignements puisse aussi apporter des renseignements irremplaçables. irremplaçables.

-L’endoscopie digestive, désormais -L’endoscopie digestive, désormais indispensable, a transformé l’exploration indispensable, a transformé l’exploration paraclinique du tube digestif.paraclinique du tube digestif.

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SIGNES FONCTIONNELSSIGNES FONCTIONNELS

LA DOULEUR ABDOMINALELA DOULEUR ABDOMINALE- le type et l’intensité de la douleurle type et l’intensité de la douleur : :

crampecrampe (sensation de contraction ou de (sensation de contraction ou de torsion, le plus souvent au creux torsion, le plus souvent au creux épigastrique, fixe, accompagnée de épigastrique, fixe, accompagnée de sensation de faim, dans la pathologie sensation de faim, dans la pathologie ulcéreuse gastro-duodénale) ulcéreuse gastro-duodénale)

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SIGNES FONCTIONNELSSIGNES FONCTIONNELS

- coliquecolique (douleur à type de torsion, mobile, (douleur à type de torsion, mobile, avec une intensité fluctuante ,croissante avec une intensité fluctuante ,croissante puis décroissante, pause, puis répétition, puis décroissante, pause, puis répétition, témoignant d’un témoignant d’un spasmespasme sur l’intestin sur l’intestin grêle,le colon ou les voies biliaires -grêle,le colon ou les voies biliaires -colique hépatiquecolique hépatique

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SIGNES FONCTIONNELSSIGNES FONCTIONNELS

- douleur épigastrique douleur épigastrique transfixiantetransfixiante souvent souvent très intense (dans la pathologie très intense (dans la pathologie pancréatique) ;  pancréatique) ; 

- douleur à type de douleur à type de brûlurebrûlure (dans la (dans la pathologie gastrique ou oesophagienne) ; pathologie gastrique ou oesophagienne) ; simple sensation de simple sensation de pesanteurpesanteur..

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SIGNES FONCTIONNELSSIGNES FONCTIONNELS

• le siège et l’irradiation de la douleurle siège et l’irradiation de la douleur : :

-douleur -douleur rétrosternalerétrosternale ascendante (à type ascendante (à type de brûlure, d’origine oesophagienne = de brûlure, d’origine oesophagienne = pyrosispyrosis) )

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SIGNES FONCTIONNELSSIGNES FONCTIONNELS

-douleur -douleur épigastriqueépigastrique (d’origine gastrique (d’origine gastrique ou pancréatique) ou pancréatique)

- douleur de l’- douleur de l’hypochondre droithypochondre droit (des voies (des voies biliaires ,irradiant vers la pointe de biliaires ,irradiant vers la pointe de l’omoplate, du foie, ou plus rarement du l’omoplate, du foie, ou plus rarement du colon droit) colon droit)

-douleur de l’-douleur de l’hypochondre gauchehypochondre gauche (queue (queue du pancréas, rate, ou angle colique du pancréas, rate, ou angle colique gauche) gauche)

-douleur -douleur péri-ombilicalepéri-ombilicale (grêle) (grêle)

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SIGNES FONCTIONNELSSIGNES FONCTIONNELS

--douleur de la douleur de la fosse iliaque droitefosse iliaque droite (caecum (caecum et appendice) ; et appendice) ;

-douleur de la -douleur de la fosse iliaque gauchefosse iliaque gauche (colon (colon sigmoïde) ; sigmoïde) ;

-douleur -douleur hypogastriquehypogastrique (sigmoïde, vessie, (sigmoïde, vessie, organes génitaux internes chez la femme) organes génitaux internes chez la femme)

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SIGNES FONCTIONNELSSIGNES FONCTIONNELS

• colique du grêlecolique du grêle (accompagnée de (accompagnée de ballonnement localisé, cédant avec un ballonnement localisé, cédant avec un gargouillement = syndrome de Koenig) ;gargouillement = syndrome de Koenig) ;

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SIGNES FONCTIONNELSSIGNES FONCTIONNELS

• coliquecolique proprement dîte (parcourant le proprement dîte (parcourant le cadre colique et aboutissant à l’émission cadre colique et aboutissant à l’émission de gaz ou de selles qui la soulage) ; de gaz ou de selles qui la soulage) ;

• épreinteépreinte (colique localisée au flanc et à la (colique localisée au flanc et à la fosse iliaque gauche, aboutissant à une fosse iliaque gauche, aboutissant à une sensation de sensation de faux besoinfaux besoin, voire à , voire à l’émission de glaires, de pus ou de sang = l’émission de glaires, de pus ou de sang = syndrome dysentériquesyndrome dysentérique).).

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SIGNES FONCTIONNELSSIGNES FONCTIONNELS

• IRADIATIONIRADIATION

-est particuliere a chaque organ-est particuliere a chaque organ

-peut etre plus forte que la douleur -peut etre plus forte que la douleur originelleoriginelle

• RHYTME de survenue de la douleurRHYTME de survenue de la douleur

-l’horaire de la douleur (point de repere, les -l’horaire de la douleur (point de repere, les repas et la nuit)repas et la nuit)

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SIGNES FONCTIONNELSSIGNES FONCTIONNELS

--    les modalités évolutives de la douleurles modalités évolutives de la douleur..

