entéro irm et maladie de crohn revue...

EntEntééroro IRMIRMet maladie de et maladie de CrohnCrohn

revue iconographiquerevue iconographique

V. Barrau(1,2), Y.Bounhik(2), P.Mammou(1), P.Novello(1), M.Zappa(2), V.Vigrain(2)

Centre cardiologique du Nord, Saint Denis (1)Hôpital Beaujon, Clichy (2)

PLAN - OBJECTIFS

-Rappel de la technique et de l’aspect normal

-Illustration de

-l’aspect de la maladie de Crohn -des complications de la maladie-D’éventuels pièges diagnostiques

EntéroIRM – rappel••Exploration de lExploration de l’’intestin grêle en IRM intestin grêle en IRM

–– Distension du grêle : absorption orale ++ Distension du grêle : absorption orale ++ (Mannitol, PEG,(Mannitol, PEG,……) pr) prééfféérréée e àà ll’’ententééroclyse (acceptabilitroclyse (acceptabilitéé de lde l’’examen)examen)Habituellement 1.5l en 30Habituellement 1.5l en 30--45 minutes (variables selon les 45 minutes (variables selon les ééquipes)quipes)

••Bien tolBien toléérréé, dur, duréée : 20 e : 20 àà 25 minutes25 minutes••Contre indications: celles de lContre indications: celles de l’’IRM (pacemakerIRM (pacemaker…….).)

••Indications Indications : Maladie de Crohn: Maladie de Crohn

–– Cartographie de lCartographie de l’’atteinte du grêleatteinte du grêle–– Arguments en faveur dArguments en faveur d’’une atteinte peu ou trune atteinte peu ou trèès s

inflammmatoireinflammmatoire

EntéroIRM – bref rappelProtocoles réalisés, au minimum

coupes coronales T2 en ½ plan de Fourier (SSFSE, Haste..)coupes coronales True FISP coupes coronales 3D sans injection

(Lava, Thrive, Vibe…)coupes coronales 3D après injection

au temps portal, temps tardif (5-10 min)En plus un autre plan (axial) en T2 et/ou après gadolinium

On peut ajouter selon les machines et les équipes : séquences ciné, diffusion…

Caecum

DernièreAnse grele

Entéro-IRM, aspect normal : séquences T2

Grêle normal

(paroi fine)

Entéro IRM, aspect normal – séquence T1 injecté(gadolinium)

Rehaussement normal de la paroi du grêle

Entéro-IRM : cas n°1

Enfant de 10 ansArrêt courbe de croissanceAnémie – douleurs abdominalesSuspicion maladie de Crohn

Coronal T2 Coronal T1 GADO portal

Cas n°1 : Qu’en pensez vous ???

Atteinte jéjunale longue qui prend nettement le contraste après injection (temps portal)

T2 T1 GADO

Cas n°1 : Atteinte jéjunale

1- L’entéroIRM confirme la pathologie du grêle

2-permet la localisation précise de l’atteinte

Après les résultats de l’IRM, une fibroscopie a étéréalisée à l’aide d’un coloscope pédiatrique pour biopsies après l’angle de Treitz.L’entéroIRM a donc permis de guider le geste endoscopique.

Cas n°1, à retenir – ABSENCE D’IRRADIATION

Ce cas illustre l’intérêt majeur de l’entéroIRM

Exploration du grêle SANS IRRADIATION

- L’entéroIRM remplace le transit du grêle et l’entéroscanner, et peut être proposée en première intention chez les enfants et les patients jeunes atteints de maladie de Crohn.


Patiente présentant une maladie de Crohn

Évaluation de l’atteinte du grêle

L’atteinte du grêle vous paraît-elle inflammatoire ?

