enjeux et pilotage d’une certification qualité, sécurité...

Elve Directeur dHpital

Promotion : 2007 - 2009

Date du Jury : dcembre 2008

Enjeux et pilotage dune certification

qualit, scurit, environnement :

exemple de lunit de traitement des

DASRI du CHU de Limoges

Charlotte LHOMME

Charlotte LHOMME - Mmoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique - 2008

R e m e r c i e m e n t s

Je tiens remercier Joseph MOISAN, directeur de la filire DH, pour sa disponibilit et

son accompagnement au cours de la scolarit.

Je remercie Bruno LUCET, Directeur de la qualit lhpital Henri Mondor de Crteil,

pour les prcieux conseils quil ma donn en qualit dencadrant mmoire.

Je remercie Valrie ARSOUZE FADAT, Directrice des affaires conomiques au CHU de

Limoges et matre de stage, pour mavoir permise de raliser ce mmoire, en me confiant

le pilotage de la certification de lunit de traitement des dchets.

Je remercie Laurent BOULESTEIX, Ingnieur environnement et Thomas SCALABRE,

Responsable de lunit de traitement des DASRI pour leur implication dans la certification,

leur disponibilit et la qualit de leur travail.

Je remercie Genevive COL, Coordinatrice qualit, pour son nergie positive, son

implication dans le projet de certification, et pour ses conseils tant pour la certification que

pour la rdaction du mmoire.

Je remercie Elisabeth CAUSSON SEVIGNE et Christine QUELIER pour leur aide la

rdaction du mmoire.


S o m m a i r e

INTRODUCTION.................................................................................................... 3

1. LES ENJEUX DE LA CERTIFICATION QUALITE, SECURITE, ENVIRONNEMENT POUR LUNITE DE TRAITEMENT DES DASRI ................... 7

1.1. Les enjeux dune certification fonde sur des rfrentiels ISO ...................................................... 7 1.1.1. La dfinition du concept de certification ISO ................................................................... 7

1.1.1.1. La reconnaissance des normes de type ISO/ OHSAS au plan national ............................ 8 1.1.1.2. Un systme de management spcifique pour une meilleure matrise des processus........ 9 1.1.1.3. Un systme de management relativement souple ............................................................. 11

1.1.2. Les certifications ISO et HAS : entre complmentarit et singularit ................................ 13 1.1.2.1. La complmentarit des dmarches de certification ISO et HAS ................................... 13 1.1.2.2. La compatibilit des objectifs de la certification V2010 et de la dmarche Q.S.E......... 14 1.1.2.3. La singularit des dmarches ISO et HAS ........................................................................ 17

1.2. Les enjeux de la certification pour lunit de traitement des DASRI .......................................... 18 1.2.1. Un enjeu conomique : la rduction du cot de traitement des DASRI ............................. 18 1.2.2. Un enjeu marketing : la promotion du CHU auprs des clients et des autres hpitaux.... 21

1.2.2.1. Une certification pour fidliser les clients et conqurir de nouveaux marchs.............. 21 1.2.2.2. Une certification comme moyen de communication externe du CHU de Limoges........ 22

1.2.3. Un enjeu environnemental : la mise en place dune gestion durable des dchets .............. 23 1.2.4. Un enjeu managrial : la gestion durable des ressources humaines ................................... 25

1.3. Le choix spcifique des rfrentiels Qualit, scurit, environnement ........................................ 27 1.3.1. La norme ISO 9001 : la recherche de la satisfaction du client............................................. 28 1.3.2. La norme ISO 14001 : la recherche de la production sans pollution .................................. 29 1.3.3. La norme OHSAS 18001 : la recherche de conditions de travail scurises ...................... 30

2. LA CONDUITE DU PROJET DE CERTIFICATION QUALITE, SECURITE, ENVIRONNEMENT.............................................................................................. 32

2.1. Le choix dun systme de management intgr ............................................................................. 32 2.1.1. Systme intgr/ Systme spar : Dfinition des concepts.................................................. 33 2.1.2. Les analogies conceptuelles en faveur des systmes intgrs ............................................... 34 2.1.3. Les diffrents schmas dintgration ..................................................................................... 36

2.2. Le management du projet................................................................................................................ 38 2.2.1. Les acteurs de la certification ................................................................................................. 38

2.2.1.1. la mobilisation des ressources internes ..............................................................................38 2.2.1.2. la ncessit de recourir une aide extrieure ....................................................................41 2.2.1.3. le rle particulier de llve directeur, pilote de projet ....................................................43

2.2.2. La planification du projet........................................................................................................46 2.2.2.1. llaboration du rtroplanning ...........................................................................................46 2.2.2.2. la gestion du calendrier .......................................................................................................47

2.2.3. La matrise du budget de certification ...................................................................................50 2.2.3.1. Les cots de mise en place de la certification ....................................................................50 2.2.3.2. La matrise des investissements dcoulant de la certification ..........................................52

CONCLUSION ..................................................................................................... 53

BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................. 54

LISTE DES ANNEXES............................................................................................ I



L i s t e d e s s i g l e s u t i l i s s

ADEME Agence de lEnvironnement et de la Matrise de lEnergie

CEI Commission Electrotechnique Internationale

CHSCT Comit dHygine et de Scurit des Conditions de Travail

CHU Centre Hospitalier Universitaire

ISO International Standard Organization

DASRI Dchets dActivits de Soins Risques Infectieux

EPI-EPC Equipement de Protection Individuelle- Equipement de Protection

Collective

GRV Grand rcipient pour vrac

HAS Haute Autorit de Sant

OHSAS Occupational Health and Safety Assessment Series

PDCA Plan, do, check, act

PEP Pratiques Exigibles Prioritaires

OIT Organisation Internationale du Travail

QSE Normes Qualit (ISO 9001), Scurit (OHSAS 18001),

Environnement (ISO 14001)

RMQSE Responsable Management Qualit, Scurit, Environnement

TGAP Taxe Gnrale sur les Activits Polluantes

Charlotte LHOMME - Mmoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique - 2008 - 3 -

Introduction

Il semblerait de bon ton aujourdhui dafficher quun tablissement de sant soit

certifi ISO1.

En effet, si ces dmarches ont t longtemps boudes par le secteur public hospitalier, la

tendance parat sinverser depuis quelques annes. Les certifications ISO ne sont plus

lapanage des seules entreprises prives ; elles sont de plus rpandues dans les

tablissements de sant qui nhsitent plus sengager dans des dmarches qualit

volontaires, voire mme collectionner les certificats de type ISO.

Mais comment expliquer cet engouement soudain pour des certifications non

obligatoires et complexes, alors mme que les hpitaux peinent dj satisfaire les

exigences de la Haute Autorit de Sant ? Sagit-il dun excs de zle ou de choix avant-

gardistes ?

Lexemple du CHU de Limoges, pionnier des certifications ISO 9001 dans le secteur hospitalier

Le CHU de Limoges fait figure de pionnier des certifications ISO dans le secteur

hospitalier avec 3 units certifies et renouveles, et 4 units en cours de certification

depuis 2000. Ces dmarches, inities lorigine dans les seules units logistiques avaient

t motives principalement par la volont de garantir la prennit de ces secteurs. En

effet, le CHU de Limoges, ple de rfrence sanitaire rgional (2000 lits) et plus grand

employeur du Limousin (7080 agents) prsente la particularit de navoir externalis

aucun secteur logistique. Or la survie de ces units est fortement lie la dmonstration

de leur performance et de leur capacit dadaptation aux volutions rglementaires. Le

CHU de Limoges a alors pens que la certification de ces units pourrait permettre

danticiper laccrditation par la matrise des interfaces et viter le recours la sous-

traitance.

Les directions successives ont alors dcid de certifier ISO 9001, deux types de

secteurs jugs prioritaires :

- les secteurs risque sanitaire ou alimentaire : la cuisine centrale (ISO 9001 en 2005 et ISO 22000 en 2008), la strilisation (en 2002), le dpartement

dhmatologie clinique et le laboratoire dhmatologie (rfrentiel JACIE en 2008),

le centre de procration mdicale assiste (rfrentiel JACIE), les essais cliniques

(prvu pour 2009), le dpartement de technique biomdicale (prvu pour 2010).

- les secteurs risque concurrentiel : la blanchisserie (en 2000)

1 ISO : Norme internationale de standardisation

En janvier 2008, le CHU de Limoges a dcid de certifier un nouveau secteur -

lunit de traitement des dchets dactivits de soins risques infectieux- qui prsente la

particularit dtre un secteur aussi bien risque sanitaire que concurrentiel. Le champ de

certification stend de la rception des dchets infectieux la mise disposition des

dchets banaliss et dchets cytotoxiques.

Focus sur un projet ambitieux: la certification de lunit de traitement des dchets dactivits de soins risques infectieux (DASRI)

On pourrait croire que la certification de lunit de traitement des DASRI nest

quune certification supplmentaire ajouter au palmars du CHU de Limoges, mais il

nen est rien. Bien au contraire, ce projet est particulirement original tant au regard du

type de certification choisi, quau regard de lunit concerne :

Une certification ambitieuse et unique dans le secteur hospitalier:

Le CHU de Limoges a opt pour une certification trs complexe savoir la mise

en place dun systme de management intgr Qualit/ Scurit/ Environnement

(QSE) fond sur trois rfrentiels :

- ISO 9001 : Systmes de management qualit : Exigences

- ISO 14001 : Systmes de management environnemental : Exigences et

lignes directrices pour son utilisation

- OHSAS 18001 : Systmes de management de la sant et de la scurit

au travail : Exigences

Ce type de certification est dautant plus ambitieux quil na jamais t expriment

dans aucun tablissement de sant. La clinique Champeau a certes dj mis en place un

systme de management environnemental, mais personne na encore engag ce jour

une triple certification.

