evaluation de l'impact de la contribution du fonds mondial dans la

Janvier 2012

EVALUATION DE L’IMPACT DE LA CONTRIBUTION DU FONDS MONDIAL DANS LA MISE EN ŒUVRE DES ACTIVITES DU PROGRAMME NATIONAL CONTRE LA TUBERCULOSE AU BENIN

Equipe d’évaluationDr Frantz SIMEON, Chef d’équipe

Dr Gildas AGODOKPESSI, Spécialiste en Pneumo-phtisiologie

Dr Amidou DIARRA, Bactériologue

M. Césaire AHANHANZO, Ingénieur statisticien économiste

M. Patrick MAKOUTODE, Economiste de la santé

Equipe de soutien URC-CHSDr Jean Fortuné DAGNON, Médecin de Santé Publique

Dr Annick APOVO, Médecin de Santé Publique

Dr Antoine AZON, Médecin Chercheur

M. Richard DOSSOU-YOVO, Ingénieur Statisticien

M. Yetondji HOUEYETONGNON, Spécialiste en Suivi Évaluation

M Franck BADOU, Sociologue

Ce document a été produit par University Research Co., LLC

RAPPORT D’ÉVALUATION RÉALISÉ PAR

URC • 5404 Wisconsin Ave., Suite 800, Chevy Chase, MD 20815 USA • TEL +1 301-654-8338 FAX +1 301-941-8427 • www.urc-chs.com

EVALUATION DE L’IMPACT DE LA CONTRIBUTION DU FONDS MONDIAL DANS LA MISE EN ŒUVRE DES ACTIVITES DU PROGRAMME NATIONAL CONTRE LA TUBERCULOSE AU BENIN i

Table des matières

LISTE DES ABREVIATIONS ................................................................................................................... iv

LISTE DES TABLEAUX ............................................................................................................................ v

LISTE DES GRAPHIQUES ....................................................................................................................... v

RESUME .................................................................................................................................................. 1

1 INTRODUCTION .............................................................................................................................. 3

1.1 Généralités sur le Bénin ........................................................................................................... 3

1.1.1 Données générales .............................................................................................................. 3

1.1.2 Système de santé ................................................................................................................ 3

1.2 Contexte ................................................................................................................................... 3

1.2.1 Importance du problème de la tuberculose .......................................................................... 3

1.2.2 Présentation du contexte national .................................................................................... 4

1.2.3 Historique de la lutte anti tuberculeuse au Bénin ................................................................. 4

1.2.4 Contexte de l’entrée en lice du Fonds Mondial ................................................................ 5

1.2.5 Contexte de l’évaluation ....................................................................................................... 5

1.3. Cadre conceptuel de l’évaluation ............................................................................................. 6

1.4 Objectif de l’évaluation ............................................................................................................. 7

1.4.1 Objectifs spécifiques ............................................................................................................ 7

1.4.2 Autres question à évaluer .................................................................................................... 7

2 DESCRIPTION DE L’APPROCHE MÉTHODOLOGIQUE UTILISÉE .............................................. 8

2.1 Démarche méthodologique ...................................................................................................... 8

2.2 Echantillonnage ........................................................................................................................ 8

2.2.1 Spécification des cibles de l’‘étude ....................................................................................... 8

2.2.2 Identification du cadre de l’échantillonnage ......................................................................... 8

2.3 Collecte des données ............................................................................................................... 9

2.3.1 Les techniques de collecte de données ............................................................................... 9

2.3.2 Outils et procédés de collecte de données......................................................................... 10

2.4 Déroulement de l’enquête ...................................................................................................... 11

2.4.1 Phase 1 : préparation et initiation ....................................................................................... 11

2.4.2 Phase 2 : travaux de terrain ............................................................................................... 11

2.4.3 Phase 3: analyse et synthèse ............................................................................................ 11

2.4.4 Phase 4 : production du rapport final ................................................................................. 12

2.5 Saisie, assurance qualité et analyse des données ................................................................. 12

2.6 Limites et difficultés ................................................................................................................ 12

EVALUATION DE L’IMPACT DE LA CONTRIBUTION DU FONDS MONDIAL DANS LA MISE EN ŒUVRE DES ACTIVITES DU PROGRAMME NATIONAL CONTRE LA TUBERCULOSE AU BENIN ii

2.7 Considérations éthiques ......................................................................................................... 12

3 RÉSULTATS .................................................................................................................................. 13

3.1 Intrants mis dans le programme (inputs) ................................................................................ 13

3.1.1 Financements reçus par le programme .............................................................................. 13

3. 2 Les activités menées (Process) ............................................................................................. 22

3.2.1 La formation ....................................................................................................................... 22

3.2.2 La sensibilisation des communautés sur la maladie .......................................................... 23

3.2.3 La supervision .................................................................................................................... 25

3.2.4 L’appui au diagnostic des cas ............................................................................................ 25

3.2.5 Le suivi-évaluation ............................................................................................................. 28

3.2.6 Niveau de réalisation des activités planifiées ..................................................................... 28

3.3 Les extrants (outputs) ............................................................................................................ 30

3.3.1 Recrutement du personnel ................................................................................................. 30

3.3.2 Formation ........................................................................................................................... 30

3.3.3 La sensibilisation des communautés sur la maladie .......................................................... 30

3.3.4 Equipements médicaux acquis sur financement FMSTP ................................................... 31

3.3.5 Matériels de bureau ........................................................................................................... 31

3.3.6 Ouvrage de génie civil ........................................................................................................ 31

3.3.7 Matériels roulants ............................................................................................................... 31

3.4 Les résultats de l’épidémiologie de la maladie (outcome) ...................................................... 32

3.4.1 La couverture du pays en centres de prise en charge DOTS ......................................... 32

3.4.2 Notification des cas ............................................................................................................ 33

3.4.3 Résultats de traitement .................................................................................................. 40

3.4.4 Co-infection TB-VIH ........................................................................................................... 44

3.4.5 MDR ................................................................................................................................... 47

3.5 L’impact sur le programme et atteinte des OMD .................................................................... 48

3.5.1 Incidence et détection des cas de la tuberculose ............................................................... 48

3.5.2 Prévalence de la tuberculose ............................................................................................. 49

3.5.3 Taux de succès thérapeutique ........................................................................................... 50

3.5.4 La mortalité liée à tuberculose ........................................................................................... 50

3.6 Qualité des données du programme ...................................................................................... 51

3.6.1 Circuit de l’information au niveau du PNT .......................................................................... 51

3.6.2 Résultats de l’évaluation de la qualité des données du programme .................................. 52

EVALUATION DE L’IMPACT DE LA CONTRIBUTION DU FONDS MONDIAL DANS LA MISE EN ŒUVRE DES ACTIVITES DU PROGRAMME NATIONAL CONTRE LA TUBERCULOSE AU BENIN iii

4 DISCUSSION ................................................................................................................................. 54

4.1 Financement Fonds Mondial et résultats du programme ....................................................... 54

4.2 Le modèle utilisé pour l’extension des services de DOTS...................................................... 55

4.2.1 Le modèle DOTS utilisé par le pays est-il à même d’offrir dans tout le pays des services de qualité en termes de couverture? ................................................................................................... 56

4.2.2 Permet-il détecter et traiter tous les cas de TB ? ............................................................... 56

4.2.3 Prend-il en compte les groupes cibles de la tuberculose en intégrant la co-infection TB/VIH, les cas de multi-résistance ? .......................................................................................................... 56

4.2.4 Permet-il l’adhérence aux normes ? ................................................................................... 57

4.3 Facteurs favorisant et limitant l’atteinte des résultats dans le programme ............................. 58

4.3.1 Facteurs favorisant la mise en œuvre des activités et l’obtention des résultats ................. 58

4.3.2 Facteurs limitant la mise en œuvre des activités et l’obtention des résultats ..................... 59

4.4 Aspects genre et équité dans la mise en œuvre du programme ............................................ 59

5 CONCLUSION ............................................................................................................................... 62

6 RECOMMANDATIONS .................................................................................................................. 63

6.1 Au Ministère de la Santé du Bénin ......................................................................................... 63

6.2 Au Fonds Mondial .................................................................................................................. 63

REFERENCES ...................................................................................................................................... 65

7 ANNEXES ..................................................................................................................................... 66

EVALUATION DE L’IMPACT DE LA CONTRIBUTION DU FONDS MONDIAL DANS LA MISE EN ŒUVRE DES ACTIVITES DU PROGRAMME NATIONAL CONTRE LA TUBERCULOSE AU BENIN iv

LISTE DES ABREVIATIONS ARV Antirétroviraux BIP CDM

Budget d’Investissement Publique Centre de Diagnostic Microscopique

CDT Centre de Dépistage de la Tuberculose CDTO Centre de Traitement Directement Observé CHD Centres Hospitaliers Départementaux CHPP Centre Hospitalier de Pneumo-phtisiologie CHNPP Centre National Hospitalier de Pneumo- Phtisiologie CS Centre de Santé (formations sanitaires de première ligne) DNSP Direction Nationale de la Santé Publique DDS DPP

Direction Départementale de la Santé Direction de la Programmation et de la Prospective

DPS Domaine de Prestation de Service FMSTP Fond Mondial de lutte contre le Sida la Tuberculose et le Paludisme HZ Hôpital de Zone LRM Laboratoire de Référence des Mycobactéries MDR-TB Multi-Drug Resistant Tuberculosis OBC Organisation a Base Communautaire OMD Objectif du Millénaire pour le Développement OMS Organisation Mondiale de la Santé ONG Organisation Non Gouvernementale PIP Programme d’Investissement Public PNT Programme National de Tuberculose PNUD Programme des Nations Unies pour le Développement PVVIH Personnes Vivant avec le VIH ROBS Réseau des ONG du Bénin en Santé SEIB Société d’Electricité Industrielle et de Bâtiment SPPS Service de Protection et de Promotion Sanitaires TB Tuberculose TPM+ Tuberculose Pulmonaire à frottis positif TPM- Tuberculose Pulmonaire à frottis négatif TEP Tuberculose Extra-Pulmonaire UGFMSTP Unité de Gestion du Fonds Mondial conte le Sida la Tuberculose et le Paludisme UICTMR Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires VIH /SIDA Virus de l’Immunodéficience Humaine ZS Zone Sanitaire

EVALUATION DE L’IMPACT DE LA CONTRIBUTION DU FONDS MONDIAL DANS LA MISE EN ŒUVRE DES ACTIVITES DU PROGRAMME NATIONAL CONTRE LA TUBERCULOSE AU BENIN v

LISTE DES TABLEAUX Tableau 1: Point des financements FMSTP dans la tuberculose au Bénin _______________________________ 15

Tableau 2: récapitulatif du niveau d’exécution physique des activités financées par le Fonds Mondial round 6_ 29

Tableau 3 : Catégories de personnels recrutés sur financement FMSTP ________________________________ 30

Tableau 4 : Equipements de bureaux acquis sur financement FMSTP _________________________________ 31

Tableau 5 : Prise en charge de la tuberculose multi résistante _______________________________________ 48

Tableau 6 : Récapitulatif des perspectives de réalisation de l’objectif 6 des OMD ________________________ 51

Tableau 7: Disponibilité des informations relatives à la prise en charge dans les dossiers audités ___________ 58

Tableau 8 : Liste des CDT tirés et tailles d'échantillons de patients par CDT _____________________________ 66

Tableau 9 : Résultats de l’enquête sur la qualité des données du PNT _________________________________ 67

Tableau 10 : Les équipements médicaux acquis sur financement du Fonds Mondial ______________________ 68

Tableau 11: Outils de collecte de données _______________________________________________________ 69

Tableau 12: Aperçu général du personnel de laboratoire des 12 CDT évalués ___________________________ 71

LISTE DES GRAPHIQUES Figure 1: Contribution des partenaires au budget du PNT __________________________________________ 13

Figure 2: Dépenses de 2003 à 2011 par principales sources de financement du PNT ______________________ 14

Figure 3 : Part du budget du PNT dans le Budget général du Ministère de la santé _______________________ 15

Figure 4: Evolution des dépenses par type de coût financé par le FMSTP de l'an1 à l'an5 pour les rounds 6 et 9 17

Figure 5: Part des dépenses par catégorie de coûts de l’an 1 à l’an 5 (round 6 et 9) ______________________ 17

Figure 6 : Dépenses des financements FMSTP par rubrique sur les 5 années des rounds 6 et 9 ______________ 18

Figure 7 : Evolution du nombre des structures de prise en charge et de diagnostic du PNT _________________ 32

Figure 8 : Evolution de la contribution des CDT à la notification des cas _______________________________ 33

Figure 9 : Evolution du nombre de suspects examinés par cas de TB détecté ____________________________ 33

Figure 10 : Evolution du taux de notification des cas de TB (toutes formes confondues) ___________________ 34

Figure 11 : Evolution du taux de notification des cas TPM+ nouveaux _________________________________ 34

Figure 12 : Evolution du taux de notification des cas de TPM‐ _______________________________________ 35

Figure 13 : Evolution du taux de cas notifiés de tuberculose extra‐pulmonaire __________________________ 36

Figure 14 : Evolution du taux de notification des cas de retraitement _________________________________ 37

Figure 15 : Evolution du taux de notification des cas de rechute _____________________________________ 37

Figure 16 : Evolution du taux de notification des cas d’échec au primo‐traitement _______________________ 38

Figure 17 : Evolution du taux de notification des cas de reprise de traitement __________________________ 38

Figure 18 : Nombre de nouveaux cas notifiés par département ______________________________________ 39

Figure 19 : Bénin et pays voisins ______________________________________________________________ 39

Figure 20 : Evolution comparée du taux de dépistage des cas toutes formes confondues au Bénin et dans les

pays frontaliers différents pays _______________________________________________________________ 40

Figure 21 : Résultats de traitement des cas de TPM+ nouveaux cas ___________________________________ 41

Figure 22 : Evolution comparée des taux de succès thérapeutiques des cas de TPM+ du Bénin et de ses pays

frontaliers ________________________________________________________________________________ 41

Figure 23 : Comparaison des taux annuel de décès des cas de TPM+ du Bénin et de ses pays frontaliers entre

2001 et 2009 ______________________________________________________________________________ 42

Figure 24: Résultats de traitement des SS‐ et des cas de tuberculose __________________________________ 43

Figure 25 : Résultats de traitement des cas de retraitement ________________________________________ 43

Figure 26 : Evolution de la proportion de cas de TB co‐infectés, mis sous CTM et sous ARV. ________________ 45

Figure 27 : Comparaison du taux de dépistage du VIH chez les tuberculeux au Bénin et dans ses pays frontaliers

entre 2005 et 2010 _________________________________________________________________________ 46

Figure 28 : Evolution comparée du taux de cas de TB HIV+ sous CTM dans différents pays _________________ 46

EVALUATION DE L’IMPACT DE LA CONTRIBUTION DU FONDS MONDIAL DANS LA MISE EN ŒUVRE DES ACTIVITES DU PROGRAMME NATIONAL CONTRE LA TUBERCULOSE AU BENIN vi

Figure 29 : Evolution de l’incidence estimée de la tuberculose au Bénin _______________________________ 48

Figure 30: Evolution du taux estimé de détection des cas de TB au Bénin ______________________________ 49

Figure 31 : Evolution de la prévalence estimée des cas de tuberculose au Bénin _________________________ 49

Figure 32 : Evolution du taux de succès thérapeutique chez les TPM+ au Bénin _________________________ 50

Figure 33 : Evolution de la mortalité liée à la tuberculose (excluant les cas de VIH+) _____________________ 50

Figure 34 : Financement FMSTP et quelques résultats de performance _______________________________ 55

Figure 35 : Résultats de traitements des TPM+ par département (guéris, décès et perdus de vue) ___________ 57

EVALUATION DE L’IMPACT DE LA CONTRIBUTION DU FONDS MONDIAL DANS LA MISE EN ŒUVRE DES ACTIVITES DU PROGRAMME NATIONAL CONTRE LA TUBERCULOSE AU BENIN 1

RESUME La tuberculose demeure un problème de santé publique en Afrique subsaharienne et au Bénin. Selon l'OMS, en 2010, le Bénin avec une population de 8,8 millions de personnes représentait 0,4% (8300 sur 2,3 millions) de l'incidence de la tuberculose, 0,5% de la prévalence estimée (13000 sur 2.8 million) et 0,6% (1400 sur 247 000) de la mortalité liée à la tuberculose dans la région Afrique de l'OMS (837 million d'habitants). Face à ce constat, le Fonds Mondial pour la lutte contre le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme depuis 2003 s’est investi au Bénin dans la lutte contre l’endémie tuberculeuse. Il a ainsi augmenté de façon substantielle, les ressources financières allouées au Programme National contre la Tuberculose (PNT) du Bénin (de 3 104181 Euros en 2003 à 6 175 350 Euro en 2010). La présente évaluation vient déterminer dans quelle mesure la contribution du FMSTP a impacté les performances actuelles du PNT.

Depuis sa création, le PNT a fonctionné avec l’appui du gouvernement béninois principalement et de celui d’autres partenaires techniques et financiers tels que l’OMS et l’UICTMR. Depuis 2003, à travers les financements accordés par les rounds 2, 6 et 9; le FMSTP participe à l’exécution des activités du PNT à hauteur d’environ 60% du budget de fonctionnement de celui-ci (10 957 529 Euros sur 18 304 336 Euros au titre des dépenses totales du programme de 2003 à 2010).. L’essentiel de la contribution du FMSTP entre 2006 et 2011 a servi au développement des ressources humaines

(1 226 821 Euros, 24%) ainsi qu’à la formation et le recyclage du personnel à tous les niveaux du programme (808 308,41 Euros 16%).,à l’acquisition des produits pharmaceutiques et consommables médicaux (605 070 Euros, 12%),à l’appui à l’alimentation des malades (641 509 Euros, 12%) et à la supervision (381 784 Euros , 7%). La mise à disposition de guide standard de normes et procédures pour une gestion programmatique efficiente a été entièrement réalisée grâce à cet appui.

Par ailleurs, le FMSTP a aussi permis un accroissement significatif des sites de diagnostic et de traitement à travers le pays (passant de 47 CDT en 2003 à 57 en 2010). De plus, il a participé à assurer une disponibilité quasi-constante des médicaments et au financement en produits non médicaux (matériel roulant, réfection d’infrastructures, achats de denrées alimentaires aux patients); à la réhabilitation de certains CDT offrant plus de possibilité d’hospitalisation et de meilleures conditions aux patients. Ce financement a également permis de mettre en place le système de suivi –évaluation, élément indispensable pour l’obtention des résultats actuels du programme.

Avec l’avènement du FMSTP la lutte antituberculeuse a connu des avancées significatives, dans le pays. La couverture en structures de mise en œuvre du DOTS s’est améliorée sur toute l’étendue du territoire, avec au moins un CDT par zone sanitaire. L’évolution du taux de dépistage au Bénin est croissante. Le seuil de 85% du taux de succès thérapeutique pour les TPM+ nouveaux cas a été franchi en 2005. Le taux de décès des nouveaux cas de TPM+ notifiés a connu une diminution progressive passant de 9% en 2004 à 5% en 2009. De plus le taux de succès thérapeutique a augmenté de 55% en 2003 à 80% en 2009. Des 86 583 personnes suspectées ayant bénéficié du dépistage de la tuberculose, 20 % ont été diagnostiqués positifs à la tuberculose (90% des cas positifs étaient des cas de tuberculose pulmonaire). Parmi les cas diagnostiqués, 92 % avaient un frottis positif (et les frottis positifs avaient 88% de succès thérapeutique). Au cours de la même période, 93% des cas diagnostiqués positifs ont bénéficié d’un test de dépistage au VIH (16% des testés étaient VIH positif). 91% des cas diagnostiqués VIH positif ont commencé un traitement antiretroviral et 35% ART.