La plupart des douleurs digestives sont La plupart des douleurs digestives sont intermittentesintermittentes

Une douleur brève est habituellement Une douleur brève est habituellement spasmodique, une douleur continue spasmodique, une douleur continue témoigne d’une lésion inflammatoire témoigne d’une lésion inflammatoire (ulcère).(ulcère).

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SIGNES FONCTIONNELSSIGNES FONCTIONNELS

Elle peuvent être rythmées par les repas : Elle peuvent être rythmées par les repas : une douleur une douleur post-prandiale précocepost-prandiale précoce (<1h) (<1h) évoque une douleur gastro-duodénale, évoque une douleur gastro-duodénale, pancréatique, ou une ischémie intestinale pancréatique, ou une ischémie intestinale (angor intestinal) ; une douleur (angor intestinal) ; une douleur post-post-prandiale tardiveprandiale tardive (2 à 5 h) soulagée par le (2 à 5 h) soulagée par le repas évoque un ulcère gastrique ou repas évoque un ulcère gastrique ou duodénal. duodénal.

Une douleur déclenchée par un écart Une douleur déclenchée par un écart alimentaire (repas riche en graisses) évoque alimentaire (repas riche en graisses) évoque une douleur biliaire ou pancréatique. une douleur biliaire ou pancréatique.

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SIGNES FONCTIONNELSSIGNES FONCTIONNELS

Une douleur calmée par l’émission de gaz Une douleur calmée par l’émission de gaz ou de selles est d’origine colique.ou de selles est d’origine colique.

Une douleur aggravée par le stress Une douleur aggravée par le stress correspond à des troubles fonctionnels correspond à des troubles fonctionnels intestinaux (très fréquents). intestinaux (très fréquents).

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SIGNES FONCTIONNELSSIGNES FONCTIONNELS

Certaines douleurs sont déclenchées par la Certaines douleurs sont déclenchées par la prise de prise de médicamentsmédicaments (anti- (anti-inflammatoires dans la pathologie inflammatoires dans la pathologie ulcéreuse).ulcéreuse).

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SIGNES FONCTIONNELSSIGNES FONCTIONNELS

D’autres sont soulagées par des D’autres sont soulagées par des thérapeutiques spécifiques thérapeutiques spécifiques (antispasmodiques pour les douleurs (antispasmodiques pour les douleurs spasmodiques, pansements anti-acides pour spasmodiques, pansements anti-acides pour les douleurs d’ulcère gastro-duodénal ou les douleurs d’ulcère gastro-duodénal ou d’oesophagite). d’oesophagite).

Certaines Certaines positionspositions soulagent la douleur (pliée soulagent la douleur (pliée en deux avec pression des poings sur le en deux avec pression des poings sur le creux épigastrique dans les douleurs creux épigastrique dans les douleurs pancréatiques, allongé immobile sur le dos pancréatiques, allongé immobile sur le dos dans les douleurs biliaires, etc.).dans les douleurs biliaires, etc.).

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• L’interrogatoire doit faire préciser L’interrogatoire doit faire préciser l’existence de maladies personnelles et l’existence de maladies personnelles et familiales de l’appareil digestif : ulcères familiales de l’appareil digestif : ulcères gastro-duodénaux, maladies gastro-duodénaux, maladies inflammatoires de l’intestin, polypes ou inflammatoires de l’intestin, polypes ou cancers du colon, maladies du foie cancers du colon, maladies du foie (hépatites).(hépatites).

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• Les facteurs de risque de pathologie Les facteurs de risque de pathologie hépato-pancréatique (toxicomanie hépato-pancréatique (toxicomanie intraveineuse pour les hépatites B et C, intraveineuse pour les hépatites B et C, alcoolisme pour la cirrhose et la alcoolisme pour la cirrhose et la pancréatite chronique) doivent aussi être pancréatite chronique) doivent aussi être recherchés.recherchés.

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SIGNES FONCTIONNELSSIGNES FONCTIONNELS

Les troubles  du transit hautLes troubles  du transit haut correspondent correspondent aux symptômes des maladies de aux symptômes des maladies de l’oesophage, de l’estomac et du duodénum. l’oesophage, de l’estomac et du duodénum.

• La DISPHAGIE, est une sensation d’arrêt La DISPHAGIE, est une sensation d’arrêt des aliments entre la bouche et le creux des aliments entre la bouche et le creux épigastrique. Elle prédomine épigastrique. Elle prédomine habituellement pour les solides et habituellement pour les solides et témoigne le plus souvent d’une tumeur témoigne le plus souvent d’une tumeur oesophagienne ou d’un trouble moteur de oesophagienne ou d’un trouble moteur de l’oesophage.l’oesophage.

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SIGNES FONCTIONNELSSIGNES FONCTIONNELS

• Les Les REGURGITATIONS,REGURGITATIONS, sont des sont des remontées de liquide ou d’aliments dans remontées de liquide ou d’aliments dans la bouche sans efforts de vomissement ni la bouche sans efforts de vomissement ni nausées, souvent associées à une nausées, souvent associées à une dysphagie.dysphagie.

• Le Le PYROSIS,PYROSIS, est le témoin d’un est le témoin d’un reflux reflux gastro-oesophagiengastro-oesophagien : c’est une remontée : c’est une remontée de liquide acide accompagnée de brûlures de liquide acide accompagnée de brûlures rétrosternales. Le caractère postural est rétrosternales. Le caractère postural est habituel (signe du lacet).habituel (signe du lacet).

