Entéroscanner et entéroIRM:Entéroscanner et entéroIRM:

comment et pour quoi comment et pour quoi

Magaly ZappaMagaly Zappa

Radiologie, Hôpital BeaujonRadiologie, Hôpital Beaujon

De quoi dispose-t-on ?

Entéroscanner avec entéroclyse

Entéroscanner par voie orale

EntéroIRM avec entéroclyse

EntéroIRM par voie orale

Techniques de réalisationTechniques de réalisation

Entéroscanner avec entéroclysePréparation

À jeun depuis 8 h pour les solides

Pas de jeune hydrique car augmente la déshydratation et donc la

réabsorption

Pas de prémédication en France

Antispasmodique possible pendant le remplissage, peu avant

l’acquisition

Risque de vomissements plus important (arrêté dans notre

pratique)Maglinte, Radiol Clin N Am 2007Orjollet-lecoanet, J Radiol 2000

Kermarrec, J Radiol 2007

Entéroscanner avec entéroclyseSonde et remplisssage

Sonde naso-jéjunale sous scopie : sonde 8F (9 à 13 aux USA)

Au moins dans la première anse jéjunale pour limiter le reflux

gastrique

Remplissage avec un entéroclyseur si possible (++)

Eau tiède (confort du patient)

Quantité :

– 1,6 à 2 l (moyenne 1,8 l)

Pilleul, Radiology 2006

Entéroscanner avec entéroclyseAcquisitions

Acquisition abdomino-pelvienne sans IV vers 1,5 l,

Injection de 2 ml/kg de produit de contraste iodé au

débit de 3 à 4 cc/s en fonction du poids du patient

Kemarrec, J Radiol 2007Maglinte, Radiol Clin N Am 2007

Entéroscanner avec entéroclyseAcquisitions

Deux acquisitions :

artérielle tardive et portale = 35 et 80 s dans la majorité

des cas

Artérielle vraie (20 à 25 s) et 80 s si recherche de cause

d’hémorragie à bas bruit (permet de mieux voir les

malformations vasculaires causales)

– But diagnostique mais aussi pour diminuer les faux positifs

(spasmes) Schmidt, Eur Radiol 2006Kemarrec, J Radiol 2007

Maglinte, Radiol Clin N Am 2007

Entéroscanner avec entéroclyseContraste intra-digestif

Neutre = hypodense

– Eau :

réabsorbée rapidement mais moins lorsqu'elle est infusée

par l’entéroclyseur, et l’acquisition TDM est rapide

Moins de vomissements

70% distension optimale et 28% distension correcte

– Mannitol dilué (2,5 à 5%)

Moins de réabsorption

Meilleure distension (18 mm contre 13 mm avec l’eau)

Effets secondaires Boudiaf, Radiology 2004Kemarrec, J Radiol 2007

Entéroscanner avec entéroclyseContraste intra-digestif

Positif = hyperdense

– Hydrosolubles dilués de 4 à 15% ou baryte diluée à 6%

– Utilisé surtout aux USA (Maglinte)

– Pas d’injection IV de contraste iodé

Maglinte, Radiol Clin N Am 2007

Entéroscanner par voie orale

Jeune de 4 heures

Ingestion d’un produit de contraste neutre

– Eau (réabsorption

– Mannitol à 5%, méthylcelulose, PEG

Glucagon en fonction des équipes

Paulsen, Radiol Clin N Am 2007

Entéroscanner par voie orale

Un passage sans IV pour vérifier la distension

Injection de contraste IV identique à celle utilisée pour

l’entéroscanner avec entéroclyse

Paulsen, Radiol Clin N Am 2007

Différents contrastes possibles

– Contraste positif : hyperintense en T1 et T2 (abandonnés)

– Contraste négatif : hypointense en T1 et T2 (artéfacts, prix)

– Contraste biphasique : hypoT1 et hyperT2

Eau : réabsorbée trop rapidement (inconvénient majeur en

IRM car dure longtemps, 20 à 30 mn)

Mannitol à 5%, méthylcellulose, PEG : problème des effets

secondaires digestifs (diarrhée) – peuvent être diminués en

augmentant la dilution Giovagnoni, Abdom Imaging 2002Laghi, Magn Reson Imaging Clin N Am 2005