Coupes coronales T1 post gadolinium (portal)

Coupes post gadolinium (tardif)

Coupes axiales T2

Iléite terminale d’aspect inflammatoire

L’iléite terminale présente des signes en faveur d’une atteinte inflammatoire

Aspect en cible = prise de contraste en cocarde de la paroi du grêle

Rehaussement intense de la muqueuse+++

Aspect peignédu mésentère,

lié àl’hypervascularisation du

mésentère

Cas n°2 : à retenir les signes d’Iléite terminale inflammatoire

Prise de contraste intense de la paroi avec ou sans aspect en cible

Signe du peigne (Hyperhémie du mésentère)

D’autres signes sont décrits dans la littérature,

- l’hypersignal T2 relatif de la paroi- L’épaisseur de la paroi > 8 mm- Et bien sûr la présence de fistule ou d’abcès.


Patiente présentant une maladie de Crohn

Épisodes de douleurs abdominales non spécifiques

Que pensez-vous de la dernière anse grêle ?

Coronal T2 Coronal T1 gadolimum

Atteinte longue de l’iléum terminal sans signe inflammatoire

*

La paroi du grêle est modérément épaissie- la prise de contraste de la paroi de la dernière anse est peu intense (identique à celle des autres anses).

- absence de signe du peigne ou de fistule ou d’hypersignal T2 de la paroi.

*

Cas N°3 :à retenir

L’entéroIRM permet de donner des arguments en faveur d’une atteinte peu ou très inflammatoire des anses grêles.

Schématiquement:- en cas d’iléite très inflammatoire l’IRM pourra donner des arguments

pour renforcer le traitement médical.

- en cas d’iléite peu inflammatoire chez un patient symptomatique, un traitement plus radical sera discuté (dilatation, chirurgie.)


Patient de 20 ans, maladie de Crohn iléale connue depuis 3 ans

2 épisodes occlusifs récents

ayant cédé sous traitement médical

Coupes coronales T2

SANS INJECTION TEMPS PORTAL TEMPS TARDIF

Coupes coronales T1

Colon transverse

cæcum

Dernière anse grêle

Sténose multifocale de la dernière anse(dilatée) avec sténose très serrée de la valvule

T2 T2 T2

Entéro-IRM : séquences T1

SANS INJECTION TEMPS PRECOCE

Prise de contraste inflammatoire en cible

TEMPS TARDIF

Cas n°4

La sténose présente un aspect inflammatoiremais le traitement médical a été un échec

La présence de trois sténoses étagées était un élément contre la dilatation endoscopique (idéalement une seule sténose)

Le patient a donc été opéré, la pièce a confirmél’aspect actif de l’atteinte.


Patiente de 35 ans, maladie de Crohn connue

Antécédent de chirurgie iléo-colectomie droite, recherche de récidive.

Coronal T2 Coronal T1 gadotemps portal

Récidive anastomotique

Cas clinique n°5 :

Récidive anastomotique sans signe inflammatoire

L’aspect est celui d’une récidive courte (environ 4cm)

La faible prise de contraste, l’absence d’anomalie du mésentère, l’absence d’hypersignal T2, l’épaisseur modérée de la paroi sont en faveur d’une sténose sans signe inflammatoire

Discussion clinique cas n°5

Discussion thérapeutique :

La sténose est peu inflammatoire, ce qui donne des arguments pour un traitement radical plutôt que médicamenteux.

La sténose est courte et unique, une dilatation endoscopique ou une résection locale peuvent être proposées


Patient âgé de 75 ans, antécédent de maladie de Crohn, antécédent d’iléo-colectomie droite.

Poussée clinique inflammatoireValvule de Bauhin infranchissable en coloscopie.

Coronales T1 gado

Coronales T2

Coronales T1 gado

Coronales T2

Caecumcaecum

Prise de contrasteintense du grêle en amontde l’anastomose

EpaississementPariétal du grele

Cas clinique n°6 :

L’anastomose est anormale.

La paroi de l’anse grêle terminale est épaissie.

La prise de contraste intense de la paroi est en faveur d’une atteinte inflammatoire.