Une unit de traitement des DASRI au positionnement stratgique

Le maintien dune activit de traitement des DASRI sur un site hospitalier est

suffisamment rare pour le noter et attirer notre attention. En, effet, la rigueur de la

rglementation applicable cette activit a incit nombre dtablissements de sant

externaliser cette prestation. Le CHU de Limoges a en revanche maintenu son unit de

traitement des DASRI, et ce pour des raisons sanitaires et conomiques.

En effet, lors de llaboration du plan rgion dlimination des DASRI en 1990, le

prfet a fait le choix de ne maintenir quune seule unit de traitement agre desdits

dchets en limousin, afin dliminer lensemble de la production rgionale. Or, il a t

- 4 - Charlotte LHOMME - Mmoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique - 2008

dcid, pour des raisons de sant publique, que cette unit serait implante sur le site du

CHU de Limoges. Ainsi, la destruction des dchets au plus prs de la source de

production, permettait de rduire significativement les risques sanitaires inhrents la

manipulation et au transport de matires infectieuses, et ce dautant plus que le CHU est

le plus gros producteur de DASRI de la rgion (1 181 tonnes/an soit 46% de sa

production totale).

Le CHU de Limoges sest donc vu investir dune relle mission de service public

de traitement des DASRI qui la plac progressivement en situation de quasi-monopole

rgional, avec une cinquantaine de clients rpartis sur la Creuse, la Haute Vienne, le

Cantal, la Corrze, la Charente et la Dordogne2. Aujourdhui, lunit DASRI traite 2 555

tonnes de dchets par an, et fonctionne 7 jours sur 7, 24h/ 24, avec neuf agents en

production, un matre ouvrier, un technicien suprieur responsable et un ingnieur

environnement.

A noter que si lintrt du maintien de lunit tait initialement sanitaire, il est

dsormais conomique, puisque la production client constitue une part significative de

son activit, soit 54% de sa production totale (1 374 tonnes /an), ce qui reprsente une

recette de 637 674 pour lanne 2007.

Une unit de traitement des DASRI tourne vers le dveloppement durable

A lre du dveloppement durable, la problmatique du traitement des dchets est

au cur des proccupations citoyennes et politiques. Les tablissements de sant sont

donc invits amliorer la gestion de leurs dchets en privilgiant les procds de

traitement cologique au dtriment de lincinration3 et dvelopper le tri slectif4.

Le CHU de Limoges sest attach entrer dans cette dynamique ds 2005 en

remplaant tout dabord ces incinrateurs par quatre autoclaves ECODAS5, qui

neutralisent le risque infectieux par un processus de broyage des dchets, suivi dune

phase de strilisation la vapeur. Ce procd dit de prtraitement ou de

banalisation , la fois plus cologique et plus conomique, permet dvacuer ensuite

les dchets striliss par la voie classique de traitement des ordures mnagres.

Ensuite, le CHU a mis en place le tri slectif des dchets sur trois de ses sites

hospitaliers (Hpital griatrique de Chastaingt, Hpital de la mre et de lenfant, Hpital

2 C.f. Annexe 1 : Fiche rcapitulative de lactivit de lunit de traitement des DASRI 3 GRENELLE DE LENVIRONNEMENT. Relev de conclusions de la table ronde Dchets du 20 dcembre 2007. [visit le 10.05.2008], disponible sur internet : http://.legrenelle-environnement.gouv.fr 4 PREFECTURE DE LA REGION LIMOUSIN. Arrt du 14 janvier 1998 relatif au plan rgional dlimination des dchets industriels spciaux en Limousin (en cours de rengociation) 5 C.f. Annexe 12 : Prsentation du fonctionnement de lunit de traitement des DASRI


de moyen sjour, de soins de suite et de radaptation de Jean Rebeyrol) et envisage de

le dployer sur le site principal de Dupuytren. Il a par ailleurs mis en place des filires

dissocies dlimination des dchets industriels banals, des dchets industriels spciaux,

des D3E (pices informatiques et lectroniques) et du carton.

Enfin, le CHU de Limoges projette lavenir de crer une dchetterie afin de

mieux grer le tri de ses dchets mnagers.

Toutefois, si lunit de traitement des DASRI est particulirement sensibilise la

protection de lenvironnement, elle a tout de mme encore quelques progrs faire en

interne pour rduire la pollution lie son activit.

Un systme de management souvent mal connu : Les dmarches de certification ISO sont souvent dpeintes comme chronophages,

coteuses, psychorigides et formalistes outrance6, mais sait-on seulement ce quest

rellement une dmarche ISO?

Selon la dfinition officielle de lorganisation internationale de normalisation, les

certifications ISO sont des procdures par lesquelles une tierce partie donne une

assurance crite qu'un produit, un processus ou un service est conforme aux exigences

spcifies dans un rfrentiel7 , Certes ! Mais il serait bien trop rducteur de ne sen

tenir qu cette seule dfinition, qui ne laisse nullement transparatre les subtilits de ce

type de certification souvent mal connues.

Il mest donc apparu intressant danalyser ce que la certification Q.S.E pouvait

apporter lunit de traitement des DASRI dans un tel contexte et de dcrypter les enjeux

dun systme de management encore assez rare dans le milieu hospitalier.

Mon objectif est de faire dcouvrir les diffrentes facettes des dmarches ISO et

tenter de convaincre de lintrt de ces certifications, travers lexemple de la dmarche

qualit, scurit, environnement de lunit de traitement des DASRI.

Pour ce faire, je vais mattacher dans un premier temps analyser les enjeux de la

certification pour lunit de traitement des dchets et expliquer pourquoi le CHU de

Limoges a choisi spcifiquement les rfrentiels qualit, scurit, environnement (1),

avant dexposer dans un second temps la mthode que jai utilise pour amorcer cette

certification, en qualit dlve directeur, pilote du projet pendant 8 mois (2).

6 LASFARGUE Y., 29 juin 1994, Iso, sado, maso , Le Monde 7 Dfinition de lorganisation Internationale de Normalisation


1. Les enjeux de la certification qualit, scurit, environnement pour lunit de traitement des DASRI

Lorsque un organisme quel quil soit se lance dans une dmarche de certification

qualit, scurit, environnement, il est impratif que les enjeux aient t clairement

identifis en amont. Un projet aussi complexe ne pourra tre conduit avec succs que sil

a du sens pour les diffrents acteurs. Lidentification de ces enjeux est essentielle et sera

bien souvent le fil directeur et la source de motivation du groupe de travail dans les

moments de doute ou de dmobilisation des agents.

Il convient donc de se poser quelques questions prliminaires :

- Quel est lintrt dopter pour les normes de type ISO alors quil existe

dj une certification hospitalire spcifique ? (1.1)

- Pourquoi certifier une unit logistique telle que lunit de traitement des

DASRI ? (1.2)

- Pourquoi choisir spcifiquement les rfrentiels qualit, scurit,

environnement ? (1.3)

1.1. Les enjeux dune certification fonde sur des rfrentiels ISO

Les certifications ISO sont fondes sur des rfrentiels internationaux spcialiss

dans des domaines trs varis. Cependant, malgr la diversit des rfrentiels existants,

les normes de type ISO prsentent certaines particularits communes qui les

caractrisent, tant au regard de leur nature que de leur contenu (1.1.1). Cest justement la

singularit de ces systmes de management qui les diffrencie des rfrentiels de la

Haute Autorit de Sant (HAS) et qui explique leur succs. Pour autant, les certifications

ISO et HAS ne sont pas antagonistes, bien au contraire ; elles sont complmentaires

(1.1.2).

1.1.1. La dfinition du concept de certification ISO

Contrairement aux rfrentiels de la HAS, valables uniquement sur le territoire

franais, les normes de type ISO ont une dimension internationale, pour autant elles sont

tout fait applicables au plan national (1.1.1.1), Ce sont des systmes de management


qui ont pour particularit dtre trs rigoureux et de renforcer la matrise des processus

par les organismes8 (1.1.1.2). En dpit des ides reues, les normes de type ISO ne sont

pas aussi rigides quon pourrait le penser, elles offrent en effet une certaine souplesse de

gestion pour lorganisme (1.1.1.3).

1.1.1.1. La reconnaissance des normes de type ISO/ OHSAS au plan national

LISO, organisation internationale de normalisation, est une fdration mondiale

dorganismes nationaux de normalisation (comits membres de lISO), qui publie des

rfrentiels de certification dans des domaines tels que la qualit et lenvironnement.

Ces normes internationales sont en gnral labores par les comits techniques

de lISO, en lien avec les organisations internationales gouvernementales et non

gouvernementales concernes. Les projets de normes internationales sont rdigs par les

comits techniques, conformment aux rgles donnes dans les directives ISO/ CEI, puis

sont publis comme normes internationales aprs avoir t approuvs par les comits

membres votants. Ces rfrentiels sont ensuite intgrs progressivement la

normalisation europenne, avant dtre appliqus sur le territoire franais. Ainsi, les

normes ISO 9001 : 2000 (qualit) et 14001 : 2004 (environnement) ont le statut de norme

franaise.

