tableau de bord en reanimation dr roques adrien desc reanimation medicale marseille décembre 2004

TABLEAU DE BORD TABLEAU DE BORD EN EN

REANIMATIONREANIMATION

Dr ROQUES Adrien

DESC REANIMATION MEDICALE

Marseille décembre 2004

ORGANISATION SYSTEME DE SANTE FRANCAIS réaliser des dépenses médicales utiles pour des soins réalisés avec sécurité / normes

EVALUATION ACTIVITE EN REANIMATION

Colin. Lancet 1997; 349 : 791-7

- quantitative - qualitative ordonnance 96-346 du 24 avril 1996

décret n° 97-1165 du 16 décembre 1997

TABLEAU DE BORD EN TABLEAU DE BORD EN REANIMATION REANIMATION

EVALUATION ACTIVITE EN

REANIMATION

PERFORMANCE STRUCUTRES

procédures

résultats

TABLEAU DE BORDTABLEAU DE BORD

DOCUMENT SYNTHETIQUE EVOLUTIF

STRUCTURES PROCEDURES RESULTATS

OUTIL DE COMMUNICATION

INTEGRER DIMENSION DE QUALITE Thijs. Intensive Care Med 1997 ; 23 : 125-7

EVALUATION :EVALUATION :PROCEDURES ET RESULTATSPROCEDURES ET RESULTATS

IMPLICITE : pas de référentiel questionnement a posteriori processus de soins adéquat ? changer le processus de soin pour améliorer résultats ?

EXPLICITE : un référentiel évaluation à posteriori du processus de soins évaluation à priori des résultats / résultats prédits par modèle

Brook et al. N Eng J Med 1996; 335: 13: 966

The Quality of care ; How can it be assessed ?The Quality of care ; How can it be assessed ?Donabedian ;JDonabedian ;Jama 1988 : 260 : 1743-48ama 1988 : 260 : 1743-48

IMPLICITE EXPLICITE

rétrospectif prospectif

experts jugent à recommandations

posteriori à priori

centré sur individu non centré sur individu

Cher à utiliser Cher à développer

Peu reproductible Reproductible

Sensible Moins sensible

MESURE DE LA QUALITE DES SOINSMESURE DE LA QUALITE DES SOINS

Qualité des soins effectivement délivrés est proportionnelle à la satisfaction des patients et à leur conformité avec l’état de l’art.

Lohr . N Engl J Med 1990 : 322:1161-71.

- pertinence des soins - compétence des soignants - respect de l’autonomie et de la dignité des patients Brook R . Ann Int Med 1991 : 115-6

MESURE DE LA PERFORMANCE

- indicateurs de procédures

- indicateurs de résultats

- contrôle de la variété des cas ( case mix)

- espace de référence

- impact facteurs organisationnels

INDICATEURS DE STRUCTUREINDICATEURS DE STRUCTURE

RELATION MOYENS / MORTALITE

Baslos et al. Intensive Care Med 1996 ; 22 ; 664-9.

AMELIORATION PERFORMANCE

/ PRESENCE REANIMATEUR

Mantchous et al. Mayo Clin Proc 1997 ; 72 : 391-399.

RECOMMANDATIONS GENERALESRECOMMANDATIONS GENERALES

LES STRUCTURES

Données descriptives , peu modifiables

Données permettant d’apprécier la qualité Disponibilité ressources humaines, matérielles et

organisationnelles disponibles pour délivrer soins de qualité.

INDICATEURS DE PROCEDURESINDICATEURS DE PROCEDURES

PERFORMANCE MEDICALE AMELIOREE / STANDARDISATION ET MODE DE MANAGEMENT

Miranda et al. Springer Verlag ; 1998 ; p 29.

PERFORMANCE MEDICALE AMELIOREE / PLATEAU TECHNIQUE ET DEGRES SPECIALISATION

DMS REDUITE / COORDINATION MEDICALE Shortell et al. Med Care 1994 ; 32 : 508-25.

