EVALUATION DE LA DENUTRITION EN REANIMATION

DESC Réanimation Médicale LYON Janvier 2010

HAUTIN Etienne

PLAN

• Introduction

• Evaluation

• Recommandations

• Mesures cliniques

• Mesures biophysiques

• Marqueurs biologiques

• Score

• En pratique

INTRODUCTION

Dénutrition :

• indice de masse corporelle ≤ 18,5 (≤ 22 au-delà de 70 ans)

• 30 à 50 % des patients hospitalisés

• 45 % des patients de réanimationMANUEL GINER,Nutrition 12:23-29,1996

Évaluation de l’état nutritionnel :

• Reflète rapport entre apports / besoins en énergie

• Doit intégrer: - balance énergétique

- métabolisme protéique

-Surveillance des fonctions

EVALUATION DE LA BALANCE ENERGETIQUE

Patients de réanimation sont «sous alimentés»

• 78,5 % des calories requises sont prescrites

• 71 % des calories sont effectivement reçues

• Apports recommandés 25 à35 Kcal/kgBernard De Jonghe,(CritCareMed2001; 29:8 –12)

• Nécessité d’étudier la balance énergétique

EVALUATION DE LA BALANCE ENERGETIQUE

Besoins énergétiques

Formule de Harris et Bénédict:

• Homme : DR = 66,47 + 13,75 pds + 5 taille –6,76 âge

• Femme : DR = 65,10 + 9,56 pds + 1,85 taille –4,68 âge

Facteurs de corrections multiples:

Chir : 1,2 Brulure grave : 2,1

sepsis : 1,6 Trauma : 1,35

Complications dénutrition

• Retard de cicatrisation

• Majoration des infections

• Augmentation des complications de décubitus

• Allongement de la durée d’ hospitalisation

• Augmentation de la mortalité

EVALUATION DE LA DENUTRITION

Évaluation clinique

Evaluation de l’état nutritionnel dans les 24 heures suivantl'admission en réanimation est impérative

PESER ET TOISER SYSTEMATIQUEMENT+++

Évaluation clinique

Perte de poids

ANAES 2003

Évaluation de la composition corporelle

Mesures anthropométriques

• Détermination masse grasse / maigre

-Mesure des plis cutanés 4 sites

-Reproductible

-Non utilisable si BMI > 35 ou < 15

-Utilisable en réanimation, simple

• Détermination de la masse musculaire

-Par la circonférence brachiale

-Intéressant en réanimation

-Corrélé à la mortalité et dénutritionP. RAVASCO, Clinical Nutrition (2002) 21(1):73-7

Mesures biophysiques

Impédance bioélectrique

Tomodensitométrie abdominale

Absorptiométrie biphotonique

Mesures biophysiques

LIMITES : - Non valides dans les IMC

extrêmes

-Non valides états hydro-

electrolytiques perturbés

Mesures biophysiques

Mesures biophysiques

Marqueurs biologiques

2 groupes

• Marqueurs protéiques viscéraux

• Marqueurs de la masse musculaire

Intérêts

• Dépistage précoce dénutrition

• Index pronostic

• Efficacité de la renutrition

Marqueurs protéiques viscéraux

AlbuminePré-AlbumineTransferrineRetinol Binding protein

½vie [ C ] Facteurs variation Intérêts /limites

Albumine

21j 38-44g/l

Inflammation, IHC, pertes

digestives et rénales+ Bonne corrélation morbi

mortalité et autres

marqueurs

-½vie longue peu

spécifique

Transferrine

8j 2-4g/l

Inflammation et carence

martialePeu d’étude sur la

corrélation morbi-mortalité

Pré-albumine

2j 250-350mg/l

IHC, inflammation sexe et

âge

+ ½vie courte, corrélée aux

autre marqueurs

Efficacité nutrition+++

-peu spécifique

RBP

12h 45-70 mg/l Âge,Ins rén, hép et

thyroidienne contraceptifs

antiepilept

Corrélation morbi-

mortalité: 1 étude

Peu d’intérêt isolément

Albumine

• Meilleur marqueur biologique de la dénutrition

• Protéine sérique la plus abondante

• Elément de référence des évolutions à long-terme

• A confronter a la clinique (IHC, fuites rénales ou digestives, syndrome infl.)

Pronostic péjoratif si < 30g/l

Pré-albumine ou transthyrétine

• Protéine vectrice des hormones thyroïdiennes

• Demi-vie courte = 2j

• Synthétisée par le foie, pancréas, plexus choroïdes

• Marqueur sensible de la malnutrition protéino-energétiquecorrélée a la prise alimentaire

• Identifie les fluctuations rapides du statut nutritionnel

TTR > 140 mg/l Pas de risque nutritionnel

TTR > 110 mg/l Risque nutritionnel moyen

TTR < 50 mg/l Risque nutritionnel majeur

RBP

• Alpha-2 globuline

• Synthèse ↑ si IRA, IHC, Inflammation, CTC

• Faible spécificité < pré-alb

• Non utilisé en pratique (dosage complexe)

TRANSFERRINE

Beta-globuline

Très sensible mais peu spécifique

Demi-vie = 10j

Insuffisant++++ non utilisé en pratique

AUTRES MARQUEURS

SUIVI BIOLOGIQUE

Marqueurs de la masse musculaire

Marqueurs de la masse musculaire

3-méthylhistidine urinaire

Protéine de dégradation des myofibrilles

• Diminué dans dénutrition protidique

• Permet évaluer efficacité renutrition

• Bon indicateur du métabolisme protidique

• Dosage difficile / réservé à la recherche

Balance azotée

Bal N (g/J)= apports N –perte N urinaires + 2 g

Si <0 catabolisme Si > 0 anabolisme

Intérêt dans la renutrition / non validé si insuff.rénale

Marqueurs de la masse musculaire

+++

Index Multivariés

Pronostic Inflammatory and Nutritional Index

Index correctif des fluctuations des protéines spécifiques par les protéines de l’inflammation:

ORO (mg/l) X CRP (mg/l)

PINI =

Alb (g/l) X TTR (mg/l)

Peu utile pour le suivi, Peu utilisé en pratique…

Index Multivariés

Indice de risque nutritionnel +++ (Nutritional Risk Index –NRI)

NRI = 1,519 albuminémie(g/l) + 0,417 poids actuel /poids habituel (%)

-100 ≥NRI > 97,5 %: patients faiblement dénutris ;

-97,5 ≥NRI ≥83,5 % : patients modérément dénutris ;

-NRI < 83,5 %: patients sévèrement dénutris.

Evaluation globale subjective (SGA) :

Approche clinique : anamnèse, poids, état réserves adipeuses

Validé dans IR, transplantation hépatique, pas de mesure bio

Peu utilisable en réanimation, chronophage, operateur-dpt

Plan national nutrition santé

CONCLUSION

• La dénutrition est fréquente en réanimation

• Pas de paramètre d’évaluation idéal

• Evaluation obligatoire à l’admission:

- IMC, perte de poids

- Albuminémie = marqueur le plus utilisé

- ± Pré-albumine

- ±NRI ,PINI

• Surveillance :

- Prise de poids

- Normalisation albuminémie, pré-albumine

- Bilan azoté + = efficacité nutritionnelle

Merci….