Avec l’appui du FMSTP, les nombreuses actions menées ont contribué à l’obtention de ces résultats. L’intervention du Fonds Mondial a ainsi permis d’améliorer l’accès au dépistage et au traitement des cas, de renforcer les capacités de toutes les composantes du programme, plaçant ainsi le programme du Bénin au premier rang dans la qualité de la lutte antituberculeuse dans la sous région ouest africaine. Par exemple le Bénin a les meilleurs résultats de traitement en comparaison aux pays voisins. Cette contribution a participé considérablement à l’effort du Bénin pour l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD 6) qui est de combattre le VIH/SIDA, la tuberculose et les autres maladies. Il faut, cependant, préciser que selon les estimations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), cet objectif ne serait pas atteint en ce qui concerne la prévalence, l’incidence et la mortalité dues à la tuberculose. Seul le niveau de 90% de succès thérapeutique sera atteint (grâce aux efforts déployés dans la prise en charge des cas et dans le système de suivi-évaluation). Précisons aussi que ces estimations ne concordent pas avec celles du PNT et ont besoin d’être revue pour une meilleure harmonisation des tendances.


1 INTRODUCTION

1.1 Généralités sur le Bénin

1.1.1 Données générales

Le Bénin est un pays de l’Afrique de l’Ouest, situé dans le golfe de Guinée et qui couvre une superficie de 114 763 kilomètres carrées1. Il est limité au nord par le Niger, au nord-ouest par le Burkina Faso, au sud par l’Océan Atlantique, à l’est par le Nigéria et à l’ouest par le Togo. Son climat est chaud et humide. Le territoire béninois est découpé en 12 départements subdivisés en 77 communes. Chaque commune est subdivisée en arrondissements, eux-mêmes divisés en villages ou quartiers de ville. Selon les estimations des nations unies2:

La population du Bénin était de 8.850.000 habitants en 2010. L’espérance de vie à la naissance était de 55 ans avec 53 ans pour les hommes et 57 ans

pour les femmes sur la période 2005-2010. Le taux de mortalité chez les moins de 5 ans est de 85,1 pour 1000 naissances vivantes

sur la période 2005-2010.

1.1.2 Système de santé

Le système sanitaire est organisé selon une structure pyramidale calquée sur le découpage administratif. Il comporte 3 niveaux à savoir le niveau central ou national, le niveau intermédiaire ou départemental et le niveau périphérique ou opérationnel. En ce qui concerne les hôpitaux, le Bénin compte 5 hôpitaux nationaux dont un universitaire, 5 hôpitaux départementaux, 27 hôpitaux de zone ouverts sur les 34 zones sanitaires que compte le pays et 608 centres de santé.

Les cinq motifs d’hospitalisation les plus fréquents sont le paludisme, les anémies, les diarrhées, les infections respiratoires aiguës et les traumatismes1.Quant à la tuberculose, depuis 2009, 57 CDT répartis sur toute l’étendue du territoire national participent au dépistage et à la prise en charge des malades.

1.2 Contexte

1.2.1 Importance du problème de la tuberculose

Selon le rapport mondial OMS sur la tuberculose paru en 2011, 8.5 à 9.2 millions de nouveaux cas de tuberculose ont été recensés en 2010 dont 1.2 à 1.5 millions de décès (cas de VIH positif compris).La région africaine avec 12% de la population mondiale, contribue à 24% de l’incidence des cas de tuberculose dans le monde.

Le dernier rapport de l’OMS révèle une diminution du nombre de nouveaux cas en 2010 par rapport aux années précédentes au niveau mondial, alors que l’estimation du nombre de cas en Afrique reste stable à 2,3 millions, et l’incidence décroît de 286/100 000 en 2008 à 276/100 000 en 2010. La relative stabilité présente en Afrique demeure en relation avec la pauvreté, et la forte prévalence du VIH parmi les tuberculeux, en particulier en Afrique sub-saharienne.

1 Annuaire des statistiques sanitaires du Bénin 2010 2 United Nations, Population Division, Department of Economic and Social Affairs


1.2.2 Présentation du contexte national

Selon l’OMS, la prévalence est estimée à 149 cas pour 100 000 habitants, tandis que l’incidence des cas serait de 94 cas pour 100 000 habitants en 20103.Le taux de détection des cas de tuberculose était donc de 45%, alors que la cible internationale est de 70%.

L’importance réelle de la situation épidémiologique de la tuberculose au Bénin n’est pas connue étant donné que les récentes estimations de l’OMS sur le pays ne concordent pas avec celles du PNT.Selon le Rapport d’activités PNT Bénin 2010, l’incidence notifiée des cas toutes formes confondues était de 3756 (42,8 cas pour 100.000 habitants) et celle des TPM+ était de 2973 cas soit 34 pour 100 000 habitants.

Le ratio homme/femme est de 1,8. La tranche d’âge la plus atteinte est celle des 25- 44ans. La prévalence du virus de l’immunodéficience humaine est de 14% chez les tuberculeux avec un taux de réalisation du test VIH dans cette population de 98%. Il y a un fort gradient Nord-Sud de la maladie qui semble être lié à la densité de population du pays.

1.2.3 Historique de la lutte anti tuberculeuse au Bénin

L’histoire de la lutte antituberculeuse au Bénin comprend trois périodes principales :

1. la période avant 1966 2. la période entre 1966 et 1980 3. la période de 1980 à nos jours.

Avant 1966, la lutte antituberculeuse était sous la responsabilité des services des grandes endémies et consistait essentiellement en activités de vaccination de masse par le BCG.

En 1966, était créée une section tuberculose au Ministère de la Santé Publique dont la mission était de mettre en place et de développer des centres spécialisés de lutte contre la Tuberculose. Quatre (4) centres furent créés : le Centre de Pneumo-phtisiologie (CPP) d’Akron à Porto-Novo, le Centre National Hospitalier de Pneumo-phtisiologie (CNHPP) à Cotonou, les centres antituberculeux d’Abomey dans le Zou et de Parakou dans le Borgou.

Cette stratégie reposant sur des centres spécialisés a très tôt montré ses limites et à partir de 1972, l’option de l’intégration et de la décentralisation des activités de la lutte antituberculeuse dans les structures générales de santé a été décidée et mise en place. Dans ce processus d’intégration, il était prévu la création de trois à quatre (3-4) Centres de Diagnostic et de Traitement (CDT) par an à l’intérieur des Centres de Santé de District (actuels Centres de Santé Communaux) pour la prise en charge des malades.

Mais l’absence de programme national avec des directives claires ne permettait pas la standardisation des méthodes diagnostiques et thérapeutiques; ce qui avait comme conséquence un système d’information hasardeux.

La nécessité d’élaborer un programme national bien défini avec des directives pour la mise en œuvre des activités sur l’ensemble du territoire national est apparue au début des années 80 avec la nomination d’un coordonnateur du programme national. La nouvelle orientation a bénéficié de l’appui de l’Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (UICTMR) et de la Coopération Française.

3 Global tuberculosis control 2011, WHO report


L’année 1983 fut un tournant majeur dans la lutte antituberculeuse au Bénin avec l’introduction des régimes de courte durée de huit (8) mois contenant la Rifampicine (médicament antituberculeux majeur) et administrés aux malades sous observation directe par le personnel de santé afin d’éviter la sélection de bacilles résistants. Des mesures d’accompagnement furent prévues pour soutenir cette mise en place de la chimiothérapie de courte durée à savoir : renforcement de l’équipe de coordination nationale; tests de diagnostic et tests de contrôle de l’évolution de la maladie, création du Laboratoire de Référence des Mycobactéries (LRM) pour le contrôle de qualité du réseau de laboratoires, approvisionnement régulier des CDT en médicaments antituberculeux pour éviter les ruptures de stock, mise en place d’outils de collecte des données sur le dépistage et le traitement.

Cet ensemble a préludé à l’élaboration de la stratégie DOTS préconisée par l’OMS en 1993. Les résultats qui ont suivi ont été spectaculaires avec l’augmentation du taux de guérison et la réduction drastique du taux de perdus de vue.

En 1986, grâce au soutien technique et financier de l’Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires, le premier guide des directives du PNT a été élaboré et validé. Ce guide a subi deux révisions respectivement en 1996 et en 2006 et en est donc à sa troisième version.

En 1998 la volonté politique de l’Etat pour soutenir le programme a été marquée par l’intégration du PNT dans le budget d’investissement public (BIP).

1.2.4 Contexte de l’entrée en lice du Fonds Mondial

A partir de 2003, suite à l’approbation du projet du Bénin, l’appui substantiel du Fonds Mondial de lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme (FMSTP) est intervenu en complément du financement de l’Etat Béninois et d’autres partenaires. Cet appui du FMSTP a permis le renforcement des acquis et le développement d’initiatives nouvelles telles que l’implication des communautés dans la prise en charge de la tuberculose.

Le but principal de la mise en place et la réalisation des activités subventionnées par le FMSTP est de réduire la morbidité et la mortalité dues à la tuberculose au sein de la population béninoise.

Il s’agit spécifiquement de :

1. Améliorer l’accès au dépistage et au traitement des cas de tuberculose toutes formes confondues tout en maintenant un taux élevé de détection des cas à frottis positifs.

2. Renforcer les capacités du Laboratoire de Référence des Mycobactéries

1.2.5 Contexte de l’évaluation

Depuis 2003, l’entrée en lice du FMSTP a augmenté de façon substantielle les ressources financières destinées à la lutte contre la tuberculose au Bénin. Cette augmentation est passée de 3,104,181 Euros en 2003 à 6,175,350 Euros en 2010. Cet appui financier visait à produire un impact significatif sur la disponibilité, la qualité et la couverture des services, ainsi que sur les résultats du traitement de la maladie et par conséquent sur le fardeau de la maladie.

EVALUATION DE L’IMPACT DE LA CONTRIBUTION DU FONDS MONDIAL DANS LA MISE EN ŒUVRE DES ACTIVITES

1.3. Cadre conceptuel de l’évaluation


1.4 Objectif de l’évaluation

La présente évaluation a été conçue dans le but de déterminer l’impact des ressources financières injectées par le FMSTP sur l’offre des services de santé et sur le fardeau de la maladie dans le cadre de la tuberculose.

1.4.1 Objectifs spécifiques

Il s’agit plus spécifiquement :

D’expliquer dans quelle mesure les investissements du Fond Mondial contribuent à la diminution de la morbidité et de la mortalité liée à la tuberculose ;

D’évaluer les performances réalisées par le PNT en matière de prise en charge des casde TB

D’évaluer les progrès obtenus au Bénin dans la réalisation de l’OMD 6 pour la tuberculose De formuler des recommandations pertinentes à l’endroit des décideurs.

1.4.2 Autres question à évaluer

1. Le modèle utilisé pour l’extension des services de DOTS

Est-il à même d’offrir dans tout le pays des services de qualité en termes de couverture? Permet-il détecter et traiter tous les cas de TB ? Prend-il en compte des groupes cibles, de traitement de la tuberculose en intégrant la

coïnfection TB/VIH, les cas de multi-résistance ? Permet-il l’adhérence aux normes et à la politique nationale ?

2. Quels sont les facteurs favorisant et limitant l’obtention des résultats ?

3. L’aspect genre et l’équité est – il prit en compte dans la fourniture des services de TB ?


2 DESCRIPTION DE L’APPROCHE MÉTHODOLOGIQUE UTILISÉE

2.1 Démarche méthodologique

Il s’agit d’une étude descriptive transversale avec une approche mixte : qualitative et quantitative.

3 volets principaux ont été identifiés pour la réalisation de l’étude :

le volet « enquête épidémiologique et de terrain » le volet « enquête de laboratoire » le volet « enquête économique »

2.2 Echantillonnage

2.2.1 Spécification des cibles de l’‘étude

La présente étude couvre les 6 départements du pays issus de l’ancien découpage administratif et inclut :

Les structures sanitaires à savoir les Centres de Dépistage et de Traitement (CDT) ainsi que les hôpitaux qui assurent la prise en charge des patients tuberculeux.

La coordination du PNT. Les partenaires à divers niveaux du PNT (partenaires techniques et financiers, principaux

et sous récipiendaires Fonds Mondial, Ministère de la Santé et le LFA). Les groupes cibles enquêtés ont été les différents acteurs du programme du niveau

national au niveau périphérique, les informateurs-clefs issus des partenaires, les malades sous traitement et les malades guéris.

2.2.2 Identification du cadre de l’échantillonnage

La méthode d’échantillonnage utilisée dépend des cibles d’enquête :

Une méthode d’échantillonnage aléatoire a été retenue pour le choix des CDT, des patients et des dossiers de patients ;

Une méthode d’échantillonnage non aléatoire « raisonnée » a été privilégiée pour les interviews avec les responsables du programme, du Fonds Mondial, l’OMS les partenaires sociaux (responsables d’ONG, radios locales).

La sélection du cadre de l’échantillonnage s’est effectuée comme suit :

Sélection des CDT à partir des données sur le nombre de cas de tuberculose (nouveaux et anciens) dépistés en 2010 ;

Sélection des patients de façon « systématique » à partir des listes de patients récupérées dans les CDT ;

Sélection des informateurs-clés du Programme et des partenaires selon la méthode non aléatoire « raisonnée », les personnes choisies étant celles qui sont censés pouvoir répondre aux questions les concernant.

Pour les structures sanitaires :

Dans un premier temps, une stratification a permis de classer les CDT par niveau (Central/Intermédiaire/Périphérique) ;


Ensuite, le tirage au sort s’est basé sur des critères scientifiques et les ressources disponibles : deux CDT par département ont été tirés au sort de façon « aléatoire simple » et les effectifs de patients par CDT s’est fait par allocation proportionnelle. La liste des patients dépistés par CDT de janvier à novembre 2011, a servi de base pour le sondage ; cette opération a été réalisée par les enquêteurs une fois arrivés dans les CDT sélectionnés ;

Le nombre de patients à enquêter par CDT a été estimé sur la base des données de l’année 2010 affectées du taux de sondage (3%) et du coefficient multiplicateur (1/12) représentant la fraction du nombre moyen mensuel des patients effectifs en 2010 ( Confère les noms des CDT tirés au sort et les tailles d’échantillons par CDT en annexes).

Dans chaque CDT sélectionné, le tirage des patients s’est réalisé selon le pas de sondage « S » équivalent au nombre total de patients enregistrés du 01/01/11 au 30/11/11 rapporté à la taille d’échantillon. Le premier patient a été choisi de façon aléatoire ; son rang 0R sera compris entre 1 et le

pas de sondage S calculé. Les autres patients sont ceux dont les rangs sont :

R0 + S, R0 + 2S, R0 + 3S, …, R0 + (n- 1)2S

Le tirage des dossiers patients s’est fait avec le même mode opératoire que celui des patients.

Ainsi :

12 CDT ont été sélectionnés dont un de niveau central (CNHPP), un de niveau intermédiaire (Akron) et 10 de niveau périphérique ;

120 patients devaient être ciblés par l’enquête ;

100 dossiers de patients ont été audités.

Informateurs- clefs rencontrés :

Le coordonnateur du Programme et son adjoint pour les questions de gouvernance et de suivi/respect des politiques et stratégies en matière de lutte contre la tuberculose ;

Le gestionnaire financier et le LFA pour les questions d’ordre financier et de budget ;

Les médecins- chefs/infirmiers responsables des CDT pour les questions en rapport au dépistage et au traitement des tuberculeux ;

Les responsables d’ONG et de radio partenaires pour l’évaluation de la couverture et la teneur des messages de sensibilisation.

L’OMS et la SEIB pour comprendre leur implication dans le programme.

2.3 Collecte des données

2.3.1 Les techniques de collecte de données

Les techniques utilisées pour collecter les données ont compris : Revue documentaire ; Analyse des documents existants ; Entretien semi-structuré avec les informateurs-clefs ; Observation directe.


2.3.2 Outils et procédés de collecte de données

L’équipe d’évaluation a conçu et pré testé des guides d’interview et s’est inspirée du document d’évaluation de l’impact de la tuberculose développé par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) intitulé : Monitoring and Evaluation Tool-Kit HIV, Tuberculosis and Malaria and Health System Strengthening.

Une compilation des données de routine du PNT ainsi que les estimations sur la charge de la maladie par l’OMS a été transmise à l’équipe d’évaluation et a servi à produire les graphiques relatifs à l’épidémiologie de la maladie.

Les interviews à l’endroit des partenaires techniques du PNT et des prestataires de soins ont été réalisées par les médecins de santé publique alors que celles à l’endroit des patients ont été réalisées par des sociologues expérimentés.

Pour l’évaluation de la qualité des données du programme, nous avons identifié sur la base du circuit de l’information dans le programme, 3 niveaux de contrôle :

1er niveau de contrôle CDT

L’équipe a vérifié la concordance et l’exactitude des informations figurant dans les dossiers des malades et le registre de tuberculose.

2ème niveau de contrôle (CDT)

L’équipe a vérifié la concordance le registre de tuberculose et rapport trimestriel.

3ème niveau de contrôle (PNT)

L’équipe a vérifié la concordance entre les informations figurant dans le rapport trimestriel et celles saisies dans la base de données du PNT.

L’équipe a ensuite calculé pour chaque niveau de contrôle le taux d’erreur qui doit être inférieur à 5 % si la qualité des données du programme s’avère bonne. Les 10 informations suivantes ont fait l’objet de notre vérification.

Dans le rapport de dépistage du 4ème trimestre de 2010

1- nombre de cas TPM + nouveaux notifiés (new SS+) 2- nombre de cas de TPM- notifiés 3- nombre des cas de TEP notifiés 4- nombre de cas de rechutes 5- nombre de cas d’échec 6- nombre de cas TPM+ testés pour le VIH

Dans le rapport de traitement 4ème trimestre de 2009

7- nombre de nouveaux cas TPM+ perdus de vue 8- nombre de nouveaux cas TPM+ guéris 9- nombre de nouveaux cas TPM+ avec traitement terminés 10- nombre de nouveaux cas TPM+ décédés en cours de traitement

Les 3 structures suivantes (des 3 niveaux de la pyramide sanitaire) ont été choisies de façon raisonnée compte tenu de leur poids dans la fréquentation (CNHPP, CNHP Akron) et des contraintes liées à la réalisation de l’étude (CDT Abomey-Calavi).


2.4 Déroulement de l’enquête

L’enquête s’est déroulée en 4 phases.

2.4.1 Phase 1 : préparation et initiation

L’équipe dévaluation a eu des rencontres avec les parties prenantes pour clarifier leurs attentes et a effectué une revue sur :

l’organigramme et l’organisation du programme les données de programmation (bénéficiaires atteints, services offerts et utilisés) les données financières la revue de littérature disponible l’identification des documents de référence permettant de mieux évaluer l’impact

Sur la base de l’analyse des résultats de la revue, un plan additionnel de collecte de données a été établi.

2.4.2 Phase 2 : travaux de terrain

L’équipe d’évaluation a :

rencontré la coordination du PNT, le Ministère de la Santé, les responsables régionaux de coordination de la tuberculose, et la structure locale de contrôle de la gestion des fonds du FMSTP (LFA).

visité les structures de santé. Les prestataires de soins ainsi que les patients sous traitement et des patients guéris ont été rencontrés.

Ainsi les entretiens semi-structurés avec des informateurs clefs ont été faits. Des services administratifs et des structures de santé ont été aléatoirement choisis.

L’équipe a également effectué :

des audits des dossiers des patients. La qualité du remplissage du dossier du malade a été évaluée: l’évidence que les informations-clefs relatives à la prise en charge ont été documentées dans les dossiers a été recherchée.

une évaluation des laboratoires (afin de savoir s’ils disposent de l’équipement nécessaire, du personnel adéquat et des tests requis et bénéficient d’une assurance qualité) ; le rapportage des résultats dans les registres de laboratoire a été également vérifié.

une évaluation économique (afin d’identifier les différents financements, leur utilisation et le circuit des fonds alloués).