Le rfrentiel OHSAS9 est galement rdig conformment aux rgles dictes

dans les directives ISO/ CEI10. En revanche, il nest pas publi par lISO mais par un autre

organisme de normalisation : le British Standards Institute (BSI), organisme britannique

de certification.

En effet, la suite dun dbat passionn sur le plan national et international, lISO

sest prononce contre la normalisation internationale du rfrentiel OHSAS de

management de la sant et de la scurit au travail11 pour les motifs suivants : dune part,

le management de la sant et de la scurit au travail relve du dialogue tripartite

(employeurs, employs, gouvernements), dautre part, lOrganisation Internationale du

Travail (OIT) semble plus comptente que lISO pour traiter du problme. Le

gouvernement franais sest galement oppos cette normalisation en arguant du fait

que la France disposait dj dune rglementation du travail suffisamment fournie.

8 Organisme: Terme gnrique employ dans les normes ISO pour designer toute entit publique ou prive, possdant sa propre structure fonctionnelle et administrative, qui sengage respecter les rfrentiels ISO. 9 Occupational Health and Safety Assessment Series 10 Commission lectrotechnique internationale


Cette position trs tranche na pas pour autant dcourag les industriels franais

qui sont de plus en plus nombreux sappuyer sur le rfrentiel OHSAS 18001 pour la

certification des systmes de management de la scurit et les systmes de management

intgrs. En effet, quand bien mme la prsente norme naurait-t-elle pas le statut de

norme franaise, rien ninterdit les organismes de sy rfrer. Cette norme rpond un

rel besoin des organismes, cest pourquoi ce rfrentiel est appliqu par les entreprises

franaises.

1.1.1.2. Un systme de management spcifique pour une meilleure matrise des processus

Les certifications ISO sont avant tout des systmes de management , c'est--

dire des outils au service des managers, pour les aider garantir la fiabilit de leur

processus de production.

Ces certifications se prsentent en effet comme des dmarches de progrs

structurantes, offrant des bnfices tangibles et rels constats par les organismes qui en

ont fait lexprience.

Dans le secteur de la sant, les quipes ayant mis en place la certification ISO

9001 mettent en avant un certain nombre dapports12 qui sont dailleurs communs aux

dmarches ISO/ OHSAS en gnral :

Linstauration dune culture damlioration continue: La certification incite les agents entrer dans une dynamique damlioration

perptuelle de leurs pratiques, en instaurant une culture dvaluation annuelle, lors des

audits internes13 et des audits de suivi externes. Les fiches dactions prventives et

correctives les obligent en effet interroger rgulirement leurs pratiques, pour remdier

aux dysfonctionnements identifis ; et les enqutes de satisfaction les contraignent

prendre en compte les attentes des clients.

Cette mthode de travail laquelle les agents sont peu habitus, va les aider aborder

les problmes autrement en les incitant analyser eux-mmes les causes pour viter que

lincident ne se reproduise. Les agents sont alors contraints de sadapter en permanence

aux volutions dorganisation qui en dcoulent.

11 Symposium ISO, conclusions, 5 et 6 septembre 1996, Genve. 12 KERTESZ C., 2006, La certification dans les tablissements de sant : Principes, procdures, bnfices et diffrences avec laccrditation , Techniques Hospitalires, n695, pp. 11-15 13 Laudit interne est un audit cibl sur les processus. Laudit blanc est un pr audit dessai avant laudit de certification. Laudit de certification est celui lissue duquel est dlivr le certificat par lorganisme extrieur. Les audits de suivi permettent le maintien du certificat.


La fdration des quipes autour dun objectif commun dfini dans une politique qualit :

La dmarche ISO motive et fdre les quipes autours dobjectifs communs. Cest

une aventure collective qui ne peut aboutir que si lensemble des personnels concerns

respecte lorganisation tablie en fonction des exigences dictes par la norme et accepte

dintgrer les changements son mode de fonctionnement. La standardisation des

procds de fabrication et la soumission aux mmes exigences rfrentielles cultivent un

sentiment dappartenance fort qui renforce la solidarit entre les agents.

Le renforcement de la transversalit entre les services: Lapproche processus favorise la naissance dune relation clients/ fournisseurs

entre les services. En effet, les units certifies sont contraintes de communiquer avec les

autres services pour dfinir prcisment lengagement de chacun au sein de

lorganisation et viter ainsi les dysfonctionnements aux interfaces.

Le succs du systme de certification ISO sexplique notamment par lengagement de

tous tous les niveaux de lorganisme, et plus particulirement du niveau le plus lev,

c'est--dire la direction, qui va valuer lefficacit du systme lors des revues de direction.

La scurisation et la prennisation de lorganisation : Par linstauration dune veille juridique rigoureuse, la certification contribue

renforcer la matrise des risques de tous types (techniques, humains, juridiques). La

rglementation tant de plus en plus fournie, lorganisation dune veille juridique

structure permet en effet de limiter les risques doubli.

Les dispositifs de contrle et daudit permettent par ailleurs de maintenir la

dynamique instaure et de garantir la prennit de lorganisation, en dressant

priodiquement linventaire des exigences respectes ou occultes par lorganisme.

Il convient de prciser en outre que si les normes ISO nexemptent aucunement

les organismes de leur responsabilit vis--vis des obligations lgales qui leur incombent,

il est toutefois indniable que la mise en place dune traabilit efficace leur permettra

plus facilement de prouver quils se sont acquitts de leurs obligations lgales et

rglementaires, si jamais leur responsabilit est mise en cause. La certification est en ce

sens un outil de gestion des risques intressant.

La garantie dune organisation rigoureuse et dune matrise optimale des processus:

Les fiches de progrs prvoyant des actions correctives sur les

dysfonctionnements constats, les enqutes de satisfaction auprs des clients pour

intgrer les nouvelles attentes, la traabilit des actions engages, la gestion du systme


documentaire () sont des outils favorisant une gestion des processus rigoureuse et

constante. La contractualisation entre les services et lorganisation daudits internes vont

permettre de matriser les points sensibles, souvent identifis aux interfaces. La mise en

place dindicateurs de suivi permet galement au directeur de mesurer objectivement les

progrs de lunit certifie.

Au CHU de Limoges, la coordinatrice qualit a par ailleurs observ dans les

services certifis un certain nombre de bnfices supplmentaires, tels quune meilleure

coordination dans lorganisation du travail par la structuration des agents. En effet, les

formulaires aident les agents mieux comprendre lorganisation de leur service et

clarifier leur fonctionnement. Les cartographies leur permettent en outre de se situer dans

linstitution et de comprendre comment ils interagissent avec leur environnement.

Finalement, on saperoit au bout de quelque temps que le formalisme qui tait un

handicap pour lagent devient ensuite un outil dont certains ne peuvent plus se passer. La

certification offre aux agents des repres et surtout une mthode de travail trs apprcie.

1.1.1.3. Un systme de management relativement souple

Les normes ISO/ OHSAS sont rputes rigides en raison de limportant formalisme

quelles impliquent et pourtant, lorganisme reste relativement libre de grer la mise en

place du systme dans le respect du cadre normatif.

Des normes caractre universel : Les normes ISO et OHSAS sont des rfrentiels contenant des spcifications

pouvant tre utilises par tout type dorganisme public ou priv, quel que soit sa taille et

son implantation dans le monde. Elles sadaptent diverses conditions gographiques,

culturelles et sociales. Rien ne fait donc obstacle ce que ces rfrentiels soient

employs dans le secteur hospitalier public ou priv.

Des normes tolrant la diversit : Ces normes internationales ne visent ni luniformit des structures des systmes

de management, ni celle de la documentation. Ltendue de la documentation du systme

de management de la qualit est dailleurs trs variable dun organisme lautre en

fonction de sa taille, des interactions de processus et de la comptence du personnel.

Une libert dans le choix des moyens et le niveau dexigence atteindre:

Les normes nimposent pas de moyens quant la satisfaction de leurs exigences.

Elles demandent simplement la mise en place de procdures sans dcrire pour autant


celle quil convient dadopter. Lorganisme est donc libre dutiliser la procdure qui lui

correspond le mieux. Les normes fixent galement un certain nombre dorientations et de

rgles, sans jamais prciser le niveau dexigence que chaque organisme doit

imprativement atteindre.

En effet, lISO 14001 ntablit pas dexigences absolues en matire de

performance environnementale, au-del de lengagement dans la politique

environnementale de se conformer aux exigences lgales applicables et aux autres

exigences auxquelles lorganisme a souscrit, la prvention des pollutions ainsi quau

principe damlioration continue. Ainsi, deux organismes effectuant des oprations

similaires mais ayant des performances environnementales diffrentes peuvent tre tous

deux conformes aux exigences de la prsente norme.

Il en est de mme pour la norme OHSAS 18001 qui contient des exigences

objectivement vrifiables, mais ntablit pas dexigences de performances sant et

scurit au travail au-del de celles lgalement applicables, des engagements contenus

dans la politique de lorganisme et des autres dispositions auxquelles se conforme

lorganisme en matire de prvention des lsions corporelles et atteintes la sant et

damlioration continue. Par consquent, l encore, deux organismes effectuant des

activits similaires peuvent rpondre aux exigences, tout en ayant des niveaux de

performance sant et scurit au travail diffrents.