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SIGNES FONCTIONNELSSIGNES FONCTIONNELS

• Les Les VOMISSEMENTSVOMISSEMENTS sont le rejet par la sont le rejet par la bouche du contenu gastrique au cours bouche du contenu gastrique au cours d’un effort (contraction du diaphragme et d’un effort (contraction du diaphragme et des muscles de la paroi abdominale). Ils des muscles de la paroi abdominale). Ils sont précédés de nausées et sont précédés de nausées et d’hypersalivation et correspondent à un d’hypersalivation et correspondent à un réflexe, qui peut éventuellement être réflexe, qui peut éventuellement être provoqué (stimulation du pharynx). provoqué (stimulation du pharynx).

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SIGNES FONCTIONNELSSIGNES FONCTIONNELS

• Les causes en sont multiples, et il faut faire Les causes en sont multiples, et il faut faire préciser, ou observer, l’aspect du liquide préciser, ou observer, l’aspect du liquide (bilieux, alimentaire, hémorragique, fécaloïde, (bilieux, alimentaire, hémorragique, fécaloïde, etc.), la fréquence, l’horaire par rapport aux etc.), la fréquence, l’horaire par rapport aux repas, et les signes associés (douleurs). repas, et les signes associés (douleurs).

• Les vomissements peuvent témoigner de Les vomissements peuvent témoigner de problèmes extra-digestifs (grossesse, problèmes extra-digestifs (grossesse, pathologies neurologiques telles que pathologies neurologiques telles que syndromes méningés ou hypertension syndromes méningés ou hypertension intracranienne, troubles psychiatriques, etc.). intracranienne, troubles psychiatriques, etc.).

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SIGNES FONCTIONNELSSIGNES FONCTIONNELS

• La La DYSPEPSIEDYSPEPSIE est une sensation de est une sensation de “mauvaise digestion” (pesanteur “mauvaise digestion” (pesanteur épigastrique, météorisme, etc.) dont la épigastrique, météorisme, etc.) dont la valeur sémiologique est faible.valeur sémiologique est faible.

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SIGNES FONCTIONNELSSIGNES FONCTIONNELS

• Les troubles du transit basLes troubles du transit bas

Ils correspondent aux symptômes des Ils correspondent aux symptômes des maladies de l’intestin grêle, du colon et du maladies de l’intestin grêle, du colon et du rectum. rectum.

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SIGNES FONCTIONNELSSIGNES FONCTIONNELS

• -La -La DIARRHEEDIARRHEE correspond à l’émission de correspond à l’émission de selles trop abondantes et/ou trop liquides selles trop abondantes et/ou trop liquides (augmentation du débit fécal au delà de (augmentation du débit fécal au delà de 300 g/j, par contenu augmenté en eau ou 300 g/j, par contenu augmenté en eau ou en graisses (stéatorrhée).en graisses (stéatorrhée).

• Il faut distinguer la diarrhée de la Il faut distinguer la diarrhée de la polyexonération (simple augmentation de polyexonération (simple augmentation de fréquence des selles), de la fausse fréquence des selles), de la fausse diarrhée des constipés,de l’incontinence diarrhée des constipés,de l’incontinence anale, de l’évacuation de glaires ou de anale, de l’évacuation de glaires ou de sang (syndrome dysentérique).sang (syndrome dysentérique).

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SIGNES FONCTIONNELSSIGNES FONCTIONNELS

• Il faut opposer diarrhée Il faut opposer diarrhée aiguëaiguë (habituellement de cause infectieuse, le risque (habituellement de cause infectieuse, le risque principal est la déshydratation) et diarrhée principal est la déshydratation) et diarrhée chroniquechronique (souvent accompagnée de signes de (souvent accompagnée de signes de malabsorption et d’amaigrissement).malabsorption et d’amaigrissement).

• L’L’aspect des sellesaspect des selles est important à connaitre : est important à connaitre : présence d’aliments non digérés dans les présence d’aliments non digérés dans les diarrhées motrices, selles graisseuses dans diarrhées motrices, selles graisseuses dans l’insuffisance pancréatique, diarrhée aqueuse l’insuffisance pancréatique, diarrhée aqueuse (cholériforme), présence de sang ou de (cholériforme), présence de sang ou de glaires, sans matières (diarrhée afécale). glaires, sans matières (diarrhée afécale).

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SIGNES FONCTIONNELSSIGNES FONCTIONNELS

• La La CONSTIPATIONCONSTIPATION correspond à la correspond à la diminution de la fréquence des selles diminution de la fréquence des selles et/ou à une difficulté d’exonération.et/ou à une difficulté d’exonération.

• Les selles sont dures et déshydratées, du Les selles sont dures et déshydratées, du fait d’un ralentissement du transit fait d’un ralentissement du transit intestinal. intestinal.

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SIGNES FONCTIONNELSSIGNES FONCTIONNELS

• La constipation a de nombreuses causes : La constipation a de nombreuses causes : elle peut être elle peut être fonctionnellefonctionnelle par carence en par carence en résidus (fibres alimentaires), ou par perte résidus (fibres alimentaires), ou par perte du reflexe de défécation : constipation du reflexe de défécation : constipation terminale pouvant aboutir au terminale pouvant aboutir au fécalomefécalome (accumulation dans le rectum de selles (accumulation dans le rectum de selles déshydratées réalisant une masse pseudo-déshydratées réalisant une masse pseudo-tumorale). tumorale).