2.4.3 Phase 3: analyse et synthèse

L’analyse des données a été effectuée conformément au plan d’analyse précédemment adopté :

L’équipe a aussi évalué les autres résultats tels que l’adhésion au plan de travail et aux guidelines, la gestion des ressources humaines, les aspects liés au laboratoire, le système d’approvisionnement en médicaments, la recherche de solutions novatrices pour remonter les défis.


A chaque niveau du programme, l’équipe a essayé de faire le lien entre les financements du FMSTP et les résultats obtenus par le programme tout en ressortant leur pertinence et leur utilité.

2.4.4 Phase 4 : production du rapport final

Le présent rapport final contient des recommandations pour lesquelles les justifications et les conclusions ont été basées sur les différents constats faits lors de l’enquête, les différentes analyses faites et les résultats des entretiens avec les informateurs-clefs.

2.5 Saisie, assurance qualité et analyse des données

L’exploitation informatique des données a été réalisée à l'aide du logiciel CsPRO®. Pour limiter les erreurs de saisie et les incohérences d'information, l'exploitation a comportée trois phases :

La saisie des données par deux opérateurs de saisie ; La détection et la correction des erreurs opérées par la confrontation de la double saisie des

deux opérateurs de saisie ; La troisième phase a consisté en un apurement des données grâce à des procédures de

contrôle.

Les données qualitatives ont été organisées selon les principaux thèmes explorées et analysées pour répondre aux objectifs spécifiques de l’étude par l’outil Atlas.ti.6.2. ®

2.6 Limites et difficultés

La mise à disposition en retard de certaines données notamment financières ont ralenti le processus de collecte de données. De plus Les différents récipiendaires du FMSTP n’ont pas présenté leurs rapports financiers en suivant le même canevas. Ceci a engendré des difficultés de compilation et de recoupement des données financières En conséquence la répartition de toutes les ressources du FMSTP n’a pas pu se faire par domaine de prestation (DPS).

2.7 Considérations éthiques

Toutes les considérations éthiques nécessaires ont été respectées durant l’étude. Ainsi le consentement éclairé des différentes personnes enquêtées a été pris.


3 RÉSULTATS

Dans la présentation de nos résultats, nous suivrons le plan proposé dans le plan conceptuel de notre évaluation (page 12) en suivant l’ordre intrants (input), processus/activités (process) , extrants (output), résultats (outcome), et impact.

3.1 Intrants mis dans le programme (inputs)

Les intrants mis à disposition du PNT par le FMSTP peuvent être répartis dans les domaines d’intervention suivants :

-les ressources financières

-les ressources humaines

-les produits médicaux

-les autres dépenses non médicales

3.1.1 Financements reçus par le programme

L’analyse des données de dépouillement auprès des structures investiguées et de la Direction de la Programmation et de la Prospective du Ministère de la Santé (DPP/MS) a permis de constituer une base de données sur le financement global du programme. La figure 1 donne l’évolution du financement du PNT par source de financement entre 2003 et 2011 et la figure 2 les dépenses engagées.

Figure 1: Contribution des partenaires au budget du PNT

Source PNT

2,003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

UICTMR 83,847.0 49,186.0 46,192.0 64,443.0 59,455.1 56,833.3 29,975.0 30,000.0 30,000.0

Budget National 771,392.0 775,203.3 779,014.5 737,533.1 752,808.5 792,772.7 916,093.6 742,736.2 629,321.7

Fonds Mondial 223,792 1,165,446 1,402,337 303,584.0 1,130,217 1,771,167 1,485,365 1,300,781 2,174,840

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Dépenses en Euro

Années

Pourcentage

des dépenses


Figure 2: Dépenses de 2003 à 2011 par principales sources de financement du PNT

Source PNT

Il ressort de ces graphiques qu’à part les années 2003 et 2006 où la contribution de l’Etat a été plus importante (compte tenu de la transition des rounds 3 et 6), le financement du programme dépend essentiellement du Fonds Mondial à prés de 60 % même pour sa fonctionnalité. Cette situation pose un problème de souveraineté, de pérennité du financement et de conservation des acquis en termes de performance du programme après le retrait du FMSTP. Ce faisant, Il urge de rechercher des mécanismes alternatifs viables de financement pour le programme.

D’autre part, il est noté une centralisation du financement. Toutes les interventions clés à savoir acquisition de denrées alimentaires, interventions de monitoring et d’évaluation, recrutement des ressources humaines ainsi que les formations sont planifiées et gérées au niveau central par le programme. Il n’y a pas de transfert du flux financiers du FMSTP vers les niveaux intermédiaire et périphérique. La part du Fonds Mondial

La contribution du FMSTP est estimée à environ 60% dans le fonctionnement du PNT. Elle s’est répartie sur 3 rounds et est récapitulée dans le tableau 1. Selon les informateurs clés rencontrés au niveau de la gestion du programme, il existerait une lourdeur dans les procédures de décaissement du Fonds Mondial.

0

5

10

15

20

25

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Dépenses x 100000

Euro

Années

Budget National

Fonds Mondial

UICTMR


Tableau 1: Point des financements FMSTP dans la tuberculose au Bénin ROUNDS PRINCIPAL

RÉCIPIENDAIRE SOUS RÉCIPIENDAIRE

DEMARRAGE & FIN MONTANT PREVISIONNEL DE LA SUBVENTION

ROUND 2

PNUD PNT 01/11 /2003 – 31/10/2006 (Clôturé)

3.095. 158 $

ROUND 6 UGFMSTP (Ministère de la Santé)

PNT 01/06/ 2007 30/09/2009 (Clôturé phase 1) 31/05/12 (fin round 6 phase2)

4.345.003 €

ROUND 9 + ROUND6 consolidé

PNT SEIB (matériel non médicaux) CAME (produits médicaux)

01/07/10 31/12/12

3 246.896€

Source PNT

La part du budget national

L’estimation de la part de l’Etat dans le financement du programme a comporté quatre rubriques :

-les engagements sur le Programme d’Investissement Public (PIP),

-les crédits délégués,

-les salaires et

- les charges d’électricité et d’eau.

Figure 3 : Part du budget du PNT dans le Budget général du Ministère de la santé

Source MS/DPP

La part du Budget national allouée à la santé demeure très basse et se situe au dessous de 10%. La part du PNT dans le budget général du ministère de la santé est très faible et varie en 2 et 5%.Ce qui pourrait traduire un faible intérêt au financement de la lutte contre la tuberculose malgré qu’elle fasse partie des maladies prioritaires au Bénin.

0

1

2

3

4

5

6

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Pourcentage

Années


Les données de la Direction de la Programmation et de la Prospective (DPP) nous ont permis d’avoir les engagements par rapport au Programme d’Investissement Public (PIP) ainsi que celles des crédits délégués pour chacun des 55 CDT et les 2 CHPP. Nos échanges avec certaines personnes ressources du programme ont permis d’estimer l’ensemble du salaire du programme. Enfin, les charges d’électricité et d’eau pour tout le ministère ont été estimées. Nos investigations ne nous ont pas permis d’avoir une clé de répartition pour extraire la part du programme. En conséquence, la part de l’Etat proposée ici est sous estimée car ne prenant pas en compte les frais d’électricité et d’eau.

La part des autres bailleurs du programme

Parmi les autres bailleurs qui interviennent dans le programme figurent l’Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (UICTMR) et l’OMS.

L’UICTMR apporte un appui technique au programme par le financement de la formation en Diplôme Inter Universitaire en tuberculose des certains personnels et la prise en charge des MDR.

Quant à l’OMS, elle assure au programme un appui pour la formation technique des agents, l’aide à l’établissement de nouveaux protocoles et directives, la mise à disposition de logiciels de gestion, la pré-qualification des médicaments et l’aide à la rédaction des offres pour l’obtention des rounds FMSTP.

Analyse des dépenses du programme

La gestion des ressources du FMSTP a été respectivement réalisée par le programme des Nations Unies pour le développement (PNUD) de 2003 à 2006, l’Unité de Gestion du Fonds Mondial du Ministère de la Santé (UGFMSTP) et le PNT depuis 2010. Ne disposant pas de l’exhaustivité des détails sur les dépenses du FMSTP sur ces trois Rounds, nous avons cependant essayé d’analyser sur les cinq dernières années, la gestion des rounds 6 et 9 du Fonds Mondial à travers ses engagements. La figure 4 traduit l’évolution des types de coûts financés par le FMSTP de l’an 1 à l’an 5.

Les ressources du Fonds Mondial mentionnées ici concernent celles sous gestion de l’unité de gestion du Fonds Mondial du Ministère de la santé et du PNT en tant que principal récipiendaire. L’année cinq (5) couvre la période du 1er juillet au 31 décembre 2011.


Figure 4: Evolution des dépenses par type de coût financé par le FMSTP de l'an1 à l'an5 pour les rounds 6 et 9

Source PNT

Il ressort de ce graphique que, durant la période de l’an 1 à l’an 6, le Fonds Mondial a essentiellement investi sur les ressources humaines du programme à travers leur recrutement en cas de besoin, les formations et la supervision des agents de santé, la dotation en infrastructures et équipements, le suivi évaluation, la mise à disposition de matériels de communication et la mobilisation sociale et le soutien humain aux patients pour faciliter la mise en œuvre des interventions. Notons également que le FMSTP est le seul partenaire qui intervient au niveau de tous les axes stratégiques du programme. Ces différentes interventions ont facilité l’amélioration des indicateurs épidémiologiques par rapport à la maladie ainsi que le relèvement du plateau technique à tous les niveaux du programme.

Figure 5: Part des dépenses par catégorie de coûts de l’an 1 à l’an 5 (round 6 et 9)

Source : PNT

0

1

2

3

4

5

6

Resso

urce

s humain

es

Form

ation

Produits p

harm

aceutiq

ues et

équipemen

ts médicau

x

Coûts d

e ge

stion des ach

ats et d

es sto

cks

infrastru

ctures e

t équipem

ents

Matérie

l de co

mmunicatio

n

et mobilisatio

n so

ciale

Suivi évalu

ation

Soutie

n humain

aux

patie

nts/p

opulatio

ns cib

les

Plan

ification et

administratio

n

Dépenses x

100000 Euro

Catégories de dépenses

Dépenses An1

Dépenses An2

Dépenses An3

Dépenses An4

Dépenses An5

24

16

12

1

166

7

126

Part des dépenses par catégorie de coûts (%)Ressources humaines

Formation

Produits pharmaceutiques et équipements médicaux Coûts de gestion des achats et des stocksinfrastructure et équipement

Matériel de communication

Suivi évaluation

Soutien humain aux patients/populations ciblesPlanification et administration


Figure 6 : Dépenses des financements FMSTP par rubrique sur les 5 années des rounds 6 et 9

Source PNT

Au vue de tout ce qui précède, on peut retenir que le FMSTP assure l’essentiel du financement du programme (environ 60% du total des dépenses du PNT) depuis 2003 et s’intéresse à tous les domaines de prestation du PNT. Cette situation fait qu’en cas de retrait ou de diminution considérable du financement du Fonds Mondial, les acquis du programme obtenus à fort investissement humains, financiers et matériels sont à risque.

D’autre part le programme gagnerait à être plus décentralisé dans sa gestion pour assurer la pérennité des acquis au niveau périphérique. L’analyse coût efficacité vue dans son sens propre n’a pas pu être réalisée. Deux raisons expliquent cette situation :

Les différentes unités de gestion des ressources du FM n’ont pas pris l’habitude de structurer les dépenses par domaine de prestation de service (DPS). On ne dispose donc pas du détail des dépenses par DPS ;

La structuration par typologie de coût proposée par l’unité de gestion donne des catégories de dépenses et ne permet pas de les regrouper par DPS. Elle nous permet juste de relier les déterminants de la performance du programme aux catégories de dépenses.

Dans le reste de ce document nous essayerons de relier les intrants mis dans le programme grâce aux ressources du FMSTP aux différents résultats du programme.

3.1.2 Ressources humaines

Les financements du Fonds Mondial ont principalement permis le recrutement, le payement des salaires et de personnel de différentes catégories du programme. Les différentes catégories ciblées ont été :

les médecins les techniciens de laboratoire les ingénieurs en imagerie

‐

2

4

6

8

10

12

14

Coûts d

e gestion des ach

ats et des

stocks

Plan

ification et ad

ministratio

n

Matériel d

e communicatio

n et

mobilisatio

n so

ciale

Suivi évalu

ation

Produits p

harm

aceutiq

ues/Eq

uipem

ent

med

icaux

Soutien

humain

aux

patien

ts/populatio

ns cib

les

Form

ation

infrastru

ctures et éq

uipem

ents

Resso

urces h

umain

es

Dépenses totales en x 100000

Euro

Rubriques


les financiers statisticiens les assistants administratifs les comptables les conducteurs de véhicules administratifs les standardistes les assistants sociaux les agents de relance les agents d’entretien les aides soignant les agents de saisie

Ce renforcement des compétences tant au niveau central qu’au niveau décentralisé a permis au Ministère de la Santé d’étendre la lutte contre la tuberculose sur toute l’étendue du territoire. Parmi les raisons qui justifient un tel investissement dans les ressources humaines figurent :

une pénurie du personnels de santé qualifié dans les structures de santé du pays en général et de ceux spécifiquement de prise en charge de la tuberculose en rapport avec le gel du recrutement dans la fonction publique depuis 1996. Par ailleurs très peu de personnels de santé acceptent de travailler dans la tuberculose du fait de la stigmatisation liée à la maladie.

un réel besoin de renforcement des capacités de gestion des différents niveaux de prise en charge

une instabilité du personnel au poste dans les CDT (du fait des départs pour des contrats plus gratifiants financièrement offerts par les ONG ou le privé lucratif, des mutations de personnels de santé)

Par ailleurs, il existe un plan de formation continue validé par le Fonds Mondial et actualisé tous les six mois au sein du programme, les agents sont formés sur la base des déficiences constatées lors des visites de supervision et les recrutements sont faits sur la base des besoins exprimés par le programme. Il faut aussi noter qu’il existe un fichier de gestion du personnel souvent actualisé et chaque agent dispose d’une description de poste.

Il y a un risque de déperdition des compétences mises en place à grands frais dès que cesseront les subventions du FMSTP.

En ce qui concerne la gestion des ressources humaines, on peut noter que le PNT est un programme bien structuré qui dispose d’un organigramme dans lequel les niveaux hiérarchiques sont bien définis, les relations fonctionnelles entre les différentes structures sont clairement présentées, les procédures de délégation de taches sont clairement définies. Il existe un mécanisme de rétro-information associé à un système de référence et de contre référence de même qu’un cadre de communication avec tous les autres partenaires du programme.

3.1.3 Achat de produits médicaux

Les subventions du FMSTP ont aussi contribué à l’achat des produits médicaux. En effet, l’achat de médicaments représente un élément prépondérant dans la mise en œuvre du programme. L’acquisition de produits pharmaceutiques et équipements médicaux au moyen des financements du FMSTP avait


pour objectif d’améliorer le diagnostic et la prise en charge thérapeutique. Précisons que le FMSTP appuie l’achat des antituberculeux de première ligne.

Au sein du PNT, il existe une équipe chargée de l’approvisionnement des médicaments antituberculeux et des antirétroviraux. Cette équipe est formée sur les procédures d’approvisionnement et est évaluée périodiquement.

L’approvisionnement en médicaments suit les étapes ci-après :

Spécification des molécules à acheter Quantification des besoins pour chaque molécule à partir des besoins des sites Sélection des fournisseurs Achat des produits Assurance qualité des produits Réalisation d’inventaire des produits Stockage des produits Distribution Assurance de l’usage rationnel des produits Maintenance du système d’information Elaboration du budget

Il existe un plan d’acquisition des médicaments utilisés dans lequel sont décrites les méthodes d’approvisionnement, les fournisseurs potentiels, le budget correspondant au plan d’achat, les délais d’achat, la sélection des produits. Les antituberculeux sont directement commandés par le PNT via la Centrale d’Achat des Médicaments essentiels (CAME).

C’est grâce à l’appui du Fonds Mondial qu’un contrôle de qualité va démarrer en 2012, et un laboratoire a déjà été sélectionné à cet effet.

Dans le domaine de la gestion des stocks, une estimation des besoins en médicament est réalisée, les fiches de stock sont tenues à jour, les produits sont conservés dans un endroit approprié, des mesures sont prises pour les principaux risques et le taux de rupture de stock est faible voire nulle. Il existe un stock de sécurité et la commande des antituberculeux est fait tous les six mois. Il existe aussi une politique de gestion des stocks très bien structurée ; le transport se fait dans des conditions adéquates, le réseau de distribution est bien établi.

Au niveau départemental, la gestion des stocks en antituberculeux se fait avec la mise en place des dépôts répartiteurs et les médicaments sont livrés trimestriellement lors des supervisions. Les antirétroviraux sont livrés chaque mois par la CAME.

De plus, le PNT dispose de beaucoup de matériel facilitant la gestion des médicaments acquis sur financement du Fonds Mondial (calculatrices, fax, photocopieur, ordinateurs, véhicules). Un système de communication et d’information efficace permet une bonne gestion au niveau du programme.

Les points forts de ce système sont :

La formation du personnel sur un manuel de procédure d’approvisionnement L’utilisation d’un manuel de procédure d’approvisionnement La constitution d’une équipe d’approvisionnement responsable des différentes étapes de

l’approvisionnement utilisant un plan de gestion et d’achat des stocks La transparence des appels d’offre par CAME


L’inventaire annuel régulier Le contrôle trimestriel de l’usage rationnel des produits L’existence du plan d’achats élaboré par la CAME L’existence de la liste des médicaments établie par la Direction des pharmacies Le contrôle de qualité des produits assuré par le laboratoire CHMP (Centrale Humanitaire

Médico-Pharmaceutique sous contrat avec le PNT) Un contrat signé avec la société d’Assurance NSIA/Bénin pour la sécurité des

produits. Les produits proches de la date de péremption sont les premiers utilisés Le taux de péremption est quasi-nul

3.1.4 Autres investissements non médicaux

Achat de denrées alimentaires

Les vivres alimentaires achetés par le programme et distribués périodiquement aux malades contribuent au support nutritionnel de ceux-ci. Ce sont : riz, mais, mil, coquillettes de pâtes alimentaires, sardines, lait concentré, huile végétale, poissons viandes, haricot, gari. Ils permettent aux patients de subvenir à leurs besoins alimentaires durant la période de leur traitement. 100% des patients interviewés durant cette étude ont affirmé avoir bénéficié de cet appui alimentaire au cours de leur traitement. Les financements accordés par le FMSTP ont permis l’achat et la mise à disposition aux patients des denrées alimentaires de façon périodique sans ruptures de stock contrairement aux retards constatés dans l’achat des vivres subventionnés par les crédits délégués de l’Etat.

Achats de matériel roulant

Avec les subventions du FMSTP, le PNT s’est doté en matériel roulant. En effet, le PNT a acquis des véhicules et des motos.

L’acquisition des voitures a permis de renforcer les systèmes de suivi-évaluation et de supervision du programme en permettant une meilleure interconnexion entre les responsables des niveaux central, intermédiaire et périphérique. L’achat et l’octroi de motos aux responsables des CDT a principalement permis de rechercher les perdus de vue en communauté et d’assurer la supervision du personnel des CTDO.