Plus un guide mthodologique quune norme : Au-del des contraintes rglementaires, lorganisme dispose alors de quelques

marges de manuvre pour dfinir le niveau dexcellence quil souhaite atteindre. Les

normes internationales ne sont donc pas des normes au sens rglementaire du terme,

mais plutt un guide mthodologique, caractris par trois actions principales : Analyser/

Prouver/ Amliorer.

La libert de se certifier ou de ne pas le faire:

Les normes de type ISO naboutissent pas ncessairement la certification dun

systme. Elles peuvent tre tout simplement utilises en interne ou des fins

contractuelles, comme assistance gnrique un organisme pour la mise en place dun

systme de management quel quil soit. Nanmoins lutilisation de la norme comme appui

mthodologique peut savrer insuffisante pour fournir un organisme lassurance que sa

performance, non seulement satisfait, mais continuera satisfaire aux exigences lgales

et celles de sa politique. Cest pourquoi, Il est recommand de certifier les processus

pour garantir lefficacit du systme et son insertion dans lorganisme.


On saperoit donc que les certifications de type ISO prsentent un certain nombre

davantages, toutefois on peut sinterroger sur lintrt dune telle dmarche dans des

tablissements dj certifis par la Haute Autorit de Sant. Les certifications ISO et HAS

ne font-elles pas double emploi ?

1.1.2. Les certifications ISO et HAS : entre complmentarit et singularit

Les certifications ISO et HAS ne sont pas des dmarches antagonistes. Bien au

contraire, elles sont complmentaires (1.2.2.1). La nouvelle version de la certification HAS

fixe notamment des objectifs qualit, scurit et environnement compatibles avec la

certification QSE (1.2.2.2). Toutefois, malgr leurs similitudes, ces dmarches prsentent

des diffrences qui justifient leur coexistence (1.2.2.3).

1.1.2.1. La complmentarit des dmarches de certification ISO et HAS

La certification de type ISO dveloppe dans les tablissements de sant et

laccrditation, nouvellement appele certification, ne sont pas des dmarches exclusives

lune de lautre mais des dmarches complmentaires visant des objectifs communs : la

garantie de la qualit et de la scurit des soins, et la promotion de lamlioration continue

de la qualit au sein des tablissements.

La HAS a dailleurs sign en 2004 des accords avec des organismes certificateurs

(AFAQ, BVQI et SGS) pour favoriser la reconnaissance de la certification dans la

procdure d accrditation . Ces accords prvoient notamment la prise en compte des

apports des certifications ISO dans la procdure de certification de la HAS pour les

tablissements de sant concerns14. Ainsi, mme si les tablissements de sant sont

toujours tenus dinclure les units certifies dans le rapport dautovaluation, les experts

HAS tiennent compte de lexistence de ces certificats lors de la visite.

Dans le cadre de la certification V2010, la HAS envisage de supprimer les visites

dans les secteurs ayant obtenu une certification ISO ou une garantie de qualit dlivre

par un organisme extrieur15. Il sagit de considrer ici que lobtention dun certificat de

type ISO est un gage de qualit suffisant et quun second regard nest pas alors justifi, ni

14 KERTESZ.C, 2004, Les nouveaux modles de fonctionnement des services techniques : le guide de management de la qualit appliqu aux activits de la fonction technique des tablissements de sant , Techniques Hospitalires, n685, pp. 44-47. 15 MOUNIC V., LENOIR-SALFATI M, Amlioration de la qualit et de la scurit des soins. Haute Autorit de Sant , in PARC DES EXPOSITIONS, salon Hpital Expo, 27 mai 2008, Paris.


ncessaire, dautant plus que les exigences des normes internationales sont beaucoup

plus leves que celles fixes par la HAS.

La prise en compte des certificats ISO dans les procdures de la HAS prsente

alors un double intrt : dune part la HAS va accrotre son efficacit en vitant les

redondances et en dveloppant les complmentarits de la certification avec les

inspections et dispositifs dvaluation externe16, dautre part, les tablissements pourront

tre librs des formalits exiges par la HAS sur les secteurs certifis.

1.1.2.2. La compatibilit des objectifs de la certification V2010 et de la dmarche Q.S.E

La V2010 propose dans son manuel pilote une nouvelle gradation des exigences

qui se prsente de la manire suivante : N1 : Rponse minimale ou formalisation incomplte des pratiques ou de lorganisation

N2 : Organisation en place ou formalisation de lorganisation et des pratiques

N3: Fonctionnement matris avec implication des professionnels et communication

organise

N4 : Dmarche value ou amlioration continue.

Dans la version V2010, plusieurs critres sont susceptibles de faire cho aux normes IS0

14001, 9001 et OHSAS 18001 que ce soit en termes de dveloppement durable, de

qualit de la prestation ou de scurit au travail, ce qui peut prsenter un intrt non

ngligeable pour les tablissements qui se lancent dans une dmarche ISO :

Critre 1.e : Engagement dans le dveloppement durable17 : N1 : Les enjeux lis au dveloppement durable sont identifis.

N2 : Un diagnostic dveloppement durable a t tabli par ltablissement.

Ltablissement associe les acteurs du milieu conomique, social, associatif et

environnemental la dfinition de ses actions et programmes de dveloppement durable.

N3 : Un programme pluriannuel dfinissant des objectifs prioritaires est dclin moyen

et long terme en tenant compte des impacts environnementaux, conomiques et sociaux.

16 HAS. Manuel de certification des tablissements de sant : V2010 en version pilote, p. 16, 5 sur les dveloppements en cours [visit le 03.06.2008], disponible sur internet : http://has.fr 17 HAS. Manuel de certification des tablissements de sant : V2010 en version pilote. Chapitre 1. Management de ltablissement/ partie 1 management stratgique/rfrence 1. Stratgie de ltablissement/ critre 1 e. engagement dans le dveloppement durable


http://has.fr/

N4 : Ltablissement a dfini une politique de dveloppement durable intgre aux

orientations stratgiques de ltablissement.

Lintgration de ce nouveau critre dans la V2010 tmoigne de la volont de la HAS de

faire entrer le dveloppement durable lhpital. A ce titre, la dfinition dune politique

qualit/ scurit/ environnement dans le cadre de la mise en place dun systme de

management intgr, correspond tout fait au niveau dexigence N4 fix pour ce critre.

Critre 1.h : Dveloppement dune culture qualit et scurit (Pratique exigible prioritaire)18 :

N1 : La politique damlioration de la qualit et de la scurit est diffuse et accessible

dans ltablissement.

N2 : Le personnel reoit rgulirement des informations crites sur la mise en uvre et

lvolution de la politique damlioration de la qualit et de la scurit.

N3 : Ltablissement organise rgulirement des activits au cours desquelles les thmes

qualit et scurit sont systmatiquement abords (runions, forum, sminaires, journes

ddies).

N4 : La direction suit rgulirement lvolution de la culture scurit de ltablissement

(sondage, remonte dinformations, implication des personnels dans les groupes de

rflexion et de travail sur la qualit et la scurit).

La norme ISO 9001 notamment, qui place la satisfaction au cur de ses proccupations,

dveloppe chez les agents une forte culture qualit. En ce sens, la norme ISO 9001 peut

aider considrablement les tablissements atteindre le niveau 4.

Critre 3.d : Sant et scurit au travail19 : N1 : Les risques professionnels sont valus priodicit dfinie. Le document unique

est tabli.

N2 : Des actions de prvention des risques sont mises en uvre en collaboration avec le

CHSCT et la mdecine du travail.

N3 : Une valuation de lefficacit des actions entreprises est ralise sur la base du bilan

de la mdecine du travail, du CHSCT, des dclarations daccidents du travail et

dvnements indsirables.

18 HAS. Manuel de certification des tablissements de sant : V2010 en version pilote. Chapitre 1. Management de ltablissement/ partie 1 management stratgique/rfrence 1. Stratgie de ltablissement/ critre 1 h. dveloppement dune culture qualit et scurit.


N4 : Le programme de prvention des risques est rajust annuellement sur la base de

ces valuations .

La norme OHSAS 18001, spcifiquement axe sur la sant et la scurit au travail, est

dans cette perspective, particulirement exemplaire. En effet, cette norme met laccent

sur lidentification des risques professionnels pour mieux les prvenir. Elle envisage

galement la mise en place dactions correctives et des dispositifs dvaluation

priodique. A ce titre, cette norme va bien au-del des exigences fixes par la HAS.

En dehors des critres qualit, scurit, environnement, la HAS a par ailleurs

prvu un critre plus spcifique lactivit de lunit de traitement des DASRI : le critre 7.e. gestion des dchets 20 qui prsente la particularit de correspondre en tous points aux bnfices attendus dune dmarche Q.S.E applique une unit de traitement

des dchets hospitaliers :

N1 : La collecte et llimination des dchets sont organises. Des mesures de protection

du personnel sont mises en application pour la collecte et llimination des dchets.

N2 : Les professionnels sont forms aux procdures de collecte et dlimination des

dchets.

N3 : Les dysfonctionnements en matire de collecte et dlimination des dchets sont

identifis et analyss.

N4 : Des actions damlioration intgrant lobjectif de rduction de la production de

dchets sont engages suite aux analyses des dysfonctionnements. Une charte de

partenariat environnemental est signe avec les principaux fournisseurs et prestataires de

ltablissement.

On saperoit effectivement que les objectifs fixs par la HAS concernant la gestion des

dchets sont la fois dordre scuritaires, sanitaires et environnementaux. En ce sens, la

mise en place dun systme de management intgr garantit la gestion optimale des

dchets telle que dfinie par la HAS.

