en partenariat avec le

Federal European Register of Osteopaths

PROMOTION 2019

Memoire n°*

présenté et soutenu publiquement à Paris le ??* septembre 2019

par

Romain MOURADIAN

pour l’obtention du

Diplôme en Ostéopathie (D. O.)

Etude pilote : apports de l'ostéopathie dans la prise en charge des

nouveau-nés opérés de laparoschisis à l'hôpital Robert Debré

Directeur de memoire Mme Chemsy ANNIBA, ostéopathe D.O., enseignante IDO

Co-directeur Pr. Arnaud BONNARD, chirurgien viscéral pédiatrique à

l'hôpital Robert Debré (PUPH)

President de Jury* Prénom NOM, titre éventuel

Assesseurs* Prénom NOM, titre éventuel

Prénom NOM, titre éventuel

en partenariat avec le

Federal European Register of Osteopaths

PROMOTION 2019

Memoire n°*

présenté et soutenu publiquement à Paris le ??* septembre 2019

par

Romain MOURADIAN

pour l’obtention du

Diplôme en Ostéopathie (D. O.)

Etude pilote : apports de l'ostéopathie dans la prise en charge des

nouveau-nés opérés de laparoschisis à l'hôpital Robert Debré

Directeur de memoire Mme Chemsy ANNIBA, ostéopathe D.O., enseignante IDO

Co-directeur Pr. Arnaud BONNARD, chirurgien viscéral pédiatrique à

l'hôpital Robert Debré (PUPH)

President de Jury* Prénom NOM, titre éventuel

Assesseurs* Prénom NOM, titre éventuel

Prénom NOM, titre éventuel

A Odile, qui m'a inspiré cette grande aventure...

REMERCIEMENTS

Je veux d'abord remercier l'Institut Dauphine d'Ostéopathie, tous ses enseignants et

en particulier Messieurs Frédéric Pariaud et Renan Bain et Mme Emmanuelle Dahan-Zeitoun,

membres du comité de recherche, pour leurs nombreux enseignements, leur disponibilité et

leur aide précieuses.

Je remercie vivement les équipes des services de Chirurgie Viscérale et Urologique,

de l'Unité de Soins Continus, de Néonatalogie et de Réanimation néonatale de l'Hôpital

Robert Debré pour leur accueil chaleureux et leur participation active et bienveillante à cette

étude. Merci d'avoir patiemment accepté de répondre à mes très nombreuses questions, d'avoir

pris le temps de m'aider aussi souvent que possible et d'avoir partagé café et bonne humeur à

toute heure du jour et de la nuit.

Je remercie le Professeur Alaa El-Ghoneimi, chef du service de Chirurgie viscérale et

urologique, et le Professeur Valérie Biran, chef du service de Néonatalogie et Réanimation

néonatale, de m'avoir accordé leur confiance pour réaliser cette étude.

J'ai une pensée particulière pour le Dr. Valeska Bidault, chirurgien viscéral

pédiatrique, qui m'a judicieusement incité à réaliser cette étude à l'hôpital Robert Debré et y a

guidé mes premiers pas.

Merci à ma mère, Odile Jourdainne, ostéopathe D.O., de m'avoir transmis la passion

de l'art ostéopathique, de m'avoir supporté sans faille tout au long du chemin et d'avoir su me

secouer lorsque cela était nécessaire.

Je remercie ma famille pour leur accompagnement et la qualité de leurs relectures.

Je remercie mes amis pour leur présence indispensable et leurs innombrables

contributions.

Merci à toute l'équipe du restaurant l'Auberge Bressane, avec qui j'ai passé ces 5

dernières années, pour votre sens de la dérision, votre amitié et votre soutien.

Je remercie Mme Chemsy Anniba, ostéopathe D.O., enseignante à IDO et directrice

de ce mémoire, de m'avoir guidé avec simplicité, sérénité et dans un esprit de transmission.

Enfin, je remercie sincèrement le Professeur Arnaud Bonnard, chirurgien viscéral

pédiatrique à l'hôpital Robert Debré et tuteur de ce stage, d'avoir rendu possible et d'avoir

supporté cette étude passionnante.

SOMMAIRE

INTRODUCTION…………………………………….………6

1. REVUE DE LITTERATURE …………………………..10

2. MATERIELS ET METHODE ……………………….....12

1. Materiels…………………………………….…….....12

2. Methode ………………………………………..……13

3. RESULTATS…………………………………….………27

4. DISCUSSION……………………………………………32

1. Analyse des résultats statistiques ………………….32

2. Discussion technique………………………………34

3. Discussion osteopathique…………………………..36

CONCLUSION………………………………………………43

6

INTRODUCTION

Les recherches récentes démontrent que "tout geste chirurgical génère un

stress qui peut être responsable de profondes modifications hormonales, métaboliques

et physiologiques. La convalescence postopératoire est donc un processus complexe

propre à chaque patient." (Slim, 2018, p. 4). L'auteur mentionne que c'est "la meilleure

compréhension de l'agression chirurgicale et de la réponse physiologique à cette

agression" qui a abouti à la mise en place des programmes de Récupération Améliorée

Après Chirurgie (RAAC).

La RAAC est "une approche de prise en charge globale du patient favorisant

le rétablissement précoce de ses capacités après la chirurgie." (Haute Autorité de Santé,

2016). Le développement de ces programmes depuis une vingtaine d'années au sein de

centres hospitaliers français comme l'hôpital Robert Debré a ouvert la voie à une

démarche d'amélioration des soins péri-opératoires qui se traduit notamment par la

recherche de "nouveaux outils" (ibid.). Ce mémoire, qui étudie les apports de

l'ostéopathie dans la prise en charge post-opératoire des patients opérés de laparoschisis,

est né de cet esprit d'ouverture.

Le laparoschisis est une malformation de la paroi abdominale par défaut de

fermeture : les viscères abdominaux sont extériorisés dans la cavité amniotique à travers

un collet situé quasi systématiquement à droite de l'ombilic. Cette malformation

congénitale survient "certainement" durant l'organogénèse entre la 7e et la 12e semaine

de gestation (S.G.) (SAPIN, 2010). C'est une pathologie rare, d'étiologie encore

inconnue - l'hypothèse la plus communément admise est vasculaire -, dont l'incidence

est évaluée "entre 1 et 4,4 sur 10 000 naissances selon les registres" (SAPIN, 2010,

p.12) en excluant les rares cas d'anomalies chromosomiques et digestives. Entre 1999 et

2008, il est rapporté une augmentation de 6% tous les deux ans en Europe (Loane et al.,

2011). Les facteurs de risques maternels identifiés à ce jour sont : "jeune âge, prise

médicamenteuse (aspirine), tabagisme, consommation de cocaïne, infections

7

urogénitales ou sexuellement transmissibles" (Auber, 2010; Castilla et al., 2008)

auxquels l'on peut rajouter la primiparité (Gottrand and Turck, 2016).

En période néonatale, le tableau classique du laparoschisis inclut des

"complications infectieuses (causées par la stase digestive et les lignes veineuses),

occlusives (chirurgie secondaire pour l'atrésie, le grêle court, les adhésions, etc.) ou de

reflux digestif […]" (Luton et al., 2003, p. 556). On décrit par ailleurs des troubles

digestifs tels que les coliques, la constipation, les ballonnements, les rejets et les

vomissements (ibid.).

Outre les lésions macroscopiques, le contact des anses intestinales avec le

liquide amniotique provoque des réactions chimiques qui peuvent induire une

malabsorption ainsi qu'une réaction inflammatoire, la périviscérite, responsable d'un

hypopéristaltisme (Luton et al., 2003, pp. 552–553; Morrison et al., 1998). L'ensemble

de ces facteurs macro et micro aboutissent à une incapacité fonctionnelle digestive à la

naissance qui doit être compensée par l'utilisation de la nutrition parentérale. C'est

"toute l'homéostasie" du corps qui s'en trouve bouleversée (ibid., p. 557).

Privé d'alimentation entérale et orale pendant ses premiers jours de vie, le

nouveau-né découvre plus tardivement les réflexe de succion nutritive et de déglutition

pendant que son tube digestif tente de remplir sa fonction jusqu'à permettre la survie

sans aide extérieure. Les principaux enjeux à court terme pour ces nouveau-nés opérés

au premier jour de vie sont le rétablissement de la fonction digestive, la prévention des

complications postopératoires et la gestion de la douleur et de l'inconfort dus aussi bien

à la pathologie qu'à sa prise en charge (Fournier-Charrière et al., 2015).

Pendant cette période cruciale, quels bénéfices peuvent être tirés d'un

traitement ostéopathique ? Quelle peut être son influence sur l'évolution à court terme

des nouveau-nés opérés de laparoschisis ?

Pour tenter de répondre à cette question, nous avons choisi de calquer sur cette

étude les objectifs et les critères d'évaluation utilisés classiquement dans la prise en

charge des laparoschisis à l'hôpital Robert Debré. Le volet chirurgical du traitement des

laparoschisis suit les objectifs fixés dans le cadre de la RAAC : "une meilleure

satisfaction du patient, des complications post-opératoires réduites ou équivalentes et

8

une durée de séjour hospitalier plus courte." (Haute Autorité de Santé, 2016). Des

objectifs qui se traduisent dans le cas des laparoschisis par une volonté de réduire les

durées d'autonomisation digestive, d'accès à l'oralité complète et du temps

d'hospitalisation. Ce sont les objectifs primaires de cette étude, à partir desquelles on

peut formuler trois premières questions :

- Le traitement ostéopathique a-t-il une influence sur le temps d'acquisition

de l'autonomie digestive ?

- Le traitement ostéopathique permet-il au nourrisson de s'alimenter

oralement sans aide entérale ou parentérale plus rapidement ?

- Le traitement ostéopathique peut-il réduire la durée d'hospitalisation des

patients ?

Les objectifs secondaires concernent l'étude des facteurs qui sont susceptibles

de retarder la récupération (“Haute Autorite de Sante - Programmes de récupération

amelioree après chirurgie (RAAC),” n.d.), et dont dépendent les résultats de l'étude

principale, à savoir : la reprise du transit, l'état de l'abdomen et le contrôle de la douleur

par l'utilisation d'antalgiques.

