Pierre GRANDETcadre de santé kinésithérapeute

CHU Bordeaux Unité chirurgie thoracique, cardiologie, réanimation

vice président de la Société de kinésithérapie de Réanimation

AKIRESO Bordeaux 16 janvier 2010

PLAN DE LA SEQUENCE� Matin 1h30 : Définition du bilan et des moyens en KR

� L’évaluation en kiné respiratoire – le bilan diagnostic� Les techniques en kiné respi.

� Techniques manuelles-spirométrie-aérosol-vni� Le réentrainement à l’effort

� Après midi 2h00 : Application pratique (pratiques/vidéos)� Auscultation –surveillance� Assouplissement thoracique� Techniques désencombrement� Spirométrie incitative instrumentale� VNI – VNI et désencombrement� Réentrainement à l’effort sur vélo � Éducation au spray et aérosol

Evaluation du kinésithérapeute� Evaluation de la clinique respiratoire� Evaluation de la dyspnée� Evaluation de l’encombrement� Evaluation de la morphostatique et de la cinétique

ventilatoire� Mesure de la force musculaire mbre. sup. et inf.� test de marche de 6 minutes� l ’EFR� Les questionnaires de qualité de vie

Evaluation de la clinique respiratoire� Inspection

� Fréquence respiratoire

� Ampliation thoracique

� Signes hypoxie /hypercapnie

� Type de ventilation

� Auscultation (cf. diapo suivante)

� Interrogatoire� Fumeur

� Asthme

Evaluation de l’encombrement

� Auscultation� Ronchi

� Sibilants

� crépitant

� Bruits à la toux

Evaluation de la dyspnée� Sensation de difficulté de respirer

� Subjectif

� Forte variabilité

� Echelle de Sadoul, de Borg ou EVA

Evaluation de la morphostatique et de la cinétique ventilatoire

� Signes de distension� Élargissement des apex

� Thorax distendu

� Rigidité thoracique

� Ventilation thoracique

� Signes de tirages?

Mesure de la force musculaire mbre. sup. et inf.

� Méthode d’évaluation

� Mesure de la RM

� Quadriceps…� Biceps, deltoïde …

test de marche de 6 minutes

� Hommes : distance en mètres parcourue en 6 minutes : [7,57 x taille (cm)] –[5,02 x âge] – [1,76 x poids (kg)] – 309

Limite inférieure de la normale : distance calculée - 153 mètres

� Femmes : distance en mètres parcourue en 6 minutes :[2,11 x taille (cm)] – [2,29 x poids(kg)] – [5,78 x âge] + 667Limite inférieure de la normale :distancecalculée - 139

�� CorrCorréélation entre lation entre éévolution distance parcoure et qualitvolution distance parcoure et qualitéé de viede vie�� +40 m+40 mèètres se traduisent par une amtres se traduisent par une améélioration de la QDVlioration de la QDV

�� --70 m70 mèètres se traduisent par une aggravation de la QDVtres se traduisent par une aggravation de la QDV

�� Diminution de 25 mDiminution de 25 mèètres par an chez le BPCO tres par an chez le BPCO àà partir de 40ans partir de 40ans (5fois plus vite qu(5fois plus vite qu’’un patient normal (5mun patient normal (5mèètres) entre 40 et tres) entre 40 et 80ans)80ans)

TDM 6 instruction au patientCe test consiste à marcher à votre rythme, d’un pas régulier, en

terrain plat pour parcourir la plus grande distance en 6 minutes. Si vous êtes essoufflé, vous pouvez vus arrêter pour récupérer et

repartir. Je vous donnerai le temps toutes les minutes.

L’examen sera réalisé avec un oxymètre qui permet de surveiller votre fréquence cardiaque et votre saturation en oxygène.A la fin de la marche, je vous demanderai d’évaluer votre

essoufflement à l’aide de cette échelle visuelle entre 0 = pas du tout essoufflé et 10 = essoufflement maximal.

L’essoufflement est la sensation de gêne respiratoire, la difficultépour respirer, et non pas l’impression de cœur qui bat trop vite, et/ou

la fatigue des jambes.

Nous débuterons le test par quelques minutes de repos, puis 6 minutes de marche puis 3 à 5 minutes de récupération.

test de marche de 6 minutesMéthodologie

TEST DE MARCHENom : Prénom:Date de naissance:

Date: Périmètre: Temps: O2:

AVANT PENDANTT1 T2 T3 T4 T5

T0ARRET

T3T0 + 3 min

T6T0 + 6 min

Sa O2

FC

TA

DyspnéeEchelle de

Borg

l ’EFR pour le kiné

Importance de lImportance de l’’obstructionobstruction VEMS DEP VEMS/CVVEMS DEP VEMS/CV

Localisation de lLocalisation de l’’obstructionobstruction DEM25 DEM25

DEM 50 DEM 50

DEM 75DEM 75

DyskinDyskinéésie sie trachtrachééobronchiqueobronchiqueCVF<CVLCVF<CVL

RRééversibilitversibilitéé aux aux ßß22�� de 20% des dde 20% des déébitsbits

Distension Distension ��VRVR ��CPTCPT

Questionnaire de qualité de vie� Permet d’évaluer le programme mis en oeuvre� Questionnaire auto administré� Outil générique SF 36� Questionnaire spécifiques