• Elle peut aussi être d’origine organique Elle peut aussi être d’origine organique (troubles de l’innervation du colon, obstacle (troubles de l’innervation du colon, obstacle colique ou rectal [cancer]).colique ou rectal [cancer]).

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SIGNES FONCTIONNELSSIGNES FONCTIONNELS

Les HEMORRAGIES DIGESTIVESLes HEMORRAGIES DIGESTIVES

Elles peuvent mettre la vie en danger.Elles peuvent mettre la vie en danger.- l’hématémèsel’hématémèse est l’extériorisation par la est l’extériorisation par la

bouche de sang rouge ou noirâtre au bouche de sang rouge ou noirâtre au cours d’un effort de vomissement. cours d’un effort de vomissement. L’hémorragie est d’origine L’hémorragie est d’origine oesophagienne, gastrique, ou duodénaleoesophagienne, gastrique, ou duodénale..

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SIGNES FONCTIONNELSSIGNES FONCTIONNELS

- - le le melaenamelaena est l’émission par l’anus de sang est l’émission par l’anus de sang noir, pur mais digéré, poisseux, d’odeur noir, pur mais digéré, poisseux, d’odeur fétide, provenant du tube digestif haut fétide, provenant du tube digestif haut (estomac et grêle).(estomac et grêle).

- la la rectorragierectorragie est l’émission de sang rouge est l’émission de sang rouge précédant, accompagnant ou suivant les précédant, accompagnant ou suivant les selles, qui peuvent être normales ou selles, qui peuvent être normales ou diarrhéiques. diarrhéiques.

Elle traduit une lésion colique, rectale, ou anale. Elle traduit une lésion colique, rectale, ou anale.

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EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE

InspectionInspectionElle s’intéresse à plusieurs points :Elle s’intéresse à plusieurs points :- la - la cavité buccalecavité buccale (état de la langue, des (état de la langue, des

dents, des gencives).dents, des gencives).- les - les tégumentstéguments (ictère?, angiomes stellaires?). (ictère?, angiomes stellaires?).- - l’abdomenl’abdomen : recherche de cicatrices, d’une : recherche de cicatrices, d’une

circulation veineuse collatérale circulation veineuse collatérale (hypertension portale), de modifications du (hypertension portale), de modifications du volume et de la forme de l’abdomen volume et de la forme de l’abdomen (ascite ? masse visible ? hernies ?), de la (ascite ? masse visible ? hernies ?), de la mobilité respiratoire, de péristaltisme mobilité respiratoire, de péristaltisme visible (occlusion du grêle).visible (occlusion du grêle).

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EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE

PalpationPalpation• Elle se pratique avec les deux mains Elle se pratique avec les deux mains

réchauffées, à plat, en décubitus dorsal, réchauffées, à plat, en décubitus dorsal, jambes du patient légérement fléchies, jambes du patient légérement fléchies, sur un malade détendu.sur un malade détendu.

• On doit palper :On doit palper :

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EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE

• la la paroi abdominaleparoi abdominale : oedème?, : oedème?, défensedéfense (contraction involontaire de la paroi qui (contraction involontaire de la paroi qui s’oppose à la palpation profonde, mais s’oppose à la palpation profonde, mais peut être vaincue)?, peut être vaincue)?, contracturecontracture (contraction involontaire, douloureuse, (contraction involontaire, douloureuse, permanente et invincible = symptôme permanente et invincible = symptôme majeur de majeur de péritonitepéritonite)?)?

• les les orifices herniairesorifices herniaires : inguinaux (le doigt : inguinaux (le doigt coiffé de la peau scrotale recherche coiffé de la peau scrotale recherche l’orifice), cruraux, et ombilical.l’orifice), cruraux, et ombilical.

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EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE

• le le contenu abdominalcontenu abdominal : à la recherche de : à la recherche de massesmasses palpables (tumeurs, plastrons), de palpables (tumeurs, plastrons), de points douloureuxpoints douloureux (la palpation peut (la palpation peut réveiller une douleur spontanée, par réveiller une douleur spontanée, par exemple dans l’hypochondre droit [point exemple dans l’hypochondre droit [point de Murphy dans la pathologie biliaire], la de Murphy dans la pathologie biliaire], la fosse iliaque droite [point de McBurney fosse iliaque droite [point de McBurney dans l’appendicite], ou la fosse iliaque dans l’appendicite], ou la fosse iliaque gauche [sigmoïdite]), ou gauche [sigmoïdite]), ou d’organomégaliesd’organomégalies (foie, rate, vésicule (foie, rate, vésicule biliaire, etc.).biliaire, etc.).

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EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE

• la palpation du la palpation du foiefoie doit préciser l’état du doit préciser l’état du bord inférieur (mousse ou tranchant), la bord inférieur (mousse ou tranchant), la consistance (molle ou dure), l’état de la consistance (molle ou dure), l’état de la surface (lisse ou nodulaire), la hauteur sur surface (lisse ou nodulaire), la hauteur sur la ligne mamelonnaire, l’existence d’un la ligne mamelonnaire, l’existence d’un signe “du glaçon” en cas d’ascite.signe “du glaçon” en cas d’ascite.