Bien qu'elle ne soit pas intégrée officiellement dans une procédure de RAAC,

dont les critères sont précis et doivent être validés collégialement, cette étude est

construite pour s'en approcher le plus possible. J'espère ainsi démontrer que

l'ostéopathie a un intérêt thérapeutique et un impact statistique dans la prise en charge

des laparoschisis.

9

Photo 1 - Laparoschisis préopératoire, Marc Chalhoub, M.D., 2019

10

1. Revue de littérature

1.1. Articles de recherche

Bases de données consultées : Pubmed, EM Consulte, Science Direct, Research Gate.

Mots clefs : gastroschisis pour laparoschisis ; OMT (Osteopathic Manipulative

Treatment) + osteopathic + manual medicine + manual therapy pour ostéopathie ;

surgery ou surgical ou abdominal surgery pour chirurgie ;

- Gastroschisis et OMT : 0 résultat pertinent n'a été trouvé.

- OMT et chirurgie et/ou chirurgie abdominale et/ou chirurgie digestive : 4

résultats pertinents, des articles qui s'accordent tous sur une insuffisance de

littérature sur le sujet. La seule méta-analyse existante conclue à "un besoin

urgent d'évaluer l'ostéopathie dans ce contexte de soin et avec une approche de

recherche appropriée" (Sposato and Bjerså, 2018). Les autres conclusions sont

la faisabilité et l'absence de danger de l'ostéopathie après une chirurgie

digestive, la réduction du temps d'hospitalisation et une influence positive sur

les critères mesurés.

- OMT et prématurité : littérature bien plus fournie, la tendance des conclusions

est en faveur d'une amélioration des résultats avec un traitement ostéopathique,

notamment la réduction du temps de nutrition parentérale et du temps passé en

unité de soins intensifs. 15 résultats pertinents ont été trouvés, dont 12

similaires à ceux trouvés avec les mots clefs OMT et soins intensifs néonataux.

- OMT et unité de soins intensifs néonataux : sur les 22 résultats trouvés dans la

base de données, 12 sont des résultats pertinents. La plupart concluent à un

influence bénéfique de l'ostéopathie dans la réduction des durées

d'hospitalisation totales et en unité de soins intensifs. Deux études concluent à

une absence de dangers de l'ostéopathie crânio-sacrée dans ce contexte précis.

La plupart des études sur le sujet (5) ont été menées en Italie sous la direction

ou avec la participation de Francesco Cerritelli (Président du Centre for

Osteopathic Medicine Collaboration). Ce dernier présente d'ailleurs son étude

sur l'efficacité de l'ostéopathie sur les enfants prématurés en unités de soins

11

intensifs comme la première étude "à sa connaissance" utilisant une méthode

de référence : un protocole d'essais cliniques en simple aveugle randomisé et

multicentrique (Cerritelli et al., 2013b, p. 5). Les recherches bibliographiques

effectuées ici permettent, à notre connaissance, de confirmer cette information.

1.2. Ouvrages

Nous n'avons pas trouvé d'ouvrage à ce jour traitant de la question de

l'ostéopathie en lien avec le laparoschisis ou avec la chirurgie digestive néonatale.

Cependant il existe une bibliographie assez nourrie sur le thème de l'ostéopathie

pédiatrique. Ces ouvrages fournissent des principes de tests et de traitement ainsi que

des connaissances nécessaires au travail avec les nourrissons. Ils permettent d'établir ou

de solidifier une représentation du physiologique qui pourra servir de point de

comparaison à l'étude du pathologique.

12

2. Matériels et méthode

2.1. Matériels

2.1.1. Promoteur et directeurs

Cette étude a pu voir le jour grâce à l'appui et à la tutelle du Pr. Arnaud

Bonnard, chirurgien viscéral pédiatrique, et à l'accord du Pr. Alaa El Ghoneimi, chef du

Service de chirurgie viscérale et urologique pédiatriques à RDB.

Le promoteur de cette étude expérimentale est le Comité de recherche de

l'Institut Dauphine d'Ostéopathie, qui demande à tous ses étudiants de réaliser un

mémoire pour valider le Diplôme d'Ostéopathie du F.E.R.O.

Les co-directeurs de ce mémoire sont Mme. Chemsy Anniba, ostéopathe D.O.

et enseignante à l'IDO, et le Pr. Arnaud Bonnard, PUPH, chirurgien viscéral pédiatrique

à l'hôpital Robert Debré.

2.1.2. Population

Chaque année, entre 8 et 15 nouveau-nés atteints de laparoschisis sont pris en

charge à l'hôpital RDB, qui est un centre de référence national en la matière. On dit là-

bas qu'ils arrivent "par séries". Entre novembre 2018 et avril 2019, 5 patients atteints de

laparoschisis sont nés à RDB et 4 ont pu être intégrés à l'étude, le cinquième a du être

exclu car il présentait de multiples facteurs confondants (cf Discussion).

2.1.3. Lieux, outils et intervenants

Les séances d'ostéopathie sont réalisées directement en chambre à l'hôpital, que

ce soit dans les couveuses de réanimation néonatale et de l'unité de soins intensifs

néonataux ou dans les lits berceaux de l'unité de surveillance continue et du service de

chirurgie viscérale. Le port d'une blouse spéciale est requis.

Une fiche de consentement éclairé (Annexe 3) a été signée au préalable par les

parents des patients.

13

Les données des patients nécessaires à l'étude sont mesurées et/ou recueillies

par les soignants (infirmier(e)s, auxiliaires de puériculture, pédiatres et chirurgiens)

dans tous les services concernés par les patients atteints de laparoschisis. Ces données

sont notées quasi systématiquement dans des documents appelés "diagramme de soins

et de surveillance" (annexe 4) ou "fiche de surveillance".

2.2. Méthodes

2.2.1. Critères d'inclusion et d'exclusion

Il existe une classification des risques mise au point par Molik et al dans une

étude en 2001, largement reprise depuis dans les travaux de recherche sur le

laparoschisis, et qui les divise en deux groupes : simple (LAPS) et complexe (LAPC).

La forme complexe, soit 11 à 31% (Molik et al., 2001, pp. 51–55), rassemble les cas qui

font l'objet d'une complication d'atrésie intestinale, de perforation ou de sténose

détectées en diagnostic anténatal ou au moment de la naissance. Les cas associant des

malformations congénitales digestives ou extra-digestives ou des anomalies

chromosomiques rentrent également dans cette catégorie. F. Abdullah et al complètent

cette classification en y ajoutant la nécrose et le volvulus (2007, F. Abdullah et al., n.d.,

pp. 50–55).

Il est à préciser que les cas de laparoschisis complexes sont à mettre en

corrélation avec des taux moyens de mortalité et de morbidité bien plus élevés, ainsi

qu'une durée d'hospitalisation totale moyenne plus longue et un allongement significatif

du temps d'autonomisation digestive (2014, Bergholz et al, 1527 - 1532). Ce qui justifie

leur exclusion de la population d'étude.

L'entérocolite ulcéro-nécrosante du nouveau-né (ECUN) est une autre

complication digestive importante, dont le diagnostic peut mener à un accouchement en

urgence. La présence d'une ECUN est donc un critère d'exclusion sauf si elle est prise

en charge à un stade précoce. C'est-à-dire avec une inflammation mais sans lésion

tissulaire, le traitement est alors conservateur (mise à jeun, antibiothérapie).

14

Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) est fréquent chez les patients

opérés de laparoschisis mais il n'influence que peu leur évolution néonatale (Capelle et

al., 2008). Il ne constitue donc pas un motif d'exclusion.

La prématurité à moins de 34 S.A. est décrite comme un facteur de risque de

complications et d'une morbidité plus importantes chez les laparoschisis (Baer et al.,

2019). Les patients nés avant la 34e S.A. sont donc exclus de l'étude.

En résumé, les cas qui intéressent cette étude ostéopathique sont les

laparoschisis dits simples, filles et garçons indifféremment, nés et pris en charge à

l'hôpital RDB et n'ayant pas développé de complications digestives majeures durant leur

hospitalisation initiale.

Les autres complications seront traitées au cas par cas.

2.2.2 Recrutement du groupe témoin

Les critères de sélection et la taille des cohortes sont identiques pour les deux

groupes. Le groupe témoin est constitué de 2 patients pris en charge à RDB de février

2018 à septembre 2018 et n'ayant pas été traités en ostéopathie pendant leur

hospitalisation. Le recrutement a été fait avec l'accord des responsables du service de

chirurgie viscérale et urologique.

2.2.3. Prise en charge des laparoschisis à l'hôpital Robert Debré

2.2.3.1. Diagnostic, prise en charge prénatale et naissance

L'hôpital Robert Debré est un centre de référence national pour la prise en

charge des laparoschisis. Ils sont le plus souvent détectés à la première ou à la seconde

échographie de grossesse. Il est alors nécessaire d'adapter le suivi vers une surveillance

régulière. En période prénatale, la mesure de la dilatation digestive des anses

intestinales (DDEA) par echographie fœtale permet de detecter "si le fœtus est dans un

groupe à risque de complication ou non" (PRODHOMME, 2017, 93). L'existence d'une

atrésie congénitale ou celles d'une entérocolite, d'un volvulus ou d'une strangulation

complète des anses au collet peuvent aboutir à une necrose du grêle ou à la mort fœtale.

15

On déclenche alors l'accouchement en urgence. En dessous du seuil alertant du risque

ou de la confirmation de complications, la prise en charge n'est pas modifiée.

La plupart des patients sans complication digestive prénatale sont déclenchés en

prématurité légère, entre 35 et 37 S.A., car ce terme d'accouchement "semble faciliter la

fermeture d'emblée du laparoschisis, la périviscérite étant moins intense qu'à un terme

plus tardif" (Gottrand and Turck, 2016, p. 222). Une naissance par voie basse

programmée est en général privilégiée en première intention1. Contrairement à ce qu'on

pourrait croire, il n'existe pas de réelle contre-indication à l'accouchement par voie basse

pour les laparoschisis (PRODHOMME, 2015, p. 275 ; KIROLLOS et ABDEL LATIF,

2018, 355 - 363). Comme pour une naissance physiologique, la césarienne est pratiquée

lorsqu'il existe un risque de complication.

2.2.3.2. Prise en charge néonatale et post-opératoire

Le nouveau-né est placé sous assistance médicale (sac à grêle, assistance

respiratoire), maintenu à jeun et transféré au bloc opératoire au plus tôt.