Matériels de bureautique et de travaux de génie civil

Les subventions du FMSTP ont aussi contribué à l’acquisition de matériels de bureautique et en réalisation de travaux de génie civile. La réhabilitation de CDT devrait permettre d’offrir aux prestataires de soins un environnement adéquat de travail et aux malades tuberculeux un cadre agréable d’hospitalisation. La réhabilitation des laboratoires assurera des diagnostics plus fiables et offrira des structures respectant les normes et standards en vigueur. De plus, l’acquisition de matériel bureautique contribuera à renforcer le système de suivi-évaluation. La SEIB est l’actuel sous-récipiendaire du FMSTP chargé de l’approvisionnement en produits non médicaux sur le round 9 et round 6 consolidé. Avec SEIB, il a été conclu avec le PNT de réaliser :

la réhabilitation de 4 CDT (Abomey Calavi, Dogbo, Papané et Ouidah) la réhabilitation du Laboratoire de Référence des Mycobactéries la construction du LMC de Parakou l’acquisition de matériel bureautique l’achat de matériel roulant


Cette collaboration ne s’est pas révélée fructueuse puisque moins de 10% des activités stipulées dans le contrat n’ont pas été réalisées au terme de la période contractuelle. Cela serait dû à la lourdeur du processus de passation des marchés publics de la République du Bénin qui a fait perdre un temps précieux. De plus il faut noter le manque de communication entre le PNT et SEIB et les divergences de point de vue sur la justification des frais de gestion administrative.

Directives mises à disposition des acteurs du programme

Avec l’appui du FMSTP, les documents de politique suivants ont été élaborés, multipliés et diffusés :

Guide du programme national contre la tuberculose, 3ème Edition 2006. Guide du diagnostic de la tuberculose pulmonaire à microscopie négative et des

tuberculoses extra-pulmonaires, 1ere édition 2008. Guide de Surveillance Epidémiologique et de Prise en Charge de la Coïnfection

Tuberculose/VIH au Bénin, 1ere édition, 2008. Guide de prise en charge communautaire de la tuberculose, 1ere édition, 2008. Document de prise en charge de la tuberculose multi-résistante au Bénin, 1ere édition,

Novembre 2009. Plan stratégique 2010- 2014, 1ere édition, 2009. Manuel de prise en charge de la tuberculose en milieu carcéral, 1ere édition, 2010. Guide technique des directives de prise en charge de la tuberculose dans les centres

collaborateurs du PNT. 1ere édition, Novembre 2011.

3. 2 Les activités menées (Process)

Les activités menées par la subvention du FMSTP ont été :

le renforcement des capacités des différents acteurs du programme la supervision la sensibilisation des communautés sur la maladie l’appui au diagnostic des cas le suivi-évaluation

3.2.1 La formation

Avec l’appui du FMSTP, le PNT a pu assurer organiser des séances de formation des acteurs du programme (identification du besoin de formation, recrutement des formateurs, organisation de la séance de formation et mise à disposition de la logistique adéquate). Ainsi cette activité a concerné:

la formation et le recyclage des médecins des CDT, des coordonnateurs de zones sanitaires, des infirmiers et techniciens de laboratoire sur le dépistage et la prise en charge de la tuberculose.

la formation des médecins et infirmiers assurant les consultations ambulatoires dans les différentes structures de soins non CDT aux ordinogrammes de diagnostic de la tuberculose.

l’organisation des réunions d'échange et de sensibilisation des médecins et infirmiers assurant les consultations ambulatoires dans les centres hospitaliers départementaux et assimilés.


l’organisation d’enseignements postuniversitaires à l'intention des médecins et infirmiers exerçant dans le privé à but lucratif dans les 2 grandes villes (Cotonou et Porto-Novo).

l’organisation de sessions de formation sur les directives nationales du PNT aux étudiants de 7ème année de médecine avant la soutenance de leur thèse et aux élèves infirmiers en fin de cycle.

la formation de 145 agents des centres de prise en charge des PVVIH du PNLS (30 médecins, 40 infirmiers, 40 techniciens de laboratoire, 35 techniciens d'action sociale, psycho et médiateurs) sur la tuberculose.

Le but de la formation était :

la sensibilisation du personnel soignant non CDT sur l’orientation des cas suspects vers les CDT et des Centres de Diagnostic microscopique (CDM).

une meilleure assimilation des standards de prise en charge et de traitement. une amélioration du dépistage et du traitement.

3.2.2 La sensibilisation des communautés sur la maladie

A travers les subventions du FMSTP le programme a aussi réalisé :

l’organisation des séminaires de suivi et d’évaluation des activités des ONG/OBC formées (une réunion semestrielle) pour un cadrage des activités liées à la communication et à la mobilisation sociale contre la tuberculose.

l’attribution d’un appui financier du Réseau des ONG Béninoises de Santé (ROBS) pour la coordination et la supervision des activités des ONG /OBC.

l’organisation de sessions de sensibilisation à l’intention des populations sur la TB et la co-infection TB/VIH par les ONG/OBC.

La formation des relais communautaires à l’identification, à la prise en charge des tuberculeux, à la co-infection TB/VIH et (2 fois par an) un appui financier pour l'exécution de leur tâche.

La formation des membres de Communautés religieuses et des membres des ONG à raison de 4 ONG par département et des tradi-thérapeutes à l’identification, à la prise en charge des tuberculeux, à la co-infection TB/VIH au sein des communautés.

L’attribution d’un appui financier et technique aux radios communautaires pour la diffusion d’émissions (jeux radiophoniques et débats) en français et en langues nationales et à la télévision nationale et autres radios de couverture nationale.

la formation de journalistes (Radio, presse écrite et TV) sur la TB et la co-infection TB/VIH la publication d’articles de presse sur la Tuberculose et la co-infection TB/VIH. l’attribution de prix pour chacune des 3 catégories de presse pour la meilleure production

sur la tuberculose au Bénin (Radio, TV, presse écrite) chaque année.

Tous les moyens ont été ainsi injectés en vue d’atteindre les objectifs suivants :

assurer une meilleure connaissance de la maladie par les populations à travers les mass média et les ONG.

permettre une prise en charge communautaire de la maladie par l’action des relais communautaires.


rehausser la mobilisation communautaire et impliquer les leaders de la communauté autour de la maladie.

lever les barrières sociales et réduire voire éliminer la stigmatisation.

En ce qui concerne la collaboration du PNT avec les ONG et les radios, 100% des ONG et radio enquêtées ont affirmé avoir été retenus suite à une ouverture d’avis d’appel d’offre, et ont bénéficié d’un contrat respectant les normes en vigueur. Ils ont tous aussi produit des rapports d’activité au PNT. Le personnel exécutant les contrats liés à la sensibilisation a été formé sur les thèmes de sensibilisation qui ont été les suivants :

Historique de la tuberculose au Bénin, en Afrique et dans le Monde Utilisation de boîte à images pour les causeries Mode de transmission de la tuberculose Signes cliniques de la tuberculose Identification des personnes atteintes de la tuberculose Recherche des perdus de vue Prévention de la tuberculose Coïnfection tuberculose/VIH/SIDA Diagnostic/dépistage de la tuberculose/VIH Le traitement /PEC de la tuberculose

Il ressort de nos entretiens avec les ONG et les radios impliquées dans la sensibilisation sur la tuberculose que les difficultés rencontrées celles-ci lors de la sensibilisation ont été :

La faible mobilisation de la population L’accessibilité géographique difficile de certaines localités en saison pluvieuse La collaboration difficile avec le Centre de Santé L’absence de contre référence Le manque de synergie d’action entre les ONG, les CDT et les relais communautaires dans

l’effort de sensibilisation

Les causes évoquées pour ces difficultés :

La coïncidence avec les périodes électorales Les travaux champêtres intensifs dans la période d’intervention Les interférences de divers ordres (période où se déroulent les cérémonies annuelles du

fétiche ORO) L’état défectueux des voies d’accès aux localités pour la plus part enclavées

Les points positifs de a collaboration avec le PNT ont été :

Respect strict des engagements contractuels Renforcement des capacités locales Respect de l’autonomie des cocontractants Eveille de la conscience des populations sur la prise en charge dans les centres de santé Amélioration de la visibilité de l’ONG Bonne rigueur du PNT/FMSTP dans la gestion du partenariat Contribution à la professionnalisation des ONGs Poursuite de la collaboration avec le PNT malgré la fin du contrat


Création d’une dynamique de partenariat entre les ONGs contractantes et le PNT Contribution à l’amélioration des connaissances de la population sur la tuberculose.

Les points à améliorer ont été :

Partenariat trop court et léger, ne permettant pas une pérennisation des actions Absence de stratégie de pérennisation Insuffisance du nombre d séance pour une réelle prise de conscience Non disponibilité à l’ONG d’une copie du contrat signé (Jeunesse Ambition)

Les suggestions faites par les ONG et les radios ont été de :

Promouvoir un renforcement du partenariat basé sur les résultats Augmenter le nombre de séance de sensibilisation et la durée du contrat Améliorer l’enveloppe financière afin d’offrir de bonne prestations en qualité et en quantité Impliquer et motiver les relais communautaire dans la mise en œuvre des activités afin d’en

garantir des effets multiplicateurs

3.2.3 La supervision

Un système de supervision régulière des CDT est mise en place depuis le début des années 1980 et fonctionne assez efficacement pour le perfectionnement continu des agents sur le terrain. Cette supervision du niveau périphérique est conjointe (niveau central et niveau intermédiaire) et est trimestrielle. Les équipes de supervision visitent périodiquement les CDT. 3 aspects principaux sont pris en compte :

la prise en charge clinique le contrôle des aspects liés aux laboratoires la gestion des denrées alimentaires

Les indicateurs principaux sont vérifiés et le système d’information et l’assurance qualité sont suivis. 100% des prestataires rencontrés ont affirmé l’impact très bénéfique de ces supervisions sur l’obtention des résultats au sein du programme en ce qui concerne la qualité des informations collectées et les résultats de la prise en charge.

Une fois par an, une synthèse départementale regroupant tous les acteurs de la lutte contre la tuberculose est organisée pour analyser les indicateurs, discuter des problèmes et proposer les actions correctrices.

Le FMSTP a renforcé ce système à travers l’acquisition de matériels roulants pour tous les niveaux du programme. Notons que la totalité des couts de la supervision est assure par le Fonds Mondial.

3.2.4 L’appui au diagnostic des cas

Technique diagnostique

La méthode du diagnostic microscopique est celle utilisée par tous les centres CDT pour le diagnostic de la tuberculose. Un guide national élaboré grâce à l’appui du FMSTP, qui fait office de Procédure Opératoire Standardisée a été élaboré par le PNT et mis à la disposition de chaque CDT. Selon ce guide, deux approches sont utilisées :

Pour les nouveaux cas de dépistage, trois lames de crachats étaient confectionnées et lues conformément au guide jusqu’en 2010. Depuis 2011 seulement 2 crachats sont


utilisés. Un crachat est prélevé, dès le premier contact et l’autre le lendemain au réveil. Les résultats sont disponibles le lendemain du contact du malade avec le CDT.

Pour les cas de suivi des patients tuberculeux, une seule lame est confectionnée, et le résultat est rendu le même jour.

Dans le cas du VIH/SIDA, en plus des demandes individuelles de diagnostic de VIH, tous les patients dépistés positifs à la tuberculose sont systématiquement dépistés pour le VIH. Cependant, il existe des centres indépendants de dépistage et de traitement du VIH/SIDA où la majeure partie des dépistages sont faits.

En général, un test rapide est fait, suivi d’un test de confirmation au cas où le test rapide est positif. Un résumé des cas de TB dépistés au premier trimestre 2011 est donné au tableau 2.

Les tests de sensibilité et la recherche des MDR-TB sont réalisés uniquement par le laboratoire national sis CNHPP à Cotonou. Les autres centres (périphériques et intermédiaires) font les prélèvements et les expédient au laboratoire du CHNPP.

Organisation

Les Centres de Dépistage et de Traitement de la tuberculose (CDT) sont des structures opérationnelles de prise en charge de la tuberculose. Ils sont situés dans les HZ, les CS et certaines formations sanitaires confessionnelles. L’équipe du CDT est composée de médecins, d’infirmiers et de bio-technologistes. Il existe deux centres spécialisés : le CHPP d’Akron à Porto-Novo et le CNHPP de Cotonou. Le réseau de laboratoires est composé :

du Laboratoire de Référence des Mycobactéries logé au CNHPP ; des laboratoires intermédiaires situés dans les chefs-lieux des anciens départements ; et de laboratoires périphériques.

Chaque laboratoire des douze centres de dépistage et de traitement (CDT) de la tuberculose qui ont fait l’objet de cette évaluation, possède un nombre minima de techniciens de laboratoires capables de mener à bien le diagnostic microscopique de la TB bien que certain de ces laboratoires ont besoin urgemment d’un renforcement de personnel. En termes d’ancienneté et d’expérience dans le diagnostic microscopique de la TB, les agents les moins expérimentés avaient une moyenne de deux ans de service. Sur le plan organisationnel interne, il manque un plan d’organisation et de formation du personnel. Quant à la répartition des tâches au sein du laboratoire, un plan de rotation des techniciens par paillasse existe, bien que non formalisé sur papier. Avec l’appui du Fond Mondial en 2006, tous les techniciens de laboratoire ont été systématiquement formés par le Programme National de lutte contre la Tuberculose (PNT). Depuis lors, tous les nouveaux techniciens ou ceux nouvellement affectés dans un centre de CDT sont systématiquement formés par le PNT avant qu’ils ne soient impliqués dans le diagnostic microscopique de la TB. Des relevés de performance par CDT et par techniciens sont archivés au sein du PNT.

A l’exception de quelque CDT (CDT de Parakou et PERERE), l’espace de travail au sein des laboratoires CDT est assez suffisant. Les paillasses sont bien séparées, tenant compte aussi bien du type de matériel biologique à manipuler que de la spécificité des manipulations à effectuer. Ceci permet de minimiser non seulement le risque de contamination croisée, mais aussi réduit les effets collatéraux inter-appareils (vibrations, secousses, ondulations etc.) qui peuvent influencer négativement la qualité des résultats.


Equipements et réactifs

Chaque CDT dispose grâce au financement du Fond Mondial de microscopes de haute performance. Au moins un microscope de secours est disponible en cas de panne à l’exception du CTDO de Perere qui en plus de la vétusté du laboratoire, du sol non carrelé et fissuré, ne dispose pas de microscope de secours encore moins de courant électrique en permanence. Le technicien est alors obligé de lire les lames dans la journée avec l’aide des rayons solaires grâce à un dispositif artisanal conçu et adapté au microscope. Deux types de réactifs sont utilisés par le PNT en fonction du niveau de laboratoire du CDT. Tous les laboratoires des CDT situés dans les zones périphériques utilisent les réactifs de Ziehl-Nielsen tandis que les CDT des centres sanitaires intermédiaires et celui du CHNPP utilisent l’Auramine. Pour la gestion des réactifs, un système centralisé a été mise en place par le PNT. Les CDT des zones sanitaires périphériques sont dotées systématiquement chaque trimestre par les CDT des zones intermédiaires dont ils relèvent. Par contre, les CDT des centres intermédiaires sont approvisionnés trimestriellement par le CHNPP. A la différence des CDT des zones périphériques qui reçoivent les réactifs déjà préparés, testés et prêts pour emploi, les CDT des zones intermédiaires préparent eux-mêmes leurs réactifs. Un contrôle de qualité des réactifs est fait chaque mois par chaque CDT selon le programme mis en place par le PNT.

Pour la maintenance des appareils notamment du microscope, elle est faite de manière systématique par le PNT au cours de ses supervisions et au besoin dès qu’un CDT le demande. Cependant, cela mérite d’être formalisée par écrit et documenté dans tous les CDT.

Assurance qualité : le contrôle de qualité interne

Aucun des laboratoires CDT évalué n’effectue un contrôle de qualité interne de ces résultats encore moins du personnel impliqué dans le diagnostic de la tuberculose. Cet état de fait s’explique d’une part surtout par la méconnaissance de l’importance de ce contrôle de qualité, et d’autre part par le nombre réduit de personnel dans certains CDT. Si le contrôle de qualité est fait pour les réactifs, il n’en est pas de même pour les réfrigérateurs qui sont sensés garder lesdits réactifs dans les conditions requises selon les recommandations du fabricant. En effet, aucun des laboratoires évalués n’avait un système de monitoring de la température de ses réfrigérateurs.

Assurance qualité : le contrôle de qualité externe

Le contrôle de qualité externe de tous les CDT pour le diagnostic microscopique de la tuberculose est effectué par le PNT et cela de façon trimestrielle :

un tirage au hasard d’un lot de lames déjà lues par chaque CDT est effectué. les lames des centres périphériques choisies sont relues par les techniciens des centres

intermédiaires tant disque les lames des centres intermédiaires sont lues par les techniciens du CHNPP.

une analyse des résultats obtenus est faite par le PNT et les conclusions issues de cette analyse sont transmises à chaque CDT.

en cas de discordance, une cession de recyclage/formation du personnel est immédiatement organisée au profit des CDT concernés.

Le contrôle de qualité externe des MDR et des tests de sensibilité est effectué par le laboratoire d’Anvers en Belgique.


La biosécurité au laboratoire

La question de la biosécurité au laboratoire se pose avec acuité dans tous les CDT qui ont fait l’objet de cette évaluation. La quasi-totalité du personnel affirme n’avoir jamais été formé et cela se traduit effectivement à travers certains de leurs gestes notamment le non usage des moyens de protection courant tels les gants, la non séparation des déchets biologiques, la non décontamination des paillasses. De plus, l’inexistence d’extincteur, d’issue de secours, d’accès limité au labo, de kit d’urgence en cas d’incident, d’une procédure de gestion des incidents sont autant d’éléments fondamentaux qu’ignore le personnel de santé des laboratoires CDT. Il faut préciser que le laboratoire présent dans les CDT est polyvalent. Ce n’est que la bascilloscopie qui est l’examen du PNT qui s’y est réalisé. Alors toutes les défaillances notées ne pourraient être attribuées qu’au PNT puisque le programme contribue activement au renforcement des performances des laboratoires présents dans ses CDT. L’Etat béninois devra prendre ses responsabilités pour mieux équiper et réformer les laboratoires du secteur public.

3.2.5 Le suivi-évaluation

Le Fonds Mondial a aidé le PNT à se doter d’un Comité Technique de Coordination de la Planification. Ce comité est composé du coordonnateur et son adjoint, des membres de la cellule de Suivi-Evaluation du PNT, et des responsables des autres services et unités du programme.

En effet, avec l’avènement du FMSTP, et pour les besoins de suivi de la performance du programme, il a été créé en son sein une unité de Suivi Evaluation. L’objectif visé est d’amener le programme à se doter d’un plan de suivi et d’évaluation de sa propre performance. Ce plan intègre des indicateurs de processus, de résultats et d’impact bien définis avec des modes de calcul précis. Chaque unité ainsi créée a été dotée en ressources humaines (statisticien, planificateur, opérateur de saisie) et matérielles (ordinateurs de table et portables et leurs accessoires, véhicules de supervision) pour lui permettre de fonctionnement de façon appropriée et d’atteindre ses résultats. A la fin de chaque trimestre, les membres de l’unité suivi évaluation du programme collectent les données générées par les activités menées sur le terrain, valident ses données avec le responsable du suivi évaluation du programme, calculent les indicateurs, suivent les progrès réalisés, les performances et les sous performances, identifient les goulots d’étranglement et mettent en œuvre les solutions correctrices.

3.2.6 Niveau de réalisation des activités planifiées

En ce qui concerne la mise en œuvre des activités planifiées, le PNT se caractérise par son atteinte d’un niveau de réalisation satisfaisant des activités planifiées. (Confère chiffres dans le tableau ci-dessous)


Tableau 2: récapitulatif du niveau d’exécution physique des activités financées par le Fonds Mondial round 6

Année Nombre activités prévues

Nombre activités réalisées

Niveau d'exécution des activités

Si activités non réalisées, justifiez

Observations

2006 35 33

94% des activités amorcées ont été conduites jusqu'à leurs termes

L'inventaire des biens acquis sur FMSTP et l'évaluation finale de l'appui n'ont pas été faits au cours de cette année

Il s'agit des activités du round 2 pour lequel le PNT était sous récipiendaire. Seules les données du second semestre de 2006 sont disponibles.