RECOMMANDATIONS GENERALESRECOMMANDATIONS GENERALES

LES PROCEDURES DE SOINS

Procédures médicales et paramédicales diagnostiques, thérapeutiques et préventives

Évaluation technique de la qualité : - indicateur de sur ou sous utilisation

- indicateur résultat patient, audit

Évaluation qualité relation soignants-soignés

- enquêtes de satisfaction

RECOMMANDATIONS GENERALESRECOMMANDATIONS GENERALES LES PROCEDURES DE SOINS (2)

Indicateurs descriptifs : explorent activité des soins

Registre de refus d’admission ou des procédures de limitations et arrêt thérapeutique active

Audits de procédures Taux d’observance de protocoles écrits

Pratiques préventives

INDICATEURS DE RESULTATSINDICATEURS DE RESULTATS

- Résultats patients

- Résultats finaux et intermédiaire

- Coûts

PERFORMANCE

SATISFACTION DES FAMILLES

INDICATEURS DE RESULTATSINDICATEURS DE RESULTATS

Interprétation possible si population admise bien décrite

CASE – MIX- Localisation et durée préalable de séjour- Statut chirurgical ou malade médical- Sévérité- Réserve physiologique- Diagnostics

TABLEAU DE BORD EN REANIMATIONTABLEAU DE BORD EN REANIMATIONSITUATION FRANCAISE EN 2000 SITUATION FRANCAISE EN 2000

Pinsard, Dalmasse, Fosse et GervaisPinsard, Dalmasse, Fosse et Gervais . .Commission Commission d’évaluation SRLF 1999d’évaluation SRLF 1999

Utilisation d’un tableau de bord : 63 % des services :

- 74 % en CHU

- 61 % en CHG

- 48 % en établissement privé



65 % des services intègrent : indicateurs de structures

82 % des services intègrent : indicateurs de procédures ( VM, VNI, Kt droit, EER, VVC )98 % des services intègrent : indicateurs de résultats ( Mortalité, DMS, Infct Noso, Iatrogènie, Freq

SAMR )



99 % des réponses : attente de facilitation et de standardisation par la SRLF

TABLEAU DE BORD EN REANIMATION TABLEAU DE BORD EN REANIMATION Recommandation de la SRLFRecommandation de la SRLF

Réanimation 2003: 75s-84sRéanimation 2003: 75s-84s

STRUCTURES

Type de structure

Type hôpital, Type service, SAU, USC

Utilisation de la structure

Nb lits autorisés, nb jours théoriques, nb journées réalisées, nb journées surveillance, taux occupation réel, oméga T / jour

Ressources matérielles

Fibroscope, nb respi / nb lits, conformité service

Ressources humaines

- personnel médical: nb ETP /nb lits, senior garde / nb lits, qualif chef

de service, nb ETP spécialistes, % qualifiés réa, % qualifiés réa de garde, % gardes par médecins du service, nb int DESC

- personnel paramédical : nb IDE présent / personnel théorique, nb AS /

personnel théorique, ETP secrétaire médicale, ETP surveillant, ETP IDE, ETP kiné, ETP puéricultrice, ETP aide-soignant

Ressources organisationnelles : tableau orga. service, plan de formation, nb

protocoles de soins écrits( med et inf ), nb protocoles écrits avec grille évaluation, % jours de formation effectués / nb autorisé, accès outils formation

Éventails pathologies traitées : âge moyen, % nb patients ventilés, % nb patients

ventilés > 48 h, diag. principal admission, mode admission, statut sortie réa, scores gravités ( SAPS2 ou PRISM), score défaillances organes ( LOD ou SOFA), état santé ant ( MC Cabe et / ou Knaus)

LES PROCEDURES ( 1)

Refus d’admission en réanimationRetrait VVCSevrage VMArrêt sédationÉvaluation journalière sédationÉvaluation journalière analgésieLimitation et arrêt des soinsAlbumineRelais quinolones IV / PO

LES PROCEDURES (2)

Contrôle radio SNGAudit interne pos / VVCDépistage SAMR admissionIsolements patients BMRVentilation non invasive IRA / IRCTransfusions culots globulairesAudit interne pos / transfusions CGProphylaxie ulcère de stressÉcho cœur / état de chocPrévention thromboses veineuses profondes

RESULTATS (1)

Résultats finaux :

SMR globalMortalité en réanimationMortalité hospitalière observéeDurée moyenne et médiane de séjour patients vivantsSatisfaction des famillesCoût ATB , Coût sédatifs, Coût PSL