La fermeture chirurgicale de la paroi abdominale en un temps est favorisée si la

réintégration viscérale est possible et bien supportée par le patient2 (Decker, 2008),

certaines études l'associant à un début plus précoce de la nutrition entérale et à une

durée moyenne d'hospitalisation plus courte (Youssef et al., 2017). Tous les nouveau-

nés pris en charge au moment de cette étude ont dû l'être avec une réintégration

1 "Aucun argument objectif ne permet donc de recommander un accouchement par césarienne en cas de

laparoschisis […]. Néanmoins, l'induction de l'accouchement quand les équipes et infrastructures en charges de

l'enfant sont prêtes et mobilisées, diminuerait la mortalité globale et la morbidité, avec un niveau de preuve C"

(Prodhomme, 2015, p. 275).

2 C'est-à-dire s'il ne présente pas de signes d'hyperpression abdominale pouvant entrainer un syndrome du

compartiment abdominal (SCA) : "se définit par une pression intra-abdominale dépassant un seuil critique,

accompagnée de perturbations fonctionnelles majeures de différents organes comme le foie, les intestins,

les reins, le cerveau et les systèmes cardiovasculaire et respiratoire" (Netgen, n.d.).

16

progressive des anses intestinales selon la technique de Schuster, à l'aide d'un silo ou

d'un écarteur de plaie de type Alexis (Annexe 1). C'est donc la seule méthode que nous

retiendrons ici. Une fois l'Alexis posé, le nouveau-né est transféré dans le service de

réanimation néonatale où il restera jusqu'à atteindre un état hémodynamique stable avec

un poids d'au moins 2500 grammes. Les chirurgiens passent ensuite quotidiennement

resserrer le sac pour faire entrer les anses intestinales dans l'abdomen.

La fermeture pariétale chirurgicale, à proprement parler, est réalisée au bloc ou

en ambulatoire le plus tôt possible en fonction de la tolérance du patient (Harris et al.,

2015). Un cathéter veineux central est mis en place en même temps que le silo pour

permettre la nutrition parentérale et les injections médicamenteuses.

Photo 2 - Mise en place de l'Alexis, Marc Chalhoub, M.D., 2019

Il n'existe actuellement aucun protocole de kinésithérapie - rééducation

fonctionnelle spécifique pour les patients atteints de laparoschisis. Elle est toutefois

prescrite au cas par cas par les médecins pédiatres pour des problématiques classiques

17

comme les troubles de l'oralité, le massage cicatriciel et abdominal, les troubles

respiratoires, les plagiocéphalies, l'éveil moteur - avec les psychomotriciens - et le

drainage lymphatique (Caradec, n.d.). Parmi les patients pris en charge à Robert Debré,

peu ont reçu des soins de kinésithérapie, la plupart des prescriptions concernaient le

développement de l'oralité et les massages abdominaux à visée d'amélioration du transit.

2.2.4. Schéma de l'étude

Figure 1 - Schéma du déroulé de l'étude

Le protocole de nutrition trophique démarre au plus tôt 5 jours après la fermeture

chirurgicale de la paroi abdominale (Annexe 2). Il date le début de cette étude et rythme

la suite de la prise en charge. "Ce protocole a été diffusé au niveau national par

l’intermédiaire d’un Protocole Hospitalier de Recherche Clinique (PHRC) évaluant

l’intérêt des amnio-échanges dans cette malformation (PHRC national, « Etude

randomisée comparant l’amnio-échange à l’absence d’amnio-échange pour la prise en

charge des fœtus atteints de laparoschisis », investigateur principal Pr D Luton)"

(Walter-Nicolet et al., 2009). avec des effets bénéfiques prouvés sur le devenir néonatal

des patients (ibid C'et pourquoi il est aujourd'hui "homogène et bien codifié". La

première séance est réalisée dans les 24 heures précédant ou suivant le début de

18

l'alimentation entérale. Puis le suivi ostéopathique se fait au rythme de deux séances

hebdomadaires, sauf en cas de contre-indication médicale, jusqu'à la fin de

l'hospitalisation. Les cas de ré-hospitalisation après la sortie initiale ne sont pas pris en

compte dans l'étude.

Contre-indications à la pratique ostéopathique :

- Du fait de la surveillance permanente du patient, les contre-indications

classiques du nouveau-né sont induites par le corps médical lui-même.

- Toute suspicion de complications digestives ou d'une autre manifestation

clinique nécessitant des examens complémentaires (Décret n° 2007-435 du 25

mars 2007 relatif aux actes et aux conditions d’exercice de l’ostéopathie, n.d.) :

ECUN avec ou sans perforation, occlusion intestinale, etc. (Cerritelli et al.,

2013b, p. 2)

- Dégradation de l'état général, troubles hémodynamiques, signes vitaux

inconstants (fréquence cardiaque, taux d'oxygénation du sang, etc.) (Cerritelli et

al., 2013b, p. 2).

- Contre-indications constatées ou décidées subjectivement au cas par cas en

accord avec les équipes médicales, paramédicales et chirurgicales : souvent

simplement de bon sens ou guidées par l'application d'un principe de prudence.

2.2.5. Critères de mesure pour les objectifs de RAAC

Les objectifs spécifiques de la RAAC pour les patients atteints de laparoschisis

ont été définis avec le Pr. Bonnard et présentés dans l'introduction. Ils sont évalués via

la durée d'autonomisation digestive, la durée d'obtention d'une oralité complète, le

nombre et la nature des complications post-opératoires et enfin la durée totale

d'hospitalisation avant la première sortie de l'hôpital.

- Autonomisation digestive : durée totale entre le début de la nutrition

trophique et l'obturation du cathéter qui marque l'arrêt de la nutrition

parentérale.

19

- Oralité complète : durée totale entre le début de la nutrition trophique et

le moment où le nourrisson s'alimente sans aide entérale ou parentérale :

en nombre de jours. Si le cathéter ou la SNG doivent être réutilisés par la

suite, la première date est retenue.

- Durée d'hospitalisation depuis le début de la nutrition trophique jusqu'à la

première sortie de l'hôpital et durée d'hospitalisation totale : en nombre

de jours.

- Mesure du nombre de complications post-opératoires courantes :

- Occlusives : adhésions cicatricielles, iléus

- Infectieuses : les infections sont fréquentes dans le cas d'une

réintégration progressive, elles peuvent être la cause d'iléus et

d'un allongement de la durée d'hospitalisation (Uribe-Leitz et al.,

2017).

- RGO nécessitant une reprise chirurgicale (opération de Nissen).

Les complications présentes dans le tableau des LAPC en sont exclues.

2.2.6. Sous-études : critères de mesure pour les objectifs secondaires

Les critères de mesure des objectifs secondaires sont ceux dont vont dépendre

les objectifs primaires. Leur évolution conditionne les décisions médicales,

chirurgicales et nutritionnelles jusqu'à la fin de la convalescence. Sur le modèle du

protocole de nutrition trophique (Annexe 2), les critères évalués sont le transit (selles et

résidus gastriques) et l'état de l'abdomen. Ces informations seront mises en perspectives

de la ration alimentaire journalière associée. Nous mesurerons également prises

d'antalgiques.

- Alimentation : elle est caractérisée par son mode d'administration (entéral,

parentéral, oral) et la ration alimentaire journalière (quantité en millilitres) fixée par les

médecins. Les modalités détaillées de la nutrition sont inscrites dans le protocole de

prise en charge nutritionnelle (Annexe 2). Grâce à ces données, on peut évaluer les

progrès effectués vers l'autonomisation digestive. Elles sont ensuite mises en corrélation

20

avec les critères d'évaluation cliniques (transit, état de l'abdomen) pour dresser le

tableau clinique de la situation digestive des patients.

- Voie parentérale : l'alimentation par voie intraveineuse est

le seul moyen disponible avant le début de la nutrition trophique. En cas

de mauvaise tolérance entérale (grand inconfort, vomissements, quantité

de résidus gastriques trop importante), le patient est maintenu à jeun

pendant 24 à 48 heures et la parentérale prend le relai. "La ration

parentérale sera diminuée d'un volume égal à l'augmentation de la

ration entérale" (Annexe 2).

- Voie entérale : par l'intermédiaire d'une sonde gastrique ou

nasogastrique (SNG), délivrée en bolus (1 fois par heure), par NEDC

(nutrition à débit continu) ou par NEDD ( nutrition à débit discontinu).

Mesurée en millilitres (mL). Indications d'arrêt de la nutrition entérale :

mauvaise tolérance, complication postopératoire.

- En oralité : au biberon ou au sein, mesurée en mL.

L'alimentation orale est privilégiée dès lors que le nourrisson l'accepte, il

s'agit au début de le stimuler et de l'habituer à la tétée et au passage du

lait dans le tractus digestif, puis de tendre vers une alimentation orale

complète. L'alimentation orale précoce est un facteur de bon pronostic

(Michaud et al., 2018, p. 840).

- Transit : il est évalué en nombre de selles par jour et catégorisé ainsi :

- selles spontanées

- selles après lavement

- traces de selles spontanées

- traces de selles après lavement

- absence de transit

21

Le transit est l'un des indicateurs essentiels de la prise en charge et de la

surveillance clinique. La présence de selles spontanées est le meilleur résultat possible,

alors que l'absence de selles est le signe clinique le plus inquiétant car il fait toujours

redouter une complication digestive (SNFGE, 2015).

Le critère retenu pour son évaluation est la prescription et l'application d'une

stimulation de la fonction motrice par voie rectale (Annexe 2). La prescription de

lavements est une décision thérapeutique médicale qui reflète le tableau clinique d'une

insuffisance au niveau du transit, et ce même en présence de selles spontanées.

Lorsqu'elle est prescrite mais non appliquée, elle est retenue comme absente.

