entéroscanner et entéroirm: comment et pour quoi · l 70% distension optimale et 28% distension...
TRANSCRIPT
Entéroscanner et entéroIRM:comment et pour quoi
Magaly ZappaRadiologie
De quoi dispose-t-on ?
l Entéroscanner avec entéroclyse (CT enteroclysis)
l Entéroscanner par voie orale (CT enterography)
l EntéroIRM avec entéroclyse
l EntéroIRM par voie orale
Techniques de réalisation
Entéroscanner avec entéroclysePréparation
l À jeun depuis 8 h pour les solides
l Pas de jeune hydrique car augmente la déshydratation et donc la réabsorption
l Pas de prémédication en France
l Antispasmodique possible pendant le remplissage, peu avant
l’acquisition
l Risque de vomissements plus important (arrêté dans notre
pratique)Maglinte, Radiol Clin N Am 2007Orjollet-lecoanet, J Radiol 2000
Kermarrec, J Radiol 2007
Entéroscanner avec entéroclyseSonde et remplisssage
l Sonde naso-jéjunale sous scopie : sonde 8F (9 à 13 aux USA)
l Au moins dans la première anse jéjunale pour limiter le reflux
gastrique
l Remplissage avec un entéroclyseur si possible (++)
l Eau tiède (confort du patient)
l Quantité :
– 1,6 à 2,5 l (moyenne 1,8 l)
Pilleul, Radiology 2006
Entéroscanner avec entéroclyseAcquisitions
l Acquisition abdomino-pelvienne sans IV vers 1,5 l,
l Injection de 2 ml/kg de produit de contraste iodé au
débit de 3 à 4 cc/s en fonction du poids du patient
Kemarrec, J Radiol 2007Maglinte, Radiol Clin N Am 2007
Entéroscanner avec entéroclyseAcquisitions
l Deux acquisitions : l artérielle tardive et portale = 35 et 80 s dans la majorité
des cas
l Artérielle vraie (20 à 25 s) et 80 s si recherche de cause
d’hémorragie à bas bruit (permet de mieux voir les
malformations vasculaires causales)
– But diagnostique mais aussi pour diminuer les faux positifs
(spasmes)Schmidt, Eur Radiol 2006Kemarrec, J Radiol 2007
Maglinte, Radiol Clin N Am 2007
Fausse image …
Entéroscanner avec entéroclyseContraste intra-digestif
l Neutre = hypodense
– Eau :
l réabsorbée rapidement mais moins lorsqu'elle est infusée par
l’entéroclyseur, et l’acquisition TDM est rapide
l Moins de vomissements
l 70% distension optimale et 28% distension correcte
– Mannitol dilué (2,5 à 5%)
l Moins de réabsorption
l Meilleure distension (18 mm contre 13 mm avec l’eau)
l Effets secondairesBoudiaf, Radiology 2004
Kemarrec, J Radiol 2007
Entéroscanner avec entéroclyseContraste intra-digestif
l Positif = hyperdense
– Hydrosolubles dilués de 4 à 15% ou baryte diluée à 6%
– Utilisé surtout aux USA (Maglinte)
– Pas d’injection IV de contraste iodé
Maglinte, Radiol Clin N Am 2007
Entéroscanner par voie orale
l Jeune de 4 heures
l Ingestion d’un produit de contraste neutre (sauf indications
spécifiques)
– Eau (réabsorption)
– Mannitol à 5%, méthylcelulose, PEG
l Glucagon en fonction des équipes
Paulsen, Radiol Clin N Am 2007
Entéroscanner par voie orale
l Un passage sans IV pour vérifier la distension
l Souvent mal distendu en jéjunal mais difficile à éviter
l Injection de contraste IV identique à celle utilisée pour