RESULATS (2)Résultats intermédiaires :

Réadmission réa < 72 hSuccès VNI / IRA-IRCExtubation non prg, échec extubation prgIncidents / accidents transportComplications KTA, VVC ( PNO, infection)Pneumopathies nosocomialesEscarres 3-4 acquis

FAISABILITE DU TABLEAU DE FAISABILITE DU TABLEAU DE BORDBORD

8 services : évaluations de la faisabilité des items sélectionnés

Évaluation de la faisabilité de recueil de chaque item et non la charge de travail pour l’ensemble du tableau de bord


0 1 2 3 4 5 6 7 8

Nombre de lits du service

Nb de journées d'hospitalisation réalisées

Nb d'entrées

ETP de médecins dans le service

Nombre de respirateurs dans le service

Présence d'un fibroscope dans le service

Pourcentage de gardes effectuées par les médecins du service

Durée moyenne de séjour

Utilisation de l'OMEGA total

Age moyen des patients

Nb de patients ventilés

Diagnostic principal à l'admission selon la CIM 10

Mode d'admission

Mode de sortie

Utilisation de l'OMEGA jour

Nb de patients ventilés > 48h

SAPS II (moyen)

NB personnel présent par jour / nb d'effectif théorique

Nb de journées de surveillance

Taux d'occupation

Mc Cabe

Nb de protocoles standardisés avec grille d'évaluation

KNAUS

Nb de procédures écrites

LOD

SOFA

PRISM (median)

Faisabilité des indicateurs structure "évolutifs"Facile

Difficile

Non disponible


0 1 2 3 4 5 6 7

Nb de contrôle radio de sonde gastriqueNb de malades nourris (entérale)

Nb de malades en état de chocNb de malades réfusés

Nb de procédures RamsayNb de malades sédatés

Nb de préscription albumineNb de sondes gastriques posées

Nb de dépistage SARM à l'admissionNb de dépistables

Nb de BPCO ayant eu VNINb de malades transfusés avec Hb < 7

Nb de malades transfusésNb de malades en limitation de soins

Nb de jours de sédationNb de screening journalier arrêt KTC

Nb de traitement quinolone IvNb de malades nourris en position 45°

Nb de porteursNb de prophylaxie par HBPM

Nb de BPCO relevant de prophylaxieNb de screening test de VS

Nb de procédures EVANb de malades sous analgésie

Nb de screening journalier arrêt sédationNb de préscription appropriées d'albumine

Nb de traitement quinolones IV > 3 joursNb de porteurs isolés dans les 48 h

Nb de BPCO ayant les critèresNb de malades sous prevention HD

Nb de malades en choc ayant eu une échocardiographieNb de KT posé selon protocole

Nb de KT poséNb de malades ayant l' indication prevention HD

Nb de malades transfusés avec respect procédure

Faisabilité indicateurs procédures

Facile

Difficile

Non disponible


0 1 2 3 4 5 6 7

Nb d'intubationsCoût d'antibiotiques année 2Coût d'antibiotiques année 1

Coût de sédatifs année 2Coût de sédatifs année 1

Nb de patient réadmis dans les 72hMortalité hospitalière observée

Nb de réintubations précocesNb de CVC (VCS)

Nb de pneumothorax sur CVCNb de KT artériels

Nb de complications liées aux KT artérielsMortalité hospitalière prédite

Coût PSL année 2Coût PSL année 1

Nb d'extubations programméesNb d'extubations non programmées

Nb de succès VNI chez BPCONb de jours de CVC

Nb de jours de VMNb d'escarres acquises en réa

Nb d'escarres "importées"Satisfaction familles

Nb de transportsNb d'incidents liés au transportNb d'infections liées aux CVC

Nb de pneumopathies acquises sous VM

faisabilité indicateurs résultats

Facile

Difficile

Non disponible


Au total : 70 % des items retenus sont jugés faciles à recueillir

CONCLUSIONCONCLUSION

TABLEAU DE BORD EN REANIMATION

- mieux évaluer efficacité de l’unité de réanimation

- démarche d’amélioration de la qualité des soins

- surcharge de travail ?

tableau de bord en reanimation dr roques adrien desc reanimation medicale marseille décembre 2004

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