- Résidus gastriques : mesurés en millilitres (ml), ils sont aspirés par la sonde

nasogastrique (sonde de SALEM pour une aspiration permanente ou SNG avec

aspiration des résidus entre deux alimentations). Les résidus verts sont de type biliaire et

signent une absence de progression du bol alimentaire dans le grêle voire son

refoulement dans l'estomac. Le niveau et la nature des résidus sont surveillés de près car

ils peuvent révéler un syndrome occlusif : fonctionnel (iléus ou occlusion réflexe) ou

mécanique (volvulus, brides cicatricielles) (SNFGE, 2014, chapitre 15). Les résidus

blancs correspondent au lait injecté ou bu et sont physiologiques : ils signent une stase

gastrique et donc un défaut de progression mais sans occlusion. En cas de résidus

laiteux, la démarche est alors de les réinjecter chez les patients afin de respecter la ration

alimentaire journalière déterminée par le protocole de nutrition trophique. Si la quantité

de résidus biliaires dépasse celle de la ration alimentaire donnée ou bien qu'ils

s'accompagnent d'un arrêt des matières et des gaz (tableau occlusif), la nutrition est

arrêtée temporairement. Un ratio d'un tiers ou moins de résidus par rapport à la ration

entérale permet l'augmentation de la ration (Annexe 2). C'est l'évolution de ce ratio (en

pourcentages) qui sera analysé dans les résultats.

- Etat de l'abdomen :

- Ballonnement de l'abdomen : c'est un signe clinique

d'évaluation de la fonction intestinale (Sergueef, 2007, pp. 379–380). Il

22

est évalué par les chirurgiens et l'équipe paramédicale grâce à la

palpation et à l'analyse du comportement du nourrisson qui peut traduire

un inconfort digestif (efforts de poussée, tortillements, rejets de

l'alimentation, etc.). Il peut être la conséquence d'un tableau fonctionnel

(ballonnements simples sans arrêt du transit) ou d'un tableau de

complication digestive (ECUN, iléus, occlusion sur bride, volvulus, etc.).

- Soins cicatriciels : mesure de la durée de cicatrisation

moyenne de la plaie abdominale. Ils peuvent être une contre-indication à

la palpation locale en cas d'irritation cutanée ou d'algie. La prise en

charge de la plaie abdominale est principalement du domaine chirurgical

et des soins infirmiers. Lorsque la plaie est cicatrisée, les chirurgiens

effectuent un séchage à l'éosinophile ou une mise à l'air libre. La date du

premier séchage de ce type est donc retenue pour déterminer le temps de

cicatrisation.

- Evaluation des prescriptions d'antalgiques : en nombre de jours cumulés

totaux et par antalgique à partir du début de la nutrition trophique. La prescription

d'antalgiques est un indicateur intéressant car c'est une décision thérapeutique motivée

par un tableau clinique complet. Il arrive qu'une prescription soit faite sans que le

médicament ne soit pris, la valeur retenue sera alors l'absence de prescription. La nature

des antalgiques prescrits est corrélée aux différents paliers de la douleur présumée du

nouveau-né ou du nourrisson (HAS, 2016). Voici quelques précisions d'utilisation :

- Morphine : palier III, utilisée en période post-opératoire

immédiate, son usage implique une période de sevrage.

- Nalbuphine (Nubain®) : famille des opioïdes mixtes. Cet

antagoniste morphinique est notamment utilisé comme alternative

à la morphine en période de sevrage.

- Palier I : paracétamol et doliprane sont utilisés dans la

gestion des douleurs faibles à modérées et de l'hyperthermie.

23

2.2.7. Protocole ostéopathique

Le soin ostéopathique ne se substitue en aucune manière à la prise en charge

conventionnelle de ces patients. Les séances sont réalisées en parallèle de "l'intervention

thérapeutique, médicale, chirurgicale, médicamenteuse ou par agents physiques"

(Décret n° 2007-435 du 25 mars 2007 relatif aux actes et aux conditions d’exercice de

l’ostéopathie, n.d.), et avec l'accord des médecins, chirurgiens et infirmier(e)s. En

présence de symptômes encore non explorés justifiant d'examens para-cliniques, le soin

ne peut être donné qu'après la réalisation de ces examens (ibid.).

- Séance 1 : dans les 24 heures avant ou après le début de la nutrition

trophique. Ce choix a été fait en accord avec le Pr. Bonnard par soucis de laisser les

patients se stabiliser après la fermeture chirurgicale de la paroi abdominale. Ils sont

alors dans le service de réanimation néonatale. La nutrition trophique ne commence

qu'en l'absence du silo de type Alexis et en l'absence de troubles hémodynamiques

(Annexe 2).

- Suivi bihebdomadaire jusqu'à la sortie de l'hôpital, sauf en cas de contre

indication (cf. 2.2.4.). Ce choix thérapeutique inhabituel est sensé répondre au caractère

très changeant de l'état du patient. La répétition quotidienne de soins souvent invasifs

engendre un stress et des douleurs prolongés (PETITPREZ, 2016), chez le nouveau-né

dont le repos est déjà difficile à cause de l'inconfort digestif majeur associé au

laparoschisis dans les premières semaines de vie. Le rapprochement des séances a aussi

été inspiré par le travail de Rollin Becker rapporté dans L'immobilité de la vie (Becker,

2013). Il a par ailleurs déjà été utilisé dans une étude récente sur l'efficacité du

traitement ostéopathique sur les prématurés en unités intensives néonatales (Cerritelli et

al., 2013b).

2.2.7.1. Anamnèse

L'anamnèse est nécessairement réalisée auprès des infirmier(e)s, médecins,

chirurgiens, soignants et parents des patients, dont l'objectif est de déterminer l'existence

de contre-indications relatives ou absolues au soin ostéopathique ou au contraire des

indications spécifiques à prendre en considération.

24

Travailler sur des nourrissons suppose de faire une anamnèse indirecte.

L'objectif est de recueillir les informations essentielles pour effectuer un traitement

pertinent en fonction des motifs de consultation et des contre-indications. Il est

nécessaire de s'informer auprès des médecins, des chirurgiens, des soignants et des

parents ainsi qu'avec le dossier du patient. Ce qui peut inclure : l'inconfort, la douleur, le

comportement éveillé, les troubles fonctionnels digestifs, la qualité du sommeil, le

temps de présence des parents ou les actes thérapeutiques effectués depuis la dernière

séance, etc. (Sergueef, 2007, pp. 375–388)

La fiche de séance est à consulter en annexe (Annexe 5).

2.2.7.2. Tests

Les tests ostéopathiques sont menés dans une approche globale du corps à la

recherche de dysfonctions somatiques, qui sont définies comme étant "la fonction

perturbée ou altérée des composantes associées au système somatique (la structure du

corps) : squelettiques, structures arthrodiales et myofasciales et éléments vasculaires,

lymphatiques et nerveux qui leur sont rattachés." (“Glossary of Osteopathic

Terminology- French Edition- 2011,” n.d.).

Par souci de neutralité et pour éviter qu'un "présupposé quelconque" (Eckert,

2013, p. 92) n'occulte la perception des lésions ostéopathiques du patient, il a été décidé

de réaliser un testing du corps entier. Il s'agit, dans l'attitude générale, de "s'ouvrir à

tous les possibles" (ibid.). Cela parait d'autant plus important en l'absence de sources

écrites sur ostéopathie et laparoschisis.

Les test pratiqués ici ont été directement tirés ou inspirés des ouvrages de Pierre

Tricot et de Nicette Sergueef (Sergueef, 2007; Tricot, 2002). Nous avons utilisé à la fois

l'observation, les tests d'écoute (réception passive d'informations tissulaires) et les tests

de mobilité (amplitude active et passive, qualité du mouvement) :

- Membre inferieur : corde à nœuds, mouvements specifiques de

l'articulation coxo-fémorale (Tricot, 2002, p. 222).

25

- Test du bassin : avec une attention globale puis spécifique sur les

articulations du bassin, le sacrum, les os iliaques et le pubis.

- Rachis lombaire, thoracique et cervical : palpation et dépistage des

dysfonctions étage par étage.

- Test viscéral abdominal : test d'écoute.

- Diaphragme et cage thoracique : test d'écoute (Tricot, 2002, p. 207).

- Membre supérieur et ceinture scapulaire : corde à nœuds, test global de la

ceinture scapulaire (Tricot, 2002, p. 218).

- Ecoute et test des mobilités du crâne.

- Ecoute crânio-sacrée.

- Tests spécifiques supplémentaires en fonction des besoins.

2.2.7.3. Traitement

"L'objectif du traitement doit être l'optimisation de la qualité, de la puissance et

de la fluidité du mouvement, plus que de sa quantité" (Sergueef, 2007, p. 197). Il est

fondé sur trois principes : la globalité du corps, toute dysfonction ou correction a un

impact sur le corps entier; ses capacités d'autorégulation et d'auto-guérison, qui peuvent

être déséquilibrées ou altérées par une dysfonction somatique; et l'interaction entre la

structure et la fonction : "la structure détermine la fonction et est influencée par la

fonction" (ibid.)

Tous les tests et traitements ont pour base fondamentale la comparaison entre

"l'écoute, la représentation de ce qui se passe [dans le corps] et la connaissance de ce

qui devrait se passer" (Issartel and Issartel, 1983, p. 197).

Le traitement est réalisé grâce aux techniques suivantes :

- Techniques d'équilibration des tensions fasciales et myo fasciales

- Crânien : désengagement des sutures, techniques mécaniques et fluidiques

- Crânio-sacré : travail fluidique et membranaire

Nous avons du adapter un certain nombre de techniques car la littérature

ostéopathique existante n'offrait pas toujours de solutions aux problèmes rencontrés.

26

C'est pour cette raison que le traitement repose sur les principes énoncés par Pierre

Tricot : "toute technique connue et décrite par ailleurs peut être adaptée à l'approche

tissulaire, de sorte qu'existent potentiellement une multitude de possibilités. Par ailleurs,

qui n'a pas un jour inventé une technique lorsqu'il ne connaissait pas un moyen

d'aborder une région ou que la situation (état du patient, impossibilité de prendre la

position, etc.) ne permettait pas d'utiliser une approche connue ?" (Tricot, 2002, p. 145).

2.2.7.4. Spécificités des manipulations viscérales chez les laparoschisis

Le laparoschisis est "la seule malformation congénitale qui n'est associée à

aucun syndrome" (Hunter and Stevenson, 2008), mais "toujours à une malrotation

intestinale" (Gottrand and Turck, 2016) et donc à un mésentère commun complet dès le

debut de la periode fœtale et pour toute la vie. Les anses intestinales n'ont pas de

nécessité d'effectuer les deux rotations embryonnaires classiquement décrites pour

s'adapter à leur contenant (Puligandla et al., 2004). Cela implique que les attaches

fasciales et ligamentaires des organes intra-abdominaux diffèrent de celles d'un intestin

sans malformation (Capelle et al., 2008, pp. 486–495). Ainsi, le fascia de Treitz et les

fascias de Toldt n'existent pas, et le duodénum, les côlons ascendant et descendant et les

angles coliques sont entièrement libres dans la cavité abdominale. La plupart du temps,

seul le sigmoïde conserve la localisation qu'on lui décrit classiquement en fosse iliaque

gauche. L'estomac, le foie et le système uro-génital sont plus rarement extériorisés mais

retrouvent le plus souvent leur position physiologique.