2007 46 46

100% Toutes les activités amorcées ont été conduites jusqu'à leurs termes

NA

En 2007, le PNT a bénéficié uniquement à partir de juin de la subvention du round 6 du Fonds Mondial; le round 2 étant terminé depuis décembre 2006.

2008 40 40

100% Toutes les activités amorcées ont été conduites jusqu'à leurs termes

NA Poursuite des activités du round 6.

2009 27 27

100%Toutes les activités amorcées ont été conduites jusqu'à leurs termes

NA

Poursuite des activités du round 6.

2010 110 73

66.36%Toutes les activités amorcées ont été conduites jusqu'à leurs termes

- 27 Activités d'approvisionnement non réalisées pour raison de non approbation du plan GAS - 10 Activités hors approvisionnement non réalisées pour raison de révision de la périodicité d'exécution, de non achèvement des tâches préalables à leur exécution et de redondance avec d'autres activités

Démarrage en juillet 2010 de la mise en œuvre de la subvention consolidée rounds 6&9 TB avec le PNT comme Récipiendaire Principal

Source PNT


3.3 Les extrants (outputs)

Les différents outputs obtenus des différentes activités du programme sont les suivants sur tous les 3 rounds :

3.3.1 Recrutement du personnel

Tableau 3 : Catégories de personnels recrutés sur financement FMSTP

N° CATEGORIE SOCIO- PROFESSIONNELLE EFFECTIF 1 Médecins 15 2 Technicien de laboratoire 17 3 Ingénieur en imagerie 03 4 Financier Statisticien 02 5 Assistant administratif 02 6 Comptable 02 7 CVA 03 8 Standardiste 02 9 Assistant social 06 10 Agents de relance 04 11 Agent d’entretien 03 12 Aide soignant 01 13 Agent de saisie 02

Source PNT

3.3.2 Formation

Formation et recyclage de 280 infirmiers et techniciens de laboratoire sur le dépistage et la prise en charge de la tuberculose.

Formation et recyclage de 100 médecins des CDT et coordonnateurs de zones sanitaires sur le dépistage et la prise en charge de la tuberculose.

Organisation d’enseignements postuniversitaires à l'intention des médecins et infirmiers exerçant dans le privé à but lucratif dans les 2 grandes villes (Cotonou et Porto-Novo).

Formation de 145 agents des centres de prise en charge des PVVIH du PNLS (30 médecins, 40 infirmiers, 40 techniciens de laboratoire, 35 techniciens d'action sociale, psycho et médiateurs) sur la tuberculose.

3.3.3 La sensibilisation des communautés sur la maladie

A travers les subventions du FMSTP, le programme a aussi réalisé :

L’organisation de 02 séminaires de suivi et d’évaluation des activités des ONG/OBC formées (une réunion semestrielle) pour un cadrage des activités liées à la communication et à la mobilisation sociale contre la tuberculose.

L’organisation de 400 sessions de sensibilisation à l’intention des populations sur la TB et la co-infection TB/VIH par les ONG/OBC.

La formation de 880 Relais communautaires à l’identification, à la prise en charge des tuberculeux, à la co-infection TB/VIH et leur assurer (2 fois par an) un appui financier pour l'exécution de leur tâche.


La formation de 40 membres de 5 Communautés religieuses et 80 membres de 24 ONG à raison de 4 ONG par département et 120 tradi-thérapeutes à l’identification, à la prise en charge des tuberculeux, à la co-infection TB/VIH au sein des communautés.

L’attribution d’un appui financier et technique aux radios communautaires pour la diffusion de 10 560 émissions (jeux radiophoniques et débats) en français et en langues nationales et à la télévision nationale et autres radio de couverture nationale.

La formation de 100 journalistes (Radio, presse écrite et TV) sur la TB et la co-infection TB/VIH. La publication de 20 articles de presse sur la Tuberculose et la co-infection TB/VIH.

3.3.4 Equipements médicaux acquis sur financement FMSTP

Voir annexes tableau 10

3.3.5 Matériels de bureau

Tableau 4 : Equipements de bureaux acquis sur financement FMSTP

N° NATURE DU MATERIEL QTE 1 Micro-ordinateurs 18 2 Ordinateurs portables 8 3 Imprimantes 11 4 Onduleurs 20 5 Tapis 9 6 Photocopieuse 2 7 Caméoscope 1 8 Ecran TV 1 9 Tableau Flip Chart 2 10 Ecran de projection 1 11 Appareil photo numérique 1 12 Lit hospitaliers +matelas PEB 600 13 Vidéo projecteur 4 14 Perforateur 01 15 Armoire classeur 01 16 Bureau cadre importé 01

Source PNT

3.3.6 Ouvrage de génie civil

Réhabilitation de trois (3) laboratoires de microscopie des CDT de la Tuberculose Réhabilitation d’un (01) bâtiment pour la prise en charge de la co infection au CNHPP Cotonou Réhabilitation des salles d’hébergement de 05 CDT Construction d’un (01) bâtiment pour les malades multi-résistants au CNHPP Cotonou

3.3.7 Matériels roulants

Le parc automobile du PNT dispose de 23 véhicules 4X4 dont 17 ont été acquis sur financement FMSTP à la date du 31 décembre 2011. Ce financement a aussi permis l’achat de :

70 motos de marque YAMAHA (round 2) 50 motos de marque YAMAHA (rounds 6 et 9)


3.4 Les résultats de l’épidémiologie de la maladie (outcome)

3.4.1 La couverture du pays en centres de prise en charge DOTS

Le CDT est la structure opérationnelle du PNT. Dans chaque CDT se trouve un laboratoire pour le diagnostic et un service clinique pour l’orientation des suspects vers les laboratoires ainsi que le suivi clinique. On note à partir de 2003 la création de 11 nouveaux CDT (dans les structures de santé déjà existantes, le PNT a procédé à la formation du personnel puis à l’équipement du laboratoire et du service clinique pour permettre la prise en charge de la TB). Cette augmentation du nombre des CDT passant de 46 à 57 a été réalisée grâce à l’appui du financier du FMSTP.

Figure 7 : Evolution du nombre des structures de prise en charge et de diagnostic du PNT

Source PNT

L’ extension des structures de prise en charge s’est poursuivie avec la conversion des centres de santé d’arrondissement en CTDO (Centres de traitement directement observé) rattachés au CDT et la création des centres ne répondant pas à la définition des CTDO (au moins 10 cas traités par an) en centres collaborateurs. Ainsi toutes les structures de santé du pays sont impliquées dans le dépistage et la prise en charge des cas de tuberculose. Ces différentes activités ont été réalisées grâce à l’appui financier du FMSTP qui a permis par ailleurs la formation des relais communautaires qui interviennent au cœur des communautés pour l’orientation des tousseurs chroniques vers les CDT et les Centres de Diagnostic Microscopique (CDM).

Tous ces efforts d’expansion de la stratégie DOTS ont permis l’amélioration de la notification des cas.

40

45

50

55

60

65

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Nombre de centres

Evolution du nombre de CDT et de centres de dignostic Nombre de CDT

Nombre de centres de diagnostic

Tendance (1995‐2002)


Années

Nombre de CDT


Figure 8 : Evolution de la contribution des CDT à la notification des cas

Source PNT

3.4.2 Notification des cas

La stratégie nationale de lutte contre l’endémie tuberculeuse émanant de celle recommandée par l'Assemblée Mondiale de la Santé, vise un taux de dépistage d’au moins 70% des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive.

Les données portant sur le nombre de suspects examinés par cas de TB détecté n’étaient pas documentées avant 2005. L’arrivée du FMSTP a permis le renforcement du système de suivi évaluation dans lequel s’inscrit le renseignement du nombre de personnes suspectes ayant bénéficié d’un dépistage. On note un effort continu dans le dépistage des cas de TB, qui se traduit par l'augmentation continu du nombre de patients suspects adressés aux laboratoires.

Figure 9 : Evolution du nombre de suspects examinés par cas de TB détecté

Source PNT

051015202530354045

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

Nombre de cas de TB notifiés par les CDT établis à partir 2003

Nombre de nouveaux cas de TB notifiés par les CDT établis avant 2003

Nombre total en Centaines

Années

4.0

4.5

5.0

5.5

6.0

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Ratio

Evolution du nombre de suspects examinés par cas de TB détecté

Années

0

1

2

3

4

5

6

7

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Nombre de cas TPM‐ notifiés par des CDT établis à partir 2003

Nombre de cas TPM‐ notifiés par des CDT établis avant 2003

Années

Nombre total en Centaines


Ensemble des cas notifiés

Le taux de notification a connu une augmentation continue dans le pays passant de 39 à 45 pour 100.000 habitants de 2003 à 2008. Puis à partir de 2008 on observe une diminution du taux de notification

Figure 10 : Evolution du taux de notification des cas de TB (toutes formes confondues)

Source PNT

Notification des nouveaux cas de TPM+

Le taux de notification des nouveaux cas de TPM+ a connu une augmentation dans le temps, avec un pic en 2006 (37 pour 100.000 habitants) avant de connaitre une tendance à la baisse à partir de 2007 pour atteindre une valeur de 34 pour 100.000 habitants en 2010. L’intervention du FMSTP à partir de 2003 s’est traduite par l’amélioration des performances diagnostiques à travers le renforcement de la couverture en centres de diagnostic et de dépistage et a permis l’intensification de la notification.

Figure 11 : Evolution du taux de notification des cas TPM+ nouveaux

Source PNT

34

36

38

40

42

44

46

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Taux pour 100 000 hab

itan

ts

Taux de notification des cas de TB (toutes formes confondues)

Années

31

32

33

34

35

36

37

38

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010


itan

ts

Taux de notification des cas TPM+ nouveaux

Taux (1995‐1998)

Taux (2005‐2010)

Taux (1999‐2004)

Tendance à partir de 2005

Tendance entre 1999‐2004

Croissance moyenne= 0%

Croissance moyenne= ‐2%

Années


Notification des TPM-

Le taux de notification des cas de TPM- a connu une diminution progressive de 1995 jusqu’à 2003. A partir de 2004, on observe une augmentation continue de ce taux jusqu’en 2008 avec une croissance annuelle moyenne de 18%. Le diagnostic des TPM-, n’est pas aisé et requiert en plus de la microscopie, la pratique de la radiographie thoracique et l’expertise médicale. L’accroissement des moyens du diagnostic, notamment l’achat d’appareils de radiographie, la mise à disposition de films radiographiques dans les hôpitaux de zone, le recrutement et la formation des médecins (qui entretemps ont commencé à se désintéresser de ce diagnostic difficile) nous paraissent être les raisons principales qui expliquent ce constat. Figure 12 : Evolution du taux de notification des cas de TPM-

Source PNT

La diminution simultanée du taux de notifications des TPM+ et des TPM- observée à partir de 2008, laisse présager une efficacité certaine des moyens mise en jeu à partir de 2003 qui ont permis une détection relativement élevée des cas dans la population. Le maintien de cette tendance les années à venir pourrait être vu comme une inversion de la tendance épidémiologique de la TB dans le pays.

Notification des TEP

Avant 2003, le taux de notification des cas de tuberculose extra-pulmonaire (TEP) connaissait une tendance à la baisse. A partir de 2003, on note un regain de notification des TEP avec un pic en 2008. Cette augmentation est associée aux efforts précédemment évoqués dans le cas de TPM- qui comme les TEP sont de diagnostic difficiles et requièrent une formation préalable des soignants. Ainsi la formation massive des médecins des zones sanitaires et des hôpitaux confessionnels, ainsi que de ceux exerçant dans le privé lucratif sur le diagnostic des TPM- et des TEP réalisée grâce au concours financier du FMSTP explique ce taux de notification.

0

1

2

3

4

5

6

Taux pour 100 000 habitants

Evolution du taux de notification des cas de TPM‐

Taux (1995‐2003)Taux 2004

Taux 2005‐2010

Tendance (1995‐2002)Tendance à partir de 2005



Années


Figure 13 : Evolution du taux de cas notifiés de tuberculose extra-pulmonaire

Source PNT

Notification des cas de retraitement

Le taux de notification des cas de retraitement qui connaissait une augmentation continue jusqu’en 2003 (10% de croissance moyenne annuelle), a connu une diminution importante et régulière à partir de 2004 (11%) pour atteindre une valeur jamais atteinte de 2/100.000 habitants. Cette diminution concerne tous les cas de retraitement à savoir les rechutes, les reprises et les échecs. L’amélioration de la qualité de la prise en charge des nouveaux cas admis au traitement en est la principale raison.

0.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00Taux pour 100 000 hab

itan

tsEvolution du taux de cas notifiés de tuberculose extra‐pulmonaire

Taux (1995‐2002)

Taux (2003‐2010)




Années

Croissance moyenne = ‐3%


Figure 14 : Evolution du taux de notification des cas de retraitement

Source PNT

Notification des rechutes

Le taux de notification des rechutes a connu une augmentation dans le temps entre 1995 et 2004 (4% de croissance moyenne annuelle). A partir de 2005, on observe une diminution progressive et continue de ce taux (6%). La réinfection étant la situation la plus fréquemment retrouvée chez les cas de rechutes, il est donc très probable que les importants moyens investis dans la lutte antituberculeuse depuis 2003 dont le plus fort pourcentage provient du FMSTP, aient certainement impacté la prévalence de la maladie au sein de la communauté réduisant ainsi le risque de d’infection surtout chez les personnes vulnérables.

Figure 15 : Evolution du taux de notification des cas de rechute

Source PNT

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010


itan

ts

Taux de notification des cas de retraitement

Taux (1996‐2002)

Taux (2003‐2010)

Taux (1995‐1996)




Années


0.50.70.91.11.31.51.71.92.12.32.5

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010


itan

ts

Taux de notification des cas de rechute

Taux (1995‐2004)

Taux 2005‐2010)

tendance (1995‐2004)

Croissance moyenne= ‐ 6%

Années



Notification des cas d’échec au primo-traitement

Le taux de notification d’échec au primo-traitement a connu une augmentation dans le temps entre 2001 et 2004 (10% de croissance annuelle moyenne) dépassant 1/100.000 habitants en 2004. A partir de 2005, on observe une diminution progressive de ce taux (8% de croissance moyenne annuelle). En 2010 ce taux était de 0,65 pour 100.000 habitants.

Figure 16 : Evolution du taux de notification des cas d’échec au primo-traitement

Source PNT

Notification des cas de reprises de traitement

Entre 2000 et 2003, la tendance du taux de notification des cas de reprises de traitement était quasi-constante (avec un taux annuel moyen d’accroissement de 1%). A partir de 2004, on assiste à une inversion de cette tendance (avec un taux annuel d’accroissement de 23%) pour atteindre une valeur de 0,5/ 100. 000 habitants en 2009.

Figure 17 : Evolution du taux de notification des cas de reprise de traitement

Source PNT

0.0

0.5

1.0

1.5

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010


itan

ts

Taux de notification des cas d'échec au primo‐traitement

Taux (1996‐2004)

Taux (2005‐2010)

Tendance (1996‐2004)Tendance à partir de 2005

Croissancemoyenne = ‐8%

Années

Croissancemoyenne= 13%

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009


itan

ts

Taux de notification des cas de reprise de traitement

Taux(2000‐2003)

Taux(2004‐2009)

Taux (1996‐1999)



Années


Croissancemoyenne = ‐23%


En somme, la diminution de la notification du taux des cas de retraitement observée à partir de 2004, un an après l’entrée en lice du FMSTP, concerne toutes les catégories à savoir les rechutes, les échecs et les reprises de traitement. Cette diminution de la notification rend compte de l’amélioration de la qualité de la prise en charge des patients.

Notification des cas dans les départements

Dans tous les départements du pays, on note une augmentation quasi continue du nombre des nouveaux cas de TB, à l'exception du département du Borgou-Alibori où on observe une décroissance du nombre de cas à partir de 2007. Le département de l'atlantique-littoral concentre la majorité des cas, ce qui s'explique par la présence du plus grand CDT du pays, qui est aussi le centre de référence, dans ce département. Il est à noter que ce dernier concentre la plus grande partie de la population du pays.

Figure 18 : Nombre de nouveaux cas notifiés par département

Source PNT

Par ailleurs précisons que nous ne disposons pas des données sur les notifications dans les groupes à risque car la présentation des données du PNT ne permet pas de faire la part des groupes à risque.

Notifications des cas dans les pays de la sous-région

Figure 19 : Bénin et pays voisins

Bien que croissante, l’évolution du taux de dépistage au Bénin, est moins marquée que dans les autres pays de la sous région. En dépit des avancées notables dans la lutte antituberculeuse, dans le pays avec l’avènement du FMSTP, cette tendance laisse penser que le problème de la tuberculose est

sans doute moins important que

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Nombre total

Nombre de nouveaux cas notifiés par département(toutes formes confondues)

ATACORA‐DONGA

ATLANTIQUE‐LITTORAL

BORGOU‐ALIBORI

MONO‐COUFFO

OUEME‐PLATEAU

ZOU‐COLLINES

Années

Source: OMS Benin Factsheets of Health Statistics 2010


dans les autres pays voisins. Les principaux facteurs de risque de la maladie notamment la pauvreté et le VIH, semblent également moins importants au Bénin. La mise en œuvre de la DOTS démarrée en 1983, avant la plupart de ces pays, aurait probablement impacté positivement l’épidémiologie de la tuberculose au Bénin.

Figure 20 : Evolution comparée du taux de dépistage des cas toutes formes confondues au Bénin et dans les pays frontaliers différents pays

3.4.3 Résultats de traitement

Résultat des cas de TPM+

Les résultats de traitement chez les TPM+ se résument comme suit :

Le taux de guérison connait une amélioration continue passant de 55% en 2003 à 80% en 2009 avec une accélération de la tendance croissante après l’entrée en lice du FMSTP (1% contre 5% de croissance moyenne annuelle sur les périodes avant et après l’intervention du FMSTP).

Le taux de traitement terminé connait une diminution plus marquée à partir de 2003 passant ainsi de 20% à 8% en 2009. Par conséquent le taux de succès thérapeutique (guérison + traitement terminé) s’est substantiellement amélioré passant donc de 80% à 90% en 2009.

Le taux de perdus de vue a poursuivi la baisse amorcée avant 2003 pour atteindre la valeur de 1,2% en 2009 contre 8,3 % en 2003.

Le taux de décès a aussi connu une baisse passant de 7% en 2003 à 5% en 2009. Quant au taux d’échec, il est resté bas et stable à 3%.

0

10

20

30

40

50

60

70


itan

ts

Années

Taux de dépistage des cas

NIGER

TOGO

BURKINA

NIGERIA

BENIN

Source OMS


Figure 21 : Résultats de traitement des cas de TPM+ nouveaux cas

Source PNT

A partir de 2005, le Bénin a obtenu les meilleurs taux de succès thérapeutique pour la sous région.

Figure 22 : Evolution comparée des taux de succès thérapeutiques des cas de TPM+ du Bénin et de ses pays frontaliers

Source OMS

L’évolution du taux annuel de décès connait une diminution pour faire occuper au Bénin la deuxième place en 2009 après le Nigéria.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Pourcentage

Résultats de traitement des cas de TPM+ (nouveaux cas)Guéris

Traitement terminé

Décédés

Perdus de vue

Succès thérapeutique

Tendance du taux de guérison (1995‐2002)

Tendance du taux de guérison à partir de 2003

Années

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%Taux de succès thérapeutiques des cas de TPM+

NIGER

BURKINA

NIGERIA

BENIN

TOGO

Années

Tauxde succès


Figure 23 : Comparaison des taux annuel de décès des cas de TPM+ du Bénin et de ses pays frontaliers entre 2001 et 2009

Source OMS

Résultat de traitement des TPM- et cas de tuberculose extra-pulmonaire

Les données disponibles ne nous permettent pas de pouvoir faire une évaluation conséquente car elles ne sont disponibles que sur la période 2007-2010.