Les certifications ISO et HAS sont donc tout fait compatibles, mme si elles se

diffrencient par des divergences mthodologiques.

19 HAS. Manuel de certification des tablissements de sant : V2010 en version pilote, Chapitre 1. Management de ltablissement/ partie 2 management des ressources /rfrence 3. la gestion des ressources humaines/ critre 3 d. sant et scurit au travail.


1.1.2.3. La singularit des dmarches ISO et HAS

Si les termes utiliss aujourdhui sont les mmes, il existe cependant des

diffrences notables entre les deux dmarches21.

Les caractristiques de la certification ISO ou OHSAS, par rapport la dmarche de la

HAS sont les suivantes :

une dmarche volontaire : Si la certification ISO est une dmarche facultative, la certification HAS est en revanche

obligatoire pour les tablissements de sant.

un guide mthodologique :

LISO fournit une mthodologie pour matriser et amliorer la qualit des services et

lefficacit de lorganisation en vue de satisfaire les clients, tandis que la certification HAS

sappuie sur un manuel de certification comportant des rfrences formules en objectifs

atteindre.

une certification tantt sectorielle tantt globale : LISO peut sappliquer lensemble de ltablissement ou un champ dactivits bien dfini.

La HAS concerne ltablissement dans sa globalit. Dans les deux cas cependant, cest

lapproche processus qui prvaut.

un audit ralis par une tierce personne : Laudit ISO est ralis sur site, sans auto-valuation pralable, par un auditeur spcialis

dans le secteur, qui rend un rapport daudit sur la base duquel le comit de certification

prend sa dcision. Dans le cadre de la HAS en revanche, ltablissement fait son auto-

valuation. Il est ensuite valu par des pairs qui mettent un rapport examin par une

commission de certification.

la dlivrance dun certificat de conformit : Dans le cadre de la certification ISO, un rapport daudit comportant les carts, les points

forts et axes de progrs est remis lorganisme, qui se voit dlivrer ensuite le certificat si

les carts sont levs. La HAS, en revanche, remet un rapport de certification comportant

20 HAS. Manuel de certification des tablissements de sant : V2010 en version pilote, Chapitre 1. Management de ltablissement/ partie 2 management des ressources/ rfrence 7. la qualit et la scurit de lenvironnement/ critre 7 e. gestion des dchets 21 KERTESZ C., 2006, La certification dans les tablissements de sant : Principes, procdures, bnfices et diffrences avec laccrditation , Techniques Hospitalires, n695, pp. 11-15


une chelle gradue de conformit et un compte rendu de certification accessible au

public.

le renouvellement annuel du certificat :

Si la certification HAS intervient tous les quatre ans, le certificat ISO est par contre

renouvel tous les trois ans, avec deux audits de suivi intermdiaires. Le suivi est donc

beaucoup plus exigeant.

un cot de certification, fonction des activits certifier et de

leffectif impliqu pour lISO : Le cot de la certification HAS est en revanche pris en charge par lassurance maladie.

Les dmarches ISO sont donc certes complmentaires des certifications HAS,

mais surtout beaucoup plus exigeantes, en terme de traabilit et de scurisation de

lorganisation, cest notamment la raison pour laquelle le CHU de Limoges a dcid de

certifier lunit de traitement des DASRI.

1.2. Les enjeux de la certification pour lunit de traitement des DASRI

Le contexte particulier dans lequel sinscrit lunit de traitement des DASRI

explique pourquoi la direction a dcid de mettre en place une certification de type ISO, et

plus particulirement une dmarche Q.S.E.

Les enjeux de la certification pour cette unit sont principalement de quatre

ordres : conomique (1.1.1), marketing (1.1.2), environnemental (1.1.3) et managrial

(1.1.4).

1.2.1. Un enjeu conomique : la rduction du cot de traitement des DASRI

Avec une cinquantaine de clients rpartis sur la rgion22, lunit de traitement des

DASRI du CHU se positionne en situation de quasi-monopole. Mais quasi-monopole ne

signifie pas concurrence zero.

En effet, le CHU de Limoges subit de plus en plus de pressions de la part de son

concurrent bordelais, qui est une filiale du groupe VEOLIA.

22 Annexe 1 : Fiche rcapitulative dactivit de lunit de traitement des DASRI


Cette dernire a investi il y a prs de 2 ans dans de nouveaux quipements lui permettant

daccrotre sa capacit de traitement de 12 000 18 000 tonnes, esprant ainsi

dvelopper son activit. Or, cette entreprise peine aujourdhui a conqurir de nouveaux

marchs et les bnfices escompts en terme de tonnages supplmentaires ne sont

toujours pas aux rendez vous. Afin de rentabiliser ses investissements, le concurrent

bordelais tente alors par tous moyens dtendre sa clientle y compris, au dtriment de

celle du CHU de Limoges. Elle a notamment essay de dmarcher des clients situs en

Charente, Poitou Charente et Limousin.

Or, le CHU de Limoges ne peut se permettre de subir une telle perte, dans la

mesure o la survie de lunit de traitement des DASRI est largement fonction du

tonnage.

Lingnieur environnement a calcul le seuil en de duquel le traitement en interne ne

serait plus rentable, savoir 1 400 tonnes par an, ce qui reprsente un cot de traitement

denviron 800 la tonne. Or la seule production interne de dchets infectieux ne suffit pas

atteindre ce seuil ; le CHU ne produisant que 1 175 tonnes de DASRI par an. Par

ailleurs, la perspective de dploiement du tri slectif sur lhpital de Dupuytren risque

dacclrer considrablement la chute du tonnage.

Pour linstant, les tarifs proposs par le CHU de Limoges (467 la tonne) restent

tout fait comptitifs par rapport ceux de son concurrent (430 la tonne)23, dans la

mesure o le primtre des prestations est quelque peu diffrent. Cependant, le cot de

traitement du CHU de Limoges risque daugmenter considrablement lavenir, du fait de

sa soumission la TVA. Lexemption de cette taxe sexpliquait par le fait que lunit du

CHU tait jusqu ce jour en situation de monopole, or lmergence dun march

concurrent menace de remettre en cause cette faveur et daugmenter le cot de

traitement de 90 la tonne.

Il est donc impratif que le CHU de Limoges anticipe ces volutions et trouve une

parade la hausse des cots.

Certaines mesures ont dj t prises et ont permis de raliser des conomies

significatives :

- remise en concurrence des fournisseurs de pices dtaches et rengociation des cots de maintenance : 42 000 dconomie entre 2006 et 2007

23 Annexe 1 : Fiche rcapitulative dactivit de lunit de traitement des DASRI / Annexe 2 : Tableau rcapitulatif des dpenses de lunit de traitement des DASRI en 2007


- baisse du cot dincinration des ordures mnagres par la commune : 30 000 dconomie par rapport 2007

Dautres nont pas encore t mises en uvre mais ont t envisages :

- internalisation de la prestation de transport des dchets banaliss vers la centrale dincinration communale : 35 000 dconomies

- constitution dun groupement dintrt public avec les clients pour continuer bnficier de lexonration de TVA et prserver la clientle

- suppression du travail de nuit : La rorganisation du travail en 2 x 8 heures au lieu de 3 x 8 heures permettrait de nexploiter que trois machines sur quatre et de

faire lconomie de deux agents soit 70 000 . Ces derniers seraient raffects

la gestion du tri slectif et la nouvelle dchetterie.

Toutefois ces actions ne seront mises en place qu moyen terme ; la Direction

des affaires conomiques souhaitant en premier lieu privilgier une autre piste, celle des

conomies dnergies. En effet, si les banaliseurs ECODAS ont pour principale qualit dtre cologiques, ils ont paralllement pour dfaut dtre nergivores . La

consommation deau, de vapeur et dlectricit sest leve prs de 55 650 en 200724.

Une action cible sur les nergies pourrait alors constituer une source dconomie non

ngligeable.

Pour ce faire, la Direction des affaires conomiques a pens que la mise en place dune

certification ISO et plus particulirement dun systme de management environnemental

pourrait aider lunit de traitement des DASRI amliorer ses performances.

Une tude publie rcemment par lAFNOR tmoigne effectivement de relles conomies

enregistres par les entreprises certifies ISO 14 00125 :

- 10 15% dconomies sur les consommations deau et dnergie,

- rduction de 5 25% de lutilisation des matires premires,

- amlioration de 20 30% du recyclage et de la valorisation des dchets,

- rduction de 20 80% des missions de gaz effet de serre.

La certification ISO peut donc constituer une piste intressante et aider lunit de

traitement des DASRI matriser plus efficacement ses cots.

24 Annexe 2 : Tableau rcapitulatif des dpenses de lunit de traitement des DASRI en 2007 25 AFNOR. Comprendre la relation entre certification ISO 14001 et performance des entreprises. [Visit le 26.08.2008], disponible sur Internet : http://portailgroupe.afnor.fr/v3/legrenelleenvironnement/index.htm


1.2.2. Un enjeu marketing : la promotion du CHU auprs des clients et des autres hpitaux

Lenjeu marketing est double puisquil vise dune part faire la publicit de lunit

de traitement des DASRI auprs des clients (1.1.2.1) et dautre part promouvoir limage

de marque du CHU de Limoges dans le milieu hospitalier (1.1.2.2).