Les repères topographiques classiques deviennent donc inutilisables. La phase

de tests est faite par écoute tissulaire (Sergueef, 2007, p. 196), les manipulations

viscérales chez ces nouveau-nés ont été réalisés en appliquant les principes de densité,

de tension et de vitesse (Tricot, 2002, p. 97). La phrase attribuée à Rollin Becker,

"seuls les tissus savent", prennent ici tout leur sens. L'ostéopathe est obligé de travailler

en faisant confiance à ses perceptions.

27

3. Résultats

L'échantillon d'analyse est constitué de 7 patients dont 4 ont bénéficié d'un

traitement ostéopathique, 2 ont constitué le groupe témoin et 1 a été exclu de l'étude.

Les résultats sont calculés à partir du jour de début de la nutrition trophique.

3.1. Etude principale

3.1.1. Autonomie digestive

Durée d'utilisation de l'alimentation parentérale après le début de la nutrition

trophique, calculée en jours.

Figure 2 - Comparaison des durées d'autonomisation digestive

3.1.2. Ration alimentaire complète en oralité

Temps d'accès à une alimentation orale sans aide entérale ou parentérale à

partir du début de la nutrition trophique, calculé en jours.

Figure 3 - Temps d'accès à l'oralité complète

28

3.1.3. Durées d'hospitalisation

Données intergroupes :

Figure 4 - Moyennes des durées d'hospitalisation

Données intragroupes :

Figure 5 - Comparaison intragroupes des durées d'hospitalisation

29

Les cas 1 et 2 appartiennent au groupe témoin, les cas 3, 4, 5 et 6 au groupe

traité.

3.1.4. Complications post-opératoires

Dans le groupe témoin, un patient sur deux a présenté une complication

infectieuse.

Dans le groupe traité, deux patients ont présenté une complication infectieuse,

un cas a présenté deux complications infectieuses et une complication occlusive, un

patient n'a présenté aucune complication.

3.2. Sous-études

Données comparatives intergroupes :

Figure 6 - Moyennes des sous-études

30

3.2.1. Evaluation du transit

Tableau 1 - Données intragroupes pour l'évaluation du transit

3.2.2. Etat de l'abdomen

Mesure du temps de cicatrisation (en jours) :

Figure 7 - Comparaison intragroupes des durée de cicatrisation

31

Données intragroupes sur la présence d'un ballonnement abdominal :

Type

patient

Numéro

patient

Nb de jours

avec abdomen

ballonné

% de jours

avec abdomen

ballonné

Témoin 1 4 11,76

Témoin 2 2 8,33

Traité 3 14 28

Traité 4 52 50

Traité 5 0 0

Traité 6

Tableau 2 - Données intragroupes pour l'évaluation de l'état de l'abdomen

3.2.3. Prescriptions d'antalgiques

Données intragroupes :

Tableau 3 - Données intragroupes des prescriptions d'antalgiques

32

4. Discussion

4.1. Analyse des résultats statistiques

La faiblesse de la population étudiée donne peu d'intérêt à une analyse des

données statistiques obtenues ici. C'est la raison pour laquelle les valeurs de probabilité

n'ont pas été calculées, bien qu'elles aient vocation à l'être lorsque ce protocole de

recherche sera appliqué à une population plus large. Nous ne ferons donc qu'une

synthèse rapide des tendances et mettrons en lumière certains points précis.

La méta-analyse du Dr. Chiara C.M.M. Lap a montré que les temps moyens

d'hospitalisation et d'acquisition de l'autonomie digestive pour des LAPS sont

respectivement de 46,4 et de 35,3 jours (Lap et al., 2016). Nous avons constaté que la

moitié des patients de chaque groupe ont un temps d'hospitalisation supérieur à cette

moyenne, et l'autre moitié un temps inférieur. Ce qui suggère que la durée

d'hospitalisation de 115 jours d'un des patients du groupe traité (Tableau 4 - cas n°4) est

statistiquement peu fréquente. Son impact sur les résultats devrait diminuer avec

l'élargissement de la population d'étude. La durée d'hospitalisation moyenne du groupe

traité est de 46 jours sans le cas n°4, contre 63, 25 jours avec, et celle du groupe témoin

s'élève à 42 jours (Tableau 4).

Les sous-études montrent un pourcentage moyen plus important de jours passés

avec un abdomen ballonné et une stimulation du transit par lavements dans le groupe

traité (Figure 6), deux critères qui sont logiquement associés puisque la stimulation du

transit est un acte thérapeutique motivé par l'insuffisance de transit spontané, et que le

ballonnement est un signe fonctionnel directement associé à un ralentissement du transit

(“Abrege d’Hepato-gastro-entérologie et de chirurgie digestive | SNFGE.org - Société

savante medicale française d’hepato-gastroenterologie et d’oncologie digestive,” n.d.).

Les données montrent aussi que, si le pourcentage global de jours passés avec

une prise d'antalgiques est supérieur dans le groupe traité en ostéopathie, cela est du

principalement à la prise de paliers I (Figure 6, Tableau 3). La prise de morphine et de

nalbuphine est en moyenne deux fois moins fréquente dans le groupe traité que dans le

groupe témoin. La fréquence des lavements ne présente pas de différence significative

33

entre les deux groupes. Les résidus gastriques représentent en moyenne 32% de la ration

alimentaire dans le groupe traité contre 39,5% dans le groupe témoin.

Pris au cas par cas (Figure 4), nous pouvons remarquer que le cas numéro 4

(groupe traité) a des durées d'hospitalisation, de nutrition parentérale et d'obtention

d'oralité complète largement allongées par rapport aux patients du groupe témoin

comme du groupe traité. C'est aussi le seul patient parmi les deux groupes ayant connu

3 complications post-opératoires (deux épisodes infectieux, une occlusion sur bride). La

présence de complications post-opératoires "communes" du laparoschisis est

directement corrélée à l'allongement de la durée d'hospitalisation (Lobo et al., 2010;

Uribe-Leitz et al., 2017). Etant donné le petit nombre de cas étudiés ici, les résultats

statistiques, même non significatifs, s'en trouvent largement impactés. Si l'on formule

l'hypothèse que ce cas est exceptionnel (1 cas sur 6) et que l'on compare les données en

l'excluant de la population, les résultats des deux groupes s'homogénéisent (Tableau 4).

Tableau 4 - Comparaison des résultats avec et sans le cas n°4

Seule la moyenne du temps de cicatrisation dans le groupe traité augmente, le

cas n°4 présentant le temps de cicatrisation le plus court (24 jours) des deux groupes.

Nous pouvons en déduire que même s'il existe une possibilité pour que l'ostéopathie

34

accélère le processus de cicatrisation, cela ne se répercute pas sur la durée

d'hospitalisation.

4.2. Discussion technique

4.2.1. Perspectives et propositions pour améliorer le niveau de preuve

L'étude de Walter-Nicolet et al (Walter-Nicolet et al., 2009) a souligné l'intérêt

d'avoir mis en place une prise en charge nutritionnelle "homogène et bien codifiée" au

niveau national pour les laparoschisis. En plus de ses bénéfices thérapeutiques pour les

patients, elle permet d'augmenter les populations d'études par la mise en place d'études

multicentriques.

D'autres possibilités sont à envisager, parmi lesquelles :

- La création d'un groupe placebo.

- La randomisation du recrutement.

- L'élargissement de la population aux patients opérés en un temps.

- La réalisation des tests et traitements ostéopathiques avec une

composante aveugle et des opérateurs multiples.

4.2.2. Choix des critères de mesure pour les objectifs secondaires

Le périmètre abdominal (PA) aurait été un indicateur pertinent de l'état de

l'abdomen, il n'a pas pu être retenu car son relevé n'est pas systématique.

L'Echelle d'évaluation de la Douleur et de l'Inconfort du Nouveau-né (EDIN) a

été exclue à cause du manque de fiabilité des données relevées sur les feuilles de

35

surveillance. Il est en effet le plus souvent noté à 0/153 même lorsque l'utilisation

concomitante d'antalgiques laisse suggérer une cotation supérieure ou égale à 4/15.

4.2.3. Récolte des données

Certaines données de patients n'ont pu être relevées par faute d'un dossier

médical complet. Une recherche approfondie pourrait permettre l'acquisition de ces

données.

Pour chaque critère de mesure, n'ont été pris en compte dans le calcul des

valeurs moyennes que les patients dont le relevé de données était complet tout au long

de l'hospitalisation. Un relevé partiel aurait en effet faussé les résultats statistiques.

4.2.4. Expérience de l'opérateur

J'ai effectué personnellement tous les tests et traitements ostéopathiques auprès

des nouveau-nés et des nourrissons lors de ce stage. Entre novembre 2018 et mars 2019,

ma perception des schémas dysfonctionnels et des besoins des patients a

significativement évolué, cela a pu biaisé légèrement les résultats. Il est aussi possible

que les résultats aient été différents avec un professionnel plus expérimenté.

4.2.5. Autre critère à prendre en compte

La présence parentale, et notamment celle de la mère en période néonatale, est

régulièrement mentionnée comme étant un facteur de sérénité pendant le traitement

ostéopathique (Sergueef, 2007). Mon expérience auprès des nouveau-nés atteints de

laparoschisis a largement confirmé cette idée. En effet, cette présence m'est apparue

comme un des éléments essentiels au bon déroulement de la guérison de ces petits

3 L'EDIN se côte sur une échelle de 0 à 15, elle est utilisée pour mesurer un état douloureux

prolongé chez le nouveau-né à terme ou prématuré. Le chiffre 0 indique l'absence de douleur et

un confort maximal, le score de 4 sur 15 est généralement retenu comme seuil de traitement

(“EDIN (Échelle de Douleur et d’Inconfort du Nouveau-né) – Pediadol,” n.d.).