Résultat des retraitements

Le taux de guérison chez les patients en retraitement connait une amélioration progressive passant de 52% en 2003 à 70% en 2009. Cette amélioration s’est faite aux dépens des taux de traitement terminé et des perdus de vue qui sont passés respectivement de 25% à 10% et de 12% à 1% entre 2003 et 2009. Les taux de décès et d’échec n’ont pas connu des modifications importantes dans le temps.

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Evolution du taux de décès des TPM+ au Bénin et ses pays frontaliers

NIGER

BURKINA

NIGERIA

BENIN

TOGO

Années

Taux de décès (%

)


Figure 24: Résultats de traitement des SS- et des cas de tuberculose

Source : PNT

Figure 25 : Résultats de traitement des cas de retraitement

Source PNT

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

2007 2008 2009

Taux (%)

Années

Résultats de traitement des SS‐ et des cas de tuberculose

Traitement Terminé

Décédés

Echecs

Perdus de Vue

Transférés

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Taux(%)

Résultats de traitement des cas de retraitement

Guéris

Traitement terminé

Décédés

Echecs

Perdus de vue

Tendance du taux de guérison

Tendance du taux de décès

Années


De ces constats, il ressort un effort continu fourni par les acteurs du programme à divers niveaux. Avec l’appui financier du FMSTP, de nombreuses actions menées ont contribué à l’obtention de ces résultats de traitement :

la formation et le recyclage périodique du personnel a permis d’améliorer la qualité de la prise en charge (en effet tous les prestataires enquêtés ont été au moins une fois formés sur le traitement).

la mise à disposition de guide standard pour le traitement et l’adhérence des personnels de santé à ces guidelines (il a été constaté que 100% des dossiers enquêtés répondaient aux standards de prise en charge convenu ; ce qui témoigne d’une totale adhésion du personnel aux guidelines).

un rigoureux système de suivi-évaluation des tous les indicateurs –clefs du programme. une disponibilité quasi-constante des médicaments (en effet pas de ruptures déclaré dans les

CDT). la supervision trimestrielle régulière qui permet de valider les rapports des niveaux

opérationnels, d’assurer la formation continue des acteurs du terrain et de corriger les dysfonctionnements au fur et à mesure de leur apparition.

Le renforcement de la recherche en communauté des perdus de vue (la recherche des perdus de vue se fait de façon systématique et des motos ont été alloués aux responsables des CDT pour assurer une meilleure recherche).

le soutien nutritionnel donné aux patients améliorerait l’observance du traitement. En plus de régler les problèmes nutritionnels souvent présents chez les patients tuberculeux, cet appui durant tout le traitement antituberculeux pourrait avoir un rôle incitatif dans le respect des rendez-vous de suivi.

3.4.4 Co-infection TB-VIH

La stratégie de gestion de la coïnfection est bien codifiée et est basée sur un guide élaboré et validé en 2008 intitulé : Guide de Surveillance Epidémiologique et de Prise en Charge de la Coïnfection Tuberculose/VIH au Bénin, 1ere édition, 2008, dont certaines dispositions notamment le délai d’introduction des ARV après le démarrage du traitement antituberculeux, ont été complétées par une note de service. Les activités de gestion de la co-infection ont connu une remarquable progression à partir de 2005.


Figure 26 : Evolution de la proportion de cas de TB co-infectés, mis sous CTM et sous ARV.

Source PNT

Avant 2004, l'activité de dépistage du VIH chez les tuberculeux s’est faite dans le cadre d'une séro-surveillance et n’a concerné que les CDT de Cotonou et de Porto-Novo. Le nombre de patients co-infectés a également connu une augmentation à partir de 2005. Le taux de patients TB qui ont bénéficié d'un test de dépistage du VIH a substantiellement augmenté à partir de 2005 passant de 15% pour atteindre 96% en 2008, puis 98% à partir de 2010.

Grâce à l’appui du FMSTP ont été réalisés l’élaboration et la diffusion de stratégie de gestion de la coïnfection, la formation des prestataires, la mise à disposition du matériel pour le diagnostic et le traitement. L'extension de l'activité du dépistage systématique du VIH chez les patients TB à tous les CDT du pays a démarré à partir de 2005. A partir de 2006, on assiste à la notification de la mise systématique sous CTM des patients co-infectés.

Le taux de mise sous CTM a atteint 98% en 2008. Le taux de mise sous ARV a connu une progression de 40% en 2008 à 44% en 2009.

Jusqu’en 2011 seuls les patients avec un taux de CD4 < 350 devraient bénéficier de la mise sous ARV avant la fin du traitement antituberculeux. A partir de 2011, une nouvelle directive conjointe PNT-PNLS (Programme National de Lutte contre le Sida) a été adoptée. La nouvelle directive qui vise une mise sous ARV systématique des co-infectés a démarré en 2011 et les résultats de cette mesure pourront être appréciés dans les années à venir.

Par ailleurs en comparant les taux de dépistage du Bénin à ceux de ses voisins, on remarque que le Bénin a obtenu sur la période 2005-2010, le meilleur taux de dépistage du VIH chez les tuberculeux.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Proportion(%

)

Evolution de la proportion de cas de TB co‐infectés, mis sous CTM et sous ARV

% des co‐infectés mis sous CTM

% des patients co‐infecté (nouveaux et en retraiment) connaissant leur statut sérologique

% des patients co‐infectés mis sous ARV

% des co‐infectés mis sous CTM

Années


Figure 27 : Comparaison du taux de dépistage du VIH chez les tuberculeux au Bénin et dans ses pays frontaliers entre 2005 et 2010

Source OMS

De même Le Bénin a obtenu sur la période 2007-2010, le meilleur taux de mise sous CTM des tuberculeux co-infectés.

Figure 28 : Evolution comparée du taux de cas de TB HIV+ sous CTM dans différents pays

Source OMS

Enfin, dans le cadre du partenariat public/ privé, une enquête nationale a été menée en 2010 et a permis de recenser toutes les formations sanitaires sur l’ensemble du territoire national et analyser la possibilité de leur implication dans la lutte antituberculeuse.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Proportion (%)

Taux de dépistage du VIH chez les tuberculeux

BURKINA

NIGER

NIGERIA

TOGO

BENIN

Années

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

2007 2008 2009

Proportion (%)

TOGO

BURKINA

NIGERIA

NIGER

BENIN

Evolution du taux de cas de TB HIV+ mis sous CTM au Bénin ses pays frontaliers

Années


Les résultats de cette étude permettront de recueillir des données sur les prestataires susceptibles d’être impliqués dans le partenariat public-privé. Les prochaines évaluations pourront permettre d’évaluer l’impact de cette activité.

3.4.5 MDR

La stratégie de gestion de la multi résistance repose sur des directives nationales contenues dans le guide de gestion des MDR élaboré et validé en 2009. La première étude nationale de prévalence de la multi résistance a été réalisée en 1994 et publiée en 19974. La prévalence de multi résistance, parmi les nouveaux cas de tuberculose était de 0, 3 % et de 14,4% chez les cas en retraitement5. La dernière étude de 20076 réalisée à Cotonou note des prévalences similaires à celles de 1994. Le taux de multi-résistance (MDR) chez les nouveaux cas est variable suivant l’origine des patients : il est relativement élevé (1,6%) lorsqu’on considère l’ensemble des patients étudiés, mais faible (0,5%) et comparable à celui de l’enquête nationale de 1994 lorsqu’on considère seulement les patients résidant au Bénin. Chez les patients admis en retraitement, le taux de MDR (11,1%) est comparable à celui de l’enquête de 1994.

Aucun cas d’ultra résistance n’a été notifié parmi les cas de tuberculose multi résistante. A partir de 2003, avec l’appui du FMSTP, le PNT a mis en place un système de surveillance de routine de la résistance aux antituberculeux chez les patients admis pour un échec au retraitement dans tous les CDT et ceux admis pour un retraitement dans les deux plus grands CDT du Bénin (CNHPP de Cotonou et CPP Akron de Porto-Novo).

A partir de 2010, avec le renforcement des capacités du LRM, le système de surveillance de routine s’est étendu à tous les malades en retraitement du pays. Cette surveillance ne concerne pas les nouveaux cas TPM+. Il n’est donc pas possible de donner le pourcentage de patients MDR chez les nouveaux cas TPM+.

Le régime utilisé au Bénin est différent de celui recommandé par l’OMS. Il associe : 4 KGfxPtECfzHZ / 8 GfxPtECfzZ Kanamycine (K), Gatifloxacine (Gfx), Prothionamide (Pt), Ethambutol (E), Clofazimine (Cfz), Isoniazide (H), Pyrazinamide (Z) pendant 4 mois et Gatifloxacine, Prothionamide, Ethambutol, Pyrazinamide, Clofazimine pendant les 8 mois suivants.

Le tableau suivant renseigne sur les nombres de patients confirmés, ceux mis sous traitement ainsi que les issues de traitement.

4 Trébucq A, Anagonou S, Gninafon M, Lambregts K, Boulahbal F. Prevalence of primary and acquired resistance of Mycobacterium tuberculosis to anti-tuberculosis drugs in Benin after 12 years of short-course chemother-apy. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3: 466–470. 5 Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB) 2010 GLOBAL REPORT ON SURVEILLANCE AND RESPONSE). 6 Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11(11): 1221-1224


Tableau 5 : Prise en charge de la tuberculose multi résistante Nombre de cas

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Observations

Nombre de cas confirmés MDR

15

08

21

10

11

16

21

18

Disponible à partir de 2003

Cas traités (%)

6 (54,55%)

1 (6,25%)

7 (33,33%)

9 (0,50%)

Seuls les résidents sont mis sous traitement7, la pris en charge a démarré en 2007

Cas Guéris (%)

6 (100%)

1 (100%)

6 (85,70%)

-

Décès (%)

1 (14,30%)

-

Source PNT

3.5 L’impact sur le programme et atteinte des OMD

La charge de la tuberculose est appréciée par les indicateurs de morbidité et mortalité que sont l’incidence de la maladie, la prévalence et la mortalité. Les indicateurs sur la charge de la maladie interprétés dans notre évaluation sont des estimations issues de la base de données de l’OMS sur le fardeau de la tuberculose dans le monde.

3.5.1 Incidence et détection des cas de la tuberculose

Selon l’OMS, l’incidence de la tuberculose a un rythme d’accroissement annuel moyen de 1% sur la période 1995 – 2010. Cette tendance à la hausse compromet les chances du pays d’atteindre l’objectif de réduire de moitié cette incidence. Ainsi le niveau de l’incidence sera d’environ 99 pour 100000 habitants en 2015.

Figure 29 : Evolution de l’incidence estimée de la tuberculose au Bénin

Source OMS

Cet accroissement de l’incidence pourrait être la résultante de la faiblesse du taux de détection des cas de TB. Ainsi, les bons résultats observés par le PNT Bénin sur les taux de succès thérapeutiques ne semblent pas encore impacter significativement le taux de détection des cas et par ricochet l’incidence.

7 Parmi les cas de MDR confirmés, Seuls les patients résidant au Bénin sont mis au traitement. La plupart viennent du Nigéria. Ceux –ci y sont retournés pour leur traitement.

405060708090

100110

1990 1995 2000 2005 2010Taux pour 100 000 hab

itan

ts

L'incidence estimée de la tuberculose au Bénin

Années


Par ailleurs, selon le PNT, il y aurait une surestimation par l’OMS du nombre de cas attendus. Selon la même source, l’objectif de 70% de taux de détection des TPM+ prévu pour 2014 a été déjà atteint depuis 2008.

Figure 30: Evolution du taux estimé de détection des cas de TB au Bénin

Source OMS/PNT

3.5.2 Prévalence de la tuberculose

L’objectif de réduire de moitié le nombre de cas de TB (64 cas pour 100 000 habitants en terme absolu au Bénin) en 2015 ne semble pas réalisable. Pour cause, le niveau de la prévalence de la tuberculose au Bénin a continué à augmenter dans le temps. La principale difficulté pour se prononcer sur la question réside dans le fait que le Bénin ne dispose pas d’étude de prévalence sur la tuberculose et que les données rapportées ici sont des estimations de l’OMS. Il y a aujourd’hui un besoin réel de revoir les données d’estimations de la charge de la maladie conjointement entre l’OMS et le PNT.

Figure 31 : Evolution de la prévalence estimée des cas de tuberculose au Bénin

Source OMS

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2008

2009

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2011

2012

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2014

2015

Taux estimé de détection des case de TB

Taux de detection (estimations PNT)

Taux de detection (estimations OMS)

Objectif

2015 OMS/OMD

Taux (%

)

Années

60708090

100110120130140150160

1990 1995 2000 2005 2010


itan

ts

Prevalence estimée des cas de TB

Objectif 2015 OMS/OMD

Années


3.5.3 Taux de succès thérapeutique

Le taux de succès thérapeutique des nouveaux cas de TPM+ a connu une augmentation continue dans le temps pour atteindre le seuil de 85% en 2006 puis 90% en 2010 ; satisfaisant ainsi à la norme fixée par l’OMS et les OMD.

Figure 32 : Evolution du taux de succès thérapeutique chez les TPM+ au Bénin

Source OMS

3.5.4 La mortalité liée à tuberculose

Les données actuellement disponibles ne sont pas à même de donner une estimation précise de la mortalité due à la tuberculose au sein de la population générale du pays. Il y a lieu d’améliorer le système d’enregistrement des décès afin d’avoir une mesure directe de la mortalité liée à la tuberculose.

Figure 33 : Evolution de la mortalité liée à la tuberculose (excluant les cas de VIH+)

Source OMS

Le tableau ci-dessous présente la perspective de réalisation des l’objectif des OMDs. Il récapitule les résultats présentés ci-dessus.

50%55%60%65%70%75%80%85%90%95%

1995 2000 2005 2010 2015

Taux de succès thérapeutique chez les TPM+

Objectif 2015

OMS/OMD

Années

Taux

02468

1012141618

1990 1995 2000 2005 2010


itan

ts

Mortalité liée à la tuberculose

Objectif 2015 OMS/OMD

Années


Tableau 6 : Récapitulatif des perspectives de réalisation de l’objectif 6 des OMD

Indicateur Objectif OMD Année Source OMS PNT Taux de détection des cas de TPM+ Atteindre 70% 2015 Non réalisable Réalisable Taux de succès thérapeutique TPM+ Atteindre 90% 2015 Réalisable Réalisable Taux de Mortalité lié des cas de TB Atteindre 6,5% 2015 Non réalisable

Données non disponibles

Prévalence de la TB Réduire de 50% 2015 Non réalisable

Non appréciable ; Nécessite une enquête de prévalence

Nonobstant les résultats ici rapportés, soulignons qu’il demeure un réel débat de fond autour des différentes estimations rapportées sur les tendances de l’impact de la maladie et l’atteinte des OMD. Le taux de détection des TPM+ nouveaux cas estimé par l’OMS était de 45% en 2010 alors que selon le PNT Bénin, ce taux serait de 70%. Il se pose donc un problème du nombre de cas attendus dans la population que seule une étude de prévalence pourra permettre de préciser. En l’absence d’une telle étude pouvant fournir des données exhaustives, il serait difficile d’affirmer, sans risque de se tromper, l’impact réel des différentes activités sur la charge de la maladie.

3.6 Qualité des données du programme

Nous avons effectué une évaluation de la qualité des données collectées par le programme en suivant le circuit de l’information du niveau périphérique au niveau central.

3.6.1 Circuit de l’information au niveau du PNT

Le circuit de collecte de données au niveau du PNT est simple et comporte trois niveaux :

Le niveau opérationnel : représenté par le CDT chargé de l'enregistrement des cas et la production de rapports

Le niveau intermédiaire : composé du service de promotion et de protection sanitaire, chargé de valider, de compiler les données au niveau départemental, puis de les transmettre au niveau central ;

Le niveau central : composé du service de suivi évaluation chargé de valider, de compiler, et d'analyser les données

a) Enregistrement du processus d'identification des cas et rapportage

Les diagnostics d'examens des patients et des suspects sont quotidiennement enregistrés dans le registre de laboratoire par les techniciens de labo. Quant aux cas diagnostiqués, ils sont enregistrés dans le registre de tuberculose tenu par l’infirmier du CDT responsabilisé à cet effet. Les informations de chaque patient sont aussi enregistrées dans le dossier médical du malade. L'infirmier en charge du registre TB est chargé d'élaborer le rapport trimestriel de dépistage et de traitement de la tuberculose (en utilisant des fiches standardisées).


Par ailleurs, il élabore aussi, les rapports sur les stocks de médicaments. Le point sur les vivres est élaboré par le gestionnaire du centre. Une supervision trimestrielle est réalisée par une équipe conjointe de niveau central et du niveau intermédiaire.

b) Gestion des données au niveau intermédiaire et central

Le niveau intermédiaire est chargé de l'archivage, de la centralisation de l'information au niveau départemental et de la transmission des données vers le niveau central

c) Gestion des données au niveau central

Une collecte de données trimestrielle est effectuée par le niveau central lors de la supervision conjointe. Les données validées sont saisies dans une application EXCEL et EPIDATA.

3.6.2 Résultats de l’évaluation de la qualité des données du programme

En matière d’analyse de la qualité des données du PNT, cette étude serait la deuxième du genre. En effet, un article publié par l’Union Internationale pour la lutte contre la tuberculose et les maladies respiratoires dans l’international journal of tuberculosis and lung diseases 8, présente aussi une étude similaire.

Mise en ouvre en 2006, leur étude a pris en compte neuf CDT tirés de façon raisonnées parmi les 50 CDT que comptait le pays. Les CDT retenus ont déclarés zéro perdu de vue au cours du suivi des trois premiers trimestres de 2006.

Il s'agissait d'une enquête rétrospective sur site par des équipe indépendantes portant sur les cartes de traitements, les registre TB, les rapports trimestriel et des interviews à domicile auprès des patients qui avaient été déclarés comme avoir été traité avec succès.

A l'issue de l'étude, l'équipe d'évaluation a conclus à une concordance excellente des informations entre le registre TB et la carte de traitement, entre le registre TB et les rapports trimestriels et entre le registre TB et le registre de laboratoire.

Résultats de notre étude

L’enquête a inclus trois des principaux CDT sur les 57 CDT du pays représentant environ 40% (1127/2973) des nouveaux cas TPM+ déclarés en 2010.

a) Concordance entre les cartes de traitement et le registre TB

La concordance entre les cartes de traitement et les registres ont été vérifiés uniquement dans le centre d’Akron et le CDT d’Abomey-Calavi en raison de l’indisponibilité de certaines cartes au niveau du CNHPP.

Dans cette section, 11 erreurs ont été détectées. Six cas de TB extra-pulmonaires ont été déclarés dans les registres dont seulement trois dossiers ont pu être analysés. Il a été déclaré 104 nouveaux cas TPM+ testés pour le VIH dans les registres TB, mais sur trois fiches de traitement la case indiquant l’effectivité du test n’a pas été remplie et sur 5 fiches il n’était pas marqué le résultat du traitement. On obtient alors un taux d’erreur de 3% (11/318).

8Trébucq A, Zellweger JP, Kassa F, Lambregts K, Gninafon M. Les données statistiques en provenance du Programme National de la Tuberculose du Bénin sont-elles fiables? Int J Tuberc Lung Dis 14(4):434–439.


b) Concordance entre les données du rapport trimestriel et la base de données du PNT

Au quatrième trimestre 2010 les registres ont enregistré 262 cas de TB à bacilloscopie positive contrairement aux 261 cas rapporté dans la Base de données, 11 cas de rechute contre 12, 260 cas de TPM+ testés pour le VIH contre 261 et 219 cas de TPM+ nouveaux cas guéris au lieu de 223 enregistrés dans la base de données.