l’entéroscanner avec entéroclyse
Paulsen, Radiol Clin N Am 2007
EntéroIRM
l Différents contrastes possibles
– Contraste positif : hyperintense en T1 et T2 (abandonnés)
– Contraste négatif : hypointense en T1 et T2 (artéfacts, prix)
– Contraste biphasique : hypoT1 et hyperT2
l Eau : réabsorbée trop rapidement (inconvénient majeur en
IRM car dure longtemps, 20 à 30 mn)
l Mannitol à 5%, méthylcellulose, PEG : problème des effets
secondaires digestifs (diarrhée) – peuvent être diminués en
augmentant la dilution Giovagnoni, Abdom Imaging 2002Laghi, Magn Reson Imaging Clin N Am 2005
Fidler, Radiol Clin N Am 2007
EntéroIRM Contrastes digestifs
EntéroIRM Entéroclyse
l Patient à jeun
l Sonde naso-jéjunale placée sous scopie après l’angle de Treitz
l Entéroclyseur IRM-compatible
l 1500 à 2000 ml de contraste, 80-200 ml/min
Gourtsoyiannis, Invest Radiol 2000Laghi, Magn Reson Imaging Clin N Am 2005
EntéroIRM Voie orale
l Patient à jeun
l 600 à 1500 ml de contraste absorbés per os
l Utilisation d’un antipéristaltique : indispensable contrairement à en
TDM car les séquences sont plus longues, et donc plus sensibles
aux mouvements digestifs
Giovagnoni, Abdom Imaging 2002Laghi, Magn Reson Imaging Clin N Am 2005
Fidler, Radiol Clin N Am 2007
EntéroIRMVoie orale vs entéroclyse
¢ Par entéroclyse vs par voie orale, 38 patients
¢ 40 patients¢ Distension moindre mais apport diagnostique identique¢ Détection lésions muqueuses moins bonne¢ Détection identique pour sténoses, complications
sens spécif VPP VPNEntéroclyse 88 84 82 89
Voie orale 88 89 89 89 Negaard, Eur radiol 2007Masselli, Eur radiol 2008
Negaard, Scand J Gastroentérol 2008
Entéroclyse Voie oraleDouleurs abdominales + -Inconfort abdominal + -Répétabilité - +
EntéroIRMVoie orale vs entéroclyse
Voie orale
l Plus agréable pour le patient +++
l non irradiant ++
l plus facile de réalisation
l Meilleure analyse du mésentère
l Suffisant en pratique
Entéroclyse
l meilleure distension ++
l Monitorage du remplissage
l lésions muqueuses superficielles +++
EntéroIRMSéquences (I)
l Pondération T2
Visualisation des anses
pleines (« transit du grêle de
luxe») avec analyse
muqueuse, du calibre, de
l’épaisseur de la paroi
Gourtsoyiannis, Best Pract and Res Clin Gastroent 2006Gourtsoyiannis, Invest Radiol 2000
Furukawa, Radiographics 2004
EntéroIRMSéquences (II)
l Pondération T1
Étude de l’intensité et de
l’aspect de la prise de
contraste de la paroi, et de la prise de contraste des
ganglions
Avec suppression de graisse pour mieux visualiser la prise
de contrasteGourtsoyiannis, Best Pract and Res Clin Gastroent 2006
Gourtsoyiannis, Eur Radiol 2001
EntéroIRM
l Séquence dynamique
EntéroIRMPlans
l Coronal– Explore l’ensemble du grêle en une acquisition – Similaire au transit du grêle (dernière anse ++)
l Axial– Complète l’exploration – Analyse en double incidence
l Complément?– Autre plan– Coupes plus fins sur la région malade
Quel examen dans quelle indication ?