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EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE

PercussionPercussion• Elle renseigne sur l’hypertrophie des Elle renseigne sur l’hypertrophie des

organes pleins (foie surtout), sur organes pleins (foie surtout), sur l’existence d’une l’existence d’une asciteascite (matité déplaçable (matité déplaçable et déclive), sur une distension intestinale et déclive), sur une distension intestinale (tympanisme).(tympanisme).

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EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE

AuscultationAuscultation• L’auscultation normale permet de L’auscultation normale permet de

distinguer les distinguer les bruits hydro-aériquesbruits hydro-aériques normaux témoignant du péristaltisme, et normaux témoignant du péristaltisme, et de rechercher des de rechercher des soufflessouffles vasculaires vasculaires (compression par des tumeurs ou sténoses (compression par des tumeurs ou sténoses vasculaires). vasculaires).

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EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE

Le toucher rectalLe toucher rectal• Pratiqué habituellement chez un malade Pratiqué habituellement chez un malade

en décubitus dorsal, il permet d’étudier la en décubitus dorsal, il permet d’étudier la paroi rectale (tumeur?), le contenu du paroi rectale (tumeur?), le contenu du rectum (fécalome?, melena?), l’état de la rectum (fécalome?, melena?), l’état de la prostate chez l’homme, du cul de sac de prostate chez l’homme, du cul de sac de Douglas chez la femme, et le tonus du Douglas chez la femme, et le tonus du sphincter analsphincter anal

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Principaux examens complémentaires en Principaux examens complémentaires en pathologie digestivepathologie digestive

Examens de laboratoireExamens de laboratoire

1- 1- Examens sanguinsExamens sanguins : : • la recherche d’un syndrome inflammatoire la recherche d’un syndrome inflammatoire

ou d’une polynucléose est utile dans les ou d’une polynucléose est utile dans les pathologies infectieuses (par ex. pathologies infectieuses (par ex. cholecystite, appendicite, sigmoïdite, cholecystite, appendicite, sigmoïdite, etc.). etc.).

• La biologie a une grande place en La biologie a une grande place en pathologie hépatique.pathologie hépatique.

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Principaux examens complémentaires en Principaux examens complémentaires en pathologie digestivepathologie digestive

On distingue ainsi : On distingue ainsi : • le syndrome de le syndrome de cytolysecytolyse (nécrose (nécrose

hépatocytaire -augmentation des hépatocytaire -augmentation des transaminases et du fer sérique) ;transaminases et du fer sérique) ;

• le syndrome de le syndrome de cholestasecholestase (rétention (rétention biliaire intra ou extra-hépatique : biliaire intra ou extra-hépatique : augmentation des phosphatases alcalines, augmentation des phosphatases alcalines, des gamma-GT, de la bilirubine des gamma-GT, de la bilirubine conjuguée) conjuguée)

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Principaux examens complémentaires en Principaux examens complémentaires en pathologie digestivepathologie digestive

• syndrome d’syndrome d’insuffisance hépato-cellulaireinsuffisance hépato-cellulaire (baisse de l’albumine, du taux de (baisse de l’albumine, du taux de prothrombine, du facteur V, du prothrombine, du facteur V, du fibrinogène, de l’haptoglobine, etc.), et fibrinogène, de l’haptoglobine, etc.), et

• l’l’inflammationinflammation (augmentation polyclonale (augmentation polyclonale des gammaglobulines). L’électrophorèse des gammaglobulines). L’électrophorèse des protéines est un examen très utile.des protéines est un examen très utile.

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Principaux examens complémentaires en Principaux examens complémentaires en pathologie digestivepathologie digestive

2- 2- Examens des sellesExamens des selles : : on peut rechercher - on peut rechercher -des bactéries pathogènes en cas de des bactéries pathogènes en cas de diarrhée aiguë par la diarrhée aiguë par la coproculturecoproculture, ,

-des -des parasitesparasites par examen direct, du par examen direct, du sangsang par un réactif au guaiac (Hémoccult*),par un réactif au guaiac (Hémoccult*),

- et doser les graisses pour objectiver leur - et doser les graisses pour objectiver leur malabsorption (malabsorption (stéatorrhéestéatorrhée).).

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Principaux examens complémentaires en Principaux examens complémentaires en pathologie digestivepathologie digestive

• 3- 3- Examens du liquide de ponction Examens du liquide de ponction d’ascite d’ascite

(obtenu par simple ponction à l’aiguille) et (obtenu par simple ponction à l’aiguille) et des des biopsies biopsies (obtenues par endoscopies, (obtenues par endoscopies, biopsie hépatique, cytoponctions sous biopsie hépatique, cytoponctions sous échographie, échographie, etc.).                                                            etc.).                                                                       

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Principaux examens complémentaires en Principaux examens complémentaires en pathologie digestive-pathologie digestive-ImagerieImagerie

• La radiographie de l’La radiographie de l’abdomen sans abdomen sans préparationpréparation (ASP) a surtout de l’intérêt en (ASP) a surtout de l’intérêt en urgence (recherche de signes d’occlusion urgence (recherche de signes d’occlusion intestinale : anses dilatées avec niveaux intestinale : anses dilatées avec niveaux liquides ; recherche de signes de liquides ; recherche de signes de pneumopéritoine : air sous les coupoles pneumopéritoine : air sous les coupoles diaphragmatiques).diaphragmatiques).