Au total 7 erreurs sont enregistrées pour un total de 884 informations analysées. Ont en déduit un taux d’erreurs de 1% dans le rapportage des données à partir du rapport trimestriel vers la base de données.

c) Concordance entre le registre TB et le rapport trimestriel

On enregistre 28 cas de tuberculose à bacilloscopie négative dans le registre TB contre 29 cas dans le rapport trimestriel, 47 cas de tuberculose extra-pulmonaire contre 46 et 261 cas de TPM+ nouveaux cas testés pour le VIH contre 260 répertoriés dans les rapports trimestriels. Soit un total de 3 erreurs détectées sur 884 informations analysées et un taux d’erreur quasiment nul.

Il ressort de ces résultats que la concordance des informations entre les cartes de traitement et le registre TB, entre le registre TB et le rapport trimestriel, entre le rapport trimestriel et la base de données est excellente. Cette étude corrobore ainsi les résultats travaux de l’Union Internationale pour la lutte contre la tuberculose et les maladies respiratoires cités plus haut.

(Voir en annexes les résultats détaillés dans le tableau 9)


4 DISCUSSION

4.1 Financement Fonds Mondial et résultats du programme

L’intervention du Fonds Mondial a permis d’augmenter substantiellement les financements de la lutte contre la tuberculose au Bénin. Cet appui financier représente environ 60% des dépenses engagées par le PNT sur la période 2003 - 2011.

Ce financement a couvert tous les axes stratégiques d’intervention du PNT à travers :

le développement des ressources humaines, incluant le recrutement (62 agents toutes catégories confondues), la formation et le recyclage du personnel (plus de 525 agents toutes catégories confondues).

la mise à disposition des principaux guides standards de normes et procédures pour une gestion programmatique efficiente.

le renforcement des capacités du LRM à travers le développement des ressources et un accroissement significatif des sites de diagnostic et de traitement à travers la création des CDT (11 nouveaux CDT crées sur la période 2003 -2010), la création des CTDO, des CDM et des centres collaborateurs.

l’approvisionnement régulier en médicaments (en effet pas de ruptures déclaré dans les CDT). la construction et la réhabilitation des hospitalisations pour les tuberculeux, ainsi que l’achat de

vivres pour ceux-ci. la réalisation de supervisons conjointes régulières, assurant le suivi-évaluation des tous les

indicateurs clefs du programme.

De façon globale ces investissements à partir de 2003 ont permis l’élargissement de la couverture et le renforcement de la stratégie DOTS.

Enfin, il est important de rappeler que l’objectif principal de cette contribution est la réduction de la charge de la maladie mais le lien avec l’atteinte ne peut pas être objectivement fait d’autant plus que les estimations ne sont pas fiables et leur qualité doit être améliorée.


Figure 34 : Financement FMSTP et quelques résultats de performance

4.2 Le modèle utilisé pour l’extension des services de DOTS

La stratégie DOTS (Directly Observed Treatment Short Course) implique 5 éléments fondamentaux :

Un engagement politique durable Un accès à des examens microscopiques de qualité Une chimiothérapie standardisée de courte durée sous supervision directe Un approvisionnement interrompu en médicaments de qualité Un système d’enregistrement et de notification fiable

A cela s’ajoute la prise en charge de la co-infection TB-VIH et de la multi-résistance.

La création des CDT (dont on dénombre au moins un par zone sanitaire) auxquels sont rattachés les CTDO, les CDM et les centres collaborateurs tous intervenant dans la mise en œuvre de la DOTS, montre une bonne couverture du pays par la stratégie DOTS. Ainsi avec l’intervention du FMSTP depuis 2003, le renforcement de la stratégie DOTS a engendré une intensification de la notification des cas qui a atteint un pic en 2008 (voir figure 7).

Toutefois, le PNT évolue dans un système de santé dont l’un des principaux défis après celui de la faiblesse des infrastructures, reste la fréquentation des centres de santé notamment publics. En effet le

31

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Taux pour 100 000 habitants

Taux de notification des nouveaux cas TPM+

Taux (1995‐1998) Taux (2005‐2010)

Taux (1999‐2002) Tendance à partir de 2003

Tendance entre 1999‐2002

Années

Entrée en lice du FMSTP

35

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2006

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itan

ts

Taux de notifications des cas de TB(toutes formes confondues)

Taux (1995‐2002) Taux (2003‐2010)Tendance (1995‐2002) Tendance à partir de 2003

Années


21%

59% 63%

27%

58%

68%61% 63%

77%

71%

39%35%

67%

39%

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2%2%

6%

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2% 1%

1%

1%

‐

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2010

2011Dépenses x 100000 Euro

Evolution de la part respective du BN, du FM et de l'UICTMR dans le budget total du PNT

UICTMR

Budget National

Fonds Mondial

Années

40%

50%

60%

70%

80%

90%

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Taux de guérison chez les nouveaux cas TPM+

Taux (1995‐2002) Taux (2003‐2009)

Tendance (1995‐2002) Tendance à partir de 2003


Années

Taux

Source PNT


taux de fréquentation des centres de santé au Bénin est faible9. On pourrait penser que certaines structures publiques chargées de l’application de la DOTS, du fait de la faible fréquentation, manquent des occasions de détecter certains cas potentiels, malgré l’action des communautaires (agents communautaires, guérisseurs traditionnels, anciens tuberculeux) qui sont formés pour orienter les tousseurs chroniques vers les CDT. De ce point de vue, une mise en œuvre d’un dépistage actif des cas par les CDT pourrait aider à détecter ces rares cas qui pourraient constituer encore les réservoirs de la maladie au sein des communautés. Précisons que selon le PNT le taux de détection est de 70% en 2010 contre 45% selon l’OMS.

En ce qui concerne le traitement, tous les patients diagnostiqués bénéficient d’une prise en charge gratuite. Cette prise en charge est composée d’un accès au diagnostic, aux médicaments et aux denrées alimentaires.

Par ailleurs les résultats de traitement obtenus par département chez les TPM+ montrent des tendances quasi-identiques suite à l’intervention du FMSTP dans le programme. On peut alors affirmer que ce financement du FMSTP a participé à la de réduction des disparités régionales en matière de prise en charge des cas favorisant ainsi une bonne décentralisation dans la standardisation du DOTS sur toute l’étendue du territoire (figure 33).

4.2.1 Le modèle DOTS utilisé par le pays est-il à même d’offrir dans tout le pays des services de qualité en termes de couverture?

Oui. Toutes les zones sanitaires (unité décentralisé de PEC du ministère de la santé) ont au moins un CDT ou l’on prend en charge la tuberculose. Tous les autres centre de santé du pays sont collaborateurs et sont outillés pour la référence des cas vers les CDT. La gestion programmatique est bien coordonnée à tous les niveaux (opérationnel : CDT, intermédiaire et niveau central) avec un système de suivi-évaluation qui fonctionne bien.

4.2.2 Permet-il détecter et traiter tous les cas de TB ?

Compte tenu des raisons évoquées plus haut, à savoir le problème de la fréquentation des structures sanitaires sur lesquelles repose l’organisation du PNT, on pourrait répondre non à l’objectif de détection. L’expérience d’un dépistage actif des cas pourrait encore mieux nous éclairer. En revanche, du point de vue du traitement, le système a atteint des résultats de traitement si encourageants (dont l’amélioration du rapportage des cas de tuberculose tant à frottis positifs qu’à frottis négatif, ainsi que l’amélioration des résultats de traitement des cas à frottis positif) que la réponse nous parait l’affirmative.

4.2.3 Prend-il en compte les groupes cibles de la tuberculose en intégrant la co-infection TB/VIH, les cas de multi-résistance ?

Non, tous les groupes cibles ne sont pas pris en compte. Le PNT- Bénin n’a pas adhéré à la mise en œuvre de la thérapie préventive à l’isoniazide chez les personnes vivant avec le VIH tel que recommandé par l’OMS. De même, en dehors du milieu carcéral, il n’est pas noté d’actions spécifiques envers les autres groupes à risque, les hémodialysés chroniques, les réfugiés, les patients avec les pathologies chroniques immunosuppressives telles que le diabète.

9Taux de fréquentation de 46,8% selon l’annuaire des statistiques sanitaires 2010


4.2.4 Permet-il l’adhérence aux normes ?

Oui. La mise à disposition de guide standard de normes et procédures pour une gestion programmatique efficiente ainsi que les supervisions régulières des CDT avec comme objectifs la mise en application des normes de diagnostic et de traitement, ainsi que l’implication de toutes les structures sanitaires du pays, sont gages de l’adhérence aux normes que le PNT s’est établi.

Figure 35 : Résultats de traitements des TPM+ par département (guéris, décès et perdus de vue)

Source PNT

En ce qui concerne l’adhésion des prestataires aux normes et aux guides, notre évaluation a montré un bon niveau d’adhésion aux différents guides et normes relatifs au dépistage et à la prise en charge dont l’élaboration a été financée par le FMSTP. L’une des forces du PNT est l’existence de ces guides standardisés dans tous les domaines de la prise en charge du dépistage diagnostic jusqu’au traitement des différents formes de la maladie. A cela s’ajoute l’existence d’un système rigoureux de suivi favorisant l’adhésion aux différentes normes. Les supervisons trimestrielles régulières et la revue périodique des dossiers sous traitement et le coaching des prestataires sont nombre de facteurs qui justifient aujourd’hui cette adhésion des niveaux périphérique et intermédiaire aux normes et aux standards.

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Taux (%

)

Taux de guérison chez les nouveaux cas TPM+ notifiés par département

Années

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5

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1997

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2004

2005

2006

2007

2008

2009

Taux (%

)

Taux de décès chez les nouveaux cas TPM+ notifiés par département

Années

05101520253035

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Taux (%

)

Taux de perdus de vue notifiés chez les nouveaux cas TPM+ par département

ATACORA‐DONGA ATLANTIQUE‐LITTORAL BORGOU‐ALIBORI

MONO‐COUFFO OUEME‐PLATEAU ZOU‐COLLINES


Tableau 7: Disponibilité des informations relatives à la prise en charge dans les dossiers audités Informations vérifiées

Pourcentage de documentation

Informations vérifiées Pourcentage de documentation

Nom client 100% Disponibilité Forme de la maladie

100%

Adresse client 100% Disponibilité Résultat de sérologie HIV

99%

Adresse du garant du client

100% Poids 100%

Âge du client 100% Documentation Type de patient

100%

Sexe 100% Utilisation du protocole disponible thérapeutique du programme

100%

4.3 Facteurs favorisant et limitant l’atteinte des résultats dans le programme

4.3.1 Facteurs favorisant la mise en œuvre des activités et l’obtention des résultats

a) niveau central

A ce niveau il faut souligner le dynamisme et le savoir-faire du directeur du programme qui fait montre d’un leadership quasi-irréprochable. Il a su, en effet, insuffler à son personnel un esprit de travail en équipe, l’autocritique, le respect des normes, la réactivité aux exigences des différents partenaires et une gestion rigoureuse à divers niveaux. Il ressort des entretiens avec les PTF que son prochain départ à la retraite pourrait être considéré comme étant un risque pour le bon fonctionnement du programme s’il n’était pas remplacé par une personne aussi efficace que lui dans la gestion du programme.

b) niveau opérationnel

les supervisions trimestrielles qui permettent un meilleur suivi des activités élaborées ; une bonne qualité des données collectées par le programme et une gestion des CDT dans les domaines liés au laboratoire et à la gestion des vivres.

le régime de traitement avec la prise supervisée devant les agents de santé qualifiés permet une meilleure observance thérapeutique surtout pendant la phase intensive.

le soutien nutritionnel aux patients qui permet de combler les besoins nutritionnels des patients sous traitement.

l’implication et la motivation des relais communautaires qui jouent un rôle important dans la mobilisation communautaire, la détection des tousseurs chroniques, la recherche active des cas de perdus de vue et la sensibilisation autour de la maladie.

l’attribution de moyens roulants et de carburant alloués aux CDT pour les stratégies avancées de dépistage et de relance des malades irréguliers au traitement.

l’approvisionnement régulier en médicaments permettant d’avoir un flux régulier dans la gestion des stocks évitant ainsi les ruptures de stocks.

la formation et le recyclage des agents sur le terrain pour renforcer leurs capacités dans la mise en œuvre des activités du programme.


la mise en réseau des CDT par le système de téléphonie gratuite permet une bonne communication entre les différents acteurs du programme.

la bonne collaboration entre le service clinique et le laboratoire dans les CDT offre un meilleur suivi des patients diagnostiqués.

4.3.2 Facteurs limitant la mise en œuvre des activités et l’obtention des résultats

a) niveau central

Il s’agit :

de la faible subvention de l’Etat béninois qui rend le programme dépendant des subventions du FMSTP.

des longues clarifications pour la révision budgétaire affectant le bon déroulement des activités de la subvention consolidée des rounds 6&9 TB en cours.

de la rigidité et la lenteur des procédures administratives nationales en matière d’approvisionnement, les longues négociations des frais de gestion des approvisionnements avec les agences d’approvisionnement (CAME et SEIB). Ce qui explique également le grand retard dans la validation du plan d’achat, dans l’exécution des activités d’approvisionnement.

b) niveau opérationnel les ruptures en vivres dues au retard des crédits délégués de l’Etat béninois. l’influence des pesanteurs sociales qui font que les patients consultent tardivement les structures

de santé ou continuent toujours de se rendre en première intention chez les guérisseurs traditionnels.

4.4 Aspects genre et équité dans la mise en œuvre du programme

Il faut remarquer que les stratégies de sensibilisation, de dépistage, de diagnostic et de traitement de la maladie sont uniformes pour les hommes et les femmes béninois. Les services offerts aux malades sont sans distinction d’ethnie ni de classes socio-économiques. Toutes les tranches d’âge nécessitant les services du programme sont prises en compte. L’âge moyen de la maladie est plus élevé chez les hommes que chez les femmes. Il oscille autour de 40 ans chez les femmes et de 47 ans chez les hommes. Le ratio homme femme est de 2 et reste quasiment constant dans le temps depuis 1995 jusqu’à 2010. La tranche d’âge la plus touchée aussi bien chez les femmes que chez les hommes est celle des 25-44 ans. Par ailleurs on observe un taux de notification plus élevé dans la tranche d’âge des 45 ans et plus chez les hommes (93/100 000 habitants) que pour le même groupe d’âge chez les femmes (21/100 000 habitants) en 2010.

La prise en charge est uniformisée et standardisée. La cession des médicaments est gratuite pour tous et tous reçoivent un appui nutritionnel. Il n’a pas été possible d’avoir les résultats de traitement par sexe.

Par ailleurs, on pourrait affirmer que la fourniture des services n’est pas la même dans toutes les structures. En comparant les CDT entre eux, on peut facilement remarquer que l’équipement du CDT (par exemple CDT de Parakou sans table d’examen) et les conditions d’hospitalisation des patients ne sont pas les mêmes. Les patients du CDT de Djougou par exemple sont hospitalisés dans une chambre très obscure, vétuste et très peu aérée ; ainsi que ceux de Parakou CSCOM n’ont pas droit à une hospitalisation durant la phase intensive (puisque le CDT ne dispose pas de salle d’hospitalisation) et


sont à la maison durant toute la période du traitement. La nature, la quantité et la qualité des vivres n’est pas la même pour tous les patients : dans certains CDT les patients reçoivent des repas, tandis que dans d’autres ils reçoivent des vivres en nature (qu’ils sont censés faire cuire eux-mêmes). De plus, la répartition naturelle des CDT fait que certains patients sont géographiquement plus proches que d’autres des structures de prise en charge. Cette répartition semble être liée à l’épidémie de la maladie et la densité de la population qui est plus concentrée dans le Sud du pays que dans le Nord. Les 2 centres de référence sont en milieu urbain (Akron à Porto Novo et CNHPP à Cotonou), mais il faut préciser que les populations rurales bénéficient aussi des services du programme. Il demeure aussi des CDT qui sont sous-équipés (par exemple celui de Abomey-Calavi pour lequel le bureau de la responsable du CDT est à ‘intérieur du laboratoire polyvalent, où l’intimité patient-prestataire parfois n’est pas garantie et la stérilité de l’environnement n’est pas respectée). Tous ces constats sont intimement liés à la faiblesse du système de santé dans lequel évolue le PNT. La faiblesse en infrastructures de qualité, explique ce manque d’équité

Les facteurs de risque de la tuberculose

Le Bénin fait partie des pays les moins avancés et des pays au développement humain faible. L’incidence de pauvreté monétaire est passée de 33,26% en 2007 à 35,2% en 200910. La relation entre pauvreté et tuberculose est bien connue. Mais, il est difficile dire qu’en peu de temps, cette amélioration des indicateurs économiques aient pu impacter l’épidémiologie de la tuberculose à travers la notification des cas.

En ce qui concerne le taux de prévalence du VIH, on note que depuis 2002 la tendance est à la stabilisation11 à raison de 1,9% en 2002, 2,0% en 2003, 2,0% en 2004, 2,1% en 2005 et 2,0% en 2006, 1,8% en 2007, 1,7% en 2008 et 2,0% en 2009. De même, le taux de séroprévalence du VIH au sein des patients tuberculeux TPM+ notifiés connait également une évolution relativement stable autour de 14% entre 2006 et 2010. Il va s’en dire que la part de nouveaux cas de tuberculose attribuable au VIH varie très peu.

La prévalence du tabagisme dans la population générale n’est pas connue, mais les prévalences parcellaires12 des rares études sur le sujet laissent penser que le tabagisme reste moins important qu’il ne l’est dans les autres pays de la sous région.

A l’étape actuelle, la part de la pollution de l’air qu’elle soit urbaine (motorisée) et ou rurale (combustion de la biomasse) ne semble pas considérable et reste à prouver de façon conséquente. Une étude13 antérieure sur le sujet avait noté une faible association (pas statistiquement significative) entre l'exposition à la combustion de combustibles solides et la tuberculose à Cotonou.

10 Enquête Modulaire Intégrée des Conditions de Vie des Ménages (EMICOV), rapport préliminaire, INSAE, 2010 11 CNLS, Rapport de situation national à l’intention de l’UNGASS, 2010, Cotonou, 73 pages 12 M. Makoutodé M. Sawadogo, MT. Capo-Chichi, NM. Paraïso, Prévalence du tabagisme chez les jeunes dans la ville de Ouidah au Bénin. Médecine d’Afrique noire, 2006 ; 53 10 :539-544, Eur Respir J. 2011 ;38 (1):132-8 13 [Gninafon M, Ade G, Aït-Khaled N, Enarson DA, Chiang CY. Exposure to combustion of solid fuel and tuberculosis: a matched case-control study. Eur Respir J. 2010 Oct 28.]


Actions spécifiques envers les groupes à risque

Pour ce qui est des groupes à risques, l’incidence notifiée des cas de tuberculose toute forme confondue serait de 807 cas pour 100 000 détenus en 2008 selon manuel de prise en charge de la tuberculose en milieu carcéral. Ce n’est qu’à partir de 2010, avec l’appui financé du FMSTP que la prise en charge de la tuberculose en milieu carcéral a effectivement démarré, avec le recrutement de personnels de santé pour le diagnostic et la prise en charge de la tuberculose dans les prisons du pays.. Cette activité est récente et son impact ne pourra être évalué que dans les prochaines années.

Par ailleurs, notons que le Bénin n’a pas adhéré à la mise en œuvre de la thérapie préventive à l’isoniazide chez les personnes vivant avec le VIH tel que recommandé par l’OMS.

Enfin, il n’est pas noté d’actions spécifiques envers les autres groupes à risque, les hémodialysés chroniques, les réfugiés, les patients avec les pathologies chroniques immunosuppressives telles que le diabète.