� Saint George(SGRQ)� Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ)

� Analyse de plusieurs « domaines »� Symptômes, activités, impact� Dyspnée, maîtrise, fatigue, émotion

Les techniques en kiné respi� Aérosolthérapie� Désencombrement bronchique � Assouplissement de la cage thoracique� Spirométrie incitative� Renforcement des muscles respiratoires� Réentrainnement à l’effort� Renforcement musculaire segmentaire� VNI

L’ aérosolthérapie

aérosolthérapie

Principes

Educationdu patient

Règles d’hygiène Les différents

produitsnébulisés

Indications de l’aérosolthérapie

� Permet de fluidifier les sécrétions +++

� Certains médicaments ont des actions anti-inflammatoire

� Certains médicaments permettent de dilater les bronches

Choisir un dispositif de nChoisir un dispositif de néébulisation produisant bulisation produisant des particules de taille addes particules de taille adééquatequate

MMAD > 5µm

MMAD 2MMAD 2--6 6 µµmm

MMAD < 3 µm

Nb : pour sinus < 5µm

MMAD

PPéénnéétration tration des particules des particules dans les voies dans les voies respiratoiresrespiratoires

Impaction

= lié à la vitesse

PPéénnéétration tration des particules des particules dans les voies dans les voies respiratoiresrespiratoires

ImpactionSédimentation

= lié à la pesanteur

PPéénnéétration tration des particules des particules dans les voies dans les voies respiratoiresrespiratoires

Impaction

Diffusion

Sédimentation

= lié à l’agitationmoléculaire

La pLa péénnéétration et le dtration et le déépôt dpôt déépend aussi pend aussi de :de :

l’état des voies respiratoiresdu mode de ventilation

Les Les ggéénnéérateursrateurs pneumatiquespneumatiques

�� La prLa prééparation paration mméédicamenteuse est dicamenteuse est nnéébulisbuliséée sous l'effet e sous l'effet d'un gaz comprimd'un gaz compriméé..

�� Le gaz propulseur Le gaz propulseur peut être stockpeut être stockéé sous sous pression (bouteille pression (bouteille ou prise murale) ou ou prise murale) ou produit par un produit par un compresseur (bien compresseur (bien respecter la pression respecter la pression de consigne).de consigne).

Dessin : Impact médecin Hebdo 385 14 Novembre 1997 dessin M Bui d'après JMF

Les différents produits nébulisés :

NEBULISEUR

Fluidifiant bronchiquePulmozyme®

NaCl 0.9%...

AntibiotiquePentacarinat ®�

Broncho dilatateur& anti-inflammatoire

Ventoline ®Bricanyl ®Atrovent ®Pulmicort ® � antibio+++

amikacinecolistine

tobramycine...

BPCO +++

Education du patient � Optimiser la

déposition du produit

Le patient participe à l ’aérosol en respirant :

PROFONDEMENT

PAR LA BOUCHE LENTEMENT

Risque bas

Haut risque

Risque médian

Risque de contamination

aérosolContactaérien

Les aérosols doseurs

Sprays

� Enclenchés par une pression manuelle du patient >>

Chambre d’inhalation nécessaire si problème de

coordination.

� Enclenchés par sa propre aspiration pour les plus

récents.

Inhalateurs de poudres

Les étapes dans l’utilisation d’un spray doseur� Agiter le flacon� Déboucher le capuchon� Introduite embout dans la bouche� Videz les poumons� Déclencher le spray en inspirant lentement et

profondément

� Faire une pause inspiratoire� Soufflez lentement

L’assouplissement de la cage thoracique

Assouplissement de la cage thoracique

� Travail par le kiné de modelage costal en Décubitus latéral

� Exercice par patient

Dans les premiers temps de la distension :Lutter contre enraidissement du thoraxmobilité costale

Spirométrie incitative

SPIROMÉTRIE INCITATIVE INSPIRATOIRE

�� Travail des volumes

chez patient restrictif

� Le feed-back visuel

permet au patient

d’améliorer sa

performance seul

SPIROMÉTRIE INCITATIVE EXPIRATOIRE

�� Travail sur le contrôle des débits

� Le feed-back visuel

permet au patient

de contrôler mieux son débit

Respirex®

Thérapep

Triflo….

Renforcement des muscles respiratoires

� Grade B . Discuté par certains…

� Si diminution objective de la force des muscles respiratoires

� Permet une diminution de la dyspnée et augmente performance des muscles inspi.

� W avec une Pinsp ≥ 30 à 40% de la Pinsp max.

