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MEDICAMENTS ET INSUFFISANCE RENALE

DCEM1 2010-2011

Aricie Daure, Solène Fouquet, Hadrien Reboul, Vanessa Sentis, Pauline Vaucourt

OBJECTIFS

 Rappels de physiologie

 Epidémiologie

 Médicaments et mécanismes des effets indésirables pour le rein Insuffisance rénale fonctionnelle Insuffisance rénale organique

 Conclusion

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RAPPELS DE PHYSIOLOGIE  Reins: un des principaux organes de détoxication

–  Reçoit 20% du débit cardiaque –  Génère 180L de filtrat/jour

DEFINITION Insuffisance rénale = Suppression plus ou

moins totale du fonctionnement rénal

 Insuffisance rénale chronique:

 Insuffisance rénale aigue: – Insuffisance rénale aigue fonctionnelle

– Insuffisance rénale aigue organique

– Insuffisance rénale aigue obstructive

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EPIDEMIOLOGIE  Prévalence de l’IRA médicamenteuse

– 2 à 5 % en hôpital général –  15 à 20 % des patients admis pour IRA

 Evolution – Récupération fonction rénale normale 76,6 % – Insuffisance rénale résiduelle 15,3 % – Evolution vers IR terminale ou décès 8,1 %

 Facteurs de risque : –  âge élevé – maladie vasculaire – gammapathie monoclonale – Déshydratation – Polymédiacation

INSUFFISANCE RENALE FONCTIONNELLE

 Hypoperfusion rénale par hypovolémie: – Diurétiques: par dépletion hydrosodée excessive

ou mal contrôlée

 Hypoperfusion rénale par vasoconstriction afférente – Anticalcineurines: par augmentation synthèse

endothéline + thromboxane A2 – AINS: par diminution de la synthèse de

prostaglandines (vasodilatatrices)

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Mécanisme d’action des AINS

INSUFFISANCE RENALE FONCTIONNELLE (2)

 Hypoperfusion rénale par vasodilatation efférente – Médicaments du SRAA:

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INSUFFISANCE RENALE ORGANIQUE

 Nécrose tubulaire aiguë d’origine médicamenteuse par effet toxique direct

– Aminosides: liaison à la bordure en brosse des cellules tubulaires proximales endocytose

altération du fonctionnement intracellulaire

– AINS: altération de la microcirculation rénale

– Céphalosporine

 Nécrose tubulaire aiguë médicamenteuse par effet toxique direct (2) – Analgésiques : métabolites non complexés par le glutathion

toxiques pour cellules tubulaires

– Antitumoraux néphrotoxiques (cisplatine,carboplatine, streptozocine, méthotrexate):

mécanismes divers

– Produits de contraste iodés: o Vasoconstriction rénale hypoxie tubulaire o Toxicité cellulaire directe

INSUFFISANCE RENALE ORGANIQUE (2)

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 Nécrose tubulaire aiguë secondaire à hémolyse aiguë et rhabdomyolyse

– Accumulation Hb & myoglobine ds cellules tubulaires précipitation effet cytotoxique direct o Hémolyse médicamenteuse aiguë:

– Essentiellement de mécanisme immunoallergique – Nbreux médicaments dont ATB et analgésiques

o Rhabdomyolyse par myotoxicité directe de médicament – Rare – Ex: statines, neuroleptiques

INSUFFISANCE RENALE ORGANIQUE (3)

 Nécrose tubulaire aiguë secondaire à néphrose osmotique

– Réabsorption tubulaire de : o Mannitol à 10 ou 20% o Saccharose, solvant des Ig polyvalentes IV

Appel d’eau intracellulaire ballonisation et vacuolisation cellulaire nécrose

INSUFFISANCE RENALE ORGANIQUE (4)

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 Néphrites Tubulo-Interstitielle médicamenteuses

– Par effet cytotoxique direct: Inflammation du parenchyme production cytokines stimulant les

fibroblastes fibrose

o Polymyxine E o Amphotericine B ++ o Lithium o Ciclosporine o Syndrome de Fanconi (métaux lourds, ténofovir)

– Par Immunoallergie (peu fréquent) : Inflammation du parenchyme + formation granulome

AINS ++, anti-H2, IPP, inhibiteurs synthèse ac urique (allopurinol), fluoroquinolones

INSUFFISANCE RENALE ORGANIQUE (5)

 Autres IR aiguës médicamenteuses – IRA glomérulaires (mécanismes

immunoallergiques ou toxicité directe)

– IRA vasculaires (essentiellement microangiopathies thrombotiques) Ex: ciclosporine, tacrolimus, OKT3…

– IRA par obstacle intrarénal (par cristallurie), très rare

Ex: sulfadiazine, aciclovir, lithium

– IRA par nécrose papillaire, exceptionnel, Ex: aspirine et AINS (secondaire a vasoconstriction)

INSUFFISANCE RENALE ORGANIQUE (6)

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CONCLUSION

IRA  

Fonc%onnelle  

Hypovolémie   Diuré2ques  An2-­‐HTA  

Vasoconstric°  afférente  

An2calcineur.  AINS  

Vasodilata°  efférente  

Médicaments  du  SRAA  

Organique  

Nécrose  tubulaire  

Directe   Aminosides,  AINS,..  

Hb  et  Myoglobine   Sta2nes…  

Néphrose  osmo2que   Ig  IV,    Mannitol  

Néphrite  inters22elle  

Amphotericine  B,  Lithium  

Autre  

CONCLUSION  Reins: organes très exposés à toxicité médicts

 Médicaments susceptibles induire IR nombreux

  : certains terrains ou situations cliniques et thérapeutiques néphrotox. des médicaments

 Souvent prévisibles et évitables

 Importance de la prévention

 Devant toute IR: penser aux médicaments – Déterminer imputabilité (lien de causalité) – Déclarer au CRPV

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BIBLIOGRAPHIE   R. Robert, N. Lameire; Insuffisance rénale aiguë en réanimation; Ed. Elsevier; 2002,

p256-277; 2003, p45   Y. Berland, B. Dussol; Néphrologie pour l’interne; Ed. Elsevier; 2003; p335-379   P. Page, MJ. Curtis; Pharmacologie intégrée; Ed. De Boeck Université; 1999;

p227-229   JM. Suc, D. Durand; Manuel de néphrologie clinique; Ed. Ellipse; 2001; p364-398   KB nephrologie ECN ; 2008 2009   www.sfdial.org   www.chu-lyon.fr/web/SilverpeasWebFileServer/ histopathologie_rein_transplante_

2010.pdf? ComponentId=kmelia16&attachmentId=14372   www.soc-nephrologie.org/PDF/enephro/publications/actualites/2001/2001_22.pdf   http://vincentbourquin.files.wordpress.com/2009/11/lithium.pdf   http://ead.univ-angers.fr/~pharmaco/actualites/diaporama/C_Onno.pdf   http://pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/

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