Fidler, Radiol Clin N Am 2007

EntéroIRM Contrastes digestifs

EntéroIRM Entéroclyse

Patient à jeun

Sonde naso-jéjunale placée sous scopie après l’angle de Treitz

Entéroclyseur IRM-compatible

1500 à 2000 ml de contraste, 80-200 ml/min

Gourtsoyiannis, Invest Radiol 2000Laghi, Magn Reson Imaging Clin N Am 2005

EntéroIRM Voie orale

Patient à jeun

600 à 1500 ml de contraste absorbés per os

Utilisation d’un antipéristaltique : indispensable contrairement à en

TDM car les séquences sont plus longues, et donc plus sensibles

aux mouvements digestifs

Giovagnoni, Abdom Imaging 2002Laghi, Magn Reson Imaging Clin N Am 2005

Fidler, Radiol Clin N Am 2007

EntéroIRMVoie orale vs entéroclyse

Par entéroclyse vs par voie orale, 38 patients

40 patients Distension moindre mais apport diagnostique identique Détection lésions muqueuses moins bonne Détection identique pour sténoses, complications

sens spécif VPP VPN

Entéroclyse 88 84 82 89

Voie orale 88 89 89 89 Negaard, Eur radiol 2007Masselli, Eur radiol 2008

Negaard, Scand J Gastroentérol 2008

Entéroclyse Voie orale

Douleurs abdominales + -

Inconfort abdominal + -

Répétabilité - +

EntéroIRMVoie orale vs entéroclyse

Voie oraleVoie orale

Plus agréable pour le Plus agréable pour le

patient +++patient +++

non irradiant ++non irradiant ++

plus facile de réalisationplus facile de réalisation

Meilleure analyse du Meilleure analyse du

mésentèremésentère

Suffisant en pratiqueSuffisant en pratique

Entéroclyse Entéroclyse

meilleure distension ++meilleure distension ++

Monitorage du remplissageMonitorage du remplissage

lésions muqueuses lésions muqueuses

superficielles +++superficielles +++

EntéroIRMEntéroIRMSéquences (I)Séquences (I)

Pondération T2Pondération T2

Visualisation des anses Visualisation des anses

pleines (« transit du grêle de pleines (« transit du grêle de

luxe») avec analyse luxe») avec analyse

muqueuse, du calibre, de muqueuse, du calibre, de

l’épaisseur de la paroil’épaisseur de la paroi

Gourtsoyiannis, Best Pract and Res Clin Gastroent 2006Gourtsoyiannis, Invest Radiol 2000

Furukawa, Radiographics 2004

EntéroIRMEntéroIRMSéquences (II)Séquences (II)

Pondération T1Pondération T1

Étude de l’intensité et de Étude de l’intensité et de

l’aspect de la prise de l’aspect de la prise de

contraste de la paroi, et de la contraste de la paroi, et de la

prise de contraste des prise de contraste des

ganglionsganglions

Avec suppression de graisse Avec suppression de graisse

pour mieux visualiser la prise pour mieux visualiser la prise

de contrastede contrasteGourtsoyiannis, Best Pract and Res Clin Gastroent 2006

Gourtsoyiannis, Eur Radiol 2001

EntéroIRMEntéroIRMPlansPlans

Coronal Coronal

– Explore l’ensemble du grêle en une acquisition Explore l’ensemble du grêle en une acquisition

– Similaire au transit du grêle (dernière anse ++)Similaire au transit du grêle (dernière anse ++)

AxialAxial

– Complète l’exploration Complète l’exploration

– Analyse en double incidenceAnalyse en double incidence

Complément ?Complément ?

– Autre planAutre plan

– Coupes plus fins sur la région maladeCoupes plus fins sur la région malade

Quel examen dans quelle Quel examen dans quelle indication ?indication ?

EntéroIRM par voie orale

Maladie de Crohn +++Maladie de Crohn +++

⇒ Evaluation de l’activité

⇒ Evaluation de la longueur et de la localisation de la ou des

atteintes = cartographie

⇒ Recherche des complications (abcès)

⇒ évaluation des traitements

EntéroIRMAvantages et limites

Avantages

Séquences rapides d’une apnée Étude dynamique Excellent contraste tissulaire Acquisition dans différents plans

de espace Absence d’irradiation Meilleure tolérance du

gadolinium Femme enceinte

Limites

Résolution spatiale et temporelles nettement inférieures à celle du scanner

Accessibilité et coût Claustrophobie Manque d’habitude des

radiologues (qui trouvent le scanner plus facile à interpréter)

EntéroIRM vs entéroscanner dans la MC

Deux études prospective

– Entéroscanner vs entéroIRM vs transit du grêle

– Entéroscanner vs entéroIRM

– Ref = iléocoloscopie + biopsies

Résultats

– Sensibilité IRM/scanner/TG similaire

– IRM/scanner > TG pour complications extraluminales

– Qualité des images : IRM plus basse que TDM (p=0.005) car moins bonne résolution spatiale

Lee, Radiology 2009

Sémiologie IRMSémiologie IRM

Epaississement pariétalEpaississement pariétal

Intensité du rehaussement pariétalIntensité du rehaussement pariétal

Aspect du rehaussement:Aspect du rehaussement:

– Stratifié, en cocardeStratifié, en cocarde

– HomogèneHomogène

Hyperhémie mésentérique (signe du peigne)Hyperhémie mésentérique (signe du peigne)

Adénopathies (presque toujours rehaussées par le contraste)Adénopathies (presque toujours rehaussées par le contraste)

SclérolipomatoseSclérolipomatose

Fistules et abcèsFistules et abcès

Dilatation présténotiqueDilatation présténotiqueMaglinte, Radiol Clin N Am 2003

Gourtsoyiannis, Best Pract and Res Clin Gastroent 2006

Sémiologie IRMSémiologie IRM

Epaississement pariétalEpaississement pariétal

Intensité du rehaussement pariétalIntensité du rehaussement pariétal

Aspect du rehaussement:Aspect du rehaussement:

– Stratifié, en cocardeStratifié, en cocarde

– HomogèneHomogène

Hyperhémie mésentérique (signe du peigne)Hyperhémie mésentérique (signe du peigne)

Adénopathies (presque toujours rehaussées par le contraste)Adénopathies (presque toujours rehaussées par le contraste)

SclérolipomatoseSclérolipomatose

Fistules et abcèsFistules et abcès

Dilatation présténotiqueDilatation présténotiqueMaglinte, Radiol Clin N Am 2003

Gourtsoyiannis, Best Pract and Res Clin Gastroent 2006

T 2T 2

T1 gadoT1 gado

Sémiologie IRMSémiologie IRM

Epaississement pariétalEpaississement pariétal

Intensité du rehaussement pariétalIntensité du rehaussement pariétal

Aspect du rehaussement:Aspect du rehaussement:

– Stratifié, en cocardeStratifié, en cocarde

– HomogèneHomogène

Hyperhémie mésentérique (signe du peigne)Hyperhémie mésentérique (signe du peigne)

Adénopathies (presque toujours rehaussées par le contraste)Adénopathies (presque toujours rehaussées par le contraste)

SclérolipomatoseSclérolipomatose

Fistules et abcèsFistules et abcès

Dilatation présténotiqueDilatation présténotiqueMaglinte, Radiol Clin N Am 2003

Gourtsoyiannis, Best Pract and Res Clin Gastroent 2006

Signe du peigne (hyperhémie)Signe du peigne (hyperhémie)

AdénopathiesAdénopathies

SclérolipomatoseSclérolipomatose

Fistules et abcès

Dilatation pré sténotique

Entéroscanner

CliniqueClinique

– Anémie chronique ferripriveAnémie chronique ferriprive

– Saignement digestif inexpliquéSaignement digestif inexpliqué

– Douleurs abdominales chroniquesDouleurs abdominales chroniques

– Syndrome de Koenig hors maladie de Crohn (low Syndrome de Koenig hors maladie de Crohn (low

grade SBO)grade SBO)

Entéroscanner

ContexteContexte

– Recherche de tumeur endocrine du grêleRecherche de tumeur endocrine du grêle

Métas hépatiques sans primitif, pancréas normalMétas hépatiques sans primitif, pancréas normal

Clinique de syndrome carcinoïdeClinique de syndrome carcinoïde

– Autres maladies chroniques du grêle (maladie Autres maladies chroniques du grêle (maladie

coeliaque, complications +)coeliaque, complications +)

– Grêle radiqueGrêle radique

– Evaluation de la longueur de grêle restant après Evaluation de la longueur de grêle restant après

résections multiplesrésections multiples

Entéroscanner oral au mannitol

Evaluation du grêle restant après résectionEvaluation du grêle restant après résection

Bilan de grêle radiqueBilan de grêle radique

Maladie de Crohn (si IRM impossible ou non Maladie de Crohn (si IRM impossible ou non

disponible)disponible)

Entéroscanner avec entéroclyse

Impérativement pourImpérativement pour

– Syndrome de KoenigSyndrome de Koenig

– Tumeur du grêle surtout endocrineTumeur du grêle surtout endocrine

Le plus souvent possible pourLe plus souvent possible pour

– Tout le reste !!Tout le reste !! Maladies chroniques du grêleMaladies chroniques du grêle

Bilan de saignement digestif ou d’anémie ferripriveBilan de saignement digestif ou d’anémie ferriprive

Entéroscanner aux hydrosolubles

Recherche de fistule ou fuite extra digestive (post

opératoire)

Les autres indications en cas de contre indication à

l’injection IV de contraste iodé

Conclusion

IRM – Maladie de Crohn– Par voie orale

Scanner – Toutes les autres indications– Permet de faire un bilan global– À part dans certaines indications, le plus souvent

possible avec entéroclyse