• Le Le transit oeso-gastro-duodénaltransit oeso-gastro-duodénal (TOGD) a (TOGD) a moins d’intérêt depuis la généralisation de la moins d’intérêt depuis la généralisation de la gastroscopie pour tous les symptômes oeso-gastroscopie pour tous les symptômes oeso-gastriques, mais il reste utile pour une étude gastriques, mais il reste utile pour une étude dynamique de la motricité oesophagienne dynamique de la motricité oesophagienne (radiocinéma).(radiocinéma).

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Principaux examens complémentaires en Principaux examens complémentaires en pathologie digestivepathologie digestive

• Le Le transit du grêletransit du grêle (opacification de (opacification de l’intestin grêle) reste très utile : étude de l’intestin grêle) reste très utile : étude de la motricité, du diamètre des anses, et de la motricité, du diamètre des anses, et de modifications des plis.modifications des plis.

• Le Le lavement barytélavement baryté (opacification du (opacification du colon, en “double contraste” [baryte et colon, en “double contraste” [baryte et air] ou avec un produit hydrosoluble air] ou avec un produit hydrosoluble lorsqu’on soupçonne une perforation) a lorsqu’on soupçonne une perforation) a moins d’indications que la coloscopie (qui moins d’indications que la coloscopie (qui a l’avantage de permettre des biopsies).a l’avantage de permettre des biopsies).

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Principaux examens complémentaires en Principaux examens complémentaires en pathologie digestivepathologie digestive

• L’L’échographie abdominaleéchographie abdominale est un examen est un examen de base, surtout pour l’exploration du foie, de base, surtout pour l’exploration du foie, des voies biliaires, du pancréas, et de la des voies biliaires, du pancréas, et de la rate. rate.

• Le Le scanner abdominalscanner abdominal précise certaines précise certaines lésions dépistées par l’échographie, leur lésions dépistées par l’échographie, leur relation avec le tube digestif (opacifié), et relation avec le tube digestif (opacifié), et leur caractère vasculaire ou non (injection leur caractère vasculaire ou non (injection d’iode). Il est indispensable pour d’iode). Il est indispensable pour l’exploration des tumeurs et des abcès intra-l’exploration des tumeurs et des abcès intra-abdominaux.abdominaux.

• EndoscopieEndoscopie

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Principaux examens complémentaires en Principaux examens complémentaires en pathologie digestivepathologie digestive

• EndoscopieEndoscopiela la fibroscopie oeso-gastro-duodénalefibroscopie oeso-gastro-duodénale permet permet

le diagnostic et la surveillance, parfois le le diagnostic et la surveillance, parfois le traitement, de toutes les lésions du traitement, de toutes les lésions du tractus digestif supérieur, jusqu’au tractus digestif supérieur, jusqu’au duodénum. Des biopsies sont souvent duodénum. Des biopsies sont souvent réalisées (suspicion de cancer de réalisées (suspicion de cancer de l’oesophage ou de l’estomac, biopsies l’oesophage ou de l’estomac, biopsies duodénales à la recherche d’atrophie duodénales à la recherche d’atrophie villositaire en cas de malabsorption villositaire en cas de malabsorption [maladie coeliaque]). [maladie coeliaque]).

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Principaux examens complémentaires en Principaux examens complémentaires en pathologie digestivepathologie digestive

• La La coloscopiecoloscopie explore la totalité de la explore la totalité de la muqueuse colique, et si possible la muqueuse colique, et si possible la dernière anse iléale. Elle permet le dernière anse iléale. Elle permet le traitement endoscopique des polypes. Elle traitement endoscopique des polypes. Elle impose une bonne préparation colique impose une bonne préparation colique (laxatifs et lavements) et le plus souvent (laxatifs et lavements) et le plus souvent se déroule sous neuroleptanalgésie. se déroule sous neuroleptanalgésie.

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Principaux examens complémentaires en Principaux examens complémentaires en pathologie digestivepathologie digestive

• Il existe d’Il existe d’autres techniques autres techniques endoscopiquesendoscopiques moins courantes : écho- moins courantes : écho-endoscopie (qui combine l’échographie et endoscopie (qui combine l’échographie et l’endoscopie haute), entéroscopie l’endoscopie haute), entéroscopie (endoscopie poussée jusque dans le (endoscopie poussée jusque dans le jéjunum), anuscopie, laparoscopie jéjunum), anuscopie, laparoscopie (supplantée par la coelioscopie (supplantée par la coelioscopie chirurgicale), chirurgicale), cholangio-pancréatographie cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopiquerétrograde endoscopique (CPRE : (CPRE : opacification radiologique du cholédoque opacification radiologique du cholédoque et du Wirsung  préalablement cathétérisés et du Wirsung  préalablement cathétérisés par duodénoscopie).par duodénoscopie).

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Principaux examens complémentaires en Principaux examens complémentaires en pathologie digestivepathologie digestive

• Ponction-biopsie hépatiquePonction-biopsie hépatiqueElle consiste à examiner un fragment de Elle consiste à examiner un fragment de

parenchyme hépatique prélevé par voie parenchyme hépatique prélevé par voie transpariétaletranspariétale ou ou transjugulairetransjugulaire, avec ou , avec ou sans contrôle échographique. Le fragment sans contrôle échographique. Le fragment est assez volumineux et permet une étude est assez volumineux et permet une étude histologique, contrairement à la histologique, contrairement à la cytoponction à l’aiguille qui ne permet cytoponction à l’aiguille qui ne permet qu’une étude cytologique. De nombreuses qu’une étude cytologique. De nombreuses maladies du foie ne peuvent être traitée maladies du foie ne peuvent être traitée sans cet examen (par exemple hépatites sans cet examen (par exemple hépatites virales chroniques B ou C). virales chroniques B ou C).