1.2.2.1. Une certification pour fidliser les clients et conqurir de nouveaux marchs

Etant donn lenvironnement concurrentiel dans lequel lunit de traitement des

DASRI du CHU volue, il devient de plus en plus ncessaire dlaborer une stratgie de

fidlisation de la clientle, voire de conqurir de nouveaux marchs.

Le CHU se doit notamment de garantir la qualit et la scurit de la prestation aux

clients et dtre lcoute de leurs attentes. Les exigences des clients sont dautant plus

fortes quils restent responsables des dchets quils produisent jusqu leur limination,

traitement ou mise en dcharge. La responsabilit de ltablissement de sant producteur

ne cesse pas du fait de la sous-traitance du traitement. Elle reste engage conjointement

celles des tiers qui assurent l'limination. Les clients sont donc trs attentifs aux

conditions de traitement des DASRI, car ils doivent sassurer que leur destruction est

conforme la rglementation26.

Le traitement des dchets infectieux est en effet une activit trs risque et

rglemente qui require une grande rigueur organisationnelle, eu gard :

- au dlai respecter entre la production du dchet et son limination (maximum 72

heures),

- aux risques environnementaux lors de lentreposage, le transport et le traitement

du dchet,

- aux risques dexposition des agents aux produits toxiques.

Les tablissements de sant clients seront dautant plus vigilants et exigeants vis-

-vis du prestataire de service que le Grenelle de lenvironnement envisage la mise en

26 Dcret n97-1048 du 6 novembre 1997 relatif llimination des DASRI et assimils et des pices anatomiques


place dune responsabilit largie du producteur (REP)27. Ds lors les sous-traitants sont

fortement incits scuriser leur processus de traitement par divers moyens.

Le CHU de Limoges a pour sa part opt pour des dmarches de type ISO qui

sappuient sur des normes internationalement reconnues. Lobtention dun triple certificat

qualit, scurit, environnement garantit en effet la scurisation du processus tous les

niveaux, ce qui peut tre particulirement rassurant pour le client. Les cliniques,

notamment, sont trs demandeuses de ces certificats.

En outre, les clients sont de plus en plus proccups par le respect de

lenvironnement. Cette certification serait alors tmoin de lengagement du CHU en faveur

de la protection de lenvironnement.

Enfin, ces certificats tant de plus en plus rpandus dans les entreprises prives

de traitement des dchets, il paraissait naturel que le CHU de Limoges lobtienne pour

tre en mesure de rivaliser avec ces dernires. Le CHU pourra ainsi faire valoir cet

argument marketing auprs de ses clients, vis--vis de son principal concurrent bordelais

qui nest pas encore certifi qualit, scurit, environnement.

1.2.2.2. Une certification comme moyen de communication externe du CHU de Limoges

Le CHU de Limoges est longtemps rest repli sur lui-mme de par son enclave

gographique. De fait, il ntait quun CHU parmi dautres, dont on entendait parler que

trs rarement.

Cet tablissement dont la gestion est exemplaire depuis plusieurs annes mritait

cependant une toute autre rputation. Le Directeur Gnral a donc lanc une vaste

campagne de communication pour faire parler du CHU de Limoges , en mettant en

valeur les projets et succs de lhpital.

Cette politique de communication a concern aussi bien les activits mdicales

que les secteurs logistiques. La direction gnrale a notamment mdiatis la certification

27 INTERGROUPE DECHET. Le Grenelle de lenvironnement. Synthse. [Visit le 10.05.2008], disponible sur Internet : http://.legrenelle-environnement.gouv.fr


de la cuisine centrale et de la blanchisserie hospitalire, par le biais de la presse locale et

des revues professionnelles28.

Lingnieur environnement a lui-mme beaucoup communiqu sur lunit de

traitement des DASRI29 et lacquisition de nouveaux procds de traitement cologique.

Cette campagne de communication sera lavenir dautant plus intressante quil

nexiste dune part quasiment plus dunit hospitalire in situ de traitement des DASRI, et

que dautre part aucune des units restantes nest certifie qualit, scurit,

environnement. Lacquisition dune telle certification par le CHU de Limoges serait donc

une premire dans le secteur hospitalier.

Le bnfice en terme dimage serait important vis--vis des autres tablissements

de sant et du secteur priv. La mise en place avec succs de ces trois rfrentiels serait

loccasion de mettre en valeur les comptences du service public et de montrer que les

tablissements publics sont capables de rpondre aussi bien que le secteur priv aux

exigences de ces trois normes. Cette certification ne doit pas rester lapanage des

tablissements privs. Elle doit stendre galement aux hpitaux publics.

Il semble particulirement important une poque o lefficacit du service public

est conteste, de souligner que les fonctionnaires hospitaliers puissent tre aussi

performants que les salaris du secteur priv dans un domaine aussi sensible que celui

du traitement des DASRI.

1.2.3. Un enjeu environnemental : la mise en place dune gestion durable des dchets

Avec une production annuelle de 700 000 tonnes, les hpitaux publics et privs

reprsentent eux seuls prs de 3,5%30 de la production nationale de dchets de toutes

sortes. Les difficults lies la gestion de 1 050kg de dchets par lit et place chaque

anne sur le territoire (contre une moyenne nationale de 360kg par an et par habitant)

sexpriment autant en terme de volumtrie que de problmatiques sanitaires propres

lactivit hospitalire.

En effet, outre les dchets dits domestiques ne ncessitant pas de traitement

particulier, lhpital produit :

28 COL G., GROULIER V., 2006, CHU de Limoges. Management qualit en blanchisserie : Un systme qui fait ses preuves , Techniques Hospitalires, n695, pp. 38-45. 29 BOULESTEIX L., 2008, Elimination des dchets dactivits de soins risques infectieux au CHU de Limoges , Techniques Hospitalires, n708, pp. 63-66. 30 MEAH. Optimiser le circuit des dchets : contexte et enjeux. [visit le 03.07.2008], disponible sur internet : http://meah.sante.gouv.fr


http://meah.sante.gouv.fr/

- des dchets dactivits de soins risques infectieux (DASRI) : Ce sont les flacons

de culture, seringues, matriels coupants piquants et usage unique, contenant

des traces de germes susceptibles de contaminer lhomme.

- Des dchets assimilables aux dchets industriels spciaux (DIS) : Ce sont par

exemple les soluts de laboratoires, le matriel informatique et tous les produits

dont la dangerosit ou la toxicit require quils soient neutraliss ou recycls.

- Des dchets radioactifs et cytotoxiques, dont le traitement est extrmement

rglement.

Lhpital, producteur de soins et, par la mme, consommateur dnergie, de

ressources, et gnrateur de dchets, constitue une source importante de pollution quil

convient de matriser. En effet, on peut difficilement admettre quun tablissement, dont

lessence mme est de sauver des vies, nuise plus long terme quil ne prserve. Il

revient donc aux tablissements de sant de relever ce dfi qui est celui de lexemplarit,

en anticipant et en agissant dans un cadre de sant renouvel31 .

Lhpital doit tre en mesure de matriser limpact sanitaire et environnemental de

son activit pour entrer ainsi dans une dmarche de dveloppement durable, au sens de

la dfinition admise par lAssemble gnrale des Nations Unies en 1987, savoir :

Un dveloppement qui permette aux gnrations prsentes de satisfaire leurs besoins

sans remettre en cause la capacit des gnrations futures satisfaire les leurs .

Cependant, il ne suffit pas de rdiger des chartes environnementales pour faire du

dveloppement durable. Lhpital doit tre en mesure dassumer financirement la

traduction concrte de ses engagements sur le terrain. Or, lheure de la T2A, la

tentation est grande de privilgier les enjeux financiers de court terme, au dtriment de la

recherche dexternalits positives et qualitatives long terme, aux bnfices plus diffus de

la socit.

Dans les faits, on saperoit que la plupart des actions menes en faveur du

dveloppement durable dans les hpitaux ont souvent t guides par la contrainte

(ncessit de mise en conformit avec les volutions rglementaires) ou par des

incitations financires avantageuses (exonrations de taxes ou subventions diverses

notamment dans le cadre du plan hpital 201232).

31 FRANCOIS L., MOUREAUX-PHILIBERT S., SANCHEZ N., LEROUX V., mai 2008, Dcider de se mettre au dveloppement durable Et aprs ? , Gestions hospitalires, n476, pp. 321-323 32 MINISTERE DE LA SANTE, DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS. Circulaire n248 du 15 juin 2007 relative la mise en uvre du plan hpital 2012


Lapproche du CHU de Limoges a t quelque peu diffrente, dans la mesure o

lunit est dj aux normes et que le directeur na sollicit aucune aide financire ce

jour. La dcision de mettre en place une certification Q.S.E tait donc totalement

volontaire, la directrice des affaires conomiques ayant souhait sortir dune position

attentiste et anticiper les volutions futures, sen attendre de devoir agir sous la

contrainte. La certification Q.S.E devient alors un outil au service du dveloppement

durable, qui va aider lunit de traitement des dchets rduire son impact sur

lenvironnement.

1.2.4. Un enjeu managrial : la gestion durable des ressources humaines

Lorsque lon parle de dveloppement durable, on pense dabord

lenvironnement. Cependant, on oublie souvent laspect gestion durable des ressources

humaines. Or la loi constitutionnelle du 1er mars 2005 a proclam que :

Les politiques publiques doivent promouvoir le dveloppement durable (), le

dveloppement conomique et le progrs social .