36

patients. Il serait donc intéressant de mesurer précisément l'impact de la présence

parentale sur les critères d'évaluation utilisés ici. D'autant qu'une étude récente est

parvenue à objectiver l'influence significative de la présence parentale dans la gestion

des syndromes d'abstinence néonatale (Howard et al., 2017), auxquels sont confrontés

dans des mesures différentes tous les nouveau-nés atteints de laparoschisis.

4.3. Discussion ostéopathique

4.3.1. Choix thérapeutiques

Dans cette étude, le traitement ostéopathique est envisagé dans toute sa diversité

selon les besoins spécifiques des patients. "Ainsi les sujets peuvent potentiellement être

exposés à différentes techniques, menant à des biais ostéopathiques intra et

intergroupes. Néanmoins, l'objectif est de fournir la preuve d'un impact de l'approche

ostéopathique, et pas seulement une association avec un protocole de techniques

manuelles à effectuer"4 (Cerritelli et al., 2013a).

Le choix de calquer le début des traitements ostéopathiques sur le premier jour

de nutrition trophique présente l'avantage de la prudence en période post opératoire

immédiate où l'état hémodynamique des patients peut s'avérer instable . Si l'on décidait

de faire systématiquement une séance entre la fermeture chirurgicale de la paroi

abdominale et le début de la nutrition trophique, cela pourrait permettre de mesurer

précisément son impact sur la récupération post-opératoire immédiate et la tolérance

digestive au premier jour de nutrition trophique.

4 Texte original : "Thus subjects can potentially be exposed to different techniques, leading to intersubjects and intrasubjects OMT

variability. Nevertheless, the objective is to provide evidence of the impact of osteopathic approach rather than the association with a given manual protocol."

37

4.3.2. Analyses ostéopathiques

Cette étude pilote nous permet d'apporter un éclairage face à des situations

inhabituelles pour les ostéopathes : comment travailler avec des nouveau-nés dans un

service de Réanimation néonatale ? Comment agir de manière coordonnée avec les

équipes médicales et soignantes ? Quelle place l'ostéopathie peut-elle prendre au milieu

des actes thérapeutiques déjà prodigués aux patients et pour quels bénéfices ?

Certains éléments de réponse concernant l'anamnèse ont déjà été évoqués dans

la partie Méthode (cf 2.2.). Nous analysons ici plus en détails ce qui a été tiré des

séances d'ostéopathie lors des phases de tests et de traitement.

4.3.2.1. Mise en place préalable au traitement

Ignorer certains éléments préalables tend à rendre les conditions de traitement

défavorables (Sergueef, 2007, p. 196), certains détails ont retenu notre attention.

Trouver le bon moment : logiquement pas après un soin ou un examen

complémentaire fatigant pour le patient. En période d'oralité, il est mieux de faire la

séance après qu'il ai été. D'une manière générale, le moment adéquat doit être déterminé

en concertation avec l'équipe médicale et soignante.

Trouver les bonnes positions : la plus confortable possible pour le nouveau-né

(Sergueef, 2007, pp. 197–198), ce qui n'est pas évident car ils sont souvent douloureux

et restreints dans leurs mouvements. L'installation initiale est essentielle au bon

déroulement de la séance. Toutes les positions sont envisageables : séance sur le lit,

dans les bras d'un parent, d'un des soignants ou de l'ostéopathe.

S'adapter au matériel médical : la position peut changer (ibid.) tout en restant

compatible avec l'installation : sondes nasogastrique et gastrique, cathéter veineux

central de type Broviak (jugulaire) ou Jonathan (voie d'abord périphérique) (Annexe 1),

électrodes de surveillance de la tension artérielle, de la fréquence respiratoire et du

niveau de saturation en oxygène, pansement sur la plaie abdominale et matériel

d'assistance respiratoire, etc. A cause du matériel, certaines zones du corps sont

38

inaccessibles, d'autres sont rendues hypersensibles voire algiques (Fournier-Charrière et

al., 2015).

Être accompagné d'un parent ou d'un soignant est donc souhaitable, si cet

accompagnement répond à la sérénité du nourrisson. Cela permet d'associer les parents

et les autres soignants aux actes du praticien. Ils peuvent ainsi mieux comprendre les

objectifs et les moyens mis en place par l'ostéopathe. C'est aussi l'occasion de délivrer

des conseils utiles.

4.3.2.2. Observations sur les schémas dysfonctionnels récurrents

Certains schémas dysfonctionnels ont été retrouvés presque systématiquement

dans le groupe traité.

La base du crâne et le rachis cervical haut : de nombreux facteurs sont

susceptibles d'être à l'origine de ces dysfonctions et se renforcer mutuellement, c'est

pourquoi cette zone doit faire l'objet d'une attention particulière. Aux aléas de la vie

fœtale (Sergueef, 2007) et de la naissance décrits classiquement dans les ouvrages

d'ostéopathie pédiatrique s'ajoutent les contraintes matérielles (SNG, assistance

respiratoire) ou positionnelles (décubitus dorsal forcé prolongé, position du lit toujours

du même côté par rapport à la source de lumière) et les troubles fonctionnels digestifs

nombreux et répétés auxquels sont soumis les patients atteints de laparoschisis.

La ceinture scapulaire et les vertèbres thoraciques hautes : ces dysfonctions

semblent être le plus souvent liées à la présence d'un cathéter veineux central par voie

d'abord jugulaire sur la partie antéro-supérieure droite du thorax. Le schéma lésionnel

retrouvé est une posture antalgique ou de confort associant un enroulement et une

élévation de l'épaule droite et des adaptations de toute la ceinture scapulaire. Le KTC

provoque également une hypersensibilité à la palpation sur cette zone.

J'ai retrouvé, au moins une fois chez chacun des patients, une sensation de

sacrum dur, pierreux, signe de dysfonctions intra-osseuses. Elles ont pu être causées par

un conflit contenant-contenu pendant la vie fœtale et au moment de l'accouchement, ou

par des stress répétés après la naissance. Ces dysfonctions peuvent "affecter le

39

mécanisme crânio-sacré et le système nerveux autonome" (Sergueef, 2007, p. 122).

L'environnement hospitalier, la difficulté du contact physique avec les parents, la prise

de médicaments et le contact prolongé du matériel médical sont autant de facteurs

pouvant affecter le patient et son métabolisme (Carreiro, 2006; Fournier-Charrière et al.,

2015).

C'est peut-être pourquoi les techniques crânio-sacrées se sont avérées

régulièrement efficaces pour apaiser ces nouveau-nés, au moins pendant les séances et,

à ma connaissance, de plusieurs minutes à plusieurs heures après.

La zone thoraco-abdominale : des dysfonctions de la charnière T12-L1, du

diaphragme et de ses piliers ainsi que de l'estomac ont été constatées systématiquement.

Les modifications importantes des pressions intra-cavitaires abdominales et thoraciques,

dues à la réintégration des viscères, sont susceptibles provoquer ces dysfonctions et leur

récidive jusqu'à ce qu'un équilibre interne soit trouvé.

Le crâne facial : ces dysfonctions sont fréquentes et ont été constatées en

général plus tardivement au cours de l'hospitalisation, notamment quelques jours après

le début de la nutrition entérale. Les sondes gastriques ou nasogastriques sont fixées sur

la peau en regard des os maxillaire supérieur et zygomatique afin d'éviter leur

arrachement. Elles peuvent provoquer un inconfort homolatéral à la sonde et donc une

rotation de tête controlatérale à celle-ci. Elles peuvent aussi être à l'origine d'irritations

au niveau du carrefour aéro-digestif, puis de troubles de l'oralité quand commence

l'alimentation au biberon ou au sein (Leblanc, 2008; Michaud et al., 2008). La présence

d'une assistance respiratoire (intubation, masque) est un facteur aggravant. On peut ainsi

considérer tout cet appareillage comme un traumatisme qui aboutit fréquemment à des

dysfonctions aphysiologiques du crâne facial chez le nouveau-né (Sergueef, 2007, p.

121).

4.3.2.3. Observations sur le traitement

Le support respiratoire est parfois indispensable. Cela va de la supplémentation

en oxygène avec canule nasale, masque facial ou masque à oxygène, à la ventilation

artificielle par intubation endotrachéale selon la gravité des symptômes respiratoires.

L'intubation est généralement corrélée à des signes vitaux instables et a donc été

40

considérée, par précaution, comme une contre-indication au traitement ostéopathique.

La supplémentation en oxygène n'est a priori pas une contre-indication, car les baisses

du taux d'oxygénation du sang sont habituelles pour les nouveau-nés en période post-

opératoire, mais elle implique une mobilisation délicate du patient et le maintien en

décubitus dorsal. La normalisation du diaphragme thoraco-abdominal et le travail

crânio-sacré se sont avérés particulièrement adaptés et efficaces dans cette situation. Le

traitement de cette zone a également permis l'amélioration des légers symptômes de

détresse respiratoire observés chez 2 des 4 patients traités.

D'une manière générale, le travail crânio-sacré semble apaiser les patients

inconfortables. Ce résultat a été constaté régulièrement pour tous les patients, à la fois

par les parents et par les soignants. La remarque m'a ainsi été faite à la fin d'une séance

que la fréquence respiratoire d'un des patients n'avait jamais été aussi basse depuis son

arrivée dans le service. L'observation informelle des constantes vitales a par la suite

confirmé cet effet régulier mais non systématique.

Lorsque le matériel peut finalement être allégé, il permet de mettre les patients

en décubitus ventral ou latéral. Ce changement de position, et notamment le décubitus

latéral gauche, a été particulièrement apprécié par les nouveau-nés inconfortables. J'ai

constaté que ce moment coïncide avec une diminution de la tension des membranes du

crâne.

Pour traiter les dysfonctions fréquentes du palais osseux lorsque la zone était

trop sensible, j'ai procédé à une première approche par la face externe des maxillaires

supérieurs. Cela a suffi à désimpacter la zone pour pouvoir travailler directement sur les

os palatins à la séance suivante.

L'abdomen est une zone sensible en période post-opératoire immédiate et il

s'agit de l'aborder avec délicatesse. Il est possible de pratiquer une palpation et des

manipulations viscérales, même sur la zone cicatricielle avec le pansement, dès la

première séance à J+5 post-opératoire sans que cela ne provoque de lésion suturale

(King, 2016). Il est arrivé que les soignants préfèrent injecter une dose d'antalgique

avant la séance. Pour mieux appréhender la spécificité du travail viscéral chez ces

patients (Cf. partie 2.2.6.5.), l'ostéopathe peut s'aider des examens complémentaires

d'imagerie souvent effectués pour la surveillance des complications digestives.