5 CONCLUSION Depuis 2003, le FMSTP contribue de façon prépondérante à la mise en œuvre des activités du PNT à hauteur d’environ 60% des dépenses du programme. Les activités du programme financées par le FMSTP sont diverses et concernent tous les maillons de la chaîne de prise en charge du niveau central au niveau périphérique. Ces activités cadrent avec les objectifs nationaux et internationaux de lutte contre la tuberculose en ce qui concerne la qualité des services offerts aux patients et la gestion du programme. De plus, les services offerts semblent être équitables et atteignent divers groupes cibles, même si des efforts d’amélioration doivent être encore fournis dans ce domaine. La stratégie DOTS est implémentée de façon standardisée avec une bonne couverture sur toute l’étendue du territoire dans une grande adhérence aux normes en vigueur et les données du programme sont d’une excellente qualité.

L’ensemble des résultats présentés ci-dessus indiquent que le programme national contre la tuberculose au Benin est bien géré. S’il est difficile de quantifier l’impact de l’intervention du FMSTP sur la charge de la maladie au Bénin, on ne peut nier les avancés, notamment en ce qui concerne les résultats de traitements des tuberculeux. De plus dans la mise en œuvre des activités du programme, le Fonds Mondial a sensiblement aidé à :

maintenir les acquis et dynamiques positives existants avant 2003 apporter les moyens nécessaires pour l’extension du programme DOTS l’investissement dans tous les domaines importants et sensibles du programme

Ainsi, compte tenu de la grande part des financements du Fonds Mondial dans l’exécution des activités du PNT et de la part importante de ces financements dans l’obtention des résultats actuels du programme, on peut affirmer que le FMSTP :

est aujourd’hui le plus important partenaire pour la réalisation de la majorité des activités du programme

a sensiblement aidé le Bénin dans sa démarche vers l’atteinte des OMD.

Les principaux défis actuels du PNT sont la pérennité non seulement des acquis mais aussi du flux des ressources financières.


6 RECOMMANDATIONS Nous avons constaté que le modèle DOTS en tant que modèle de lutte contre la tuberculose est bien implanté au Bénin. Cette stratégie, avec l’appui du FMSTP a permis des avancées notables. Il apparaît donc nécessaire de maintenir et renforcer les acquis obtenus depuis 2003 afin de maintenir la tendance de l’évolution des indicateurs de performances de prise en charge.

Sur la base des résultats obtenus à l’issue de cette évaluation, nous recommandons :

6.1 Au Ministère de la Santé du Bénin

D’accroitre sa contribution financière chaque année d’au moins 5% pour assurer le fonctionnement et la mise en œuvre adéquate des interventions du programme et réduire progressivement la dépendance du programme par rapport au financement extérieur. Ceci permettra désormais à l’Etat de s’investir davantage dans les supervisions et l’acquisition des intrants pour assurer la souveraineté et la pérennité des acquis du programme.

Rendre plus opérationnel son processus de passation des marchés publics pour faciliter la réalisation des activités de génie civil et d’approvisionnement de produits non médicaux au sein du programme;

De faire une analyse des besoins en ressources humaines par CDT avant de faire les recrutements ainsi que les redéploiements ;

De renforcer le système continu de Formation/Recyclage du personnel de laboratoire afin de renforcer le diagnostic et le suivi biologique de la TB ;

D’améliorer les infrastructures de certains CDT en termes de structures d’accueil et d’hospitalisation et de réhabiliter les laboratoires en tenant compte des exigences et normes d’un laboratoire de biologie clinique ;

De renforcer certains CDT en personnels techniques qualifiés afin d’accroitre la capacité du laboratoire à mieux gérer la charge du travail ;

D’aider les CDT en mettre en place un système d’Assurance Qualité afin d’accroitre la qualité des résultats générés au sein des laboratoires ;

Appuyer les laboratoires des CDT dans la mise place de la POS (Procédure Opératoire Standardisée) gage de qualité des résultats biologiques ;

6.2 Au Fonds Mondial

Réadapter son processus de clarifications pour la révision budgétaire lié à l’attribution des rounds en tenant compte des particularités locales afin de réduire les lourdeurs administratives.

Appuyer le gouvernement du Benin et le PNT en particulier à développer un plan de pérennisation des acquis et de viabilisation des ressources du programme.

Appuyer le PNT pour revoir les estimations de la charge de la maladie en collaboration avec l’OMS en utilisant les données les plus récentes tout en incluant les données de notifications de routine.

6.3 Au PNT

Faire un plaidoyer à l’endroit de l’Etat surtout et des bailleurs potentiels en vue de mettre en place des mécanismes parallèles de substitution progressive du financement du FMSTP en vue d’assurer la pérennité du mécanisme de financement ;


Décentraliser d’avantage le programme surtout en ce qui concerne la gestion financière pour une plus grande implication des niveaux intermédiaire et périphérique, documenter partager avec les niveaux périphériques les niveaux de dotation en vivre et médicaments, pour une meilleure transparence dans le processus. Ainsi, il serait plus facile d’avoir des données financière désagrégées au niveau périphérique;

D’accorder une priorité à la détection active des cas de TB et à une plus grande sensibilisation en plus du dépistage passif déjà en vigueur ; S’il est supposé que les bons résultats de traitement obtenus sont associés à un taux de détection des cas plus élevé, la réduction de la charge de la maladie se ferait plus rapidement.

De maintenir et améliorer le système de supervision actuel afin d’assurer un meilleur suivi de la mise en œuvre opérationnelle du programme ;

D’assurer la décentralisation des supervisions en donnant plus d’importance au niveau départemental ;

Revoir avec la SEIB des procédures plus souples en vue d’une meilleure collaboration pour l’atteinte des exigences contractuelles en ce qui concerne l’acquisition de matériels non médicaux et de génie civil ;

Suggérer au FMSTP de recruter des spécialistes en analyse biomédicales et en biologie pour réduire le temps d’attente de réponse aux requêtes et faciliter la flexibilité du plan GAS ;

Assurer une meilleure prise en charge des groupes à risque.


REFERENCES

1. Institut National des Statistiques et de l’Analyse Economique INSAE Rapport des Statistiques sanitaires 2010, www.insae-bj.org.

2. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2011): World Population Prospects: The 2010 Revision. New York. http://esa.un.org/unpd/wpp/country-profiles/country-profiles_1.htm.

3. World Health Organization. Global Tuberculosis Control: WHO report 2011. Geneva 2011. 4. The Global Fund. Monitoring and Evaluation Tool-Kit: HIV, Tuberculosis and Malaria and

Health System Strengthening. February 2009 (Third Edition). 5. Trébucq A, Anagonou S, Gninafon M, Lambregts K, Boulahbal F. Prevalence of primary and

acquired resistance of Mycobacterium tuberculosis to anti-tuberculosis drugs in Benin after 12 years of short-course chemotherapy. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3: 466–470.

6. World Health Organization. Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): 2010 Global Report on Surveillance and Response. Geneva 2011.

7. Affolabi D, Adjagba OA, Tanimomo-Kledjo B, Gninafon M, Anagonou SY, Portaels F. Antituberculosis drug resistance among new and previously treated pulmonary tuberculosis patients in Cotonou, Benin. Int. J. Tuberc Lung Dis 2007; 11: 1221-1224.

8. Trébucq A, Zellweger JP, Kassa F, Lambregts K, Gninafon M. Les données statistiques en provenance du Programme National de la Tuberculose du Bénin sont-elles fiables? Int J Tuberc Lung Dis 14(4):434–439.

9. National Statistics and Economic Analysis Institute, Modular Integrated Household Living Conditions Survey, rapport préliminaire, 2010.

10. National AIDS Committee, UNGASS Country HIV/AIDS Progress Report, Cotonou, 2010. 11. Makoutodé M, Sawadogo M, Capo-Chichi MT, Paraïso, NM. Prévalence du tabagisme chez les

jeunes dans la ville de Ouidah au Bénin. Médecine d’Afrique Noire, 2006 ; 53 10 :539-544. 12. Gninafon M, Ade G, Aït-Khaled N, Enarson DA, Chiang CY. Exposure to combustion of solid

fuel and tuberculosis: a matched case-control study. Eur Respir J. 2011 Jul; 38(1): 132-8. Epub 2010 Oct 28.


7 ANNEXES Tableau 8 : Liste des CDT tirés et tailles d'échantillons de patients par CDT

DEPARTEMENT CDT EFFECTIF CLIENTS

EFFECTIF DOSSIERS CLIENTS

MEDECIN CHEF/INFIRMIER RESPONSABLE

TECHNICIEN LABO

RESPONSABLE ONG

RESPONSABLE RADIO

ATACORA Natitingou 3 2 1 1 1 1

Djougou 4 3 1 1 1 1

ATLANTIQUE CNHPP 30 25 1 1 1 1

Abomey-Calavi 16 14

1 1 1 1

BORGOU CSC Nikki 2 1 1 1 1 1

CSC Parakou 8 7 1 1 1 1

MONO Lokossa 10 8 1 1 1 1

Houeyogbe 7 6 1 1 1 1

OUEM E Akron 12 10 1 1 1 1

Avrankou 13 11 1 1 1 1

ZOU Banté 2 2 1 1 1 1

Zagnanado 12 10 1 1 1 1

Total 120 100 12 12 12 12


Tableau 9 : Résultats de l’enquête sur la qualité des données du PNT TPM+

TPM-

Extra pulmona

ire

TPM+ testé pour le VIH

TPM+ nouveaux cas perdus de vue

TPM+ guéris

TPM+ traitem

ent terminé

TPM+ décéd

és

Nombre d'informatio

ns à compiler

Nouv. Cas TPM+

Rechute Echec

Base de données PNT

262 12 4 29 46 261 6 223 32 15 890

Registre PNT 261 11 4 28 47 261 6 219 32 15 884

Registre PNT (2 centres)

104 2 1 8 6 104 4 79 5 5 318

Rapport trimestriel

261 11 4 29 46 260 6 219 32 15 883

Carte de traitement

104 2 1 8 3 101 4 77 4 3 307

Nombre d'incohérences

Rapport_trimestriel

Registre PNT 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 3

Rapport_trimestriel

Base de données

1 1 0 0 0 1 0 4 0 0 7

Carte de traitement registre TB

0 0 0 0 3 3 0 2 1 2 11


Tableau 10 : Les équipements médicaux acquis sur financement du Fonds Mondial N° NATURE DE L’EQUIPEMENT QTE 1 Agitateur magnétique chauffant MR3001 01 2 Agitateur magnétique non chauffant 01 3 Agitateur magnétique 05 4 Agitateur VORTEX 09 5 Agitateur de kahn 04 6 Autoclave verticale 110lAstel 02 7 Bain marie à ultrason Transonic digital Elma 01 8 Bain marie Grant SUB 01 9 Balance de précision ADAM AAA 160L 02

10 Bec bunsen 61 11 Centrifugeuse 5415D (Eppendorf) 01 12 Centrifugeuse refrigérée ROTANTA 460 01 13 Centrifugeuse réfrigérée Rotantar 460 R S HETTICH 01 14 Chauffe ballon multicapacité 02 15 Charriot 02 16 Coagulateur Friocell ( Fisher Bioblock) 02 17 Cuve d'électrophorèse 01 18 Distillateur Aquatron 01 19 Distillateur à eau bi-distillée 02 20 Distributeur automatique filamatic 01 21 Etuve à régulation mécanique 01 22 Etuve bactériologique SELECTA 02 23 FREEZER à –26°C SANYO 01 24 Générateur Power PS304 01 25 Hotte à flux laminaire BK2000 01 26 Hotte Bio II A/P TELSTAR 03 27 Microcentrifugeuse 600pm 01 28 Microscope MOTIC trinoculaire + Camera 01 29 Microscope OLYMPUS CX21 20 30 Microscope Motic 35 31 Microscope OLYMPUS CX41 20 32 Microscope à fluorescence type HBO 02 33 Microscope OLYMPUS CX 21 + LED 02 34 Mixeur Moulinex 01 35 Onduleur APC Smart- UPS 3000 01 36 Poupinel Memmert 01 37 Refrigérateur Concord 02 38 Refrigérateur SELECTA 02 39 Thermocycleur MASTER CYCLER PERSONNAL 01 40 Transilluminateur Vilbert Loumart 01 41 Lit et matelas pour l’hospitalisation 600 42 Echographe 01 43 Appareil de radiologie 01 44 Appareil de pneumologie 02


Tableau 11: Outils de collecte de données

NOM DE L’OUTIL OBJECTIFS DE RECHERCHE ASPECT VOLET TB data analysis tool [élaboré par Merhan HOSSEINI(GF), Angelo MAKPENON(PNT), Richard DOSSOU-YOVO(URC Bénin)

Evaluer les performances du PNT Bénin e,n matière de prise en charge des cas de TB Evaluer les performances du Bénin dans la réalisation de l’objectif 6 des OMD pour la tuberculose

Quantitatif Compile des données de routines du PNT et des données sur la charge de la maladie issues de la base de données de l'OMS (http://www.who.int/tb/country/data/download/en/index.html)

Entretien avec coordonnateur PNT Aspects liés à la coordination du programme Qualitatif Enquête épidémiologique et de terrain

Entretien avec les prestataires du niveau intermédiaire

Gestion et implémentation du programme, difficultés et autres Qualitatif

Entretien avec les prestataires du niveau périphérique

Mise en œuvre opérationnelle du programme, prestation de services, difficultés, défis, motivation. Adhérence aux normes

Qualitatif

Entretien avec les partenaires techniques et financiers

Modalités d’appui et de contrôle, appréciation du programme et de ses résultats, axes de la collaboration

Qualitatif

Entretien avec le gestionnaire des ressources humaines

Aspects liés à la gestion des ressources humaines au niveau central

Qualitatif

Entretien avec gestionnaires des vivres, et consommables

Gestion de la chaine d’approvisionnement en médicaments consommables et vivres

Qualitatif

Guide de discussion avec les patients guéris

Enquête de satisfaction, connaissance et perceptions sur la maladie, leçons apprises

Qualitatif

Guide d’entretien avec les patients sous traitement

Vécu de la prise en charge en cours Connaissance sur la maladie

Qualitatif

Entretien avec les radios Appui technique et financier, modalités de la coopération Qualitatif

Fiche audit qualité des données Qualité des données du programme Quantitatif Entretien avec les ONGs Appui technique et financier, modalités de la coopération Qualitatif

Observation prise en charge des cas Modalités de la prise en charge Qualitatif Audit de la qualité des dossiers Qualité de remplissage des dossiers

Et respect des protocoles -adhérence aux normes

Quantitatif


Questionnaire enquête de laboratoire

Organigramme du laboratoire du personnel et de l’espace de travail Modalités de commande des équipements et réactifs Gestion des réactifs et consommables Maintenance des équipements Existence et utilisation des Procédures Opératoires Standardisées (POS) Contrôle de qualité interne et externe Biosécurité

Quantitatif Enquête de laboratoire

Fiche de dépouillement Sources de financement Mécanisme et Procédures de gestion financière

Quantitatif Enquête économique


Tableau 12: Aperçu général du personnel de laboratoire des 12 CDT évalués Laboratoire CDT Nombre total

d’agents Nombre de Biologistes /

pharmaciens

Nombre de

Techniciens Niveau A

Nombre de

Techniciens Niveau B

Nombre de

Techniciens Niveau C

Autres Nombre d’agents impliqués dans la réalisation des examens de TB/VIH

Centre National Hospitalier de Pneumo-phtisiologie

17 0 15 02 0 0 17

Abomey- Calavi 04 0 01 02 01 0 04

Avrankou 03 0 0 03 0 0 03

Acron 02 0 01 01 0 0 02

Banté 04 0 0 03 0 1 aide soignant

03

Zagnado 02 0 0 02 0 0 02

Houeyogbe 03 0 0 02 0 1 aide soignant

02

Parakou 06 0 0 04 0 1 aide soignant

04

Nikki/CTDO de PERERE 02 0 0 01 0 1 aide soignant

01

Djougou 03 0 02 0 0 1 aide soignant

02

Natitingou 06 0 01 02 01 2 aides soignant

04

Lokossa 09 0 04 02 0 03 aides soignants

06


Tableau 8 : Liste des personnes interviewées

Structures Liste des personnes rencontrées

Postes occupés Adresse mail Contacts

Niveau central

PNT Pr Sévérin ANAGONOU Coordonnateur adjoint PNT 95 05 03 25

PNT Dr Dissou AFOLABI

Responsable du laboratoire de référence 66 61 48 82

PNT Mr Traoré TIDJANI CSAE 97 39 85 15 PNT Mr Adrien OTTI CSAF 97 57 80 83

PNT Mr Bakary SIRAGEOU Assistant des SAF

PNT Mr Angelo MAKPENON

Chef service Statistique et point focal FMSTP 94 05 58 44

Au niveau des CDT

HZ Natitingou Mme Lidwine MAHADA Chef service Laboratoire HZ

HZ Natitingou Mr AMEDE Gestionnaire 97 11 30 05

CS DJOUGOU Mme Lucette SAGBO Responsable CDT 97 17 00 69

CS DJOUGOU Mr Martial HOUDEVE Responsable Laboratoire 97 82 82 75

CS DJOUGOU Mme Mamatou DJEREGOU Comptable 64 69 0063

CHPP Akron Mr Didier SAGBO

Responsable du laboratoire de référence 97 11 28 64

CHPP Akron Mr Laurent AHOUADI CSAE 97 64 28 70 CHPP Akron Mr Marius TOI CSAF 97 60 06 37

CHPP Akron Mr Grégoire GBENAGNON

Infirmier major du centre 96 44 62 65

CHPP Akron Dr Irisse HOUEHOUNHA Médecin chef

CHPP Akron Mme Linda AGBOSSOU Assistante Sociale 96 02 09 44

ZS Djougou-Copargo-Oauké Dr SOURAKATOU Coordinateur 97 68 44 47 Centre de santé de Natitingou Dr Wenceslas AMALE Médecin chef 97 64 65 23

Centre de santé de Natitingou Mme Nathalie GOUISSI

Responsable CDT 97 13 23 55

Niveau départemental


SPPS/Atacora/Donga M'PO NEKOUA Tatchienta Médecin chef 97 49 49 58

SPPS/Atlantique littoral MIGAN Théotine Médecin chef

97 52 59 47 SPPS/Borgou/Alibori KORA Gado Médecin chef 97 68 54 94 SPPSMono/Couffo WAOUNWA Alfred Médecin chef 97 11 16 00 SPPS/Ouémé/Plateau Médecin chef SPPS/Zou/Collines TOSSOU BOCO Thierry Médecin chef 97 18 40 72

Agents du niveau opérationnel

CDT/Djougou SAGBO Lucette 97 17 00 69

CDT/Natitingou GOUISSI Nathalie

97 13 23 55

CDT/Abomey-Calavi LAWSON Anita

97 69 69 64 CS Nikki YAI KASSIM 97 13 85 86 CDT/Parakou WOROU Séverin 66 95 46 06

CDT/Houeyogbe AHOUANSOU Chantale

96 72 46 56

CDT/Klouekanme MONGUEDE Joseph

97 92 25 90 CDT/Lokossa AGLOKPO André 97 46 80 24 CHPP Akron GBENAGNON Grégoire 96 44 62 65 CDT/Avrankou TOSSOU Rolande 66 48 68 88 CDT/Bantè VILON Frise 97 85 38 62 Zagnanado ANANI Kakpovi 97 24 98 20 Autres Partenaires LFA Mondial (Swiss TPH) Dr FALL Mawo

Coordonateur équipe LFA

LFA Mondial (Swiss TPH)

Mme MagangaD’almeida Annie

Chargée Moniroring&evaluation

OMS Dr Houansou Télesphore

Chargé VIH et TB OMS Cotonou

[email protected] 97 29 02 56

SEIB -UGFM M. Araba Matthieu

Chargé de l’approvisionnement des stocks 95 96 39 79

evaluation de l'impact de la contribution du fonds mondial dans la

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