Ce progrs social passe notamment par le dveloppement dun management

durable des ressources humaines, c'est--dire une gestion responsable et citoyenne de la

principale ressource de lhpital : son capital humain.

Dans la perspective dune diminution significative du nombre dactifs, les

directeurs dhpital se doivent en effet dtre de plus en plus conomes dans la gestion

des ressources humaines afin de prserver les forces de travail. Il sagit alors de rflchir

une organisation du travail qui rende lhpital attractif et donne envie aux agents de

sengager durablement dans la fonction publique.

Cette fidlisation du personnel est dautant plus importante pour lunit de

traitement des DASRI que le travail y est ingrat, peu valorisant et les perspectives de

carrire restreintes. Il fallait donc trouver une solution pour fidliser ces agents qui

disposent par ailleurs de comptences rares et trs spcifiques, en agissant plusieurs

niveaux :

En scurisant les conditions de travail : Ce nest pas parce quil ny a jamais daccident de travail lunit de traitement

des DASRI, quil faut pour autant sen contenter. Le CHU nest pas labri dun accident

du travail ou dune maladie professionnelle susceptible de se dclarer dans le futur.

Il ne faut pas oublier en effet que les agents sont au contact quotidien de dchets

infectieux qui les exposent de fait un risque potentiel de contamination. Par ailleurs, les


machines utilises pour le traitement des DASRI sont des procds industriels dangereux

qui ncessitent dtre manipuls avec prcaution. La moindre ngligence peut entraner

des dgts humains irrversibles.

Afin de rassurer les agents sur leurs conditions de travail, la direction des affaires

conomiques a alors dcid de mettre en place une certification de type ISO permettant

didentifier les risques pour mieux les prvenir.

En amliorant lergonomie des postes : La gestion durable des ressources humaines suppose galement damliorer

lergonomie des postes. Or lemplacement actuel des machines et la configuration de

lunit ne participe pas dune conomie des forces de travail. Le technicien et le matre

ouvrier de lunit qui rparent les machines sont contraints dextraire les moteurs par leurs

propres moyens avec un matriel peu adapt, ce qui les oblige manipuler des charges

trs lourdes. Lobjectif de la certification est galement damliorer lergonomie des postes

pour viter les accidents de travail. Il sagit ici de faire une analyse bnfices/ risques et

de rpondre la question suivante : Est-ce que les conomies induites par

linternalisation de la maintenance ne sont pas compenses par une hausse du cot

humain du fait des risques professionnels encourus ?

En valorisant les comptences des agents : Lunit de traitement des dchets a connu de nombreuses transformations en

quelques annes, notamment le remplacement de lincinrateur par un procd de

dsinfection. Pendant cette phase de transition dlicate, les agents ont fait preuve de

grandes capacits dadaptation, en acceptant de remettre en cause leur mode de

fonctionnement.

Pour autant, lacquisition de nouvelles comptences ne leur a pas permis de

gagner le respect des services de soins qui les dnigrent. En effet, comme dans la plupart

des hpitaux, lactivit de lunit de traitement des dchets est considre comme une

activit de seconde zone, au service exclusif des soins. De fait, les units de soins ne se

sentent pas lies par une obligation de rciprocit vis--vis de lunit de traitement des

DASRI. Elles se dsintressent alors totalement de la gestion des dchets et des

rpercussions de leurs ngligences sur les conditions de travail des agents. Cependant

une telle indiffrence nest plus acceptable en 2008. Les agents attendent une

reconnaissance de leurs comptences leur juste valeur.

En ce sens, la direction espre que lobtention dune certification aussi complexe

que la dmarche Q.S.E va permettre de changer le regard des services de soins sur la

gestion des dchets et amliorer les relations quils entretiennent avec lunit de

traitement des DASRI.


Ce sera galement loccasion pour la direction de fliciter les agents et de leur

tmoigner une reconnaissance institutionnelle collective, quils attendent depuis

longtemps.

En donnant du sens leur action : Le traitement des dchets est certes un service support des activits de soins et

mdico-techniques, mais aussi une activit indispensable et de plus en plus importante

dans une perspective de dveloppement durable lhpital. Or, la plupart des agents ont

une vision restrictive de leur travail. Lingnieur environnement a souhait mettre en

perspective leur rle dans linstitution pour donner un sens leur action.

La certification leur offre notamment cette possibilit en mettant en relief leurs

interactions avec les autres services (notamment par la ralisation de lcoute client33 )

et lenvironnement. Elle permet galement de redonner confiance en leurs comptences,

en leur permettant de se comparer un rfrentiel de normes prdfinies garantissant la

matrise du processus de production. Avoir lassurance de produire conformment un

protocole valid et reconnu peut tre particulirement rassurant et valorisant pour des

agents en manque de repre.

En somme, on saperoit que la dcision de certifier lunit de traitement des

DASRI na pas t anodine et quelle a t guide par la ncessit dapporter une

rponse adapte aux enjeux identifis. Cependant, le choix du ou des rfrentiels

correspondant nest pas toujours vident et ncessite une analyse pralable des

diffrentes normes.

1.3. Le choix spcifique des rfrentiels Qualit, scurit, environnement

Une certification de type ISO, certes ! Mais laquelle ? Le choix du rfrentiel est

extrmement important. Lorganisme doit sassurer quil corresponde ses attentes. Or,

on saperoit souvent que les organismes se lancent dans ces dmarches sans prendre le

temps danalyser srieusement la porte de la norme choisie. Cette ngligence est

souvent lorigine des divers problmes et retards de calendrier rencontrs en cours de

procdure.

33 C.f. annexe 10: questionnaire coute client


Il est donc indispensable de prsenter les trois normes choisies et de cerner leurs

objectifs respectifs : La norme ISO 9001 sarticule autour de la satisfaction du client

(1.3.1). La norme ISO 14001 sinscrit davantage dans une dmarche de protection de

lenvironnement (1.3.2). La norme OHSAS 18001 vise scuriser les conditions de travail

des agents (1.3.3).

1.3.1. La norme ISO 9001 : la recherche de la satisfaction du client

LISO 9001 : 2000 remplace et annule la seconde dition qui datait de 1994. Dans

cette nouvelle version, le titre a t modifi : on parle de systme de management de la

qualit et non plus dassurance qualit . Certes, lISO 9001 : 2000 vise encore

garantir la qualit du produit, mais elle cherche galement accrotre la satisfaction des

clients. En ce sens, ladoption dun systme de management par la qualit sinscrit dans

la vision stratgique de lorganisme.

LISO 9001 :2000 encourage ainsi ladoption dune approche processus lors du

dveloppement, de la mise en uvre et de lamlioration continue de lefficacit dun

systme de management de la qualit, afin daccrotre la satisfaction des clients par le

respect de leurs exigences et lapplication des rfrentiels. Il convient de prciser que

lapproche processus, qui est spcifique lISO 9001, est transfrable aux autres normes.

Lapproche processus englobe lapplication dun systme de processus au sein

dun organisme, lidentification, les interactions et le management de ces processus.

Le processus retrace les ressources ncessaires lactivit de lorganisme et la

transformation des lments dentre en lment de sortie ; parmi lesquels le client joue

un rle dcisif. En effet, lISO 9001 porte une attention particulire aux exigences

spcifies par les clients (lments dentre) et lvaluation rgulire de leur satisfaction

(lments de sortie), ce qui suppose que lorganisme ait mis en place un dispositif

efficace de communication avec les clients concernant les informations relatives aux

produits et le traitement des consultations, des commandes et rclamations.

Limportance du client est par ailleurs souligne dans larticle 1er de la norme sur

les gnralits, qui nonce que la prsente norme internationale sadresse tout

organisme qui souhaite :

dmontrer son aptitude fournir rgulirement un produit conforme

aux exigences des clients et aux exigences rglementaires

applicables.


Accrotre la satisfaction de ses clients par lapplication efficace du

systme 34.

La mise en place de la norme ISO 9001 prsente un intrt certain pour lunit de

traitement des DASRI, eu gard au nombre important de clients quelle dtient et

lenvironnement concurrentiel qui entoure son activit. La garantie de la qualit de la

prestation et de la satisfaction du client devient un atout indispensable la fidlisation de

la clientle du CHU de Limoges.

Lunit de traitement des DASRI ne peut dautant moins se passer de cette certification

que son concurrent principal est dj certifi ISO 9001.

Par ailleurs, lapplication de cette norme aux dchets hospitaliers sinscrit dans la

politique institutionnelle de certification ISO 9001 de lensemble des services logistiques

qui prvaut depuis quelques annes. Il apparat donc normal que lunit de traitement des

DASRI soit certifie ISO 9001 son tour.

1.3.2. La norme ISO 14001 : la recherche de la production sans pollution

La prise de conscience de lenjeu que reprsente la protection de lenvironnement

a abouti llaboration dun rfrentiel qui puisse permettre aux acteurs socio-

conomiques dvaluer leurs activits vis--vis de lenvironnement, de mettre en uvre et

de dmontrer leur engagement en faveur de sa protection.

La norme ISO 14001 : 2004 spcifie les exigences dun tel systme de management

environnemental, permettant un organisme de dvelopper et de mettre en uvre une

politique et des objectifs qui prennent en compte les exigences lgales et les informations

relatives aux aspects environnementaux significatifs.