L'exemple du cas n°4 est parlant à cet égard : pendant la chirurgie, son intestin grêle

41

avait été positionné à droite de l'abdomen et son côlon à gauche. Plusieurs semaines

après, une imagerie a révélé que ses anses grêles étaient désormais positionnées en

majorité dans la partie haute de l'abdomen alors que tout le côlon était situé dans la

partie basse. L'imagerie offre donc un moyen de visualisation anatomique qui peut

compléter l'écoute et les tests palpatoires.

Il est normal qu'une malformation congénitale aussi impressionnante que le

laparoschisis focalise et monopolise l'attention des parents comme des équipes

médicales et soignantes. Car l'urgence de la pathologie prend le pas sur le traitement

traditionnel d'un nouveau-né. Il ne doit pourtant pas faire oublier les informations qui

guident habituellement le suivi non pathologique, notamment le déroulement de la

grossesse et les conséquences de l'accouchement. Avec le recul, cela constitue l'un des

points à améliorer dans ma prise en charge ostéopathique.

42

CONCLUSION

Si les résultats quantitatifs ne sont pas statistiquement significatifs, l'expérience

de ce terrain de stage me laisse penser que l'ostéopathie a pu aider à apaiser les

nouveau-nés, à diminuer leur stress et à améliorer leurs capacités physiques et

digestives. Ma conviction est qu'une étude plus puissante sera à même de confirmer

statistiquement cet impact.

L'autre grande intention de ce mémoire a été de participer à la construction d'un

socle de connaissances utiles pour tout ostéopathe qui souhaiterait travailler sur des

nourrissons en période post-opératoire. C'est pourquoi les résultats ont été enrichis d'une

description détaillée et d'observations personnelles sur les spécificités du travail

ostéopathique dans la prise en charge des laparoschisis.

L'accueil et les contributions exceptionnels des équipes médicales et

paramédicales de l'hôpital Robert Debré sont particulièrement encourageants et

autorisent à penser que l'ostéopathie peut trouver sa place dans cette prise en charge

multidisciplinaire complexe. L'enthousiasme des parents face à la mise en place de

séances d'ostéopathie nous montre qu'elle peut apporter quelque chose de singulier.

Ayant l'opportunité de poursuivre ces travaux jusqu'au 31 juillet 2019, je vais

travailler à augmenter la population du groupe témoin et poursuivre le traitement sur les

nouveau-nés à venir. Il est donc possible que les résultats d'aujourd'hui soient modifiés

et apportent un nouvel éclairage sur les hypothèses formulées dans ce mémoire.

43

ABREVIATIONS

ECUN : Entérocolite ulcéro-nécrosante du Nouveau-né

EDIN : Echelle de Douleur et d'Inconfort du Nouveau-né

KTC : Cathéter Central

LAPS : Laparoschisis Simple

LAPC : Laparoschisis Complexe

MTR : Membranes de Tension Réciproque

NEDC : Nutrition Entérale à Débit Continu

NEDD : Nutrition Entérale à Débit Discontinu

RAAC : Réhabilitation / Récupération Améliorée Après Chirurgie

RDB : Robert Debré

S.A. : Semaine d'Aménorrhée

S.G. : Semaine de Gestation

SNG : Sonde nasogastrique

44

ANNEXES

Annexe 1 : document original du service de chirurgie viscérale de Robert Debré :

Usage des écarteurs d'Alexis dans la prise en charge des laparoschisis

45

46

Annexe 2 : Protocole laparoschisis : prise en charge nutritionnelle - Cahier

d'observation de "Etude randomisée comparant l'amnioéchange à l'absence

d'amnioechange pour la prise en charge des fœtus atteints de laparoschisis" par le Dr.

Luton en 2006.

- Les jours suivants, on poursuit l’augmentation sur la base de 12 ml/kg/j si les residus gastriques sur 24

h sont inférieurs au tiers de la ration entérale administrée par 24 h.

47

- La ration parenterale sera diminuee d'un volume egal à l’augmentation de la ration enterale, mais le

volume d’alimentation enterale ne sera pris en consideration qu’après la periode de nutrition trophique

(1 ml/h).

Enrichissement de l'alimentation

L'enrichissement du lait de femme sera debute lorsque la ration enterale sera ≥ 120 ml/kg/j. Il sera

progressif et réalisé avec de la dextrine maltose®. L'enrichissement se fait parallèlement à la poursuite

de l'augmentation du volume de la ration entérale si la tolérance digestive le permet.

- 1er jour d'enrichissement : 2% dextrine maltose®

- 2ème jour d'enrichissement : 3% dextrine maltose® (120 cal/kg/j pour 150 ml/kg/j)

- Si avec 3% de dextrine maltose®, la prise pondérale est insuffisante, on ajoutera 0,5 à 1% de

Liprocil® (129 à 134 cal/kg/j pour 150 ml/kg/j).

L'objectif nutritionnel sera pour :

- un nouveau-né eutrophique à terme : 150 ml/kg/j et 110 à 120 cal/kg/j

- un nouveau-né hypotrophe et/ou prématuré : 170-180 ml/kg/j et 110 à 130 cal/kg/j selon la prise

pondérale.

Fractionnement de l'alimentation et passage au sein ou au biberon

- Lorsque le volume d’alimentation enterale representera 50 % des apports volumiques théoriques

totaux et que les résidus gastriques par 24 h seront inférieurs au tiers de la ration quotidienne, la

nutrition entérale sera administrée en débit discontinu en 2 heures/3.

- Lorsque les résidus gastriques par 24 h seront inférieurs au tiers de la ration quotidienne, le débit de

nutrition entérale sera discontinu en 1 heure/3.

- Puis lorsque les résidus gastriques par 24 h seront inférieurs au quart de la ration quotidienne,

l’alimentation sera proposée au biberon ou au sein.

Passage à un hydrolysat de protéines

Lorsque l'alimentation entérale au lait de femme est complète, le lait de lactarium sera remplacé

progressivement par un hydrolysat de protéines, sur 4 jours au minimum, selon la tolérance. Si la mère

allaite, son lait sera administré en complément de l'hydrolysat (en gavage, au biberon ou au sein).

- 1er jour : . lait de femme, . hydrolysat

- 2ème jour : . lait de femme, . hydrolysat

- 3ème jour : . lait de femme, . hydrolysat

- 4ème jour : totalité en hydrolysat

Un enrichissement pourra être necessaire (selon les mêmes modalites que l’enrichissement du lait de

femme) pour obtenir la ration calorique correspondant à la situation de l'enfant (cf supra).

Critères d'arrêt de l'alimentation parentérale et d'ablation du cathéter

Le cathéter sera retiré 48 à 72 heures après l'administration d'une nutrition entérale complète, bien

tolérée et permettant une prise pondérale adaptée, c'est à dire 30 g/j en moyenne pour un nouveau-né

à terme eutrophique, et 40 à 50 g/j pour un nouveau-né prématuré ou avec un retard de croissance.

La date d'ablation du cathéter sera considérée comme la date d'arrêt de la nutrition

48

parentérale.

Si le cathéter doit être maintenu pour un traitement autre que l'alimentation parentérale

(antibiothérapie), la date d'arrêt de la nutrition parentérale sera la date après 3 jours d'alimentation

entérale complète, bien tolérée et permettant une prise pondérale adaptée.

Indication d'arrêt de la nutrition entérale:

L’alimentation enterale sera arrêtee devant un tableau clinique faisant suspecter :

- une occlusion : vomissements, résidus gastriques abondants verts, une distension abdominale

douloureuse, un arrêt du transit, une distension des anses à la radiographie d’abdomen sans

préparation ou des anses figées sur plusieurs clichés successifs.

- Une enterite : tableau d’occlusion avec ou sans fièvre, presence de sang dans les selles.

Stimulation du transit

La motricité intestinale distale sera stimulée à l’aide de lavements evacuateurs. Le premier lavement

sera réalisé à J5 post-operatoire en l’absence de silo de type Schuster. Il sera realise à l’aide de

sérum physiologique tiède additionné de 10 % de vaseline liquide pour un volume de 10 ml/kg. Les

lavements evacuateurs seront repetes selon les mêmes modalites une fois par jour jusqu’à la reprise

d’un transit spontane et regulier (minimum 2 selles par jour) et associes à des massages abdominaux

dès que l’etat de la paroi abdominale le permet. Au bout de 8 jours de transit provoqué par lavements

évacuateurs, la stimulation peut être remplacée par . Microlax® 2 fois par jour.

En cas de derivation digestive secondaire à une perforation, il est souhaitable de stimuler l’intestin

d’aval par voie anterograde. Cette stimulation est réalisée au Prégestimil® en commençant à 10 ml/kg

x 3/jour à la pompe sur 1 heure dès que la stomie est bien cicatrisée (8 jours post-opératoire). Les

volumes pourront éventuellement être augmentés très progressivement en fonction de la tolérance.

La surveillance clinique digestive est pluri-quotidienne et repose sur :

le transit

les résidus gastriques

l’etat de l’abdomen.

49

Annexe 3 : Fiche de consentement éclairé

CONSENTEMENT ECLAIRE

Je soussigné M ou Mme ................................................................. certifie :

Avoir été informée des modalités de l'étude de recherche ostéopathique intitulée "Apport

de l'ostéopathie dans la prise en charge des nouveau-nés opérés de laparoschisis" réalisée

par Romain Mouradian.

Avoir disposé d'un délai de réflexion suffisant avant de prendre une décision.

Avoir accepté que les documents du dossier médical qui se rapportent à l'étude puissent

être accessibles aux responsables de l'étude. A l’exception de ces personnes, qui traiteront

les informations dans le plus strict respect du secret médical, l'anonymat de l'enfant dont

j'ai la charge sera préservé.

J'accepte librement que l'enfant dont j'ai la charge participe à cette étude dont j'ai bien compris

les intérêts et les modalités pratiques de réalisation.

Fait à ........................ Le ............................. Signature (précédée de la mention lu et approuvé)

50

Annexe 4 : Modèle de fiche de surveillance patient de l'Unité de Soins Continus.