� Travail chez un patient stable uniquement …

Exemples d’appareils : le Treshold®, le Respirex®

Treshold®

Réentrainement àl’effort (BPCO)

Grade A

Maladie respiratoireMaladie respiratoire

DyspnDyspn ééee(part respiratoire)(part respiratoire)

SSéédentaritdentarit éé

DDééconditionnementconditionnement+ myopathie+ myopathie

Aggravation DyspnAggravation Dyspn ééee(part musculaire)(part musculaire)

Young, 1983Préfaut, 1995-2005

Spirale dyspnéeSpirale Spirale dyspndyspnééee

Origine du déconditionnement

Recommandations de l’HAS sur le réentrainement àl’effort chez le patient atteint d’une pathologie respiratoire chronique 1HAS 2007 Blanchard S.

� RAE recommandé pour BPCO stade 2 et 3, asthme, mucoviscidose, bronchectasie

� Efficacité jugée importante du RAE ( ASA II)

� Effectué sur cycloergomètre ou tapis

� CI au RAE : CI cardio-vasculaire à l’exercice

� Sites de mise en œuvre : variés

Recommandations de l’HAS sur le réentrainement àl’effort chez le patient atteint d’une pathologie respiratoire chronique 2

� Bilan initial minimum : ECG d’effort, TDM6, évaluation de la dyspnée

� 4 séances/ semaine durée de 30 à 45 min, mini 2 mois

� Intensité de l’exercice à 60% de la capacité max mesurée.

� Complément sur travail membres sup

Calcul de fréquence cible de travail pour le RAE� A partir de l’épreuve d’effort avec mesure de la VO2

� Fréquence cible mesurée au seuil ventilatoire SV

� A partir du test de marche : Bonnet & coll.

Utilisation du test de marche de 6 minutes pour individualiser

un réentrainement à l’effort chez le BPCO, Rev des M. Respi. N°sup 2, mai 2001 pp264

Calcul de la FC cible à partir du test de marche

� FC seuil = (0,75 x FC plateau) – (0,03 x D) – (0,32 x âge) + 64,4

� FC plateau = fréquence cardiaque exprimée en batt.min-1 calculé par la moyenne des 3 FC au cours des dernières minutes du test.

� D = distance parcourue exprimée en mètres.

LIMITES DE L’EFFORT

� Contrôle de la Sa02≥ 90%

� Contrôle avec mesure de la dyspnée EVA

PAS DE RAE SI� FC de repos > de 25% de la FC repos habituelle� douleur thoracique, si sensation d’arythmie� Si fièvre, augmentation +++ crachas� Dyspnée majorée

Mise en route du RAE

~5 min 20min 30min

20 min à la FC cible= 60 à 80% de FM

Retour repos

RAE sous VNI

� Modifications de certains paramètres de VNI� Augmentation des apports en oxygène� Augmentation du niveau d’aide inspiratoire� Modification du trigger expiratoire afin de permettre au

patient d’expirer plus rapidement

� Modification de l’interface� Dans certains cas la mise en place d’un masque nasal

peut s’avérer plus agréable durant la séance de réentraînement

Exemple de mise en œuvre � Patiente mucoviscidose

� En attente de greffe

� VNI dépendante 15h/jour

Renforcement musculaire segmentaire

� Renforcement des muscles mbres inf (grade A) avec 50 à60% de la FM durant 30 à 40min

� Travail des membres sup. (grade B)

Avantage d’un travail peu consommateur d’O2

� Exercices d’étirement

Ventilation non invasive

Définition de la VNI� Ensemble des techniques d’assistance ventilatoire

prenant en charge tout ou partie du travail respiratoire en l’absence de dispositif endotrachéalafin d’assurer une ventilation alvéolaire satisfaisante

-Interface machine/patient : masque, embout, casque-Aider le patient en diminuant le travail respiratoire

-Non invasif : risque d’infection nosocomiale �

VNI

Défaillance de la pompe ventilatoire

Hypoventilation - � Vt

Hypercapnie - PaC02 �

Auto - PEP

���� SaO2

VS PEP/CPAP AI/AIDE INSPIRATOIRE

Résistances +++Travail respi +++

PaC02 �

Ventilation mécanique pour défaillance de la pompe ventilatoire:

� AIDE INSPIRATOIRE

• Améliorer et faciliter la ventilation du patient

• « défatiguer » le patientSurveillance :vérifier le Vt obtenu et la fréquence Resp.+ les résistances ���� + le Vt ����

VS PEP ou CPAP

� PPC ou CPAP ou VS PEP

� générateur délivrant un flux d'air à une pression constante

� Permet de lutter contre l’autopep

� � saturation en O2

onyx

synchrony

vpapII

Respirateurs barométriques (BIPAP)

vision

Les différentes interfaces

• masque nasal• masque

facial• Embout

buccal

Nécessité d ’une bonne cohérence entre interface /patient en VNI

• Bonne étanchéité

• confortable pour le patient

• adhésion du patient

Ventilation Non InvasiveEFFICACE

VNI et désencombrement� utilisation du mode aide inspiratoire

� Pour recruter davantage de volume

� Manœuvre de drainage identique sur le temps expiratoire

� Adaptation du « temps » de drainage au moment de l’arrêt de la machine