EntéroIRM par voie orale
l Maladie de Crohn +++
⇒ Evaluation de la longueur et de la localisation de la ou des
atteintes = cartographie
⇒Evaluation de l’activité
⇒Recherche des complications (abcès)
⇒ évaluation des traitements
EntéroIRMAvantages et limites
Avantages
l Séquences rapides d’une apnée
l Étude dynamique
l Excellent contraste tissulaire
l Absence d’irradiation
l Femme enceinte
Limites
l Résolution spatiale et temporelles nettement inférieures à celle du scanner
l Accessibilité et coûtl Claustrophobiel Manque d’habitude des
radiologues (qui trouvent le scanner plus facile à interpréter)
EntéroIRM vs entéroscanner dans la MC
l Deux études prospective– Entéroscanner vs entéroIRM vs transit du grêle – Entéroscanner vs entéroIRM – Ref = iléocoloscopie + biopsies
l Résultats– Sensibilité IRM/scanner/TG similaire– IRM/scanner > TG pour complications extraluminales– Qualité des images : IRM plus basse que TDM (p=0.005)
car moins bonne résolution spatiale
Lee, Radiology 2009
Sémiologie IRM
l Epaississement pariétall Intensité du rehaussement pariétal
l Aspect du rehaussement:– Stratifié, en cocarde
– Homogène
l Hyperhémie mésentérique (signe du peigne)l Adénopathies (presque toujours rehaussées par le contraste)
l Sclérolipomatose
l Fistules et abcèsl Dilatation présténotique
Maglinte, Radiol Clin N Am 2003Gourtsoyiannis, Best Pract and Res Clin Gastroent 2006
Sémiologie IRM
l Epaississement pariétall Intensité du rehaussement pariétal
l Aspect du rehaussement:– Stratifié, en cocarde
– Homogène
l Hyperhémie mésentérique (signe du peigne)l Adénopathies (presque toujours rehaussées par le contraste)
l Sclérolipomatose
l Fistules et abcèsl Dilatation présténotique
Maglinte, Radiol Clin N Am 2003Gourtsoyiannis, Best Pract and Res Clin Gastroent 2006
T 2
T1 gado
Sémiologie IRM
l Epaississement pariétall Intensité du rehaussement pariétal
l Aspect du rehaussement:– Stratifié, en cocarde
– Homogène
l Hyperhémie mésentérique (signe du peigne)l Adénopathies (presque toujours rehaussées par le contraste)
l Sclérolipomatose
l Fistules et abcèsl Dilatation présténotique
Maglinte, Radiol Clin N Am 2003Gourtsoyiannis, Best Pract and Res Clin Gastroent 2006
Signe du peigne (hyperhémie)
Adénopathies
Sclérolipomatose
Fistules et abcès
Dilatation pré sténotique
Autres indications
l Avantages– Bonne résolution en contraste– Différentes séquences (diffusion)
l Peu de publicationsl Pas de comparaison entre entéroscanner et
entéroIRM
l Bonne sensibilité et spécificité pour les tumeurs
Autres indications
l Tumeurs
l Polyposes
l Ischémie
l Infection
l Radique
l Syndrome sub occlusif
Entéroscanner
l Clinique
– Anémie chronique ferriprive
– Saignement digestif inexpliqué
– Douleurs abdominales chroniques
– Syndrome de Koenig hors maladie de Crohn (low
grade SBO)
Entéroscanner
l Contexte– Recherche de tumeur endocrine du grêle
l Métas hépatiques sans primitif, pancréas normal
l Clinique de syndrome carcinoïde
– Autres maladies chroniques du grêle (maladie coeliaque, complications +)
– Grêle radique
– Evaluation de la longueur de grêle restant après résections multiples
Entéroscanner oral au mannitol
l Evaluation du grêle restant après résection
l Bilan de grêle radique non occlusif
l Maladie de Crohn (si IRM impossible ou non
disponible)
Entéroscanner avec entéroclyse
l Impérativement pour
– Syndrome de Koenig
– Tumeur du grêle surtout endocrine
l Le plus souvent possible pour
– Tout le reste !!
l Bilan de saignement digestif ou d’anémie ferriprive
Métastases hépatiques de TE
Tuberculose
Grêle radique
Lymphome du grêle
Hématome du grêle
Maladie de Crohn
Entéroscanner aux hydrosolubles
l Recherche de fistule ou fuite extra digestive (post opératoire)
l Les autres indications en cas de contre indication à l’injection IV de contraste iodé
Fistule crohn
Conclusion
l IRM– Maladie de Crohn– Par voie orale
l Scanner– Toutes les autres indications– Permet de faire un bilan global– À part dans certaines indications, le plus souvent
possible avec entéroclyse