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SEMIOLOGIE DE L’OESOPHAGESEMIOLOGIE DE L’OESOPHAGE

• Signes d’appel orientant vers une Signes d’appel orientant vers une maladie oesophagienne:maladie oesophagienne:

– – Pyrosis: brûlure traçante ascendante Pyrosis: brûlure traçante ascendante rétrosternale, souvent associée à une rétrosternale, souvent associée à une sensation d’aigreursensation d’aigreur

– – ÉructationsÉructations

– – Brûlures épigastriquesBrûlures épigastriques

– – Hémorragie digestiveHémorragie digestive

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SEMIOLOGIE DE L’OESOPHAGESEMIOLOGIE DE L’OESOPHAGE

• Anémie microcytaire hyposidérémiqueAnémie microcytaire hyposidérémique Signes extra-digestifs:Signes extra-digestifs:• • Douleurs thoraciques de type Douleurs thoraciques de type

angineuxangineux• • Symptômes respiratoires post-Symptômes respiratoires post-

prandiaux ou nocturnes (toux,dyspnée prandiaux ou nocturnes (toux,dyspnée asthmatiforme…)asthmatiforme…)

• • Symptômes ORL (enrouement, Symptômes ORL (enrouement, pharyngites à répétition,pharyngites à répétition,

• dysesthésies bucco-pharyngées)dysesthésies bucco-pharyngées)

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Reflux gastro-oesophagien Reflux gastro-oesophagien

Définition du RGO pathologique:Définition du RGO pathologique:

– – Passage à travers le cardia d’une partie Passage à travers le cardia d’une partie du contenu gastrique dansl’oesophagedu contenu gastrique dansl’oesophage

– – Chez tous les sujets: RGO Chez tous les sujets: RGO physiologique, essentiellement aprèsphysiologique, essentiellement après

les repas, sans symptôme ni lésion les repas, sans symptôme ni lésion muqueuse oesophagienne RGO: reflux muqueuse oesophagienne RGO: reflux pathologiquepathologique

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Gastrites aiguës et chroniquesGastrites aiguës et chroniques

Gastrites aiguës:Gastrites aiguës:• Inflammation aiguë de la muqueuse Inflammation aiguë de la muqueuse

gastrique définie par des lésions gastrique définie par des lésions endoscopiquesendoscopiques

• Causes:Causes:

--AlcoolAlcool

--Médicaments (aspirine, AINS)Médicaments (aspirine, AINS)

--Infection à Helicobacter pyloriInfection à Helicobacter pylori

-Ingestion de caustiques-Ingestion de caustiques

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Manifestations cliniques:Manifestations cliniques:

-Latence clinique-Latence clinique

- - ÉpigastralgiesÉpigastralgies

- - Endoscopie: lésions souvent diffuses et Endoscopie: lésions souvent diffuses et multiples (oedème,érosions multiples (oedème,érosions superficielles…)superficielles…)

Evolution:cicatrisation en quelques joursEvolution:cicatrisation en quelques jours

Complications: perforation, hémorragiesComplications: perforation, hémorragies

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• Gastrites chroniquesGastrites chroniques

- - Présence à l’examen histologique de la Présence à l’examen histologique de la muqueuse gastrique de lésions muqueuse gastrique de lésions inflammatoires et atrophiquesinflammatoires et atrophiques

- - Évolution possible vers la disparition Évolution possible vers la disparition des glandes gastriques(atrophie des glandes gastriques(atrophie gastrique)gastrique)

Causes:Causes:

• • Infection à Helicobacter pyloriInfection à Helicobacter pylori• Reflux biliaireReflux biliaire

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• • Médicaments: aspirineMédicaments: aspirine

• • Maladie de BiermerMaladie de Biermer

Manifestations cliniques:Manifestations cliniques:• Le plus souvent asymptomatiqueLe plus souvent asymptomatique

• • Parfois épigastralgies sans périodicité Parfois épigastralgies sans périodicité ni rythmeni rythme

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• Parfois syndrome dyspeptiqueParfois syndrome dyspeptique

Endoscopie: signes d’activité, signes Endoscopie: signes d’activité, signes d’inflammation, signes d’atrophie, d’inflammation, signes d’atrophie, métaplasie intestinalemétaplasie intestinale

Évolution: filiation gastrite chronique Évolution: filiation gastrite chronique atrophique, dysplasie épithéliale, atrophique, dysplasie épithéliale, adénocarcinome gastriqueadénocarcinome gastrique

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Ulcère gastrique ou duodénalUlcère gastrique ou duodénal

• • Physiopathologie:Physiopathologie:– – Déséquilibre entre des facteurs Déséquilibre entre des facteurs

d’agression (sécrétions acide et d’agression (sécrétions acide et peptique) et des facteurs de défense peptique) et des facteurs de défense de la muqueuse (mucus épithélium de de la muqueuse (mucus épithélium de surface…)surface…)

Ulcère duodénal: facteur dominant: Ulcère duodénal: facteur dominant: agression chlorhydropeptiqueagression chlorhydropeptique

Ulcère gastrique: facteur dominant: Ulcère gastrique: facteur dominant: altération de la muqueusealtération de la muqueuse