Patiente de 25 ans,maladie de Crohn connuedouleurs abdominales récentes.

Coupes coronales FFE

Avez vous trouvé le diagnostic ???

Sinon revenez en arrière, réfléchissez ou bien….

Passez aux coupes avec gadolinium…..

Coupes coronales T1 gado

Cas clinique n° 7 : Fistule iléo-cutanée

Trajetfistuleux

Iléite terminale

Infiltration du mésentère (aspect peigné)

Coupes coronales T1 gado

Cas clinique n°7

L’entéroIRM a une très bonne sensibilité pour dépister les complications et particulièrement les fistules et abcès


Patient de 30 ans maladie de Crohn connue, épisodes récurrents de syndrome de Koenig

Que pensez vous de la dernière anse grêle ?

aspect de la paroi ? Inflammatoire ?

Coupes coronales T2

Coupe coronale T1 après injection de gadolinium

Un peu d’aide….

Disons que la paroi de la dernière anseest en hypersignal en T2…..

La muqueuse de la dernière anseest en hypersignal sur les séquences après injectionde gadolinium…..

Quelle est votre opinion ??

Cas clinique n°8 : Aspect de la paroi en T2

le signal est le même que celui de la graisse(hyposignal franc en T1 avec saturation de graisse, hypersignalT2 identique à la graisse), il s’agit d’une infiltration graisseuse de la paroi comme on peut le voir en TDM, témoin d’une atteinte ancienne.

Cas clinique n°8 : bien sûr je ne vous ai pas tout montré…..sans injection, le contenu de la dernière anse est en hypersignal T1 spontané, il n’y a donc pas de prise de contraste de la paroi du grêle !!

CORONALE T1 SANS INJECTION CORONALE T1 APRES INJECTION

Cas clinique n°8 :

Dans certains cas, le mannitol (ou le PEG) donné à boire au patient n’est pas encore arrivé jusqu’à la dernière anse grêle, et le contenu de cette anse peut apparaître en hypersignal T1 sur les séquences 3D sans injection.

Au total

-Retenir l’intérêt des coupes sans injection++ pour évaluer la prise de contraste- Retenir l’aspect graisseux de la paroi en faveur d’une atteinte ancienne


Patiente de 35 ans

Maladie de Crohn connue

Douleurs en fosse iliaque droite depuis 3 jours,Fièvre….

Coupes coronales T1 injectée

Coupes axiales FFE

Quel est votre Diagnostic ?

Iléite terminale(épaississement pariétal de la dernière anse grêle

avec prise de contraste de la muqueuse)

Collection, correspondantà un abcès (flèche blanche)

Trajet fistuleuxentre le grêle et l’abcès(flèche rouge)

Iléite terminale compliquée d’une fistuleentérique avec abcès pelvien

Iléite terminaleÉpaississement pariétalDe la dernière anse grele

Collection, correspondantà un abcès(flèche blanche)


Patient de 32 ans, maladie de Crohn colique.

Question du gastroentérologue :

y a t-il une atteinte du grêle associée ??

Le duodénum ????

Normal ?? Pas normal ????

Pour vous aider, voici chez un autre patient une atteinte duodénale de la maladie de Crohn

prouvée….alors maintenant ???

Nous avons décidé de réaliser quelques coupes coronales T2 en fin d’examen ….

Cas n°10, à retenir – SE MEFIER DES PSEUDOEPAISSISSEMENTS

Certains patients présentent des pseudo-épaississements de la paroi du grêle.

Ceci concerne surtout le grêle jéjunal (qui est moins distendu sans entéroclyse)

Une solution : refaire les coupes coronales T2 en fin d’examen.

ENTEROIRM - CONCLUSION

L’entéroIRM est un examen fiable, simple et non irradiant pour l’exploration du grêle dans la maladie de Crohn.

L’entéroIRM est particulièrement intéressante pour l’évaluation de l’inflammation et la recherche de complications.

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