La norme ISO 14001 nimpose pas en soi de critres spcifiques de performance

environnementale. Elle sapplique aux aspects environnementaux que lorganisme a

identifis comme tant ceux quil a les moyens de matriser et ceux sur lesquels il a les

moyens davoir une influence. A partir de ce recensement gnrique, lorganisme doit tre

en mesure didentifier les aspects environnementaux significatifs c'est--dire ceux

susceptibles davoir un impact significatif sur lenvironnement, et qui devront tre pris en

compte de faon prioritaire. Au-del des contraintes rglementaires, il appartient donc

lorganisme de dterminer lui-mme le niveau de performance quil souhaite atteindre.

34 AFNOR., dcembre 2000, Systmes de management de la qualit, NF EN ISO 9001, 1er tirage, page 1, article 1.1


Par ailleurs, la prsente norme se veut conciliante. Elle vise concilier la

prvention de la pollution avec les besoins socio-conomiques.

Pour ce faire le systme de management environnemental laisse aux organismes la

possibilit de choisir les techniques disponibles les meilleures et les plus appropries aux

objectifs viss et surtout de favoriser les techniques conomiquement viables.

La mise en place dun systme de management environnemental ne doit pas conduire

lorganisme engager des dpenses insurmontables eu gard aux objectifs viss.

La norme ISO 14001 prvoit galement une mise en place chelonne dans le

temps, pour permettre aux organismes dtaler les cots, lorsque la certification implique

des mises aux normes denvergure. Il est possible daborder simultanment plusieurs de

ces exigences ou y revenir nimporte quel moment. La chambre de commerce et

dindustrie propose notamment une mise en place exprimentale en trois tapes et aide

les organismes dterminer le niveau qui leur convient35 :

- niveau 1 : tat des lieux et identification des actions prioritaires

- niveau 2 : laboration du programme daction environnemental

- niveau 3 : formalisation du systme de management environnemental

Lorganisme dispose alors dune certaine souplesse de gestion, y compris financire.

La mise en place de la norme ISO 14001 est donc indispensable pour aider lunit

de traitement des dchets du CHU sinscrire totalement dans une dmarche de

dveloppement durable. Elle va notamment contribuer rduire son impact

environnemental et sanitaire en agissant sur le procd de traitement utilis. Lobjectif

vis est de limiter lmission et la dispersion dans les milieux (air, eau, sols et sdiments)

des polluants connus pour leur caractre nocif pour la sant, afin de maintenir

durablement la qualit de leau potable, prserver la qualit de lair et limiter la pollution

des sols.

La dmarche ISO 14001 rpond parfaitement aux objectifs fixs par le Grenelle de

lenvironnement qui encourage le recours aux procds cologiques de traitement des

dchets.

1.3.3. La norme OHSAS 18001 : la recherche de conditions de travail scurises

Les organismes de toutes sortes se proccupent de plus en plus dobtenir et de

prouver lexistence dexcellents rsultats en termes de sant et de scurit au travail,


dans un contexte lgislatif de plus en plus rigoureux, dvolution des politiques

conomiques et de mesures encourageant les bonnes pratiques de sant et scurit au

travail.

La norme OHSAS 18001 :2007 permet justement un organisme dlaborer une

politique en matire de sant et scurit au travail, dtablir des objectifs et des processus

pour atteindre les engagements fixs par sa politique et amliorer sa performance. Elle

sadresse aux organismes qui souhaitent liminer ou pour le moins rduire au minimum

les risques encourus par leur personnel sur leur lieu de travail.

La prsente norme accorde autant dimportance la sant qu la scurit au travail,

contrairement la version prcdente davantage oriente vers la scurit au travail.

La sant et la scurit au travail sont entendues au sens strict, c'est--dire que la norme

OHSAS 18001 :2007 ne vise ni les programmes de soutien et bien-tre aux agents, ni la

scurit des produits, ni les dommages matriels ou impacts sur lenvironnement.

Si les normes ISO 14001 et ISO 9001 placent respectivement lenvironnement et

le client au cur du systme de management, la norme OHSAS 18001 met quant elle

le focus sur les ressources humaines de lorganisme.

Il sagit de scuriser lenvironnement de travail des agents, tout en les associant

lamlioration de leurs conditions de travail. La norme OHSAS 18001 se caractrise en

effet par un important volet communication, participation et consultation des travailleurs,

qui a un impact direct sur la qualit de la prestation et du processus de ralisation.

En ce sens, la norme OHSAS 18001 rpond tout fait aux objectifs viss par le CHU de

Limoges :

- La mise en place de dispositifs de prvention des risques va permettre damliorer

les conditions de travail des agents.

- La participation des agents lidentification des dangers et lvaluation des risques

va contribuer responsabiliser les agents et les rendre plus attentifs leur

scurit.

- La campagne de communication de grande ampleur mene aussi bien lintrieur

de ltablissement qu lextrieur va favoriser la reconnaissance des agents et

amliorer limage de lunit de traitement des dchets.

- Le respect de la norme OHSAS 18001 va constituer une rponse plus que

satisfaisante au projet social dtablissement.

35 Site internet : http://123environnement.fr


On saperoit que les certifications ISO quelles quelles soient sont des outils de

gestion trs utiles, susceptibles de sinscrire dans une vision stratgique des

tablissements de sant, condition que ce dernier en ait identifi pralablement les

enjeux. Car ce sont prcisment ces enjeux qui vont constituer le fil directeur de la

conduite de projet.

2. La conduite du projet de certification qualit, scurit, environnement

La conduite dun projet de certification fonde sur trois rfrentiels est relativement

complexe, cest pourquoi il est impratif de mettre en place une organisation rigoureuse

en amont et de dfinir une mthode. Il convient donc de se poser les questions

suivantes :

Faut-il mettre en place les trois rfrentiels simultanment ou

sparment ? (2.1)

Quelles personnes ressources faut-il mobiliser et comment organiser

le droulement du projet ? (2.2)

2.1. Le choix dun systme de management intgr36

Pour construire une certification qualit, scurit, environnement, deux approches

sont possibles : soit chacune des normes est traite une une, soit les trois rfrentiels

sont abords de faon intgre. Mais quentend-on par systme intgr ?

Les organismes sont tout fait libres dopter pour un systme intgr ou spar ;

chacun de ces concepts prsentant des avantages et des inconvnients (2.1.1).

Lintgration est rendue possible par le biais des analogies conceptuelles et

mthodologiques existantes entre les trois rfrentiels (2.1.2). Reste choisir le schma

dintgration appropri (2.1.3).

36 FROMAN B., GEY J-M., BONNIFET F., Qualit-scurit-environnement : Construire un systme de management intgr, 2e ed, Paris : AFNOR, 327p.


2.1.1. Systme intgr/ Systme spar : Dfinition des concepts

Systme intgr ne signifie pas systme centralis , ni systme unique , avec un seul manuel, un seul jeu de procdures et dinstructions. Cest plutt un

systme susceptible de prsenter des parties communes et des parties spcifiques, et qui

peut comporter des lments simplement imbriqus, c'est--dire absolument identiques,

mais que lon retrouve dans lun et lautre des sous-ensembles.

Dans tous les cas, quelque soit sa dnomination, ce systme doit imprativement tre

coordonn et faire partie dun ensemble plus large comprenant la fois la scurit, la

qualit et lenvironnement.

Les systmes spars en revanche peuvent renvoyer soit un systme de management indpendant lun de lautre, soit un systme dans lequel on ne souhaite

approcher les problmes que sous langle technique et lgal.

Dans cette dernire hypothse, on considre que chacun des domaines met en jeu des

techniques diffrentes, et donc des indicateurs diffrents, avec des problmes distincts. Il

est alors assez naturel de laisser les spcialistes de chaque domaine dvelopper leurs

techniques propres.

Ils peuvent aussi tre considrs comme une premire tape, avant dvoluer

ultrieurement vers une dmarche managriale dintgration. Les organismes peuvent

alors dcider de mettre en place successivement les trois normes.

Le recours aux systmes de management spars peut prsenter lavantage de

clarifier et simplifier la rencontre avec lauditeur en lui proposant des documents distincts

pour chaque norme. Il est alors plus facile de sassurer que lorganisme sest conform

la norme, en reprenant les normes une une au lieu de les aborder de faon

concomitante.

La gestion spare permet galement aux organismes dj certifis ISO 9001

notamment, dacqurir les certificats ISO 14001 et OHSAS 18001 sans remettre en cause

les procdures existantes.

Cette approche prsente donc un certain nombre davantages, tels que la

simplicit de mise en place, qui semblent trs sduisants de prime abord. Toutefois, les

organismes qui choisissent cette mthode sexposent par la suite un risque

dincohrence entre les procdures, voire de redondances qui rend le systme inoprant.

Cest pourquoi, il est fortement recommand de prfrer les systmes de management

intgrs.


2.1.2. Les analogies conceptuelles en faveur des systmes intgrs

Les analogies entre les trois normes sont bien plus nombreuses que les

diffrences, et conduisent des principes de management semblables. Il en rsulte pour

la scurit, la qualit et lenvironnement que les rfrentiels correspondants sont

compatibles et complmentaires, et peuvent tre aisment appliqus au management

intgr.

Tout dabord, les normes OHSAS 18001, ISO 9001 et ISO 14001 sappuient sur

une politique et des objectifs communs :

- ncessit de dclaration et dengagement de la direction au plus haut niveau

- communication lensemble du personnel et motivation des agents

- mise en place dune politique de prvention des dysfonctionnements

o ISO 9001 : prvention des non co

enjeux et pilotage d’une certification qualité, sécurité...

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