Photo 3- Fiche de surveillance en Unité de Soins Continus

51

Annexe 5 : Fiche de séance

Fiche séance

Date et heure :

Anamnèse

"Que s'est-il passé dans les derniers jours pour le patient ? Interrogatoire réalisé auprès des

infirmier(e)s, médecins, chirurgiens, soignants et parents des patients, dont l'objectif est de

déterminer l'existence de contre-indications relatives ou absolues au soin ostéopathique ou au

contraire des indications spécifiques à prendre en considération."

Age gestationnel / âge :

Statut de l'alimentation entérale :

Contre-indication à la prise en charge ostéopathique :

Contre-indication locale ou spécifique :

Indications spécifiques de traitement :

Présence de troubles fonctionnels digestifs parmi les suivants : RGO, Troubles du transit,

Ballonnements, Coliques, Troubles de la succion, Troubles de la déglutition

Présence parentale :

Infirmier(e)s en charge du patient :

Notes :

Tests ostéopathiques :

Traitement :

Remarques :

Conseils et suivi :

Photo 4 - Fiche de séance

52

Annexe 6 : Fiche d'information patient

Informations mère

Âge :

Nombre de parités :

Vécu maternel et déroulement de la grossesse :

Mode d'accouchement :

Complications pendant l'accouchement :

Lieu :

Terme d'accouchement :

Possibilité et conditions d'allaitement :

Informations patient

Date de naissance et terme (en S.A.) :

Sexe :

Poids de naissance :

Âge de fermeture de la paroi abdominale :

Terme de détection de la pathologie (écho, IRM) :

Critères pronostics anténataux sur la gravité du laparoschisis :

Mode de fermeture de la paroi abdominale :

Chirurgies additionnelles hors fermeture paroi abdominale :

Complications pré, per et postopératoires :

Complication à la naissance (sténose, perforation, atrésie, nécrose, volvulus, ECUN) :

Autre complication associée ou non nécessitant une prise en charge spécifique à la naissance :

Photo 5 - Fiche d'information patient

53

Annexe 7 : Tableau de récolte d'informations sur la nutrition des patients atteints de

laparoschisis pris en charge à l'hôpital Robert Debré pour le compte de l'étude du Dr.

Luton "étude randomisée comparant l'amnioéchange à l'absence d'amnioéchange pour

la prise en charge des fœtus atteints de laparoschisis"

Photo 6 - Tableau d'information sur la nutrition des patients atteints de laparoschisis (LUTON, 2006)

54

BIBLIOGRAPHIE

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Caradec, M., n.d. L’influence de l’environnement sur le développement psychomoteur du

nourrisson, 2015.

58

TABLE DES ILLUSTRATIONS

Photos

Photo 1 - Laparoschisis préopératoire, Marc Chalhoub, M.D., 2019 .......................................................... 9

Photo 2 - Mise en place de l'Alexis, Marc Chalhoub, M.D., 2019 .............................................................. 16

Photo 3- Fiche de surveillance en Unité de Soins Continus ....................................................................... 50

Photo 4 - Fiche de séance ............................................................................................................................ 51

Photo 5 - Fiche d'information patient ......................................................................................................... 52

Photo 6 - Tableau d'information sur la nutrition des patients atteints de laparoschisis (LUTON, 2006) .. 53

Figures

Figure 1 - Schéma du déroulé de l'étude ..................................................................................................... 17

Figure 2 - Comparaison des durées d'autonomisation digestive ................................................................ 27

Figure 3 - Temps d'accès à l'oralité complète ............................................................................................. 27

Figure 4 - Moyennes des durées d'hospitalisation ...................................................................................... 28

Figure 5 - Comparaison intragroupes des durées d'hospitalisation ........................................................... 28

Figure 6 - Moyennes des sous-études .......................................................................................................... 29

Figure 7 - Comparaison intragroupes des durée de cicatrisation .............................................................. 30

Tableaux

Tableau 1 - Données intragroupes pour l'évaluation du transit ................................................................. 30

Tableau 2 - Données intragroupes pour l'évaluation de l'état de l'abdomen .............................................. 31

Tableau 3 - Données intragroupes des prescriptions d'antalgiques ........................................................... 31

Tableau 4 - Comparaison des résultats avec et sans le cas n°4 .................................................................. 33

59

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ...................................................................................................................... 6

1. REVUE DE LITTERATURE ........................................................................................... 10

1.1. Articles de recherche ..................................................................................................... 10

1.2. Ouvrages ........................................................................................................................ 11

2. MATERIELS ET METHODES ........................................................................................... 12

2.1. Matériels ............................................................................................................................ 12

2.2. Méthodes ........................................................................................................................... 13

3. RESULTATS .................................................................................................................... 27

3.1. Etude principale ................................................................................................................ 27

3.2. Sous-études ........................................................................................................................ 29

4. DISCUSSION ...................................................................................................................... 32

4.1. Analyse des résultats statistiques ...................................................................................... 32

4.2. Discussion technique ......................................................................................................... 34

4.3. Discussion ostéopathique .................................................................................................. 36

CONCLUSION ........................................................................................................................ 42

ABREVIATIONS .................................................................................................................... 43

ANNEXES ............................................................................................................................... 44

Annexe 1 : document original du service de chirurgie viscérale de Robert Debré : Usage des

écarteurs d'Alexis dans la prise en charge des laparoschisis .................................................. 44

Annexe 2 : Protocole laparoschisis : prise en charge nutritionnelle - Cahier d'observation de

"Etude randomisée comparant l'amnioéchange à l'absence d'amnioéchange pour la prise en

charge des fœtus atteints de laparoschisis" par le Dr. Luton en 2006. ..................................... 46

Annexe 3 : Fiche de consentement éclairé ............................................................................... 49

Annexe 4 : Modèle de fiche de surveillance patient de l'Unité de Soins Continus. ................. 50

60

Annexe 5 : Fiche de séance ...................................................................................................... 51

Annexe 6 : Fiche d'information patient .................................................................................... 52

Annexe 7 : Tableau de récolte d'informations sur la nutrition des patients atteints de

laparoschisis pris en charge à l'hôpital Robert Debré pour le compte de l'étude du Dr. Luton

"étude randomisée comparant l'amnioéchange à l'absence d'amnioéchange pour la prise en

charge des fœtus atteints de laparoschisis" ............................................................................. 53

BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................... 54

TABLE DES ILLUSTRATIONS ............................................................................................ 58

RESUME .................................................................................................................................. 61

61

RESUME

INTRODUCTION : le laparoschisis est une malformation congénitale de la paroi abdominale. Cette étude pilote

cherche à évaluer l'influence d'une prise en charge ostéopathique sur l'évolution postopératoire des nouveau-nés

opérés de laparoschisis simple, elle vise également à analyser les spécificités de cette prise en charge pour les

ostéopathes.

MATERIEL : un groupe traité en ostéopathie comprend 4 cas de laparoschisis pris en charge à l'hôpital Robert

Debré depuis novembre 2018. Un groupe témoin est constitué par l'étude rétrospective des laparoschisis nés à

Robert Debré entre février et octobre 2018.

METHODE : l'étude principale compare les durées d'hospitalisation, d'obtention de la ration alimentaire complète

en oralité et d'autonomisation digestive ainsi que le nombre de complications postopératoires. Les sous-études

concernent les critères cliniques de la récupération postopératoire : la récupération du transit (stimulations motrices,

résidus gastriques), l'état de l'abdomen (temps de cicatrisation, ballonnements) et les prescriptions d'antalgiques.

RESULTATS : une méta-analyse internationale a evalue à 46,4 jours la moyenne du temps d’hospitalisation des

laparoschisis simples, 50% des patients sont restés hospitalisés moins longtemps dans le groupe traité (34 et 44)

comme dans le groupe temoin (37). La prise d’antalgiques est superieure dans le groupe traite seulement pour la

prise de paliers 1 (49,73% contre 38,48%), alors que la prise de morphine (12,75% contre 5,77%) et de nalbuphine

(8,34% contre 4%) est en moyenne deux fois moins fréquente que dans le groupe témoin. Des lavements sont

effectues en moyenne 52,4% du temps dans le groupe traite contre 45,4% dans l’autre groupe. La stase gastrique

est en revanche diminuée dans le groupe traité, elle représente en moyenne 32% de la ration alimentaire journalière

contre 39,5% dans le groupe témoin.

CONCLUSION : l’integration qualitative de l’osteopathie dans la prise en charge multidisciplinaire des

laparoschisis est prometteuse. Il est nécessaire d'améliorer la méthodologie de l'étude (population randomisée,

multicentrique) pour savoir si cette prise en charge a un impact statistique.

ABSTRACT

INTRODUCTION: gastroschisis is a congenital malformation of the abdominal wall. This pilot study aims to show

the impact of a OMT treatment on postoperative evolution of newborns with simple gastroschisis. The second

objective is to analyse the specificities of the OMT care in this context.

MATERIEL: in this comparative study, the first group, treated with OMT, is made of 4 patients recruited at the

Robert Debré hospital between novembre 2018 and april 2019. The control group is made with retrospective

analysis of patient’s files between February and October 2018.

METHODE: Primary outcome: Length of stay (LOS), Time to full Enteral Feeding (TFEF), Time to complete oral

feeding, number of postoperative complications. Secondary outcomes: evaluation of bowel function (enemas,

gastric residues), abdominal condition (time to full wound healing, bloating) and analgesic prescription.

RESULTATS: an international meta-analysis concluded in a median LOS of 46.4 days for isolated gastroschisis,

here in this study 50% of patients from both groups stayed hospitalized less time than this median (34 and 44 days

for OMT, 37 in the non-OMT). Analgesic treatment was delivered more often in the OMT group but mainly due to

Acetaminophen prescription (49.73% versus 38.48%), morphine (12.75% versus 5.77%) and nalbuphine (8.33%

versus 4%) prescriptions are twice higher in the control group. Enemas are more frequent in the OMT group

(52.4% versus 45.4%), whether gastric residues are respectively 32% of daily feeding for OMT group versus 39.5%

for control group.

CONCLUSION: qualitative integration of OMT in the multidisciplinary care of gastroschisis shows many

promesses. It is necessary to improve the methodology of this study (randomized groups, multicentric population)

to determine whether these observations are supported by a statistical impact.