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Ulcère gastrique ou duodénalUlcère gastrique ou duodénal

Facteurs favorisants:Facteurs favorisants:

• • Infection à Helicobacter pylori:Infection à Helicobacter pylori:

– – 30 % de la population générale30 % de la population générale

– – 85 % des ulcères gastriques85 % des ulcères gastriques

– – 95 % des ulcères duodénaux95 % des ulcères duodénaux

• • Prise d’AINS et d’aspirinePrise d’AINS et d’aspirine

• • TabacTabac

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Ulcère gastrique ou duodénalUlcère gastrique ou duodénal

Épidémiologie:Épidémiologie:

– – Ulcère duodénal 4 fois plus fréquent Ulcère duodénal 4 fois plus fréquent que l’ulcère gastriqueque l’ulcère gastrique

– – Sex-ratio: 3Sex-ratio: 3

– – Ulcère duodénal: sujets plus jeunes Ulcère duodénal: sujets plus jeunes que l’ulcère gastriqueque l’ulcère gastrique

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Ulcère gastrique ou duodénalUlcère gastrique ou duodénal

Circonstances de découverte:Circonstances de découverte:

– – Syndrome ulcéreuxSyndrome ulcéreux

– – Brûlure épigastriqueBrûlure épigastrique

– – Syndrome dyspeptiqueSyndrome dyspeptique

– – VomissementsVomissements

– – Hémorragie digestiveHémorragie digestive

– – PerforationPerforation

– – Latence cliniqueLatence clinique

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Ulcère gastrique ou duodénalUlcère gastrique ou duodénal

Diagnostic: endoscopie oeso-gastro-Diagnostic: endoscopie oeso-gastro-duodénaleduodénale

• • Distinguer ulcère bénin et malinDistinguer ulcère bénin et malin• Biopsies multiplesBiopsies multiples• Endoscopie de contrôle après 6 Endoscopie de contrôle après 6

semaines de traitement avec biopsies semaines de traitement avec biopsies sur l’ulcère persistant ou sur sa sur l’ulcère persistant ou sur sa cicatricecicatrice

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Ulcère gastrique ou duodénalUlcère gastrique ou duodénal

Evolution:Evolution:– – CicatrisationCicatrisation– – RécidiveRécidive Complications:Complications:• • HémorragieHémorragie• • PerforationPerforation• • SténoseSténose– – Ulcère duodénal: pas de transformation Ulcère duodénal: pas de transformation

en canceren cancer– – Ulcère gastrique: transformation en Ulcère gastrique: transformation en

cancer possiblecancer possible

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Cancer de l’estomacCancer de l’estomac

Adénocarcinome gastrique développé à Adénocarcinome gastrique développé à partir de l’épithélium gastriquepartir de l’épithélium gastrique

Épidémiologie. Etiologie:Épidémiologie. Etiologie:• Incidence annuelle: 9000 en FranceIncidence annuelle: 9000 en France• Prédominance masculinePrédominance masculine• Âge: 70 ansÂge: 70 ans

Facteurs favorisants:Facteurs favorisants:

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Cancer de l’estomacCancer de l’estomac

Facteurs favorisants:Facteurs favorisants:--RGO (ADK du cardia)RGO (ADK du cardia) --Gastrite atrophique induite par Gastrite atrophique induite par

Helicobacter pylori (ADK deHelicobacter pylori (ADK del’estomac distal)l’estomac distal) --Maladie de BiermerMaladie de Biermer --Adénomes gastriquesAdénomes gastriques --Alimentation: viande, poisson fumé, Alimentation: viande, poisson fumé,

selsel --Reflux bilieux gastriqueReflux bilieux gastrique

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Cancer de l’estomacCancer de l’estomac

Circonstances révélatrices:Circonstances révélatrices:

– – Syndrome ulcéreuxSyndrome ulcéreux

– – Syndrome dyspeptiqueSyndrome dyspeptique

– – AnorexieAnorexie

– – Hémorragie digestiveHémorragie digestive

– – PerforationPerforation

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Cancer de l’estomacCancer de l’estomac

– – AEGAEG

– – AnémieAnémie

– – Phlébite (de Trousseau aux MS)Phlébite (de Trousseau aux MS)

– – Métastase hépatique, pulmonaireMétastase hépatique, pulmonaire

– – Métastase ganglionnaire (ganglion de Métastase ganglionnaire (ganglion de Troisier)Troisier)

– – Syndrome obstructif avec dysphagie, Syndrome obstructif avec dysphagie, vomissements (cardia ouvomissements (cardia ou

pylore)pylore)

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Cancer de l’estomacCancer de l’estomac

• • Endoscopie:Endoscopie:

– – Tumeur bourgeonnante ulcéréeTumeur bourgeonnante ulcérée

– – Infiltration pariétaleInfiltration pariétale

– – Biopsies multiplesBiopsies multiples

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Cancer de l’estomacCancer de l’estomac

Pronostic:Pronostic:

– – Survie à 5 ans:Survie à 5 ans:

• • 60 à 80 % en l’absence 60 à 80 % en l’absence d’envahissement ganglionnaired’envahissement ganglionnaire

• • 15 % à 5 ans si plus de 20 % des 15 % à 5 ans si plus de 20 % des ganglions sont envahisganglions sont envahis

• • Nulle si métastasesNulle si métastases